.

fl

....-...t4

lI

f,

t
I

Nroz'gngrne,sarii,ulereletrfi,fistul.
oartain ontinua lullorgi prosld rgnrarsuntni;t
prosnormalin organismulviu. Dar in unlsitualii moarta!sufurilor
9i a organlorpoat6un aratrpatologi9i pot du la drgliri svrqi
hiar la des.
Neroza estmoartalullor,tsuturilorintr-unorganismviu.
Cum, dja,unot}idin ursul d patologianatomii, tn
dpndn!
d cauzanmijloitidosbimg-dirtqi indirt.La
al fatorului
rozllirt s rfrl ar aparla aliunanmi.1T-oit6
I
distrugtor:
- fatorul meani_ toar;rupr;frimi1ar;plgi;
- fatorul fizio-himi _ arsuritrmi)atinie, arsuri himi (acizi,
aze),ltroutar;
. fatorul mirobian_ gangrnaanarobaa xtrmitlilor,apndiita
gangrrnoasa.
(J'' ru nrozlindirts rfri 1ar apat carzultatal drglrii
irulalii sangvinqi aganumitnrozelnurotrofi.
Drglarahmoirula}iipoateft calzat'de urmtoarlpriini:
. drglaraativiti1ii ordului_ dompns6ri,mbolii vasula;
- drglarpatologia pretluivasular- ndartriit;ateros|etoz;
. omprsi9i rAnira vasului _ nrroz a intstinuluisau strangularin
hrni;omprsiu gips,garou;
- drglarahimismului s6nge1uiin hiproagular(tromboze).
Gangrn - stun fl de nrozindirti ale uni par|i a orpului,e se
caracterizeaz-lprin urmitoarl:
- s dzvoltdnumai la organlrr au ontatu mdiul xtrn;
. uloaranagrsau suri.brun6stdtrminatd transformara
pigmn{ilorsangviniin sulfat d fir;
. s afecteazdorganulsaurgiunanatomiin intrgim.
La gradulgi rapiditatradzvoltriinroziontribuiurmtorii
fatori:aratrultsufuluiaftat- mai rzistntesttsutulonjuntiv,
artilajul,oasele,fasiil, tndoanl,din auza 6 ast!suturisunts6ra
in vas.ai slab rzistntsunt_ !sutulnryos' adnomatos.Pila qi
mu;hii oupun lo intrmdiarin rzistnta6trishmi.
Urmtorulmomnt a}ioneaz|agradulqi rapiditatadzvoltrii
nrozi stflul ramifiatiivasular.Nroza s va dzvoltamai rapid
gi mai vast intr.o ramifiatiemagistral6al arborluiartrial.o importan!6nu
mai pu}in6o ar loalizaraprosuluipatologi,doarnu toat
{suturils afla intr-o sia1igal6d hmoirulati.Ariil prifrial
.\

-<r

t.

'

,t

rJ

fl
I

4il

..fl
,
fl
d
fl
fl
l
d
il

fl
fl

G
.

E
I

r
J

trmitlilorinfrioars alimntaz'mai
r5u u s6ngdit din a1t6part
a organismului,9i aii adsaau lo drglrid hmoirulali,inp6ndus d! la dgt.in insufiintaardiai unoriar lo nrctozaapului
nasului.o importanlasmnifiativi o ar a$afatori aprezen[a
anastamozlorvasular9i rapiditatastopriihmoirulalii.Da
olatrallvasularsuntbin dzvoltatatuniprontuld apari1ial
nrozistmi. Cu 6t mai rapid aparcdeglarahemoirula!iu atAt
mai ugors dzvoltmortifiaralulelor.intr-o drglara
hemoirula}iilnt6trptatse dilat6olatralleeistenteqi aparaltelenoi,
s m6r9tin l prsiunaarteia|6 9i u aastas ompnsaz
!
insufiintafluxului artrial.
Longiditateadrglriihmoirulaliid asmnaare importanlala
rapiditatagi volumul nrozi.Stoparahinoirulalieip o durati d timp
pene|a2 ore poatsa nu provoarmoata !suturilor.
Prznlainflii gi a toxinelorlor in zona dregl6riihmoirulaliiqi a
hipotrmii a1reaz6devoltaragi mrqtrispAndira nrozi
!suturilor.
D asmnain dzvoltaranrozlorau importan!69i unii fatorid
ordin gnral:virsta painfuluiqi stareasistemiardio-vasular,sistmi
nrvoas,mtabolismului,d asmnafatorilor diminuaz6rzistnla
organismului_ obosirea,fomtar,avitaminoze...
Feluril d necroz.

Nrozlirulatorii
st vidnt 6 dezvoltaranrozelotirulatorii stdtrminatd
drglaraalimntalii luli qi tsufurilororganismului. d notat6
asmnanrozr suntl mai frvntintilnit, 9i pt rdtrminatd:
ishmi _ insufiin}afluxului singlui artrial;
{. drglaraafluxului s6ng1uivnos;
drglareamtabolismuluitransapilarla nivlul re!li
miroira|are;
* drglarairulatii limfi _ limfostaz6.
rnsufiintaartrial aut
Insufiintafluului sAngluiarterialstauza a mai frvnt6in
aparilia nrozlor irulatorii. Insufiintaarterialpoat volua u
dlan;araut6sau roni6.
Cauzl insufiin}iartrrial aut:
embolia artrial;
tromboza arteia|6;
{. lzri traumatiale artriilor.

rin mbolirtrild s subin!lgobturarabrus6al lumnului

(foart
vasuluiartrialu un trombsaufragmntal plu!iatroslroti
rar arr 9i fragmntlipidi),arsau formatmai proimal qi au migratsub
aliunadifritor calze. Rupratrombuluiardiaar lo la alrara
gluozidlorardia,
ontraliilorardiain fibrilaliil atriale'lrauti|izara
la xita1iimolionalqi motorii,dup6dfibrilalii.Rupraplu!i
l mai ds, ar lo din aortaabdominal6.D obii mbolii
atromatoas,
otleaartrlmagistralla bifuralia1orsau la lo ramifirii uni
ramurimagistral.
It6,cauzi sttromozaartrial6.Dosbireaprinipali al trombzid
mboliest trombuls formazla loul nmijloital obturriivasului,
dar nu stadusu fluul sanguindin altp6r!ial sistmuluiardiovasular
a in mboli.Cauzltrombozl,au fostdsrisin6 in 1856d tr
Robrt Worhov:
traumaprtluivasular;
t. drrglarahimismuluisAnglui(hiproagular);
* dminuareaiteziirulaliisangvin.
Nu ultimul 1oil r traumavaselorin dezvoltareainsufiien!i
arterialaut.Lezarea latralsau ompltin afarahemoragiiu anmia
dzvoltatdula diminuarasenlialal hmoirulaliidistal d traum6.
anismul dzvoltirii ishmii auts poatl6muri pin
urmtoarashm6:
1. derglaraut6al hmoirulaliiartrialemagistral'rduere
brus6d aportal O 6tr!suturi;
2. inhibaraoxidriibiologi9i ativaragliolizi' dzintgrara
gliognuluiin fibrlmusular;

a
J.

modifi.arafuntii mitohondrii l or, rdureaativitdtii

frmntilord oxido.rdur;

t-t
{->

4 . drglaraproslord fosforilarprin oxidar,rdura

lmntlormarorsifosforie;

\>

5. aumularain !suturial produslormtabolismuluinoidat,

migoraraPh;

'..ii,

fr

ffi
ffiil

lr

-\----

6 . drglarabalansuluiltrolitiin !suturi,iqiraK din lul1,

datoritgradintuluid onntrali'intraraNa in lu16;

f,
I

I
I
I
*l
il
;

,#

t
t
E
a

i elular,dzvoltaraedmului;
7. drglaraprrnabilitafl
distrofi9i nrozitisular.
8. dezvoltarcaproslor
Tabloul lini al insufiin!iartrialautin primldoui stadii
Ana la apari1iaproslornroti,irvisibil)stbin dtminatd
,,omplxul1or5P'', provin d la priml litr al dnumirilor
prinipalelor simptoamein limba engl,ez6:
Pain _ durrin mmbrulaftat;
Pulslssnss_ lipsa pulsuluimai jos d obfurar;
Pallor _ paliditatatgumntlrzoneiaftat;
Parsthsias_ rdureasnsibilit1ii;
Paralysis_ rduraini1iala mi;rilor ativ,iar apoi qi 1pasive.
Insufiintaartril onii
Din patologiil obliteranta vaslormmbrlorinfrioarl' ar pot du
la dzvoltarainsufiienti artrialroni la momentul atual sunt
urm6toarltri:
1. atros|eroza
oblitrant;
2. endartriitaoblitran;
3. trombangiitaoblitrantsauBoala Biurghr.
Gangrnaaprutp fonul astorprosr ds s mai numqtr
sau spontan6.Atroslrozaob1itrant6mai ds aftazd
autodlangatoar
artrlde alibru marr (ilia, fmural);vArstaavansataa bolnavilor;
evoluli indlungatau dzvoltaralnta a gangrni.
in ndartriitaoblitrantvirsta bolnavilor stt6nr9i mdi,
Boala lui Biurr
volutiabolii stmai malignd6tin atros|eroz,.In
prmanntst onomitnttromboflbitamigratoar.Pntrutoatast
afliuni str aratristiagasimptomardinal um ..laudialia
intrmitnt''.Ast simptomonstin aparilia durrilor putrniin
mu;hii gastonminiin timpul mrsului,impunAndulp bolnav sa s
opras,dup6aadurrils miqoreaz.D obii sto dpnden}
strit6intr prioadld mrs 6i odihn6.ai amnuntitdspraast
patologis studiaz6laanulIV.

6
g

g
I

I
T
i

t
I
I

rl
I
I

t
5

prin
Ncrozlin insufiin{aartrial6ronipot fi rprzntat
dzvoltaragangrnisaua ulrlortrofi.Gangranad obii durg
a angreniusat1qi intrseaz6po\iunildistalal mmbrlor(dgt,
plant).Trragangrniusatin a umdi stdtrminatid alipira
inflii, pt eze|adiabtului zaharat,ingriji r nadvat6.
Ulrl trofi d origine insufiienli artrialroni6 a16tuis7-8o/odin
toatulrltrotqi sunt carcctetizatd:
} loalizarp falangldistlal dgtelorplanti,in
regiunaalanului;
} ulrd dimnsiunimii, smirotundu granulaliis6raqi
prominntd asuprapilii;
u mirgini dur,nrgulat,
in adinim dzgolind
} adsanrroza s r6sp6ndqt
1
tndoanl;
gi rdarammbruluipozi1iridiat.
ratamntulnrozlorirulatoriidtrminatd ishmironi
trbuies6 fi omplx:
- onsryator:
o rologiropoligluin,rfortan);
(aspirin,pntoxifilin);
o dezagregante
o prostoglandinsintti(vazoprostan,alprostan);
- hirurgial_ cu sop d rvasulatizarc:
o mtod6ndovasulari;
o metod6hirurgial6rotzar,guntar).
Profilatia gangrrnionst6in dpistaraqi tratarraprro a lor
patologii,arpot duela gangrne.Importanlamajor6s rlva
prinipiului sn6tosd viala, xludrafumatului,rduraaloolului,
oupatiau sportul.
in gangrnla organlorintrns ffueazllaparutomiau
xtirparaorganuluinrotizatqi sanarapritonal.
Dup volu{ialini 9i smnlepatoanatomidosbimgangrna
ascatd g\umdd.Gangrnausat6mai ds s dzvoltintr.o drglarlnt
progrsiva hemoirulatiitrmit6tilor.Histologi in |sufuris
dtrmin6moartalemntlorlular,dzintgraranulului luli,
oagularproti6a plasmi (nroz6prin oagula}ii).
Maladia debutazu aparitiadurrilorputmiin mmbrmai jos
d oluzi. xtrmitatadvinpa1id6,iar pstva timp devin
marmurala,la palpa{istre,disparsnsibilitatatatil6 iar apoi qi

,:fl
fl
ifl

i
I
I
I
I
I

t
fl

rl
nl
f,

t
t

T
;

durroas6
) aparesimlul d amorfir.ulsul la artrlprifrilipsst.P
msuradezvoltirii nrozilesuturilse usu6,s zbArs,s mumifia.
Culoaradvinbrun intunatasaunagrau nuantasuri.ortifiara
sprntru,pAnla
!suturilors inpd la perifri9i se rsp6nd9t
nivlul oluzion6riivasului.intr-o gangrn6usatrspAndiraestlnta9i
s limitazd,cl o parte d segmnt.D obii la hotarul tsufurilorsdntoas
qi mortifiat apareun val d dmarali_ zona de dmarali' arl
rprzinti zona d inflamati autd.Jsuturil usatmortifiat sunt
nfavorabila mdiu d r;tr9i alimntarpntruinftie,qi din aast6
cau dezintgraratisulari ;iiintoxia}iastminim. Jsufurile
mumifiatpot sinstttor
sa se dzmmbteze'darstprosva dura.D
obii, s ftuiaz"necrectomia
dup6 apari1iazonei d dmarali,datorit6
faptului d rabsoarbrminimala a toxinlilr qi a intoxialii minor.
Gngrena umed- steprovoati d ala;i cauzea gi gangrna
usat6,dar s dzvo1t6in azul drglriiauta hmoirulalii.Jsuturil
mortifiatnu dovedss6 sl usu' sr supundzintgrriiputride' ar
dula absorb1iimasivtn organismal produslorlesuturilordzintgrate.
Intoxialia gtav6stagravati u alipira infeliei, ar gsgtsubstrat
nutritiv favorabil pntrudzvoltarai. Spr dosbirde gangrnausat
a umdnu ar tndint6trlimitar a proesuluinroti, dar rapid
progrsazedin cate calz6"stnesardr intrvnitoprator.in gang.".'u
usat6tsufurilau uloarapalid, u petbordo-intunat9i prznla
bullor pline u lihid hemoragi.Jesutul dezintgrats transformintr-o
mas6umdd uloar sur.murdar6-era\
u miros putrid. Jsuturil
autdmate,zona d dmararlipsqt.
Gangrnavisrlor (apndi,olist, intstin)intotdaunast
umd69i s asoiazd,cll,pritonit.Gangrnaplm6nu1uise caracterizeazd
printr.o intoxiatie putrni6,u exptoratiimasiv d sputputrid6u
miros npl6cutunori u fragmntd tsutpulmonar.
Du tiologiedosbim:
1. gangrnnspeifii, carr sr dlan;azdup6traumaunui vas
magistral;in caz d apliaragaroului inort;strangular;torsiun
al visrlor;traumitrmiqi himi;drglaratrfiii
tsufurilor;atiunii inftii gi a toxinlor lo; tromboz 9i mbolii.
2. gangrenaspific6, carepoatfr _ sifiliti; diabti;in caz de
oblitraratroslrotii a vaslor mmbrlorinfrioar.
GangrnasifilitiE s dezvoltain lursul primar gi trliar qi st cauzatde
aftaraintimi vasului u proessifiliti. Spr dosbird alt pros
gangrnasifiliti s int61nqt
in virsta tner6qi s afteaz,citea dgt
d la piioar 9i m6n6,adsaaftaresimtria.D aain gangrna

r^

(/

;l
g

fl
il
il

I
I

I
I
I
I
1
I
I
I
I
I
I
I

dgtlorla tinri stnsard susptatorigin sifiliti. Ajut6 la

diagnostianamnZa'srodiagnostiaqi aftdrispifi in alt rgan.
Apari1iagangrniin diabt zahant stdtrminatd doua pros,
- rzistn!6rdusa organismuluila infli;
- in diabt zaharatpro survin aliuni atroslrtial vaslr
mmbrlor infrioar.
Agti doi fatori impruni u drglaramtabolismului faorizeazd
volulia gra al gangreni la bolnavii diabtii. aladia s inp d la un
pros inflamatr la p1ant6cauzatd o traumnsmnifiativ (inl!mint
strimt..).Caratristi pntru asmnapros st arnlioraraprslor
lal odati u amliorara strii gnralla un tratarrrntadvat gnral.

ULCR,
Ulcr s numqtea$aun dftal tgumntlorqi muozit6li1or,
ar
aro tndinlaminora la iatrizar9i ar o volulironia.Ulrul sto
patologipolitiologicd.auzl1mai dsal ulrlorsunt:
1. drgl6ri1
hmoirulatoriiqi a limfodinamiii;
2. drglaraprlilorvaslorin atros1roz6;
boalaRino;ndartrita
oblitrant6;
3. trauma:trmi6;mani6;ltri6;himi;atini;
4. inffia;lus;tb;atinomiotii;
in diabt;insufiinli d vitamin;
5. drglaramtabolismului;
6. drglritrofi:ulrin siringomili;drglarainrvfiilor;
7. ulra{iilfumorale.
La inspliaunui paintu ulr ncsard stabilitum6toarl
momnt:loalizara;forma;marginil;granulafiil;prznlasertului6i
aratrullui; staratgumntlor
in jur. Ulrlpot fi rotund'ovalslau
d formanrgulati.Marginilpt fi drptqi ndrpt;rupt9i abrut;
moi, dure,fibroas,palid,hiprmiat9i ianoti.Fundul ulruluioate
fi adAnitsau lvat;poatfi aopritcu rrn..fundadipos'',granulatii,
!suturinroti.Granulatiilpot fi s6ra,bogatSatrsa lipsasi.
Srtuldin ulr poattsros;purulnt;hmoragi9i putrid.
Cl mai aratristismnal ulrlord difriti gnz6sunt:
Ul rul
trofi
Forma mai ds stnrgulat6,unori rotund6.Marginil fibroase,
ianoti,unoripalid,abrupt.Fundul ulruluiintotdaunastadAn,
aopritu tsuturilntfEr6granulafii,adsau {esuturinroti,d
uloarsuri u liminri sra_ flora piognamixt. Loca|izarea
prfrat6_ trmitatilinfriar.
tb
Ulrul

t
t

'rg/

li
l{

fl

tr
fl

I
I
i
il
I

t
t
I

nt
t
iE

*,

Forma nrgu1at6,
marginilmoi trfi,abrupt,u slnslabal
unui prosinflamator.Fundul mai jos d nivlul pielii, apritu o
suprafalaluiasa,liminirilr sroas'bogate.Ulrul pulin durros.
Srtulststrii sau ar bailul Koh.
aneros
UleruI
D obii rotund,marginil dur sub form6 de val, fundul lvat d
asuprapilii, st a16fuitdin !sutpalid fr granulalii, lbur, usat,
ulrul dolor.
i
sifilit
Ulrul
jur
p
in
oaz6
dur.
Fundul nu proimin
st rotund u un val asutit
d asupradrmi,limin5rils6ra.In srts dopistaz6trponma
palid6.Ulrul intotdaunastindolor.Loul prfrat_ p buz' muoasa
t
avita1iibua1,organelgnital.
Dosbiraulrului d o plag onst6in faptul 6 p1agaaparla o
aliun mani6autasupri tsuturilor'ar p6n6la momnfultraumei
rau intgr.Ulrul, ins, aparla aliunafatorilor noivi lsupra
!sutuluidjau o trorszuta.D aain plag sunt ondi1iifavorabil
pntrurgrnrar,p 6ndin ulr prosldgnrativprdomin6
asupra1orrgnrativ.
Tratamntlonstain lihidaraauzlorprinipal au ontribuitla
apari1iaulrului. D asmna's utiizeazltratamntloal, ar onst6
gi alt.
in aplialii d antisptii,rmdiilor favorizeaz"rcgenrrara
in
la
tratamnt
hirurgial,

onst
xizia
ulrului
in blo
altorirurg
u tsutul fibros u o ultrioarplasti.
FIsTUL
Fistul numim un analingust, ptuqitu pitliu sau granula{ii.
Fisfull omunii avita1ilrintrrne u xtriorulsau avittil intr l.
ClasiJiar..fisfull pot fi:
- ongnital_ carezlltatalviiului d dzvoltar
o rvial;
o omblial;
o 6ez1ciiurinar;
- dobindit _ ap6rutp parursulvilii:
o patologi_ (?nostomielitaroni6;tb; anroasr...);

.
o""'i'#;jff;;}::'Hx*:
?"*"';:':"l;*H;i

Duprfrinla6trmdiultrnrsfullpot fi xtrnsi intrn.

Fistullxtrnomuniorganlintrnu mdiultm(fisful

t
I
I
I
I
I
I
I

t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

parartal;
duodnal,
oli...).Fisfullintrnomuni6organl
intrneintr le sauavitataorganuluiu un prors patologi.
Dup6 struturaptugiriiprtluifisfular fistull pot fi:
- granulat;
- piteliale;
- labial.
Fistula granulat6,sau a$anumitafisfula fubulara,rprzintun anal
rlativ lung, ingust,dsu mult anal, arr un orifiiu intrn qi u
una sau 6tvaorifiii xtm. prelii fistulari se dtrmin6inflamali
prifoa16qi 1sutiatriial. Apastfisful stinomplt,doar
prlii suntptugitnu u pitliui u !sutgranulant.
Fistula epitlialanu ar anal fistlarbin pronuntat,dar stomplta,
doarprtii sunt opritiu pitliu si din aastacauzaagafistul
sinstatatornu s inhid.
Fistula labiali stun variantal fisfulipitliale.in aqaformde fistu]
pitliul muoidal al unui organavitar onrgtnmijloit u pila.
Dup aratrullimin6rilor fistullpot r:
. urinar;
. salivar;
- faloid;
. purulnt;
Cl mai arateristismnal fistuli stprznlaunui anal u un
orifiiu gi srtiiprmannt.Caratrulsrfuluidpinded prosul
patologi,ar a provoataast6fisfuli 9i u ar stomuniat.
Pntrustabiliraanaluluifisfular,lungimalui, numirul gi aratrul
ramifia{iilor,ata;ara6trprosulpatologis utilizazsondara9i
fistulografialui (radiografiau introduramasi d ontrastin 1).Altri
s introdu olorant.S utilizazd firotstulo
sopia.
Tratamntulstdtrminatd forma qi stadiul formrii fisfuli. l poat
fi onservator,operator,dar mai ds stombinat.La altrarastrii
gnrala paientuluiu fisfula,s indi alimntarparntrali,s
orijeaz6homostaza,s ftueazldenntoxiara,trapiantibatrial6gi
numai dupi aastarurgla tratamnthirurgial.
Fistull pitelial9i labial sinstttornu s inhid. Cl granulate,la
Pntrumiqorarasrliidin
stoparasre{iis iatrizeazsinstttor.
fistul s ap1i6o drnareadvat.Un ro1dosbitil ar lihidara
prosutuipatologi inflamatorin adinima }suturiloru inlfurra
obligatoria !suturilornrotizat9i a shstrlor.in fisfulle epitlial
una din ondi1iilobligatorii stinlfuraraqi a analului fistular prin
dsarsi xizi. Fistull labial pot fi tratatnumai prin oprati

radial, onstin mobilizaraorganuluiavitarpurt6tord fistula,

cizi 6i suturaradftului.La transform6riiatriial-fibroas_ rzli
d organ.
sCARII
sariil suntun fl d nrozloal6,limitata, cauzatl d omprsi
indlungatau propria mas6a opuluila painlii gravi sun nvoi1isa
staulati timp indlungat.Ast nroz aparin rgiunil ce contacteazd
u patul_ rgiunasaral6,rgiuniltrohantri,alanu,rgiuna
otului,rgiunaomoplafului.Dup provnin!6sariils divizazdla
xognqi ndogn.i', apariliasariilorxognrrolul prinipalil ar
omprsiaindlungataqi intnsivi aJsuturilormoi intr os gi un orp
xtrn.In majoritateacaztlrilorasmnasarii s int61nsla dshidratali
(dupapraliigr1,la bolnavitraumatologii,
la aqxiati...).
sariil
intrnognaparin prtiipl6gii, muoasa organului,prtlvasului
a rzultatal afl6rii indlungata unui drn'tampon,attr...
in apari1iasariilorndognprinipalulfatoril dlin sl6bira
organismului,drglrilorsvral homostaziu diminuaratrofiii
!suturilor.
In volulia proslornrotiin sarii s distingtri tap_ stadii:
prin paliditatargiunii
I_ drglrilorirulatorii s caracterizeazd
rsptiv' careuqortrin hiprmivnoasa.Aast6stadist
rvrsibil5.
II- stadiamodifi6rilornrotiqi supurali.S aratrizeazlprin
dzvoltaraproslornroti afecteazl'!suturiladiant.
prin prdominaraproslor
III- stadiargnr6rii.S caracterizeaz'
rparatorii,apar!sut granulat.
Profilaxia sariilorstmai importanti,doartratamntulstfoart
anvoios9i indlungat.Profilaia onst6in ingrijir mdiali advatd
asuprabolnavilrfiali la pat....

I
I
I