Anginele

Dr. Cristina Cismaru

Definitie
Angina = faringo-amigdalita = inflamatie
acuta a amigdalelor palatine si a mucoasei
faringelui; engl.-tonsillopharyngitis
Amigdalita = inflamatie acuta a
amigdalelor palatine ; engl.-tonsilitis
Faringita = inflamatie acuta a faringelui
posterior ; engl .-pharyngitis

Etiologia
virala:
Rhinovirusuri
Adenovirusuri
Enterovirusuri (Coxsackie A)
Virus gripal, paragripal
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simplex virus
HIV

 bacteriana:
Streptococ hemolitic grup A (streptococ
piogen) 30-50% din cazurile cu tonsilo-faringita
acuta la copilul intre 2 si 14 ani si de 10% din
cazuri la adult, forma recurenta are o incidenta
intre 10% si 30%
Streptococi grup C, G NU determina RAA
Corynebacterium diphteriae (bacil difteric)
Neisseria meningitidis (meningococ)
H.influenzae
Klebsiella spp
Anaerobi (fuso-spirili)-Fusobacterium necrophorum
Mycoplasma (30% din faringitele la adulti)
micotica= stomatita
Candida spp cel mai frecvent implicata

Epidemiologia
sezonul rece
in colectivitati de copii si tineri
la persoane imunodeprimate sau tratate
anterior timp indelungat cu antibiotice
(angine fungice);
sursa: omul bolnav, sau purtator sanatos;
cale de transmitere:
aeriana (picaturi nazo-faringiene Flgge);
direct prin obiecte proaspat contaminate (mai rar)

Patogenia
Agentul infectios

adera la nivelul mucoasei faringiene

se multiplica
apar fenomene inflamatorii
disemineaza
1. prin contiguitate si determina:
adenita satelita, sinuzita, otite
2. pe cale hematogena, determinand
septicemii, in cazurile cu imunodepresie
severa

1. Anginele virale
Tablou clinic
simptome:
sterse
senzatie de gat uscat
rinoree (de unde denumirea de
angine umede)
sindrom infectios: febra, frisonete,
cefalee, mialgii

 semne:

aspectul local difera- general- ERITEMATOASE

congestie usoara, difuza
desen vascular mai accentuat
mici puncte hemoragice (picheteu)
microvezicule

(Herpes simplex virus, Coxsackie A in herpangina)

EXCEPTIE: depozite albe confluente
pseudomembrane in mononucleoza infectioasa;

adenopatie satelita (regionala)= adenita

Complicatii

Complicatii
mai frecvent suprainfectia bacteriana,
rezulta angine mixte (viro-bacteriene)

2. Angine bacteriene

eritematoase
eritemato-pultacee
pseudomembranoase
ulcero-necrotice

Tablou clinic
simptome:
mai zgomotoase
debut brusc
cu febra mare, frisoane, cefalee, mialgii
stare generala alterata
greturi, varsaturi
disfagie (deglutitie dificila)
odinofagie (durere la deglutitie)
uneori trismus marcand evolutia spre
flegmon amigdalian

 semne:
aspect local:
congestie intensa, uneori cu tenta violocee, cu
edem, foarte net delimitata (trasa cu
compasul)
depozite pultacee, mergand in difterie pana la
membrane, care se detaseaza greu, lasa zona de
ulceratie, se refac rapid, au tendinta de a
obstructie a cailor aeriene
flegmon periamigdalian
cu bombare mediana a amigdalei care impinge
lueta
trismus
durere intensa
disfagie marcata

 flegmon al planseului bucal (angina

Ludwig)-etiologia streptococi, stafilococi,
anaerobi
angina ulcero-necrotica (Plaut-Vincent)
etiologia: fuso-spirili
gangrenoase implicati germeni anaerobi
Sdr Lemirre- tromboza v. jugulara int.
adenopatie marcata cu inflamatie
(periadenita)

Complicatii

evolutie spre flegmon (vezi anterior)

poststreptococice (vezi scarlatina)

3. Stomatite micotice
albe, asociaza stomatita (inflamatia
mucoasei bucale)
Factori favorizanti:
igiena bucala deficitara
imunodepresie HIV !!!!
diabet zaharat
terapie cu antibiotice (disbioza)

Tablou clinic
disfagie
alterarea capacitatii gustative
aspect
eritematos
mucoasa rosie stralucitoare
depozite albicioase, cremoase, usor
raclabile

in formele severe (fungemii) apare

febra, alterarea starii generale

Complicatii
suprainfectii bacteriene
ulceratii
in cazurile severe extinderea spre:
caile aeriene superioare
caile digestive
sistemica (fungemie)

Diagnosticul anginelor
Pozitiv:
secretia faringiana recoltata anterior toaletei
locale, alimentatiei, terapiei antibioticeefectuarea culturilor pe medii speciale pentru
bacterii, fungi, precum si a frotiurilor
test rapid det Ag bacterian din SF
probe biologice:
sdr. inflamator: VSH, hemoleucograma,
fibrinogen
proteina C reactiva
ASLO
sumar de urina (A, P, Z), sediment urinar)
serologie pentru virusuri
Diferential: intre ele

Scorul CENTOR
1 punct:
1.
2.
3.
4.

Exudat amigdalian
Adenopatie satelita
Febra
Absenta tusei

3 puncte angina bacteriana

Tratament

izolare la domiciliu, sau in spital in

functie de gravitate si etiologie
igieno-dietetic: lichide calde, fara
alimente iritative si fara restrictii
majore in cazurile necomplicate
medicamentos:

Etiologic
Patogenetic
Simptomatic

 Patogenetic:
glucocorticoid in cazuri selectionate
reechilibrare HE si AB

Simptomatic:
antitermice (Paracetamol, Algocalmin)
antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen,
Diclofenac, Nimesulid)
NU ASPIRINA
local tablete dezinfectante oro-faringiene

Tratament
Angine virale
Etiologic:
NU
antiviral disponibil pentru
Herpes simplex virus: Aciclovir

Tratament etiologic
Angine bacteriene
Antibiotic
pentru etiologia cu Streptococ hemolitic
grup A

Nu se administreaza de prima intentie

sulfamide sau tetracicline = rezistenta
Nu se trateaza anginele stafilococice,
decat pentru recidive

Tratamentul etiologic

1. de electie penicilina SBHGA= SENSIBIL

(la alergici macrolidele, cefalosporinele de gen.I)

durata tratamentului: 10 zile, posologia la 6 ore

10 zile suficient si important pentru profilaxia primara

a complicatiilor post streptococice
2. alternativa P.O- PeV, 10 zile, la 6-8 ore

!!! Pe V raportul cu alimentele (1 ora anterior/ 2 ore

dupa alimentatie)
3. posibila si terapia secventiala/ I.V,PeG, urmat P.O, de
PeV, total 10 zile

4. profilaxia secundara a complicatiilor post

streptococice se face cu Benzatin Pe (Moldamin)
persoanelor cu un episod de RAA in antecedente
timp de 10 ani sau pana la 25 ani daca a prezentat
cardita
5 ani sau pana la 18 ani fara cardita
administrare strict I.M.
doar persoanelor nealergice

 Alternative terapeutice
Amoxicilina
suspensie- organoleptic> Pe V
copii- alti patogeni- otita
Cef 1- cefalexin, cefadroxil

Recurente

Penicilina retard- benzatin Pe

Cef 1
Cef 2- cefuroxima
Cef 3- cefpodoxima, cefdinir

Amoxicilina- clavulanat

Cauze de recidiva

Portaj de SBHGA
Coinfectie cu alti patogeni ( virusuri, SA)
Non complianta la terapie
Reinfectie din colectivitate/ familie

La alergici
- Eritromicina

la copil in doza de 20 - 40 mg/kgc/zi

adult 1,2 -1,6 g/zi cu o durata de 10 zile
- Azalidele:
Roxitromicina 2 x 150 mg/zi, 10 zile
Claritromicina 2 x 250 mg/zi, 10 zile/ 15 mg/kg/zi
Azitromicina 500 mg/zi 3 zile consecutiv
echivalente a 10 zile de tratament, cu alte
preparate/ 10 mg/kg/zi

-Clindamicina 20mg/kg/zi
Exceptional Vancomicina, Linezolid

Atentie!! Peste 1/3 din tulpinile izolate si testate de

SBHA, sunt rezistente la macrolide, lincosamide

- Cefalosporine de generatia
Cefalexina (Keflex)- C- 50mg/kg/zi, A- 2g/zi
Cefadroxil (Cexyl)- C- 25-50mg/kg/zi, A- 1-2g/zi
o data sau fractionat in doua doze
- Cefalosporina gen 2
Cefuroxima po- 2 x 500mg/zi/ 20 mg/kg/zi
- iv- 3 x 1,5g/zi/ 150 mg/kg/zi
- Cefalosporina gen 3
Cefdinir- po- 2x7 mg/kg/zi
Cefpodoxima po- 10 mg/kg/zi
- Clindamicina 3X 300 mg/zi, PO, IV/ 30mg/kg/zi

> 24 ore de terapie eficienta 80% SF= negative

Amigdalectomie - indicatii
Angine pultacee recidivante
3/an, 3 ani consecutiv
5/an, 2 ani
7/an, 1 an
Halitoza
Obstructie CRS, respiratie orala- copii
2 episoade de abces periamigdalian
Infectie cronica de focar amigdalian

Nu pentru portaj !

Anginele cu SBHGC si SBHGG

SBHGC, SBHGG- adolescenti si adulti
SBHGC
epidemii alimentare prin lactate
nepasteurizate angine
nu poate fi corelat cu RAA
poate fi corelat cu GNPS, % redus
SBHGG
Necorelat cu RAA si GNPS
Se trateaza la fel cu SBHGA, dar cu durata
5-7 zile (cand nu se stie exact 10 zile !!!!)

Portaj de SBHGA
20- 25 % din scolari, contactii familiali/persista luni
Dg de portaj- asimptomatic, fara sdr inflamator biologic, ASLO -VN
NU se trateaza cu orice pret/ greu de sterilizat

Se trateaza la :
Pacientii cu RAA in APP
Contactii pacientilor cu RAA
Contagiozitate redusa
Nu sunt corelati cu RAA, GNAPS
ASLO crescut constant dupa cure repetate, corecte,
complete, inclusiv Pe depozit la adult nu se trateaza

Tratament
Angine/ stomatite micotice
Igiena locala
Schimbarea pH-ului cavitatii bucale:
badijonaj cu glicerina boraxata
gargara cu solutie alcalina (bicarbonat)
Etiologic:
badijonaj cu Nistatin( Stamicin), suspensie
sistemic
Nistatin 3 X 1.000.000 UI/zi( 3X2 tb), PO 14 zile
in cazuri rezistente la tratament
Fluconazol 200mg- doza unica sau 100mg/zi, 514/zi
Itraconazol sol. orala 20ml/zi, 7 zile

Difteria
Definitie
Boala acuta infecto-contagioasa
Cauzata de bacil GP: Corynebacterium
diphteriae
Local- edem, false membrane
Sistemic prin exotoxina

Etiologie
Bacil

GP : tipuri mitis, gravis, intremedius, belfanti

Nesporulat
Necapsulat
Imobil
Exotoxina ( fragment A= activ si B- fixare pe R)
Capete de maciuca
Dispusi ca literele chinezesti
Mediu Loeffler
Rezista in mediu
Distrus de caldura si dezinfectanti uzuali

Epidemiologia

Raspandire universala
Exceptionala dupa 1980- vaccinare
Reemergenta 1990- Ucraina-goluri de vaccinare
Sursa = om bolnav/ purtator asimptomatic
Transmiterea
directa aerogena picaturi NF
indirecta obiecte proaspat contaminate

Receptivitate < 15 ani/ postvaccin- varsta mare

protectie pana la 6 luni- nn din mame imune

Imunitate nu previne portajul, nici chiar boala

Patogenie
Bacilul difteric
ramane la poarta de intrare( OF, cutanata), neinvaziv
se multiplica
reactie inflamatorie
Exotoxina difuzeaza fenomene toxice
Se fixeaza ireversibil pe celule

Lezarea, necroza epiteliului, perete vascular

Edem, false membrane
Fenomene sistemice- febra, afectare de organ

Tablou clinic
Incubatia 2-6 zile
Tablou clinic functie de localizare:
Faringo-amigdaliana
Laringiana
Nazala
Conjunctivala
Ano-genitala
Plagi cutanate

Difteria faringiana
Cea mai frecventa localizare
Debut insidios
Sdr febril
Astenie
Disfagie
Exudat faringian
Perioada de stare - fenomene
1. Locale
2. De vecinatate
3. Sistemice

1. Local
- membrane

Se extind rapid
Se detaseaza greu, cu sangerare
Nu se dezintegreaza in apa
Se refac rapid

- edem masiv- reg submandibulara si

cervicala

2. De vecinatate
- adenita cu periadenita loco- regionala

3. Fenomene toxice generale

Febra
Astenie intensa
Paloare
Hipotensiune
Tahicardie

Forme clinice: comuna---maligna (gravis)

Difteria laringiana (crupul difteric)

Primara/ secundara celei faringiene
Laringita obstructiva- 3 faze
Disfonica
Dispneica
Asfixica

Difteria nazala
Primara/ secundara anginei difterice
Rinita
unilaterala
exudat seros sangvinolent membrane
Alte localizari
- Cutanata- ulceratie cronica cu membrana
aderenta- pe traumatism prexistent
- Conjunctivala- edem + membrana

Complicatii
1. Toxice
Cardiace- Miocardita
Neurologice- paralizii

NC (3, 4, 8, 9, 10)
NP

Renale- insuficienta- forme severe

2. Suprainfectii bacteriene

Diagnostic
1. Pozitiv
Epidemiologic
Clinic
Laborator :
Identificarea Cd ( SF, SN, plaga)- cultura- m.
Loeffler, frotiu Gram
Serologie Ac specifici IF, aglutinare
Demonstrarea productiei de toxina test Elek
( ac antitoxici)
PCR nu dovedeste prezenta toxinei

EKG, consult neurologic

2. Diferential
MNI
Angine bacteriene eritemato- pultacee
Angina Plaut- Vincent
Epiglotita
Candidoza
Infectii date de C.ulcerans, C.hemolyticum

Tratament
Obiective
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ser antitoxic
Terapie antibiotica
Asigurarea permeabilitatii CR
Monitorizarea cardiaca
Monitorizarea neurologica
Izolare pana la 2 culturi negative la 24 ore

1. Antitoxina
= ser ecvin hiperimun
-

Inactiveaza toxina circulanta

Se impune administrarea precoce
Testare- desensibilizare
Doza: 40.000- 100.000 UAI- 1/3 iv, 2/3 im
Dupa 7 zile Anatoxina difterica

2. Terapia antibiotica
Impiedica productia de toxina
Amelioreaza fenomenele inflamatorii locale
Recomadat:
PeG 25.000-50.000 Ui/kg/zi
Eritromicina 4x 500 mg/zi
Alte: Claritro, Clinda, RIF, TMP-SMZ
Durata: 14 zile
Portaj 7 zile

Corticoterapia- indicatii

Crup difteric
Miocardita
Afectare neurologica
HHC 10 mg/kg/zi
Prednison 1 mg/kg/zi

Alte manopere

O2 terapie
Traheostomie
VAP

Prognostic
Mortalitatea 2- 6%
Profilaxie
- Generala nespecifica
- Contactii
-

Secretii
Monitorizare
Profilaxie antibiotica
Imunizare anatoxina

- Vaccinare

Sinuzita Acuta
Etiologie: S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureu, Moraxella catarrhalis, SBHGA
Tratament:
AM-CL, D ( 90mg/kg/zi)
Alergici: Macrolid, Clinda
72 ore evaluare- Cef II
10 zile

Bronsita
ACUTA- nu se trateaza la pacientul
imunocompetent

De ce?
- majoritatea = virale
< 5 % = bacteriene- atipici( Mycoplasma,
Chlamydia)
- nu este influentata evolutia bolii
- riscul efectelor secundare
TUSEA UMEDA NU ESTE INDICATIE DE ATB, in
absenta febrei si cu Rx normala

Bronsita CRONICA ACUTIZATA

volum, puroi, dispnee
FORMA USOARA/MEDIE

FORMA SEVERA

Durata 5-10 zile, PO

Amoxicilina
TMP-SMZ
Doxiciclina
Cefaclor
Cefuroxima

Amoxi Cl
Azitro
Claritro
Moxifloxa
Levofloxa
Cef orale