1.

Oreionul
2. Mononucleoza infecioas
3. Difteria
Dr. Enchescu Diana

OREIONUL
Etiologie
Paramixovirus, virus cu ARN
Poate fi izolat din saliv, snge, LCR, lapte matern

Epidemiologie:
- boal cu caracter endemic i izbucniri epidemice, sezon rece
- Nu sub un an datorit imunitii de la mam

- 40% sunt forme asimptomatice de boal

1. Surs:- infectai simptomatici sau asimptomatici
- nu exist purttori sntoi
2. Cale: - respiratorie (de obicei direct prin pic. Pflugge)
3. Contagiune: 3- 6 zile inainte de aparitia simptomelor
indice de contagiune de 40% (ns multe sunt forme asimptomatice.)
4. Receptivitate: general

Patogenie
ptrundere
aerian

multiplicare n
mucoasa
respiratorie

angin

viremie

febr,
alterarea strii
generale

glande salivare
Continu
multiplicarea

Determinri
secundare

Tropism pentru esuturile care deriv din ectoderm (glande, SNC)

! Traverseaz placenta
- risc de avort spontan sau moarte in utero
- risc teratogen (20%)m.a.fibroelastoz endocardic primar

CLINIC
1. Incubaia 2-4 spt
2. Debut brusc febr, frisoane
cefalee, curbatur
odinodisfagie
3. Stare
a. Afectare parotidian
b. Afectare submandibulare, sublinguale
c. Afectare testicular
d. Afectare pancreatic
e. Afectarea SNC

f. Alte manifestri

a. Afectarea parotidian:

[cea mai frecventa manifestare (>70%)]

trismus
tumefacie iniial unilateral, ulterior bilateral
tergerea anului retromandibular
tumefacie elastic, sensibil la palpare, fr modificri tegumentare
mucoas jugal edemaiat, hiperemiat, cu canal Stenon reliefat

b. Afectarea submandibularelor sau sublingualelor

10% din cazuri ca unic manifestare
de obicei asociat parotiditei

Diagnostic diferenial

1. Parotidita septic:

2. Litiaz salivar
3. Tumor de parotid

unilateral, foarte dureroas

consisten lemnoas
inflamaia tegumentului supraiacent
puroi prin Stenon
Biologic- sindrom inflamator important
Colic parotidian
Necesit sialografie
Tumefacie lemnoas
Nedureroas
Unilateral

4. Parotidit cronic din infecia HIV

5. Parotidite toxice uremie
- toxici exogeni:iod, bismut, mercur
6. Parotidite recidivante:
Virale: ECHO, Coxsackie
Streptococ viridans
Alergice: LES, eritem polimorf, Sjogren
Insuflaia parotidian la sufltori
7. Afeciuni de
vecintate:

Adenite
Adenoflegmon
Furuncul de canal auditiv
Osteit
Mastoidit

c. Orhita urlian
apare la pacieni dup pubertate
de obicei manifestare secundar, rareori primar
fara afectare de epididim, afecteaza spermatogeneza
Clinic reinstalarea febrei
tumefierea testiculului + roea, durere
de obicei unilateral
risc de azoospermie 1-2%, doar n afectarea bilateral
Diagnostic diferenial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Orhiepididimita bacterian (gonococ, stafilococ)

Orhita viral
Orhita chlamydian
Epididimite cronice: TBC, lues, bruceloz
Tumori testiculare
Hernie inghinoscrotal
Varicocel

d. Afectarea pancreatic (80% din cazuri)

De obicei fr expresie clinic
Dureri n bar n etajul abdominal superior
Scade tranzitoriu tolerana la glucide
e. Afectarea SNC (75-80%) de multe ori inaparent
Meningita urlian
Meningit cu LCR clar
Apare de obicei ca manifestare secundar
Se pare c e mai frecvent la brbai
Aspect de meningit viral
Se vindec fr sechele
Encefalita urlian
precoce (concomitent cu parotidita) sau tardiv
invazie neuronal viral cu demielinizri
deseori cu afectare cerebeloas
convulsii
pot rmne sechele

Alte manifestri neurologice

Nevrit optic
Surditate
Ataxie cerebeloas
Parez facial
Mielit transvers
Guillan-Barre
Hidrocefalie intern
f. Alte manifestri
Ooforita
Mastita
Tiroidita
Dacrioadenita
Miocardita
Artrita
Purpur trombocitopenic

Afectarea SNC:

modificri LCR fr alte manifestri clinice.

meningit : manifestrile clinice apar nainte, n timpul, dup, sau n absena
parotiditei. De regul apar la 4 zile dup parotidit. Sexul masculin este afectat
de 3 ori mai frecvent dect cel feminin.
Meningit + parotidit apare mai frecvent primvara;
Meningit fr parotidit apare mai frecvent vara.

Encefalita urlian: 1 caz la 4000-6000 bolnavi. Poate s apar concomitent cu

parotidita (afectare direct) sau la 10 zile dup aceasta (autoimun).
Febr, convulsii, pareze, afazie, micri involuntare se rezolv progresiv n
1-2 sptmni.
Deces n 1,5% din cazuri; rmn multe sechele.
Surditate unilateral raportat frecvent, cu funcie vestibular normal.

Orhi-epididimita apare la 20-30% din pacienii masculini

postpubertal.
Este bilateral n 1 caz din 6 bolnavi cu orhiepididimit. Apare rareori nainte de pubertate.
Uneori afectarea gonadal precede parotidita sau
apare ca unic manifestare clinic.

DIAGNOSTIC
EPIDEMIOLOGIC
CLINIC
PARACLINIC
Teste nespecifice: leucocite N sau (cu excepia orhitei)
Teste ELISA IgM virus urlian infecie acut
IgG virus urlian imunizare postinfecie
Izolare virus din saliv, LCR, snge etc
- efect citopatic incluzii eozinofilice

TRATAMENT
1. Fara internare obligatorie; izolare 14 zile
2. Dieta hipoglucidica, hipolipidica datorita posibilitatii afectarii
pancreatice Simptomatice
3. Parotidita

-antiinflamator (ibuprofen 200400mg la 4-6h; paracetamol)

- antialgic

2. Orhita
Repaus la pat
Suspensor
Pung cu ghea
Cortizon

3. Meningita
Manitol
Dexametazon
simptomatice

PROFILAXIE
Izolare sursei 14 zile
Vaccinare cu vaccin viu atenuat
ROR la un an i la 7 ani rapel
CI la gravide
Ig specifice administrate im la brbatul cu parotidit au redus incidena
determinrilor secundare
* gravide,
* imunodeprimati
* bolnavi monoorhitici

MONONUCLEOZA INFECIOAS - ETIOLOGIE

Virus Epstein-Barr (ADN-virus): Herpes virus (alturi de HHV-8)

Primoinfecie aparent/inaparent

Infecie latent (limfocite B, celule epiteliale)

Recurene clinice posibile (controlate de imunitate celular)
Reinfecie prevenit de prezena Ac specifici

EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie: rezervor de virus strict uman
Contagiozitate: final incubaie + perioada de stare

redevine contagios la reluarea replicrii virale

risc major legat de infecii inaparente/excretori cronici de virus
Cale transmitere: respirator, saliv (boala
srutului)

Receptivitate: general
Majoritatea infeciilor:
* < 5 ani (ri igien/economie precare)
* adolesceni/aduli (ri dezvoltate)

MONONUCLEOZA INFECIOAS - PATOGENIE

INFECIE
Angin,
adenomegalie
local

Multiplicare orofaringe,
glande salivare
Infecie/proliferare
limfocite B

Febr, exantem

Adeno/hepato/spleno
megalie

Manifestri cronice
oncogenez

viremie
Activare/proliferare++
limfocite T

Celule plasmocitoide
Ac heterofili

Apar Ac specifici

Limfocitoz
Limfocite atipice

Rspuns limfocite T ineficient Infecie

cronic - reactivare ID

MONONUCLEOZA INFECIOAS - TABLOU CLINIC

Incubaia: 20-40 zile

Prodromal (inconstant): astenie, mialgii
Forme clinice:
a) a/paucisimptomatice majoritatea:
nediagnosticate (descoperire serologic
retrospectiv)
b) tablou clinic tipic: febr + angin +
adenomegalie

TABLOU CLINIC TIPIC - MNI

febr: 1-6 sptmni
angin: eritematoas sau alb (pultacee, false
membrane)
amigdale hipertrofiate kissing tonsils
adenomegalie: mare, nedureroas, fr eritem
local
splenomegalie: mare, nedureroas, friabil
hepatomegalie +/- icter

exantem rujeoliform +/- peteii +/- enantem

(mucoasa palatal)
exantem macular asociat administrrii de
peniciline

MNI - angin

Erupie postantibiotic n MNI

Angin MNI

kissing tonsils

Aspectul anginei in MNI

1. aspect exudativ
- dg.diferential cu faringita streptococica
- frecvent se complica cu faringita streptococica
2. Aspect non-exudativ dg.diferential cu alte faringite virale

MONONUCLEOZA INFECIOAS - DIAGNOSTIC

Tablou clinic + epidemiologie: index mediu de suspiciune (dac
nu este contact cu un caz dovedit a fi MNI)
Diagnostic probabil adugare date nespecifice de laborator:
a) leucocitoz cu limfomonocitoz + ALAT +/- evideniere de
limfocite T atipice, mari (celule Downey)
b) evideniere de Ac heterofili
- teste Paul-Bunnell +, monospot +;
- sensibilitatea crete la 2-4 sptmni de la debut

Diagnostic cert:
- Evideniere IgM anti VCA (capsid viral)

EBV peste 90% din totalul cazurilor de mononucleoz

infecioas
- Alte etiologii infecioase: CMV, HSV, adenvirus, primoinfecie
HIV
- MI neinfecioas: n cadrul bolilor hematologice,
postmedicamentos

MONONUCLEOZA INFECIOAS - EVOLUIE

De regul evoluie favorabil: 10-20 zile

Riscuri acute
hematologice: anemie (hemoliz, aplazie) trombocitopenie (fr
hemoragii)
SNC: meningo(encefalite), pareze nervi cranieni/periferici,
poliradiculonevrite, tulburri psihice
Obstrucie respiratorie prin hiperlazie marcat limfatice inel
Waldeyer
Miocardita, ruptura splinei (peste 90% la ), orhita
Decese - rare: rupturi splin, miocardite, hepatite severe,
suprainfecii bacteriene

MONONUCLEOZA INFECIOAS EVOLUIE (2)

Riscuri legate de persistena virus

sindrom astenie cronic, mialgii persistente
hepatita cronic (cu potenial evolutiv sever)
leucoplakie proas la pacient HIV+
risc oncogen: carcinom nazofaringian, limfoame T

TRATAMENT - PROFILAXIE
1. Etiologic: nu se utilizeaz
2. Patogenic: antinflamatoare

Indicaii corticoizi
- Febr mare
- Afectare hematologic important: anemie
hemolitic, trombocitopenie
- Afectare SNC
- Miocardita, hepatita
- Obstrucie CAS
3. Simptomatic
4. Suprainfecii bacteriene: macrolide (nu peniciline!)
Profilaxie - Nespecific: evitarea expunerii

MONONUCLEOZA INFECIOAS
IMPORTANA PROBLEMEI

Nu neglijai!
1. Riscul rupturii de splin (uneori prima
manifestare!)

2. Prezena IgG antiEBV la cei cu

imunodeficiene:
redevine surs de infecie
risc transformri oncogene

DIFTERIA

boal acut infecioas i contagioas

specific uman
cu evoluie autolimitat, dar potenial
sever
nu las imunitate

Exemplul clasic de angin pseudomembranoas

DIFTERIA IMPORTANA PROBLEMEI

Clasic: boal a copilriei

n prezent (dup introducerea de programe vaccinale):

Risc de epidemii la adolesceni/aduli defavorizai economic sau
imunodeprimai + copii exceptai de la vaccinare (ex CSI n anii 90
aprox 140 000 cazuri)

Creterea aderenei la programul vaccinal

Rapel la adult

DIFTERIA - ETIOPATOGENIE
Corynebacterium diphtheriae
- BGP aerob, cu capete n mciuc
- dispui n forma litere chinezeti
- necesit medii speciale pentru a cultiva
Poarta intrare: mucoase, plgi tegumentare: 90% faringe
a) Multiplicare i inflamaie la nivelul porii de intrare
b) Boal toxinic: exotoxin care inhib sinteza proteic/necroze
tisulare
- afecteaz

neuroni, miocard (rar: rinichi, ficat, suprarenale,

trombocite)

- tulpinile netoxigene determin uneori uoare infecii cutanate

Exist trei biotipuri C diphtheriae: gravis, mitis, intermedius

DIFTERIA - EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie
- pacieni
- purttori faringieni de C diphtheriae (netoxigen): RISC MAJOR
Contagiozitate pn la 4 sptmni
Calea de transmitere:
- aerogen (saliv)
- contact direct (inclusiv cu exsudat din leziuni cutanate infectate)
Receptivitate natural: general
- protecie postvaccinal: antitoxinic: titru > 0,03 UI/ml
- neglijarea vaccinrii a permis reemergena n rile CSI
Predomin: sezonul rece

DIFTERIA TABLOU CLINIC

Incubaie: 2-6 zile
Debut:
- subfebrilitate
- hiperemie apoi exsudat opalin la nivelul porii de intrare
- odinofagie discret
Stare:
- angin cu false membrane: alb-cenuii, aderente, cu tendin la
extensie rapid (depind amigdalele), sngereaz la desprindere

- adenopatii subangulomandibulare, cu periadenit, dureroase (gt

proconsular)
- febr moderat

- semne impregnare toxinic: paloare, tahicardie, vrsturi,astenie

I. Difteria tractului respirator

A. Angina difteric
Debutul:
insidios, cu febr moderat (rareori depete 380C),
stare de ru
astenie intens
greuri, vrsturi i anorexie.
Durerile faringiene sunt discrete sau pot chiar s lipseasc.
La ex. obiectiv se constat iniial hiperemie faringian, cu
formarea unui exudat opalin, care se transform rapid (1224 ore) n false membrane de culoare alb-sidefie-glbuie,
consistente ("orici"), foarte rezistente, care se refac rapid
dup ndeprtare (dificil, las mucoasa sngernd).

 n perioada de stare:

- falsele membrane se extind rapid pe amigdale, luet,

peretele posterior al faringelui
- se asociaz edem faringian intens care se poate
exterioriza i n regiunea submaxilar i cervical
- Gg. regionali sunt mrii considerabil, dureroi i pot fi
nsoii de periadenit, realiznd aspectul de "gt
proconsular"
- Se asociaz febr, astenie fizic extrem, tulburri
digestive, facies suferind, tahicardie, hTA.
- Netratat sau tratat tardiv poate conduce la deces (4060% din cazuri)

B. Laringita difteric (crup)

Poate fi primar sau secundar (prin extinderea unei

angine difterice)

Se ntlnete mai frecvent la copilul mic

Tabloul clinic este de laringit obstructiv:

- faza disfonic
- dispneic
- asfixic

Rapid progresiv; asociaz manifestri de toxemie

sistemic

Angin difteric
(false membrane)

Gt proconsular

DIFTERIA FORME SEVERE

1. Evoluie local:
angina malign membrane rapid extensive (disfagie extrem)
Laringit obstructiv
2. Manifestri sistemice:
Pot aprea i n cazurile cu evoluie favorabil a focarului primar
3. Infecii bacteriene supraadugate: otite, pneumonii

DIFTERIA FORME SEVERE (2)

Manifestri toxinice:
nervoase: paralizii lent reversibile (2-3 luni)
- vl palatin (prima instalat)
- tulburri de acomodare a vederii
- polineuropatii simetrice (mai ales motorii)
- encefalopatie anoxic
miocardita: precoce (10 zile), tardiv (3-10 spt): 50-60% din
decese - tulburri ritm/conducere, infarct

slbiciune muscular membre proximal cu progresie distal;

paralizie diafragm cu insuficien respiratorie
renale, trombocitopenie

 Paralizia vlului palatin (nv. IX i X) apare dup 1-2

sptmni de la debutul bolii. Se manifest prin voce
nazonat, refluxul lichidelor pe nas, vl palatin flasc, cu
atragerea luetei de partea sntoas i abolirea reflexului
faringian
Paralizia nv. oculomotori (comun i extern) apar n
sptmnile 4-5 de boal, cu paralizia acomodrii i
pstrarea RFM. Se remite n 1-2 sptmni
Paraliziile membrelor inferioare apar dup 7-10
sptmni; sunt de tip flasc, senzitivo-motorii, de tip
polinevritic. Cedeaz n cteva sptmni
Ocazional pot fi afectai nv. motori ai trunchiului, gtului
i extremitilor superioare.

DIFTERIA EVOLUIE
Prognostic dependent de:

virulena tulpinii (gravis cele mai agresive)

vrsta i status imun pacient
latena terapiei antitoxinice (1% dac < 24h 20% dac
depeti 4 zile)

Letalitate important:
10% n forme respiratorii
20% n epidemia din Rusia (anii 90)

DIFTERIA - DIAGNOSTIC
1. Suspiciune: clinic +/- epidemiologic: demarare terapie
2. Creterea grad suspiciune:
- examen direct exsudat faringian
- absena Ac protectivi antitoxin difteric (dac rapid posibil)

3. Cert: laborator ex direct + culturi; toxinogenez (test Elek)

Diferenial:
alte angine pseudomembranoase streptococic, MNI
laringite virale, epiglotita acut, edem glotic

DIFTERIA - TRATAMENT
1. Ser antidifteric heterolog
-

Ct mai rapid

Doza dependent de severitate

2. Antibiotic: macrolide, cicline, penicilina G

7-10 zile i la purttori (reia 10 zile dup 2 sptmni dac nu
a sterilizat)
3. Patogenic: corticoizi

4. Simptomatic: hidratare
5. Vaccinare la 24 h dup ser: zilele 1, 3, 15

DIFTERIA - PROFILAXIE
1. Vaccinare obligatorie: anatoxin difteric
4 doze iniiale: 2, 4, 6 luni + 12 luni (DTP)
Rapel 6-7 ani: (DT)
Rapel 13-14 ani (dT) i la cte 10 ani
2. Msuri n focar
Izolare + tratament pacient + dezinfecie terminal

declarare nominal i anchet epidemiologic (cu testare

receptivitate contaci Ac antitoxin difteric)
tratamentul contacilor: eritromicin, benzatin penicilin