EVALUAREA OBTURATIILOR

Factori ce influenteaza
durabilitatea obturatiei
1. Proprietatile materialului de obturatie:

utilizarea gresita;
sensibilitatea tehnicii de restaurare

2. Factori clinici
izolarea
design-ul cavitatii
erori in preparare,
transport, inserare

3. Factori legati de pacient

- localizarea intraorala
- mediul oral
- frecventa prezentei pacientului
cabinetul stomatologic

Evaluarea obturatiilor
Opinia pacientului

durere
insatisfactii estetice
suprafata aspra, neregulata
contururi necorespunzatoare
margini detectabile
supraocluzie
retentie de alimente

Criterii de evaluare
Principalele aspecte ale evaluarilor
riscul asupra integritatii dentare si a tesuturilor orale
refacerea formei naturale, a functiilor si proprietatilor dintelui
satisfactia in timp a pacientului

Sisteme de evaluare
Criterii de evaluare clinica a materialelor restaurative
dentare (USPHS sau Ryge)
Standarde ale calitatii ingrijirilor dentare (CDA)

Strategii interventionale
Trei optiuni in ceea ce priveste strategia interventionala
1. Sa se pastreze statusul curent si sa se monitorizeze conditiile de risc
2. Sa se repare restauratia
3. Sa se inlocuiasca restauratia
Conditii pentru inlocuirea sau corectarea obturatiei
carii de-a lungul marginilor obturatiei
prezenta radiologica a spatiilor sau lacunelor
margini in exces sau surplusuri
fracturi ale structurii dentare
restaurare mobila
linie de fractura superficiala sau penetranta
restaurarea e absenta partial sau in intregime
aparitia durerii la examinarea clinica

CRITERIILE RYGE
DE EVALUARE CLINIC DIRECT A OBTURAIILOR :
CULOARE:
CATEGORIA
ALFA (A)

BRAVO (B)

CHARLIE (C)

OSCAR(O)

CARACTERISTICA
Nuana
i
transluciditatea
sunt
corespunztoare
esuturilor
dentare
adiacente
Nuana i culoarea nu
corespund,
dar
diferenele se nscriu n
variaiile normalului
Nuanele i culoarea sunt
necorespunztoare
i
diferenele nu se nscriu
n variaiile normalului
Obturaia nu poate fi
examinat fr oglinda
dentar

METODA
Inspecie

Inspecie

Inspecie

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A

OBTURAIILOR RYGE:
COLORAREA MARGINILOR:
CATEGORIA
ALFA (A)

BRAVO (B)

CHARLIE (C)

CARACTERISTICA
Nu se observ vizual
prezena unei coloraii
marginale
Se observ vizual o
coloraie marginal la
jonciunea
dintre
structura dentar i
restaurare, dar care nu
penetreaz de-a lungul
obturaiei n direcie
pulpar
Se
observ
vizual
coloraia
marginal,
carea
ptruns
de-a
lungul
obturaiei
n
direcie pulpar

METODA
Inspecie

Inspecie

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A

OBTURAIILOR RYGE:
CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTAN:
CATEGORIA
ALFA (A)

BRAVO (B)

CHARLIE (C)

CARACTERISTICA
Obturaia se afl n
continuitatea
formei
anatomice sau uor
aplatizat sau uor n
exces
Concavitatea suprafeei
este evident. Dentina
sau obturaia de baz nu
sunt expuse
Suprafaa obturaiei este
evident
concav.
Obturaia de baz i/sau
dentina sunt expuse

METODA
Inspecie
Explorare cu sonda

Inspecie
Explorare cu sonda
Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A

OBTURAIILOR RYGE:
INTEGRITATE MARGINAL:
CATEGORIA
ALFA (A)

BRAVO (B)

CHARLIE (C)

CARCATERISTICA
Sonda
nu
este
retenionat sau dac
este retenionat nu
exist an vizibil de-a
lungul obturaiei
Sonda aga, exist un
spaiu vizibil i se
observ un an n care
penetreaz sonda
Sonda ptrunde n an
pn la JSD, iar dentina
sau obturaia de baz
sunt expuse

METOD
Inspecie
Explorare cu sonda

Inspecie
Explorare cu sonda

Explorare cu sonda

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A

OBTURAIILOR RYGE:
RECIDIVE DE CARII:
CATEGORIA
ALFA (A)

BRAVO (B)

CARCATERISTICA
Obturaia este n
continuarea forme
anatomice
Se observ vizual o
coloraie ntunecat
profund, adiacent
obturaiei

METOD
Inspecie

Inspecie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINIC DIRECT A

OBTURAIILOR RYGE:
SUPRAFATA OBTURATIEI:
CATEGORIA
ALFA (A)
BRAVO (B)
CHARLIE (C)

CARCATERISTICA
Suprafa asemntoare
smalului lustruit
Suprafa rugoas
Suprafa foarte
rugoas, ce mpiedic
micarea sondei

METOD
Explorare cu sonda
Explorare cu sonda
Explorare cu sonda

Criteriile Ryge modificate

Criteriu

Scor Definiie

Culoare

Nedetectabil vizual

Detectabil vizual, fr diferen de culoare

Diferen de culoare n limite acceptabile

Diferen de culoare inacceptabil

Coloraii marginale A

Fr coloraie marginal

B1

Mai puin de 50% din margini sunt decolorate

B2

Mai mult de 50% din margini sunt decolorate

Decolorare penetrant de-a lungul marginilor

Adaptare marginal A1

Restauraia se continu cu esuturile dentare vecine

A2

Defect marginal detectabil la palparea unidirecional cu

sonda

an vizibil n care sonda poate penetra

an vizibil cu expunerea dentinei sau a materialului de baz

Criteriile Ryge modificate

Contururi
anatomice

Suprafaa
restaurrii

Restauraia reface contururile anatomice

Restaurarea este subconturat

anatomic a dintelui

Restaurarea este subconturat expunnd dentina sau materialul

de baz

Suprafa la fel de neted ca esuturile dentare vecine

Suprafa mai puin neted dar fr rugozitate

Supafa rugoas

respectnd

ns

forma

RESTUARRILE FIZIONOMICE
La examenul obiectiv vom urmri apariia anumitor defecte, care scad calitatea
restaurrilor estetice. Au fost enunate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth):
1. Modificri de culoare ale obturaiei
In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii:
obturaie invizibil fr oglind;
obturaie sesizabil cu oglinda;
diferena mare de tent, nuan sau transluciditate ntre obturaie i esuturile dentare
vecine.
Rinile compozite bogate n matrice organic, autopolimerizate sunt predispuse de a se
nglbeni n timp prin absorbia de lumin U.V., oxidani i umezeal.
Materialele cu priz fotoindus sunt stabile n timp, dar pe parcurs dintele devine mai nchis la
culoare.
Aceste modificri pot apare prin:
greeli n alegerea nuanelor;
o tehnic incorect, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafa
modific culoarea;
o suprafa aspr, retentiv;
o igien nesatisfctoare.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
2. Modificri ale coloraiei marginale
In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii:
absente;
prezente;
penetrante n profunzime.
Trecerea gradual a culorii i transluciditii dinspre restaurare spre structura
dentar, este asigurat de realizarea unui bizou pe o suprafa de 0,5-1 mm, i
de existena unei ct mai bune adeziuni i etanieti marginale prin gravaj acid
i aciunea adezivilor amelodentinari.
Eecul acestor obiective conduce la apariia unei coloraii de subsuprafa la nivelul
interfeei dinte-restaurare, ce confer un aspect profund inestetic i care este
foarte greu, dac nu imposibil de ndeprtat.
n cazul unui compozit bogat n rin organic ce va avea un coeficient liniar de
expansiune termic mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a mbunti
adeziunea.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
3. Modificri ale morfologiei funcionale
In urma examinrii clinice se pot ntlni urmtoarele situaii:
conform cu morfologia natural;
decalare n profunzime n raport cu suprafaa normal;
descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate n protecia organului pulpodentinar.
n general uzura ocluzal tinde s scad odat cu timpul, ajungnd la o valoare
medie de 250 mm dup 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzur
ocluzal asemntor cu cel al smalului, dar din diferite motive pot apare defecte
ce implic unele pierderi de material.
Astfel fracturarea restaurrii apare cnd:
nu am depistat o ocluzie dezechilibrat sau prezena unor parafuncii;
am preparat incorect cavitatea n ce privete localizarea, forma i ntinderea
bizoului;
am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;
nu am respectat tehnica de realizare a restaurrii.
O suprafa aspr este provocat i meninut de o nerespectare a protocolului
clinic de finisare i lustruire, de existena unor dini antagonist!, agresivi, fie
printr-o morfologie accentuat sau duritate excesiv (ceramic).

RESTUARRILE FIZIONOMICE
4. Adaptarea marginal
La examenul clinic poate fi:
acceptabil;
deficient;
obturaia mobil.
Tehnicile adezive asigur iniial o adaptare marginal bun,
dar n timp prin uzura marginilor de restaurare care se
subiaz progresiv pot apare fracturi marginale i spaii de
percolare.
Aceste defecte marginale mai sunt provocate i de
ndeprtarea n timp a marginilor de compozit care au
depit suprafaa bizotat sub impactul forelor ocluzale.

RESTUARRILE FIZIONOMICE
5. Carii secundare marginale
Situaii clinice posibile:
absente;
carie iniial;
carie clinic.
Unele studii clinice au artat c n prezena unor tehnici
corecte de realizare, incidena cariilor secundare marginale
dup 10 ani este de 3% (Bayne S.C.).
Cariile secundare marginale apar n special de-a lungul
marginilor proximale sau cervicale pentru c aici smalul
este subire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul
este dificil i aici se manifest mai mult forele de flexiune.

Avnd n vedere toate aceste criterii, restaurrile au fost

clasificate n:
restaurri corecte ce corespund tuturor exigenelor;
restaurri acceptabile ce prezint unul sau mai multe defecte
minore, care pot fi meninute pe loc, dar monitorizate n
cursul vizitelor de dispensarizare; pot fi reparate cnd este
cazul;
restaurri inacceptabile care necesit o nlocuire imediat
pentru c risc s produc leziuni ale dinilor restaurai, sau
ale esuturilor din jur.

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURRILE DIN AMALGAM

1. Adaptarea marginal

Atunci cnd apar goluri sau anuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorrii interfeei
smal/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparri incorecte.
Sunt vizibile la inspecia direct, retenioneaz colorantul, iar la palpare cu sonda avem
senzaia de "agare" a vrfului ei. Avnd n vedere proprietatea amalgamului de a sigila el
nsui spaiile de percolare prin depunerea produilorde coroziune, unii autori indic
dispensarizarea acestor leziuni atunci cnd sunt mai nguste de 0,5mm i nu
retenioneaz colorant (nu sunt semne de carie secundar).
Spaiile mici, accesibile, mrginite de perei de smal groi pot fi corectate prin reconturare
cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauraii
restrnse din compozit.
Dac marginile sunt n exces pe faa ocluzal, se poate realiza o readaptare marginal
prin reconturarea marginilor de amalgam.
Cnd sunt obturaii proximale n exces, le putem pune n eviden indirect, prin inspecia
papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamat. La palpare cu sonda
dentar nr. 17, aceasta va fi agat de "streain" de amalgam de la pragul gingival.
Acelai prag de amalgam va scmoa firul interdentar, constituind o zon retentiv
suplimentar pentru plac i un obstacol n meninerea unei igiene corecte.
Pe radiografie se oberv uor mrimea i localizarea acestui exces marginal de
amalgam. De cele mai multe ori, avnd n vedere dificultile n crearea accesului, n
aceast zon, majoritatea clinicienilor indic n aceste cazuri nlocuirea obturaiilor.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

2. Suprafaa obturaiei

Dac s-a fcut corect finisarea i lustruirea obturaiei, amalgamul va

prezenta o suprafaa neted, lucioas, neretentiv pentru placa
bacterian, cu un aspect estetic superior.
Dac la o obturaie proximo-ocluzal se observ o soluie decontinuitate ce apare n zona istmului, este un semn sigur al existenei
unei fracturi n amalgam, n acest caz obturaia este defect, trebuind
s fie nlocuit. Uneori astfel de linii pot apare i n alte zone ale
obturaiei de pe faa ocluzal, ele reprezentnd doar grania ntre dou
obturaii care s-au realizat n momente diferite pe acelai dinte.
Dac celelalte repere ale evalurii clinice sunt corecte, astfel de
obturaii sunt considerate funcionale, necesitnd doar dispensarizare.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

3. Realizarea reliefurilor anatomice
contururi vestibulare sau linguale:
dac convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafee este exagerat realizat, dintele va
reteniona placa sub ecuatorul clinic, rezultnd o inflamaie gingival prin imposibilitatea
realizrii curiri artificiale i a autocuririi. Astfel de obturaii se indic a fi reconturate cu
ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat i lustruit;
dac aceste convexiti sunt minimalizate, prin impactare alimentar direct vor fi lezate
esuturile parodontale marginale, n acest caz obturaia va fi nlocuit,
contururi aproximale:
- creasta marginal va trebui s fie compatibil din punct de vedere anatomic i funcional cu
creasta marginal a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale
corecte i a unui punct de contact funcional. Altfel, papila interdentar va fi inflamat prin
impactare alimentar i incapacitate de a folosi firul interdentar. n funcie de situaia clinic
respectiv, obturaia fie va fi reconturat, fie va fi nlocuit;
punctul de contact va trebui s fie strns, punctiform i situat la un nivel corect, formnd o
ambrazur gingival funcional. Acest contact l evalum prin inspecie, cu ajutorul unei oglinzi
inut lingual, reflectnd lumina de la unit, medicul uitndu-se dinspre vestibular. Dac apare o
fant luminoas, contactul este deschis, nefuncional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul
de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calitii acestuia. De cele mai multe
ori, un punct de contact deficitar va necesita nlocuirea obturaiei.
relieful ocluzal:
existena unor zone foarte strlucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafaa unei obturaii de
amalgam indic existena unui contact prematur sau a unei interferene active. Pentru a elimina
forele excesive care se nasc n aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o
reevaluare a ocluziei statice i dinamice.

RESTAURRILE DIN AMALGAM

4. Modificri de culoare marginal
n cazul unor obturaii de amalgam aproximale, uneori se
observ o culoare albastr care transpare n special la
nivelul pereilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Aceast
coloraie poate fi explicat fie prin difuziunea produilor de
coroziune n canaliculele dentinare atunci cnd peretele
este mai gros, sau prin vizualizarea obturaiei prin
transluciditatea pereilor subiri de smal, fr suport
dentinar.
Dac celelalte repere clinice sunt corecte, aceast coloraie nu
este un indiciu pentru carie, necesitnd doar dispensarizare.
Din motive fizionomice, la unii pacieni putem indica nlocuirea
unei astfel de obturaii.

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

. 1.
.

.

. 2. ,
,
(
)
.

RESTAURARI AMALGAM

. 3.
.

.

. 4. .
,

,

.

RESTAURARI AMALGAM

. 5. 18

.

. 6. 2,5
.

RESTAURARI AMALGAM

OPIUNI TERAPEUTICE

Terapia minim invaziv are n vedere o atitudine la fel de conservativ

fa de esuturile dure dentare o vom avea i n cazul restaurrilor
defectuoase, cnd decizia de a interveni sau nu i opiunile terapeutice
vor fi hotrte n funcie de semnele i simptomele pulpare coexistente;
localizarea, extinderea i nivelul de activitate al cariilor, calitatea
restaurrii, prognosticul i valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea
dintelui, grupul de risc cariogen i considerente estetice.

Astzi se tie c una din trei restaurri prezente este nesatisfctoare i

nu ndeplinete criteriile clinice obinuite care s defineasc succesul
clinic, nlocuirea restaurrilor existente ocup ntre 30% i 71 % din
activitatea general a medicilor stomatologi, iar n SUA reprezint peste
50% din ctigul anual al acestora.

OPIUNI TERAPEUTICE

Managementul operativ al cariilor secundare n conceptul de intervenie minim

invaziv presupune mai mult extinderea marginal a restaurrii, reparaia sau
surfasarea ei dect n locui rea total, care este o atitudine excesiv de agresiv,
ce duce la pierderea inutil de esuturi dure sntoase, i intrarea n cercul
vicios al circuitului repetitiv restaurativ.
Din pcate, pn acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile i specifice
pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt
de acord cu intervenia operativ n managementul cariilor secundare cnd:
exist un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectiv;
exist o cavitaie deschis cu expunerea dentinei;
este prezent un spaiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vrful unei
sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fr o modificare de culoare marginal sau
subiacent;
sunt dovezi radiologice sau FOI c leziunea carioas marginal progreseaz n
dentin.
Atunci cnd exist o restaurare defectuoas i sunt ndeplinite criteriile
tratamentului operativ avem de ales ntre urmtoarele opiuni:
s o nlocuim n totalitate
s o reparm
s o acoperim printr-o microprotez de nveli.

OPIUNI TERAPEUTICE
Terapia minim invaziv indic ori de cte ori este posibil repararea n locul nlocuirii
totale din mai multe motive:
va fi ndeprtat mai puin esut dentar: atunci cnd este nlocuit, o restaurare din
rin compozit, aria suprafee a crescut cu 75% pe faa aproximal i cu 71 %
pe faa oral
ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde exist defectul
prin nlocuirea total, regiunile din vechea restaurare care erau satisfctoare, n
noua obturaie pot fi ele nsele sediul unor defecte marginale.
Tehnica operativ este:
- simpl, rapid,
- nu necesit anestezie local
- mai puin predispus la efecte adverse
- mult mai acceptat de ctre pacient
- percolarea marginal dup aceast tehnic este mai redus.
Alegerea reparaiei ca opiune terapeutic va fi stabilit pe baza evalurii riscului
cariogen, a judecrii avantajelor fa de riscurile impuse i apelrii la design-uri
cavitare conservative.

OPIUNI TERAPEUTICE

Pentru defectele marginale minore, localizate, o prim opiune

terapeutic ar fi reconturarea i surfasarea restaurrii, dup care
defectul marginal necarios poate fi sigilat cu materiale sigilante,
Dac apelm la o reparaie, cavitile conservative realizate vor avea
propria lor form de retenie i rezisten, i vor fi obturate, de obicei, cu
acelai material ca cel din care este compus restaurarea. Excepii sunt
cazurile cnd defectele marginale sunt localizate la marginea
cementar a unor restaurri pe suprafaa radicular, realizat din rini
compozite, n cazul unor pacieni cu risc cariogen mare. Din cauza
slabei adeziuni dintre rina compozit i cement, exist o mare
probabilitate ca aici s se dezvolte carii secundare marginale, astfel
nct reparaia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune
mult mai eficient i elibereaz fluor.
La pacienii cu risc cariogen mic i carioactivitate redus, strategia
interveniei minim-invazive presupune uneori, numai expectativa i
monitorizarea unor defecte marginale.