ANAMNEZA

1. Date generale

Numele i prenumele Blhac Pavlina Ion

Etatea 28.01.1951; virsta 62 ani
Studiile Colegiul Industriei usoare din Chisinau
Profesiunea - pensionar
Domiciliul Str. Odesa 65
Data internrii -12.09.2013; ora - 11.10
Diagnosticul de internare(prezumtiv): Hepatita cronica de etiologie virala C
Diagnosticul clinic:
- De baza: Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderata
- Boli intercurente:
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare
Pielonefrita cronica remis incompl
Chist renal pe dreapta
Colecistectomie 2008

2. Acuze la intenare
Modificarea starii generale
- Subfebrilitate
- Astenie- reducere a potentialului de lucru
- Fatigabilitate
- Labilitate emotionala
- Dispozitie suprimata
- Insomnie
Modificarea echilibrului nutritional
- anorexie
- scaderea apetitului
- intoleranta alimentelor grase
- pierderea ponderala
- meteorism abdominal-balonari a abdomenului
- senzatie de greutate
- senzatie de amar in gura
dureri surde in hipocondrul drept accentuate la efort fizic

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Debutul bolii

Se considera bolnava din 2007 in urma unui tratament stomatologic nefiind respectate
regulile de sepsie si antisepsie.Initial domna nu stia de prezenta bolii dar in 2008 in
urma analizelor efectuate pentru interventia laparoscopica a vezicii biliare s-a
constatat ca indicii biochimici a infectiei virale HCV sunt crescuti
Evolutia bolii (de la debut si pina in ziua curatiei)

Hepatita cronica de etiologie virala C a debutat in 2007 manifestindu-se printr-o

forma latenta cu acutizari sub forma de dureri in hipocondrul drept accentuate la efort
fizic,astenie, oboseala,fatigabilitate,pierderea poftei de mincare... pacienta initial
considera ca sint simptome in urma serviciului dar intrucit acuzele au inceput sa
capete un caracter tot mai pronuntat a dat de stire prezenta bolii si deja dupa un
tratament adecvat acestea au inceput sa se amelioreze.
Tratamentul urmat

Pacienta urmeaza regulat tratament de 2 ori pe an in stationar(primavara si toamna)

Caracteristica ultimei acutizari

Ultima acutizare se manifesta prin dureri surde in hipocondrul drept de intensitate

medie accentuate la efort fizic,meteorism abdominal,subfebrilitate, insomnie,
fatigabilitate, mialgii, atralgii

4.Anamneza de asigurare
Durata incapacitatii de munca este de 2 ani conditionata de boala de baza si de virsta.

5. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)

1. Date biografice
locul naterii sat Grozesti, n familie de muncitori.
natere fiziologic, n termenul stabilit.
Cresterea si dezvoltarea n copilrie familie cu longevitate de trai a vietii
crescuta,conditiile materiale favorabile, 5 copii: 3 surori si 2 frati
Studiile:
- 9 ani la gimnaziu din sat Grozesti,
- 4 ani a invatat la Colegiul Industriei usoare din Chisinau

A lucrat 36 de ani la fabrica de haine Ionel din Chisinau ca Controlor.

Activitatea de munca incordata fiind plina de responsabilitate si
supraincarcata.Intensitatea muncii fizice si intelectuale suprasolicitata.
Munca in incaperi,cu aer proaspat fiind mereu aerisite.
Conditiile de viata favorabile,starea materiala destula pentru o viata linistita si
decenta.Locuinta inzestrata cu tot strictul necesar.
Alimentatia la Dieta.
Zilele de odihna le petrece placut,linistit si relaxant.

2. Anamneza sexual
semnele de maturizare au aprut la 12 ani. Primele menstre au aprut la 13 ani,
stabilindu-se la 15 ani,cu periodicitatea regulat (28 zile),
cantitatea eliminrilor moderat.
vrsta la care s-a instalat climaxul - 51 ani.
S-a casatorit la 21 de ani,are 2 copii: o fata si un baiat
Relatia in familie este foarte buna.

3.Antecedente patologice
2005- a avut fractura la picior,vindecarea a durat 3 luni
2007-Hepatita cronica de etiologie C
2008- colecistectomie

4.

Antecedente eredo-colaterale:
Face parte din famile cu viata de longevitate sporita,parintii au trait
aproximativ 80 ani.
o Mama-peritonita
o Tata-insulit

5.Anamnez alergologic produse de culoare rosie

6.Deprinderi duntoare nu prezinta

DATE OBIECTIVE
II. Starea prezent a bolnavului (status praesens)
1. Inspecia general

Starea general : gravitate medie.

Contiina: clar.
Atitudinea: activ.
Expresia feei: obinuit.
Constituia: normostenic, greutatea 63 kg.
Tegumentele i mucoasele: culoarea pal-roz, umede, curate.
Prul: ncrunit.
Unghiile: mate.
esutul celulo adipos subcutanat: dezvlotat satisfctor.
Edem: nu se atest.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n
regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor
mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu se pulseaz
patologic. Venele nu sunt turgescente. Simetric, dimensiunile gl. tiroideuniforme.
Ganglionii limfatici ( submandibulari, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari,
cubitali,inghinali etc. ) palpator nu se determin, snt nedureroi. .
Muchii: bine dezvoltai, normoton, normokinetic.
esutul osos: fr particulariti patologice.
Articulaiile:la palpare indolore,fr edeme i hiperemie local. La nivelul
articulaiilor mici se atest schimbri anatomice.

2.Sistemul respirator
Acuze:
Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei
nasului i a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu tuete, nu are dureri toracice sau
dispnee.

Inspecia:
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin
ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii
globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena
lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul
respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice,
frecvena micrilor respiratori este 20 resp/min.

Palpaia:
Elasticitatea toracelui este pstrat.
simetrice ale toracelui.

Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile

Percuia:
Percuia comparativ

La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic

1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a costei

7
Marginea inferioar a costei
8
Marginea inferioar a costei
9
Marginea inferioar a costei
10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultaia:
Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei
traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze:
dispnee la efort minim;
dispnee n poziie orizontal;

Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.

Palpaia cordului:
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia:
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal
4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul
intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se
afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului
vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului
constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia:
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm. Fibrilaie atrial. Suflu
sistolic n toate punctele.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ".
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele
mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor
inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau
dureroase nu se determin.
Pulsul este ritmic,plin,identic la ambele miini,80 batai/min
TA: Bratul sting-120/80 mm HG
Bratul drept- 130/80 mm/HG

4. Sistemul digestiv

Acuze:
dureri surde in hipocondrului drept accentuate la efort fizic
meteorism abdominal ce se manifesta in special dupa masa
scaderea apetitului
intoleranta alimentelor grase
senzatie de greutate a abdomenului
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid,
mucoasele vizibile hiperpigmentate, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, saburat.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate.
Vlul palatin fr ulceraii, tonsilele palatine fr adipoziti
Forma abdomenului - mrit n volum. balonat.
Palpaia:
Palpaia superficial:
Abdomenul este suplu, dolor n regiunea hipocondrului drept. Protecie muscular i
hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov - Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul

dureri abdominale intermitente n epigastru cu iradiere n baza, n regiunea

posterioara sau lombara, care dureaza de la cteva ore sau chiar zile si sunt
declansate de mese grase. si se amelioreaza la flexia anterioara a trunchiului sau
n pozitie seznda

sensibilitate abdominala la palpare, perete abdominal edematiat, abdomen

umflat, aparare musculara in epigastru si zonele adiacente

astenie fizica ,fatigabilitate,scaderea apetitului, pierderea ponderala lenta

Splina
Inspecia:
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia:
Splina la palpare este dur. Proemin cu 4-5 cm n regiunea hipocondrului stng.

Ficatul
Acuze:
dureri surde n regiunea hipocondrului drept
Inspecia:
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia:
Ficatul se percuteaz cu 8-9 cm sub rebordul costal drept.
Palpaia:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena dur, dureros.
Auscultaia:
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Vezica biliar-Colecistectomie 2008

5. Sistemul uro-genital
Acuze:
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea
liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia:
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia :
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia:
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia:
Suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin
Inspecia:
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide:
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia:
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

8. Sistemul nervos
Constiinta este pastrata.Dispozitia-echilibrata.Somn-profund,odihnitor.Pacientul
neaga prezenta virtejilor in urechi,suporta bine variatiile barometrice.Memorie
buna.Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase lipseste.Neaga prezenta
convulsiilor,paresteziei,anesteziei,senzatiei de racire a membrelor.Sensibilitatea tactila
dureroasa, termica sunt pastrate.Vorbirea-articulata, coordonata, fluenta,
logica.Organele vazului,auzului,mirosului sunt in norma.Reflexele osteotendinoase
ale membrelor superioare si ale celor inferioare sunt normotonice.

III Diagnosticul prezumtiv

Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderata

Pancreatita cronica recidivanta in acutizare
Pielonefrita cronica remis incompl
Chist renal pe dreapta asimptomatic

IV.Planul examinrii ulterioare a bolnavului:

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:
1.
2.
3.
4.
5.

examenul sumar al urinei

hemoleucograma singelui
analiza biochimic a sngelui
Examenul sistemului de hemostaza
Ecografia

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale:

1. Examenul sumar al urinei

Data
Culoarea
BLD
UBG
BIL
PRO
NIT
KET
ASC
GLU
pH
SG
LEU

2. Hemoleucograma singelui

13.09.2013
Galben tulbure
neg
norm
neg
neg
neg
neg
1.1 mmol/l
neg
0
1.015
25

13.09.13

Hemoglobina
Eritrocite
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
Viteza de sedimentare a eritrocitelor

3.Analiza biochimica a singelui

134
4.66
38,0%
163
5,1
21

Data
Proteine totale
Albumina
Uree
Creatinina
Bilirubina totala
Bilirubina conjugata
Bilirubina libera
Glucoza
Proba cu timol
ALAT
ASAT
Fosfataza alcalina
Glutamiltranspetidaza(GGTP)
Colesterol total
Trigliceride
Potasiu
Sodiu
Fier

13.09.13
73,5 g/l
35,7 g/l
2,81 mmol/l
65,0 mcmol/l
17,5mcmol/l
9,9 mcmol/l
7,6 mcmol/l
4,96 mmol/l
15,48 un
89,6 un/l
110,2 un/l
350,0 un/l
52,5 un/l
4,06 mmol/l
0.84 mmol/l
4,09 mmol/l
139,3 mmol/l
31 mcmol/l

Valori de referinta
62-80
38-54
2.5-8.3
53-115
0-17
0-5.1
3.89-5.84
0.4
0-49
0-46
100-290
5-45
3.87-6.71
0.46-1.88
3.4-5.3
130-150
8.9-30

4. Examenul sistemului de hemostaza 13.09.13

Protombina dupa Quick-90 %(70-100% norma)
Raportul International Normalizat (INR)-1,11
Fibrinogenul-2,7 g/l(2.0-4.0 norma)
5.

Ecografia 14.09.2013

Ficat-contur regulat:
Lob drept-15,3 cm
Lob sting-8,9 cm
Parenchimul omogen cu reflectivitate dimineata
Caile biliare intrahepatice nedilatate
V. Portae-1,2 cm
V. Splenicae-0,7 cm- hil lienol
Colecistul- inlaturat
Pancreasul- contur regulat
dimensiuni: cefal-2,74 cm, corp-1,76 cm, coada-2,32 cm
structura omogena

Splina- 12,7x5,2 cm
Rinichii-dispusi simetric
r.drept-10,9x4,8 cm
r. Sting-11,4x5,4 cm
parenchimul renal-13 cm
raportul parenchimului catre zolna pielo-caliceala 3,2x3,8 cm
Concluzie:Hepatomegalie cu modificarea difuza a parenchimului
hepatic.Ecogenitate difuz sporita a parenchimului pancreatic. Splenomegalie.Chist
renal pe dreapta.Sporirea stratului cortico-medular renal bilateral.

Diagnosticul diferential:

hepatitele cronice B si D
hepatita autoimuna
steatohepatita sclerozanta
colangita sclerozanta
boala Wilson
hepatita medicamentoasa
deficitul de alfa-1 antitripsina

Diagnosticul de Hepatita cronica de etiologie virala C a fost pus in baza:

acuzelor:starea generala alterata cu slabiciuni generale,astenie fizica,discomfort
si durere in hipocondrul drept,meteorism abdominal
datelor obiective clinice: marirea ficatului,splinei,tegumente icterice
datelor paraclinice:nivelul crescut de ALAT si ASAT,nivelul crescut de
glutamiltranspeptidaza,hiperbiliruminemie,fosfataza alcalina crescuta,rezultatul
ecografiei,ultrasonografiei unde sa determinat marirea ficatului

VI.Diagnosticul clinic
- De baza: Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderata
- Boli intercurente:
Pancreatita cronica recidivanta in acutizare
Pielonefrita cronica remis incompl
Chist renal pe dreapta

Zilnicul
18.09.2013

Tegumente curate,fara edeme

Zgomote cardiace diminuate,ritmice
TA 120/80
FCC 80 batai/min
FR 18-20 resp/min
Abdomenul moale,sensibil in hipocondrul drept
Scaunul regulat de culoare obisnuita,mictiuni libere de culoare galbuie

19.09.2013
Starea generala ameliorata,sindromul dispeptic(greata,senzatii de plenititudine
in epigastru,balonarea abdomenului)diminuat
TA 120/80
FCC 72 batai/min
Abdomenul moale,sensibil in zona pancreasului.Scaunul regulat de culoare
obisnuita,mictiuni libere de culoare galbuie.

Tratamentul
Detoxicarea
- Glucoza 5% 200ml+sol. Vit.C 10% 5 ml i.v.(peste o zi)
- Sol. Hepasol 500 ml i.v. (peste o zi)
- Sol. Riboxina 2% 5 ml i.v
Hepatoprotector
- Sol.heptral 5 ml i.v.
- Sol. Papaverin 2 % 2ml i.m.
Fermenti
- Pancreatina 1tab. De 3 ori in timpul mesei
- Ameprazol 20 mg cite 1 capsula de 2 ori pe zi inaintea mesei
- Benevron cite 1 capsula in zi dupa mese

Epicriza
Internata pe 12.09.2013 externata pe 19.09.2013
Diagnosticul: Hepatita cronica de etiologie virala C,faza active,activitate moderata
Starea la externare: cu ameliorare
Se recomanda: dieta NR. 5 dupa Pevzner
Evidenta la gastrolog
Investigatii de control:controlul probelor hepatice