OSTEOPOROZA

Definitie
Reducerea masei sau densitatii osoase
pe unitatea de volum
deteriorare in structura skeleton
risc crescut de fractura

OMS
densitate osoasa < 2,5 deviatia standard a
valorii medii pentru adultul de aceiasi rasa si
sex

Epidemiologie
Cea mai comuna boala metabolica
Cauza frecventa de morbiditate la varstnici
SUA
8 mil femei, 2 mil barbati cu T scor <2,5
18 mil persoane cu T scar <1 risc crescut
de osteoporoza
mai frecvent la femei in post menopauza
la persoane cu alti factori risc ptr osteoporoza

Epidemiologie
Fracturi 1,5 mil/an
radius la < 50 ani, platou pana la 60 ani,
apoi moderata crestere
300000/an - fracturi de sold > 70 ani rata
de mortalitate 5-20 %
- risc TEP 20-50% post operator
700 000/an fracturi vertebrale
scadere in inaltime
cifoza
disfunctie respiratorie
morbiditate >

Structura si metabolism osos

Scheletul
Element de sustinere
Rezervor : Ca, Mg, Ph, Na participa la
homeostazia acestor ioni
10% din debitul cardiac

Remodelare continua
Osteoblaste sinteza os
Osteoclaste resorbtie osoasa

 Scheletul
matrice minerala
Hidroxiapatita = Ca, Ph

matrice organica - 90% colagen tip I ( substitutia

unui singur aminoacid osteogeneza imperfecta)
- albumina
- proteine locale - trombospondina,
- osteopontina,
- fibronectina
- proteoglicani

Dezvoltarea osteoblastelor si osteoclastelor

 Osteoblaste
sinteza matrice organica
contribuie la mineralizare fosfataza alcalina:
hidrolizeaza inhbitori ai mineralizarii

Osteocite
Senzori mecanici

Osteoclaste
Atasate de componente ale matricei
(osteopontina)
Secreta proteaze: cathepsina
Secreta acizi resorbtia mineralelor

 PHT si vitamina D
cresc numarul si activitatea
osteoclastelor

Estrogenii
descresc numarul si activitatea
osteoclastelor

Calcitonina
inhiba activitatea osteoclastelor

Remodelarea osoasa

Remodelarea osoasa
1. Reparatie microtraumatisme
2. Furnizeaza Ca pentru mentinerea concentratie
serice de Ca

Factori reglatori ai remodelarii osoase

1. Sistemici: estrogeni, androgeni, vit D, PTH
2. Locali: IGF-I si II, TGF, PTHrP, TNF,
citokine pentru comunicarea osteoblast / osteoclast
RANK sau osteoprotegrina

Homeostazia calciului

Absrbtia calciu
5% pasiv
20 70 % activ, control 1,25(OH)2D
Duoden, Intestinul proximal mai ales

Absorbtie redusa
hipoaciditate(ca carbonic se absoarbe f
putin)
Insufucienata pancreatica, biliare nu
desprind Ca de pe suportul ac grasi

Evolutia masei osoase

Dezvoltarea osoasa
crestere in lungime
inchiderea epifizelor
consolidare osoasa cu dobandirea peak-ului
de masa osoasa si descrestrea porozitatii
corticalei (30-35ani)
rata de formare/resorbtie aproximativ
egala
locuri de rezorbtie/formare distribuite
probabil randomizat
resorbtie osoasa in corticala

Evolutia masei osoase

Rata de formare < rata de resorbtie
Descresterea masei osoase
40-50 ani - piedere de masa osoasa 0,2-0,3% / an
femei postmenopauza
pierderea corticala adaugata la pierederea de varsta

rata de pierdere de masa osoasa

20-30% barbati
40-59% femei

Patologia osteoporozei
resorbtie osoasa crescuta /
formare osoasa ce nu compenseaza resorbtia
activitate osteoclastica rescuta / activitate
osteoblastica insuficienta
Fenomen fiziologic, permanet, inegal
Mai evident pe os trabecular (vertebre, radius, colul
femural)
Oase spongioase, corticala osoasa, supraf canalului
medular
largirea cavitatii medulare
subtierea cortexului
Diametru osos normal

Histologie
Descresterea grosimii corticalei,
Descresterea numar si marimea trabeculelor
trabecule perforate apoi fracturate

Deficienta estrogenica
Post menopauza
Amenoree primara, secundara

Receptori estrogenici ERs si

osteoblaste, precorsori osteoclaste

osteoclaste, osteocite,
macrofage, monocite,, mastocite

Deficienta estrogenica
IL-1

TNF

IL-6 in osteoblase

recrutare osteoclaste

Osteoblastele

Osteoclastele

- apoptoza cerscuta

- activate
- longevitate crescuta

Remodelare in corticala ososa si zona trabeculara

Fracturi vertebrale

Aport Ca scazut < 400mg/zi

(aport normal 1000- 1200mg/zi)

hipo calcemie
PTH >
acut
Hidroxilarea Vit D
in rinichi
1,25(OH)2D

Absorbtie
gastrointestinala
de Ca crescuta

corectie
hipo calcemie

cronic

osteoclaste
activate

osteoporoza

Diete hiperproteica
Acidoza stimul osteoclastic

Acoolismul
Modifica metabolismul estrogenic
Efect citotoxic pe progenitori medulari

Deficienta de vit D
Descreste exercitiul fizic
Hiperparatiroidism secundar

Ativitatea fizica
Stimul pentru mcanoreceptorii osteoblastici

Inactivitaea fizica din copilarie, pubertate

Osteoporoza din boli cronice

Stari hipogonadale
Cushing
Hiperparatiroidism
Tireotoxicza
Diabet
Acromegalie
Insuficienta suprarenaliana

Poliartrita reumatoida
Spondilita akilozanta
BPOC
Ciroza biliara

Osteoporoza din boli cronice

Sindroame de malnutritie
Boli hematologice
Mielom,limfoame, sicemia, hemofilii

Boli genetice

Osteogeneza imerfecta
Marfan
Hemocromatoza
porfiria

Alte

Imobilizare
Sarcina
Amiloidoza
Sarcoidoza

Medicamente

Corticoizi
Chimioterapice
Anticonvlsivante
Heparina
Lithiu

Inactivitatea fizica din copilarie, pubertate

Ostoporoza
Idiopatica
adolescenti si tineri cu functie gonodala normala

Osteoporoza tip -1

51 si < 75 ani
fracturi vertebrale, antebrat distal
Hiperparatiroidism secundar PTH crescut
1,25(OH)2D scazut

Osteoporoza tip 2
> 75 ani
Fracturi col femural, orilce alte fracturi
Hiperparatiroidism secundar PTH crescut
1,25(OH)2D scazut

Varsta

Menopauza

Alti factori de risc

Pierdere
osoasa

Densitate
osoasa
scazuta
Risc de
cadere

Masa
osoasa de
varf
scazuta

Calitate
osoasa
slaba

Fracturi

Factori de risc pentru fractura

osteoporotica
Nemodificabili
APP fractura
AHC fractura
sex feminin, rasa caucaziana, varsta >

Modificabili

fumat

greutate < 58kg

deficienta estrogenica
menopauza < 45ani
amenoree> 1 an
Dieta: Ca isuficient (< 400mg/zi), alcoolism
activitate fizca inadecvata
caderi recurente

Date clinice
Fracturi
prin cazatura pumn, sold, tibie, humerus
spontane vertebrale
Durere
Dificutate de miscare
Balonare
Deformari coloana vertebrala colaps
vertebral

 Rx grafia coloana vertebrala

- coloana toracala inferioara,
lombara superioara

- descresterea corticalei
- pierderea trabeculelor orizontale
- corpi vertabrali biconcavi

- colaps vertebral vertebra codfish

- prabusire vertabrala cu descresterea
inaltimii anterioare

- fracturi vertebrale
- osteofite anterioare fracturile vechi

 Rx grafia oase lungi

- oasele lungi
- descresterea corticalei prin resorbtie
excesiva a marginii interne

Rx grafia oasoasa
- nu este o metoda sensibila osteoporoza este apreciata
decat de la 30% pierdere masa osoasa

-nu diferentiaza intre osteoporoa si osteomalacie

- indicatie :
- post menopauza scadere asimptomatica 2,5-3,8cm
- simptome sugestive( durere,
cifoza,etc..

 CT
- coloana vertabrala, antbrat, tibie
- poate evalua
- trabeculele orizontale vertebrale
- masa ososa / unitaea de volum
- iradiere mare, costuri mari

Ecografia oasoasa
- putin sensibila, pote fi metoda screening
- poate aprecia masa osoasa prin
- aprecierea atenuarii posterioare

- viteza stimului prin os

 DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)

- metoda standard de evaluare a densitatii minerale osoase
BMD (bone mineral density)

- sesibila deceleaza 1-2% pierderi in masa osoasa

- iradiere mica ( expunere scurta, timp scurt de scanare)
- poate investiga orice parte a scheletului
- vertebral, redius, calcaneu, col femural, falange
- evalueaza aproximativ continutul mineral raportat la intregul
corp (DEXA apreciaza biplan, nu si antero-posterior
- scor T compara cu populatia de aceiasi rasa si sex
- scor Z compara cu populatia de aceiasi varsta, rasa si sex

 DEXA (dual/energy x ray absorbtiometry)

- T scor < - 2,5 = osteoporoza

- Z scor < - 1 = osteoporoza

 DEXA - indicatii
- femeia deficienta estrogenic cu risc clinic de osteoporoza
- anomalii vertebrale Rx osteopenie, fracturi vertebrale)
- glucocorticoizi: echivalent de prednison >7,5mg/zi si > 3
luni
- hiperparatiroidism primar
- monitorizarea raspunsului la medicatie

- repetarea BMD la > 23 luni, mai repede daca este necesar

Criterii aprobate de FDA, 1998

 Abordarea pacientului
Examinari de rutina
- calcemia
- calciuria
- PTH, TSH, cortisolemie, teste de malbsorbtie, etc

Markeri bioogici
- Formare osoasa
- fosfataza alcalina
- procalcina
- propeptidul colagenului I
- Resorbtie osoasa
- N telopeptid, C telopeptid
- deoxypiridinolina totala libera
- sialoproteina osoasa

ser

ser, urina
urina
urna

Informatii obtinute
- hipocalcemia cu calciurie < 50mg/zi
- osteomalacie, malabsrbtie, denutritie

- calciurie > 300mg/zi

- pierdere renala de calciu
- hipercalciurie absorbtiva cu crestere 1,25(OH)2D
in boli granulomatoase
- boli cu turnover osos excesiv : Paget,
hiperparatiroidism,
hipertiroidism
neoplazii hematologice
- hipercalcemia
(mielom, leucemii,
- hiperpartiroidism (PTH crescut)
- neoplazii (PTH scazut)
- markeri de resorbtie
- evaluarea eficientei terapiei antiresorbtive

Tratament
- Managementul fracturilor
- sold, oase lungi chirurgie ortopedica

- vertebrale
- antialgice: codeina, calcitonina
- miorelaxante, caldura, ultrasunete
- vertebroplastie - polimethyilmethacrylat
- Reducerea factorilor de risc
1. aport de calciu 600mg/zi
( calcium carbonat - cu mancarea necesita acid pentru
resorbtie; calcium citrat oricand)
- calciurie inainte de calciu la pacienti cu litiaza urinara !

- Reducerea factorilor de risc

2. vitamina D2
la 25(OH)D seric < 50mmol/l (20ng/ml)

- 200mg/zi la adulti < 50 ani

- 400mg/zi la adulti 50 - 70 ani
- 600 mg/zi la adulti > 70 ani
3. alte principii
- vitamina K
osteoporoza pacientilor cu tratament cronic cumarinic

(vit K carboxileaza osteocalcina)

4. exercitiul fizic

- Terapii farmacologice
1. Estrogenii
- reduc turnoverul osos si determina mici
cresteri in masa osoasa
- estrogen esterificat: 0,3 mg/zi
+
- estrogen equin conjugat 0,625mg
progesteron
- o,25g/dl ethynil estradiol
- reduc cu 50% riscul de fractura, beneficiul
declina la intreruperea tratamentului
- mecanism actiune:
reduc functia osteoclaselor
cresc functia osteoblastelor prin:
cerstere a IGI -I,TGF-;
scadere Il-1,Il-6, TNF-, osteocalcina

- Terapii farmacologice
1. SERMs
- Raloxifen, tamoxfen
2. Bifosfonati
- reduc functia si no osteoclaste (cresc apoptoza)
- similitidinea cu pirofosfati, duce la integrare in os
Alendronat si Risedronat

- Alendronat 5mg/zi 2 ani si 10mg/zi

- reduce riscul de fractura cu 50%
- esofagita de reflux
- Risedronat 35 mg/saptamana
- fara efecte digestive gastrointestinale

- Terapii farmacologice
1. Calcitonina
- intranasal, iv
- tratament: femei cu oteporoza si
>5 ani de menopauza si
2. PTH
- stimuleaza IGF-I si productia de colagen, creste
recrutarea, reduce apoptoaza osteoblate
- creste tesutul osos si restaureaza microarhitectura
- PTH se asociaza la estrogeni
doza unica/zi maximum 2 ani
indictii - la pacienti aflati la mare risc de fractura

- OSTEOPOROZA INDUSA DE CORTICOIZI

1. Cushing
2. Corticterapie
- dependent de doza si durata de tratament
- mecanisme: - inhiba functia osteoblastelor,
- creste apoptoza osteoblastelor
- scad absorbtia intestinala de Ca,
independent de vit D
- induc hiperparatiroidism sec
- suprima functia ovariana

- tratament: NU fumat, NU acool

Ca, vitamina D