FISA PERSONALA A PACIENTULUI

NR. ______

DATA: ____ / ____ / ______;

NUME, PRENUME: ______________________Data nasterii: an: _______ luna: ___ ziua: ___
Domiciliul: - Localitatea: ______________________________ jud: _________________;
Str: _________________________ Nr:____ Bl: _____ Sc: _____ Et: ____ Ap: ______;
Alergii : ;
Ocupatia: ;
SEMNE SI SIMPTOME SUBIECTIVE [descrise de pacient]:

..;

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

..;

ANTECEDENTE PERSONALE [boli cronice cunoscute, interventii chirurgicale, traumatisme/accidente, boli

infecto-contagioase, boli/tulburari psihice, respectiv suferinte: neurologice / respiratorii / musculo scheletale
osoase, articulare, musculare - / cardiovasculare / endocrine / imunologice / urologice / ginecologice / alergice /
digestive stomac, intestin, ficat, vezica biliara, etc - / alte suferinte semnificative] :

CONDITII DE VIATA SI MUNCA:

SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

ISTORICUL BOLII:
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
TRATAMENTE
ANTERIOARE: ......................................................................................................................................................................... ..............................
..................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

TULBURARI NEUROLOGICE:

STAREA MUSCULARA GENERALA:

-

Troficitate: ............................................................................................................................................................................................ ;
Tonicitate: ............................................................................................................................................................................................. ;
Kinezie: .................................................................................................................................................................................................. ;
TEGUMENTE SI MUCOASE

APARAT CARDIO-VASCULAR:
-

Tensiunea arteriala: ___ / ___ ; Frecventa cardiaca [ Puls ]: ____ / min; Ritm: regulat / neregulat;
Boli coronare: anghina pectorala: da / nu; stent: da / nu; altele: ........... ...................................................................... ;
Tulburari de ritm cardiac: pacemaker: da / nu; tahicardii da / nu; bradicardii da / nu; exstrasistole

ventriculare/atriale: da / nu; fibrilatii atriale/ventriculare: da / nu; altele: ..................................................................... ;

Cardio-miopatii: insuficienta cardiaca: da / nu; altele: .........................................................................................................;
defecte valvulare [valvulopatii] si septale: insuficienta mitrala: da / nu; altele: ..........................................................;
Arterita: da / nu; Varice: da / nu; Trombo-flebita: da / nu; Localizare varice: .............................................................;
Tulburari de coagulare a sangelui: tratament cu anticoagulante: da / nu; hemofilie: da / nu;
Alte boli sangvine: ............................................................................................................................................................................;

APARAT RESPIRATOR:

SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

APARAT DIGESTIV SI BOLI METABOLICE:

BOLI ENDOCRINE:

APARAT GENITO-URINAR:

APARATUL LOCOMOTOR
COLOANA VERTEBRALA:

BOLI REUMATISMALE / DEGENERATIVE:

- POLIARTRITA REUMATOIDA: DA / NU; REUMATISM ARTICULAR ACUT: DA / NU; SPONDILITA
ANCHILOPOIETICA: DA / NU; SINDROM REITER: DA / NU; REUMATISM PSORIAZIC: DA / NU;
- ALTELE: .............................................................................................................................................................................................. .

SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO