Cicatrizarea

Vindecarea si cicatrizarea
Vindecarea este un proces biologic nespecific, reminiscen ancestral, genetic
transmis, a funciei de regenerare.
Agentul etiologic poate imprima anumite particulariti de evoluie reaciei de
aprare i vindecrii, iar fenomenul de inflamatie poate avea caracter acut, subacut
sau cronic
Datele moderne arat c procesele de anabolism i reparare se declaneaz imediat
dup lezare, odat cu inflamaia cu care evolueaz concomitent.
Fazele cicatrizrii

Faza
Faza
Faza
Faza
Faza

de inflamaie
celular
precolagenic
colagenic :faza colagenic tnr ; faza colgenic tardiv
de maturare

Faza de inflamaie
n proces de aprare (inflamaie) i procesul paralel de reparare (cicatrizare) un rol
important l au kininele cu aciune asemntoare cu cea a bradikininelor.
Bradikininele iau natere prin liza extracelular (datorit proteazelor lizozomale) a
materialelor proteice aprute sau migrate n plag.
Pe msur ce acioneaz lipazele i esterazele lizozomale, dar mai ales perixidazele
cielice, se poate face digestia fosfolipidelor membranare i organitelor din celulele
moarte, i/sau a grsimii libere locale, i apar prostaglandinele, mediatori de ordinul
II i reglatori chimici ai debutului reacei de aprare i reparare.
Clinic fenomenele vasculare se manifesta prin tripla reacie LEWIS: cocarda de
paloare central (5 hidroxi-triptamina, catecolamina triptofanului), nconjurat de
hiperemie i edem (histaminic) i apoi hiperemia fr inflamaie (reflex Langley).
Faza celular
Vasodilataia masiv i prelungit nsoit de permeabilizare, aduce un mare aport
de celule sanguine i determin dispersarea lor extravascular, intercelular, prin
fenomene de diapedez.
Celulele locale i celulele de origine sanguin prin fenomene de diapedez migreaz
selectiv. Granulocitele neutrofile (specializate n microfagie i foarte eficace n
aceast perioada), antigeni solubili i micromoleculari, anticorpi serici i
complement sanguin, capabili s fixeze i s neutralizeze antigenii locali sint

primele care migreaza. Apoi se deplaseaza monocitele sanguine capabile de

macrofagie, i, n ultimul rind contigentele specializate ale reparrii formate din
granulocitele eozinofile i bazofile cu rol de fibrinoliz i "reanimarea vascular a
regiunii"
Faza PREcolgenic
n procesul inflamator-reparator vasele populeaz marginile plgii cu granulaii sub
form de muguri care crescnd n structuri succesive fac s se umple plaga i lipsa
de continuitate s dispar .
Mugurele granular este elementul fundamental al reparrii tisulare. Acesta conine
un vas de tip embrionar i un capison reactiv cu celul mezenchimal tnr i este
rezultatul ubicuitar al aciunii kininelor. Vasul su axial este de tip sinusoidal,
embrionar.
Colagenoliza extracelular este bine exprimat ca efect al colagenazelor i al
pseudocolagenazelor de tip catepsina, eliberate de macrofage.
Faza colgenic
Faza colagenic tnr caracterizat prin producie accelerat i abundent de
monomeri glicozoaminoglicanici i colagenici secretai extracelular de ctre
fibroblatii de neoformaie. n aceast faz ncep s se formeze din protofibrile,
primele fibrile de colagen i colastromin, pe care se vor structura, mpreun cu
glicozoaminoglicanii, fasciculele de fibrile care nu i-au cptat rezistena tensil
Faza colgenic tardiv este faza reabilitrii forei tensile prin apariia legturilor de
"cross-linkage" i deci a structurilor secundare i teriare de finee, ale colagenului
ca i maturarea clinic i funcional a proteinoglicanilor structurai ca compui
glucuronici spre polul vascular i cei condroitin sulfurici ctre celule. Motorul acestor
aciuni sunt contingentele de limfocite T killer i helper, i au ca manifestare clinic
procesele propriu-zise i congestive din cicatrice.
Maturarea cicatricii
Este ansamblul de fenomene care conduc finalmente la pauperizare celular i la
mbogirea cu colagen matur, intens polimerizat, intens mineralizat i puin
hidratat. Multe luni de zile, uneori ani, cicatricea pierde celuaritatea i se
mbogtete n fibre, substan fundamental i minerale, deshidratndu-se. Ea se
retract dincolo de inteniile programrii originale, aceast retracie fiind rspunsul
la traciunile locomotorii sau statice n direcia aplicrii acestora asupra regiunii.
Apar astfel cicatricile retractile, care pot fi mutilante prin efect morfogenetic. Cnd
fenomenele celulare continu s se menin foarte active, cvasiabsenta vascular n
regiunile respective nu suport fenomenul i apar cicatricile ulcerate.
Cronologia reparaiei tisulare

Ora 1-4
Sngerare n esuturile dilacerate i coagulare cu formarea hematomului primar
umple defectul
Tromboz intravascular, combinat cu nchiderea vaselor lezate
Acidoz primar, intricat intim cu procesele de depolimerizare i fragmentare a
substanei fundamentale colageno-proteoglicanice i cu perturbarea echilibrelor
hidro-electrolitice locale.
Contracia vaselor i disoluia reelei capilare din aria lezional, cu augmentarea
consecutiv a spaiului III i instalarea stazei i hipoxiei n zona afectat.
Exsudarea intens la acest nivel i magma de produi litici activeaz celulele
imune i reparatoare rezidente i recruteaz chemotaxic din torentul sanguin
primele contingente de polimorfonucleare i monocite, cu lansarea imediat a
proceselor de fagocitoz, cu degranularea mastocitelor i eliberarea de substane
vasoactive (heparin, histamin, serotonin etc) i, respectiv, inundarea brutal a
spaiului extracelular cu enzime litice lizozomale din celulele histiogene i
hematogene.
Iniierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanei
fundamentale simultan cu creterea aportului de oxigen n aria lezat.
Cronologia reparaiei tisulare
Ora 4-12
Continuarea i amplificarea procesului de vasodilataie i hiperpermeabilizare
capilar, pn la nivelul comunicrii directe, nereglate ntre lumenul vascular i
spaiul interstiial i, practic, invadarea acestuia cu snge integral - procese soldate
cu creterea hematomului local.
Apare i se intensific acidoza secundar, fenomen care optimizeaz aciunea
hidrolazelor acide, stimuleaz activitatea peptidazic nespecific, rezultnd produi
de liz proteic (aminoacizi i polipeptide) cu rol chemoatractant i mediatori ai
inflamaiei de tip kininic.
Catabolismul din spaiul plgii devine global la nivel extracelular i parial, n raport
cu agresiunea, la nivelul populaiei celulare.
Cronologia reparaiei tisulare
Ora 12-36
Continu procesul catabolic de asanare al ariei lezate, concomitent cu amorsarea
proceselor anabolice reparatorii, respectiv proliferarea celulelor rezidente

supravieuitoare i a celor recrutate de novo de la nivel sanguin (pe linie limfocitar,

fibroblastic i endotelial).
Pe fondul proliferrilor endoteliocitelor i pericitelor apar primii muguri vasculari de
neoformaie.
Ora 48-72
ncepe formarea membranelor bazale vasculare i debuteaz procesele de
recanalizare, respectiv anastomozare la nivelul arborelui capilar de neoformaie.
Consecutiv se amelioreaz irigaia sanguin a ariei de inflamaie post-lezional, cu
creterea aportului de O2, creterea pH-ului i amplificarea proceselor anabolice.
Cronologia reparaiei tisulare
Ziua 3-4
Crete sinteza fibrilar, de colagen, crete concentrarea substanei interstiiale.
Este depit momentul de maxim multiplicare al celulelor fagocitare granulocitare
n favoarea proliferrii fibroblastice, se accelereaz migrarea epiteliului concomitent
cu formarea de membran bazal sub epidermul n cretere.
Capilarizarea n spaiul plgii crete.
Ziua 4-6
Continu epitelializarea n aria plgii (sub crust, cu liza progresiv a acesteia).
Coninutul celular al esutului granular de reparaie crete, devine majoritar
fibroblastic, marc a predominanei proceselor anabolic-reconstructive din aceast
perioad.
Cronologia reparaiei tisulare
Ziua 6-10
Scade coninutul hidric i crete gradul de polimerizare (i insolubilizare) al matrixului fibrilar extracelular, cu revenirea local la echilibrul hidro-electrolitic, ionic i
osmotic anterior leziunii.
Se reface prin metaplazie fondul mastocitar rezident, se maturizeaz esutul
granular i continu diferenierea epitelial (stratificare, mbogire n creatinin
etc).
Ziua 11-14

Continu procesele de difereniere celular, pn la restaurarea local a situaiei

preexistente agresiunii (n raport calitativ, cantitativ i temporal cu localizarea plgii
i cu resursele sistemice).
Procesul de depopulare celular devine evident, se normalizeaz coninutul proteic
general al spaiului plgii, se reface (lent) echilibrul raportului distrucie-construcie
i se stinge reacia inflamatorie mezenchimal nespecific.
Cronologia reparaiei tisulare
Ziua 14 i n continuare
Continu toate procesele de restabilire a homeostaziei locale, de maturare i
stabilizare a esuturilor de noeformaie, procese etalate n timp, cu evoluie
sinusoidal, intricat, sensibil la noi agresiuni, chiar minore.
Acolo unde este cazul se evideniaz lips sau defect de reconstituire a anexelor
cutanate.
Cicatrizarile patologice
Cicatrizarea prezinta dou tipuri de manifestri biologice: inflamaia i granularea.
Exist descris un model de cicatrizare tipic, fiziologic, integrnd n acest termen
remodelarile vasculare ale unor regiuni.
Exist i o cicatrizare patologic, n care fenomenele fundamentale ale cicatrizarii
tipice sunt deviate de la normal.
Cei trei parametri variabili ai evoluiei patologice ai unei cicatrici sunt: populaia
celular, matricea fundamental i Fibrele colagenice

Evoluia cicatrizrii spre patologic poate fi determinat de:

devierile n continuitatea procesului de cicatrizare

devierile prin reactivitatea modificat a organismului
devierile prin aciunile speciale ale agentului vulnerant

Cicatricea hipertrofic I KELOIDUL

Cicatricea hipertrofica apare consecutiv unui proces de stagnare cronic n stadiul
de modelare din perioada de imaturitate, prin persistena sau autoreproducerea
continu a unor cantiti mari de produi de metaplazie.
Keloidul, forma tumoral a cicatricii hipertofice, apare printr-o iritabilitate local
crescut cu hiperproducie de limfocite T, citokine i TNF. Keloidul se prezint ca o
tumor roie sau roz, dur, crescnd mereu, pruriginoas, uneori exfoliativ,

aprut pe toat suprafaa sau numai pe o parte a unei cicatrici n evoluie i lund
forme monstruoase, conopidiforme). Evoluia sa este progresiv i continu,
nemanifestnd perioade de acalmie.
Cicatricea hipertrofic I KELOIDUL
Cicatricile hipertrofice au o evoluie scurt i apar ntotdeauna dup o plag. Acest
tip de cicatrice devine roie, iritabil i crete rapid n volum n 3-6 luni, rmnnd
nemodificat ulterior o perioad de timp, dup care regreseaz. Poate aparea n
orice regiune a corpului i nu d semne de invazie n pielea sanatoas.
Reacia hipertrofic este minim n primele luni de via, dup care cresc n
frecven i amploare la vsta de 5-7 ani, dup care incidena i dimensiunile scad.
Cicatricile keloide au evoluie ndelungat, n ani, i se caracterizeaz prin faptul c
esuturile sntoase din jur sunt evident invadate. Ele apar specific pe regiunea
sternal (leziune unic) sau pe alte zone ca leziuni multiple (cu dispunere pe torace,
spate, olduri, coapse).
Keloidele sunt caracteristice adulilor tineri i nu apar nainte de pubertate (cnd
cicatricile sunt cu mult probabilitate hipertrofice).
Ambele sexe fac n proporie egal keloid n cadrul aceluiai grup de vrst. Vrstele
extreme fac rar keloide.
Cicatricea hipertrofic I KELOIDUL
Diagnosticul de certitudine dintre cicatrice hipertrofic i keloid poate fi pus numai
pe baza examenului histopatologic.
n cicatricile keloide marginile zonei infiltreaz, invadeaz i genereaz o zon
amestecat de esut sanatos penetrat. Explicaia structural nu este clarificat
nc: fie lipsete ceva dermului normal vecin (care n mod normal rezist invaziei de
fibroblati n cicatricea normal i n cea hipertrofic), fie fibroblatii keloidieni
reprezint o populaie diferit de cea a populaiilor naturale normale.
n cicatricea matur normal se stabilete un echilibru ntre sinteza de colagen i
colagenoliz. n keloid imaturitatea se explic prin dezechilibrul n favoarea sintezei,
colagenoliza rmnnd normal.
Unul dintre criteriile de difereniere dintre cicatricea hipertrofic i keloid este
rezultatul dup excizie i grefare: cicatricea hipertrofic nu pune probleme
postoperatorii n sensul c dup grefarea ei corect, ea nu recidiveaz, n timp ce
keloidul recidiveaz la jonciunea dintre gref i marginea plgii sau dintre
fragmentele de gref.
Cicatricea cu disparie complet a pigmentarii (vitiligo cicatricial) sau cu grave
abateri cromatice locale (aspect de mozaic) sunt forme de cicatrizare discromic

care implic dou probleme importante din cicatrizarea patologic i mai ales din
oncogeneza cicatricilor: problema melanocitilor i problema raportului epiteliumezenchim la nivelul tegumentului lezat.
Discromia nu este numai o imperfeciune estetic, ci semnul indirect i sigur al unei
malformri n restructurarea esutului cicatricial, care poate evolua i spre un proces
carcinogenetic. De aceea, excizarea zonelor discromice este unul din principiile
majore ale chirurgiei plastice n profilaxia cancerului de piele.
Cicatricea ulcerat
Terenul predilect pentru apariia ulceraiei este cicatricea imatura, dar o cicatrice
maturizat situat pe un membru inferior cu insuficien venoas sau pe o zon
denervat, precum ;i decubitul prelungit predispun la apariia ulceraiei.
Cicatricea patologic, cea care se ulcereaz cel mai frecvent i precoce este
cicatricea bogat n mucopolizaharide, vase i celule i sarac sau dimpotriv
foarte bogat n fibre, dar sarac n ceilalti constitueni.
Cicatricea patologic este n general ngroat, fr esut elastic i cu vase friabile,
cu condiii speciale de circulaie.
Orice soliciatare mai puternic sau ndelungat va determina rupturi la nivelul
cicatricii. Apare astfel ulcerarea cicatricei care se poate suprainfecta, mrind
dimensiunile iniiale.
Malignizarea cicatricilor
S-a observat c cicatricile mari hipertrofice sau atrofice se pot transforma
oncogenetic, devenind cancere.
Observaia clasic a lui Marjolin despre cicatricea ulcerat a fost rapid asimilat
confuziv cu tumorile ulcerate. Au fost denumite astfel ulcere Marjolin toate
ulceraiile canceroase.
Ulcerul Marjolin este un carcinom ulcerat cu celule scuamoase care apare intr-o
zona care a fost anterior traumatizata, a prezenata inflamatii cronice sau in c are se
afla o cicatrice. De obicei apare in zonele cu plagi cronice: cicatrici
postcombustionale, ulcere pe fond de insuficienta venoasa, ulcere dupa
osteomielita sau cicatricice apar dupa radioterapie.
Ulcere Marjolin
Oncogeneza se suprapune peste cicatrizare, n anumite faze ale acesteia. Tumora,
ca i cicatricea, crete prin biciuirea fibroblatilor locali cu formarea de stroma
excesiv, marcat n compoziia ei (ca i n cicatricile hipertrofice i keloide) de
prezena acidului hialuronic, condroitin-sulfuric i fosforic, dermatan-sulfailor i

proteoglicanilor matriciali, care au alte proporii n cicatricea normala fa de keloid

sau de stroma tumorilor maligne.
Un punct critic n care procesul de vindecare intercepteaz oncogeneza este
proliferarea endotelial, moment n care devierea survine cel mai des prin scparea
de sub control a acestei proliferri.