Sunteți pe pagina 1din 49

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

PROF. DR. CARMEN GINGHINA


Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare Prof.Dr.C.C.Iliescu
Bucuresti

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT:


NECROZA MIOCARDICA
DE CAUZA ISCHEMICA

DEFINIREA IMA
A. CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

1 Dinamica enzimatic a biomarkerilor cardiaci [(preferabil troponina (cTn)] cu


cel puin o unitate deasupra limitei superioare a percentilei 99 alturi de cel puin
unul din urmtoarele criterii:
- Simptome de ischemie miocardic
Noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut
Apariia de unde Q patologice pe ECG
- Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariia
unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar
- Identificarea trombului intracoronarian proaspt la coronarografie
i/sau la autopsie

GHID DEFIN. UNIV. IMA, 2012

CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

2 Moartea cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic i


modificri ECG noi de natur ischemic, sau de BRS nou aprut, n condiiile n
care decesul a survenit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de
apariia acestora n snge

CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

3 IM asociat procedurilor coronariene percutanate (PCI) este arbitrar definit


prin creterea valorilor cTn (peste 5 ori comparativ cu percentila 99) la pacienii cu
valori de baz normale ( a 99 a percentil a LRS ) sau o cretere a valorilor cTn
> 20% n cazul n care valorile de referin sunt crescute, stabile sau n scdere.
n plus, fie
(i) simptome sugestive de ischemie miocardic sau:
(ii) noi modificri ischemice ECG sau
(iii) rezultate angiografice compatibile cu o complicaie procedural sau
(iv) imagistica care s demonstreze noi pierderi de miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar
sunt necesare

CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

4 Infarctul miocardic asociat trombozei de stent este definit atunci cnd


sunt depistate prin angiografie coronarian sau autopsie, semne de ischemie
miocardic i cretere i / sau scderea biomarkerilor cardiaci cu cel puin o
valoare peste a 99-a percentil a LRS

CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

5 IM asociat by-passului aorto-coronarian (CABG) este arbitrar definit prin


creterea valorilor biomarkerilor cardiaci (peste 10 ori comparativ cu a 99 a
percentil a LRS) la pacienii cu valori normale iniiale ale cTn ( a 99 a percentil a
LRS). n plus, fie
(i) unde Q noi patologice sau BRS nou, sau
(ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau
(iii) dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt
necesare s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

CRITERIILE PENTRU INFARCTUL MIOCARDIC ACUT


Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci [(preferabil troponina (cTn)] cu cel puin o unitate
deasupra limitei superioare de referin a percentilei 99 alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii:
- Simptome de ischemie miocardic
- Noi modifi cri de segment ST-T sau BRS nou aprut
- Apariia de unde Q patologice pe ECG
- Dovada imagistic a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu
anomalie de cinetic segmentar
- Identificarea trombului intracoronarian proaspt la coronarografi e i/sau la autopsie
2 Moartea cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic i modificri ECG noi de natur
ischemic, sau de BRS nou aprut, n condiiile n care decesul a survenit nainte de prelevarea de biomarkeri
serici sau nainte de apariia acestora n snge
3 IM asociat procedurilor coronariene percutanate (PCI) este arbitrar defi nit prin creterea valorilor cTn
(peste 5 ori comparativ cu percentila 99) la pacienii cu valori de baz normale ( a 99 a percentil a LRS ) sau
o cretere a valorilor cTn > 20% n cazul n care valorile de referin sunt crescute, stabile sau n scdere. n
plus, fie (i) simptome sugestive de ischemie miocardic sau (ii) noi modificri ischemice ECG sau (iii) rezultate
angiografice compatibile cu o complicaie procedural sau (iv) imagistica care s demonstreze noi pierderi de
miocard viabil sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt necesare
4 Infarctul miocardic asociat trombozei de stent este defi nit atunci cnd sunt depistate prin angiografie
coronarian sau autopsie, semne de ischemie miocardic i cretere i / sau scderea biomarkerilor cardiaci
cu cel puin o valoare peste a 99-a percentil a LRS
5 IM asociat by-passului aorto-coronarian (CABG) este arbitrar definit prin creterea valorilor
biomarkerilor cardiaci (peste 10 ori comparativ cu a 99 a percentil a LRS) la pacienii cu valori normale iniiale
ale cTn ( a 99 a percentil a LRS). n plus, fie
(i) unde Q noi patologice sau BRS nou, sau
(ii) dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau
(iii) dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt
necesare s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

B. CRITERIILE PENTRU DEFINIREA UNUI INFARCT N ANTECEDENTE

ndeplinirea oricruia dintre urmtoarele criterii pune diagnosticul de infarct


miocardic n antecedente:
Unde Q patologice nsoite sau nu de manifestri clinice ischemice n
absena cauzelor non-ischemice
Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard
viabil, cu deficit de cinetic i scderea grosimii acestuia, n absena unei
cauze non-ischemice
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n antecedente

CRESTERI ALE TROPONINEI SECUNDARE INJURIEI MIOCARDICE


I

II

III

Injurie miocardic legat de ischemia miocardic primar


Ruptura plcii
Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare
Injurie miocardic secundar dezechilibrului cerere/ofert al ischemiei miocardice
Tahi/bradi aritmii
Disecie de aort sau boal valvular aortic sever
Cardiomiopatie hipertrofic
oc cardiogen, hipovolemic, sau septic
Insuficien respiratorie sever
Anemie sever
Hipertensiune arterial, cu sau fr HVS
Spasm coronarian
Embolie coronarian sau vasculit
Disfunciei endoteliale coronarian fr BCI semnificativ
Injurie miocardic fr a fi legat de ischemia miocardic
Contuzie cardiac, chirurgie, ablaie, pacing, sau ocuri electice
Rabdomioliza cu afectare cardiac
Miocardita
Ageni cardiotoxice, de exemplu, antracicline, Herceptina
Injurie miocardic multifactorial sau nedeterminat
Insuficien cardiac
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonar sever sau hipertensiunea arterial pulmonar
Sepsis i pacienii n stare critic
Insuficiena renal
Boli neurologice acute severe, de exemplu, accidentul vascular cerebral, hemoragia subarahnoidian
Bolile infiltrative, de exemplu, amiloidoza, sarcoidoza
Exerciiu fizic intens

II

III
I

Diverse entiti clinice: insuficiena renal, insuficiena cardiac, tahicardie sau bradiaritmie, procedurile cardiace
sau noncardiace care pot fi asociate cu leziuni miocardice cu moarte celular marcat de cretere a troponinei cardiace

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 1: Infarctul miocardic spontan


Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plci aterosclerotice,ulceraii,
fisurare, eroziune,sau disecie ce are ca rezultat formarea trombului intraluminal
n una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scderea fl uxului sangvin
miocardic sau embolii distale urmate de necroza miocitelor. Pacientul poate avea la
baz o BCI sever, iar ocazional BCI non-obstructiv sau artere coronare permeabilE

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic


n cazurile de ischemie miocardic cu necroz, alte condiie dect BCI pot
contribui la un dezechilibru ntre necesarul de oxigen miocardic i/sau al cererii
de oxigen, cum ar fi disfuncia endotelial coronarian, spasmul coronarian,
embolia coronarian, tahi/ bradi aritmiile, anemia,insuficiena respiratorie,
hipotensiunea arterial, i hipertensiunea arterial, cu sau fr HVS

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 3 Infarct miocardic ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor


sunt indisponibile
Moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie miocardic i noi
modifi cri ischemice ECG sau BRS nou aprut, decesul a survenit nainte de
recolarea probelor de snge i nainte de creterea biomarkerilor

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 4 a: infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI)


Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar definit prin creterea valorilor cTn > 5
ori x a 99a percentila LRS la pacienii cu valori iniiale normale ( a 99-a percentila
LRS) sau o cretere a valorilor cTn> 20% n cazul n care valorile de referin sunt
crescute i sunt stabile sau n scdere.
n plus, fie
(i) simptome sugestive de infarct miocardic, sau
(ii) noi modificri ECG ischemice sau BRS nou, sau
(iii) pierderea angiografic a patenei unei artere coronare sau a unui ram important sau demonstrarea unui
flux
lent sau no-refl ow sau embolizare, sau
(iv) dovada imagistic a pierderii noi de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentare sunt
necesare.

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei de stent


Infarctul miocardic asociat cu tromboza de stent este detectat angiografic
coronarian sau la autopsie, stabilirea ischemie miocardic implic o cretere i /
sau scdere a biomarkeri cu cel putin o valoare de mai sus percentila 99 LRS

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC

IM tip 5: infarct miocardic asociat CAGB


Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar definit prin
creterea valorilor de biomarker cardiac >10 ori peste a 99 a percentila LRS la
pacienii cu valori iniiale normale ale cTn ( a 99a percentila LRS).
n plus, fie
(i)

unde Q noi patologice sau BRS nou, sau

(ii)

dovada angiografi c de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau

(iii)

dovada imagistic de pierdere nou de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt
necesare s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

CLASIFICAREA UNIVERSAL A INFARCTULUI MIOCARDIC


IM tip 1: Infarctul miocardic spontan
Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plci aterosclerotice, ulceraii, fi surare, eroziune, sau disecie ce are ca rezultat
formarea trombului intraluminal n una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scderea fl uxului sangvin miocardic sau
embolii distale urmate de necroza miocitelor. Pacientul poate avea la baz o BCI sever, iar ocazional BCI non-obstructiv sau artere
coronare permeabile
IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic
n cazurile de ischemie miocardic cu necroz, alte condiie dect BCI pot contribui la un dezechilibru ntre necesarul de oxigen
miocardic i/sau al cererii de oxigen, cum ar fi disfuncia endotelial coronarian, spasmul coronarian, embolia coronarian, tahi/ bradi
aritmiile, anemia, insuficiena respiratorie, hipotensiunea arterial, i hipertensiunea arterial, cu sau fr HVS
IM tip 3 Infarct miocardic ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile
Moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie miocardic i noi modifi cri ischemice ECG sau BRS nou aprut, decesul a
survenit nainte de recolarea probelor de snge i nainte de creterea biomarkerilor
IM tip 4a: infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI)
Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar defi nit prin creterea valorilor cTn >5 ori x a 99a percentila LRS la pacienii cu valori
iniiale normale ( a 99a percentila LRS) sau o cretere a valorilor cTn> 20% n cazul n care valorile de referin sunt crescute i sunt
stabile sau n scdere. n plus, fi e (i) simptome sugestive de infarct miocardic, sau (ii) noi modifi cri ECG ischemice sau BRS nou, sau
(iii) pierderea angiografi c a patenei unei artere coronare sau a unui ram important sau demonstrarea unui fl ux lent sau no-refl ow sau
embolizare, sau (iv) dovada imagistic a pierderii noi de miocard viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentare sunt necesare
IM tip 4b: infarct miocardic asociat tromozei de stent
Infarctul miocardic asociat cu tromboza de stent este detectat angiografic coronarian sau la autopsie, stabilirea ischemie miocardic
implic o cretere i /sau scdere a biomarkeri cu cel putin o valoare de mai sus percentila 99 LRS
IM tip 5: infarct miocardic asociat CAGB
Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar definit prin creterea valorilor de biomarker cardiac >10 ori peste a 99 a
percentila LRS la pacienii cu valori iniiale normale ale cTn ( a 99a percentila LRS). n plus, fi e (i) unde Q noi patologice sau BRS nou,
sau (ii) dovada angiografi c de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau (iii) dovada imagistic de pierdere nou de miocard
viabil, sau noi tulburri de cinetic segmentar sunt necesare s defi neasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

Diferenierea ntre infarctul miocardic (IM), tipurile 1 i 2 n conformitate cu starea arterelor coronare

MANIFESTRILE EKG ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE ACUTE


(N ABSENA HVS SAU BRS)

Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante:
0,1 mV n derivaiile concordante altele dect V2-V3 unde se aplic > 0,2 mV la
brbai 40 ani; > 0,25 mV la brbai < 40 ani, sau > 0,15 mV la femei.
Subdenivelarea segmentului ST i modifi cri ale undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST > 0,05 mV n
dou derivaii concordante,i/sau inversarea undei T > 0,1 mV n dou derivaii
concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1

MODIFICRI EKG ASOCIATE CU INFARCTUL MIOCARDIC VECHI

Orice und Q n derivaiile V2-V3 > 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3

Unda Q > 0,03 s si > 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL,
aVF, sau V4-V6 n oricare dou derivaii concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i
aVF)

Unde R> 0,04 s n V1-V2 i R/S > 1 cu unda T pozitiv concordant n absena
unui defect de conducere.

CAPCANE EKG COMUNE N DIAGNOSTICUL


DE INFARCT MIOCARDIC
Fals pozitive
Repolarizarea precoce
BRS
Pre-excitaie
Sindroame de supradenivelarea a punctului J, de ex. sindromul Brugada
Peri-/miocardita
Embolismul pulmonar
Hemoragie subarahnoidian
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia
Cardiomiopatii
Transpoziia electrozilor
Colecistita
Pattern juvenil persistent
Malpozitia de electrozi n derivaiile precordiale
Antidepresive triciclice sau fenotiazine

Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistent de ST
Pacing ventricular drept
BRS

RECOMANDRI PENTRU DIAGNOSTICUL INIIAL


Recomandri

CLAS

NIVEL

ECG - 12 derivaii trebuie efectuat ct mai repede de la PCM, cu un


maxim de timp de ntrziere de 10 minute

Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai

IIa

IIb

repede atunci cnd se suspicioneaz STEMI


Analizele de snge ar trebui recoltate de rutin n faza acut,
pentru evalurea biomarkerilor, dar rezultatul lor nu ar trebui
ateptat pentru a iniia terapia de reperfuzie
Evaluarea derivaiilor posterioare adiionale (V7-V9), la
pacienii cu nalt suspiciune de infarct miocardic inferobazal
(ocluzia circumflexei), ar trebui luat n considerare
Ecocardiografia trebuie s fie efectuat la cazuri
neclare n vederea stabilirii diagnosticului dar
nu trebuie s ntrzie transferul pentru angiografie
GHID STEMI 2012

RECOMANDRI PENTRU AMELIORAREA DURERII, DISPNEE I


ANXIETII

Recomandri

CLAS

NIVEL

Opioidele i.v sunt indicate n ameliorarea durerii

Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (SaO2<95%),


dispnee sau insuficien cardiac acut

II a

Tranchilizantele pot fi luate n considerare


la pacienii foarte anxioi

STOPUL CARDIAC

Recomandri

CLAS

NIVEL

Tot personalul medical sau paramedical, care transport


pacienii cu suspiciune de infarct miocardic ar trebui s aib
acces la defibrilator i s fie instrui s asigure suportul vital

Se recomand s se iniieze monitorizarea ECG, la PCM, la


toi pacienii cu suspiciune de infarct miocardic.

Hipotermia este indicat precoce la pacienii resuscitai dup


stop cardiac care sunt n com sau somn profund
Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n
vederea efecturii PCI primar la cei cu stop cardiac resuscitat
i ECG sugestiv pentru STEMI
Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea
efecturii PCI primar la cei cu stop cardiac resuscitat, dar fr
diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune nalt de infarct n
curs de desfsurare

B
I

IIa

COMPONENTE DE NTRZIERE N STEMI I INTERVALE DE TIMP


PENTRU INTERVENIILE IDEALE

MANAGEMENTUL PRE-SPITAL
Recomandri

CLAS

NIVEL

REF

Echipa de pe ambulan trebuie s fi e instruit s recunoasc STEMI (prin


folosirea unui electrocardiograf sau telemetrie) i s administreze terapia iniial,
inclusiv tromboliz pre-spital cnd se poate

43

Managementul pre-spital al STEMI ar trebui s se bazeze pe reele regionale


capabile s asigure terapie de reperfuzie repede i bine, cu intenia de asigura
PCI primar la ci mai muli pacieni cu putin.

47

6,52,5
5
56,57

n centrele care pot efectua PCI primar, acestea ar trebui s asigure servicii
24/7, i s se poat efectua PCI primar ct mai repede cu putin, dar
ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la telefonul iniial
Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie
s nregistreze i s calculeze timpul de ntrziere pn la sosire
i trebuie s urmreasc urmtoarele inte. PCM pn la primul
ECG -10 min, PCM pn la terapia de reperfuzie. Pentru fibrinoliz <30
minute. Pentru PCI primar <90 minute (<60 minute, dac pacientul se prezint n
termen de mai puin de120 de minute de la debutul simptomatologiei sau direct
la un spital cu PCI

Toate departamentele de primiri urgene i unitile de ngrijire


coronarian ar trebui s aib un protocol scris pentru STEMI i updatat

Pacienii prezentai n spitalele fr PCI i care ateapt transport


ctre un centru cu PCI, trebuie urmrii n aria de monitorizare

IIa

Pacienii transferai ctre un centru cu PCI, ar trebui s evite


camera de urgen i s mearg direct n sala de cateterism

41,50,
58

RECOMANDRILE TERAPIEI DE REPERFUZIE

Recomandri

CLAS

NIVEL

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacieni cu simptome


<12 h i cu supradenivelare de segment ST persistent sau
BRS nou aprut

Terapia de reperfuzie (de preferat PCI-primar) este indicat


daca exist dovada existenei ischemiei n curs de
desfsurare, chiar dac simptomele au aprut de mai bine de
12 h, sau dac durerea sau modifi crile ECG au disprut

II b

Terapia de reperfuzie cu PCI primar trebuie luat n


considerare la pacienii prezentai la 12-24 h dup debutul
simptomelor

SUMARUL TIMPILOR DE NTRZIERE I INTELE N


TRATAMENTUL STEMI

ntrziere

inte

Timpul de la PCM la diagnostic 10


min.

10 min.

Timpul de la PCM la fibrinoliz (PCM la


ac) 30 min

30 min.

Timpul de la PCM la PCI primar (u balon)


n spitalele ce asigur PCI primar

60 min.

Timpul de la PCM la PCI primar

90 min (60 min dac se prezint


precoce i are risc crescut)

Timpul acceptat pentru PCI dect fi brinoliza

120 min (90 min dac se prezint


precoce i are risc crescut). Dac aceast
int nu se poate realiza se poate
efectua fibrinoliz

Timpul de preferat pentru fi brinoliz reuit


Prin angioplastie

3-24 h.

PCI PRIMAR INDICAII I ASPECTE LEGATE DE PROCEDUR

TERAPIA ANTITROMBOTIC PERIPROCEDURAL N


ANGIOPLASTIA CORONARIAN PRIMAR
Recomandri

Clasaa

Nivelb

Terapia antiplachetar
1. Aspirina oral sau i.v se recomand
2. Blcanii receptorilor de ADP se recomand n asociere cu aspirina
Opiuni:
Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu
exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani.
Ticagrelor
Clopidogrel, de preferat cnd prasugrelul i ticagrelorlul nu
este disponibil sau contraindicat
3. Inhibitorii GP IIb/IIIa ar trebui considerai ca o terapie adjuvant
la cei cu dovad angiografic de tromboz important,
flux lent sau no-refl ow, sau complicaii trombotice

B
I

I
I

B
C

II a

TERAPIA ANTITROMBOTIC PERIPROCEDURAL N


ANGIOPLASTIA CORONARIAN PRIMAR

Recomandri

Clasa

Folosirea de rutin a inhibitorilor GP II b/IIIa n PCI primar,

Nivelb
IIb

ca adjuvant la cei cu HGMM, poate fi luat n considerare la


pacienii far contraindicaii
Folosirea inhibitorilor GP II b/IIIa naintea PCI primar poate fi
luat n considerare la pacienii cu risc foarte mare

IIb

Opiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa


Abciximab
Eptifibatide (cu bolus dublu)
Tirofiban (cu bolus cu doz crescut)

A
B
B

TERAPIA ANTITROMBOTIC PERIPROCEDURAL N


ANGIOPLASTIA CORONARIAN PRIMAR

Recomandri

Clasa

Nivelb

Anticoagulante
Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar
1. Bivaluridina (n restricia de folosire a inhibitorilor
GP II b/IIIa) este recomandat n asociere cu heparin standard i un
blocant de GP IIb/IIIa.

I
I

2. Enoxaparina (cu sau far inhibitori GP II b/IIIa) este de


preferat heparinei standard

C
B

II B

3. Heparina standard cu sau fr inhibitori GP II b/IIIa trebuie


folosit la pacienii care nu au primit bivalirudin sau enoxaparin

4. Fondaparina nu este recomandat n PCI primar

III

5. Folosirea fi brinolizei nainte de PCI primar planifi cat nu se


recomand

III

CONTRAINDICAIILE TERAPIEI FIBRINOLITICE

Absolute
Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice
moment
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme sau malformaii atrioventriculare
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute (exceptnd menstrele)
Disecie de aort
Puncii necompresibile n ultimele 24 de ore (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic >180 mmHg i/sau tensiunea arterial
diastolic >110 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit sau traumatic

TERAPIA FIBRINOLITIC

Recomandri

Clasa

Nivel

Terapia fi brinolitic se recomand n termen de 12 ore de la


debutul simptomelor la pacienii fr contraindicaii n cazul
n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip
experimentat n termen de 120 de minute de la PCM.

IIa

La pacienii care se prezint precoce (<2 ore de la debutul

B
simptomelor), cu un infarct mare i risc hemoragic mic,
fi brinoliza ar trebui s fi e luat n considerare dac timpul de
la PCM la umfl area balonului este >90 min.
Dac este posibil, fi brinoliza ar trebui s nceap n prespital

IIa

Un agent fibrin - specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza)


este recomandat (fa de agenii nonfi brin-specifi ci)

Aspirina oral sau i.v. trebuie administrat

Se indic asocierea clopidogrelului la aspirin

TERAPIA FIBRINOLITIC

Recomandri

Clasa

Nivel

Co-terapia antitrombotic asociat cu fi brinoliza


Anticoagularea este recomandat la pacienii cu STEMI
tratai cu fi brinoliz pn la revascularizare (n cazul n care
se efectueaz) sau pe durata de spitalizrii pn la 8 zile.
Anticoagulantul poate fi :
Enoxaparin administrat i.v. urmat de s.c
(preferat fa de HNF)
HNF n doz ajustat dup greutate bolus i.v. i perfuzie.
La pacienii tratai cu streptokinaz se recomand fondaparin
iv bolus urmat de administrare s.c. 24 de ore mai trziu

IIa

Transfer ntr-un centru cu faciliti de PCI dup fi brinoliz


Este indicat la toi pacienii dup fi brinoliz

TERAPIA FIBRINOLITIC

Recomandri

Clasa

Nivel

PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit


fi brinoliza (scdere <50% a segmentului ST la 60 min)

PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau


dovezi de reocluzie dup fi brinoliz iniial cu succes

Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este


indicat la pacienii cu insuficiena cardiac / oc

Angiografia cu scopul revascularizrii (a arterei responsabile


de infarct), este indicat dup fi brinoliza reuit.

Momentul optim al angiografi ei pentru pacienii stabili dup


tromboliza reuit: 3-24 ore.

IIa

Intervenii dup fibrinoliz

DOZELE DE AGENI FIBRINOLITICI

Tratament iniial
Streptokinaza
(SK

1.5 milioane uniti n 30-60 min i.v.

Alteplaza (t-PA)

15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg n 30 min
(pn la 50 mg), apoi 0,5 mg/kg n
60 min
(pn la 35 mg)

Reteplaza (r-PA)

10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min

Tenecteplaza
(TNK-tPA)

Bolus unic i.v.:


30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
40 mg dac 70 pn la <80 kg
45 mg dac 80 pn la <90 kg
50 mg dac 90 kg

Contraindicaii specifice

Administrare anterioar de SK sau


anistreplaz

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

A. Doze ale co-terapiei antiplachetare


Cu PCI primar
Aspirin

Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.

Clopidogrel

Doz oral de ncrcare de 600 mg, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.

Prasugrel

Doz de ncrcare oral de 60 mg, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/zi.


La pacienii cu greutate < 60 kg se recomand o doz de ntreinere de 5 mg/zi.
La pacienii > 75 de ani, prasugrelul nu este n general recomandat, dar o doz de 5 mg ar
trebui utilizat n cazul n care tratamentul este considerat necesar.

Ticagrelor

Doz de ncrcare oral de 180 mg, urmat de o doz de ntreinere de 90 mg de 2 ori/zi.

Abciximab

Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0.125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.

Eptifibatide

Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2.0
g/kg/min pentru 18 h.

Tirofiban

25 g/kg i.v. n 3 minute, urmat de o perfuzie de ntreinere cu 0.15 g/kg/min pentru 18 h

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

Cu tratament fibrinolitic
Aspirin

Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu
este posibil

Clopidogrel

Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, urmat de o doz de


ntreinere de 75 mg/zi.

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

Fr terapie de reperfuzie

Aspirin

Doz oral de 150-500 mg

Clopidogrel

Doz oral de 75 mg/zi.

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

B. Doze ale co-terapiei antitrombotice


Cu PCI primar
Heparin nefracionat

70100 U/kg i.v. bolus fr inhibitori de GP IIb/IIIa.


5060 U/kg i.v. bolus cu inhibitori de GP IIb/IIIa .

Enoxaparin

0.5 mg/kg i.v. bolus.

Bivalirudin

Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu
doz redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere
clinic.

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

Cu tratament fibrinolitic
Heparin nefracionat

Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim
1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5 2 ori controlul,
monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore

Enoxaparin

La pacienii <75 ani:


30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare,
pentru maxim
8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani:
fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0.75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru
primele dou doze s.c..
La pacienii cu clearance al creatininei < 30 mL/min, indifernet de vrst, dozele s.c. se
administreaz
la 24 ore.

Fondaparina

Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.

DOZELE CO-TERAPIEI ANTIPLACHETARE I ANTITROMBOTICE

Fr terapie de reperfuzie
Heparin nefracionat

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Enoxaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

Fondaparin

Aceleai doze ca pentru tratament fibrinolitic.

TERAPII DE RUTIN N FAZA ACUT, SUBACUT I PE TERMEN


LUNG LA PACIENII CU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Recomandri

Clasa

Nivel

Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie consiliai i s fie inclui ntr-un program
de renunare la fumat.

Fiecare spital care particip la ngrijirea pacien ilor cu STEMI trebuie s aib un
protocol de renunare la fumat.

Este recomanadat recuperarea bazat pe exerciiu fizic.

TERAPII DE RUTIN N FAZA ACUT, SUBACUT I PE TERMEN


LUNG LA PACIENII CU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Terapia antiplachetar cu doze mici de aspirin (75 100mg) este indicat indefinit dup STEMI.

La pacienii intolerani la aspirin, este indicat clopidogrelul, ca i alternativ la aspirin.

Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate fa de
aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.

Terapia dual antiplachetar cu aspirin i un antagonist al receptorilor de ADP cu administrare oral trebuie continuat
pentru 12 luni dup STEMI, cu un minim strict de:

O lun pentru pacienii cu BMS

IIb

IIa

La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA 2DS2-VASc 2 sau cu
valv mecanic), anticoagularea oral trebuie implementat n plus fa de terapia antiagregant plachetar.

Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit implantrii de stent
i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s fie redus pentru a reduce riscul de
sngerare.

La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori pe zi) pot fi
luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.

IIb

DAPT ar trebui administrat timp de 1 an la pacienii cu STEMI care nu au primit un stent.

IIa

Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata DAPT la pacienii cu risc
crescut de sngerare.

IIa

6 luni pentru pacienii cu DES


La pacienii cu tromb n VS, anticoagularea ar trebui instituit pentru minim 3 luni.

TERAPII DE RUTIN N FAZA ACUT, SUBACUT I PE TERMEN


LUNG LA PACIENII CU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau


disfuncie de VS.

IIa

Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacien ii cu insuficien cardiaca sau


disfuncie VS.

Administrarea intravenoas de betablocante trebuie evitat la pacienii cu hipotensiune


sau cu insuficien cardiac.

III

Administrarea intravenoas de betablocante ar trebui luat n considerare n momentul


prezentrii la pacienii fr contraindicaii, cu hipertensiune arterial, tahicardie i fr
semne de insuficien cardiac.

IIa

TERAPII DE RUTIN N FAZA ACUT, SUBACUT I PE TERMEN


LUNG LA PACIENII CU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare.
Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.
Reevaluarea LDL-Colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).

IIa

Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii absolute la
betablocante i fr insuficien cardiac.

IIb

Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien cardiac,
disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.

Un BRA, preferabil valsartan, reprezint o alternativ la IECA la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie
VS, n special la cei care sunt intolerani la IECA.

IIa

IECA ar trebui luai n considerare la toi pacienii n absena contraindicaiilor.


Antagonitii de aldosteron, de exemplu eplerenona, sunt indicai la pacienii cu o fracie de ejecie 40% i
insuficien cardiac sau diabet, cu condiia s nu aib insuficien renal sau hiperpotasemie.