Catedra Biochimie i Biochimie Clinic

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 1 / 9

Analizat i aprobat la edin a catedrei

din 29.08.2013, proces verbal nr. 1
eful Catedrei Biochimie i Biochimie Clinic
Tagadiuc Olga, conferen iar universitar, d.h.m.
___________________________
INDICA IA METODIC NR. 1
Tema 17: Lipidele: clasificarea, rolul biologic.
Digestia, absorb ia i transportul sangvin al lipidelor
Experien a 1. Identificarea acizilor biliari - reac ia Pettenkofer.
Principiul reac iei. La interac iunea acizilor biliari cu oximetilfurfurolul (derivat din
zaharoz sub ac iunea acidului sulfuric concentrat) se formeaz un complex de culoare ro ieviolet .
Modul de lucru. ntr-o eprubet uscat se introduc 2 pic turi de bil i 2 pic turi de zaharoz
20%. Con inutul eprubetei se agit . Se adaug 5-6 pic turi acid sulfuric concentrat. Peste 2-3
minute con inutul eprubetei se coloreaz n ro u-violet.
Rezultat: __________________________________________________________________
Concluzie: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nivel ini ial de cuno tin e
1. Acilglicerolii reprezentan ii, structura, propriet ile fizico-chimice, rolul biologic.
2. Fosfogliceridele reprezentan ii, structura, propriet ile fizico-chimice, rolul biologic.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.

ntreb ri pentru autopreg tire:

Func iile biologice ale lipidelor.
Clasificarea lipidelor (structural , func ional , dup propriet ile fizico-chimice).
Importan a lipidelor n alimenta ie. Digestia i absorb ia lipidelor alimentare.
Structura i rolul acizilor biliari.
Deregl rile digestiei i absorb iei lipidelor. Steatoreea pancreatic , hepatic i intestinal .
Resinteza lipidelor n enterocite. Transportul sangvin al lipidelor. Lipoproteinele plasmatice:
frac iile, compozi ia, metabolismul i rolul biologic.
Vitaminele liposolubile A, D, E, K: structura chimic , rolul metabolic, necesarul diurn i sursele
alimentatre. Rolul lor n men inerea s
ii orale.
Probleme de situa ie
Uleiurile vegetale reprezint trigliceride lichide iar gr simile animale trigliceride solide.
Scrie i structura unui triacilglicerol prezent n ulei i a unui prezent n gr simea animal . Da i
denumirile lor ra ionale.
www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 2 / 9

2. Scrie i reac ia catalizat de fosfolipaza A2 pancreatic , indicnd denumirile i structurile

substratelor i produselor reac iei. Veninul cobrei i al albinilor con ine fosfolipaza A2. Cum
afecteaz enzima nominaliat persoanele mu cate?
3. Care sunt cauzele steatoreei? Ce deregl ri metabolice se pot dezvolta n steatoreea persistent ?
Ce manifest ri clinice i modific ri biochimice pot fi prezente n func ie de cauza steatoreei?
Teste de autoevaluare:
1. De ce lipidele saturate se mpacheteaz mai compact i au consiten a mai solid comparatic cu
cele nesaturate?
a. Ele con in mai mult azot
b. Sunt mai grele
c. Leg turile duble formeaz curburi n catenele acizilor gra i
d. Nu con in leg turi duble care ar forma curburi n catenele acizilor gra i
2. Colesterolul, sterolul predominant la animale, particip la:
a. Sinteza ADN
b. Digestia lipidelor
c. Sinteza testosteronului i estrogenilor
d. Dezvoltarea aterosclerozei
3. Care din lipidele enumerate predomin n membranele bilogice?
a. Cerurile
b. Sterolii
c. Fosfolipidele
d. Trigliceridele
4. n celulele _________ colesterolul de origine alimentar dietary este esterificat i incorporat n
__________ pentru a fi transportat la ______________.
a. Hepatice, HDL, intestin
b.Epiteliului intestinului, chilomicroni, intestin
c. Epiteliului intestinului, chilomicroni, ficat
d.Epiteliului intestinului, HDL, intestin
5. Care apoprotien este ligandul receptorului LDL?
a. Apo AI
b. Apo B-48
c. Apo E
d. Apo 100

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 3 / 9

INDICA IA METODIC NR. 2

Tema 18: Catabolismul tisular al lipidelor
Experien a 1. Determinarea lipidelor totale n serul sangvin cu reactivul fosfovanilinic.
Lipidele totale includ: triacilglicerolii, acizii gra i liberi, fosfolipidele, colesterolul,
lipoproteinele.
Principiul metodei: Lipidele serului sanguin sunt hidrolizate cu ajutorul acidului sulfuric
concentrat. Produ ii degrad rii lipidelor interac ioneaz cu reactivul fosfovanilinic, constituit din
vanilin i acid fosforic, formnd un compus de culoare ro ie. Intensitatea colora iei este direct
propor ional cu cantitatea lipidelor din serul sanguin.
Modul de lucru: Determinarea lipidelor se efectueaz conform schemei:
Reactive

Proba
Solu ia
de cercetat (A), ml de compara ie, ml
Ser sangvin
0,02
Ap distilat
0,02
H2SO4 concentrat
1,50
1,50
Eprubetele se fierb 15 minute n baia de ap n clocot
(are loc hidroliza lipidelor), ulterior se r cesc.
Hidrolizat
0,1
0,1
Reactiv fosfovanilinic
1,50
1,50
Con inutul eprubetelor se amestec i peste 40-50 minute se m soar densitatea optic a
probei fa de solu ia de comparare (FEC, filtrul de lumin verde, cuva de 3 mm).
Con inutul lipidelor X (g/l) se determin dup formula: X= A/0,56 . 8,
unde A densitatea optic a probei de cercetat;
0,56 densitatea optic a probei etalon;
8 concentra ia lipidelor n etalon (g/l).
Valorile normale constituie 4-8 g/l.
Importan a clinic . Con inutul lipidelor n serul sangvin se majoreaz (hiperlipemie) n
diabet zaharat, nefroze, ciroza biliar , obezitate, ateroscleroz etc. Hiperlipemie fiziologic se
constat peste 1 - 4 ore dup mncare (hiperlipemie postprandial ).
Rezultat: __________________________________________________________________
Concluzie: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nivel ini ial de cuno tin e:
1. Acizii gra i clasificarea, structura acizilor palmitic, stearic, palmitoleic, oleic, linolic, linolenic
i arahidonic.

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 4 / 9

ntreb ri pentru autopreg tire:

1. Metabolismul trigliceridelor: catabolismul (lipoliza) i biosinteza substratele reac iile,
enzimele, reglarea.
2. Oxidarea glicerolului reac iile, enzimele, coenzimele, randamentul energetic al oxid rii
anaerobe i aerobe.
3. Oxidarea acizilor gra i satura i cu num r par de atomi de carbon: sediul, etapele, reac iile,
enzimele, coenzimele, randamentul energetic, reglarea.
4. Particularit ile oxid rii acizilor gra i satura i cu num r impar de atomi de carbon i acizilor
gra i nesatura i.
5. Biosinteza acizilor gra i satura i cu num r par de atomi de carbon: etapele, reac iile, enzimele,
reglarea.
6. Particularit ile biosintezei acizilor gra i satura i cu num r impar de atomi de carbon i acizilor
gra i nesatura i.
Probleme de situa ie:
1. La ngerarea unei ra ii bogate n lipide are loc depozitarea lor n esutul adipos. Explica i cum
are loc digestia trigliceridelor alimentare, absorb ia produselor de hidroliz a lor, resinteza n
enterocite, transportul trigliceridelor spre esutul adipos i sinteza lor n adipocite.
2. n st rile de stres i de inani ie are loc o mobilizare intens a triacilglicerolilor din esutul
adipos. Care hormoni stimuleaz lipoliza? Care este mecanismul lor de ac iune? Care sunt c ile
de utilizare a produselor de hidroliz a trigliceridelor?
3. Care vor fi consecin ele unei diete bogate n lipide i lipsite de glucide asupra oxid rii acizilor
gra i? Utilizarea c ror acizi gra i, cu num r par sau cu num r impar de atomi de carbon, este
mai convenabil n lipsa glucidelor din alimenta ie? Argumenta i r spunsul.

Teste de autoferificare:
1. Care din acizii gra i enumera i este indispensabil?
a. Linoleic
b. Oleic
c. Propionic
d. Lauric
2. Care afirma ie este adev rat ?
a. Carnitina este necesar pentru transportul sangvin al acizilor gra i din esutul adipos la alte
esuturi unde ei sunt oxida i.
b. Oxidarea acizilor gra i ncepe cu oxidarea carbonului adiacent grupei carbonilice
c. Lipaza catalizeaz oxidarea aciilor gra i pn la acetil-SCoA.
d. Valori joase ale raportului insulin/glucagon promoveaz degradarea trigliceridelor prin
stimularea lipazei

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 5 / 9

3. Aranja i compu ii n ordinea form rii lor n beta-oxidare:

A. CH3(CH2)4CH=CH-CO-SCoA;
B. CH3(CH2)4-CH(OH)-CH2-CO-SCoA
C. CH3(CH2)6-CO-SCoA;
D. CH3(CH2)4-CO-SCoA;
E. CH3(CH2)4CH2-CH(OH)-CO-SCoA
F. CH3(CH2)4-CO-CH2-CO-SCoA.
a. c
a
f
b
d
b. c
a
e
f
d
c. c
a
b
f
d
d. d
a
b
f
c
4. Cte molecule de ATP se formeaz la oxidarea complet a unei molecule de oleo-palmitostearat?
a. 419 ATP
b. 441 ATP
c. 443 ATP
d. 444 ATP
5. n perioada interprandial , cre te nivelul _________ care stimuleaz degradarea trigli1ceridelor
de c tre __________ .
a. glucagonului; lipaz
b. insulinei; lipaz
c. insulinei, acetil-SCoA carboxilaz
d. glicogenului; lipaz
INDICA IA METODIC NR. 3
Tema 19: Metabolismul colesterolului.
Metabolismul corpilor cetonici. Reglarea i patochimia metabolismului lipidic
Experien a 1. Identificarea corpilor cetonici n urin
Principiul metodei: Corpii cetonici (acetona, acidul acetoacetic i acidul -hidroxibutiric)
interac ioneaz n mediul bazic cu nitroprusiatul de sodiu i acidul acetic concentrat formnd un
compus ro u-vi iniu.
Modul de lucru: Lu m dou eprubete uscate, n prima introducem 2 pic turi de urin nr. 1,
iar n a doua 2 pic turi de urin nr.2, dup care n ambele ad ug m 2 pic turi de NaOH 10%, 2
pic turi de nitroprusiat de sodiu 10%, con inutul eprubetelor se coloreaz n ro u-oranj. Ulterior
ad ug m n eprubete 6 pic turi de acid acetic glacial, urina care con ine corpi cetonici devine ro ievi inie. Intensitatea culorii variaz n raport direct cu concentra ia corpilor cetonici din urin .
Rezultat: __________________________________________________________________
Concluzie: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 6 / 9

Experien a 2. Determinarea con inutului de -lipoproteine n serul sangvin

Principiul metodei. -lipoproteinele, interac ionnd cu heparina, formeaz un complex, ce se
precipit sub influen a clorurii de calciu. Cantitatea (intensitatea) precipitatului format este direct
propor ional cu con inutul lipoproteinelor.
Modul de lucru. n eprubet se introduc 2 ml solu ie de clorur de calciu 0,27% i 0,2 ml ser
sanguin. Con inutul eprubetei se amestec i se m soar densitatea optic a solu iei experimentale
(E1) fa de solu ia de CaCl2 (cuva 10 mm, filtrul de lumin ro ie). Solu ia din cuv se toarn din
nou n eprubet i se adaug 0,04 ml solu ie de heparin 1%. Con inutul eprubetei se amestec i
exact peste 4 minute se determin densitatea optic a solu iei n condi iile descrise anterior (E2).
Calculul: X (unit i) = (E2 E1) 100,
unde 100 coeficient standard empiric.
Valorile normale: 35 - 55 unit i.
Importan a clinic . Majorarea con inutului -lipoproteinelor n serul sanguin se constat n
ateroscleroz , icter mecanic, afec iuni hepatice, diabet zaharat, obezitate etc. Sc derea con inutului
se ntlne te foarte rar (de exemplu, n plasmocitom ).
Rezultat: __________________________________________________________________
Concluzie: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nivel ini ial de cuno tin e:
1. Colesterolul i colesteridele structura, rolul biologic.

1.

2.
3.

4.
5.
6.

ntreb ri pentru autopreg tire:

Metabolismul colesterolului. Biosinteza colesterolului substratele, etapele, reac iile primei
etape (pn la acidul mevalonic), enzimele, coenzimele, reglarea. Utilizarea i excre ia
colesterolului.
Metabolismul corpilor cetonici. Reprezentan ii, biosinteza, utilizarea (no iuni generale) i rolul
biologic. Cetonemia i cetonuria (cauzele, mecanismul apari iei).
No iuni generale referitor la metabolismul fosfogliceridelor. Biosinteza fosfogliceridelor:
substratele, c ile de sintez (de novo i din produse gata), enzimele i coenzimele, reglarea.
Factorii lipotropi, rolul lor.
Reglarea neurohormonal a metabolismului lipidic. Ac iunea glucagonului, insulinei,
glucocorticoizilor i catecolaminalor.
Rela iile reciproce dintre metabolismul glucidic i lipidic.
Deregl rile metabolismului lipidic: dislipidemiile (hipo- i hiperlipidemiile) i lipidozele
dobndite. Modific rile metabolismului lipidic n diabet zaharat, alcoolism, ateroscleroz i
obezitate.

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

1.

2.

3.

DATA:

29.08.13

Pag. 7 / 9

Case studies:
La ngerarea unei ra ii alimentare cu surplus de glucide are loc transformarea lor n lipide i
depozitarea n esutul adipos. Indica i calea de transformare a glucidelor alimentare n lipide.
Sediul.
Dup o ingestie de zaharoz , surplusul de glucoz i fructoz este transformat n ficat n acizi
gra i. Sinteza acizilor gra i necesit acetil-CoA, ATP i NADPH. Indica i c ile de ob inere a
acestor compu i din glucoz . Care este soarta ulterioar a acizilor gra i?
Valoarea clinico-diagnostic
a determin rii colesterolului plasmatic. Cauzele
i
mecamnismele hipercolesterolemiei. Ce frac ii lipoproteice transport colesterolul?

Self-assessing tests:
1. Ce afirma ie referitor la compus este FALS ?
a. Compusul este precursorul hormonilor sexuali.
b. Compusul determin stabilitatea membranelor biologice.
c. Compusul poate fi sintetizat n organism.
d. Compusul este relativ insolubil n ap .
e. Compusul confer stabilitate proteinelor structurale.
2. Ce afirma ie (afirma ii) este adev rat ?
a. HMG~CoA --> mevalonat este etapa reglatoare a sintezei colesterolului
b. Sinteza colesterolului ncepe prin condensarea a 2 molecule de acetyl~CoA
c. Glucagonul detemrin diminuarea activit ii HMG~CoA reductazei
d. NADH-ul citoplasmatic este un co-substrat al HMG~CoA reductaei
3. HMG~CoA redutaza este inhibat de:
a. Cholesterol
b. Glucagon
c. Ambii compu i
d. Nici de unul
4. Care este diferen a dintre cetoz i cetoacidoz ?
a. Cetoza este caracterizat prin nivel sangvin nalt al corpilor cetonici; cetoacidoza
reprezint descre terea concomitent a pH-ului.
b. Cetoza este caracterizat prin nivel sangvin nalt al acetonei; cetoacidoza reprezint
cre terea concomitent a nivelului citratului.
c. Cetoza este caracterizat prin nivel sangvin nalt al corpilor cetonici; cetoacidoza
reprezint oxidarea corpilor cetonici cu formarea intermediarilor ciclului Krebs.
d. Cetoza reprezint o caren a a form rii corpilor cetonici; cetoacidoza reprezint cre terea
concomitent a nivelului citratului.
5. Persoanele sedentare, cu un nivel sporit al trigliceridelor, ce continu s consume o alimente
bogate n gr simi, vor avea valori sangvine crescute ale ____________. Argumenta i r spunsul.
a. HDL
c. VLDL
b. LDL
d. Chilomicronilor

www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 8 / 9

INDICA IA METODIC NR. 4

Totalizare la capitolul Metabolismul lipidelor
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.

Clasificarea lipidelor (structural , biologic i n func ie de propriet ile fizico-chimice).

Rolul biologic al lipidelor. Clasificarea i structura acizilor gra i. Acizii gra i indispensabili.
Structura, propriet ile i func iile trigliceridelor i ale fosfolipidelor. No iuni generale
referitor la structura i rolul biologic al sfingo- i glicolipidelor.
Digestia lipidelor n tractul gastro-intestinal: sediul, enzimele. Acizii biliari rolul lor n
digestia i absorb ia lipidelor. Absorb ia produselor de hidroliz a lipidelor. Soarta lor. No iuni
generale despre resinteza lipidelor n epiteliul intestinal i transportul lipidelor plasmatice
(lipoproteinele plasmatice).
Catabolismul trigliceridelor n esutul adipos: reac iile par iale, enzimele, reglarea hormonal a
lipolizei (ac iunea adrenalinei, glucagonului, insulinei), importan a procesului. Soarta
produselor de hidroliz a trigliceridelor.
Oxidarea glicerolului: reac iile par iale, enzimele, coenzimele. Randamentul energetic al
oxid rii anaerobe i aerobe a glicerolului.
Beta-oxidarea acizilor gra i satura i cu num r par de atomi de carbon (activarea acizilor gra i;
transportul lor n mitocondrii; -oxidarea propriu-zis reac iile par iale, enzimele, cofactorii,
reglarea, rolul biologic). Randamentul energetic.
Particularit ile oxid rii acizilor gra i nesatura i i cu num r impar de atomi de carbon.
Utilizarea propionil-CoA (schematic, pn la succinil-CoA).
Biosinteza acizilor gra i satura i cu num r par de atomi de carbon: transportul acetil-CoA din
mitocondrii n citozol; sinteza malonil-CoA; biosinteza propriu-zis reac iile par iale. Rolul
biologic i reglarea procesului. Sursele de NADPH.
Particularit ile biosintezei acizilor gra i nesatura i. Acizii gra i esen iali reprezentan ii,
rolul biologic.
Biosinteza triacilglicerolilor: sediul, reac iile, enzimele, reglarea, rolul biologic.
Biosinteza glicerofosfolipidelor: c ile posibile, reac iile (schematic), enzimele, cofactorii.
Factorii lipotropi.
Colesterolul i colesteridele: structura, propriet ile i func iile. Biosinteza colesterolului:
sediul, etapele, reac iile primei etape, reglarea, rolul biologic. Excre ia colesterolului.
Corpii cetonici: structura chimic , sinteza i utilizarea lor. No iuni generale despre cetonemie
i cetonurie, cauzele i mecanismele apari iei lor.
Structura membranelor biologice modelul fluido-mozaic Singer i Nicolson. Membranele
biologice: func iile i propriet ile lor (permeabilitatea selectiv , autoasamblarea,
autorestabilirea, fluiditatea, mobilitatea elementelor constitutive). Structura chimic a lipidelor
membranare.
Vitaminele liposolubile (A, E, K): no iuni despre structura lor, rolul metabolic, deregl rile
metabolice determinate de caren a acestor vitamine.
Vitamina D: structura, sinteza, rolul metabolic, deregl rile metabolice determinate de caren a
vitaminei.
www.biochimie.usmf.md

CATEDRA BIOCHIMIE I BIOCHIMIE CLINIC

INDICA II METODICE
FACULTATEA STOMATOLOGIE, ANUL II

DATA:

29.08.13

Pag. 9 / 9

Lectur suplimentar :
1.
Protopop Sv. Lipoproteinele plasmatice.
http://biochimie.usmf.md/index-4.html
2.
Naqvi A.Z., Buettner C., Phillips R.S., et al. -3 fatty acids and periodontitis in US adults. J
Am Diet Assoc. 2010;110(11):1669-75
(http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21034880).
3.
da Silva P.C., de Almeida Pdel V., Machado M.A., et al. Oral manifestations of celiac
disease. A case report and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2008;13(9):E559-562
(http://www.medicina oral.com/pubmed/medoralv 13_i9_p559.pdf).
4.
Mehra P., Wolford L.M. Serum nutrient deficiencies in the patient with complex
temporomandibular joint problems. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008;21(3): 243-247
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2446412/pdf/bumc0021-0243.pdf).
5.
McGuire L.C., Cruickshank A.M., Munro P.T. Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med
J. 2006;23(6):417-20.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 2564331 /pdf/417.pdf)
6.
Fatty Acid Metabolism Disorders.
http://www.scdhec.gov/health/mch/ch/nbs/docs/manual/Fatty%20Acid%20Metabolism%20Di
sorders.pdf
7.
Behrend A.M., Harding C.O., Shoemaker J.D., Matern D., Sahn D.J., Elliot D.L., Gillingham
M.B. Substrate oxidation and cardiac performance during exercise in disorders of long chain
fatty acid oxidation. Mol Genet Metab. 2012;105(1):110-5.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3253922/pdf/nihms329808.pdf)
8.
Zhao W., Varghese M., Vempati P., et al. Caprylic triglyceride as a novel therapeutic
approach to effectively improve the performance and attenuate the symptoms due to the motor
neuron loss in ALS disease. PLoS One.2012;7(11): e49191.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3492315/pdf/pone.0049191.pdf).
9.
Klop B., Elte J.W., Cabezas M.C. Dyslipidemia in obesity: mechanisms and potential targets.
Nutrients. 2013;5(4):1218-40.
http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3705344/pdf/nutrients-05-01218.pdf
10. Keizer H.G. The Mevalonate hypothesis: a cholesterol-independent alternative for the
etiology of atherosclerosis. Lipids in Health and Disease 2012;11:149-157
(http://www.lipidworld.com/content/pdf/1476-511X-11-149.pdf)
11. Berdal A., Papagerakis P., Hotton D., et al. Ameloblasts and odontoblasts, target-cells for
1,25-dihydroxyvitamin D3: a review. Int J Dev Biol. 1995;39 (1):257-62.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7626415)

www.biochimie.usmf.md