Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIREA IMA
A. CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
II
III
II
III
I
Diverse entiti clinice: insuficiena renal, insuficiena cardiac, tahicardie sau bradiaritmie, procedurile cardiace
sau noncardiace care pot fi asociate cu leziuni miocardice cu moarte celular marcat de cretere a troponinei cardiace
(ii)
dovada angiografi c de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau
(iii)
dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt
necesare s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian
Diferenierea ntre infarctul miocardic (IM), tipurile 1 i 2 n conformitate cu starea arterelor coronare
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante:
0,1 mV n derivaiile concordante altele dect V2-V3 unde se aplic > 0,2 mV la
brbai 40 ani; > 0,25 mV la brbai < 40 ani, sau > 0,15 mV la femei.
Subdenivelarea segmentului ST i modifi cri ale undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST > 0,05 mV n
dou derivaii concordante,i/sau inversarea undei T > 0,1 mV n dou derivaii
concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1
Unda Q > 0,03 s si > 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL,
aVF, sau V4-V6 n oricare dou derivaii concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i
aVF)
Unde R> 0,04 s n V1-V2 i R/S > 1 cu unda T pozitiv concordant n absena
unui defect de conducere.
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistent de ST
Pacing ventricular drept
BRS
CLAS
NIVEL
IIa
IIb
Recomandri
CLAS
NIVEL
II a
STOPUL CARDIAC
Recomandri
CLAS
NIVEL
B
I
IIa
MANAGEMENTUL PRE-SPITAL
Recomandri
CLAS
NIVEL
REF
43
47
6,52,5
5
56,57
n centrele care pot efectua PCI primar, acestea ar trebui s asigure servicii
24/7, i s se poat efectua PCI primar ct mai repede cu putin, dar
ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la telefonul iniial
Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie
s nregistreze i s calculeze timpul de ntrziere pn la sosire
i trebuie s urmreasc urmtoarele inte. PCM pn la primul
ECG -10 min, PCM pn la terapia de reperfuzie. Pentru fibrinoliz <30
minute. Pentru PCI primar <90 minute (<60 minute, dac pacientul se prezint n
termen de mai puin de120 de minute de la debutul simptomatologiei sau direct
la un spital cu PCI
IIa
41,50,
58
Recomandri
CLAS
NIVEL
II b
ntrziere
inte
10 min.
30 min.
60 min.
3-24 h.
Clasaa
Nivelb
Terapia antiplachetar
1. Aspirina oral sau i.v se recomand
2. Blcanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina
Opiuni:
Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu
exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani.
Ticagrelor
Clopidogrel, de preferat cnd prasugrelul i ticagrelorlul nu
este disponibil sau contraindicat
3. Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca o terapie adjuvant
la cei cu dovad angiografic de tromboz important,
flux lent sau no-refl ow, sau complicaii trombotice
B
I
I
I
B
C
II a
Recomandri
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
A
B
B
Recomandri
Clasa
Nivelb
Anticoagulante
Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar
1. Bivaluridina (n restricia de folosire a inhibitorilor
GP II b/IIIa) este recomandat n asociere cu heparin standard i un
blocant de GP IIb/IIIa.
I
I
C
B
II B
III
III
Absolute
Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice
moment
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme sau malformaii atrioventriculare
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele)
Disecie de aort
Puncii necompresibile n ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic >180 mmHg i/sau tensiunea arterial
diastolic >110 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit sau traumatic
TERAPIA FIBRINOLITIC
Recomandri
Clasa
Nivel
IIa
B
simptomelor), cu un infarct mare i risc hemoragic mic,
fi brinoliza ar trebui s fi e luat n considerare dac timpul de
la PCM la umfl area balonului este >90 min.
Dac este posibil, fi brinoliza ar trebui s nceap n prespital
IIa
TERAPIA FIBRINOLITIC
Recomandri
Clasa
Nivel
IIa
TERAPIA FIBRINOLITIC
Recomandri
Clasa
Nivel
IIa
Tratament iniial
Streptokinaza
(SK
Alteplaza (t-PA)
15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg n 30 min
(pn la 50 mg), apoi 0,5 mg/kg n
60 min
(pn la 35 mg)
Reteplaza (r-PA)
Tenecteplaza
(TNK-tPA)
Contraindicaii specifice
Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Abciximab
Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0.125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.
Eptifibatide
Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2.0
g/kg/min pentru 18 h.
Tirofiban
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin
Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu
este posibil
Clopidogrel
Fr terapie de reperfuzie
Aspirin
Clopidogrel
Enoxaparin
Bivalirudin
Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu
doz redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere
clinic.
Cu tratament fibrinolitic
Heparin nefracionat
Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim
1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5 2 ori controlul,
monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
Enoxaparin
Fondaparina
Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.
Fr terapie de reperfuzie
Heparin nefracionat
Enoxaparin
Fondaparin
Recomandri
Clasa
Nivel
Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie consiliai i s fie inclui ntr-un program
de renunare la fumat.
Fiecare spital care particip la ngrijirea pacien ilor cu STEMI trebuie s aib un
protocol de renunare la fumat.
Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate fa de
aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.
Terapia dual antiplachetar cu aspirin i un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oral trebuie continuat
pentru 12 luni dup STEMI, cu un minim strict de:
IIb
IIa
La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA 2DS2-VASc 2 sau cu
valv mecanic), anticoagularea oral trebuie implementat n plus fa de terapia antiagregant plachetar.
Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit implantrii de stent
i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s fie redus pentru a reduce riscul de
sngerare.
La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori pe zi) pot fi
luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.
IIb
IIa
Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata DAPT la pacienii cu risc
crescut de sngerare.
IIa
IIa
III
IIa
Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare.
Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.
Reevaluarea LDL-Colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).
IIa
Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii absolute la
betablocante i fr insuficien cardiac.
IIb
Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien cardiac,
disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.
Un BRA, preferabil valsartan, reprezint o alternativ la IECA la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie
VS, n special la cei care sunt intolerani la IECA.
IIa