Protocol clinic instituional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican, 2010

MINISTERUL

SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

FIBRILAIA ATRIAL

Protocol clinic instituional

Chiinu, 2010

Protocol clinic institutional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican

Cuprins

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................... 3

PREFA........................................................................ Eroare! Marcaj n document nedefinit.
A. PARTEA NTRODUCTIV............................................................................................... 3
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ......................................................................................... 3
A.2. Codul bolii (cim 10): I48 ................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii:...................................................................................................................... 3
A.4. Scopurile protocolului: .................................................................................................... 3
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................. 3
A.6. Data revizuirii urmtoare................................................................................................. 3
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului............................................................................................................................. 3
A.8. Definiiile folosite n document ....................................................................................... 4
A.8. Definiiile folosite n document ....................................................................................... 4
A.9. Informaia epidemiologic............................................................................................... 4
B. PARTEA GENERAL............................................... Eroare! Marcaj n document nedefinit.
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ......................................................................... 5
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT...................................................................................... 7
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat. .................................... 7
C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent. ............................. 7
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent.
............................................................................................................................................... 8
C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent ..................... 8
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................... 9
C.2.1. Conduita pacientului cu FA .......................................................................................... 9
C.2.1.1. Anamneza .............................................................................................................. 9
C.2.1.2. Examenul clinic...................................................................................................... 9
C.2.1.3. Investigaii paraclinic ............................................................................................. 9
C.2.2. Criteriile de spitalizare.................................................................................................. 9
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic ......................................................................... 10
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA. ................................................................................... 10
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ................................................................................. 10
C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA........................................................ 12
C.2.5. Strategii terapeutice particulare................................................................................... 12
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului ............................................................................. 13
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI. ................................................................................ 14
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor municipale,
republicane ........................................................................................................................... 14
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...... 14
ANEXE ................................................................................................................................... 15
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial .................................................................... 15
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... 17
2

Protocol clinic institutional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACO
AV
AVC
BAV
BPCO
CI
ECG
EcoCG
FA
HTA
IC
INR
IP
RS
TA

anticoagulante orale
atrioventricular
accident vascular cerebral
bloc atrioventricular
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cardiopatie ischemic
electrocardiogram
ecocardiografie
fibrilaie atrial
hipertensiune arterial
insuficien cardiac
rata internaional normalizat (international normalized ratio)
indicele protrombinic
ritm sinusal
tensiune arterial

A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial
Exemple de diagnostice clinice:
Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort clasa funcional II, infarct miocardic vechi (2005),
fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent, insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
Fibrilaie atrial persistent idiopatic, ritm sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.
A.2. Codul bolii (cim 10): I48
A.3. Utilizatorii:
eciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne);
Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard.
Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 ore la care a fost aplicat strategia de control al ritmului sinusal.
Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent care efectueaz un control adecvat al
frecvenei ventriculare.
Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii tromboembolice
supui tratamentului anticoagulant.
Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial supui colarizrii, inclusiv referitor la prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament.
Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010
A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2012
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului
Numele

Funcia

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul
medicin, profesor universitar
de Cardiologie, ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
Dr. Octavian Cenu, doctor n medici- medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
n
IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Lilia David, doctor n medicin
medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Liliana Caldare, doctor n medicin medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic institutional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea

Numele i semntura

Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican

A.8. Definiiile folosite n document
Fibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat i,
implicit, prin deteriorarea funciei mecanice atriale.
Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de prezena
sau lipsa simptomelor i modalitatea de terminare.
Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice, cu durata de cel mult 7 zile, adeseori mai scurte de
24 ore, care se termin spontan.
Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult de 1
sptmn i de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic.
Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau medicamentoas
ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n scurt timp.
Fibrilaia atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord ecocardiografic normal.
Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede restabilirea i meninerea ritmului sinusal.
Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventriculare n fibrilaie
atrial.
Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial
A.9. Informaia epidemiologic
Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general i crete n raport cu vrsta depind
6% printre subiecii peste 80 ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial, valvulopatii,
insuficien cardiac, cardiomipatii [2].
Inciden anual este de 0.1% la pacienii sub 40 ani i peste 2 % la vrstnici.
Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular 17.5%, iar n cea nonvalvular circa
5% anual [2].
Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.

Protocol clinic instituional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican, 2010

B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri)
Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I
II
III
Evaluarea funciei i structurii Obligatoriu:
1. Diagnosticul
C.2.1., C.2.2., C.2.3. cordului, identificarea condiiilor Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)
asociate care ar putea influena Investigaii (tabelul1):
conduita de tratament a unui pa- ECG
cient cu FA
Analiza general a sngelui
Probele hepatice i renale (ALT, AST, biliribina i
fraciile ei, ureea, creatinina)
Ionograma (Na, K, Cl)
Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH)
Radiografia cutiei toracice
EcoCG
Investigaii speciale:
Testul cu efort
Monitorizarea ECG 24 ore tip Holter
Recomandabil:
EcoCG transesofagian*
Studiu electrofiziologic*
Not: * - dac sunt disponibile
2. Tratamentul
2.1. Controlul frec- Frecvena ventricular nalt Obligatoriu:
venei ventriculare
agraveaz tabloul clinic (simp- Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semtomele), exacerbeaz insuficiena nelor clinice de IC i cilor accesorii:
C.1.4., C.2.4.1.
cardiac preexistent, pe termen Control rapid:
lung (luni) duce la cardiopatie Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min, sau
indus de tahicardie.
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3
doze, sau
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min,
sau
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la
1.5 mg (Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare
(Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena
semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la
1.5 mg, sau
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min (Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu
ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
La instabilitate hemodinamic: Cardioversie
electric
FA cu FCC ventricular < 50 b/minut:

Protocol clinic institutional Fibrilaia atrial, Spitalul Clinic Republican

Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop

negativ
Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Electrocardiostimulator temporar
Electrocardiostimulator permanent
2.2.Evaluarea eficaci- Frecvena ventricular neadecvat Obligatoriu:
tii controlului frec- controlat nu previne apariia Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului
venei ventriculare
i/sau dezvoltarea cardiomiopati- sub 110 bti/minut indic un control adecvat al
C.2.6..
ei induse de tahicardie.
frecvenei ventriculare (Caseta 10).
Recomandabil:
Monitorizare ECG 24 ore tip Holter
2.3.Restabilirea rit- Restabilirea ritmului sinusal Sol. Amiodaron 5-7 mg/kg n 30-60 min, ultemului sinusal (FA cu permite ameliorarea strii clinice rior tab. Amiodaron 1.2-1.8 g/zi n doze divizate,
durata sub 48 ore)
a pacientului, nltur simptome- sau
C.1.1., C.2.4.1.
le generate de aritmie, sporete Compr. Propafenon 450-600 mg/zi, sau
debitul cardiac i tolerana la Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau
efort fizic.
Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau
Cardioversie electric (Tabelul 3)
2.4.Restabilirea ritPregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA
mului sinusal (FA cu
cu durata mai mult de 48 ore include:
durata mai mult de 48
Obligatoriu:
ore)
Administrarea ACO sub controlul INR i/sau IP
(2.0-3.0 /40-60%) pe parcurs de 3-4 sptmni pn
C.2.4.1.
i dup cardioversia electric
Opional (la discreia medicului):
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza
total de 10 g ulterior 200-400 mg/zi
Restabilirea RS este posibil doar prin
cardioversie electric
2.5.Meninerea ritmu- La recidive frecvente este nece- Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
sar tratament antiaritmic n sco- Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
lui sinusal
C.1.2.,
C.1.3., pul meninerii ritmului sinusal. Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4)
C.2.4.1.
2.5.
Tratamentul Tratamentul antitrombotic permi- La pacieni cu risc minor:
antitrombotic
te
profilaxia
complicaiilor Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi
C.2.4.2.
tromboembolice n FA.
La pacieni cu risc moderat:
Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau
Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
La pacienii cu risc major:
Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau
Compr. Acenocumarol 2-8 mg/zi
Not 1: ACO se administreaz sub controlul INR
i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi
sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n
limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).
Not 2: n situaiile ce impun ntreruperea tratamentului cu ACO (ex: tratament intervenional sau chirurgical, extracii dentare etc.) pacientul este trecut
pe anticoagulante directe:
Sol. Heparin 5000 U x 4 ori n zi s.c., sau
Sol. Nadroparin 0.2-1.0 ml x 2 ori n zi s.c., sau
Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat
FA primar depistat

Paroxistic

Persistent

Nu necesit terapie daca nu

sunt simptome semnificative
(ex: hipotensiune, IC,
angin pectoral)
Anticoagulante
daca este necesar

FA permanent
acceptat
Anticoagulante
i controlul
frecvenei dac
sunt necesare

Anticoagulante i controlul
frecvenei daca sunt necesare
Terapia antiritmic poate
fi considerat
Cardioversia
Terapia antiaritmic pe
termen lung nu este necesar

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent

FA paroxistic recurent

Uor simptomatic
sau fr simptome

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare dac sunt necesare

Nu este necesar tratament de prevenire a
recurenelor FA

FA simptomatic

Sunt necesare anticoagulante i

tratamentul de control al frecvenei ventriculare

Tratament antiaritmic

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA

recurent
Afectare organic a cordului?

Lipsete sau este

minimal

Prezent
IC

CI

Amiodaron

Sotalol

HTA

Propafenon
Sotalol

Amiodaron

Amiodaron

Grosimea
m-lui > 1.4
cm
Amiodaron

Grosimea
m-lui < 1.4
Propafenon
Sotalol
Amiodaron

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent

FA persistent recurent

FA permanent

Uor simptomatic
sau simptome lipsesc

FA simptomatic

Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor

Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare

Anticoagulante i
control al frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor

Tratament
antiaritmic
Cardioversie electric

Anticoagulante i tratament de prevenire a recidivelor la necesitate

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Conduita pacientului cu FA
Procedurile de diagnostic cuprind:
Anamneza i examenul clinic
ECG
Examinri paraclinice
C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale.
Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.
Anamneza aritmiei:
durata de la primul epizod de aritmie
durata epizoadelor de aritmie
frecvena epizoadelor de aritmie
factorii ce declaneaz aritmia
tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului
sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare)
Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.
C.2.1.2. Examenul clinic
Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patologiilor coexistente a sistemului cardiovascular i respirator.
C.2.1.3. Investigaii paraclinice
Tabelul 1. Examinri paraclinice a pacienilor cu FA
Nivel consultativ
Nivel spitalicesc
ECG
Obligatoriu
Obligatoriu
Analiza general a sngelui
Obligatoriu
Obligatoriu
Analiza general a urinei
Obligatoriu
Obligatoriu
Glucoza a jeun
Obligatoriu
Obligatoriu
Ionograma
Obligatoriu
Obligatoriu
EcoCG
Obligatoriu
Obligatoriu
Evaluarea funciei glandei tiroide
La necesitate
La necesitate
Examenul radiologic al cutiei toracice
Obligatoriu
Obligatoriu
Monitorizare ECG tip Holter
Recomandabil
Recomandabil
Consultaia neurologului
La necesitate
La necesitate
Consultaia endocrinologului
La necesitate
La necesitate
C.2.2. Criteriile de spitalizare
Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:
I. Spitalizarea de urgen:
FA n prezena cilor accesorii.
FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic, insuficien cardiac acut.
FA cu durata sub 48 ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal.
FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acut
II. Spitalizare programat:
Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric.
Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de ambulatoriu.

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic

Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic
Factori de risc mic sau mai
Factori de risc moderat
putin validati
Vrsta peste 75 ani
Sex feminin
HTA
Vrsta 65-74 ani
Insuficien cardiac
Boal coronarian
FE VS 35%
Tiriotoxicoz
Diabet zaharat

Factori de risc inalt

AVC sau embolie in antecedente
Stenoz mitral
Proteze valvulare cardiace

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA

C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA
1. Aprecierea formei FA.
2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular.
3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante.
4. Evaluarea eficacitii tratamentului
Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal.
Medicament Cale de adDoza
Reacii adverse poteniale
ministrare
Amiodarona Oral
Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze divizate Hipotensiune arterial, bradicardie, alungire QT, torsada
pn la un total de 10 g, apoi 200
400 mg/zi doz de ntreinere sau 30 vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, flemg/kg doz unic.
Ambulator: 600 - 800 mg/zi n doze bite (iv)
divizate pn la un total de 10 g, apoi
200 400 mg/zi doz de ntreinere
Intrave5 7 mg/kg n 30 60 minute, apoi
nos/oral
1,2 1,8 g/zi administrare i.v. continu sau n doze divizate pn la un
total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi
doz de ntreinere
Propafenon Oral
600 mg
Hipotensiune arterial, flutter
atrial cu frecven ventricular
rapid
Chinidina
Oral
0,75 - 1,5 g n doze divizate la 6 12 Alungire QT, torsada
vrfurilor, tulburri gastroinore, asociat cu medicamente
testinale, hipotensiune arteriabradicardizante
l
Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal.
Doza
Medicament
Reacii adverse
zilnic
Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri gastroin100
testinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate hepatic,
Amiodaron
400 mg
distiroidie, complicaii oculare
450
Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu transmitere
Propafenon
900 mg AV rapid
160 -320
Sotalol
Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO
mg
10

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare.

Medicament
Doza de ncrcare Debut
Doza de n- Reacii adverse majore
treinere
Situaii acute
Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii
NA
Metoprolol
2,5-5 mg bolus i.v. 5 min.
TA, BAV, AV, astm, IC
n 2 min.; pn la 3
doze
Diltiazem
0,25 mg/kg i.v. n 2 2 - 7 min. 5 - 15 mg/or TA, BAV, IC
min.
i.v.
Verapamil
0,075-0,15 mg/kg 3 - 5 min. NA
TA, BAV, IC
i.v. n 2 min.
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii
Amiodarona
150 mg n 10 min zile
0,5 - 1
TA, BAV, toxicitate pulmomg/min i.v. nar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarina,
bradicardie sinusala
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxina
0,25 mg i.v. la 2
60 min. 0,125 - 0,375 Toxicitate digitalic, BAV,
ore, pn la 1,5 mg
mg/zi i.v. sau AV
oral
Amiodaron
150 mg in 10 min zile
0,5 - 1
TA, BAV, toxicitate pulmomg/min i.v. nar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optica, interaciune cu Warfarina,
bradicardie sinusala
Terapie cronic de intreinere
Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii
Metoprolol
Aceeai ca doza de 4 - 6 ore
25 - 100 mg TA, BAV, AV, astm, IC
intreinere
x 2/zi, oral
Diltiazem
Aceeai ca doza de 2 - 4 ore
120 - 360
TA, BAV, IC
intreinere
mg/zi divizat;
oral
Verapamil
Aceeai ca doza de 1 - 2 ore
120 - 360
TA, BAV, IC
intreinere
mg/zi divizat;
oral
Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii
Digoxin
0,5 mg oral zilnic 2 zile
0,125 - 0.375 Toxicitate digitalic, BAV,
mg/zi, oral AV
1-3
200 mg/zi,
Amiodaron
800 mg/zi 1
TA, BAV, toxicitate pulmosptmni oral
sptmna, oral;
nar, coloraie cutanat, hipoti600 mg/zi 1
roidism, hipertiroidism, deposptmn, oral;
zite corneene, neuropatie opti400 mg/zi 4 - 6
ca, interaciune cu Warfarina,
sptmni, oral
bradicardie sinusala
11

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul

frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial
Preparatul
Dozare
n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac
Atenolol
25-100 mg/zi n 1-2 prize
Betaxolol
10-20 mg/zi n 1-2 prize
Bisoprolol
2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol
6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol tartrat
25-200 mg/zi, divizate n 2 prize
Propranolol
40-240 mg/zi n 1-2 prize
n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac
Bisoprolol
2.5-10 mg/zi n 1-2 prize
Carvedilol
6.25-25 mg/zi n 1-2 prize
Metoprolol succinat
25-200 mg/zi n 1-2 prize
C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA
Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial
Factorii
Medicamentele
Fr factori de risc
Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi
n prezena unui factor de risc moderat
Compr. Acid Acetilsalicilic 81-325 mg/zi,
sau compr. Warfarin sau compr.
Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)
n prezena oricrui factor de risc nalt sau mai
Compr. Warfarin sau compr.
mult dect 1 factor de risc moderat
Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)
C.2.5. Strategii terapeutice particulare.
Castea 4. FA postoperatorie
Prevenirea FA postoperatorii (pe cord)
Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20% la pacienii supui
revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei cu intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va administra Sotalolul (80-120 mg x 2
ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la intervenie sau cte 1 g i.v. n primele
2 zile dup intervenie).
Tratamentul FA postoperatorii
Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare. Blocantele
canalelor de calciu pot fi folosii ca ageni alternativi. Digoxina este puin eficien n acest scop.
Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosii: Amiodarona, Procainamida.
Caseta 5. Infarct miocardic acut
Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independent
pentru mortalitate spitaliceasc crescut.
Recomandrile specifice a tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu
instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric de urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.
Caseta 6. Sindromul WPW
Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom
WPW cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adugtor. La apariia FA la
un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de restabilire
a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administr.Amiodaronei sau Procainamidei i.v.
12

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Caseta 7. Hipertiroidism
FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici. Tratamentul
este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frecvent se asociaz cu restabilire de
RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes minimal ct timp statutul
tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.
Caseta 8. Graviditatea
FA apare rareori n timpul graviditii i de obicei este pe fondal de o cauz preexistent aa
ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tiriotoxicoz. Rspunsul ventricular rapid poate
avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins prin administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi agenii
antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac este posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de elecie n aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric.
Caseta 9. Patologie pulmonar
Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu patologii pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe fondal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i echilibrului
acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i patologie pulmonar.
Beta-blocanii, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la pacieni cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectarea decompensrii respiratorii.
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului
Caseta 10. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare
Test mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind rugai s mearg continuu cu viteza maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot s
micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii continu
s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al creia este considerat o
frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre sfritul testului.
Caseta 11. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant
La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0 sau IP de 40-60%. Dup atingerea scopului, determinarea INR i/sau IP este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea
INR i/sau IP este efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.

13

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.
Personal:
D.4. Instituiile de
Medic cardiolog
asisten medical
Medic anesteziolog
spitaliceasc:
secii medicin intern Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Holter monitor
Defibrilator/cardioverter
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, IP,
INR
Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Acid Acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr.
Scopul
Indicatorul
Numrtor
Numitor
1.
Sporirea numrului de 1.1 Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de pacieni cu FA i risc
cu FA i risc
ilor cu FA i risc
pacieni cu fibrilaie
tromboembolic nalt tromboembolic nalt tromboembolic nalt
atrial, la care a fost
care administreaz care administreaz
determinat riscul
ACO x 100
tromboembolic, sub tra- ACO
tament cu ACO
2.
Reducerea ratei de AVC 2.1 Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de paischemice la pacienii ilor cu FA suprave- cu FA supravegheai cieni cu FA supravegheai de medicul
gheai care au dez- care au dezvoltat
cu FA supravegheai
de familie pe parcurvoltat AVC pe par- AVC pe parcursul
sul ultimului an
unui an x 100
cursul unui an

14

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial
GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL
Ce este fibrilaia atrial ?
Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare n special la persoane nvrst. n mod
normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare, numite
ventricule s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze la nivelul
atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz acest cheag n
circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i determinnd producerea unui accident vascular cerebral. De aceea, medicii specialiti recomanda ca marea majoritate
a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale
Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, frecvent determina apariia fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:
- hipertensiunea arterial
- boala reumatismala cardiaca
- angina pectoral i infarctul miocardic
- boli congenitale ale inimii
- insuficiena cardiac
- chirurgia cardiac
- afeciuni ale valvelor inimii
Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt:
- bronhopneumopatia obstructiv cronic
- hipertiroidism
- pneumonia
- consumul excesiv de alcool
Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare uneori la
persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat.
Care sunt simptomele fibrialaiei atriale
Simptomele fibrilaiei atriale sunt:
- palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei)
- puls neregulat
- dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice
- fatigabilitate (oboseala)
- ameeli
Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de rutin
pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care s sugereze fibrilaia atrial).
n ce caz este necesar s v adresai la consultaie la medic
Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical:
- dureri toracice severe
- palpitaii
- simptomele unui accident vascular cerebral
- bti neregulate ale inimii
- stri de lein
- dispnee ce se agraveaz la efortul fizic.
Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia atrial.
De obicei odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic.
Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 ore - electrocardiograma Holter.
Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii:
poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n circulaie.
15

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt necesare

teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui.
Tratamentul fibrilaiei atriale - generalitati
Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discutate n continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul si poate cauza slbirea sau ntinderea
acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apariiei durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaiei
atriale asigur o viata normala i activ pentru majoritatea pacienilor. Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente care scad ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice.
Tratament iniial
n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial nu
determin simptome severe, pacientul va fi tratat in serviciul ambulator. n cadrul tratamentului
se ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i uneori este necesar administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a accidentelor
vascularecerebrale.
Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 ore, pentru a reveni la ritmul normal
(ritm sinusal) se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electrica).
Tratament de intreinere
Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete
fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recurena al fibrilaiei atriale paroxistice,
se administreaz medicamente care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp, episoadele
de fibrilaie atrial, dureaz mai mult i frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscut
sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune sau nu e
eficienta, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn accidentele vasculare cerebrale.
Medicamente care controleaz frecvena cardiac
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaie atrial persistent sau
permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol .a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm normal, dar
mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controleaz ritmul cardiac
Aceste medicamente determina revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei atriale.
Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua zilnic
aspirin.
Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante:
- medicamentele trebuie administrate la aceiai or n fiecare zi
- nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist
- s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin aspirin
- este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd
pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul sa informeze aceti medici c urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante
- bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic.n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura indicele de protrombina
i sau INR
16

Protocol clinic instituional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale aportului de mncare i ale alimentelor bogate n vitamina K (vitamina K interfera cu aciunea anticoagulantelor)
medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree
este important s se evite consumul de alcool i dac totui se consum, s se fac n cantiti
moderate
este benefica ntreruperea fumatului deoarece nicotina interfer cu aciunea medicamentelor
anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge
pacientul trebuie instruit sa evite activitile n care riscul de apariie a traumatismelor este
crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca
urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante).

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.

FUSTER V, RYDEN L, CANNOM D, CRIJNS H, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. European Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 19792030.
GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.
FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc., 2001.
KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
PRYSTOWSKY EN, KATZ AM. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

17