Sunteți pe pagina 1din 5

FOAIA DE OBSERVATIE IN PEDIATRIE

I.Interogatoriul parintilor
1.Predispozitii genetice :
-Familiale : boli constitutionale sau malformatii in mediul familial, cu eventuale studii
genealogice daca se banuieste o tulburare genotipica.
-Personale : boli familiale sau malformatii deja constituite la copil.
2.Antecedente gravidice si obstreticale : toate evenimentele graviditatii si ale nasterii si
mai ales :
-mama : varsta sarcinei, avorturi anterioare, boli in timpul sarcinei, R.B.W. la trei luni,
medicamente in timpul sarcinii, cresteri in greutate, tensiunea arteriala, albuminurie,
hidramnios, oligoamnios, primele miscari fetale, hemoragii gravidice, infectii prenatale,
starea vaginului, a uterului si a anexelor (anomalii, infectii), termenul si modul de
declansare a travaliului, modul si orarul ruperei membranelor amniotice si aspectul
lichidului amniotic, durata travaliului, tipul contracturilor, medicamente date in timpul
travaliului si modul de terminare a travaliului (nastere spontana, cezariana, forceps),
circulara de cordon, aspectul si greutatea placentei.
-nou-nascutul : numarul fratriei, termenul, greutatea, talia, perimetrul cranian, scorul
APGAR, tipatul imediat sau intarziat dupa nastere, reanimare (mod, durata), cianoza si
tulburarile respiratorii, icter post-natal (data, intensitatea, paralizii de plex brahial), semne
de suferinta neonatala (supt, deglutitie, tonus, tipat), malformatii, data eliminarii
meconiului, curba greutatii si a temperaturii pe timpul internarii in maternitate, grupa
sanguina a mamei si a copilului.
3.Conditii de crestere si de mediu ambiant :
-Alimentatia : regimul alimentar al sugarului reconstituit cu cele mai mici detalii (numar
de pranzuri, compozitie, preparare) de la nastere pana la data examinarii, cu precizarea
introducerii fiecarui aliment nou, administrarea vitaminelor, a vitaminei D in special, a
preparatelor de fier, etc.
-Igiena si ingrijire : ambianta in care locuieste copilul, marimea locuintei, insorirea si
modul ei de incalzire, frecventa si durata scoaterii la aer a copilului
-Mediul psihologic : atmosfera psihologica care inconjoara copilul (agitata, nervoasa,
anxioasa, de supraprotectie, autoritara, de indiferenta sau de abandon relativ, crescuti de
baby sitter sau de bunici, etc.)
-Circumstante patologice : cercetarea surselor de contagiu (boli contagioase, tuberculoza).
4.Criterii de crestere si maturatie
-evolutia curbei ponderale si a taliei
-se noteaza data primului suras, a tinerii capului, a statului in sezut, a mersului nesprijinit,
a primelor cuvinte si daca este posibil a dezvoltarii dentitiei si varsta inchiderii fontanelei.
In cazul intarzierilor psihice sau motorii se urmaresc concomitent curbele de crestere
ponderala, staturala, varsta osoasa, dezvoltarea intelectuala (coeficientul de dezvoltare
Q.I.) la diferite varste raportand daca este posibil, rezultatele la diferite varste, dupa curbe
sau criterii cunoscute din diferite tabele.
5.Vaccinarile deja primite .
6.Cercetarea bolilor anterioare :
-boli contagioase (data, durata, gravitatea)
-alte infectii (rinofaringite, bronsite, otite)

-tulburari digestive (varsaturi, diaree)


-alte boli
7.Istoricul bolii actuale : contagii posibile, modul si data debutului, diagnostic si
tratamente deja efectuate, evolutia de la debut (regresie sau agravare, aparitia unor noi
semne, efecte asupra nutritiei si hidratarii, examene de laborator deja efectuate).
II.Examenul clinic al sugarului
Date antropometrice si alte masuratori : varsta, greutatea, talia, perimetrul cranian,
temperatura, pulsul, ritmul respirator, tensiunea arteriala.
Aspectul de ansamblu : starea generala a copilului, de mare importanta semiologica,
adesea neglijat :
-Reactiile la apropierea de copil : castigarea increderii copilului, a atentiei prin modulatia
vocii si schimburile de priviri cu cel care examineaza constituie primul timp al
examenului.
-Morfologie : anomalii congenitale ( Langdon Down, sindrom malformativ ), congenitale
sau castigate ( mixedem, hidrocefalie ) care sunt vizibile la prima vedere. De asemenea,
se acorda atentie asimetriilor.
-Starea de eutrofie sau hipotrofie.
-Culoarea pielii, mucoaselor, conjunctivelor: paloarea ( starea mucoaselor arata daca este
vorba despre o anemie sau hipocromie sau de o simpla vaso-constructie periferica),
cianoza ( cardiaca, respiratorie, neurologica), tenta cenusie ( toxicoza, colaps,
methemoglobinemie ), icter sau subicter.
-Modul respiratiei : cornaj, dispnee / polipnee , brandipnee, respiratie ampla a acidoticilor
cu sau fara batai ale aripilor nasului, tiraj suprasternal/ intercostal/ sternal inferior sau
epigastric, stridor si ingustare laringiana (malformatii, hipocalcemie).
-Dinamismul si vioiciunea privirii : contactul cu copilul constituie elementul fundamental
al examenului sugarului. Se vor deosebi intarzierea psihomotorie (encefalopatie,
hipotiroidie) de adinamia acuta (infectii grave, varsaturi grave cu deshidratare,
hipokaliemia).
-Studiul plansului : normal, slab (sindrom toxic, suferinta cerebrala), dureros (otita,
meningita, piurie, invaginatii), aspru.
-Craniu si fata
-Volumul si forma craniului. Starea fontanelelor (deschiderea si tensiunea lor in afara
plansului), a suturilor (distensia, incalecarea), cefalhematoame, bose, leziuni, craniotabes.
-Ochii : hiper- sau hipotelorism, epicantus, miscarile globilor oculari, privirea, vederea,
starea conjunctivelor, a corneei, a irisului, a pleoapelor, cearcanele suboculare, excavarea
ochilor, strabism paralitic sau concomitent, etc.
-Nasul : secretii, obstructii ( cu cercetarea fiecarei nari pentru obstructii choanale), forma
nasului.
-Buzele : buza de iepure, alte modificari.
-Obrajii : semnul Chvosteck, asimetrii.
-Mentonul : micro- sau retrognatism, palparea glandelor submaxilare.
-Urechile : pozitie, starea pavilioanelor, auzul, intertrigo retroauricular, palparea
parotidelor si a ganglionilor retroauriculair, fistule si alte modificari preauriculare.
-Gura : volumul limbii (macroglosia din mixedem, pseudomacroglosia mongolismului),
anomalii congenitale ale limbii (aspect scrotal, glosita marginala) sau a boltii palatine

(ogivala, fisuri palatine), mucoasa gingivala si dentitia, stomatite (muguet), examenul


faringelui (angine, puroi, reflexul valului palatin), cercetarea suptului si a deglutitiei.
-Gat :
-Cercetarea unui torticolis, a gusei, a submaxilarelor, a unei fistule cervicale sau a
unui limfangiom/ chist, anomalii de vertebre cervicale sau de omoplat, a gatului scurt, a
pterigium-ului coli, a unor angioame ale fetei.
-Cercetarea adenopatiilor cervicale
-Cercetarea tonusului cefei (redoare, hipotonie axiala).
-Axilele :
-Cercetarea adenopatiilor
-Intertrigo
-Pseudolipoamele din mixedem.
-Torace :
-Morfologie: deformatii congenitale, rahitice (palnie, carena, matanii),
emfizematoase, malformative cardiace.
-Mameloane : vizibilitate, distanta intre ele, mastite, etc.
-Cutia toracica : ingrosari condro-costale, asimetrii
-Examen cardio-pulmonar (cu cercetarea antero-posterioara a suflurilor cardiovasculare).
-Abdomen :
-Volum: distensie prin hipotonia rahitica sau hipotiroidiana, megacolon,
sonoritate (meteorism) sau matitate (ascita), cercetarea eventuala a undelor peristaltice.
-Pliul cutanat :important pentru aprecierea starii de deshidratare si a grosimii paniculului
adipos.
-Hernie ;ombilicala, a liniei albe sau a diastaza dreptilor care este cea mai frecventa,
hernii inghinale sau inghino-scrotale.
-Ficatul, splina, rinichii
-Formatii anormale intraabdominale : tumori, chiste, cercetarea unui glob vezical ( si a
jetului urinar la baieti), a unei olive pilorice.
-Organe genitale : penisul (hipospadias), testicolii (ectopie, hidrocel, hipertrofia
testicolului dureros din torsiuni), a clitorisului (hipertrofie), ambiguitate sexuala.
-Regiunile inghinale : adenopatii, puls femural.
-Torace posterior :
-Coloana vertebrala : cifoza, lordoza, meningocel
-Fistula coccigiana, splina bifida
-Pata albastra zisa mongoloida (defect rasial care se poate intinde pana la membrele
inferioare)
-Regiunea sezutului :
-Dermatoze fesiere
-Prolaps rectal, fisuri anale
-In caz de constipatie, ocluzie sau retentie urinara, se executa tuseul rectal cu degetul mic
(imperforatie ano-rectala incompleta, gradul umplerii ampulei rectale cu materii fecale,
starea prostatei).
-Membre :

-Aspect : inegalitatea volumului si a lungimii in raport cu membrul opus, edeme,


angioame, pete
-Motilitate si tonus : cercetarea paraliziilor, a hiper- sau hipotoniilor periferice (pot exista
hipertonii ale membrelor concomitente cu o hipotonie axiala), masurarea unghiului
popliteu, semnul fularului.
-Cercetarea reflexelor arhaice :Moro, al redresarii, a mersului automat, tendinoase.
Reflexele cutanate (cutanate abdominale mai greu de exteriorizat la sugar) Reflexul
cutanat plantar este fiziologic in extensie pana la doi ani.
-Cercetarea sensibilitatii la durere (prin ciupire).
-Examinarea articulatiilor : semnul lui Ortolani (luxatia soldului), picioare si maini
strambe, genu valgum sau varum
-Examinarea muschilor : hipertrofie., atrofie (neurogena sau miogena).
-Examenul unghiilor : hipocratism digital.
-Examenul oaselor : dureri , fracturi.
-Cercetarea malformatiilor : poli- si sindactilii, clinodactilii, lungimea sau implantatia
anormala a degetelor.
-Examenul pliurilor : palmare si plantare, studiul dermatoglifelor.
III.Examene clinice complementare
Examenul O.R.L. Examenul timpanelor, a vegetatiilor adenoidiene, a amigdalelor, de
preferat de catre otorinolaringolog.
Examenul scaunelor. Cercetarea de catre pediatru, direct, a aspectului scaunului, mai bine
decat a obtine date din descrierea mamelor. In orice diaree acuta este indicata
coprocultura.
Examinarea urinii. Un examen citobacteriologic si chimic(glucoza, albumina, cetoza,
sange, pH, acid fenilpiruvic) este usor de cerut la sugar, mai ales daca prezinta febra sau
o deshidratare neexplicate. O atentie deosebita se cere la investigarea unei piurii
(prelevari aseptice, eventual cu sonda la fetite).
Reactia la tuberculina. Se practica reactiile la tuberculina de la varsta de peste 3 luni si
repetate anual, cu grija la greselile de interpretare (false reactii pozitive prin alergie, etc.).
IV.Examenul clinic al copilului mare. Observarea copilului mare contine unele
elemente in minus si altele in plus fata de aceea a sugarului.
Interogatoriul copiilor si a parintilor :
-Vaccinari.
-Crestere si dezvoltare, dupa scheme cunoscute.
-Temperament : comportament psihologic si caracterial, limfatic, apetit (obezitate),
activitati psihice si sportive, sedentarism, reactii afective.
-Dezvoltarea intelectuala : varsta la care a vorbit, a mers, nivelul scolar.
-Dezvoltarea pubertara : varsta dezvoltatii organelor genitale si a caracterelor secundare,
data primei menstruatii.
-Antecedente patologice :
-antecedente alergice
-boli eruptive si infectioase
-infectii rinofaringiene, otice
-interventii : vegetatii adenoidiene, amigdale, apendice

-starea cutireactiei, data virajului, BCG anterior


-parazitoze digestive (oxiuroza, ascaridioza, teniaza, lambliaza,etc.)
Examenul copilului (in afara examenului obisnuit pe aparate)
-Tipul morfologic, comportament psihologic.
-Gura : semnul Koplik, carii dentare, examenul amigdalelor
-Fata : palparea parotidelor, cercetarea la lumina zilei a subicterului (cu examenul
concomitent al urinii).
-Pielea capului : cercetarea unei eventuale pediculoze, alopecii
-Torace: deformari ale toracelui.
- Se ia tensiunea arteriala.
-Abdomen : se cerceteaza punctele dureroase apendicular, vezicular, renale. Se palpeaza
orificiile herniare si femurale.
-Organe genitale : se cauta fimozele, ectopiile testiculare
-Bilant osteo-muscular : atitudini vicioase- cifoscolioza sau lordoza, genu valgum, picior
plat.
-Bilant meningeal : redoarea cefei, semnul Kernig.