Sunteți pe pagina 1din 44

Facultatea de Medicin

Anul III MG

- Curs -

TRAUMATISMELE
PRILOR MOI

Traumatismul (gr. TRAUMA = ran)


ansamblul manifestrilor locale i generale
produse de un agent vulnerant asupra
organismului.

Clasificare
dup integritatea tegumentului :
- traumatisme: - nchise - contuzii
- deschise - plgi
dup profunzimea traumatismului :
- traumatisme : - superficiale
- profunde
dup regiunea anatomic afectat :
- traumatisme : - cranio-cerebrale
- ale toracelui
- ale abdomenului
- ale membrelor
- ale coloanei vertebrale

Clasificare
dup timpul scurs de la accident :
- traumatisme : - recente
- vechi
dup condiiile etiologice :
- traumatisme : - accidentale - de circulaie
- de munc
- de sport
- casnice
- prin cdere
- prin agresiune
- iatrogene

Traumatismele nchise - Contuziile


Contuziile - modificri morfofuncionale determinate la
nivelul esuturilor de ctre un agent traumatic, cu
respectarea integritii tegumentului
Contuzii superficiale: echimoza, flictena traumatic,
hematomul, edemul dur
Contuzii profunde: ale muchilor, ale tendoanelor, ale
nervilor, organelor intratoracice sau intraabdominale

Echimoza
Forma anatomo-clinic cea mai simpl de contuzie superficial, rezultatul
unei fore vulnerante de mic intensitate, ce produce leziuni ale capilarelor
subtegumentare
Clinic: pat de culoare, bine delimitat, la nivelul tegumentelor i
mucoaselor + dureri locale
Evoluie: roie-violacee albstruie-negricioas galben-verzuie (ciclul
cromatic al degradrii hemoglobinei)
NU necesit tratament specific se resorb spontan
Pot reprezenta un indiciu pentru leziuni profunde:
- fractura bazei craniului determin o echimoz caracteristic periorbitar
- n fractura osului temporal echimoza retromastoidian
- o echimoz brahio-pectoral atest o fractur de col humeral

Seromul
Clivarea esutului subcutanat de aponevroz cu
acumularea de limf, fr lezarea vaselor
sangvine, determinat de aciunea tangenial a
unui agent traumatic
Clinic: colecie bine delimitat
Tratament conservator puncie evacuatorie

Hematomul
reprezint acumularea de snge n esuturi, prin
ruperea unor vase de calibru mai mare, ca urmare a
unor traumatisme mai puternice
n funcie de localizare :
- superficiale se dezvolt ntre tegument i fascia de nveli
- profunde

intramusculare, cerebrale, mediastinale,


retroperitoneale, de organe parenchimatoase hepatice, renale,
splenice

n funcie de dezvoltare :
- hematoame difuze
- hematoame circumscrise (localizate)

Hematomul supraaponevrotic
Circumscris, subtegumentar
Posttraumatic, postoperator
Clinic: Mas superficial fluctuent sau renitent,
sensibil la palpare echimoz
Evoluia n funcie de calibrul vaselor lezate i
de mrimea revrsatului
Revrsatele mici se resorb spontan
Revrsatele mari tratament chirurgical
(evacuare, lavaj, hemostaz, drenaj)

Contuzia muscular hematomul


intramuscular
Strivirea i / sau ruperea fibrelor musculare cu lezarea
consecutiv a vaselor sangvine
Clinic:
- durere local spontan de repaus i la mobilizare
- deformare/bombare mai mult sau mai puin delimitat a
segmentului afectat, uneori cu o zon central fluctuent
- echimoz supraiacent

Evoluie: ctre resorbie/ dezvoltarea de supuraii, flegmoane,


fasceit, fenomene de compresiune venoas sau arterial

Tratament
pentru hematoame mici: tratament conservator
tratament topic local, antialgice, antiinflamatorii
pentru hematoame mari: tratament chirurgical evacuare cu asigurarea hemostazei, lavaj, drenaj
tratament sistemic
Tratamentul complicaiilor

Edemul dur (edemul posttrumatic Secretan)


apare din cauza unor traumatisme periarticulare ale
membrelor, asociate sau nu cu fracturi;
mai frecvent la nivelul articulaiei radio-carpiene,
articulaiilor distale ale membrului pelvin

Liposcleroza posttraumatic este mai frecvent


ntlnit la persoanele obeze

Traumatismele deschise - Plgile


Clasificare etiopatogenic - plgi - nepate

- tiate
- contuze
- mucate
- prin arme de foc
Clasificare anatomo-patologic:
- plgi superficiale care nu depesc stratul aponevrotic
- plgi profunde care intereseaz i straturile subaponevrotice
n regiunile de proiecie parietal a unor caviti naturale, plgile
profunde se mpart n:
- plgi nepenetrante care nu afecteaz seroasa de nveli
- plgi penetrante n care se lezeaz doar seroasa, fr afectarea
organelor din interiorul cavitii (peritoneale, pleurale, pericardice)
- plgi perforante care intereseaz i organele interne

Dup criteriul temporal, respectiv dup intervalul


de timp dintre accident i instituirea tratamentului:
- plgi recente cnd prezentarea pacientului se
face n primele 6 ore
- plgi vechi cnd prezentarea pacientului la medic
i tratamentul se realizeaz dup mai mult de 6 ore
de la producerea traumatismului

Plgile nepate
se caracterizeaz printr-un orificiu tegumentar mic, uneori
chiar punctiform, cu marginile relativ nete;
sunt determinate de: - corpuri ascuite i subiri
- nepturi de insecte ( manifestri
alergice)
leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul
vulnerant
cel mai frecvent sunt localizate la nivel plantar i palmar,
determinate de obiecte ascuite cum ar fi: cuie, spini, achii
de lemn, srm ghimpat
uneori plgile pot fi foarte profunde, penetrante i/sau
perforante

PLGILE TIATE
margini regulate, lineare
de form, traiect, mrime i adncime variabil, n raport
cu incidena de aciune i fora agentului traumatic
PLGILE CONTUZE
sunt soluii de continuitate cu margini
anfractuoase i devitalizate, produse prin
plesnirea sau smulgerea esuturilor
se caracterizeaz prin distrugeri neregulate,
polimorfe, cu ntinderi i adncimi diferite
prezint un mare risc de suprainfectare (n
germeni anaerobi)

neregulate,
zdrobirea,
complexe,
special cu

Mecanismul de producere are la baz efecte mecanice combinate


ntre ele - strivire ntre dou planuri dure (agentul contondent i
planurile osoase), traciune, torsiune.
Mediul sarac n oxigen (microaerofilie), existena resturilor
tisulare, a cheagurilor de snge, a hematoamelor, pH-ul acid,
determin la acest tip de leziuni riscul cel mai nalt de dezvoltare
a tetanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei si miozitei
necrozante.

Potentialul septic este amplificat atunci cand n profunzimea


plgii sunt reinute: material teluric (praf, pmnt), resturi de
mbrcminte, fragmente ale corpului contondent.

PLGILE MUCATE
- sunt plgi compuse, ce presupun implicarea mai multor
mecanisme distincte : nepare, zdrobire, tiere, dilacerare,
rezultnd o plag cu evoluie particular
- sunt determinate de animale sau de om
- evoluia este grevat de riscul infectrii, din cauza bogiei
diversitii florei microbiene (infecii polimicrobiene,
mixte, aerobe i anaerobe)
- riscul transmiterii unor boli: turbarea (rabia), spirochetoza
ictero-hemoragic (obolani)
PLGILE MPUCATE
- Complexe, determin leziuni variabile cu risc vital n
funcie de traiectorie, de dimensiunile i energia cinetic a
proiectilului

Plagile prin arme de foc


Proiectilele: gloante (proiectile unice) sau explozibile
alice
schije

Plaga poate fi:


-unipolara (oarba) proiectilul a fost retinut in organism
-bipolara (trasfixianta) prezinta un orificiu de intrare si
altul de iesire
Intre cele doua orificii se creeaza camera de explozie sau
conul de penetratie, cu distructii tisulare importante

Tratamentul plgilor
Toaleta local a plgii: sol. antiseptice, ndeprtarea corpilor
strini i a esuturilor devitalizate
Explorarea plgii evaluarea leziunilor posttraumatice
Hemostaza chirurgical
Rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, osoase,
tendinoase
Sutura plgii -

per primam (primele 6 ore)


- per secundam (n plgile puternic contaminate
microbian, plgile infectate)

Tratamentul plgilor
Antibioticoterapie oral/parenteral
Profilaxia antitetanic
Profilaxia antirabic
Tratamentul ocului posttraumatic/hemoragic

Traumatismele muchilor
Ruptura muscular - pe muchi sntos
- pe muchi patologic (febr tifoid, infecii)
Forme complet, incomplet
Frecven - drepi abdominali
- cvadriceps (coaps)
- biceps brahial
Simptomatologie - durere, hemoragie
- impotena funcional
- leziunea de continuitate
Tratament - repaus
- chirurgical sutur; imobilizare

Hernia muscular
= hernierea muchiului printr-o soluie de
continuitate a fasciei
- tibial anterior
- cvadriceps
- adductor
Apare la efort
Tratamentul chirurgical sutura fasciei

Traumatismele tendoanelor
Seciune
Ruptura rotulian; achilian
Semne
- durere
- echimoz
- impoten funcional
- leziune de continuitate
Tratament
- sutur
- imobilizare n relaxare 12 zile

Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)


Evoluie:
1. Prima etap
- instalarea leziunilor musculare (aspect de carne de pete)
10 ore
2. A doua etap
- edem-oc scurt interval de la decomprimare
- Na ; Ca ; K ureea
3. A treia etap a fenomenelor renale anurie IRA
- mioglobinuria simpl
- nefropatia mioglobinuric

Contuzia prin strivire (Bywaters 1941)


Tratamentul
1. Tratamentul leziunilor traumatice
- manon pneumatic
- refrigeraia
- chirurgical - incizii
- fasciotomii
- lavaj
- excizii
- amputaie
2. Tratamentul strii de oc
3. Tratamentul IRA - dializ renal

TRAUMATISMELE
VASELOR PERIFERICE

TRAUMATISMELE ARTERIALE
Frecven 2% din totalul traumatismelor
60 % membre pelvine
7-12 % membre superioare

Etiopatogenie
compresiuni:
directe
indirecte
striviri
neptur, seciune
arme de foc
iatrogene

Forme anatomo-clinice:
contuzia
plaga
seciunea complet

Contuzia arterial
Durere persistenta care se accentueza n timp
Artera nepulsatil
Se palpeaza ca un cordon dur
Semne de ischemie acut
Contuzia endarterei tromboza arterial

Plaga arterial
soluie de continuitate la nivelul unei artere
forma:
Oblice
Punctiforme
Liniare

Seciune arterial
Intreruperea totala a arterei
Capetele arteriale se retract
Sngerarea poate s fie important
Semne clinice:
Hemoragie extern
Hematom
Voluminos
Uneori pulsatil
Absenta pulsului distal seciunea total
Durere locala

Plaga arterial
Tratament
principii:

Interventie de urgenta < 6 ore


Restabilirea fluxului arterial in axul principal
Asigurarea intoarcerii venoase
Repararea leziunilor asociate

Tehnici chirurgicale

Evacuarea hematoamelor + sutura plagilor


Fasciotomii (pentru decompresiune)
Rezectii limitate + protezare
Ligaturi (vase mici)
Amputatii

Tratamente complementare:

Heparinoterapie
Transfuzii de sange
Imobilizare
Tratamente cu antispastice +analgetice

TRAUMATISME VENOASE
Forme anatomo-clinice
Contuzia:

Plaga:
Simple
Complexe

Sectiunea venei
Sectiunea totala a venei

Clinic
durere
semne de tromboza
sangerare
echimoze
hematoame

TRAUMATISME VENOASE
Tratament

Rezolvarea cauzelor
Tratament anticoagulant
Ligatura venelor
Operatii restauratoare grefe venoase

TRAUMATISMELE
NERVILOR PERIFERICI

Clasificare
CLASIFICAREA ETIOLOGIC:
1. Leziunile deschise sau plgile soldate cu seciunea complet sau parial a
nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de geam, proiectile,
fragmente metalice.
2. Leziunile nchise sau contuzii: afectarea nervului se produce prin elongaie,
compresiune sau seciune, rar complet, n focarul de fractur printr-un
fragment osos.
3. Leziuni ischemice: n cadrul sindromului Volkmann, ca o complicaie
secundar unei ischemii acute prin afectarea fluxului arterial n membrul
traumatizat.
4. Avulsia rdcinilor plexului brahial: este nsoit de ruptura durei mater i
formarea unui meningocel posttraumatic.
5. Leziuni iatrogene: manevre de reducere a fracturilor sau luxaiilor,
imobilizare n poziie vicioas, garou, puncionarea nervului sau lezarea
direct n cursul unei intervenii chirurgicale.

CLASIFICAREA CLINIC
n concordan cu momentul apariiei semnelor
clinice de paralizie, putem diferenia:
1. Paralizii posttraumatice imediate
2. Paralizii posttraumatice tardive produse dup luni
de zile de la accident, nervul fiind afectat prin
fibroz, hematom organizat sau calus vicios.

CLASIFICAREA ANATOMIC:
Are la baz leziunile anatomice suferite de structura nervului periferic.
Dup Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se mpart n 3
categorii:
1. Neurotmesis: reprezint seciunea total a nervului. Regenerarea este
imposibil fr intervenie chirurgical.
2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic ntreruperea axonului cu
pstrarea tecii lui Schwann i a epinervului i este consecina unei
contuzii.
3. Neuropraxia reprezint ntreruperea funcionalitii dar nu a
anatomiei vizibile a nervului. Afectarea motorie se remite spontan n
2 pn la 3 sptmni.

TABLOU CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor
traumatice ale nervilor periferici.
1. Tulburrile de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron
motor periferic: paralizia parcelar, hipotonia i atrofia
muchilor inervai de nervul lezat i abolirea reflexelor
osteotendinoase (ROT) n teritoriul de distribuie a
nervului afectat.
2. Tulburrile de sensibilitate: pot fi subiective sau obiective
3. Tulburrile vegetative: sunt consecina lezrii fibrelor
vegetative din structura trunchiului nervos.
4. Tulburri trofice

EXPLORRI COMPLEMENTARE
Examenul clinic
Examenul neurologic
Electromiografia (EMG)
Mielografia
morfologice
nervoase.

i IRM-ul furnizeaz informaii


utile prin vizualizarea rdcinilor

TRATAMENT
Indicaiile tratamentului chirurgical variaz n funcie de natura
traumatismului i tipul leziuni nervoase.
n traumatismele nervoase deschise restabilirea continuitii nervului
este obligatorie.
Dac pacientul se prezint ntr-un serviciu de specialitate n primele 24
ore, se va efectua intervenia primar.
Neurorafia: este indicat n leziunile ce implic o soluie de continuitate
la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea const n sutura celor
dou capete ale nervului secionat.
Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este condiionat
de asocierea, la actul chirurgical, a unui susinut program recuperator.