ANEXA

NORME METODOLOGICE DE
IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI
NAIONAL DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI

ABREVIERI
AE
ANPS
ASP-MSP
AJPS
CNAS
CTJ
CTN
DPF
ECDC
GFATM
LNR
MIRA
MA
MDG
MDR-TB
MF
MJ
MP
MSP
MT
OMS
ONU
PNCT
PPD
RAI
TB
UCM
UE
XDR-TB

Anchet epidemiologic
Agenia Naional pentru Programe de Sntate
Autoritatea de Sntate Public din Ministerul Sntii Publice
Autoritatea Judeean de Sntate Publica
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Coordonator Tehnic Judeean
Coordonator Tehnic Naional
Dispensar de Pneumoftiziologie
Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile
Fondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei
Laborator Naional de Referin
Ministerul Internelor i Reformei Administrative
Ministerul Aprrii
Millenium Developement Goals
Tuberculoza cu microorganisme rezistente cel puin la HIN i RMP
Medicii de Familie
Ministerul Justiiei
Morfopatologie
Ministerului Sntii Publice
Mycobacterium tuberculosis
Organizaia Mondiala a Sntii
Organizaia Naiunilor Unite
Programul Naional de Control al TB
Protein Purified Derivative
Riscul Anual de Infecie
Tuberculoza
Unitatea Central de Management a PNCT
Uniunea European
Tuberculoz cu rezisten extins la medicamentele antituberculoase

INTRODUCERE
n Romnia Ministerul Sntii Publice consider c tuberculoza constituie o problem
major de sntate public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul
Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) diagnosticul i tratamentul bolnavilor de TB,
controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare,
comunicare sunt gratuite.
n Romnia strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru
controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de fa a fost elaborat pe
baza strategiilor i documentelor n domeniul controlului tuberculozei recomandate de OMS.
ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB
Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar
conform Strategiei Naionale de Control al TB 2006-2010 i este realizat prin Programul
Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) constituit prin coroborarea subprogramului de
supraveghere i control al tuberculozei cu subprogramul de tratament al bolnavilor de
tuberculoz, in conformitate cu Hotrrile anuale pentru definirea programelor naionale de
sntate implementate de MSP i CNAS.
PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul Naional de Pneumologie
Marius Nasta (INPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a Comisiei de Pneumologie,
Alergologie i Imunologie (CNPAI) a Ministerului Sntii Publice (MSP).
Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel
avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite.
Primul nivel este constituit din reeaua de asisten medical primar (medici de
familie/medici de medicin general) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de
TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza de continuare, prescris
de medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MSP i a celorlalte ministere cu
reele proprii de servicii de sntate.

Reeaua de medicin primar

- identific suspecii i contacii de TB;
- administreaz medicaia antituberculoas sub direct observare;
- particip la efectuarea anchetei epidemiologice.

Al doilea nivel este reprezentat:

- dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF) i ale sectoarelor Municipiului
Bucureti (al cror numr variaz intre 2 i 8 n fiecare jude)
- reeaua de laboratoare de bacteriologie bK
- unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de
pneumoftiziologie
- epidemiologul judeean de la nivelul ASPJ
- i Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) de control al PNCT
Unitile din al doilea nivel sunt prevazute in anexa 2.
DPF este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi i de cadre medii sanitare i
deservete un teritoriu cu o populaie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este
3

responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n teritoriul arondat: asigura diagnosticul,

tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilor de TB, precum i controlul
transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea anchetei epidemiologice. n acest scop
colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitatea acestora n depistarea TB
i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuarea anchetei epidemiologice
colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de
implementarea PNCT.
Dispensarele de Pneumoftiziologie sunt coordonate de un medic coordonator, numit din
rndul medicilor ncadrai n unitatea respectiv, de ctre coordonatorul tehnic judeean al
PNCT i aprobat de ctre AJSP. Fia postului coordonatorului de dispensare este prezentata n
Anexa 1.
Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea
cazurilor infecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu
cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n
teritoriul arondat DPF respectiv, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea
pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii.
Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv
cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au
aceleai obligaii cu cele descrise mai sus.
Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt
furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit nchis.
Pentru ngrijirea pacienilor cu MDR/XDR-TB funcioneaz doua Centre de Excelena la
Bucureti i la Bisericani(jud Neamt). Aceste doua Centre au fost nfiinate cu aprobarea
Green Light Committee beneficiind de finantarea Fondului Global de Lupta Impotriva
Hiv/Sida, Tb si Malariei. Aceste Centre de Excelen pot ngriji anual 200 cazuri MDR/XDRTB. Pacienii care urmeaz s fie internai n aceste Centre de Excelen trebuie s
ndeplineasc urmtoarele criterii principale:
- s aib anse reale de vindecare i
- s fie de acord s urmeze n regim DOT tratamentul prescris pe toat durata acestuia.
Pe lng fiecare Centru de Excelen funcioneaz o Comisie MDR format din medici
specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz ndeplinirea criteriilor
de selecie. Ceilali pacieni diagnosticai cu MDR/XDR-TB beneficiaz i ei de analiza
Comisiei i de scheme similare de tratament ca i cei admii n Centrele de Excelen , numai
c vor fi asistai n celelalte uniti ale PNCT.
Reeaua de laboratoare de bacteriologie: n Romnia exist laboratoare de bacteriologie bK
ntre care exist relaii de interdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT.
Existena reelei laboratoarelor permite:

aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul ntregii ri;

obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;

obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor

deficiene, cu corectarea lor;
aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor
bacteriologice a cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program
de control al TB eficient.
Asigurarea controlului intern i extern de calitate a diagnosticului bacteriologic
Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor,
laboratoarele se mpart n:
4

1. Laborator de nivel I de baz.

Asigur detectarea cazurilor prin examen microscopic.
Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii.
2.Laborator de nivel II intermediar.
Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR i cultura
micobacteriilor.
Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din Complexul M
tuberculosis la laboratorul de nivel III .
3.Laborator de nivel III.
Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura cu
identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis i antibiograma acestora
pentru RMP i INH. La acest nivel exist 8 laboratoarele regionale (Iai, Cluj, Buzu,
Colibai, Craiova, Ilfov, Deva, Braov). Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaz
activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti.
4.Laboratorul Naional de Referin (LNR), din cadrul Institului de Pneumologie Marius
Nasta, constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea,
monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din
laboratoarele judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de
informare i management al resurselor.
Management i supervizare a activitii laboratoarelor bK
Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul judeean bK.
Laboratoarele judeene bK sunt monitorizate i supervizate de laboratorul regional bK la care
sunt arondate laboratoarele judetene conform anexei 2.
Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate i supervizate de ctre LNR.
Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator
desemnat de ctre coordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre ASPJ.
Laboratorul judeean, regional i al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator,
desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng Unitatea
Centrala de Management a PNCT i aprobat de ctre ASP din cadrul MSP.
Laboratoarele de bacteriologie bK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i
spitaliceti, ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la
laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i
pentru asigurarea controlului extern al calitii.
Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2.
Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNCT este medic de specialitate pneumologie
nominalizat de ctre Coordonatorul Tehnic Naional al PNCT cu aprobarea Autoritii de
Sntate Public din MSP. CTJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv.
Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3.
Epidemiologul de la nivelul ASPJ, cu responsabiliti n derularea PNCT, este desemnat de
ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice :
- supravegherea epidemiologic,
- controlul focarelor de tuberculoz,
- evaluarea endemiei prin TB n teritoriu,
- controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale n
unitile de pneumoftiziologie, in colaborare cu medicul coordonator tehnic
judetean al PNCT .
5

Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabiliti n

derularea PNCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru supravegherea
epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv.
Alte structuri implicate n controlul TB
Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii (MA) i Ministerul Internelor i Reformei
Administrative (MIRA) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de
pneumoftiziologie. Aceste secii au aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale
MSP. n plus, n lipsa DPF, seciilor respective le revin i atribuiile DPF ale MSP.
n cadrul reelei de asisten medical a MA i MIRA funcioneaz att uniti cu paturi, ct i
ambulatorii, ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru
angajaii ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MA i MIRA.
Pentru completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MSP.
Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti cu atribuii similare
unitilor de nivel I i II ale PNCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este
Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru
Ministerul Aprrii Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru
Ministerul Internelor i Reformei Administrative cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul
ambulatoriului Spitalului MIRA D. Gerota.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV, medicii pneumologi
colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii.
Al treilea nivel este reprezentat de:
- Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta care i desemneaz prin
Regulamentul Intern de Organizare i Funcionare structurile responsabile.
- Comisia de Supervizarea a PNCT
- Grupul de Lucru pentru Laboratoare.
Componena Comisiei de Supervizarea a PNCT i a Grupului de Lucru pentru Laboratoare
sunt nominalizate prin ordin de ministru la propunerea Coordonatorului Tehnic Naional al
PNCT.
Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, ca for metodologic :
- Coordoneaz din punct de vedere tehnic implementarea PNCT
- Elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator,
asistenii medicali etc.;
- Monitorizeaz implementarea prevederilor PNCT;
- Realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al
TB.
Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt
urmtoarele:
Ministerul Sntii Publice:
1. Autoritatea de Sntate Public:
- Aprob componena Comisiei de Supervizare i a Grupului de lucru pentru
Laboratoare, coordonatorii judeeni ai PNCT;
- Colaboreaz cu Agenia Naional de Programe pentru proiectarea anual a PNCT.
2. Agenia Naional pentru Programe de Sntate:
- Coordoneaz elaborarea i implementarea PNCT la nivel naional;
- rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor
aprobate pentru subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei
- monitorizeaz, controleaz i analizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru
subprogramul Supravegherea i controlul tuberculozei
6

3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie:
- Particip la elaborarea strategiilor n domeniu;
- Rspunde cu expertiz de specialitate oricror solicitri ale MSP n ceea ce
privete modul de derulare i rezultatele PNCT.
Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS):
- rspunde de asigurarea, urmrirea, evidenierea i controlul utilizrii fondurilor
aprobate pentru subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz
- monitorizeaz, controleaz i analizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru
subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz
- colaboreaz cu comisia de experi pentru subprogramului Tratamentul
bolnavilor cu tuberculoz care funcioneaz pe lng CNAS

Casa de Asigurri de Sntate Judeean:

- rspunde de asigurarea, urmrirea i controlul utilizrii fondurilor alocate pentru
subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz
- analizeaz i monitorizeaz indicatorii fizici i de eficien pentru subprogramul
Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz, transmii de unitile sanitare
- ncheie contracte cu unitile sanitare prin care se deruleaz subprogramul
Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz

Autoritatea de Sntate Public Judeteana:

- Gestioneaz fondurile alocate derulrii activitilor sub-programului
Supravegherea i controlul tuberculozei;
- Monitorizeaz utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judeean;
- Asigur derularea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe ai
AJSP i Coordonatorul tehnic judeean al PNCT (medicul pneumolog).
Alte ministere:
- Ministerul Aprrii prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT;
- Ministerul Internelor i Reformei Administrative prin reeaua sanitar proprie
asigur integrarea n PNCT;
- Ministerul Justiiei - prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n PNCT;
- Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului este implicat n activitile de
informare, educare, comunicare
Organizaii neguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT.

SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007-2011

Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei prin
limitarea rspndirii infeciei i bolii tuberculoase n populaie.
Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt:
Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;
Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonar
confirmate bacteriologic;
Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.
DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o
activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de
diverse alte specialiti.
Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau
slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii
7

nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3

sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB; n aceste cazuri se recomand
dirijarea ctre DPF teritoriale sau secia/spitalul de pneumoftiziologie, dup caz, unde vor fi
investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).
Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se adreseze
medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite pacientul
suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie, dup caz.
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog
din secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n
teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris
n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, att pe medicul de
familie ct i pe medicul epidemiolog/de sntate public asupra apariiei cazului de
mbolnvire TB n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de 3 zile de la
primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului.
Depistarea intensiva n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea
suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic
al sputei pentru bK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten
medical primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supravegherea strii de
sntate a angajailor, a medicilor specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB,
reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseaz
urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:
1. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social
2. infectaii HIV
3. utilizatorii de droguri
4. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale
5. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie
6. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cronic sau ciroz cu virus B sau C cu
tratamente specifice
7. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni,
transplantai de organe i colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu anti-TNF
alfa)
8. etilicii cronici
9. personalul care lucreaz n unitile sanitare
10. muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de
construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetiti
11. contacii bolnavilor de TB
12. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital
13. pacienii hemodializai
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n
funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste
categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.
DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea
cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s caute asistena
8

medical: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3
sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice,
dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabilete diagnosticul pozitiv
al TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i
alte produse patologice.
Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al
TB.
Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial
n controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr
mare de bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai.
Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a
metodei ( 22-40%) poate fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru
confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50
bacili/ml). Crete cu pan la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se
efectueaz n laboratoare specializate.
Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii la
medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii
tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).
Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente.
Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.
Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul
radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput
recoltate.
Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul
de vizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la
dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de
ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat
pe dini.
Dup recoltare sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen
bacteriologic pentru TB (Anexa 4).
Sputa de bun calitate este:
frecvent vscoasa i mucoid

poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat i/sau

poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.
n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet
recoltarea i examinarea bacteriologic n aceleai condiii.
Examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are
o sensibilitate nalt dar specificitate joas.
Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare
neconfirmate bacteriologic.
n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB,
examenul microscopic (M) i cultura (C).
9

Examenul microscopic:
deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisteni (BAAR) n sput. O concentraie mare de
bacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili expectorai.
este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri, care prezint
cel mai mare risc pentru persoanele din jur.
are sensibilitate redus
decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea
MT.
Cultivarea MT:
cultur pozitiv, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea
MT necesit 4-6 sptmni pn la obinerea rezultatului.
n msura posibilitilor se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul
suspiciunii de MDR i XDR TB.
De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian trebuie s fie examinate cel puin 3
eantioane de sput prin microscopie i cultur.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctre
medicul specialist pneumoftiziolog.
Testarea sensibilitii
PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i
limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase.
Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect
administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor
micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.
Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit
niciodat vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.
Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au
primit cel puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem
dovada sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos).
Rezistena global reprezint prevalena rezistenei tulpinilor tuturor cazurilor de TB,
indiferent dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea

bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup
nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. n msura
posibilitilor se vor implementa metodele de testare rapid, n special n cazul suspiciunii
de MDR i XDR TB.
Diagnosticul radiologic: modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative,
cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonice
pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe
baza celui bacteriologic.
Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare
neconfirmate bacteriologic.
Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru
depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre
cele folosite este IDR Mantoux.
Testul tuberculinic este utilizat:

10

n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni

de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu
ocazia anchetei epidemiologice;
ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului
anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
toi copiii simptomatici suspeci de TB;

pacienii cu infecie HIV;

copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii
cu risc;
pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD
(protein purified derivat), care la noi n ar este fabricat de Institutul I. Cantacuzino
condiionat n fiole de 2 ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /
0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conine aadar 20 de doze. Fiolele care conin 2 UI/0,1 ml sunt
marcate cu rou, iar cele care conin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este
marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la
lumin i cldur.
Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.
Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.
B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut n special de examenul
histopatologic.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condiii patologice
de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre
care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB
osteo-articular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastrointestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB (cu
sau fr TB miliar).
TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul, meningele
i/sau alte organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane, anorexie, pierdere
n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid
progresiv.
Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz,
distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de
ochi poate arta tuberculi coroidieni.
Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile
TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot
oferi confirmarea diagnosticului.
Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentru
evidenierea micobacteriilor.
C. Diagnosticul tuberculozei la copil
1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili
2) IDR la PPD pozitiv la:
copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent
11


3)
4)

5)
6)

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2
testri succesive)
Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%,
subfebrilitate i dispnee fr alta cauza, kerato-conjunctivita flictenular, eritem nodos
Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip
pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fr reacii pleurale sau
atelectazii
Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie
perifistular
Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic

PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MASURI DE LIMITARE

A EXTINDERII FOCARULUI DE TUBERCULOZ
DEFINITII
FOCARUL DE TUBERCULOZ reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre
care exist legatur epidemiologica.
MSURI APLICATE N FOCARUL TB
o Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru
identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (IDR
la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a cror indicaii i interpretare sunt
de competena medicului pneumoftiziolog.
o DPF declanseaza ancheta epidemiologic n maximum 48 ore de la primirea fiei de
anunare a cazului de tuberculoz
Ea este declansata de medicul pneumolog din dispensarul de pneumoftiziologie n a carui
arie teritorial a aprut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul ASPJ,
cu responsabiliti n derularea PNCT.
ATRIBUII N EFECTUAREA AE
Medicul pneumolog din DTP :
iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct la aplicarea
msurilor profilactice i antiepidemice n focar;
efectueaz (mpreun cu medicul de cabinet medical de familie/colar /de
medicina generala de intreprindere/medicina muncii) ancheta epidemiologic
n cazurile suspecte sau confirmate de tuberculoz, asigurnd controlul
contacilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic, etc.).
Rspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (att la aduli ct i la copii)
i de finalizarea acesteia.
Raporteaz focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectiviti colare/munc la
ASPJ-Compartimentul epidemiologie.
Date minimale raportate:
data debutului;
numr de cazuri;
localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse
la risc) ;
statusul curent al cazurilor;
msuri ntreprinse;
Medicul de familie, colar sau cel care asigur servicii de medicina muncii:

12

1. particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea tuturor

contacilor i trimiterea lor la control de specialitate
2. aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de
pneumoftiziologie (tratament ambulatoriu sub direct supraveghere, chimioprofilaxie)
3. efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i familiilor acestora
4. identific suspecii cu fenomene respiratorii i i ndrum la dispensarele de
pneumoftiziologie.
ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG N CADRUL Anchetei Epidemiologice (AE)
o informeaz ierarhic institutul de sntate public regional, Centrul pentru Prevenirea i
Controlul Bolilor Transmisibile din Institutul de Sntate Public Bucureti ,
Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice asupra apariiei i
evoluiei focarului , conform legislaiei n vigoare;
o particip mpreun cu medicul pneumolog coordonator la efectuarea anchetelor
epidemiologice n focarele cu cazuri multiple din colectiviti de copii/aduli.
o analizeaz rezultatele investigaiilor descriptive obinute de medicul pneumolog CTJ
mpreun cu medicul de cabinet (medicul de familie, medicul colar i medicul care
asigur servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate;
o evalueaz aciunile derulate n cadrul AE: depistare activ, msuri fa de bolnavi,
contaci, suspeci, dezinfecie i eficiena acestora;
o estimeaz nivelul de afectare al colectivitii (loc de munc sau coal);
o elaboreaz mpreun cu medicul pneumolog coordonator tehnic judeean i medicul
din DPF, strategia de control al focarului n vederea limitrii rspndirii infeciei;
o evalueaz eficiena msurilor recomandate, situaia epidemiologic i propune, dac
este nevoie, msuri suplimentare de supraveghere/ control al focarului.
MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ
Cazul de TB este:
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea
tratamentului antituberculos.
Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din
teritoriul n care se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i
nregistrrii cazului respectiv de TB.
nregistrarea i declararea
Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul
locuiete la adresa comunicat, DPF anuna n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisori
medicale MF i medicul epidemiolog/ de sntate public al teritoriului, pentru declanarea
anchetei epidemiologice.
Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din
calculatorul unitii.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar,
istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem
ECDC) (Anexa 8). In cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definitii.
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente
antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.

13

La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv,

efectuat cu un singur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul copiilor mici i a
persoanelor infectate HIV).
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui
tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic
sau HP.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului
medical.
Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat eec al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care
medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.
Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al
unui retratament anterior.
Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor
Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de
TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n certe, probabile i posibile.
Numrul de cazuri conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase
automat prin prelucrarea datelor din baza nationala din Fox-Pro. Aceste definiii se regsesc n
Anexa 8 Definiia cazului de tuberculoz
Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos,
se va completa fia de anunare n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre
medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin
fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa
nscris n documentele sale de identitate.
Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la
serverul din UCM a PNCT.
Fia de declarare generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz.
Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la ASPJ n primele 5 zile a lunii
urmtoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare
celei de raportare.
Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla
adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF
pe raza cruia se afl cea mai probabil adres i, dac pacientul nu se prezint timp de 2 luni
de la externare va fi evaluat Pierdut.
Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect,
cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul.
Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin fia de
anunare a infirmrii diagnosticului de TB.
Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de 48 ore se completeaz
fia de anunare a decesului n spital, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de
TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea
efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.
Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se
va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului,
14

se va evalua Mutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medicala celui de-al
doilea DPF.
Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului,
primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).
Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea i Declararea se va consulta Anexa 9.
Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate n plus i conform categoriilor speciale n funcie de
istoricul terapeutic, dup cum urmeaz:
att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare
ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:
1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament
antituberculos n asociere mai mult de o lun;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a
primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu
medicamente de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit
n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a,
indiferent dac mpreun cu sau fr medicamente de linia I.
Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria
Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului
pentru MDR sau n orice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie
ireversibil (abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces).
n intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediar (monitorizare periodic) privind
evoluia bacteriologic:
Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur,
dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval
de minimum 30 de zile) negative n cultur;
Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n
aplicaia pentru gestionarea datelor de endemie TB.
n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, n aplicaie se
deschide un cmp special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare,
monitorizare i evaluare.
Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre de
Excelenta pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani.
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
SCOP
vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei.

PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii
chimiorezistenei:
terapie standardizat;
15

terapie etapizat (regimuri bifazice):

faza de atac (iniial sau intensiv)
faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se

medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;
individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:

ntreaga

cantitate

de

chimiorezistena MT
alte micobacterii
reacii adverse majore
boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru

toi bolnavii de TB
Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata
acestuia!!!
Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerva (linia a II-a) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog

rezistenta
Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti
importante: aciune bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea
chimiorezistenei.
Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare
Medicamentul

Izoniazida (H)

Rifampicina (R)
Etambutol (E)

Forma de
prezentare

Mod de
aciune

tb. de 100 mg i 300 bactericid

mg; sol. apoas (100
mg/ml)

cps de 150, 300 mg bactericid

tb. de 400 mg, cps de bacteriostatic
250 mg
Streptomicina (SM) sol. apoas, fiole de 1 bactericid
g
Pirazinamida (Z)
tb. de 500 mg
bactericid

Cale de
admin.
oral / i.m.

Ritm de administrare
7/7
(mg/kg)
5-10

Oral
Oral
i.m., i.v.
Oral

3/7
(mg/kg)
10-15

10
15-25

10
30-50

20

20

20-30

35- 40

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i

Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia
accidental care ar putea produce chimiorezistena.
Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB
Medicamentul
7/7
Izoniazida
300mg

Doza
3/7
900mg
16

Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Streptomicina

600mg
2000mg
1600mg
1g

600mg
3000mg
2000mg
1g

Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt
durat.
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de
tratament (Anexa 10).
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care
permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat
naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint
medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din
parantez indic numrul de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c
tratamentul se administreaz zilnic (sau 6 din 7 zile, excluznd duminica).
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i
Rifampicina n forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n
forme de prezentare i administrare separat;
faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i
Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori /
sptmn.

Figura 6: Simboluri folosite n schema de tratament

Medicamente
separate
administrate zilnic

Medicamente
in combinatii

(H R)

Z E /

Medicamente
in combinatii

4 (H R)

De 3 ori pe
Numrde tratament n funcie de forma de boal Numr
Tabel 3: Categorii
de luni
saptmn
de luni
Regim
Form de TB
Asociere de medicamente
Faza de atac
Faza de continuare
7/7
3/7

I
4 HR
Pulmonar, caz nou
2 HRZE sau

Extrapulmonar, caz nou

2 HRZS*
Obs: la cazurile cu frotiu
pozitiv la T2:
3 HRZE(S)

3 HR
Obs: la cazurile
extrapulmonare severe,

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.

17

II

faza de continuare se
prelungete la 6-10 luni
5 HRE

Pulmonar M+ la prim
retratament

2 HRZSE + 1 HRZE

recidive la cazuri la care nu sa confirmat o

chimiorezisten,

Obs: sunt necesare

antibiograme fiabile
preterapeutic i la cazurile
nc pozitive la T3

eec al tratamentului iniial

tratament dup abandon
Individualizat

Cazuri de TB MDR sau de reacii

adverse severe

Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri

individualizate.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa

observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie
negativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea
reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac
tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator.
Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu
sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele
ridicate: necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament,
numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri,
etc.
Tabelul 4: Indicaiile tratamentului TB latente
Factorul de risc
Contaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu
microscopie pozitiv.
Infecia HIV
Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie

Rezultatul reaciei cutanate la PPD

10 mm
5 mm
10 mm

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i
radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra
chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infecie.
Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kgc la copii, n administrare
zilnica, timp de 9 luni (12 luni la HIV+).
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei
hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la
pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea
medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii
sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).
Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica
DOT, se vor acorda stimulente.
Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea evoluiei este:
Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei

Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologic

Tabel 5: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie i cultura)
Momentul controlului
Categoria I
Categoria II
Individualizat

Se recomand efectuarea lunar sau la dou luni a examenului microscopic i

culturilor pentru pacienii multidrog rezisteni; antibiograma nu se va repeta dect

18

La momentul diagnosticului (3 produse)

La sfritul fazei iniiale (2 produse)

T0

T2

T0
T3**

T0
T2

n faza de continuare (2 produse)

T5
T5
La sfritul tratamentului (2 produse)
T6
T8
Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament.

Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente

Sunt detaliate n Anexa 11.
Tratamentul TB n Situaii Speciale
1. Tuberculoze la persoane infectate HIV
Principii:
Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV.
Se administreaz schemele terapeutice standard.
Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este
indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care
interfera cu Rifampicina, dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac
nu, se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n
faza de continuare se recomand n acest caz asocierea HE pn la 9 luni.
Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la
pacienii care primesc terapie anti retroviral.
2. Tuberculoza la copil
Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la
adult.
Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz
modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta
de 5 ani. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas,
Etambutolul are i avantajul administrrii orale.
3. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB
eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n
timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului
antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic.
Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.
Administrarea chimioterapiei preventive va fi luat n considerare n funcie de status-ul
bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n
cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei in
momentul naterii, sau chiar dac e negativat, dar nu a incheiat tratamentul antituberculos, se
poate lua n considerare administrarea chimioterapiei preventive cu Izoniazid a nounscutului, cu atenta monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.
Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea chimioterapiei preventive i numai dup
testarea la tuberculin a sugarului.
4. Contracepia oral n TB
dup 6 luni de meninere a pozitivitii sau la indicaii speciale.

In cazul pozitivitii se repet dup o luna, timp n care se continua faza intensiv.
19

Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a

anticoncepionalelor.
O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care
unul mecanic.
5. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic.
Din acest motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea
administrrii Z.
Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale
transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari) se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea
probelor hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.
Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate
(exemplu: S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i
pentru faza de continuare 6-9HE.
n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari
dect valorile normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului
probelor biologice, dup care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi
individualizata n funcie de fiecare pacient.
6. TB la bolnavul cu insuficien renal
H, R i Z se administreaz n doze normale.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste
medicamente.
Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.
La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de
hemodializ.
Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui.
Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive
aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H:
15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.
Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand
folosirea unor doze mai mari:
n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S
sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60
mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu
ntreruperea tratamentului n 1-2 sptmni.
2. Pericardita TB

20

Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de

4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a
corticoterapiei fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de
2 luni i tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.
4. TB ganglionar
Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia
dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn
la 9 luni.
5. Empiemul TB
Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.
Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial
efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea
de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de
rezultatul testului de sensibilitate in vitro. (antibiograma ABG).
Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitro.
Tip de chimiorezisten
Rezistena la
Monorezistena
o singur substan
Polirezistena
2 sau mai multe substane (excluznd combinaia HIN+RMP)
Multidrogrezistena MDR
HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane
Rezistena extensiv XDR
HIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un drog
injectabil de linia a II-a

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de

chimiorezistente:
Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacieni netratai
anterior. n acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni.
Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este
definit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui
tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult
de o lun).
n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos
pn la 12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R.
Tratamentul TB multidrogrezistente MDR-XDR-TB
Tratamentul TB multidrogrezistente are importan practic deosebit datorit costurilor mari
pe care le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de
tolerat.
n aplicarea PNCT se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor
de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR), ediia 2005 care cuprinde principiile generale
de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele
antituberculoase eseniale.

21

Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a,

orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n
colectivul medical al unitii sanitare respective i cu avizul CTJ.
Toate cazurile de MDR- TB, respectiv de XDR- TB propuse spre internare -cu acordul
coordonatorului tehnic judeean - n centrele de excelen Bucureti i Bisericani vor trebui
discutate n Comisia MDR care funcioneaz pe lng aceste centre.
Se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s
efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB
chimiorezistente (de la Bucureti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta
i de la Bisericani judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai
mare de pacieni n faza intensiva. Alte uniti spitaliceti care au primit sau vor primi
autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s aib posibilitatea
s efectueze investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator cu control al
calitii asigurat. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri
corespunztoare de control al transmiterii infeciei antituberculoase. Pacienii rmn
spitalizai obligatoriu cel putin pn la negativarea microscopica a sputei.
Pentru pacienii la care colectivul medical sau comisiile care funcioneaz n centrele
MDR a stabilit c nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare
prin soluii de izolare a cazurilor pentru limitarea transmiterii infeciei. La aceast categorie
de pacieni se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dect rolul
de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr a aduce nici un beneficiu
terapeutic.
ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR/XDR se utilizeaz medicamente mai puin
active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune
respectarea anumitor reguli:
administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata
tratamentului.
nceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice, empirice sau individualizate,
n funcie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate.
tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau
5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3
medicamente care nu au fost nc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten
ncruciat cu cele folosite anterior.
n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand
nceperea tratamentului n funcie de aceast informaie.
Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer
administrarea unei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub
direct observaie).
Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:
1.
Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea ABG la medicamentele de linia I i
a II-a de la T0, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG.
2.
Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru
medicamentele de linia I i a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) ntr-un LNR.
3.
n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.
4.
Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/Km, Capreomicina).
5.
Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel
puin nc 6 luni dup conversia culturii, de preferat tot zilnic.
22

6.

n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care

sensibilitatea este pstrat, pe toat durata tratamentului.
7.
Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur
(minim 2 culturi consecutive negative).
8.
Durata optim de spitalizare pentru tuberculoza multidrogrezistenta (TB
MDR) este de 120 de zile, conform Anexei 19 a Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2008
9.
Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur.
10.
n ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub direct observare.
11.
Dozele folosite vor fi doze maximale.
Faza iniiala, empiric (pn la sosirea unei ABG fiabile de la LNR):
Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pn la
obinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va ncepe tratamentul dup o schem
stabilit empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de
sensibilitate cunoscut al sursei de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, att n spital ct
i n ambulator, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitii cu paturi sau al
celui de la nivel judeean, ce se ntrunete periodic, i/sau cu avizul coordonatorului tehnic
judeean al PNCT sau a Comisiei MDR de la nivel judeean.
Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de
tratament pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a
pacientului cu MDR-TB (Anexa 12).
n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea
se recomand a fi folosite (EMB, PZM, SM).
n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mare
probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a
n afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s
se modifice schema.
La pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente
de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil. n acest caz se recomand
regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate.
Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I i a II-a, regimul de
tratament va conine pe ct posibil medicamente care nu au fost disponibile pn n prezent n
Romnia (Capreomicina, PAS) i medicamente ce nu au fost folosite de ctre pacient.
Pentru pacienii la care nu se pot ntocmi scheme de tratament cu cel puin 3 medicamente
active, se poate avea n vedere i asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de
Beta-lactamaz.
La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente
neutilizate anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a evita riscul de
monoterapie este preferabil s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul
antibiogramei.
Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei
Se ncepe dup obinerea ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de
contextul clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un
pacient devine negativ M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i Rx favorabile,
iar ABG indic rezisten la medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se
modifice schema eficient.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

23

Managementul medicamentelor presupune patru funcii fundamentale:

Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate.
Se prefer n general produse cu dozaj mare pe unitate terapeutic i combinaii n doze fixe
Procurare const n cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de
procurare, organizarea licitaiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectrii
termenilor contractului de ctre furnizori i asigurarea calitii medicamentelor.
Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului,
managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente,
unitilor sanitare i furnizorilor de servicii de sntate.
Utilizare diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele
mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
n cadrul subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz achiziia
medicamentelor i materialelor sanitare specifice se efectueaz de ctre unitile sanitare care
deruleaz subprogramul n conformitate cu legislaia n domeniul achiziiilor publice, n limita
bugetului alocat. Sumele prevzute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul Fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate n baza contractelor ncheiate distinct, cu casele
judeene de asigurri de sntate. Lista cuprinznd denumirile comerciale ale medicamentelor,
pentru care nu se stabilete pre de referin, aferente denumirilor comune internaionale
aprobate prin hotrre a guvernului, precum i materialele sanitare specifice care se acord
bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz se
aprob prin ordin comun al ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit nchis ale
unitilor sanitare, pe baz de condic, att pentru tratamentul spitalicesc ct i pentru cel
ambulatoriu.
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament i prescrie lunar
medicamentele pentru bolnavii aflai n tratament i sptmnal sau ori de cte ori este nevoie
pentru bolnavii care intr n tratament.
n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n
camera de tratament i administrate de ctre cadrul medical special instruit din DPF.
Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat la nivelul DPF din diverse cauze,
acesta este administrat sub direct observare de ctre o persoan special instruit care i
asum responsabilitatea corectitudinii administrrii(membri ai familiei, nvtori, preoi,
asisteni sociali din comunitate, asisteni medicali comunitari) sau de ctre medicul de familie.
Medicul de familie ridic lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF,
medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care i are n supraveghere/ tratament. Le
pstreaz n cabinet, n plicuri individuale i le administreaz sub direct observaie,
consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament. La ncheierea tratamentului, fia
de tratament completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la DPF.
n cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i
utilizate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light
Committee n cadrul unui sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB,
SIDA i malariei.
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se
achiziioneaz din fonduri gestionate de MSP, prin intermediul AJSP.
Unitile sanitare care deruleaz subprogramul Tratamentul bolnavilor cu tuberculoz au
obligaia gestionrii eficiente a mijloacelor materiale i bneti, a organizrii evidenei
contabile a cheltuielilor i a organizrii evidenei nominale, pe baza codului numeric personal,
a beneficiarilor programului.

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

24

Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile

necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii.
n momentul evalurii se completeaz Fia de evaluare a tratamentului antitube rculos (Anexa
13).
Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului
Categorie

Descriere

Vindecat (V)

Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur complet de

tratament i care este negativ la sfritul tratamentului i cel puin la nc un control
anterior.
Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile pentru
a fi evaluat ca vindecat sau eec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are dou
controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie
anterioar sau localizarea bolii a fost extrapulmonar).
Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic dup 4 luni de tratament corect
administrat, sau cazul iniial negativ la examenul bacteriologic i care devine pozitiv la
controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca Eec.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru eec
(sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul unui
retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau individualizat n funcie
de rezultatul ABG.

Tratament
complet (T)

Eec (E)

Abandon (A)

Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai mult de
20% din totalul prizelor indicate.

Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera prizele
omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate, dar nu mai mult
de 20% din numrul total al prizelor.

Decedat
(D)

Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB.
La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB
(simbol pentru evaluare:D) sau alt cauz (simbol pentru evaluare:d).
Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca decedate.

Mutat (M)

Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului

antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.

Pierdut (P)

Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa cunoscut
pentru a fi recuperat.

Pacientul care i continu tratamentul peste 12 luni.

Continu
tratamentul (C)
Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la nregistrare, vor fi evaluai ca Abandon sau
Pierdut.
Tabelul 8: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu TB MDR
Categorie
Vindecat

Descriere
Un pacient MDR care:

a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (n Romnia,

programul DOTS plus prevede continuarea tratamentului nc 18 luni dup
conversie);

este negativ n cultur n ultimele 12 luni de tratament;

a avut minimum 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni de tratament.

Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o cultur
pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau Rx de activitate.
25

Categorie
Tratament
ncheiat

Eec

Descriere
Un pacient MDR care:

a ncheiat tratamentul n acord cu protocolul programului DOTS plus, dar nu

ndeplinete criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eec datorit lipsei
rezultatelor bacteriologice.
Un pacient cu:

mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum

de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau

una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau

culturi persistent pozitive i decizia clinic de a ntrerupe tratamentul; sau

Abandon

pacieni la care se decide ntreruperea definitiv a tratamentului datorit

intoleranelor la medicamente.
Un pacient care:

a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutive sau mai mult

Decedat

Mutat
Pierdut

i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor ntreruperi, mai

scurte de 2 luni.
Pacientul cu MDR-TB care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de cauz
(pentru aceste cazuri se va nscrie ntr-o rubric special cauza decesului: TB sau alt
cauz).
Pacientul cu MDR-TB care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul tratamentului.
Pacientul cu MDR-TB care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi recuperat,
ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

caz pozitiv n microscopie: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se
renregistreaz;
cazul ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;
caz negativ la microscopie:
pozitiv la cultur: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz ca
retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;
negativ la cultur: se menine n observaie prin control bacteriologic cel puin trimestrial
timp de 1 an i ori de cte ori e nevoie.
Dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup
abandon i se ncepe un nou tratament.

PREVENIA TUBERCULOZEI
1. Vaccinarea BCG
Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie
antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul
epidemiologic al bolii.
Indicaiile vaccinrii
n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz
nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii),
nainte de externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din diverse
motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat n maternitate i nu prezint contraindicaii,
urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre medicul de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr
testare tuberculinic.

26

Controlul formrii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a
sugarului, de ctre medicul de familie, cu ocazia examinrilor de bilan. Repetarea vaccinrii
nu se justific. Revaccinarea s-a sistat n Romnia din anul 1998.
Tehnica vaccinrii BCG este detaliat n Anexa 14.
2. Chimioprofilaxia
Scopul chimioprofilaxiei TB este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la
persoanele care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu
microscopie pozitiv).
Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).
n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de urmtoarele criterii
de interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar i de vrsta i starea de imunitate a
persoanei examinate:
Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD
DIMENSIUNI
REZULTAT INTRADERMOREACIE
NEGATIV
5 mm
5-9 mm

10-17 mm
18 mm

NEGATIV n general
dar
POZITIV: subieci HIV/SIDA
NDOIELNIC: contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK+
POZITIV dac este un factor de risc
POZITIV

Indicaiile chimioprofilaxiei:
Primul pas este excluderea TB active
1. nou-nscui din focarul de TB
Pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV.
2. copii 0- 14 ani:
cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni;
cei cu IDR negativ sau ndoielnic timp de 3 luni apoi repeta IDR. n caz de viraj
tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n
caz de IDR negativ, se ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare
bacteriologic sau izolare).
3. adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i
au IDR pozitiv:
boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate
sau dobndite);
imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie anticanceroas, steroizi);
insuficien renal cronic;
pneumoconioze;
diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;
sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast.
Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10
mg/kgc/zi sau 200mg/m2 suprafa corporal la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim
300mg/zi) timp de cel puin 6 luni. Fia de chimioprofilaxie este prezentat n Anexa 15.
n cazul unui contact cu surs bK H rezistent poate fi luat in considerare profilaxia i cu
alte medicamente antituberculoase dect izoniazida .
27

Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe medicamente, este n principiu, interzis.

La profilaxia medicamentoas se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6), 250mg/zi,
n special: copiilor alptai la sn, copiilor cu diet carenial proteic, infectailor HIV,
persoanelor cu boli care predispun la neuropatii.
Chimioprofilaxia la contacii HIV negativi ai pacienilor cu MDR- TB
Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru
tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR;
n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog
rezisteni spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea tratamentului
chimioprofilactic, n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n
consideraie numai supravegherea fr tratament, timp de minim 2 ani.
Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:
Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);
Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas
(Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).
Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru
imunocompeteni.
3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase
Msuri generale de prevenire a infeciei:
tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai;

igiena tusei;

diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaia
ultraviolet.
Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB:
spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n
condiii adecvate de habitat;
doar pacienii cu tuberculoza confirmat pot fi admii n secia de TB;

pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali pacieni cu afeciuni pulmonare; n cazul n care

pacienii cu TB se deplaseaz n spaii comune sau alte secii vor purta mti chirurgicale
pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate;
se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cu
microscopie pozitiv;
personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei conform
recomandarilor OMS si ECDC, n special n zonele cu risc crescut (camere de recoltare a
sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul procedurilor productoare de
aerosoli, servicii de bronhologie);
recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente de unic folosin
care ulterior se incinereaz;
va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care sunt
internai bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai
bolnavi cu MDR- TB;
desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i
meninerea unui program de control al infeciei tuberculoase (Ordinul Ministrului

28

Sntii Publice nr 916/2006 pentru aprobarea normelor de supraveghere prevenire i

control a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare)
dezinfecia chimic aerului si a suprafeelor potenial contaminante se va face conform
Ordinului Ministrului Sntii Publice nr 261/2006 pentru aprobarea normelor
tehnice privind curarea dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare.

INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR

MSP n colaborare cu INPMN i institutele de sntate public coordoneaz activitile de
informare educare comunicare (IEC), elaborate pe baza experienei specifice a Romniei;
eficiena acestora poate spori, dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt
implicate, n vederea adoptrii unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti
pacieni, reprezentani ai comunitii, ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast
responsabilitate revine managerilor judeeni ai PNCT care vor avea sprijinul
Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public
judeene.
Materiale IEC care pot fi utilizate vor fi disponibile pe site MSP si INPMN urmnd a fi
publicate i difuzate gratuit n funcie de necesiti. Acestea pot include: Ghidul Pacientului
TB pentru copii i Ghidul Pacientului TB pentru aduli, pliante, brouri, poster etc.
Ziua mondial de lupt mpotriva TB
n fiecare an, la data de 24 Martie se va marca Ziua Mondial de lupt mpotriva TB urmnd
tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de
pres la nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru
obinerea sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de
bugetul disponibil se pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuie pliante i brouri
etc.).
Intervenia prin mass media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor
prezenta la radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai
multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca
mesaje depistarea i tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de
pacienii cu TB. Comunitatea trebuie s fie mobilizat pentru a interveni n sprijinul
pacienilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; evitnd stigmatizarea i
marginalizarea social exist ansa obinerii unei compliane depline.
Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de
Sntate Public Judeene se vor multiplica afiele, posterele, calendarele, pliantele tematice
deja existente i se vor concepe altele noi.
Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi,
persoane fr adpost, deinui etc.)
Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi ntreinut periodic fiind adugate informaii utile pentru
pacieni i familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunuri n cotidiene i
brouri de publicitate.
Aderena pacientului la tratament
Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund
toate medicamentele prescrise pe ntreaga durata a acesteia. Aderena este important
deoarece TB este aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.
29

Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele

prescrise conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n
controlul TB i poate avea consecine grave.
Un pacient ne-aderent la tratament poate:
avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever;

transmite TB altora;

dezvolta i transmite o TB MDR;

deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.

Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la
tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n
foarte mare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci
cnd l solicit. Educaia pacientului este vital.
Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB
Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie,
asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s rezerve
timp pentru a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate
i s se asigure c explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii
reprezint elemente cheie ale comunicrii interpersonale. Aceasta activitate trebuie
desfurat att n cursul spitalizrii ct i n faza de continuare a tratamentului n
ambulatoriu.
Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor
sisteme de radioficare cu circuit intern.
n Anexa 16 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite
momente ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexele amintite
pot fi tiprite pentru a servi ca aide memoire personalului sanitar.
Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a
cror intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea
riscului de nonaderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental.
Intervenia serviciilor de asisten social
Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n
acest tip de aciuni IEC.
Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar,
pot interveni, dup efectuarea anchetelor sociale, n suportul financiar al pacientului
(obinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea
pacienilor fr domiciliu n Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a
spori aderena la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor
valorice pentru alimente, distribuite de ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii
pneumologi, numai pacienilor care urmeaz tratamentul direct observat n ambulatoriu.
Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenial n diminuarea non-complianei
pacienilor la tratament.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor de caritate care i desfoar activitatea
n spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului tratamentului.

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE

Scopul pe termen lung al dezvoltrii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge la
i a susine situaia n care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sntate are
abilitile, cunotinele i atitudinea necesar (cu alte cuvinte este competent) pentru a
30

implementa cu succes i a susine activitile de control al TB, inclusiv implementarea de

strategii noi, revizuite. Fr atingerea i meninerea acestui scop nu va fi posibil s se ating i
susin intele globale de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT.
Obiective:
mbuntirea programelor existente de formare n controlul TB;

identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti;

identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe

de formare corespunztoare;
revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor
medicale pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul
controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor bK;
corelarea formrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.
Activiti:
constituirea unui grup de coordonare a formrii din reprezentani ai instituiilor de
nvmnt, a personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;
evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de
fiele de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite;
pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i
activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;
organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;

pregtirea propunerilor de buget pentru activitile de formare, controlul i managementul

fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor
financiare pentru luarea deciziei;
evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea
rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i
evalurii);
asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru
educaie medical continu;
asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten
tehnic i financiar pentru formare i participarea la cursuri de formare la nivel
internaional pentru personalul cheie implicat n PNCT.
Formatorii:
cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor pentru
asistente medicale;
profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru formarea continu a
personalului prin cursuri de formare de formatori;
profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea continu
a personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizat formarea:
la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i la nivelul colegiilor pentru
asistente medicale;
la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i judeean;

prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web, CDuri educaionale etc.).
31

CERCETAREA
Se va urmri furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNCT a informaiilor i oportunitilor
pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care s mbunteasc performanele
programului. Se va acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetare:
1. Analiza cost-beneficiu n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii strategiei
DOTS.
2. Evaluarea impactului vaccinrii asupra endemiei TB n Romania.
3. Identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple prin
genotipare sau metode fenotipice rapide.
4. Metode neconvenionale n diagnosticul TB: IGRA, PCR etc.
5. Valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obinute prin bronhoscopie.
6. Valoarea examenului bacteriologic n funcie de calitatea sputei examinate.
7. Studiu privind cauzele non-aderenei la tratamentul antituberculos i metode de
ameliorare.
8. Studiul caracteristicilor endemiei TB n grupurile populaionale vulnerabile.
9. Supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional.
10. Controlul extern al calitii antibiogramei pentru medicamentele de linia 1 i linia a 2-a.

SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut
persoanele care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc
performanele prin ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a
motivaiei pentru munca desfurat.
Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNCT, identificarea ct mai precoce a
dificultilor ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i formuleaz
recomandri n vederea creterii performanei PNCT.
Este organizat pe diferite nivele:
de la nivelul unitii centrale a PNCT la judee;
de la unitile judeene ale PNCT la unitile teritoriale.
Sunt urmrite n paralel i integrate dou aspecte importante legate de activitile de control al
TB:
activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere
epidemiologic a TB n teritoriu;
activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate i
controlul calitii diagnosticului bacteriologic al TB.
Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a
implementrii PNCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii grupului de
lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din
laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupri, rezultate deosebite n domeniul activitilor
de control al TB i disponibilitate de a efectua aceast activitate i sunt numii prin ordin al
ministrului sntii publice, la propunerea coordonatorului national al PNCT.
Vizitele de supervizare de la Unitatea Central la judee pentru unitile de pneumoftiziologie
se desfoar dup cum urmeaz:
sunt efectuate de ctre 2-3 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui jude/
sector din Bucureti, de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea acestor
32

vizite este efectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNCT. Unitile

care urmeaz s fie vizitate vor fi anunate cu cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei;
sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF,
Spitalele/seciile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;
se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt actualizate
periodic (anual), n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel
naional; aceste chestionare sunt elaborate de ctre Membrii Comisiei de supervizare i
sunt acceptate de comun acord ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea
acestor vizite;
pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB supervizorii au
rolul de a informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n legtur cu
activitile de control al TB;
la sfritul vizitei autoritatea judeean de sntate public este informat de ctre
membrii Comisiei de supervizori asupra principalelor constatri i recomandri de
ameliorare a activitilor de control al TB din jude;
se redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i recomandri i care se
trimite ulterior la Unitatea Central a PNCT la ASP a MSP i la Autoritile Judeene de
Sntate Public.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup cum
urmeaz:
sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT, trimestrial sau ori de cte
ori este nevoie, la toate DPF din jude;
se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre
membri Comisiei de supervizare a PNCT;
se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de control
al TB;
se formuleaz recomandri care sunt naintate autoritii de sntate public judeean, i
managerului unitii de care aparine DPF respectiv;
n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi care
i desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele
individuale ale medicilor de familie de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; se
completeaz un chestionar specific.
Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK:
constituie o component important a controlului calitii diagnosticului bacteriologic al
TB;
anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie bK este vizitat de ctre un membru al
Grupului de lucru pentru Laboratoare al a PNCT. Planificarea acestor vizite este
responsabilitatea coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie bK.
se completeaz un chestionar specific, care urmrete toate aspectele relevante care ar
putea influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de
lucru, controlul calitii diagnosticului, msuri de control al infeciilor n cadrul
laboratorului); chestionarul este elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii
Grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK al PNCT;
fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz de 2 ori anual,
sau ori de cte ori este nevoie, toate laboratoarele de bacteriologie bK din jude;
efectueaz controlul extern al calitii diagnosticului bacteriologic i ndrumarea
metodologic a colegilor din laboratoarele vizitate.
33

Se urmrete i modalitatea de comunicare a unitilor de pneumoftiziologie ntre ele, cu

laboratoarele de bacteriologie bK, cu coordonatorul tehnic national al PNCT, precum i alte
instituii, programe, categorii profesionale implicate n activitile de control al TB:
epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA,
asistenii comunitari, mediatorii medicali, primriile, organizaii non-guvernamentale care i
desfoar activitatea n teritoriu etc.
Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este
responsabilitatea coordonatorului tehnic judeean al PNCT i a autoritilor judeene de
sntate public.
Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la
nivelul Comisiei de Supervizare a PNCT, i care va fi naintat Autoritii de Sntate Public
a Ministerului Sntii Publice.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL

Circuitul informaional al datelor TB se efectueaz att n sistem clasic, pe suport de hrtie ct
si electronic, printr-un soft special destinat colectrii datelor TB. Ambele ci au avantaje si
dezavantaje i se completeaz reciproc.
Pentru nregistrarea n format electronic a datelor se utilizeaz:
-Sistemul informaional: Supravegherea epidemiologic a TB i monitorizarea PNCT n
Microsoft SQL Server, denumit n continuare soft i
- baza naional de date din Fox Pro
Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, este necesar ca toate unitile din reeaua de
pneumoftiziologie s completeze i s transmit corect, complet i n termenele stabilite mai
jos informaiile solicitate conform formularelor standard cuprinse n Anexele 9 - 13. In
conformitate cu prevederile HG 589/2007pentru aprobarea circuitului informational al
fisei unice de raportare a bolilor transmisibile pentru nregistrarea/circularea si
transmiterea datelor TB vor fi folosite fiele specifice prevazute in anexele: 4, 7, 9, 10, 12, 13,
15, si 17.
Toate dispensarele TB (DPF) care aparin de MSP precum i unitile care joac rolul
dispensarelor TB din Ministerul de Justiie, Ministerul Aprrii i Ministerul Internelor i
Reformei Administrative, introduc n soft datele de luare n eviden, monitorizare i
evaluare ale fiecrui pacient nregistrat n Registrul de TB. n momentul lurii n eviden a
unui pacient, din soft se tiprete automat fia de declarare a cazului; n momentul evalurii
se tiprete fia de evaluare, iar n momentul transferului-fia de transfer.
Fiele de declarare semnate i parafate de ctre medicul care a luat cazul n eviden sunt
trimise coordonatorului tehnic judeean al PNCT care le centralizeaz i le duce la ASPJ n
prima zi lucrtoare a lunii, pentru luna precedent. Apoi, dup maximum 5 zile lucrtoare
acestea sunt trimise la Institutul Marius Nasta, de preferin cu maina destinat activitilor
PNCT, sau prin pot.
Fiele de evaluare, semnate i parafate de ctre medicul care a avut n eviden cazul, pentru
cazurile de TB luate n evident cu 13 luni n urm sunt trimise coordonatorului tehnic
judeean care le centralizeaz i le trimite mpreuna cu declarrile din luna precedent tot la
Institutul Marius Nasta
Att fiele de declarare, ct i cele de evaluare vor fi nsoite de cte un borderou care s
evidenieze: - pentru declarri: numrul de cazuri noi, recidive, re-tratamente pentru abandon,
eecuri, cronici, numrul de K (Continua tratamentul) si numrul cazurilor preluate prin
transfer; se va meniona numrul copiilor cuprini n declararea lunii respective.

34

Vrsta unui pacient este calculat din diferena n ani ntregi dintre data nceperii
tratamentului (sau data declarrii pentru pacienii care nu au luat tratament) i data naterii.
Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul are 15
ani mplinii la data nceperii tratamentului antituberculos sau la data declarrii este considerat
adult).
- pentru evaluri numrul de cazuri vindecate, cu tratament complet, cu abandon, eec, deces
prin TB (D), deces n timpul tratamentului, dar cu alte cauze dect TB (d), evaluate mutat
sau pierdut sau infirmat.
Circuitul fiei de transfer se regsete n Anexa 9.
La Institutul Marius Nasta datele din fiele de declarare pentru anul n curs i din fiele de
evaluare din anul precedent sunt introduse n Fox-Pro. Din baza de date astfel constituit se
pot efectua raportri avansate n Fox-Pro si Epi-Info i exportri n TESSy.
Noul soft pentru colectarea datelor TB este o aplicaie proiectat pentru web iar utilizatorii
lucreaz n pagini web accesate prin internet direct de pe server.
Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele:
nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DPF), i laboratoarele
bK;
nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ);
nivelul central, Unitatea Central (UC).
Datele introduse de ctre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) si central
(UC).
Coordonatorul judeean al PNCT vizualizeaz datele introduse de ctre DPF-urile din
teritoriul su, efectueaz raportri (vezi pag 30-31) i valideaz rezultatele la tratament.
Recordurile care conin greeli/omisiuni precum i cazurile evaluate incorect sunt invalidate.
Coordonatorul de jude ia legtura cu DPF-ul n cauz care face corecturile.
Unitatea Central poate vizualiza toat situaia pe ara global, pe judee i pe dispensare i
poate efectua raportri. Identific recorduri incorecte/cu omisiuni i ia legtura cu
coordonatorul judeean i cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.
Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale
tratamentului, prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare,
transfer, evaluare etc.) vor fi operate ct mai repede att n Registrul de TB, ct i n calculator
i vor fi disponibile n server, la toate cele 3 nivele.
Aplicaia ofer posibilitatea furnizrii unor rapoarte agregate trimestriale i anuale privind
date legate de morbiditate, investigaii bacteriologice i tratamente la toate cele 3 nivele.
Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la toate cele 3 nivele: local,
judeean i central, msurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.
Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi disponibile
tuturor medicilor pneumologi cu ocazia Sesiunilor de Comunicri ale Institutului Marius
Nasta, publicate n revista Pneumoftiziologia i pe site-ul IPMN.
Circuitul informational al cazurilor MDR/XDR-TB
Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n
soft.
n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB, n soft se deschide un cmp special
pentru MDR-TB unde se vor nscrie date suplimentare fa de datele deja nscrise pentru un
caz obinuit, att la nregistrare, ct i la monitorizare i evaluare. Astfel, se va meniona dac
pacientul este fost deinut, consumator de alcool, dac locuiete singur sau cu alte persoane in
cas, gradul de aglomerare al locuinei. Se va meniona sursa de provenien a medicaiei:
35

PNCT sau GLC. Pe lng monitorizarea bacteriologic se va consemna i monitorizarea

clinica, a greutii corporale i evolutia radiologic.
Cazurile MDR-/XDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2
Centre de Excelenta pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani. In momentul n care un
pacient se interneaz sau se externeaz ntr-unul/din unul din Centrele de Excelen, n soft se
va proceda la transferarea cazului repectiv, ntocmai ca pentru transferarea unui caz ntre 2
DPF. Validarea evalurii rezultatului tratamentului unui caz MDR/XDR-TB care a fost
internat ntr-unul din Centrele De Excelen se face de ctre Centrul respectiv i nu de ctre
CTJ.
Cazurile introduse n soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate i de cele 2 Centre
de Excelen MDR-TB de la Bucureti i Bisericani. Acestea vor ntocmi Registrul Naional
al cazurilor MDR/XDR-TB
RAPORTRI STATISTICE
Periodic (lunar, trimestrial si anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate Birourilor de
statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene sau a MSP, Centrului Naional pentru
Organizarea si Asigurarea Sistemului Informaional si Informatic n Domeniul Sanataii i
Caselor de Asigurri de Sntate Judeene.
Evidena bolnavilor cu TB
Unitatea Central si Unitile Judeene raporteaz trimestrial i anual indicatorii de
morbiditate (incidena global,
incidena cazurilor noi i a recidivelor, incidena
mbolnvirilor de TB n rndul populaiei infantile) de la nivel naional i pentru fiecare jude
ctre Autoritile de Sntate Public Judeene, respectiv a MSP i Centrului Naional pentru
Organizarea si Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sanatatii.
Termen de predare: 31 ale lunii care urmeaz trimestrului analizat.
La nivel judeean, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 ianuarie ctre AJSP.
La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la ASP a
MSP ct i la Centrul Naional pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informaional i
Informatic n Domeniul Sanatatii.
Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie
Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost
completat data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate
prevalenei bolnavilor cu TB aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de
supraveghere epidemiologic a teritoriului (fr abandonuri terapeutice, pierdui din tratament
sau cronici cu polichimiorezisten, lipsii de ans terapeutic). Termen de predare: 31
ianuarie, pentru anul precedent, la Centrul Naional pentru Organizarea si Asigurarea
Sistemului Informaional si Informatic n Domeniul Santii.
Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu
TB nregistrai n anul precedent
Se completeaz la sfritul anului ce succede pe cel pentru care se efectueaz evaluarea,
oferind posibilitatea calculrii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevani
asupra modului n care se aplic n teritoriu msurile prevzute n PNCT. Se calculeaz de
asemenea rata de eec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului
(datorate TB sau avnd alte cauze), de mutri din teritoriu i de pierderi din observaie.
Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, funcie de localizare i
confirmare bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili, adic la diferena
dintre numrul pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate.
La nivel judeean, situaia va fi predat pn la 31 ianuarie ctre ASPJ.
36

La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la

Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice ct i la Centrul Naional
pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informaional si Informatic n Domeniul
Sanatii, pentru perioada analizat sus menionat.
Indicatorii Subprogramului de supraveghere i control a tuberculozei): indicatorii
fizici i de eficien sunt trimii trimestrial, iar indicatorii fizici, de eficiena i de
rezultat sunt trimii anual att de ctre Unitile Judeene ct i de ctre Unitatea Centrala
ctre Autoritile de Sntate Public Judeene, respectiv a MSP. Unitile Judeene vor
trimite situaiile sus-menionate n termen de 5 zile lucrtoare ale lunii care urmeaz
trimestrului/anului analizat, concomitent att AJSP-urilor ct si Institutului Marius
Nasta. Institutul Marius Nasta va transmite situaiile respective ctre Agentia Naional
de Programe de Sntate (ANPS) a MSP n termen de 10 zile lucrtoare ale lunii care
urmeaz trimestrului/anului analizat.
Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii
Se completeaz trimestrial de ctre DPF numai capitolul II Morbiditate punctul 1 Evidena
bolnavilor cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n trimestrul
respectiv, pe: tipuri de cazuri, copii / aduli, urban / rural si se trimite ctre ASPJ. Numrul de
cazuri noi raportate de ctre DPF pentru trimestrul respectiv este comparat cu numrul de
cazuri noi raportate de reeaua de epidemiologie la punctul 11 Boli infecioase i parazitare.
Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de
pneumologie
Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate mai sus. Sunt trimise
ctre ASPJ care le trimite la rndul sau ctre Centrul Naional pentru Organizarea i
Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii.
DPF transmite lunar ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene lista nominal a
pacienilor care intr n tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni
i anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate n tratament pe tipuri de regimuri
terapeutice, numrul de investigaii bacteriologice i radiologice efectuate, precum i
cheltuielile aferente acestora.
Anual, fiecare laborator judeean transmite ctre LNR situaia examinrilor bacteriologice
efectuate i situaia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta
formulare standardizate.

RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNCT se va face
evaluarea i raionalizarea resurselor existente: infrastructura (cldiri), aparatur, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII
Avnd n vedere starea actual a cldirilor n care funcioneaz unitile de pneumoftiziologie,
este imperios necesar evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor
europene pe care trebuie s le ndeplineasc n vederea acreditrii acestora.
Se vor ntreprinde demersuri pentru ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii i refacerii
circuitelor funcionale ale cldirilor, precum i pentru accesarea de fonduri.
Aceast activitate va fi precedat de o evaluare a necesarului n funcie de:
accesibilitatea i adresabilitatea populaiei la servicii medicale;

dimensionarea serviciilor n funcie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

restructurarea sistemului de asisten n sensul creterii ponderii asistenei medicale n

ambulatoriu i reducerii asistenei spitaliceti;
37

asigurarea disponibilitii personalului medical, ca numr i nivel de competen;

asigurarea msurilor de control al transmiterii infeciilor.

Raionalizarea infrastructurii se refer la toate tipurile de uniti de pneumoftiziologie: spitale,
secii, ambulatorii, laboratoare bK.
Vechile uniti de tip Sanatorial vor fi restructurate n sensul schimbrii destinaiei acestora:
asistena bolnavilor cronici, uniti medico-sociale etc.
Aparatura de radiologie i laborator de bacteriologie
Se va avea n vedere faptul c aparatura existent n acest moment n reeaua de
pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.
Laboratoare
Se va avea n vedere ca n perioada derulrii PNCT 2007-2011 s fie asigurate condiiile
obinerii acreditrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructur, aparatur etc.
Raionalizarea reelei de laboratoare bK se va face dup o prealabil evaluare a acesteia.
Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit n
funcie de criteriile recomandate internaional i adaptate situaiei specifice din Romnia.
De asemenea se va avea n vedere asigurarea accesibilitii unitilor de pneumoftiziologie la
serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de ctre aceste laboratoare.
OMS organizeaz periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din
Romnia de ctre reprezentanii Laboratorului Supra Naional de Referin din Stockholm,
urmate de recomandri care sunt puse la dispoziia conducerii MSP i PNCT.

ASIGURAREA SERVICIILOR
CADRUL PNCT

DE

ASISTEN

MEDICAL

Avnd n vedere tendina de dezvoltare a sectorului privat n domeniul asistenei medicale,

vor fi luate msuri pentru asigurarea funcionrii PNCT conform cu recomandrile OMS
pentru un control eficient al TB.
Parteneriatul public privat va fi ncurajat pentru ameliorarea calitii serviciilor medicale din
reeaua de pneumoftiziologie.
Cabinetele de pneumologie vor fi subordonate metodologic DPF.
Parteneriatul cu orice alte organizaii guvernamentale i neguvernamentale, societatea civil
etc. va fi ncurajat pentru maximizarea rezultatelor PNCT.
Asigurarea cu personal
ntregul personal ncadrat n reeaua de pneumoftiziologie are obligaia respectrii
prevederilor PNCT
Va fi asigurat:
teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate;

teritorializarea pe medici pneumologi;

accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000

locuitori.

MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea i evaluarea activitii PNCT.
Pentru aceasta se utilizeaz indicatori cadru de msurare a performanelor sub-programului de
supraveghere i control a tuberculozei i indicatori epidemiometrici care msoar impactul
msurilor luate prin PNCT (vezi Anexa 18).

38

FINANAREA PNCT
Resursele financiare necesare finanrii PNCT provin de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale Ministerului
Sntii Publice i din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate.

ANEXA 1: FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI

DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL
Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial.
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie
teritorial.
Rspunde de implementarea msurilor PNCT n teritoriu arondat dispensarului de
pneumoftiziologie.
Examineaz suspecii de TB care se prezint la dispensarul de pneumoftiziologie din
propria iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane medicale, comunicnd
ulterior acestora rezultatul.
Asigur administrarea sub direct observare a tratamentului antituberculos recomandat
bolnavilor cu TB.
Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB.

Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei,

indicatorii epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei.
Efectueaz consultaii medicale de specialitate pentru angajare i control medical periodic
persoanelor, cu sau fr contribuie personal a asiguratului.
Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat.

Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNCT.

Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare

coordonatorului judeean al PNCT.
Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT din teritoriu.

Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al PNCT.

Stabilete incapacitatea de munc i emite certificatul medical potrivit reglementrilor n

vigoare.
Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare.

Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea

Programului (direcia spitalului, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n
domeniu).
Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre
Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a PNCT.
B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.
39

RELAII CU ALTE POSTURI

De subordonare: Se subordoneaz:
1. Managerului Judeean al PNCT.
Au n subordonare:
2. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu.
De colaborare cu:
Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.
Medicii pneumologi din teritoriu.
Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc.
Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
Medicii din reele paralele.
Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP.
Reeaua de nvmnt.
Autoritile locale.
Organizaii neguvernamentale, Mass-media, Poliia local etc.

40

ANEXA 2A: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB
ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o relaie de interdependen, de
la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers. Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a
laboratoarelor de microbacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea
obiectivelor PNCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program.
Pentru buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i asumarea responsabilitilor de ctre
personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de activitate i competen. Lboratoarele judetene sunt marcate cu bold
LABORATOR NAIONAL DE REFERIN BUCURETI
LRR SUD EST

LRR SUD

LRR SUD

LRR

LRR VEST

LRR

LRR CENTRU

LRR NORD

Buzau

Colibasi

VEST

BUCURETI

Deva

NORD VEST

Brasov

EST

Craiova

Ilfov

Cluj

Iasi

Napoca
BUZAU

ARGES

DOLJ

LNR Bucuresti III

ARAD

BIHOR

ALBA

BACAU

Buzau DAT III

Leordeni III

PNF Leamna III

Sector 1, 2, 3, 4

Municip.Arad III

Oradea III

Alba Iulia II

Bacau III

Rm.Sarat II

Pen.Colibasi III

Craiova II

Lab.M.Eminescu

Chisinau Cris I

Marghita I

Aiud II

Pen.Tg.Ocna III

Campulung II

Calafat II

Lab.Sf.Stefan

Lipova I

Campeni I

Moinesti II

Valea Iasiului II

Bechet II

Sp.V.Babes

Pitesti II

Filiasi II

Costesti I

Bailesti I

Onesti I

Urg.Craiova I
BRAILA

DAMBOVITA

GORJ

II

CARAS SEVERIN

BISTRITA

BRASOV

BOTOSANI

Sp.PNF Braila
III

DAT Targov. III

Tg.Jiu III

Sector 5, 6

Resita II

NASAUD

Botosani III

Moroieni II

Runcu-Dobrita
II

Sp.Cronici
Alexandriei

Caransebes II

Bistrita II

PNF Brasov
III

Tg.Carbunesti I

Sp.Milit.Central

Gaesti I

Marila I

Dorohoi II
Sanat.Guranda I

MAI Gerota
CONSTANTA

PRAHOVA

MEHEDINTI

HUNEDOARA

CLUJ NAPOCA

COVASNA

IASI

Sp.PNFConst.
III

Drajna III

Drobeta Tr.S III

Sp.Jud.Deva III

Orsova I

PNF Brad II

Sf.Gheorghe
II

PNF Iasi III

Ploiesti DAT II

NRL PNF Cluj

III

Constanta DAT
II

SJU Ploiesti II

Cujmir I

PNF Geoagiu II

Dej II

Agigea II

Munic.Pascani II

DAT Turda I

Floresti II

Cernavoda I
Hirsova I
Mangalia I
Medgidia I
GALATI

IALOMITA

OLT

TIMIS

MARAMURES

HARGHITA

NEAMT

Sp.PNF Galati
III

Slobozia III

Scornicesti III

Sp.V.Babes III

Baia Mare III

Bisericani III

Fetesti II

Slatina II

Sp.Munic.Lugoj II

S.Marmatiei II

Miercurea
Ciuc II

Urziceni I

Corabia II

Sp.Oras.Jumbolia II

Borsa I

Roman I

Viseu de Sus I

Tg.Neamt I

Caracal II

Piatra Neamt II

Draganesti I
TULCEA

CALARASI

VALCEA

SATU MARE

MURES

SUCEAVA

Tulcea III

PNF Calarasi
III

Mihaesti III

Tg.Mures II

Suceava II

Rm.Valcea II

PNFSatu Mare
II

Tarnaveni II

Falticeni II

DAT Calarasi II

Horezu II

Bixad II

Oltenita II

Dragasani I

Macin II

Radauti II
Vatra Dornei I

Budesti I

Campulung M. I

Lehliu I
VRANCEA

GIURGIU

SALAJ

SIBIU

VASLUI

Focsani III

PNF Izvoru III

Zalau III

Sibiu III

Vaslui III

Medias II

Barlad II

Giurgiu DAT II
Bolintin Vale II
TELEORMAN
Ros.de Vede III
Videle I

41

ANEXA 2B: DPF DIN ROMANIA PE EUR-REGIUNI SI PE JUDETE

UNITATILE CARE TIN DE ALTE MINISTERE DAR AU ROL DE DPF SUNT
MARCATE CU LITERE INTALICE
DPF din Romania
Regiunea SUD
EST

Regiunea SUD

Regiunea SUD

Regiunea

VEST

BUCURETI

Regiunea VEST

Regiunea

Regiunea
CENTRU

Regiunea NORD

NORD VEST

EST

Ilfov
BUZAU

ARGES

DOLJ

BUCURESTI

ARAD

BIHOR

ALBA

BACAU

Buzau

Pitesti

Craiova

Oradea

Alba Iulia

Bacau

Campulung

Calafat

Sector 1, 2, 3, 4, 5,
6

Arad

Rm.Sarat

Chisinau Cris

Marghita

Campeni

Moinesti

Nehoiu

Costesti

Bechet

Sp.Milit.Central

Ineu

Alejd

Blaj

Onesti

Pogoanele

Curtea de
Arges

Filiasi

MAI Gerota

Lipova

Beius

Cugir

Buhusi

Bailesti

Sebis

Salonta

Ocna Mures

Comanesti

Topoloveni

Segarcea

Pecica

Sebes

Pen.Tg.Ocna

Pen.Colibasi

BRAILA

DAMBOVITA

Aiud
GORJ

SAI

CARAS SEVERIN

BISTRITA

BRASOV

BOTOSANI

NASAUD
Braila

Targoviste

Tg.Jiu

Buftea

Resita

Brasov

Botosani

Faurei

Gaesti

Tg.Carbunesti

Balotesti

Caransebes

Bistrita

Fagaras

Dorohoi

Titu

Motru

Penit. Jilava

Oravita

Nasaud

Sacele

Pucioasa

Novaci

Otelu Rosu

Rupea

Moreni

Bocsa

Zarnesti

Racari

Moldova Noua

CONSTANTA

PRAHOVA

MEHEDINTI

HUNEDOARA

CLUJ NAPOCA

COVASNA

IASI

Constanta DAT

Ploiesti

Drobeta Tr.S

Deva

Cluj

Sf.Gheorghe

Iasi

Cernavoda

Campina

Orsova

Vulcan

Dej

Tg. Secuiesc

Pascani

Hirsova

Cujmir

Petrosani

Turda

Tg. Frumos

Mangalia

Valenii de
Munte-Drajna

Strehaia

Hunedoara

Campia Turzii

Harlau

Medgidia

Mizil

Baia de Arama

Brad

Gherla

Baneasa

Sinaia

Vanju Mare

Hateg

Huedin

Orastie
Ilia
GALATI

IALOMITA

OLT

TIMIS

MARAMURES

HARGHITA

NEAMT

Galati I

Slobozia

Slatina

Timisoara

Baia Mare

Fetesti

Scornicesti

Lugoj

S.Marmatiei

Miercurea
Ciuc

Piatra Neamt

Galati II
Tg. Bujor

Urziceni

Corabia

Jimbolia

Borsa

Od. Secuiesc

Tg.Neamt

Caracal

Faget

Viseu de Sus

Gheorghieni

Draganesti

Deta

Tg. Lapus

Cr. Secuiesc

Bals

Sannicolau Mare

Tecuci

TULCEA

CALARASI

VALCEA

Roman

Toplita

SATU MARE

MURES

SUCEAVA

Tg.Mures

Suceava

Tulcea

Calarasi

Rm.Valcea

Satu Mare

Tarnaveni

Falticeni

Macin

Oltenita

Horezu

Carei

Sighisoara

Radauti

Babadag

Budesti

Dragasani

Negresti

Reghin

Vatra Dornei

Lehliu

Balcesti

Tasnad

Ludus

Campulung
Moldovenesc
Gura Humor.

VRANCEA

GIURGIU

Focsani

Giurgiu

SALAJ

SIBIU

Adjud

VASLUI

Bolintin Vale

Zalau

Sibiu

Barlad

Panciu

Ghimpati

Jibou

Medias

Negresti

Vidra

Mogosesti

Simleu Silvaniei

Vaslui

Husi

42

TELEORMAN
Ros.de Vede
Videle
Tr. Magurele
Zimnicea
Alexandria

ANEXA 2C: SITUATIA SPITALELOR SI SECTIILOR PNF IN ROMANIA

PE EUR-REGIUNI SI PE JUDETE

Unitatile cu paturi de pneumoftiziologie din Romania

Regiunea SUD
EST

Regiunea SUD

Regiunea SUD

Regiunea

VEST

BUCURETI

Regiunea VEST

Regiunea

Regiunea
CENTRU

Regiunea NORD

NORD VEST

EST

Ilfov
BUZAU

ARGES

DOLJ

BUCURESTI

ARAD

BIHOR

ALBA

BACAU

Sectie PNF Spit

jud. Buzau

Sp. PNF
Leordeni

Sp. PNF
Leamna

Sp. Cl. Mun.Arad

Sectie

Sp. PNF Oradea

Spit. PNF
Aiud

Sp. PNF Bacau

Sectie PNF Sp.

Mun. Rm.Sarat

Sp. PNF Pitesti

Clinica PNF in
SP. Clinic nr. 3
V. Babes
Craiova

Institutul de
Pneumologie
Marius Nasta cu

San Campeni

Pen.Tg.Ocna

Sp. PNF
Campulung
Sp. PNF Valea
Iasiului
Pen.Colibasi

Sp. Poiana
Mare

Centrul de Excel.
MDR Bucuresti
Sp.Cronici
Alexandriei
Lab.M.Eminescu
Sp. PNF Sf.Stefan
Sectie PNF
Sp.V.Babes

Sectie Sp. Or.

Lipova
Centru Sanat.Sectie
PNF Chisineu Cris
Sectie Sp. Boli cr.
Sebis

Sectie PNF Sp.

Marghita

Sectie Moinesti

Sectie PNF Sp.

Or.Alejd
Sectie TB
Psihici Sp.
Psihistrie Nucet

San. Bulci Sp. Clinic

Mun. Arad

Sectie
Sp.Milit.Central
Sectie MAI Gerota
BRAILA

DAMBOVITA

Sp. PNF Braila

San. Moroieni
Sectie Sp.
Oras.
Manastirea
Dealului
Targoviste

GORJ
Sp. PNF
Runcu-Dobrita

SAI

CARAS SEVERIN

BISTRITA

BRASOV

BOTOSANI

Sectie Spit. Penit.

Jilava

Sectie PNF Sp. Jud.

Resita

NASAUD

Spit. PNF
Brasov

Sp. PNF
Botosani

Sectie sp.
Mun.Caransebes

Sectie PNF Spi.

Jud. Bistrita

Sanat.Guranda

Sectie PNF. Marila

Sp. Oravita
Sectie Sp. Or.
Moldova Noua

CONSTANTA

PRAHOVA

MEHEDINTI

HUNEDOARA

CLUJ NAPOCA

COVASNA

IASI

Sp. PNF
Constanta

Spit.
PNF.Drajna

San. Brad

Spit.
PNfFBreaza

Sp. Clinic
PNFLeon
Daniello Cluj

Sectie PNF
Sp.
Sf.Gheorghe

Spit. Clinic PNF

Iasi

Sectie Mil.
Constanta

Spit
PNF.Drobeta
Tr.S

Sp. PNF Agigea

Sectie PNF Sp.

Jud. Ploiesti

Sectie PNF sp. Jud.

Deva

Spit. PNF
Floresti II

Sectie PNF sp.

Mun. Vulcan

GALATI
Sp. PNF Galati

IALOMITA

San Geoagiu II
Sectie PNF sp.
Mun. Hunedoara

Prev Deleni

Sectie Dp. Mun.

Dej
San Savadisla

OLT

TIMIS

MARAMURES

HARGHITA

NEAMT

Sp. PNF
Scornicesti

Setie PNF
Sp.V.Babes

Sp. PNF Baia

Mare

Centrul Excel.
MDR Bisericani

Sectie Sp. Mun.

Caracal

Timisoara

Sectie PNF sp.

Oras.
S.Marmatiei

Sectie PNF,
Spit. Jud.
Miercurea
Ciuc

Sectie PNF copii,

Sp. L. Turcanu
Timisoara
Sectie PNF Sp.
Lugoj

Sectie PNF Sp.

Or. Viseu de
Sus

Sectie PNF Jimbolia

Sectie PNF Sp.

43

Faget Faget
TULCEA

CALARASI

VALCEA

SATU MARE

MURES

SUCEAVA

Sectie PNF Sp.

Jud. Tulcea

Sp. PNF
Calarasi

Sp. PNF
Mihaesti

Spit PNF Satu

Mare

Sp. PNF
Tg.Mures

Sectie PNF Sp.

Jud. Suceava

Sectie Sp. Bixad

Sectie PNF
Sighisoara

Spit.
PNFFalticeni

Com. PNF Sp.

Or. Budesti
Com. PNF Sp.
Mun. Oltenita

Spit. PNF
Radauti

VRANCEA

GIURGIU

SALAJ

SIBIU

VASLUI

Sectie PNF Sp.

Focsani

Sp. PNF Izvoru

Sectie PNF Sp.

Zalau

Sp. PNF Sibiu

.

Sectie PNF Sp.

Jud Vaslui

Sectie TB Sp.
Jibou

Sectie PNF
Medias

Sectie PNF Sp.

Barlad

Sectie PNF
Sp.Simleu
Silvaniei

Sectie PNF Sp.

Negresti

TELEORMAN
Sp. PNF
Ros.de Vede

44

Anexa 3a: Fia postului Coordonator TEHNIC judeean al PNCT

Titlul postului: Manager judeean al Programului Naional de Control al Tuberculozei
Departamentul/unitatea/secia:
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti
Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile
(personal, aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.).
Stabilete prioritile pentru Programul Judeean de Control al TB.

Elaboreaz proiectul judeean pentru PCT (obiective specifice, plan de implementare,

resurse umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare.
Coordoneaz i rspunde de implementarea PCT la nivel judeean/sector.
Colaboreaz cu alte instituii cu responsabiliti n realizarea Programului (AJSP, CJAS,
autoriti locale, ONG-uri cu activitate n domeniu etc.).
Organizeaz activitatea de ndrumare metodologic a TB n teritoriu (inclusiv vizite de
ndrumare n teritoriu).
Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor,
prelucrarea i raportarea acestora.
Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele
specifice pe care le comunic Unitii Centrale.
Rspunde de ntocmirea registrului judeean de TB.
Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie
necesare.
Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii
de profil din jude.
Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i
instruire a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea
ce privete activitile de control al TB.
Colaboreaz cu AJSP pentru realizarea programelor de promovare a sntii i educaie
pentru sntate n domeniu.
Particip la aciunile de informare, instruire a PNCT la nivelul Unitii Centrale.

Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare, din toate

sursele de finanare ale PNCT la nivelul judeului.
Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT la nivelul judeului.
B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.
Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
Autoritate profesional n domeniul medical.
C. Performana ateptat
Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean pentru PCT
(obiective
specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) i naintarea
spre
45

avizare de ctre Unitatea Central.

Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizelor, rapoarte de vizit).
Actualizarea continu a registrului judeean.
ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente.
Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor
comunitari i
altor categorii de personal.
Realizarea monitorizrii activitilor din Program.
Evaluarea periodic a Programului i realizarea raportului anual.
D. Solicitri speciale pentru post
noiuni de operare calculator

capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate

abiliti de comunicare i munc n echip

RELAII CU ALTE POSTURI

De subordonare: Se subordoneaz:
1. Managerului Unitii Centrale de Evaluare i Coordonare a PNCT
Au n subordonare:
1. Personalul angajat pentru implementarea Programului Judeean PNCT
De colaborare cu:
1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice.
2. Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.
3. Medicii pneumologi din teritoriu.
4. Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc.
5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
6. Medicii din reele paralele.
7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP.
8. Direcia Sanitar de Statistic.
9. Reeaua de nvmnt.
10. Autoritile locale.
11. Organizaii neguvernamentale.
12. Mass-media.
13. Poliia local.

46

ANEXA 3 B - FISA POSTULUI COORDONATOR LABORATOR bK

Relatii ierarhice:
- se subordoneaz managerului Organizaiei din care face parte ct i
Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT
Responsabiliti specifice :
(n funcie de nivelul laboratorului)
- particip si supervizeaz activitatea specific de diagnostic bacteriologic al
tuberculozei : examenul microscopic, cultura i antibiograma BK, identificarea
tulpinilor din complexul M.tuberculosis;
- supervizeaz completarea corect a documentelor, registru de laborator, formulare de
solicitare a examenului BK;
- semneaz buletinele de analiz;
- se preocup de procurarea materialelor i reactivilor specifici laboratorului;
- se preocup de meninerea n funciune a echipamentelor;
- particip la programarea, monitorizarea i evaluarea activitailor PNCT, la nivel
local;
- estimeaz necesarul de materiale i aparatur, n vederea stabilirii planului de
achiziii i investiii;
- particip la efectuarea i supervizarea controlului intern i extern de calitate al
examenului microscopic, al antibiogramei i al culturii;
- particip la actualizarea i distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic
bacteriologic al tuberculozei i a ghidurilor privind organizarea i managementul
laboratoarelor de microbacteriologie;
- asigur evaluarea anual a performanei profesionale individuale ale personalului n
raport cu exigenele posturilor
- se preocup de perfecionarea cunostinelor teoretice i practice ale personalului
mediu din subordine; ine evidena formrii i perfecionrii personalului din laborator;
- analizeaz datele ce reflect activitatea laboaratoarelor arondate i propune msuri de
mbuntire a activitaii;
- particip activ la aciuni de ndrumare i control a activitailor din teritoriu i din ar
n domeniul microbacteriologiei;
- iniiaz i particip la proiecte de cercetare locale, naionale sau internaionale care
implic activitatea de diagnostic a tuberculozei;
- ntocmete i comunic date statistice ale laboratorului si le transmite operatorului
pentru introducerea n baza de date.
Responsabilitai generale
- respect regulamentul de ordine interioar;
- respect confidenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indiferent de
natura acestora;
-

respect normele PSI;

respect normele de protecia muncii;
respec circuite funcionale din laborator;
respect programul de munc;
respect codul de etic i deontologie profesional;
ndeplinete orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
rspunde disciplinar, civil i material pentru toate pagubele provocate unitaii prin
executarea defectuoas a atribuiilor sau prin neexecutarea acestora;

coordoneaz, controleaz i raspunde de aplicarea Ordinului M.S. nr.219/2002

pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din
activitaile medicale i a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naional
de date privind deeurile rezultate din activitaile medicale;
mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor
standardului SR-EN 17025/2005 n vederea acreditrii laboratorului i a meninerii
calitaii pentru laboratoarele acreditate.

ANEXA 4: FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ
Cod :
Unitatea care solicita_____________________________
Medic solicitant (parafa)__________________________
FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient______________________________________ CNP
Adresa_____________________________________________Data naterii __/__/___Sex M

Cod pacient/Fia nr.________________________

FO/Nr. registru consultaii______________________________________
Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare
produs_____________________
Examenul solicitat M

ABG: HR

Scop examen Diagnostic /Monitorizare

; extins
respectiv T

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic

Alt produs dect sputa___________

ORGANIZAIA .................................................................... LABORATORUL ..........................

Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: .........................
Aspectul sputei:
sero-mucoas (M)

muco-purulent (P)

hemoptoic (H)

saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei

__/__/_____

Specimen

Nr. Reg. Laborator......

Semntura de primire rezultat.............................

Nu se prelucreaz

Direct

Centrifugare

Coloraie Z-N

Fluorescent

Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)

Efectuat.......................................Verificat.......................................
Validat (ef laborator).......................................
(Semntura i parafa)

Pozitiv (grade) BAAR

3+
2+
1+
1-9

A
B
C

Data eliberrii rezultatului __/__/_____

Procedura aplicat:

Rezultat

(Semntura i parafa)

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei

__/__/_____

Specimen

Rezultat

Nr. Reg. Laborator.....

Data eliberrii rezultatului __/__/_____

Semntura de primire
rezultat...........................

Identificare : complex tuberculosis

Procedura aplicata: Cu pictura

Pozitiv (grade)
3+
2+
1+

1-30col

C
alte micobacterii

...................

Centrifugare

Nu se prelucreaz
Motivul ........................... (se trece nr. specimenului
n cauz)
Efectuat..........................................Verificat.......................................Validat (ef
laborator)..................................................
(Semntura i parafa)

(Semntura i parafa)

Rezultatul se refer numai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral.
AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare:
- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;
- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;
- a doua copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 2 ani.
Not: Fiecare fil a formularului de solicitare conine instruciuni de completare a foiecrei rubrice.

ANEXA 5: RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor
de TB, ct i n evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului
i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu
deosebit atenie.
Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n
acest sens trebuie s se in seama de urmtoarele:
1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct:
- s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic;
- s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant;
- s se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru
medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se
asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect
identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborator.
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume:
n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea
tratamentului antituberculos.
n cazul bolnavilor aflai sub tratament se recolteaz produse patologice numai dup
ntreruperea tratamentului timp de 3 zile.
Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se
pot recolta pn la 9 spute, n cazul n care primele examinri au fost negative iar
suspiciunea de TB se menine).
Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa
cantitatea i calitatea produsului patologic fr a deschide recipientul;
cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii
pereilor exteriori ai recipientului;
capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs
patologic;
cu capac cu filet care nchide etan recipientul;
cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.
Recoltarea sputei spontan expectorate, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic
fiabil este obinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar;

Se efectueaz n spaii special destinate, acolo unde acestea exist;

Se face dup instruirea prealabil a bolnavului privind tehnica;

Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a

produselor patologice: ventilaie corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider
pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu geam pentru
supravegherea recoltrii.

Pacientul trebuie instruit naintea recoltrii, cu privire la etapele acesteia:

Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare;

Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele
timp de cteva secunde, apoi o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se
declaneaz tusea care va uura expectoraia;
Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine lipit de buze;

Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitii sputei: 3-5 ml sput cu particule
purulente. Dac aceasta nu corespunde, se repet manevra de recoltare;
Fixarea strns a capacului prin nfiletare;

Splarea pe mini cu ap i spun;

Se recolteaz 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere

medical i una din prima sputa emis spontan dimineaa.
n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de
ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei:
Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%;

Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;

Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:
mpreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un
singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient
i pe formular.
Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu
pe capac!
De ctre persoana desemnat de medicul de laborator, n cutii speciale din plastic,
prevzute cu desprituri pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sputa.
Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac
nu este posibil, acestea se pstreaz la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a
minimaliza multiplicarea florei de asociaie).
FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai
i anume:
Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
Rifampicin, Streptomicin;
Kanamicin, Amikacin;
Ciprofloxacin, Ofloxacin;
Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic.
Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA;

Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

Pstrarea probelor la cldur sau lumin;

ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile);

Congelarea prelevatelor.

ANEXA 6: TEHNICA TESTRII TUBERCULINICE

Materiale necesare efecturii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:
produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic);

sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special

pentru injecii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
soluie dezinfectant alcool de 75%;

vat.
Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument
sntos.
Tehnica administrrii trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz:
verificarea valabilitii i calitii produsului biologic;

dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict

intradermic a tuberculinei
se injecteaz intradermic 0,1ml PPD care realizeaz de obicei o papul ischemic de 5-6
mm cu aspect de coaj de portocal; aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a extras
acul.
IDR corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei.
Citirea testului este cantitativ.
Citirea rezultatului se face ntre 48 i 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, cnd
induraia este maxim i reacia nespecific dispare.
Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle
transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact
punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomand ca citirea s nu se fac dup 72 de
ore, ntruct se subestimeaz rezultatul.
Interpretarea calitativ (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.
Vaccinarea BCG induce n mod obinuit pentru 3-4 ani o reacie care de obicei nu depete
10 mm. O reacie mai intens traduce foarte probabil infecia natural cu Mt.
Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea
diametrului induraiei i data citirii.
Interpretarea testului
Reacia pozitiv: se consider reacie pozitiv o reacie inflamatorie/ induraie de peste 10
mm la locul inoculrii, care apare pn la 72 de ore de la injectare. Induraia este reliefat,
eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal.
O reacie pozitiv semnific numai infecia cu Mt (dar i cu M.bovis natural sau vaccinal) i
nu poate fi argument pentru TB boal. O reacie intens local nu semnific obligatoriu
prezena bolii, ns sugereaz mai degrab o infecie cu Mt dect o reacie ncruciat cu alte
micobacterii sau cu vaccinarea BCG .
Convenional se admite c:
reacia sub 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau
infecie cu micobacterii atipice;
reacia moderat, 10-14 mm, sugereaz infecia cu Mt;

reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat

TB activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.
Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii
suplimentare i nu este indicat!
Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ
i, dac nu este consecina unei vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent.
Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea ID a tuberculinei i poate
fi ntlnit n mai multe situaii:
organismul testat este neinfectat;

organismul este infectat i se afl n faza antealergic;

organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant;

stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.

n cazul n care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exist suspiciunea infeciei
(copil aflat n contact strns cu o surs de TB activ), se poate repeta imediat testul cu 10 UI
PPD IC65 n antebraul opus dup aceeai tehnic sau la un interval de 6-8 sptmni, cu 2 UI
PPD, pentru a verifica meninerea negativitii.
Reaciile fals-negative pot fi determinate de:
factori individuali

factori legai de produsul utilizat:

inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri

biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei;
factori umani:
tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup
injectare, sngerare;
erori de citire.

O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune netuberculoas, dar nu exclude

diagnosticul de TB.
Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de :
tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a
tuberculinei);
alte infecii micobacteriene atipice;

vaccinare BCG;

reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).
Incidente, accidente
Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i
inflamaia produs de introducerea subcutan a tuberculinei.
Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic i Tratament al TB la copil.
Se va avea n vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infeciei tuberculoase
latente, pe msur ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producia de interferon gama a
limfocitului activat de TB (IGRA) precum i PCR.

ANEXA 7: FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

ANEXA 8: DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ

Cazul de TB este:
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice
i paraclinice pentru a decide nceperea tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu
avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit
tratamentul.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau
histopatologic i istoricul terapeutic.
I. LOCALIZAREA TB POATE FI:
pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic sau
n laringe.
Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.
extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.
n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la diagnostic
principal i va determina ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca
diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice
secundare) pe cel (cele) ale localizrilor extrapulmonare. Cazul se va nregistra ca TB
pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al
localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare.
Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar.
TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera cu localizare pulmonar. Se
va nscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice
secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii pulmonare se va nregistra ca
TB extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave,
iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri.
TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale
parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal),
respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste structuri (diagnostic
principal cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheobronic, nensoit de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea
se va considera extrapulmonar. Dac ns la un astfel de caz, rezultatul examenului
bacteriologic din sput sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existena
fistulei traheo-bronice, chiar dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu
localizare pulmonar.
II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGIC SAU HISTOPATOLOGIC(Definitiile ECDC):
Un control bacteriologic pentru diagnostic nseamn examinarea a minimum 3 eantioane de
produs patologic, iar pentru monitorizarea evoluiei sub tratament, a cel puin 2.
Dat fiind importana examenului bateriologic, se impune necesitatea obinerii unor produse
patologice ct mai de calitate (n cazul sputei prin instruirea prealabil a pacientului i prin
utilizarea de mijloace de provocare a expectoraiei, cnd este cazul).

Conform definitiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz TB, in functie de confirmarea
diagnosticului in laborator:
1. Cazul de TB confirmat :
pozitiv la cultur (C+) este cel care are cel puin o cultur pozitiv din sputa recoltat
nainte de nceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei.
pozitiv la microscopie (M+) + detectia acizilor nucleici in produsul patologic + criterii
clinice pentru TB
Cazul de TB pulmonar pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul
eantioanelor de sput recoltate nainte de nceperea tratamentului pentru TB:
cel puin dou rezultate M+

un rezultat M+ si unul C+.

un rezultat M+ i aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonar

activ
2. Cazul de TB probabil este pacientul care are cel putin una dintre confirmarile de
laborator de mai jos:
este pozitiv la microscopie (M+)

au fost detectati acizi nucleici pentru M.tubercuolis in produsul patologic

are un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toi pacienii suspectai de TB extrapulmonar se vor recolta specimene specifice n
funcie de localizare, pentru a fi examinate histopatologic cat si bacteriologic.
Din orice biopsie recoltat de la un pacient suspect de TB trebuie s se fac i un examen
bacteriologic pentru MT (BK).
3. Cazul de TB posibil este pacientul cu TB pulmonar sau extrapulmonar care nu are nici
unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca
fiind un caz de TB activ i la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.
III. ISTORICUL TERAPEUTIC:
nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real.
1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente
antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.
Chimioprofilaxia TB efectuat cu un singur medicament sau cu dou (ex. copii, infectai HIV)
nu se consider tratament antituberculos.
2. Cazul cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma
unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea nregistrate ca retratamente pentru
recidiv, dar astfel de situaii trebuie s fie rare i bine argumentate prin examene
clinice i investigaii paraclinice.
Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat eec al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost
evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care
medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.
Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al
unui retratament.

ANEXA 9: ANUNAREA,
CAZURILOR

NREGISTRAREA I

DECLARAREA

ANUNAREA
Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide
nceperea tratamentului antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat
cazul sau care a iniiat tratamentul, n 48 de ore, prin fia de anunare, dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt,
conform declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de
identitate).
Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c
i duce existena.
Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i
declararea cazului, ca i pentru declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor
completa toate rubricile, ct mai corect. Se vor meniona pe foaia de observaie a bolnavului
data completrii i cea a trimiterii fiei de anunare.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, dac pacientul locuiete
n fapt la adresa nscris n fia de anunare.
NREGISTRAREA I DECLARAREA
Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza
de date electronic, dup o prealabil verificare n baza de date naional pentru a se evita
dubla raportare. Datele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este
nregistrat.
n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul
epidemiolog al teritoriului respectiv i medicul de familie la care este nscris pacientul de
existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei epidemiologice. n situaia n
care pacientul nu este nscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medical va fi trimis
medicului de familie cruia i este arondat epidemiologic teritoriul n care locuiete bolnavul.
Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi
returnat unitii care a trimis-o, cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat.
n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit
anunarea, acesta va nregistra i va declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i
dac nu l va gsi ntr-un interval de 12 luni de la nregistrare, l va evalua Pierdut. Dac
bolnavul apare n acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n
continuare la adresa la care a fost nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n
teritoriul cruia declar c s-a mutat.
Att n Registrul de TB al DPF, ct i n baza de date electronic vor fi nregistrate toate
cazurile de TB, indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaii sau
transferuri din alte DPF, n ordinea cronologic a apariiei lor.
Fiecare caz de TB nregistrat va fi obligatoriu i evaluat atunci cnd exist toate informaiile
necesare evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii.
Dac dup 12 luni de la declarare pacientul este nc n tratament, el va fi evaluat Continu
tratamentul (C) i va fi imediat nregistrat din nou n Registrul de TB n categoria
Continuare de tratament (K). n urmtoarele 12 - 24 luni, dup ce va ncheia tratamentul i
va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare
final.
INFIRMAREA

Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect stabilit, cazul
respectiv va fi infirmat, dar numai de ctre medicul pneumolog din DPF n evidena cruia se
afl pacientul.
Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmrii ntr-o alt unitate dect DPF, va fi
anunat DPF prin fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB.
Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup
nscrierea sa att n Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o
categorie de evaluare final.
DECESUL UNUI BOLNAV DE TB N SPITAL
n cazul decesului unui bolnav de TB n spital dup anunarea cazului la DPF de care acesta
aparine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF n 24 de ore prin fia de anunare a
decesului, pentru a fi operat n evidenele TB ale unitii.
TRANSFERUL
De asemenea, dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se
va opera electronic transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii bolnavului de cel de-al
doilea DPF, se va nscrie n Registrul de TB, la rubrica Evaluare Mutat (M) i se va
trimite documentaia medical. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de
TB, cu categoria Transferat (T).
Dac cel de-al doilea DPF nu confirm primirea i pacientul nu apare la noua adres n
maximum 2 luni de la anunarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

ANEXA 10: FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

ANEXA 11: REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE

MEDICAMENTE
Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse

Medicamente
responsabile

MINORE

Atitudine
Se continu tratamentul, se verific dozele

anorexie, grea, dureri abdominale

Z,R

se va efectua controlul funciei hepatice;

se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare

dureri articulare

Aspirina

senzaia de arsur la nivelul

membrelor inferioare

Piridoxina 100mg/zi

colorarea n portocaliu a urinei

Se asigur pacientul c e un fenomen normal

MAJORE

Se ntrerupe medicamentul responsabil;

prurit, rash cutanat, peteii

S,H,R,Z

dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu

antihistaminice;
dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se
reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i Z;
n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor;
dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe R

Surditate (fr dop de cear)

Se ntrerupe S, se folosete E

vertij sau nistagmus

Se ntrerupe S, se folosete E

icter, hepatit (excluderea altor

cauze)

H, Z,R

Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n

cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd
AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic
se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu
hepatotoxicitate mic.

confuzie (suspiciune de insuficien

hepatic acut)

majoritatea
medicamentelor anti
TB

Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i

protrombina

alterarea acuitii vizuale

Se ntrerupe E

oc, purpur, IRA

Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia Naionala a
Medicamentului.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia medicaiei antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul
Izoniazida

Interaciunea medicamentoas

influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;

crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;

Rifampicina

crete concentraia seric a diazepamului.

scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol), levotiroxinei;

reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului,

endoprilului, teofilinei;

scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;

poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att tratamentul anti TB ct i pe cel
antiretroviral.

ANEXA 12: FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile
18 19)

ANEXA 13:
FIA
ANTITUBERCULOS

DE

EVALUARE

TRATAMENTULUI

ANEXA 14: TEHNICA VACCINRII BCG

n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea
produsului.
Vaccinul liofilizat se prezint ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, n soluie
protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conine aproximativ 4-5 milioane de
germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal mediu special instruit
sub responsabilitatea medical i legal a medicului. Fiola vidat n care se gsete pulberea
vaccinal se deschide sub protecia foliei existente n ambalaj pentru a preveni rspndirea
coninutului la ptrunderea aerului, dup care se suspend n 2 ml mediu Sauton anexat.
Suspensia obinut, clar opalescent, se barboteaz pn la omogenizare i se utilizeaz n
maximum 30 de minute. Fiola conine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac
mpiedic un numr echivalent de vaccinri. Produsul neutilizat se inactiveaz i se arunc.
Pstrarea vaccinului este obligatorie la ntuneric i 4C, n caz contrar degradndu-se i
putnd conduce la eecuri vaccinale.
Vaccinarea const n injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinal,
n 1/3 superioar a braului stng, pe faa postero-extern, dup dezinfecia tegumentelor.
Dac tehnica a fost corect se obine o papul cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de coaj de
portocal, care nu se tamponeaz.
Contraindicaiile vaccinrii BCG a nou-nscutului:

temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g;

absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii,
limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni
alkilani, antimetabolii etc.

ANEXA 15: FIA PENTRU CHIMIOPROFILAXIE

ANEXA 16: IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII

LA DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII
PARTICULARE
Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de
TB
Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a comunica informaii importante despre TB i
tratamentul su. La prima ntlnire cu un pacient cu TB, trebuie discutate urmtoarele teme
importante:
- Ce este TB;
- TB este curabil;
- Tratamentul TB;

Necesitatea urmririi directe a tratamentului;

Modul de rspndire al TB;
Simptome;
Modaliti de prevenire a transmiterii;
Importana tratamentului complet;
La ce s se atepte, ce este de fcut n continuare;
Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu
acesta, mesajele educaionale trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt
considerate ca fiind relevante:
- Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile;
- Cantitatea i frecvena administrrii;
- Efectele secundare;
- Tratamentul de continuare;
- Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora;
- Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;
- Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului.
Ce este de spus sau de fcut atunci cnd:
Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul
Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului
(primele 8 sptmni).
Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili tuberculoi
pot supravieui, inducnd recderea i dezvoltarea de micro-organisme rezistente la medicaie.
Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue tratamentul.
Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere)
Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor
nou diagnosticai sunt spitalizai n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi
monitorizai cu atenie. n timpul fazei de continuare, dac este dificil venirea la dispensar,
ntrebai dac exist sprijin din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic
ferm n a insista ca tratamentul s fie monitorizat direct.
Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize
din tratament)
Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i
aparintorilor/prinilor de necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului.
Recuperai priza pierdut.
Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament
Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c
este important s fim siguri c tratamentul progreseaz favorabil.
Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB
Aflai dac mama a comunicat soului c copilul are TB. Explicai c este important pentru el
s fie testat, deoarece i-ar putea infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe
copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l viziteze i s-i explice
necesitatea controlrii.

Mama se teme s spun familiei c copilul are TB

Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind
n tratament. Explicai modul de transmitere i modalitile de prevenire ale TB.
Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc
Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint
efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i
trimitei pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l s la fac fa astfel nct s-i
continue tratamentul. Explicai prinilor importana tratamentului corect.
Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei
sprijinul autoritilor locale pentru a rezolva problema.

ANEXA 17: REGISTRUL DE LABORATOR

ANEXA 18: INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA I

EVALUAREA PROGRAMULUI
I. Indicatori cadru de evaluare ai PNCT
Raportare la ANPS-MSP (subprogram 2.3.) vezi cap. Raportri statistice
Indicatori fizici - trimestrial/anual:
numrul contacilor examinai (valoare optima: 4 contaci/1 caz TB nregistrat);

numrul de suspeci (simptomatici) examinai (valoare optima: 10 suspeci/1 caz TB

nregistrat);
numrul cazurilor care beneficiaz de chimioprofilaxie (min 1/1caz TB inregistrat)

numrul de intradermoreacii la PPD efectuate: (3/1 caz TB inregistrat, in functie de varsta

contactilor);
numr de vizite de supervizare n teritoriu efectuate de ctre medicii specialiti:

numr de vizite de supervizare n cadrul judeelor;

numr activiti de informare educare:.

Indicatori de eficien - trimestrial/anual:
cost mediu depistare activ bolnav cu TB prin controlul contacilor i ai altor grupe la risc;

cost mediu a bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;

cost mediu/tratament chimioprofilactic;

cost mediu intradermoreacie la PPD;

cost mediu pe vizit de supervizare n teritoriu;

cost mediu/campanie informare educare comunicare.

Indicatori de rezultat - anual:
procentul contacilor examinai din totalul contacilor nregistrai >80%;

procentul bolnavilor depistai din numrul suspecilor examinai 10%;

procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie

>90%;
procentul de vizite efectuate din numrul de vizite programate >80%;

procentul de campanii de informare educare comunicare efectuate din numrul de

campanii programate >80%.
Indicatori specifici de monitorizare
Raportare CASJ
Indicatori fizici: lunar/trimestrial/anual
numrul de bolnavi cu TB tratai: CN, R, Tratamente individualizate;

numrul cazurilor cu chimioterapie preventiva (TB latenta)

nr. investigaii radiologice efectuate

nr. investigaii bacteriologice efectuate

Indicatori de eficienta: anual
cost mediu/bolnav de TB tratat/an;

cost mediu/ pacient cu chimioterapie preventiv (TB latenta)/an

cost mediu CN, R, tratament individualizat/an

cost mediu al investigaiei radiologice

cost mediu al unei investigaii bacteriologice.

Indicatori de rezultat activitate profilactic i curativ

rata de notificare CN + R, s nu depeasc 130%ooo;

rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare: >75%;

rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic: > 80%;

corecta ncadrare a bolnavilor (%);

cazuri de TB pulmonar cavitar neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB

pulmonara;
cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;

nr. beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspeci/contaci investigai;

nr. cazuri TB identificate din contacii examinai n urma AE;

bugetul pe surse de finanare.

Indicatori ai procesului de formare

numrul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an;

numrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an;

numrul de sesiuni de curs pentru specialiti epidemiologi / an;

numrul de sesiuni de curs pentru nurse din reeaua de pneumologie / an;

numrul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an;

numrul de sesiuni de curs pentru nurse din afara reelei / an;

numrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an;

numrul de asistente medicale din cadrul reelei de pneumologie care au urmat cursuri de
nvmnt la distan / an;
numrul de persoane cheie implicate n PNCT care au participat la cursuri internaionale /
an.
Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor

numr de brouri Ghidul pacientului TB (aduli) publicate / an;

numr de brouri Ghidul pacientului TB (copii) publicate / an;

numrul de persoane care acceseaz site-ul www.tuberculoza.ro / lun;

numr de conferine organizate cu ocazia zilei mondiale de lupt mpotriva TB;

numrul de abandonuri nregistrate / an;

numrul de pacieni care au primit bonuri valorice pentru alimente i au terminat cu

succes tratamentul / an.
Indicatori de monitorizare a supervizrii
*

Numrul de DPF vizitate de 2 ori anual din totalul Dispensarelor (%);

Numrul de cabinete MF vizitate anual.

II. Indicatori epidemiometrici

Evaluarea endemiei de TB i a impactului aplicrii a Programului la toate nivelele (DPF,
judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe
cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmtorilor indicatori:

Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

nr. cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopie

100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste.

Incidena TB la copii
nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani)

100.000
nr. copii (0 - 15 ani) din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv
Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri
numrul de infirmai din categoria respectiv de bolnavi.
Indice meningitic la copii

Nr. cazuri meningita TB

100
nr. cazuri TB la copii

Mortalitatea

nr. decese prin TB

100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Prevalena periodic

nr. bolnavi TB inregistrati in perioada anlizata

100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

*cohort

= un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru,

an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite

Prevalena instantanee
nr. bolnavi aflati in tratament la un moment dat

100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile
suspecte examinate indicator calculat de OMS si apare in Raportul anual global
de control al tuberculozei
= nr cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie estimate X100
nr cazuri suspecte examinate

Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

nr. cazuri cu TB pulmonara M
100
prin microscopie
nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara

prin cultur

nr. cazuri cu TB pulmonara C

100
nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau
separat pentru cazuri noi i recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a
celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur).
n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive
n microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%.
Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur
nr. cazuri pulmonare negative la microscopie si pozitive la cultura

100
nr. cazuri inregistrate cu TB pulmonara pozitive la cultura
Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor
pulmonare. Valoarea lui trebuie s fie sub 25%.
nr. cazuri cu TB extrapulmonara
100
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar
nr. total de cazuri cu TB inregistrate
TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 10%) din totalul cazurilor
cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB
extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar.
Procentul cazurilor infirmate
nr. de cazuri inregistrate cu TB pulmonara, ulterior infirmate

100
nr. total de cazuri cu TB inregistrate
Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic pozitive
nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopie, care sunt HIV pozitive

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive testate HIV
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele
privind prevalena infeciei HIV n populaia general.
III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB

cazuri noi de TB inregistrate

100
nr. total de cazuri cu TB inregistrate

Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n

vedere c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de
retratamente.
Indicatorul aduce de asemenea informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n
populaie.
Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (MDR-TB)
nr. cazuri de MDR - TB inregistrate

100
nr. total de cazuri cu TB pulmonara cu ABG efectuata
Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la
Izoniazid i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNCT, avnd n vedere
c o bun funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor
cazuri.

Rata de conversie a sputei la sfritul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,

care
s - au negativat la microscopie la sfarsitul a 2 luni de tratament
pozitive n microscopie
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive
Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie
negativate.
nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura,
care
au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament
Rata de bactericidie n sput
100
nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura
Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul
de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare
probabilitate de vindecare la ncheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se
negativeze n microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de
conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de
chimiorezisten primar i/sau o inciden mare a formelor severe de boal.
Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de
vindecare)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive care au fost vindecate

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Indicatorul msoar direct succesul programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu

TB pulmonar confirmat microscopic.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament ncheiat (rata de
tratamente ncheiate)
nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive, cu tratament incheiat

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Indicatorul msoar capacitatea PNCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii
care nu pot fi evaluai ca vindecai.
Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este cel mai bun mod prin care
putem fi siguri ca pacienii au fost tratai adecvat.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes (rata
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,
care
au fost vindecate sau au tratament incheiat
de succes terapeutic)
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina
rata de succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNCT n ceea ce privete
rezultatele tratamentelor antituberculoase.
Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive
la microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70% va obine
scderea rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de
cazuri cu chimiorezisten.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de

deces sau fatalitatea)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopic pozitive,

care au decedat in timpul tratamentului

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB.
Pacienii care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai
post-mortem sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea,
dac fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac
separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.
Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie analizate cauzele deceselor pentru a se
determina dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, care au fost eecuri ale
tratamentului (rata de eec)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,

care au fost esecuri ale tratamentului

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil)
algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza
eecurilor i dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul
(rata de abandon)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive, care au abandonat tratamentul

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile

n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face
investigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din
observaie (rata pierduilor)
nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopic pozitive,
care au abandonat tratamentul si sunt pierdute din observatie

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
n situaia n care rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face
investigaii pentru a se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie
prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt
dispensar (rata de transfer-out)
nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,
care s - au mutat intr - un alt dispensar

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la 12
luni (rata celor care continu tratamentul)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopic pozitive,

care continua tratamentul la 12 luni

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive evaluabile
Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul
antituberculos indicat este de cel puin 24 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza
motivele continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la
12 luni de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv.
Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct
suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100.

Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri:

cazuri noi pulmonare pozitive la cultur;

recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur;

total retratamente;

cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic.
*cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat
(trimestru, an) care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite

Indicatorii de evaluare ai PNCT se raporteaz anual.

Indicatorii raportai trimestrial ctre ANPS-MSP, vor fi trimii obligatoriu i la Unitatea
Central de management a PNCT.