CANCERUL ESOFAGIAN

I.

II.

III.

IV.

Elementele importante pentru diagnostic sunt:

1. Disfagia progresiv.
2. Sindrom de impregnare neoplazic.
3. Semne radiologice clasice la tranzitul baritat:
- Lacuna neoplazic
- Nia malign
- Rigiditatea parietal
4. Diagnosticul de certitudine stabilit prin biopsie, cu examen histopatologic i
citologie.
Epidemiologie
1. Carcinomul esofagian 1% din toate neoplaziile i 4% din cancerele tractului
digestiv.
2. Boala este mai frecvent la brbai B/F=3/1.
3. Zone endemice: litoralul caspic al Iranului, Africa de Sud, provinciile din nordul
Chinei - posibili factori etiologici carcinogenele din alimentaie.
4. Carcinomul scuamos predomin n rile asiatice.
5. Adenocarcinomul predomin n rile vestice (S.U.A, Canada, Europa de Vest),
numrul de cazuri fiind tot mai mare n ultimii ani.
Etiologie
1. Fumatul
2. Consumul de alcool
3. Dieta srac
4. Deficiene de vitamine (A i C)
5. Carcinogeni alimentari
6. Nitrozamine i precursorii lor (nitrii i nitrai)
7. Factori genetici
8. Stri precanceroase:
a) Pentru carcinom scuamos:
Sd. Pummer Vinson (atrofia mucoasei orofaringiene i esofagiene
secundar deficienelor de fier i vitaminice).
Esofagita caustic
Achalasia
Diverticulii
b) Pentru adenocarcinom:
BRGE
Esofag Barett
Anatomie patologic
1. Forme macroscopice:

Vegetant (proliferativ):
realizeaz timpuriu obstrucia lumenului;
este mult timp mobil i deci apt exerezei chirurgicale;
Ulcero-vegetant:
obstrueaz lumenul tardiv;
metastazeaz frecvent;
fistulizeaz n organele vecine;
Infiltrativ:
invadeaz peretele esofagian longitudinal i circular i l transform ntr-un
tub rigid
2. Microscopic:
a) Carcinom scuamos (95%) se dezvolt din epiteliul esofagian; predomin n
2/3 superioare.
b) Adenocarcinomul (2 8%) se dezvolt din esofag Barett, insule
heterotopice de epiteliu columnar i glandele din submucoas.
c) Carcinomul precoce (scriitori Japonezi) cancer superficial ce nu depete
submucoasa i este lipsit de metastaze ganglionare limfatice.
d) Adenocarcinom al jonciunii gastro esofagiene = tumori ale cror epicentru
se gsete n limitele a 5 cm proximal sau distal de jonciunea gastro
esofagian.
a)
b)
c)
-

V.

Diagnosticul clinic
1. Disfagia:
- semnul clinic cel mai frecvent
- la nceput are caracter intermitent i se manifest numai la solide, apoi se
accentueaz progresiv i n final apare i la ingestia de lichide
2. Durerea:
- al doilea semn important
- se manifest sub dou forme:
durere la deglutiie caracteristic cancerelor esofagului superior
durere permanent retrosternal semnific extinderea tumorii la
structurile anatomice vecine
3. Regurgitaiile mai frecvente noaptea
4. Semne clinice generale de impregnare neoplazic:
deficit ponderal marcat
paloare
inapeten
slbiciune general
5. Alte semne clinice:

a) sialoreea n cancerele superioare

b) tulburrile de fonaie, rgueal, vocea bitonal n localizrile cervicale
cu invazia nervului recurent
c) tuse imediat dup ingestia de lichide semnific leziune nalt sau fistul
traheo-esofagian
d) subfebrilitate sau febr
VI.

Metode paraclinice de diagnosticare i stadializare

A. Radiologia
1. Radiografia toraco-pulmonar evideniaz:
- pleurezii, abcese pulmonare cazuri complicate;
- nivel hidro-aeric n esofag foarte rar;
- metastaze pulmonare.
2. Tranzitul baritat esofagian:
- ineficient pentru cancerele superficiale (aceast form necesit explorarea n
dublu contrast);
- la cancerele avansate aspecte n funcie de forma anatomo-clinic.
3. CT:
- cea mai uzual metod pentru stadializare;
- cea mai bun metod pentru aprecierea invaziei sistemice metastaze la
distan, invazia aortei i a altor structuri.
4. RMN:
- investigaie scump;
- detecteaz metastazele ganglionare limfatice.
B. Endoscopia i recoltarea bioptic
reprezint standardul de aur pentru diagnosticul cancerelor superficiale;
ofer certitudine diagnostic n cancerele avansate;
metod complementar recoltrii citologice pentru screening-ul cancerelor
precoce.
n leziunile foarte stenotice cnd tumora nu poate fi direct vizualizat i
biopsiat, materialul celular necesar examenului citologic va fi obinut
prin splturi sau perieri esofagiene.
C. Ecoendoscopia permite:
- aprecierea invaziei parietale ecogenitate slab sau neomogen;
- cea mai util metod pentru stabilirea stadialitii loco-regionale.
D. Ecografia:
- importana limitat;
- vizualizeaz metastaze hepatice.
E. Bronhoscopia:

indicat n neoplasmele esofagului superior i mediu care pot invada arborele

traheobronic
- arat torsiuni ale lumenului bronic, tumor intrabronic, sngerri.
Scintigrama osoas:
- despisteaz metastaze osoase.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET):
- pentru depistarea metastazelor ganglionare (5 8 mm vs. CT 1 cm);
- pentru depistarea metastazelor la distan.
Explorarea chirurgical minim invaziv:
- Toracoscopia
- Laparoscopia
Markerii tumorali:
pentru monitorizarea evoluiei bolnavului
- ACE (antigen carcinoembrionar)
operat; creterea titrului semnific prezena
- ASC (antigen scuamocelular)
recidivelor i a metastazelor
-

F.
G.

H.

I.

VII.

Screening-ul cancerului esofagian asimptomatic

- Se realizeaz prin citologie abraziv prin endoscopie;
- Metod scump;
- Folosit frecvent n rile asiatice.
VIII. Clasificarea TNM i stadializarea:
T:

N:
-

Tx
T0
Tis
T1 submucoas
T2 muscular
T3 adventicea
T4 structurile
anatomice vecine

STD
STD
STD
STD
STD

0
I
IIA
IIB
III

STD

IV

M:
-

Tis
T1
T2, T3
T1, T2
T3
T4
orice T

Nx
N0
N1

N0
N0
N0
N1
N1
orice N
orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Mx
M0
M1

IX.

X.

XI.

Evoluie modaliti de diseminare

1. Diseminarea intramural se realizeaz:
a) n suprafa prin reeaua limfatic submucoas att vertical, ct i circular.
Extensiea intramural microscopic a leziunii este mai mare proximal dect
distal.
b) n grosimea peretelui esofagian; dup ce tot peretele esofagian a fost strbtut
sunt invadate organele vecine.
2. Invazia direct a structurilor anatomice vecine sunt invadate n principal
traheea, bronhia stng i aorta.
3. Diseminarea limfatic
Indiferent de sediul tumorii primare, metastazele n ganglionii limfatici sunt
prezenze la 80% din cazuri n momentul diagnosticului. Ganglionii limfatici
regionali sunt:
- Ganglionii cervicali i supraclaviculari pentru esofagul cervical;
- Ganglionii mediastinali pentru esofagul toracic;
- Ganglionii cardiei i celiaci pentru esofagul inferior.
4. Diseminarea pe cale vascular pe aceast cale se produc metastazele la distan
care cel mai frecvent sunt localizaze n plmn, oase, ficat, glande suprarenale.
COMPLICAII
1. Anemia datorat sngerrilor oculte
2. Invazia unor importante structuri anatomice mediastinale:
a) Vena cav superioar i aorta se produc hemoragii fatale
b) Traheea i bronhiile mari pot aprea fistule (esotraheale, esobronice)
care la rndul lor se complic cu pneumonii, bronite sau abcese
pulmonare.
c) Pericardul aritmii.
TRATAMENT
A. Generaliti:
Tratamentul cancerului esofagian cuprinde:
- Tratament chirurgical
- Radioterapie
- Chimioterapie
B. Tratamentul chirurgical:
- Chirurgie agresiv cu risc mare
- Mortalitate 5% n centre
- Risc respirator
C. Prima problem:
- Stadializarea foarte bun a cancerului
- Aprecierea posibilitii chirurgicale cu intenie radical
- Dac tumora e rezecabil sau nu

- Aprecierea riscului operator i anestezic

D. Tratamentul:
1. Cu intenie de radicalitate oncologic
2. Paliativ
Tratamentul cu intenie de radicalitate
Principiu:
-

Esofagectomie cu limfadenectomie radical

La cel puin 10 cm deasupra
Control al tranei prin examen histopatologic extemporaneu
Dup localizare:
1/3 inferioar i jonciunea gastroesofagian:
- dublu abord toracic i abdominal
- esofagectomie i limfadenectomie mediastinal inferioar
- gastrectomie polar superioar i limfadenectomie a ganglionilor
cardiaci i celiaci
- splenectomie
- piloroplastie i anastomoz eso-gastric ....?
1/3 medie
1/3 superioar:
- triplu abord: cervical, toracic, abdominal
- esofagectomie cu limfadenectomie
a) piloroplastie i esogastroanastomoz (tot stomacul cervical)
b) piloroplastie i esocoloanastomoz (colon stng) cervical
c) dublu abord (pentru evitarea traheostomiei i complicaiilor
respiratorii) piloroplastie i esofagectomie transhiatal urmat de
esogastroanastomoz cervical; rezultate bune

cervical: intervenii complexe ...???

Tratament complementar
A. Radioterapie i chimioterapie preoperator
B. Radioterapie i chimioterapie postoperatorie NU.
Tratament paliativ:
1.
2.
3.
4.

Chirurgical
Radioterapie
Intubarea (stentarea)
Terapie LASER

XII.

Prognosticul
- Mortalitatea operatorie dup rezecie sau by-pass este de 5-8%
- Rata de supravieuire global la 5 ani este de 5%
- Dup rezecia cu intenie de radicalitate oncologic supravieuirea global
este:
la 1 an 70%
la 2 ani 30%
la 5 ani 20%