SAR POLICY BRIEF No.

51
ntrirea controlului Consiliilor Judeene i Locale asupra
reelei spitaliceti dup iulie 2010 pune autoritile locale n
faa unor opiuni dificile, crede SAR

DESCENTRALIZAREA
SPITALELOR
Tendine i soluii n
judeul Dmbovia
Managementul majoritii
spitalelor din Romnia trece
decisiv n curtea autoritilor
locale alese, n special a
Consiliilor Judeene. Pentru un
jude cu o reea relativ redus,
ca Dmbovia, dar i cu cteva
uniti monoclinice speciale,
aceasta este deopotriv o
dificultate i o ans de a
adapta mai bine sistemul la
nevoile clienilor.

Noiembrie 2010

n Romnia, o dat cu debutul

creterii economice la nceputul anilor
2000, resursele de stat i private
alocate sntii au crescut
semnificativ, pornind, este drept, de la
un nivel foarte sczut. Piaa a oferit
timp de civa ani oportuniti
interesante pentru spitalele publice,
antreprenorii privai din sector sau
firmele din industria farmaceutic,
pornindu-se de la un consum mic de
servicii la nceputul anilor 2000, cu
potenial de cretere rapid.
Cu toate acestea dei eforturile
financiare ale statului romn pentru
finanarea sistenei medicale au
crescut considerabil dup 2000, att
n cifre absolute ct i procentual,
aproape toate veniturile i cheltuielile

Societatea Academic din Romnia (SAR)

Fig. 1. Starea de sntate n Romnia, comparativ

Sperana
de via

la 1oo,ooo loc
Rata
mortalitii

TBC

Hepatita
A

Hepatita
B

Spitalizri cu
infecii
/parazii

BG

72.8

1,046

37.2

36.6

9.8

798

RO

73.5

964

104.9

23.1

3.4

1,059

PL

75.5

836

21.0

0.1

1.0

428

CZ

77.1

767

7.7

1.2

3.0

498

SLO

78.5

669

10.5

0.7

0.8

446

FIN

79.7

602

5.7

0.3

0.5

741

GER

79.9

604

5.6

1.1

1.2

543

UK

79.9

597

12.9

0.6

AUT

80.7

557

9.8

1.7

794

Sursa: OMS HFADB

dublndu-se n ultimii patru ani

pentru aproape toate categoriile de
servicii medicale, senzaia de lipsuri
din sistem continu s persiste i s
se acutizeze.

1. Situaia actual a sistemului:

ce preiau autoritile locale?
Dei resursele publice alocate
sntii au crescut n timp (de la 1.5
bn n 2000 la 5.7 n 2008), calitatea
serviciilor medicale nu a urmat
acelai trend, ceea ce ne face s
credem c, pe lng subfinanarea
cronic, real, exist nc ineficiene
i risip n sistem. Ca pondere n PIB,
dei a crescut uor de la 3.4% din
PIB n 2000, la 4.2% n 2008,
ponderea cheltuielilor publice cu
sntatea reprezint n continuare
abia jumtate din ct se cheltuiete
n UE-15 (7.3% din PIB).

e@SAR| Noiembrie 2010|

Iar dac problemele cronice ale

sistemului romnesc de sntate nu
erau de ajuns, peste toate acestea se
adaug azi i criza: am avut n 2009
cel mai mic buget pentru sntate din
ultimii nou ani. A fost primul an n
cu scdere net a pieei de
medicamente i servicii medicale
private, att ca volum ct i ca

numr de pacieni tratai. n termeni

reali, alocarea de fonduri publice
pentru sntate n 2009 a sczut cu
cca 30% fa de anul precedent, din
cauz c s-au alocat doar 3.2% din
PIB pentru sntate, n condiii n care
chiar PIB-ul a sczut accentuat. Iar n
2010, bugetul prognozat pentru
sntate, dac nu apar rectificri de
ultim moment pe trimestrul IV, va
ajunge la 3% din PIB.
Nu doar comparaia cu alte state ale
UE este ngrijortoare a sntii i a
sistemului de sntate din Romnia, ci
i cea ntre diferite regiuni ale rii i
ntre diferite grupuri sociale relev
discrepane majore n accesul la
servicii de sntate. Dup cum o arat
chiar documente oficiale, n anumite
zone densitatea pensonalului medical
este mai mic de 50% din media pe
ar, iar mediul rural n general este
dezavantajat att n ce privete
accesul la servicii, ct i indicatorii de
baz ai strii de sntate, igienicosanitare i ai stilului de via n
general1.

Un sistem sanitar centrat pe nevoile

ceteanului. Raportul comisiei
prezideniale pentru analiza i
elaborarea politicilor din domeniul
sntii publice din Romnia, 2008.

SAR POLICY BRIEF No. 51

Dup cum o arat Fig. 1, Romnia

combin n mod nefericit inechitatea
teritorial i social a accesului la
servicii cu o cazuistic medical
combinat, avnd inciden mare
deopotriv la:

iar medicamentele ocup o

pondere relativ mare n totalul
cheltuielilor Casei.

e@SAR| Noiembrie 2010|

B. Procentul mare al cheltuielilor cu

medicamentele fa de cele cu
serviciile medicale n bugetul Casei nu
boli specifice societilor moderne,
arat neaprat c se cheltuiete prea
dezvoltate (cardiovasculare,
mult pe medicamente, ci poate fi la fel
cancere, boli de nutriie),
de bine un semn c se aloc prea
puin pentru servicii medicale.
ct i la patologii ale subAltfel spus, serviciile medicale sunt
dezvoltrii (TBC, infecii cu
subfinanate de la buget ntr-o msur
parazii, boli cu tranmsmitere
mai mare dect medicamentele.
sexual, mortalitate infantil).
Aceast subfinanare se poate intui i
Toi aceti factori trebuie
din incidena mare a plilor
avui n vedere cnd se
informale ctre medici i
Un jude rural ca
discut reforma reelei
asistente. Aceasta arat c
Dmbovia simte
de servicii medicale ntrexist o cerere mai mare dect
acut distorsiunile
un jude predominant
serviciile pe care le poate
din reea i
rural ca Dmbovia. Aici
acoperi Casa, o subfinanare
inechitile de
factorii economici i
cronic a serviciilor promise de
reea, acces i
sociali sunt determinani
sectorul public, ceea ce duce la
pli informale
n prognoza strii de
competiie ntre pacieni.
sntate i a accesului, i mai puin
Aproape 60% dintre respondenii
cei de izolare geografic.
anchetei Bncii Mondiale pe bugetele
A. Probabil cea mai mare problem n
de familie n 2008 declar c au fcut
sectorul de sntate o reprezint
pli informale n perioada de
lipsa unor criterii clare de stabilire a
spitalizare (Fig. 2). Aceast modalitate
prioritilor pentru cheltuirea
de plat este duntoare nu doar
resurselor de la buget pentru
pentru integritatea i moralul
sntate. n tot sectorul, sistemul
personalului medical, dar i prin
public de asigurri de sntate
efectele sale de redistribuie social:
acoper o gam prea extins de
ea duce la o reducere a accesului la
cheltuieli i servicii medicale,
servicii n special a grupurilor
disponibile ns oricrui asigurat n
vulnerabile.
msura fondurilor disponibile. Cum
Dac ne uitm la totalul cheltuielilor
fondurile disponibile sunt mult mai
cu sntatea, din bani publici i
mici dect necesarul pentru a acoperi
privai, se vede c nu cheltuim
toat gama de servicii i
disproporionat de mult pe
medicamente asigurate, apare un
medicamente fa de servicii medicale
exces de cerere, concuren ntre
n comparaie cu alte ri. Romnia
pacieni, i uneori, implicit, corupie.
consum per total (public i
Mai multe rapoarte ale Bncii
privat) semnificativ mai multe
Mondiale arat c:
resurse pentru servicii n spital
dect alte ri din UE (Fig. 3) n
se cheltuiete disproporionat de
timp ce ponderea medicamentelor n
mult pe tratamentele n spital: n
totalul cheltuielilor de sntate e
2008, 45% din bugetul CNAS fa
apropiat de cifrele din celelalte ri
de sub 40% n arile OECD;
comparabile (Ungaria, Polonia).
se investete foarte puin n
medicina primar (8%);

Societatea Academic din Romnia (SAR)

C. Marea problem este ns aceea c

nu exist criterii clare de stabilire
a prioritilor pentru servicii i
medicamentele finanate din
bugetul public i o cuantificare
clar a manevrelor medicale. Lipsa
acestor criterii de prioritizare a dus
de-a lungul timpului la ineficiene
incredibile: unele studii (de pild,
Raportul Comisiei Prezideniale pe
sntate citat) arat c 8% din
pacieni beneficiaz de 70% din
resursele publice alocate n sectorul
farmaceutic.

Fig. 2. Persoane care au pltit

pentru spitalizare
Fr chitan (informal)
Cu chitan
Nimic
100%

80%
59.9

62.2

60%

40%
11.7

6.2

28.4

31.5

Urban

Rural

20%

0%
Sursa: Banca Mondial, 2008

Fig. 3. Preferina pentru

spitalizare
Servicii medicale curative&reabilitare
(% total sntate), din care
cu spitalizare
60
%

50

40.9
40

30

20

10

e@SAR| Noiembrie 2010|

0
DE

EE

ES

LT

HU

PL

RO

SK

FI

Lipsa ghidurilor terapeutice cu

instruciuni clare cu privire la ce se
face cu un pacient ntr-o situaie dat
este o problem corelat. De pild,
dac un pacient are un cancer osos i
i se fractureaz piciorul, ntr-o ar
civilizat exist o procedur standard
de tratament, n care se detaliaz
toate operaiunile, inclusiv modul de
transport, responsabilitile celor doi
medici (oncolog i ortoped), ale
brancardierilor i asistenilor medicali,
medicamente utilizate, unde st
pacientul internat i cine l transfer
cu targa dintr-un loc n altul.
La noi, respectarea unor astfel de
proceduri e imposibil, din lipsa
cronic a resurselor care s permit
urmarea unei proceduri de la cap la
coad; relaiile dintre cei doi medici se
rezolv prin mica nelegere deoarece
amndoi sunt suprancrcai (i trimit
un pacient, ai puin timp s-l vezi?),
prin improvizaii (nu merge telefonul
spitalului, sun de pe mobilul meu) i
crpeli (n-am targ, se sprijin de
brancardier).
ntreg actul medical se desfoar
ntr-o atmosfer de informalitate de
neconceput ntr-o ar n care
serviciile publice funcioneaz dup
nite reguli. Ca efect imediat, relaiile
dintre medici devin prea neoficiale
ca s se mai poat penaliza eficient
unii pe alii ntr-un caz de malpraxis,
de pild, prin asociaii profesionale de
tipul Colegiului Medicilor, iar
tratamentul cu medicamente urmeaz
aceleai reguli improvizate.

SAR POLICY BRIEF No. 51

D. Exist un vdit dezechilibru al

alocrii resurselor ctre sectorul
spitalicesc public, care consum
cam jumtate din bugetul Casei
naionale de Asigurri de Sntate (i
peste 51% n 2009), fr a socoti
fondurile separate alocate de Minister
pentru investiii. Aceasta reprezint
mult peste media de 40% de alocri
pentru spitale n Uniunea European2,
dei sumele absolute la care se
ajunge n final nu sunt mari, i
corespunde uneia din cele mai mari
rate de internri din UE (din nou, Fig.
3).
Cu alte cuvinte, per total sectorul
asisten medical este sub-finanat,
dar n interiorul su resursele sunt
dirijate prost. Prevalena
tratamentelor intra-spitaliceti are loc
vdit n defavoarea asistenei
ambulatorii i medicinei primare (Fig.
4), care sunt relativ subfinanate.
Aceasta duce la o cretere inutil a
costurilor de tratament, aglomerare a
unitilor specializate i la
cunoscutele goluri de finanare din
trimestrul IV al fiecrui an.
Evaluri comparative internaionale
arat ct de distorsionat este
aceast form de organizare a
asistenei medicale: un studiu-pilot
pentru pregtirea aplicrii sistemului
DRG a artat c n spitalele romneti
vizate, 57% din paturile existente nu
erau necesare, dac se lua ca reper
structura unui eantion similar de
spitale din SUA3. Numrul de paturi
existente rmne nc mare
comparativ cu statele UE vechi- sau
nou-membre, iar folosirea lor
eficient este cu att mai

Fig. 4. Se trateaz puin n

ambulator
30

Consultaii ambulator /
locuitor / an
25

Internri / 100 locuitori / an

20

15

10

0
Romania

UE-nou
membre

UE-vechi
membre

Fig. 5. Supra-dimensionarea
sistemului
800

Paturi, spital privat / 100.000 loc

Paturi, spital public / 100.000 loc

700

600

500

400

300

200

100

0
Romania

UE-nou
membre

UE-vechi
membre

Raportul Bncii Mondiale privind

Strategia Naional de Raionalizare a
Serviciilor Spitaliceti, Ray Blight
pentru Ministerul Sntii, 2003.

e@SAR| Noiembrie 2010|

Ministerul Sntii Strategia

Naional de Raionalizare a Spitalelor,
2010-2012

Societatea Academic din Romnia (SAR)

Fig. 6. Deficitul de personal

medical
8,000

7,000

Medici / mil loc

Cadre medii / mil loc

6,000

de spital are destul de puin libertate

real de decizie. Urgena numrul unu
la nivel de unitate este totdeauna
acoperirea salariilor, care ajung la
65% - sau trec de 70% la anumite
spitale din Dmbovia, dar i din alte
judee (vezi seciunea urmtoare, Fig.
13), iar apoi restul se acoper cu ce
mai rmne.
F. Managementul resursei umane
este inadecvat, att la nivel de reea
ct i la nivel de spital. Dei Romnia
are o densitate de medici i cadre
medii la mia de locuitori mult sub
media UE iar plecrile din sistem
sunt n cretere, nu n reducere
gestionarea acestei resurse scumpe se
face neglijent (Fig. 6).

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

0
Romania

UE-nou
membre

UE-vechi
membre

ndoielnic cu ct ele se gsesc

aproape n totalitate n sistemul
public (Fig. 5).

La nivelul sistemului, salariile sunt mai

sczute dect o recomand un
benchmark internaional: estimrile
OECD arat c salariul normal al unui
medic specilist ar trebui s fie cam de
trei ori salariul mediu naional5; n
Romnia proporia este cam 1.5-2 i
nu pare s ating standardul nici n
urma aplicrii noii legi a salarizrii
unice. Exist o foarte slab legtur
ntre performana efectiv a actului
medical i recompensa bneasc, n
special pentru medicii tineri. Procesul
de formare profesional continu i
specializare post-universitar se
desfoar mai curnd aleator, la
iniiativa beneficiarilor nii.

De asemenea, n 2006 se constata c

nou din cele 20 DRG cele mai
frecvente (acoperind 15% din
tratamentele n seciile de
acui ale spitalelor
n Romnia se
romneti) s-ar fi putut
face exces de
foarte bine trata n
spitalizare
ambulator. n plus, numai
costisitoare, n
25% (!) din prezentrile la
comparaie cu alte
serviciile de urgen ar fi
state UE
fost ntr-adevr justificate4.

e@SAR| Noiembrie 2010|

E. Sistemul spitalicesc
este nc extrem de rigid, n ciuda
faptului c mai nou finanarea se face
n formula plat-per-servicii. n
condiiile n care att grilele de
salarizare c i normativele de
personal sunt specificate n detaliu de
regulamente naionale, un manager
4

Health in Transition Romania, 2008.

La nivel de unitate
spitaliceasc, nu s-a reuit
corectarea structurii de
personal motenite n care
personalul non-medical e
drept, prost pltit are o
pondere foarte mare. Pentru
judeul Dmbovia, cteva
repere internaionale sunt
date n seciunea urmtoare.

Un sistem sanitar centrat pe nevoile

ceteanului. Raportul comisiei
prezideniale pentru analiza i
elaborarea politicilor din domeniul
sntii publice din Romnia, 2008.

SAR POLICY BRIEF No. 51

G. Este foarte dificil n actuala

structur coordonarea serviciilor
de sntate ntr-o anume arie
geografic, cu asigurarea urmririi
pacientului i continuitii actului
medical. Nu este bine
instituionalizat cooperarea continu
a asistenei primare cu cea
spitaliceasc, i a ambelor cu
serviciile de ngrijire de lung durat,
de ngrijire la domiciliu, cu medicina
paleativ, cu programele de prevenie
sau cu serviciile de asisten social
ale autoritilor locale. Sistemul de
finanare actual nu ncurajeaz iar
pe alocuri chiar penalizeaz
asemenea abordare integrat sau
echipele multi-disciplinare.

Fig. 7. Finanarea local

pentru sntate (CJ+CL), %
bugete locale, 2009
1.2

%
1.0

0.8

0.6

0.4

Reformarea acestei structuri cu

probleme de tip A-G este dificil atta
vreme ct regulile actuale de
finanare leag att sumele alocate,
ct i numrul de personal de
caracteristicile fizice ale spitalului i
de o anume repartizare motenit a
capacitii clinice pe specialiti. Se
ajunge astfel la perpetuarea sub
aparena unor sisteme moderne i
obiective de finanare a bugetelor
istorice ale spitalelor, fa de care se
fac anual mici corecii impuse de
constrngerile resursei disponibile la
nivelul Casei i Ministerului.
Obiectiv vorbind, va fi foarte dificil ca
doar procesul de descentralizare al
reelei spitaliceti, chiar dac ar fi
fost mult mai bine pregtit, s
rezolve aceste distorsiuni de sistem
care vin din timp. Instrumentele de
care dispun n momentul de fa
autoritile locale permit doar
intervenii pariale i nu totdeauna
asupra cauzelor reale ale
ineficienelor n furnizare.

0.0
Autoriti
locale
(CJ+CL),
Romnia

. fr
Bucureti

Dmbovia
(CJ+CL)

Consiliile Judeene i cele locale unui

domeniu de activitate pe care nu l
percepeau ca fiind al lor (Fig.7
Dmbovia fiind ns un pic peste
media naional n aceast privin,
dup cum se vede).
O dat cu pasul nainte pe calea
descentralizrii fcut n vara acestui
an (prin Ordonan de Urgen nr.
48/2010 pentru modificarea i
completarea unor acte normative din
domeniul sntii n vederea
descentralizrii; i Hotrrea
Guvernului nr. 529/2010 pentru
aprobarea Listei spitalelor pentru care
se menine sau se transfer
managementul asistenei medicale la
autoritile administraiei publice
locale i la Primria Municipiului
Bucureti) autoritile locale au primit
un rol sporit n administrarea reelei
spitaliceti. n paralel, s-au fcut
eforturi pentru acoperirea datoriilor
restante i restructurarea parial a

e@SAR| Noiembrie 2010|

De altfel, pn n prezent interesul

autoritilor locale pentru sectorul
asisten medical a fost unul sczut
i pe bun dreptate, pentru c nu
aveau nici o prghie real de decizie
n sistem. Acest interes sczut s-a
manifestat i n nivelul finanrii,
insignifiant, acordat direct dse

0.2

Societatea Academic din Romnia (SAR)

spitalelor, prin reducerea a

aproximativ 9200 de paturi la nivel
naional n 2010.
Micarea se bazeaz pe autoritile
locale ca pe un factor potenial de
raionalizare a mecanismelor i
cheltuielilor unul obinuit s
gndeasc orizontal, prioritiznd
ntre sectoare i avnd interesul
clienilor (pacienii) pe primul plan.
De asemenea, reforma mizeaz pe
capacitatea autoritilor locale de a
prioritiza cheltuielile curente, de
gestiona mai bine investiiile, inclusiv
prin ntrirea sistemului de achiziii
publice, i de a atrage n sistem
resurse suplimentare din afar, mult
mai bine dect o pute face pn
acum managementul de spital.
Pn la materializarea acestei anse
este ns un drum de parcurs. n
cazul judeului Dmbovia acest drum
nu se arat a fi unul simplu, din
cauza situaiei motenite.

M uncitori, altii
14%

M edici
8%
Alt pers
superior
3%

TESA
7%

Auxiliar
27%

M ediu
41%

parial problema, dup cum se va

arta n seciunea 4.

Chiar i fr a dispune de mare baz

comparativ internaional, Fig. 8
(total angajai n cele cinci spitale din
Fr a fi cel mai srac jude al rii n
subordinea CJ, la care s-a adugat
ce privete reeaua sanitar, judeul
Spitalul Municipal Trgovite) arat c
Dmbovia este totui sub media
n sistem exist o problem atta
naional ca disponibil de cadre
vreme
ct aproape jumtate din
medicale cu pregtire superioar i
angajai
o reprezint personalul nonmedie. Astfel, o comparaie ntre Fig.
medical TESA, auxiliari i muncitori
9 i Fig. 10 arat c n vreme ce la
n timp ce performana
densitatea de paturi de
bun, chiar i pe actualele
spital intensive judeul
n reeaua CJ
formule de finanare cu ICM i
Dmbovia se situeaz n
Dmbovia
TCP, o d n primul rnd
cvintila medie naional,
cheltuielile cu
prestaia personalului
n ce privete cadrele
personalul nonmedical. Cheltuiala de
medicale i n special
medical reprezint
personalul non-medical se
medicii el se afl la
31% din total
ridic la peste 31% din total
baza piramidei.
salarii
pe cele ase uniti
Cu alte cuvinte, una din
spitaliceti.
prioritile noilor decideni trebuie s
Spitalul Judeean de Urgen st un
fie atragerea i/sau reinerea cadrelor
pic mai bine la acest capitol (Fig. 11),
medicale n sistemul public, pentru c
dar nu cu mult, iar acest lucru este
n lipsa acestora nici o cheltuial
important, din cauz c ponderea sa
suplimentar pe consumabile sau
este foarte mare (n toate sensurile)
investiii nu va da rezultate. Dei
n reeaua subordonat Consiliului
nivelul salariilor nu poate fi direct
Judeean.
Chiar i aici numrul de
controlat de Consiliul Judeean, se
angajai este mare, n special raportat
pot imagina strategii motivaionale de
la numrul de paturi, n
alt natur pentru a rezolva mcar

2. Situaia n Dmbovia

e@SAR| Noiembrie 2010|

Fig. 8. Structura de personal n cele 5

spitale preluate de CJ + Municipal Tg

SAR POLICY BRIEF No. 51

Spitalelor, 2010-2012)

e@SAR| Noiembrie 2010|

Fig. 9. Densitatea de paturi i paturi intensive n reeaua

spitaliceasc, pe judee (MS Strategia Naional de Raionalizare a

Societatea Academic din Romnia (SAR)

e@SAR| Noiembrie 2010|

10

Fig. 10. Densitatea de cadre medicale superioare i medii n

reeaua spitaliceasc, pe judee (MS Strategia Naional de
Raionalizare a Spitalelor, 2010-2012)

SAR POLICY BRIEF No. 51

comparaie cu practica internaional

(Fig. 12). Discrepanele se datoreaz
exclusiv proporiei destul de mari de
personal non-medical raportat la
capacitatea spitalului, de peste 0.5
angajai non-medicali per pat,
aproape dublu fa de media altor
ri din UE. Aceast piramid a
calificrilor cu baza foarte larg i
vrful ngust reprezint o piedic n
calea eficientizrii, att n reea ct i
la nivelul fiecrei uniti.
n acelai timp, acolo unde numrul
de angajai raportat la capacitatea
spitalului este mai mic (de exemplu,
sanatoriul TBC Moroeni, dar nu numai
aici), acesta se datoreaz nu
neaprat unei eficiene mai mari n
funcionare, ci mai curnd structurii
de pacieni i servicii. Multe astfel de
spitale monoclinice au luat n timp un
profil nemrturisit de aezmnt de
asisten de lung durat, unde
intensitatea asistenei medicale
propriu-zise e mai mic, iar proporia
cazurilor sociale, de persoane din
medii srace care prefer internrile
lungi, este mare.
Acesta este exact unul din efectele
lipsei de coordonare pe nivelurile
asistenei medicale i cu serviciile
conexe de asisten social n afara
acesteia, de care vorbeam mai sus
(seciunea 1.G). Toate aceste cazuri
sociale ar trebui s-i gseasc locul
n alt tip de instituii, sau n
tratament ambulator. n paralel, ar
putea fi regndit structura de paturi
pentru a permite reducerea costurilor
administrative i a ajunge la indicii de
eficien ai spitalelor din rile vesteuropene.

TBC Moroeni,
7%

recuperare GO
6%

medici, superior
13%

Cronici GO
14%

mediu
47%

Judeean
58%

auxil iari, TESA

40%

Municipal Tg
13%
Voineti
1%

Fig. 12. Numar angajai / pat spital

0.0

0.5

1.0

1.5

Voineti

Judeean

Municipal

Cronici GO
Recuperare
GO
Total
TBC Moroeni

Non-medical

Aut

UK

Ger

Sursa: OECD,
WHO

e@SAR| Noiembrie 2010|

Alternativ, chiar unele din aceste

uniti spitaliceti sau pri ale lor
ar putea fi transformate dup
consultri cu Direcia de Sntate
Public i Casa de Asigurri, n uniti
prestatoare cu un profil mai adecvat:
case de btrni (cu o recuperare a
costurilor prin tarif la valoare real a
ngrijirii); servicii de nmgrijire pentru
grupuri sociale de risc, etc.

Fig. 11. Structura de personal n cele 5

spitale preluate de CJ + Municipal Tg

11

Societatea Academic din Romnia (SAR)

Fig. 13. Structur cheltuieli spitale

9 luni 2010

Fig. 14. Costuri servicii, RON / pat / lun, 2010

Personal

Bunuri, servicii

Reparatii curente

Hrana

Medic, mat

Capital

300
Buctrie

Spltorie

Paz

Curenie

250
81

Municipal

200
60

Moroeni

150

74

Recuperare GO

67

Voineti

100

69

Cronici GO

50

65

Judeean

0
Judeean
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Costurile administrative n spitalele

reelei CJ (Fig. 14) sunt mai greu
comparabile i reflect diferenele
mari ntre aceste uniti n ce privete
structura cldirilor i dotrilor,
structura tratamentelor prestate,
duratei ederii pacienilor i gradului
de ocupare efectiv.

e@SAR| Noiembrie 2010|

n principiu, dac datele bugetare

raportate la capacitatea n paturi ar
reflecta corect situaia, este destul de
greu de justificat faptul c ntr-un
sanatoriu TBC cu spitalizare lung i
cerine de hran consistent costurile
unitare sunt mai mici dect la Spitalul
Judeean de Urgen, unde 40% din
cei internai declar c nu mnnc
mncarea spitalului6. De asemenea,
costurile cu asigurarea cureniei per
pat disponibil difer ntr-o proporie
de 1:5, ceea ce este de asemenea
cam mult, chiar lund n considerare

12

Vezi seciunea 3.

Cronici GO

recuperare
GO

TBC Moroeni

necesitile diferite n funcie de

profilul spitalului.
ntr-o msur diferit aceasta este
valabil i pentru cheltuielile de
spltorie i paz. Avnd n vedere c
n toate spitalele analizate
componenta principal a acestor
cheltuieli administrative o reprezint
tot salariile, este de vzut n ce
msur o restructurare judicioas de
personal auxuliar poate alinia aceste
costuri la un nivel mai omogen i mai
sczut.

SAR POLICY BRIEF No. 51

3. Ce spun clienii i personalul

n octombrie 2010 s-a ntreprins n
sondaj de opinie n trei dintre
spitalele analizate n acest raport:
Judeean, Municipal Trgovite i
Voineti. Au fost chestionai 212
pacieni din diverse secii i din
ambulator, urmrind o stratificare
rezonabil a eantionului pe variabile
demografice n timp (pe mai multe
zile). De asemenea, au fost
chestionate n paralel 22 de cadre
medicale, superioare i medii.
Obiectivul a fost acela de a deduce
prioritile i interesele clienilor i
personalului medical, n primul rnd
n ceea ce ine de alocarea resurselor.
Interesant este faptul c, cel puin n
ce privete opinia pacienilor, nu s-au
constat diferene majore ntre cele
trei spitale; cu alte cuvinte nevoile
sistemului sunt generale i vizibile
pentru toat lumea. Structura acestor
rspunsuri este prezentat n Fig. 15
i Fig. 16.

Interesant, ambele prioriti de

mai sus au fost puse de cadrele
medicale naintea unor eventuale
salarii de merit, pentru care
opiunea a fost 0% (!); pacienii au
fost ceva mai generoi i au
acordat acestui item scoruri
reziduale;

mbuntitea condiiilor de
cazare spitaliceasc este
solicitat n proporie de 27% n
rndul celor internai i mult mai
puin vzut ca o prioritate de
cadrele medicale; nici aici nu apar
diferene semnificative ntre cele
trei spitale;

Ameliorarea hranei este vzut

ca o prioritate de un procent redus
i aproximativ egal de pacieni i
cadre medicale (5-7%). ns aici
trebuie fcut o observaie: dintre
bolnavii internai (deci, exluznd
ambulatorul), 40% nu mnnc la
cantina spitalului, deci n-au putut
rspunde la aceast ntrebare
ceea ce reprezint n sine o
opiune de luat n seam.
Fenomenul este mai accentuat n
Spitalul Judeean, unde proporia
este de aproape 60%. Chiar
admind abateri mari datorit
eantionului mic folosit, problema
pare s fie una real i care s
preocupe managementul. Evident,
pacienii internai la Voineti,
provenind din comune nvecinate,
avnd ateptri mai sczute i
mult mai puine alternative la
dispoziie, tind s se declare chiar
mulumii de hrana primit.

Alte probleme ridicate de

personalul medical au mai fost
(bineneles) salariile mici, lipsa de
personal de specialitate suficient i
interesant respectarea
programului de lucru.

Eantionul mic obinut pentru

cadrele medicale nu permite s se
trag concluzii clare, ns n rndul
ccelor 22 de persoane chestionate
am obinut cel puin 5-6
rspunsuri ferme privind intenia
de a prsi sistemul: fie prin

Concluziile ar fi c:

Att pentru pacieni (39%) ct i

pentru cadrele medicale (53%)
urgena o reprezint
disponibilitatea
medicamentelor i
materialelor sanitare, iar
situaia pare s fie la fel de acut
i ntr-un spital mare i complex
(Judeeanul) i ntr-unul mic, rural
(Voineti); rspunsurile deschise
i comentariile suplimentare
fcute de medici i asistente
confirm c aceasta este ntradevr problema numrul unu n
opinia lor;
De asemenea, exist consens
ntre pacieni (22%) i cadre
medicale (37%) privind urgena
mbuntirii dotrilor cu
aparatur nou, care s permit
analize mai complete; n
rspunsurile deschise medicii s-au
plns n mod explicit de frustrare
profesional din cauza
echipamentelor insuficiente;

e@SAR| Noiembrie 2010|

13

Societatea Academic din Romnia (SAR)

Fig. 15. Prioriti pacieni

Dac ar fi s pltii spitalului 100 RON n plus, n ce ai vrea s
merg aceti bani?

Salarii de merit:
personal auxiliar
2%

Salarii de merit:
asisteni medicali
3%

Salarii de merit:
medici
2%

Analize scumpe,
aparatur nou
22%

Condiii cazare
27%

Hran
5%

Medicamente,
materiale
39%

Fig. 16. Prioriti cadre medicale

Dac spitalul ar primi de undeva 100 RON n plus, n ce ai vrea s
merg aceti bani?
Salarii de merit:
Salarii de merit:
personal auxiliar
asisteni medicali
0%
Salarii de merit:
0%
medici
0%
Condiii cazare
3%
Hran
7%

Analize, aparatur
nou
37%

Medicamente,
materiale
53%

e@SAR| Noiembrie 2010|

14

Organizare
0%

SAR POLICY BRIEF No. 51

plecare n privat, fie n

strintate, fie prin abandonarea
complet a profesiei. Dac
tendina se confirm, semnalul
trebuie s fie unul preocupant
pentru autoritile judeene,
deoarece cadrele medicale
specializate n Dmbovia sunt i
aa sub media naional (Fig. 10)
iar succesul reformei depinde n
primul rnd de profesionalismul i
motivaia lor.

remunerarea proast a cadrelor

medicale, cuplat cu un mediu
uneori demotivant de lucru.

Exist dou mari tipuri de aciuni pe

care le poate ntreprinde Consiliul
Judeean Dmbovia pentru
ameliorarea situaiei, plecnd de la
realitatea c problemele nu se pot
rezolva doar la nivel local, prin
intervenie direct asupra celor 5-6
spitale din subordine.

(1) n chestiuni care nu in de

atribuiile sale directe, n asociere
cu alte administraii locale similare, CJ
Este clar c multe din datele de
trebuie s intre n dialog cu i s
sistem ale reelei spitaliceti
fac presiune asupra autoritilor
subordonate Consiliului Judeean
centrale, n special asupra Ministerului
Dmbovia confirm diagnosticele
Sntii, pentru
mai generale puse la
schimbarea uregent a
nivel naional i descrise
Consiliile Judeene
legislaiei i practicii la nivel
n prima seciune a
trebuie s fac
naional, altfel
raportului. Anume:
mpreun lobby
descentralizarea putndupentru flexibilizarea
un profil oarecum
se transforma dintr-o
deciziei de
vetust al reelei, care
oportunitate ntr-un risc
management i conu a fost niciodat
major. Astfel ar fi important
plat
calibrat n mod
ca:
explicit pe nite nevoi
sectorul sntate s primeasc n
i tendine msurabile n starea de
2011 mai mult dect cei 3% din
sntate a populaiei judeului;
PIB din 2010, ceea ce reprezint
structur de costuri neomogen,
mult mai puin dect media UE;
cu o pondere mare a cheltuielilor
nici o msur de eficientizare la
administrative, n special prin
nivel local nu poate umple acest
personalul non-medical
gol;
supradimensionat;
s se revizuiasc sistemul DRG
dificultatea de coordonare a
cu coeficieni adaptai situaiei din
actului medical din spital cu cel
Romnia i s se pondereze mai
din medicina primar i alte
bine caliatea actului medical, nu
servicii sociale, ca i dificultate de
doar cantitatea acestuia;
coordonare ntre unitile
s se introduc n sistem
spitaliceti, la nivelul reelei;
stimulente reale pentru
sub-finanarea actului medical n
asistena medical de zi i nu
faa avalanei de clieni, pe care
contra-stimulente, ca acum, cnd
sistemul nu este pregtit s i
formulele de finanare ncurajeaz
filtreze raional; ca atare, apare
internarea bolnavilor (vezi textbox
co-finanarea privat informal,
n pg 16); un asemenea sistem ar
fie la vedere (pacienii cumpr
duce la raionalizarea capacitilor
singuri medicamente i materiale,
n mod natural i prin cointeresare,
sau mnnc din saco), fie pe
nu impuse de sus n mod mecanic,
ci mai puin vizibile;
ceea ce poate genera noi
ineficiene i rezisten la
schimbare;

4. Concluzii i propuneri

e@SAR| Noiembrie 2010|

15

Societatea Academic din Romnia (SAR)

s se aduc profesia medical n

ierarhia de salarizare n Legea
Unic pe o poziie relativ la alte
profesii comparabil cu cele
indicate de experiena vest-

In prezent n spitale exist prea

puin stimulente pentru tratarea
pacienilor n asisten de zi.
Echilibrul financiar este nc nclinat
foarte puternic spre internarea
pacienilor. Acest fapt este
consolidat de valoarea relativ a
tarifelor respective i de asemenea
de cerina impus spitalelor de a
avea un numr fix de paturi i o rat
minim de ocupare. Impactul
combinat al acestor considerente
este acela c spitalele sunt prea
mari i au prea multe paturi. Exist
pacieni care aprob aceast
practic, n special cei foarte sraci
sau cei cu un domiciliu de o calitate
redus. Exist dovezi anecdotice
care ilustreaz c aceti pacieni
prefer s rmn n spital pentru
lungi perioade de timp, n special n
timpul iernii, i drept urmare ei s-ar
putea opune unor servicii mai
eficiente din acest punct de vedere.

european; n acelai timp, s se

flexibilizeze tipurile de
contracte utilizabile de ctre
medici n relaia cu spitalele
publice, ceea ce ar permite lucrul
temporar, n echipe mixte, etc;

s se revizuiasc normativele
de personal de toate tipurile,
dnd mai mare libertate de decizie
managementului la nivel de spital;

s se introduc co-plata pentru

servicii medicale n spitale;
acest lucru ar fi important nu doar
ca surs suplimentar de venit,
dar n primul rnd ca filtru contra
cererilor nejustificate de servicii
medicale i pentru re-echilibarea
solicitrilor pe nivele de asisten:
descrcarea specialitilor i
serviciilor de urgen, redirijare
ctre ambulator i medicin
primar.

De asemenea, ar fi fost foarte

important ca, nainte de noua etap
de descentralizare n care s-a intrat n
vara lui 2010, Ministerul s ajute
autoritile locale n crearea de noi
structuri de management
integrat, pentru preluarea unei
atribuii complexe i relativ noi la
nivel local. Astfel, Strategia7 citat n
acest raport prevedea astfe de
structuri de coordonare, pe model
francez:

e@SAR| Noiembrie 2010|

Autoriti Medicale Judeene

(AMJ), direct n componena
Consiliilor Judeene, care ar fi
urmat s gestioneze reeaua
preluat cu un personal limitat dar
specializat, monitoriznd n acelai

Un sistem sanitar centrat pe nevoile

ceteanului. Raportul comisiei
prezideniale pentru analiza i
elaborarea politicilor din domeniul
sntii publice din Romnia, 2008.

16

Consultant al Bncii Mondiale, citat

n Ministerul Sntii Strategia
Naional de Raionalizare a
Spitalelor, 2010-2012

timp i nevoile de asisten n

evoluie ale populaiei judeului;

i Ageniile pentru Servicii

Spitaliceti (ASS), constituite tot
la nivelul judeelor, dar mai curnd
ca o form de cooperare interadministrativ, avnd un consiliu
de administraie n care intrau
reprezentanii CJ, ai CL cu uniti
spitaliceti i ai Ministerului.

mpreun, cele dou instituii ar fi

asigurat coordonarea, ajustarea i
redistribuirea resurselor de asisten
medical pe cuprinsul unui jude, cu
supervizarea central de specialitate,
privind ntreaga reea ca un tot unitar,
chiar dac diverse spitale pot avea
subordonri diferite, i asigurnd i
integrarea cu medicina de familie i
serviciile sociale relevante.

SAR POLICY BRIEF No. 51

(2) n lipsa acestor mecanisme,

Consiliul Judeean Dmbovia se
poate replia pe un plan B, n raport
cu atribuiile existente n acest
moment. Ideea principal este c, n
mod corect, actuala strategie de
reform a identificat judeul ca
unitate de baz la nivelul creia s se
re-organizeze reeaua sanitar. Ca
atare, n lipsa unor instituii ca AMJ i
ASS, Consiliul Judeean trebuie s
creeze o structur de coordonaresubstitut care s ndeplineasc
urmtoarele funciuni:

Tarif caz ponderat (TCP), spitale Dmbovia,

2009
0

acord asisten pentru integrarea

altor funciuni la nivelul mai
multor spitale: servicii de
laborator, farmacie, etc.

ajut i intermediaz relaia

unitilor spitaliceti cu celellte
instituii ale sistemului (Cas,
DSP) i cu centrele de expertiz
naional, contribuind la creterea
de capacitate administrativ n
managementul curent;

se coordoneaz funcional cu
restul unitilor de pe teritoriul
judeului (spitale oreneti,
centre de asisten) i cu reeaua
de medicin primar;

monitorizeaz indicii strii de

sntate pe jude i sub-zonele
sale, identific nevoi de servicii n
schimbare i face propuneri de
realocri n acest sens;

600

Municipal
Trgovite

800

1380

1051

Municipal Moreni

1404

Orenesc
Pucioasa

1380

Orenesc Geti

1392

Orenesc Titu

1,000 1,200 1,400 1,600

1146

de ctre unul din spitalele existente a

funciei de coordonare pe reeaua
proprie a Consiliului Judeean, cu
condiia ntririi semnificative a
capacitii de management n spitalul
ales.
Deciziile urgente pe care ar trebui s
le ia o asemenea structur, ntr-un fel
sau altul, dat fiind situaia actual
prezentat n seciunea 3, ar fi:

raionalizarea activelor fixe ale

unitilor spitaliceti, prin comasri
de secii similare aflate n aceeai
localitate, disponibilizare de spaii
pentru activiti intens solicitate
(ambulator) i reducere de costuri;

raionalizarea structurii i
costurilor de personal, cu accent
pe cel non-medical, venind mai
aproape de practica internaional;

coordonarea achiziiilor pentru

medicamente, materiale sau
lucrri, pentru a realiza creteri de
volum i reduceri corespunztoare
de costuri unitare;

e@SAR| Noiembrie 2010|

n mod ideal, o asemenea structur

profesionist trebuie organizat ca un
serviciu separat n cadrul CJ. Din
raiuni de timp i resurse limitate,
alternativa o poate constitui preluara

400

Judeean

dezvolt expertiz de
management sanitar,
administreaz reeaua proprie i
asigur continuitatea;
optimizeaz / sau preia funcii de
management integrat atunci cnd
este cazul, pentru dou sau mai
multe spitale din subordine: TESA,
achiziii, management de proiect,
introducerea de instrumente
adecvate de management al
activelor (amortizare);

200

17

Societatea Academic din Romnia (SAR)

tratarea seciilor spitaliceti ca

centre de cost, aa cum sunt de
altfel teoretic privite i de ctre
sistemul DRG, i stabilirea de inte
de management la acest nivel, dar
nu prin compararea diferitelor
specializri ntre ele, ci prin
raportarea fiecreia la propria
performan trecut i la
indicatorii din secii similare din
spitalele altor judee (sau altor
ri);

utilizarea resurselor obinute prin

economisire pentru a finana cu
prioritate urgenele identificate
deopotriv de pacieni i cadrele
medicale: mai multe medicamente
i materiale sanitare; nnoirea
aparaturii medicale; mbuntiri
n condiiile de cazare
spitaliceasc.

n al doilea rnd, din surse proprii

sau proiecte cum ar fi cele pe
Fondul Social European; sau atrase
sub form de sponsorizri oficiale de
la firmele de medicamente Consiliul
Judeean trebuie s iniieze rapid o
schem motivaional nonsalarial de recompensare i
fidelizare, aplicabil n special
personalului medical tnr, dat fiind
problema de resurs uman
prezentat anterior. Aceast schem
poate lua mai multe forme:

granturi pentru acoperirea taxelor

de congres i cheltuielilor de
cltorie, n special pentru medicii
care merg la evenimente
profesionale internaionale, pe un
sistem de punctaj obiectiv (lucrri
prezentate, etc);

burse doctorale pentru medicii

cuprini n acest form de
nvmnt;

e@SAR| Noiembrie 2010|

De asemenea, Consilul Judeean

poate contribui substanial la
descrcarea medicilor de atribuii
administrative frustrante, prin
angajarea pe stat propriu a
codificatorilor clinici (dup modelul
australian de la care am preluat i
sistemul DRG). Aceasta ar uura mult
relaiile financiare ale spitalelor cu

18

Casa i ar preveni la nivelul reelei

judeene distorsiuni provenite din
manipularea formulelor de finanare
cu ajutorul unor consultani privai
(Fig. 17).

Romanian Academic Society (SAR)

61 Eminescu, Bucharest 2
tel/fax (4021) 211 1477
office@sar.org.ro
www.sar.org.ro