Facultatea de Medicin Braov

Colegiul Medicilor Braov

JURNAL MEDICAL
BRAOVEAN

ISSN 1841-0782, e-ISSN 2247 - 4706

jurnalmedicalbrasovean@yahoo.com

Editorial

J.M.B. nr.2- 2014

PREVENTIA SI COMBATEREA BOLILOR NTRE IDEAL SI REALITATE

Condus n special de curativiti (aa
cum mi place s i numesc), adic de persoane
care lucreaz n domeniul tratrii pacienilor,
profesionitii n domeniul preveniei nu numai
c sunt foarte puini (multe direcii sanitare au
doar 1-2 oameni dedicai unor astfel de aciuni),
dar din pcate nu au nici suportul logistic sau
financiar pentru a face acest lucru.
Dac ne uitm la curricula de la diferite
programe de studiu din Romnia, constatm
chiar c majoritatea facultilor de medicin nici
nu au astfel de materii, iar nou nfiinat
disciplin Asistena primar a strii de sntate
este departe de a fi mulumitoare din acest punct
de vedere.
Majoritatea programelor de studiu au
doar cteva ore alocate n cadrul altor discipline,
aa cum este cea de sntate public.
Lucrurile stau ceva mai bine n alte
domenii i constatm c exist ore de
promovarea sntii la facultile de psihologie
sau cele de asisten social, fapt mbucurtor
pentru c exist premizele dezvoltrii echipelor
interdisciplinare, dac i domeniul medical s-ar
alinia unor astfel de cerine.
Una din primele discipline cu care am
venit n contact n Finlanda, n 1999, era tocmai
cea de promovarea sntii, studenii fiind
nvai nu numai ct de important e s previi,
dar i cum poi s faci acest lucru.
Modelul finlandez nu este, evident,
superpozabil n Romnia. Cu toate acestea
exist suficiente exemple privind educaia din
acea ar care ar trebui s beneficieze de reflexia
noastr.
i pentru c aa cum spune Mihai
Stnescu: Nimeni nu a fost schimbat de ceea ce
am spus eu. Toi s-au transformat datorit a
ceea ce au neles ei, sper ca aceste modeste
rnduri s fie un moment de reflexie n
activitatea noastr a celor din domeniul medical.

Istoria ne arat c unul din cele mai

dificile lucruri care trebuie s l facem n
profesia medical este prevenia.
De-a lungul timpului omenirea a fost, cel
mai adesea preocupat de combaterea unei boli
i nu de prevenirea ei.
i iat c, n acest secol, nc o afeciune
vine s ne demonstreze c idealul este legat de
prevenie.
Epidemia de Ebola care a marcat cteva
sptmni problematica medical mondial este
un astfel de exemplu.
Dei msurile stricte de prevenie i de
respectare a igienei mediului, locuinei i a celei
individuale sunt singurele msuri eficiente la
ora actual, n lipsa unui vaccin sau a unei
terapii intite, totui campaniile de educaie
pentru sntate au fost nu numai reduse ca
numr, dar i aproape lipsite de reflexie n presa
nemedical.
Astfel, att personalul medical ct i
misionarii sau mass-media care s-au ocupat de
afeciune au ncercat s prezinte cu lux de
amnunte evoluia numrului de cazuri, modul
de rspndire a acestora, dar nu exist informaii
despre numrul de campanii de sntate duse n
aceast perioad sub egida OMS sau a altor
organizaii non-guvernamentale.
Aceast reflexie amar m-a fcut s m
rentorc n timp, la campania din 1938 din
Romnia, care a inclus un numr foarte mare de
prelegeri de educaie pentru sntate, sau la
preocuparea constant din Gazeta de
Transilvania din secolul al XIX-lea i nceputul
secolului XX, n care medici celebri din Braov
susineau educaia populaiei prin articole scrise
cu regularitate.
Vorbim astzi tot mai mult despre
dreptul pacientului la informare, despre dreptul
la libertatea de a alege i a accepta un tratament
n cunotin de cauz. Dar uitm adesea c,
acest drept pleac de la dreptul lui de a fi
informat asupra modului n care poate s nu se
mbolnveasc.

Prof.univ.dr. Liliana Rogozea

Facultatea de Medicin Braov

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Comunicarea n medicina
fundament al relatiei personal medical - pacient
Communication in medicine
foundation of medical staff-patient relationship
drd. Simona Grigorescu, ef lucrri dr. Dan Grigorescu, prof. univ. dr. Liliana Rogozea,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Simona Grigorescu. simo.grigorescu@yahoo.com
Abstract:
In the medical area communication became in the past years another clinical skill, but a fundamental
one. In our days it is generally accepted that the medical staff (doctors and nurses) must communicate with
the patients and their relatives more often than fulfilling their medical and nursing procedures.
An effective communication between medical staff and patients must determine the increasing of
efficiency and of the level of understanding related to the treatment, could improves the patients
compliance and, in some cases, is able to lead to an improvement in the health status. Poor communication is
always associated with medical errors and negative health outcomes.
Essential changes in the philosophy and culture of the environment of medical care are indeed
necessary for increasing the efficiency of the medical communication.
Key-words: communication, skills, medical staff

ndeplinesc orice alt procedur medical sau

de nursing [19].
Un alt element de specificitate al acestei
relaii este reprezentat de faptul c poziia celor
dou entiti, personal medical, respectiv
pacient, este diferit i inegal. Dac pentru
primii boala este mai ales privit ca o problem
tiinific i obiectiv, pentru bolnav ea este, n
primul rnd, o problem emoional i
subiectiv [12].
Pentru crearea unei adevrate aliane
terapeutice, subiectele care ar trebui abordate n
comunicarea dintre personalul medical i
pacient sunt legate de diagnosticul i
prognosticul bolii, de planul i obiectivele de
ngrijire, de evaluarea psihosocial i suportul
emoional al pacientului, de valorile acestuia i
de factorii importani pentru el i familie [18].
Efectele determinate de discuiile interprofesionale asupra pacientului purtate n
prezena acestuia reprezint, de asemenea, un
subiect uneori extrem de important.

1. Introducere
Prin intermediul comunicrii este realizat
un proces complex, prin care informaiile sunt
transmise, recepionate, stocate, prelucrate i
utilizate ntre dou sau mai multe entiti.
Comunicarea este, din acest motiv, una din
caracteristicile societii umane n evoluia ei
istoric, privit att din punct de vedere
individual, ct i global [24].
Comunicarea este caracterizat de
elemente specifice n orice domeniu, aa nct i
n medicin se poate pune n eviden un tip
caracteristic de comunicare.
Specificitatea comunicrii n medicin
este determinat de faptul c relaia dintre cele
dou pri (personalul medical i pacient) este
mult mai complex, implicnd, pe lng nivelul
bazal al palierului terapeutic, i un nivel
superior de comunicare de tip existenial.
Aceasta din urm este implicat n comunicarea
medical, deoarece actul medical interfereaz cu
destinul pacientului, legat, la rndul su, de
elemente de incertitudine i/sau instabilitate
individual [12].
n domeniul medical, ,,comunicarea
reprezint o abilitate clinic fundamental,
medicii i asistentele comunic cu pacienii i
cu familiile acestora mult mai frecvent dect
4

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

ofer o real putere echipei medicale asupra
fizicului i psihicului omului aflat n suferin.
Ulterior, aceast relaie se mbogete din punct
de vedere emoional, transformnd-o i
umaniznd-o. [12, 28].
De cele mai multe ori, transferul este
pozitiv (medicul/asistentul medical corespunde
cu ateptrile i nevoile pacientului), rezultnd
sentimente de simpatie, de securitate, de
ncredere nu doar n acesta, ci i n actul
medical i echipa terapeutic. Pacientul ajunge
ns de multe ori la a cuta relaia mai mult cu
persoana de specialitate, dect cu tiina la care
aceasta a ajuns prin instruire i educaie
profesional. Aceast relaie, axat iniial pe
ngrijirea corpului bolnav, este ulterior dominat
att de afeciunea i emoiile pacientului, ct i
de cele ale medicului sau ale membrilor echipei
terapeutice [12].
Capacitatea de empatizare a specialistului
(asistent medical, medic) este necesar n toate
situaiile medicale cu care acesta se confrunt.
Empatia la acest nivel presupune nu doar o
simpl simpatie sau intuiie a emoiilor
pacientului, ci i o identificare cu tririle lui, cu
strile biologice i psihologice pe care acesta le
triete [16].
S-a constatat faptul c se pune mult mai
mult accentul pe ceea ce spunem dect pe
modul n care spunem ceea ce spunem [21].
Pentru evaluarea comportamentului nonverbal
este utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.

Fig. 1 Subiectele comunicrii personal medicalpacient determinante ale alianei terapeutice

Este dovedit c o bun comunicare are ca

principal efect faptul c, succesiv sau
concomitent creeaz relaii, acord valoare
celeilalte persoane, reduce izolarea, permite
colectarea cu acuratee a informaiilor, permite
informarea adecvat a pacientului i exprimarea
sentimentelor, reduce incertitudinea i poate
oferi satisfacii celor implicai [18, 19].
2. Caracteristici generale ale relaiei
terapeutice n medicin
O prim caracteristic a comunicrii din
cadrul relaiei terapeutice personal medicalpacient este faptul c este direct, fiind realizat
fa n fa, fr a fi nevoie de un intermediar i
avnd un caracter lipsit de formalism [27]. ntre
cei doi subieci are loc un schimb permanent de
informaii, ceea ce va conduce la realizarea
obiectivelor propuse i aflarea unor rspunsuri
cu privire la modificarea strii de sntate i
evaluarea acesteia, a remediilor propuse pentru
nlturarea sau estomparea acestora i a
modalitilor practice de aciune [12].
Multitudinea elementelor componente
determin ca aceast relaie, personal medicalpacient, s fie una special i complex [27].
Aceast relaie, iniial, este una inegal, pentru
c are ca punct de plecare cerina unei persoane
suferinde adresat altei persoane, bazat pe
faptul c aceasta din urm tie cum s-l vindece
sau s-i aline suferina. Acest tip de conexiune,

E (eye contact) - contactul vizual

M (muscles of facial expression)
musculatura mimicii
P( posture) postura
A (affect)- afectele
T (tone of voice) tonul vocii
H (hearing the whole patient)
ascultarea deplin a pacientului
Y (your response) - rspunsul tu
Fig. 2 Explicitarea acronimului de evaluare a
comportamentului nonverbal

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

n situaiile n care utilizarea limbajului de

specialitate este limitat, comunicarea nonverbal devine esenial [13].
Identificarea de ctre pacient n persoana
medicului/asistentului a unor imagini neplcute,
determin apariia unei atitudini de antipatie,
chiar suspiciune, avnd ca finalitate apariia
unei atmosfere conflictuale cu conotaie
antiterapeutic [12]. n aceste cazuri este
vorba de transferul negativ.
Contratransferul, care se refer la proiecia
unor sentimente, gnduri ale cadrelor medicale
fa de persoana pe care acetia o ngrijesc, este
de multe ori pozitiv, manifestndu-se printr-o
exprimare a interesului, simpatiei, altruismului
acestuia fa de omul bolnav. Exist ns i
situaii, ntlnite mai puin frecvent, de
contratransfer
negativ
manifestat
prin
respingere, agresivitate pasiv, incontient.
Orice component al echipei terapeutice
trebuie s fie contient de faptul c, att
pacienii, ct i familiile acestora, ateapt totul
de la persoana sa i c nu i se va ierta nimic n
caz de nereuit [12].
Dezvoltarea de abiliti puternice de
comunicare devine un factor generator de ofert
efectiv de sntate. Cercetrile din ultimii ani
au evideniat faptul c buna comunicare dintre
medic/asistent i pacient a fost legat de o
scdere a aciunilor n justiie pentru malpraxis
[5, 12], fiind generat de o mbuntire a
satisfaciei pacientului [8], de o cretere a
complianei la tratament [17] i de o mai bun
ngrijire a acestuia [9].
Dezvoltarea abilitilor de comunicare
interpersonal (ca parte a terapiei suportive a
pacientului) au fost asociate cu:
a) creterea abilitii pacienilor de a face
fa bolii (mecanisme de coping);
b) sporirea ncrederii n furnizorii de
servicii de sntate;
c) compliana la tratament i
d) reducerea distresului emoional i a
poverii psihosociale [25].
n acest sens, lipsa acestor abiliti va
conduce la o comunicare deficitar, genernd
asupra pacientului urmtoarele efecte negative
(fig.3)

Fig. 3 Efecte negative ale comunicrii deficitare

asupra pacientului

Dezvoltarea unei bune comunicri ca

abilitate absolut necesar specialistului n scopul
crerii unei reale aliane terapeutice necesit
solide cunotine medicale pentru a diagnostica
i trata boala, abiliti n obinerea a ct mai
multor informaii de la pacient, abiliti
interpersonale de a rspunde la sentimentele i
ngrijorrile pacientului, abilitatea de a crea i a
menine relaia terapeutic i o ofert concret
de informaii i educaie medical [18].
Pentru a comunica eficient cu pacienii,
mai ales cu cei cu boli cronice severe, sunt
absolut eseniale ,,schimbri n filozofia i
cultura comunicrii din mediul de ngrijire
[31]. ntreg personalul medical trebuie s
primeasc o instruire adecvat [10, 18] care s
rspund nevoilor lor i care se concentreaz pe
abordarea holistic a pacientului [30].
Cu toate acestea, ns, apar iminent i
situaii n care, la nivelul comunicrii, se
ntlnesc bariere ce minimalizeaz efectul
ateptat al aciunii n cauz (mod difereniat de a
percepe anumite fenomene, cunotine deficitare, lipsa de interes, emoii, personalitatea).
Comunicarea este important nu doar n
interaciunea profesioniti pacient, ci i n
cadrul echipei terapeutice. Comunicarea
deficitar n cadrul echipei medicale este
asociat cu erori medicale i rezultate de
sntate negative [10, 14].
O comunicare eficient ntre membrii
echipei terapeutice i pacient determin o
cretere a eficacitii i a nivelului de nelegere
al acestuia cu privire la tratament, mbuntete
compliana [17], i, n unele cazuri, determin o
6

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

mbuntire a strii de sntate [10].

Un alt beneficiu poate fi reprezentat i de
faptul c n cazul unei erori medicale, pacienii
sunt mai puin dispui a se plnge n instan
dac au avut o comunicare bun cu membrii
echipei terapeutice [15, 29]. Beneficiile unei
comunicri eficiente ntre acetia determin, pe
lng bune relaii profesionale ntre acetia, i
optimizarea legturii a fiecruia dintre ei cu
pacientul nsui.
ntr-o cercetare mai recent sunt
dezvluite trei tipuri de comunicare deficitar
vzute din prisma pacientului:
1. omisiuni obinuite, de zi cu zi;
2. nenelegeri sistemice;
3. atitudine repetitiv ofensatoare a unor
clinicieni ale cror patternuri de comunicare
genereaz pacientului distres permanent [25].
Comunicarea problematic contribuie i la
apariia sindromului burn-out [6], la scderea
satisfaciei i mplinirii profesionale i la o
cretere a incidenei afeciunilor psihologice
[11, 30].

exprimarea liber a bolnavului sau rspunsul la

multiplele lui ntrebri [4].
Acest tip de relaie este caracterizat de:
a) anamneza ce urmrete mai ales criterii
tehnice, centrat cu precdere pe simptom;
b) dezumanizarea prin transformarea
pacientului ntr-un caz (,,eventraia de la
salonul X patul al 2-lea etc.);
c) scderea la minim a duratei contactului
cu pacientul (mai ales n urgen) i chiar a
duratei spitalizrii (motivat prin necesitatea
creterii eficienei i a veniturilor);
d) impactul frecvent, violent i frustrant
cu incurabilitatea sau cu moartea, care amenin
echilibrul psihologic nu numai al bolnavului,
dar i al medicului i ntregii echipe;
e) lipsa de timp pentru comunicare
datorit numrului mare de pacieni sau datorit
deficitului de personal medical;
f) acomodarea imediat defectuoas a
pacientului la noua schem corporal sau la
restriciile severe impuse postoperator datorita
unei informri i comunicri defectuoase n
prealabil din partea medicului;
g) tehnici defectuoase i inadecvate de
comunicare.
O alt diferen n abordarea subiectului
comunicrii poate fi observat n relaia medic
chirurg-pacient, despre care studiile au
evideniat faptul ca aceast faet relaional
este limitat, mai mult dect n cazul altor
specialiti, att datorit petrecerii unui timp mai
ndelungat n sala de operaie, ct i structurii
psihologice i temperamentului chirurgilor [4].
Specific mai poate fi i faptul c pacienii
pot genera importante bariere n comunicare
prin tendina de a-i ascunde emoiile n faa
medicului, teama de a fi pus ntr-o situaie
jenant, dorina de a se conforma ateptrilor
medicului curant i de a nu devia de la
prezentarea tehnic a simptomelor, teama
derivat din respectul excesiv fa de medic
[12].

3. Cauze ale comunicrii deficitare n

relaia personal medical - pacient
Comunicarea
deficitar
poate
fi
determinat de oricare dintre cei doi participani
la acest proces, respectiv att de medic/asistent,
ct i de pacient.
n literatura de specialitate sunt
identificate cinci elemente cheie predictive ale
problemelor de comunicare legate de cultura
celor dou pri:
(1) diferenele culturale n modelele
explicative ale sntii i bolii;
(2) diferenele n valorile culturale;
(3) diferenele culturale n preferinele
pacienilor privind relaia personal medicalpacient;
(4) distorsiuni de percepie rasiale;
(5) bariere lingvistice [23].
Prin includerea acestor variabile ntr-un
model de cercetare, viitoarele studii pe acest
subiect pot fi mbuntite att din perspectiv
teoretic, ct i metodologic .
Ca element diferenial, ns, medicii, n
special, pot determina o comunicare defectuoas
deoarece, din dorina creterii eficienei i a
aciunii prompte, se cantoneaz pe tipul de
relaie medic-activ, pacient-pasiv, fr a permite

n
comunicarea
4. Particulariti
medical a informaiilor negative
Comunicarea unei veti rele solicit, din
partea personalului medical o mare capacitate
de druire, empatizare i abiliti de comunicare
deosebite [1]. Comunicarea vetilor proaste,
pacientului i familiei sale, reprezint un act de
7

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

timpul comunicrii lor cu pacienii, fiind ntlnit
mult mai frecvent la rezidenii i profesionitii
de sex feminin cu mai puin de cinci ani
experien de munc. Ashraf i Zaman [3] au
evideniat i necesitatea crerii unor modaliti
de avertizare n rndul profesionitilor cu privire
la mesajele negative subtile generate de
comunicarea cu efect nocebo i la
contientizarea faptului c efectele nocebo au
repercusiuni negative asupra rezultatelor
terapeutice obinute.
Comunicarea n situaiile speciale n
medicin prezint ca particularitate necesitatea
respectrii altor dou reguli importante:
1. adresarea de ntrebri cu privire la
informaiile deinute de pacient, asupra a ce
dorete i ct anume dorete s afle,
2. permisiunea oferit pacientului de a-i
exprima grijile i sentimentele [19].

responsabilitate enorm, cu impact asupra

calitii vieii i complianei la tratament. De
aceea, anunarea unei veti neplcute ar trebui
fcut cu profesionalism, ca orice act medical,
ns nu muli realizeaz cu succes aceast
sarcin [2].
n ultimii ani, au fost publicate ghiduri
medicale pentru comunicarea vetilor proaste
(bad news) pacienilor. Cursuri de formare n
aceast direcie au fost incluse n programa
universitilor, la specializare sau pentru
educaie medical continu. Obiectivul acestei
analize a fost acela de a evalua dovezile
existente n literatura de specialitate privind
eficacitatea unei astfel de formri [9, 22]. Au
fost identificate doar apte studii, dintre care
patru randomizate, care au pus n eviden o
mbuntire a abilitilor de comunicare ale
cursanilor. Aceste constatri sugereaz c
formarea universitar i postuniversitar n
domeniul comunicrii vetilor proaste, este
absolut necesar [2, 25].
Atunci cnd pacientul este tnr, cnd i-a
manifestat n mod continuu optimismul n ceea
ce privete rezultatele tratamentelor efectuate i
ale investigaiilor sau atunci cnd relaia cu
pacientul este pe termen lung, transmiterea
vetilor proaste (bad news) din partea personalul
medical se realizeaz cu dificultate. Pentru a
evita ca anunul vetii proaste s aib un efect
distructiv, medicul/asistentul trebuie s-i
adapteze discursul n funcie de nivelul de
comprehensiune al pacientului sau de structura
psihologic a acestuia [12].
Profesionitii trebuie s fie extrem de
responsabili n alegerea cuvintelor, acestea
putnd reprezenta la un moment dat importante
arme ce pot fi folosite n situaii extreme de
ctre personalul medical. Discursul pe care
medicii/asistenii medicali l utilizeaz poate
avea att efecte benefice, ct i distructive
asupra ambelor pri implicate.
Au fost iniiate studii n scopul de a
determina frecvena i paternul fenomenului
nocebo (NP) indus n mod neintenionat de
comunicarea chirurgilor i anestezitilor n
cursul diferitelor proceduri intervenionale i de
comunicarea elementelor cruciale n cadrul
ntlnirilor cu pacienii lor.
Concluzia unui studiu de acest tip [3] este
c fenomenul nocebo a fost o constant n
practica clinic a chirurgilor i anestezitilor n

5. Concluzii
Comunicarea este caracterizat de
elemente specifice n orice domeniu, aa nct i
n medicin se poate pune n eviden un tip
caracteristic de comunicare.
Specificitatea comunicrii n medicin
este determinat de faptul c relaia dintre cele
dou pri (personalul medical i pacient) este
mult mai complex, implicnd, pe lng nivelul
bazal al palierului terapeutic, i un nivel
superior de comunicare de tip existenial.
Aceasta din urm este implicat n comunicarea
medical, deoarece actul medical interfereaz cu
destinul pacientului, legat, la rndul su, de
elemente de incertitudine i/sau instabilitate
individual
Este dovedit c o bun comunicare are ca
principal efect faptul c, succesiv sau
concomitent, creeaz relaii, acord valoare
celeilalte persoane, reduce izolarea, permite
colectarea cu acuratee a informaiilor, permite
informarea adecvat a pacientului i exprimarea
sentimentelor, reduce incertitudinea i poate
oferi satisfacii celor implicai.
Comunicarea n domeniul medical, ea
nsi diferit fa de alte tipuri de comunicare,
este caracterizat de apariia suplimentar, n
cadrul ei, a unor diferene specifice importante
determinate de poziia relaional a medicilor n
raport cu pacienii, diferit de cea a asistentului
medical, care poate produce efecte negative, de
8

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

asemenea specifice. Acestea trebuie gestionate

dup criterii bine stabilite, ncepnd cu
includerea n pregtirea profesional a unor
cursuri de specialitate.
Ca i concluzie global, rezult c
procesul de comunicare devine, din ce n ce mai
mult, un procedeu terapeutic, o abilitate clinic
fundamental. Pentru a comunica eficient cu
pacienii, sunt absolut eseniale schimbri n
filozofia i cultura din mediul de ngrijire.
ntreg personalul medical trebuie s
primeasc o instruire adecvat care s rspund
nevoilor pacienilor i care s se concentreze pe
abordarea holistic a acestuia.

[11]

[12]
[13]

[14]

[15]

Bibliografie:
[1]

[2]

[3]

[4]
[5]

[6]
[7]
[8]
[9]

[10]

Abbaszadeh A. Ehsani SR. - Nurses'

perspectives on breaking bad news to
patients and their families: a qualitative
content analysis. J Med Ethics Hist Med.
2014 Nov.
Alelwani S.M., Ahmed Y.A. - Medical
training for communication of bad news: A
literature review. J Educ Health Promot.
2014 Jun 23; 3:51.
Ashraf B., Zaman K.U. - Qualitative study
of Nocebo Phenomenon (NP) involved in
doctor-patient communication. nt J Health
Policy Manag. 2014 Jun 2;3(1):23-7.
Blan C. - Implicaii psihologice al
anxietii operatorii. Ed Psihomedia, Sibiu,
2009.
Beckman H. B., Markakis K. M., Suchman
A. L., Frankel, R. M. - The doctor-patient
relationship and malpractice. Lessons from
plaintiff depositions. Archives of Internal
Medicine, 1994, 154(12) 1365-1370,
Bencov V., Communication as a part of the
supportive treatment in cancer care, Klin
Onkol. 2013; 26(3): 195-200.
Boykins A.D. - Core communication
competencies in patient-centered care.
ABNF J 2014; 25(2): 40- 5.
Bramhall E. - Effective communication
skills in nursing practice. Nurs Stand. 2014
Dec 3; 29(14):53-9.
Brindley P.G. - Improving medical
communication with patients and families:
Skills for a complex (and multilingual)
clinical world. Can Respir J., 2014 Mar-Apr;
21(2):89.
Brock D. - Interprofessional education in
team communication: working together to
improve patient safety. Postgrad Med J.
2013, Nov; 89(1057): 642-51.

[16]

[17]

[18]
[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

Butow P., Sharpe L. - The impact of

communication on adherence in pain
management. Pain., 2013 Dec. 154 Suppl
1:S101-7.
Cosman D. - Psihologie medical, Editura
Polirom, Iai, 2010.
Ennis G., Reid-Searl K. - The importance of
communication for clinical leaders in mental
health nursing: the perspective of nurses
working in mental health. Issues Ment
Health Nurs., 2013, Nov; 34(11): 814-9.
Fallowfield L., Jenkins V. - Effective
communication skills are the key to good
cancer care, Eur. J. Cancer 35(11) Oct. 1999
1592-1597.
Huntington B., Kuhn N. - Communication
gaffes: A root cause of malpractice claims.
Baylor
University
Medical
Center
Proceedings, (2003), 16, 157-161.
Larson E. B., Yao X. - Clinical empathy as
emotional labor in the patient-physician
relationship, Journal of American Medical
Association, 2005, 293(9), 100-1106.
Matusitz J., Spear J. - Effective doctorpatient
communication:
an
updated
examination. Soc Work Public Health. 2014;
29(3): 252-66.
MedInfo Consulting. Communication skills
for
healthcare
professionals.
www.oscehome.com
Mooiu D. - Tez de doctorat - Comunicarea
Diagnosticului i a prognosticului n cancer,
Universitatea de Medicin i Farmacie
,,Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca, 2009.
O'Hagan S., Manias E., Elder C., Pill J. What counts as effective communication in
nursing? Evidence from nurse educators' and
clinicians' feedback on nurse interactions
with simulated patients. J Adv Nurs. 2014
Jun;70(6):1344-55. doi: 10.1111/jan.12296.
Epub 2013 Nov 14.
Riess H., Kraft-Todd G. - E.M.P.A.T.H.Y: a
tool to enhance nonverbal communication
between clinicians and their patients. Acad
Med., 2014 Aug; 89(8):1108-12.
Rolfe A., Cash-Gibson L. - Interventions for
improving patients' trust in doctors and
groups of doctors. Cochrane Database Syst
Rev., 2014, Mar 4; 3: CD004134.
Schouten B.C., Meeuwesen L. - Cultural
differences in medical communication: a
review of the literature. Patient Educ Couns.
2006, Dec;64(1-3):21-34.
Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoaie V.,
Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i
drepturile omului, Ed. Polirom, Iai, 1998

Referat general
[25]

[26]

[27]
[28]
[29]

[30]

J.M.B. nr.2- 2014

Thorne S., Oliffe J.L. Poor communication

in cancer care: patient perspectives on what
it is and what to do about it. Cancer Nurs.,
2013 Nov-Dec; 36(6): 445-53.
Travaline J.M., Ruchinskas R., DAlonzo
G.E.
Jr.

Patient
physician
communication: why and how, J Am
Osteopath Assoc. 2005 Jan; 105(1):13-8.
Tudose Fl. Orizonturile psihologiei
medicale, Ed. Medical, Bucureti, 2003
Warnecke E. - The art of communication.
Aust Fam Physician. 2014 Mar; 43(3):1568.
Weinert M., Mayer H. Skilled
communication as "intervention": Models
for systematic communication in the
healthcare system. Anaesthesist. 2014, Dec.
Zalihi A., erni Obrdalj E. Fundamental

[31]

communication skills in medical practice as

minor elective subject. Acta Med Acad.
2014; 43(1): 87-91.
Zamanzadeh V., Rassouli M. - Factors
Influencing Communication Between the
Patients with Cancer and their Nurses in
Oncology Wards. Indian J Palliat Care. 2014
Jan;20(1):12-20.
doi:
10.4103/09731075.125549.

ACKNOWLEDGEMENT:
Aceast lucrare este susinut prin
Programul Operaional Sectorial de Dezvoltare
a Resurselor Umane (POSDRU), ID 134378
finanat de Fondul Social European i de
Guvernul Romniei

10

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

CompetenTele profesionale ale asistenTilor medicali

Professional competencies of nurses
As.med.drd. Nicoleta Mitrea1, conf. univ.dr. Daniela Mooiu1,
prof. univ.dr. Liliana Rogozea1,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Nicoleta Mitrea, nicoleta.mitrea@hospice.ro
Abstract:

Nursing is a one of the fields where professional competencies are developed, implemented
and used for periodical evaluation at all levels of education: basic, continual medical education and
specialized. It is important for the entire health care professional to be informed in regard to the
theoretical and legal framework and become aware of the efforts that are made in order to align the
current practice to the standardized documents.
Key-words: nursing, professional competencies, quality care, education

1. Introducere
n ultimele decenii au existat tot mai
multe controverse ntre modul n care este
vzut profesia de asistent medical.
Creterea gradului de independen a
membrilor acestei profesii, mai ales n ri
precum Statele Unite au fcut ca s treac de la
considerarea profesiei ca una dependent de cea
a medicilor la o profesie caracterizat prin
capacitatea de a se autodermina.
n contextul actual al ngrijirilor acordate
de ctre asistenii medicali la nivel global, din
ce n ce mai frecvent sunt folosite termene
precum competene profesionale, ngrijiri
specializate i de calitate, nivele de educaie,
specialiti medicale, etc.
Prezentul articol se dorete a fi o pledoarie
n vederea informrii, promovrii i susinerii
evalurii performanelor asistenilor medicali pe
baza competenelor profesionale.

Romne de Logistic, astfel: competena

profesional reprezint capacitatea de a aplica,
transfera i combina cunotine i deprinderi n
situaii i medii de munc diverse, pentru a
realiza activitile cerute la locul de munc, la
nivelul calitativ specificat n standard;
competena profesional este mbinarea i
utilizarea
armonioas
a
cunotinelor,
deprinderilor i atitudinilor n vederea obinerii
rezultatelor ateptate la locul de munc.
Aspectul cel mai important care se
evideniaz din ambele definiii a competenelor
profesionale este relaia de interdependen
dintre acestea i asigurarea calitii actului
profesional.
Pentru o nelegere aprofundat a celor
dou definiii este important s detaliem
termenii comuni care le alctuiesc, respectiv:
competenele profesionale, nivelul calitativ i
standardul ocupaional.

2. Cadrul teoretic general

n Romnia, conform legislaiei privind
formarea profesional a adulilor, competena
profesional reprezint capacitatea de a
realiza activitile cerute la locul de munc la
nivelul calitativ specificat n standardul
ocupaional [20].
O definiie mai detaliat a competenei
profesionale apare n Ghidul de evaluare a
competenelor profesionale al Asociaiei

3. Competenele profesionale
Aceeai legislaie menionat anterior
prezint modurile n care se dobndesc
competenele profesionale, n funcie de gradul
de aprofundare al cunotinelor i abilitilor
care merge n paralel cu creterea calitii
actului profesional prestat, prin: iniiere,
calificare,
perfecionare,
specializare,
recalificare.
11

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

categoria programelor de specializare n
domeniul profesional ales [18].
n dinamica societii actuale este o
realitate stringent faptul c este absolut
necesar existena i disponibilitatea de
programe de recalificare profesionale, care s
asigure persoanelor posibilitatea ca oricnd este
nevoie s aib la ndemn oportuniti noi
formare profesional n care s obin
competene specifice unei profesii sau meserii
noi, alta dect cele dobndite anterior [16].

iniierea
calificarea
perfecionarea
specializarea

4. Dobndirea competenelor profesionale n domeniul pregtirii asistenilor

medicali
Dac este s transpunem informaiile de
mai sus n domeniul ngrijirilor acordate de
ctre asistenii medicali beneficiarilor, fie ei
pacieni, membrii ai familiei acestora, ngrijitori
se pot face uor corelaii ntre gradele de
competen i nivelele de educaie specific
existente.
n Romnia, calificarea asistenilor
medicali, este realizat prin nivele de educaie
de baz diferite, reprezentate de colile
postliceale sanitare i facultile de medicin
programul de studii de asisten medical
general [23].
Perfecionarea, este nivelul avansat/
intermediar, reprezentat de cursurile de educaie
medical continu obligatorii [14], care
mprospteaz i mbogesc cunotinele de
medicin general i ating unele domenii
specifice de activitate medical (ex. resuscitare
cardio-respiratorie un curs la 3 ani i curs de
specialitate n domeniul n care lucreaz cel
puin un curs/an [13].
Specializarea, este reprezentat de nivelul
de educaie specializat care are corespondent
doar pentru asistenii medicali din cinci
specialiti medicale, astfel: radiologie i
imagistic medical, laborator, nutriie i
dietetic, balneo-fiziologie, igien i sntate
public [19].

recalificarea
Fig.1 Formarea profesional a adulilor conform
Ord. Nr. 129/31 august 2000 [21]

nc de la nceputul carierei, indiferent de

profesie, este necesar iniierea fiecrei
persoane n domeniul profesional pe care
dorete s i-l nsueasc, astfel nct pe baza
dobndirii de cunotine, abiliti tehnice sau
aptitudini minime, aceasta s fie capabil s
nceap s acumuleze informaiile teoretice i
practice necesare orientrii ctre o viitoare
profesie.
Pe msura maturizrii fizice i psihoemoionale a indivizilor [15] acetia i
manifest dorina de a deveni din ce n ce mai
specifici cu privire la domeniul profesional de
baz pe care doresc s l urmeze pe parcursul
vieii. Calificarea ntr-o anume ocupaie
reprezint modalitatea prin care persoanele se
canalizeaz pentru prima dat n cariera
profesional n sensul dobndirii de competene,
care, o dat dobndite, le permit s desfoare
activiti specifice ntr-o anumit profesie /
meserie [25].
Pe parcursul vieii, majoritatea indivizilor
obinuiesc s urmeze o anume profesie n care
decid s investeasc n vederea perfecionrii
continue i implicit a dobndirii de competene
profesionale n cadrul aceleiai calificri de
baz [22].
n procesul de dezvoltare i implementare
a planului personal al unei cariere de succes
ntr-un anumit domeniu, se impune formarea
profesional specific, n profunzime, n
vederea dobndirii de cunotine i deprinderi
ntr-o arie restrns din sfera de cuprindere a
unei profesii. Acest proces se integreaz la
12

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

contientizarea de ctre companii a faptului c
orientarea spre oferirea de servicii/produse de
calitate consumatorilor, n locul focalizrii pe
obinerea de profituri ct mai mari, pe termen
lung asigur acestora un succes mult mai mare
i de durat pe pia [24].
Cea de a doua msur preconizat ca fiind
necesar a se implementa const n dezvoltarea
de standarde minime obligatorii de calitate a
serviciilor i produselor n vederea asigurrii
constante a controlului calitii, permanent
actualizat n funcie de nevoile pieei i la
solicitarea acesteia, pragul simplu iniial, limitat
strict la msurarea calitii, fiind depit avnd
loc trecerea la nivelul actual de garanie i
mbuntire continu a calitii serviciilor/
produselor [4].

Fig. 2 Model de dezvoltare profesional a

asistenilor medicali
La modul general, a fi competent
presupune demonstrarea n munca profesional
de zi cu zi a unor cunotine teoretice, abiliti
practice i deprinderi tehnice n cte va domenii
eseniale: comunicare i negociere, lucrul n
echip, luarea de decizii, iniiativ, inventivitate
i creativitate, adaptabilitate. [2].
5. Calitatea educaiei
n conformitate cu definiia din
Dicionarului Explicativ al Limbii Romne,
calitatea reprezint ... totalitatea nsuirilor i
laturilor eseniale n virtutea crora un lucru
este ceea ce este, deosebindu-se de celelalte
lucruri ... n scopul de a se realiza diferena
de valoare ntre acestea [12].
Termenul apare iniial folosit n perioada
celui de-al II-lea rzboi mondial i imediat dup
aceea ca urmare a boom-ului economic din
Statele Unite. El este folosit atunci cu conotaie
strict industrial i n contextul msurrii i
controlului calitii produselor n serie (pe linia
de asamblare, produsul care prezint
imperfeciuni este respins) [1].
Cercettori n domeniul managementului
calitii ajung s constate, n jurul anilor 50, c
feed-back-ul clienilor/cumprtorilor fa de un
anumit servici/produs este criteriul de baz n
atingerea unui standard de calitate din ce n ce
mai nalt [8].
Astfel, Deming (1986) preconizeaz n
lucrarea Out of crisis dou schimbri majore
care se produc n momentul n care nevoile i
prerile consumatorilor sunt analizate i
considerate n vederea atingerii unui standard
minim de calitate.
Prima dintre schimbrile preconizate a fi
necesar
de
implementat
const
n

Fig. 3 Ciclul de mbuntire al calitii al lui

Deming
Sistemele de sntate preiau, n
organizarea i practica clinic aceste rezultate
ale cercetrilor din domeniul economic i le
adapteaz treptat particularitilor specifice [5].
Astfel, autori precum Goldman (2006) [9]
i Ferrell (2010) [7], argumenteaz necesitatea
existenei
caracteristicilor
ce
definesc
garantarea, respectiv mbuntirea calitii
serviciilor de sntate [17].
Garania calitii n domeniul ngrijirilor
de sntate este asigurat prin:
- Educaia medical de specialitate
pentru personalul care acord servicii de
ngrijire. Aceste programe sunt menite
s asigure dobndirea de cunotine
teoretice i practice specifice necesare
rezolvrii cu profesionalism a oricrei
situaii din practica clinic.
- Acreditarea profesional, care s ateste
competenele extinse ale profesionitilor
medicali, dobndite n urma programului
13

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

de specializare, i care fac diferena ntre

un specialist i un ne-specialist.
- Standarde minime de ngrijire,
implementate la nivel naional, care s
garanteze aceeai calitate a serviciilor
medicale oriunde pe teritoriul rii,
indiferent de unitatea care acord
ngrijirea.
- Educaie medical continu, sub
diverse forme cursuri, conferine,
simpozioane, ateliere, mese rotunde, etc.
unitare, urmate periodic, prin care s
se menin n actualitate teoria i
practica clinic bazat pe dovezi
tiinifice [9].
mbuntirea calitii n domeniul
ngrijirilor de sntate se poate realiza prin:
- Misiunea organizaiei care cuprinde
calitatea n enunul ei, ca i obiectiv
permanent.
- Echipa managerial este angajat n
procesul de cretere a calitii
serviciilor medicale.
- Alocarea de resurse umane i
materiale.
- Percepia pacientului ca i client,
prin existena unor prghii constante de
evaluare continu a calitii serviciilor
medicale de ctre beneficiari comparativ
cu nivelul de calitate ateptat (ex.
chestionare de satisfacie, interviuri, etc).
- Calitatea ca i responsabilitate pentru
sitemul naional de sntate, pentru
fiecare instituie ce furnizeaz servicii de
ngrijire, pentru fiecare echip de
ngrijire, pentru fiecare profesionist,
membru al echipei de ngrijire.
- Contiina obiectivelor de atins i a
termenelor limit, att din perspectiva
stabilirii
acestora
din
momentul
planificrii activitilor, ct i din
perspectiva respectrii termenelor limit
asumate. [6,7].

ordin calitativ general acceptat, care ia n

considerare toate cerinele obligatorii specifice
locului de munc;
Ocupaionale, deoarece descriu rolurile i
activitile specifice unei arii ocupaionale [3].
Din perspectiva organizaiilor care
compun Coaliia Naional pentru ngrijiri
Paliative (domeniul medical n care mi desfor
activitatea profesional), standardele se pot
constitui ntr-un set de criterii care ar trebui
ndeplinite de orice potenial serviciu de ngrijiri
paliative pe cale de a se nate i de asemenea
pot fi utilizate de autoritile sanitare i
finanatori ca un instrument concret de evaluare
a serviciilor de ngrijiri paliative care au nceput
s se dezvolte n Romnia [10,11].

6. Standardele ocupaionale
Standardele ocupaionale sunt documente
care specific ceea ce o persoan trebuie s
cunoasc i s fie capabil s fac, pentru a fi
considerat competent la locul de munc.
Aceste documente sunt denumite:
Standarde, deoarece definesc un reper de

Bibliografie:
[1]
Arab British Academy for Higher
Education, 2012, TLFeBOOK, Chapter
14, 'Quality Management Systems', pg.
267,
disponibil
266

la: http://www.abahe.co.uk/businessadministration/Quality-Management-

7. Concluzii
Este evident cum cei trei termeni explicai
aici din perspectiv teoretic se completeaz
reciproc. Astfel, pe msur ce dobndim
competene profesionale de nivel specializat,
calitatea ngrijirilor pe care le oferim este mai
bun, reuind s ndeplineasc cerinele
standardelor
ocupaionale
existente.
n
intervenii ulterioare dorim s prezentm cadrul
legislativ actual, recomandri ale forurilor
internaionale, cu precdere din domeniului
ngrijirilor paliative mediu familiar pentru
autoare, i rezultatele cercetrii, att calitative
ct i cantitative, realizat asupra nivelului de
competene profesionale puse n practic de
ctre asistenii medicali din serviciile
specializate de ngrijiri paliative din Romnia,
ca exemplu concret de utilitate a acestora.
Sperm ca experiena noastr, a
asistenilor medicali din ngrijiri paliative s
suscite interesul colegilor din oricare alte
domenii de specialitate i mpreun s lucrm la
soluii concrete, necesar a se gsi, n vederea
schimbrii contextului naional n conformitate
cu nevoile i cerinele pacienilor crora le
acordm ngrijiri medicale.

14

Referat general
[2]
[3]

[4]

[5]
[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]
[13]

J.M.B. nr.2- 2014

Systems.pdf, accesat la 19.01.2015.

[14]

ARILOG, Asociaia Romn de Logistic,

Ghid de evaluare a competenelor
profesionale, 2009, pg.1.
Consiliul Naional de formare profesional a
adulilor, Ghid de aplicare a metodologiei de
elaborare sau revizuire a standardelor
ocupaionale i a calificrilor profesionale
corespunztoare (M2), 21 iulie 2009, pg.4.
Deming W.E. - Out of the crisis.
Massachusetts Institute of Technology
Center for Advanced Engineering Study.
Cambridge: MIT Press, 1986.
Donabedian A. - The definition of quality
and approaches to its assesment. Ann Arbor,
MI: Health Administration Press, 1980.
Ferrell B., Coyle N. - Textbook of Palliative
Nursing, 2nd edition, Oxford University
Press, 2006, Chapter 39: Improving the
Quality of Care Accross all Settings by
Marilyn Bookbinder, pg. 725 739.
Ferrell B., Coyle N.- Oxford Textbook of
Palliative Nursing, 3rd edition, Oxford
University Press, 2010, Chapter 44:
Improving the Quality of Care Accross all
Settings by Marilyn Bookbinder, pg. 843
859.
Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford
Textbook of Palliative Care for Children,
Oxford University Press, 2006, Chapter 38:
Quality assurance by Harold Siden, pg. 576.
Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford
Textbook of Palliative Care for Children,
Oxford University Press, 2006, Chapter 38:
Quality assurance by Harold Siden, pg. 573
593.
Hospice Casa Sperantei, Asociaia Naional
de ngrijiri Paliative, National Hospice and
Palliative Care Organization SUA,
Standarde Naionale n ngrijirea Paliativ,
ediia I 2002, Preambul, pg. Iii.
Hospice Casa Speranei, Institutul pentru
Politici Publice, Standarde de Calitate
pentru ngrijirea Paliativ la Domiciliul, n
Unitile cu Paturi i Ambulatoriu, 2010,
Preambul, pg. 2.
*** http://dexonline.ro/definiie/calitate, accesat
la 12.12.2014
***
http://www.oamr.ro/index.php?infoutile,
Cursuri EMC obligatorii, accesat la 12.12.2014

[15]

[16]

[17]
[18]
[19]

[20]

[21]

[22]
[23]

[24]
[25]

15

*** http://www.oamr.ro/index.php? programul_

national_emc, Programul Naional de
Educaie Medical Continu a Asistenilor
Medicali
Generaliti,
Moaelor
i
Asistenilor Medicali, accesat la 08.08.2014.
Indiana University, Health Professions and
Prelow Center, Professional Development,
support
de
curs,
disponibil
la
http://hpplc.indiana.edu/pdf/pd/Professional
%20Dev.pdf , accesat la 15.01.2015.
Johns Hopkins University, Job transition
guide manual for users, 2014, Johns
University Press, Baltimore, Maryland,
USA.
Maxwell, R.J., Quality assessment in health.
British Medical Journal, May 12, 1984; 288
(6428):1470-2.
Mnuil L., Mnuil A., Nicoulin M,
Dicionar Medical, Editura Cares, 1998, pg.
437.
*** Ord. Nr. 1303/11 iulie 2008, Normele
privind obinerea specializrilor de ctre
asistenii medicali generaliti i de pediatrie,
Monitorul Oficial nr. 562/25 iulie 2008.
*** OUG 129/31 august 2000, Formarea
profesional a adulilor, Monitorul Oficial
nr. 711/30 septembrie 2002, ART. 5,
aliniatul (1).
*** OUG 129/31 august 2000, Formarea
profesional a adulilor Monitorul Oficial nr.
711/30 septembrie 2002, ART. 5, aliniatul
(3), pct. a), b), c), d), e).
Parlamentul Romniei, Codul muncii, 2014
Titlul 6: formarea i perfecionarea
profesional.
Parlamentul Romniei, Legea nr. 307/2004
privind exercitarea profesiei de asistent
medical i a profesiei de moa, Monitorul
Oficial, Partea I nr. 578 din 30/06/2004.
Purcrea
T,
Comportamentul
Consumatorului, Ed. Universitatea Carol
Davila, 2007.
Silvas A., Managementul carierei curs
pentru uzul studenlor, Universitatea Pentru
Maior, Tg. Mure, 2009, disponibil la:
http://www.upm.ro/facultati_departamente/d
epPregatirePersonal/docs/carti/Curs_Manag
ementul_carierei_master_A_Silvas.pdf,
accesat la 15.01.2015.

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Stroke-ul Si boala cardiacA neurogenA

- Lateralizarea corticalA: semnificaTie Si implicaTii clinice Stroke and neurogenic heart disease
- Cortical lateralisation: significance and clinical implicationsDrd. Evelina Encu, prof. univ. dr. Dan Minea1
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Evelina Encu, e-mail: enascut.evelina@gmail.com
Abstract:
Cerebrovascular disease is a leading cause of death worldwide. Stroke, ischemic or haemorrhagic, is
accompanied by changes in all body systems. Among these, in literature is described the neurogenic heart
disease. This represents all cardiovascular consequences arising in the context of acute brain pathologies. It
includes: variations in blood pressure, left ventricular dysfunction, arrhythmias and sudden cardiac death.
Key-words: neurogenic heart disease, cortical lateralization, ECG, arrhythmia

funcionale viscerale consecutive acesteia. n

acest sens, un bun exemplu este reprezentat de
diferenele la nivel histologic dintre leziunile
de necroz miocardic de coagulare
consecina ischemiei cardiace i cele generate
de aciunea excesiv asupra miocardului a unor
hormoni sau a unor electrolii, pe fondul
existenei unor factori de risc. Acestea din urm
se regsesc n literatura de specialitate sub
termenul de cardiopatie electrolito-steroidian
cu necroze, acesta fiind consacrat de ctre
Hans Selye, unul dintre studenii de marc ai lui
Ivan Pavlov[6].
Alturi de aceste modificri histologice,
sau ca o consecin a acestora, au fost prezentate
n literatura de specialitate, modificri
funcionale evideniate la nivelul cordului prin
apariia unei palete largi de tulburri de ritm ce
preau a nsoi, n special, leziunile cu implicare
insular sau hipotalamic. Acest aspect a atras
atenia asupra patologiilor acute ale acestor
structuri ca avnd un importat rol in
aritmogeneza din boala cardiac neurogen.

1. Consideraii generale
Neurocardiologia este unul dintre
domeniile de studiu medicale ce au cunoscut o
dezvoltare marcant n ultima decad.
Importana consecinelor reliefrii
unor
mecanisme de interaciune ntre patologiile
acute ale sistemelor cardio-vascular i nervos
este cea care reprezint fundamentul acestei
dezvoltri, ducnd la evoluia a trei direcii
majore de studiu[11]:
efectele patologiei cardio-vasculare asupra
creierului (accidentul vascular-cerebral ca o
consecin a emboliei cardiace);
efectele patologiei cerebro-vasculare asupra
inimii (boala cardiac neurogen);
sindroamele
neurocardiace
(maladia
Friederich).
Un interes deosebit l prezint efectele
patologiei acute cerebro-vasculare asupra
sistemului cardiovascular prin prisma severitii
manifestrilor clinice dar i prin necesitatea
unei abordri terapeutice complexe prin
eventuale colaborri multidisciplinare cu echipe
mixte (medici neurologi, cardiologi, medici de
Terapie Intensiv).

3. Fiziopatologie
Calea pentru identificarea mecanismelor
fizio-patologice ale afectrii cardio-vasculare n
boala cerebrovascular precum i a altor
structuri implicate n aritmogeneza prin
patologii acute, a fost deschis prin studiile
efectuate pn n prezent (chiar dac
mecanismele fizio-patologice propriu-zise nu

2. Scurt istoric
Au existat de-a lungul timpului
personaliti intuitive care au fcut numeroase
ncercri pentru a evidenia relaia dintre boala
cerrebro-vascular i eventuale modificri histo16

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

i creterea valorilor biomarkerilor de injurie
miocardic, iar severitatea afectrii miocardice
pare a fi direct proporional cu importana
leziunii de la nivel cerebral.

erau pe deplin cunoscute). n ciuda numrului

redus al acestora, s-a reuit conturarea unor
posibile
mecanisme
care
s
explice
manifestrile patologiei cardio-vasculare n
contextul bolii cerebro-vasculare acute.
Printre cele mai acceptate teorii, apare
efectul sistemic generat de vasoconstricia
periferic indus de nivelul ridicat al
catecolaminelor circulante ce nsoete orice
AVC [2, 4, 7]. Creterea post-sarcinii cordului
ridic solicitarea miocardului pn la nivelul
apariiei ischemiei prin aportul insuficient de
oxigen n fibra miocardic. Aceast ischemie se
traduce ulterior fie prin tulburri de repolarizare
a fibrei miocardice, fie prin apariia tulburrilor
de ritm cardiac sau a disfunciei de ventricul
stng[3].
Dei plauzibil prin mecanismele descrise
mai sus, aceast teorie pare a ncepe s fie
abandonat n literatura de specialitate n
favoarea
efectului
citotoxic
direct
al
catecolaminelor ce sunt secretate n exces la
nivelul structurilor nervoase terminale cardiace
cu suprasolicitare simpatic i parasimpatic
consecutiv[3,4].
Astfel, la nivelul celulei miocardice,
modificrile induse variaz de la creterea
granularitii citoplasmatice pn la distrugerea
arhitecturii celulare. n acest context, al
suprasolicitrii simpatice, leziunea specific este
degenerescena miofibrilar, care este definit
de moartea celular n stare de hipercontractare
prin depleia resurselor energetice intracelulare.
Mecanismul celular presupune meninerea n
stare deschis a canalelor de calciu prin
intermediul catecolaminelor, cu creterea
concentraiei de calciu intracelular i
meninerea strii de contracie celular, lucru ce
se realizeaz cu consum de ATP. Leziunea
apare ca o necroz n benzi cu arii de
calcificare ce apar foarte precoce. Acest aspect
difer net fa de necroza ischemic n care
celulele mor n stare de relaxare[6].

5. Implicaii clinico-paraclinice
Manifestrile clinice care pot aprea n
contextul bolii cardiace neurogene variaz de la
absena oricrui simptom pn la dispnee
inspiratorie (semn al disfunciei sistolice de
ventricul stng) sau moarte subit, ca expresie a
unor tulburri maligne de ritm. Bioumoral, pot
aprea creteri in dinamic ale markerilor de
injurie miocardic: troponia T sau I, creatinfosfokinaza i izoenzima MB a acesteia[5]. De
asemenea, pot fi evideniate dezechilibre
electrolitice care pot contribui la apariia
tulburrilor de ritm cardiac.
10

9
8
7

CPK (IM)

CPK (IC)

LDH (IM)

LDH (IC)

5
4

3
2
1
Z15

Z10

Z0
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
Z7

0
Fig.1 - Dinamica biomarkerilor de injurie miocardic n
infarctul miocardic (IM) i n infarctul cerebral (IC)

6. Electrocardiografia
n
boala
cardiac neurogen
Modificrile electrocardiografice care pot
aprea n contextul unei patologii acute cerebrovasculare pot implica segmentul ST i unda T
(faza de repolarizare), intervalul QT sau pot fi
tulburri ale ritmului cardiac[1,8,9,12]. Acestea
pot fi benigne precum tahicardia sinusal sau
pot avea un prognostic sever precum tahicardia
ventricular. Este dificil de apreciat dac
modificrile electrocardiografice se datoreaz
afeciunii cerebro-vasculare per se sau sunt
expresia unei boli cardiace de fond, cu att mai
mult cu ct muli dintre pacienii ce prezint un

4. Conceptul de miocard siderat

n literatura de specialitate apare descris
noiunea de miocard siderat de origine
neurologic (leziunea miocardic reversibil
aprut n contextul unei leziuni cerebrovasculare acute)[6]. Acesta se manifest prin:
modificri pe electrocardiograma de repaus,
tulburri de ritm, disfuncie ventricular stng
17

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

accident vascular cerebral au afectare

aterosclerotic
plurivascular
(inclusiv
coronarian) i factori de risc comuni cu boala
cardiac ischemic (fumatul, hipertensiunea
arterial, dislipidemia, diabetul zaharat).
Frecvena
anomaliilor
ECG
de
depolarizare sau repolarizare din cadrul bolii
cardiace neurogene este diferit n funcie de
tipul patologiei cerebrale existente. Astfel, n
hemoragia cerebral modificrile electrocardiografice apar n aproximativ 80% din cazuri, n
hemoragia subarahnoidian n 40-60% din
cazuri, iar n infarctul cerebral tulburrile de
ritm sau de conducere intracardiac apar doar n
aproximativ 15% din cazuri [8].
Diverse studii din literatura de specialitate
au artat o frecven mai mare a modificrilor
electrocardiografice n primele 24 de ore de la
debutul simptomatologiei unui accident vascular
cerebral. Acestea pot persista pn la cteva zile
sau, uneori, pn la cteva luni dup episodul
acut. Deoarece modificrile pot fi intermitente,
electrocardiograma de repaus efectuat aleator
poate s omit un diagnostic precis. Monitorizarea Holter ECG pare s fie mai sensibil n
detectarea tulburrilor de ritm sau conducere
cardiac, reducnd riscul de subestimare a
incidenei tulburrilor electrocardiografice la
pacienii cu patologie cerebrovascular acut
[9].

Fig. 3 ECG la internare - ritm sinusal; extrasistole

supraventriculare; extrasistole ventriculare monofocale

7. Diagnostic topografic i lateralizare

cortical
Cu scopul de a identifica diversele
structuri de la nivel cerebral ce asociaz un risc
crescut de aritmogenez, diveri autori au artat
c leziuni la nivelul cortexului insular sau
hipotalamusului creeaz un dezechilibru al
sistemului nervos autonom. La nivel cortical
exist o asimetrie din punct de vedere al
controlului balanei simpato-parasimpatice
(lateralizare cortical) [10]. Astfel, la nivelul
emisferei cerebrale drepte se realizeaz
modularea predominent a activitii simpatice,
n timp ce cortexul insular de la nivelul
emisferei cerebrale stngi moduleaz activitatea
parasimpatic. n consecin, leziuni la nivelul
cortexului insular drept se asociaz cu scderea
activitii simpatice i activitate parasimpatic
exagerata cu creterea riscului de bradiaritmii i
asistol, n timp ce afectarea cortexului insular
stng asociaz scderea influenei parasimpatice
cu exagerarea rspunsului sistemului nervos
simpatic i creterea riscului de tahiaritmii
(status proaritmic) [10,11].
8. Corelaii neuro-cardiologice
Elementele ce sugereaz etiologia
neurologic a manifestrilor cardio-vasculare n
contextul bolii cerebro-vasculare acute sunt:
efectele patologiei cerebro-vasculare asupra
inimii (boala cardiac neurogen);
sindroamele
neurocardiace
(maladia
Friederich)
pacient fr APP de boala cardiac
ischemic/ nonischemic
relaia temporal ntre leziunea cerebral i
modificrile ECG
modificri ECG izolate
creteri modeste ale Troponinei I
disfuncia ventricular stng nou aprut

Fig. 2- C.V sex masculin, 82 ani; fr factori de risc

cardio-vascular; MI: hemiplegie stnga instalata ictal.
Diagnostic: infarct teritorial sylvian drept cu transformare
hemoragica. (2.10.2014- Spitalul de Psihiatrie si
Neurologie Braov).

18

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

tulburri de cinetic ale pereilor VS care nu

corespund teritoriilor arterelor coronare
neconcordana ntre teritoriile ECG cu
modificri i teritoriile cu tulburri de
cinetic
rezoluia spontan a modificrilor, relativ
imediat.

[4]

[5]

9. Direcii de viitor
Dei nivelul de eviden oferit de
literatura de specialitate n privina corelrii
afeciunilor neurologice acute cu apariia
disfunciei cardiace este important, acesta
reprezint doar nceputul, foarte multe aspecte
rmnnd nc neelucidate [9]. Astfel, se
impune realizarea de noi studii care s identifice
att factorii de risc implicai ct i modalitile
de aciune ale acestora n apariia disfunciei
cardiace, dar i identificarea altor structuri
cerebrale cu posibile efecte proaritmogene.

[6]
[7]

[8]

Bibliografie:
[1]
Abdullah Dogan, Tunc E., Ozturk M.,
Erdemoglu
AK.
Comparison
of
electrocardiographic abnormalities in
patients with ischemic and hemorrhagic
stroke. Anadolu kardiyoloji dergisi:
AKD = the Anatolian journal of
cardiology, 2004, July, 4(2):135-40
[2]
Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MA
et al. Central mechanisms underlying
short and long-term regulation of the
cardiovascular system. Clin. Exp.
Pharmacol. Physiol. 2002, April,
29(4):261-8
[3]
Douglas P. Zipes, Michael Rubart.
Neural modulation of cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. Heart
rhythm 2006 January; 3; 108-113

[9]

[10]

[11]
[12]

19

Houk PG, Smith V., Wolf SG. Brain

mechanisms in fatal cardiac arrhythmia.
Integr Physiol Behav Sci. 1999, JanMar; 34(1): 3-9
Kashif Waqar Faiz, Bente Thommessen,
Gunnar Einvik, Omland T., Ronning
OM. Prognostic value of high-sensitivity
cardiac troponin T in acute ischemic
stroke.
Journal
of
stroke
and
cerebrovascular diseases. The official
journal of National Stroke Association
2013, February
Martin A. Samuels. The brain-heart
connection Circulation 2007; 116:7784
Ogawa M., Shengmei Zhou, Alex Y.
Tan et al. What have we learned about
the contribution of autonomic nervous
system to human arrhythmia? Heart
rhythm 2009, Aug, 6(8 suppl): s8-11
Poyee Tung, Kopelnik A., Banki N. et
al. Predictors of neurocardiogenic injury
after subarachnoid hemorrhage. Stroke
2004; 35:548-553
Sahil Koppikar, Baranchuk A., Guzman
JC., Morillo CA. Stroke and ventricular
arrhythmias. International Journal of
Cardiology 2013, March.
Stephen Oppenheimer. Cerebrogenic
cardiac
arrhythmias:
cortical
lateralization and clinical significance.
Clin Auton Res. 2006; 16:6-11
Taggart P. Brain-heart interactions and
cardiac ventricular arrhythmias. Neth
Heart Journal 2013; 21:78-81
Walter M van den Bergh. The brain
beats the heart. Critical care medicine
2014, January; 42(1): 213-214.

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Pubalgia premize i program de recuperare
Pubalgia - premises and recovery program
Prof. univ.dr. Adriana Sarah Nica1, asist. univ. dr. Brndua Ilinca Mitoiu1,
asist. univ. Mariana Isabela Moise1,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Autor corespondent: Adriana Sarah Nica. adisarahnica@yahoo.com

Abstract:
Pubalgia, clinical manifestation for an etiopathogenic complex of diverse origin, often creates
difficulties, both in the differential diagnosis and therapeutic program. Biomechanical peculiarities of the
symphysis pubis, tissues like bone, tendon, muscle and joint provide multiple possible malfunctions and
indicate the need for a clinical and functional careful assessment on all levels. The rehabilitation program
aims to eliminate items related to vicious posture and function, improve symptoms and prevent relapse
through a proper hygiene of the physical activity.
Key-words: pubalgia, dysfunction, rehabilitation

distal al coloanei vertebrale, de tip static i

dinamic n toate categoriile de activiti fizice.
Din punct de vedere funcional bazinul este
solicitat difereniat n ncrcarea bipodal i
unipodal, n practica sportiv sau n situaii cu
totul particulare de suprasolicitare [2, 9, 13, 14,
27, 29].
n ncrcarea bipodal, bazinul primete
echilibrat greutatea supraiacent a organismului,
care se repartizeaz pe oasele iliace i ramurile
pubiene, fora de ncrcare fiind preluat de
cotil i capul femural. Aceast angrenare i
arhitectura particular permit dezvoltarea unor
modificri importante legate de componenta
vertical (ncrcarea trunchiului) i componentele orizontale de suport. Simfiza pubian
este supus unei importante solicitri n
traciune, cu att mai mare cu ct bazinul este n
anteversie. Repetarea solicitrilor n traciune
poate induce creterea mobilitii n simfiz i
structurile moi de vecintate, lucru manifestat
prin pubalgie.
n staiune unipodal cnd bazinul
formeaz un cadru fix unilateral ce se supune
unei solicitri n flexie. Cadrul nu este omogen,
este format din trei piese cele dou ilioane i
sacru, articulate n angrenaj de semiflexie. Din
punct de vedere al solicitrii i punctelor de
sprijin, ilionul este tracionat n spate de muchii
stabilizatori laterali, iar cellalt ilion este n
rotaie anterioar i anteroversie cu efect de

1. Introducere
Patologie diagnosticat rar, dezvoltat n
cadrul unor modificri sau suferine de tip local,
regional sau sistemic, pubalgia apare mai
frecvent n mediul sportiv sau n contextul unor
solicitri fizice intense care implic zona
simfizei pubiene.
2. Premizele i particularitile biomecanice la nivelul simfizei pubiene
Pubisul este un veritabil punct de
intersecie care trebuie s echilibreze ansamblul
structurilor articulare, musculare i de postur.
Articulaia pubian este o amfiartroz, care
prezint suprafee articulare i sistem de
susinere de tip fibrocartilaginos. Intervalul de
separare este ntrit de ,,ligamentul interosos
structur asemntoare cu discul intervertebral:
cu o parte periferic fibroas, dens si rezistent
i o parte central moale, capabil s se
deformeze i s amortizeze diferite categorii de
solicitri i fore (traciune, compresiune, flexie,
torsiune). Discul interpubian dispune de o
rezisten specific determinat de prezena a
patru ligamente periferice ce formeaz un
manon fibros, ligamentul pubian anterior,
posterior, superior i inferior (ligamentul
subpubian sau triunghiular) [1, 5, 6, 7].
Din punct de vedere biomecanic bazinul
mpreun cu sacrul poate fi considerat cheia
micrilor trenului inferior i suportul activ
20

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

adductorilor [23, 24, 30]
Factori extrinseci de destabilizare pubian
sunt factori generali: condiia fizic general,
starea de hidratare i de nutriie, prezena unor
focare de infecie, calitatea corespunztoare a
nclmintei [16, 21, 25, 28].

punct de sprijin al trunchiului i membrului

inferior oscilant.
Micarea discordant asupra celor dou
ilioane provoac solicitarea n toate planurile.
Diferite situaii legate de micrile in articulaia
coxa-femural, echilibrul muscular i echilibrul
postural pot deveni factori majori perturbatori
pentru staiunea bipodal sau unipodal [3,10].

2. Bilanul clinic i radioimagistic

nregistreaz:
- elementele cu caracter epidemiologic
(vrst, gen, nivelul de antrenament i
practica exerciiului fizic)
- elementele de tip simptomatic clinic
(durerea cu toate caracteristicile ei,
redoare, inflamaie, edem posttraumatic)
- elementele
disfuncionale
somatice
(redoare articular, hipotrofie muscular,
hiperlaxitate ligamentar)
- forma anatomo-clinic: forma pur, simfizar (osteoartropatia pubian), parietal
(de perete abdominal), osteo-tendinomuscular (afectare de m.adductori) sau
forme mixte
- asocierea altor anomalii de old (displazie,
coxartroz la debut), de coloan
(spondiloliz, anomalie de tranziie) sau
de membre (tulburri de static plantar
sau de genunchi) [2,4,18].

3. Programul de recuperare n pubalgie

1. Evaluarea etiopatogenic urmrete
identificarea factorilor de risc intricai n
suferina pubian, respectiv factori intrinseci (in
care se caut dezechilibrul articular, muscular i
postural congenital sau secundar) i factori
extrinseci, legai de paternuri incorecte de
micare.
Factorii intrinseci de destabilizare pubian
se dezvolt pe cele trei direcii:
- disfuncii articulare locale (instabilitate
simfizar, disfuncie sacro-iliac) i
regionale (limitare la nivelul oldului,
disfuncie n jonciunea dorso-lombar,
lombo-sacrat)
- dezechilibru muscular local (hipertonie
i/sau hipoextensibilitate de adductori,
hipotonie de m. abdominali, orificii beante
de herniere) i regional (hipertonie sau
hipoextensibilitate de anteversori sau
retroversori, hipotonie de fesieri i
hipoextensibilitate de ischiogambieri)
- dezechilibru postural local (hiperanteversie de bazin, orizontalizarea sacrului) i
regional (hipercifoz dorsal, hiperlordoz
lombar,
inegalitate
de
membre
inferioare) [12, 15,16, 21]
n cazuri rare se deceleaz semne de
iradiere n afectarea nervilor: mare i mic
abdomino-genital, genitor-crural sau obturator.
Durerea iradiat i manifestrile asociate au
caracter neurologic i se recomand evaluarea
clinic i radiologic a jonciunii toracolombare.
Radiografia de bazin de fa cu centrare
pe simfiza pubian poate evidenia:
- semne specifice de osteoartropatie
pubian:
scleroz
subcondral,
pseudolrgire, osteocondensare,
- semne specifice de patologie osteotendinoas: condensare, neregulariti,
calcificri n zona de inserie a

4. Protocolul terapeutic
n cazul unei pubalgii se recomand ca
prima intervenie terapeutic s fie de tip
conservator, de-a lungul a 3-6 luni. Lipsa unui
rspuns terapeutic pune n discuie reevaluarea
diagnostic i decizia terapeutic de tip
chirurgical [26, 28, 29, 30].
Tratamentul conservator cuprinde terapia
farmacologic fiziopatologic i simptomatic
(analgetice, AINS), non-farmacologic (kinetoterapie, proceduri de fizioterapie) repaus.
Pacientul este monitorizat n primele 3 luni,
cnd se repet evaluarea i n funcie de evoluie
se decide etapa urmtoare. In cazul ameliorrii
se continu programul de kinetoterapie i se
introduce progresiv efortul fizic specific. Dac
nu se constat ameliorare, apare indicaie pentru
tratament chirurgical [11, 20, 26].
Exist situaii n care se deceleaz leziuni
parietale care impun decizia chirurgical, apoi
program de recuperare (cu proceduri fizicalkinetice) i reantrenarea la efort cu introducerea
21

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

deficitare prin refacerea musculaturii
peretelui abdominal, a musculaturii de
retroversie a bazinului, antrenarea
musculaturii paravertebrale
- corecia postural, gestual i de adaptare
la efortul fizic prin: exerciii cu ncrcare,
antrenamentul
pentru
retroversia
bazinului, delordozarea lombar i
ameliorarea cifozei dorsale, reintegrarea
gesturilor sportive [17,18,22].
b) Corecia dezechilibrului extrinsec prin
corecia factorilor generali viznd pregtirea
fizic general individual, dieta echilibrat,
hidratarea suficient
Se apeleaz la:
- tehnici de mobilizare n flexie-adducierotaie intern de old i rotaie posterioar
de arip iliac
- tehnici de decompresie a simfizei pubiene
- tehnici
de
ntindere
manual
a
adductorilor
- tehnici active de tip stretching, izokinezie
i tonifiere
- tehnici neuro-musculare
Programul de kinetoterapie are dou
direcii de aciune: profilactic i de recuperare.

progresiva a efortului fizic specific.

Dintre procedurile de fizioterapie indicate
i utilizate cu frecven crescut:
- aplicaii de crioterapie (aplicaie de ghea
local h de patru ori /zi pe muchii
adductori sau inseria tendinoas, pe
simfiz i inseria muchilor drepi
abdominali; masaj local cu ghea, 10
minute, pe tendonul de inserie a
adductorilor i marele drept abdominal
- masajul terapeutic apelnd la tehnicile
clasice i cele specifice de tip transversal
profund; tehnicile de tip antalgic se vor
efectua la nivel pubian sau la distan
(complexul lombo-pelvin, zona subpelvin, segmentul suprapelvin anterior i
posterior) prin tehnici de ntindere
muscular i aponevrotic, pe tendonul
proximal al adductorilor, asocierea unor
mobilizri specifice (n articulaiile coxofemurale, sacro-iliace, jonciunea dorsolombar i lombo-sacrat)
- proceduri de electroterapie cu efect
antialgic pentru dureri simfizare i
abdominale joase, n masa m. adductori cu
forme de curent de joas frecven
- aplicaii de tip ultrasunet (la nivelul
simfizei, pe inseria tendoanelor m.
adductori i marele drept abdominal, pe
m. adductori, drept intern, pectineu,
spinali lombari) i diatermie [11,22,28].
Programul de kinetoterapie pentru
pubalgie impune analiza sistematic a factorilor
biomecanici din lanul cinematic cuprinznd i
ramul pubian. Concomitent se realizeaz i
evaluarea clinico-funcional privind integritatea simfizei pubiene, m. adductori, muchii
peretelui abdominal, articulaiile sacro-iliace,
jonciunea dorso-lombar i lombo-sacrat. Prin
diferitele programe de kinetoterapie se
urmrete:
a) Corecia dezechilibrului intrinsec prin:
- creterea
extensibilitii
lanurilor
musculo-aponevrotice pentru muchiul
marele dorsal, paravertebrali spinali
lombari, flexori ai oldului, muchii
adductori i ischiogambieri
- ameliorarea
mobilitii
articulare
sacroiliace, la nivelul coloanei vertebrale
(jonciunea D12-L1 i L5-S1, cifoza
dorsal)
- refacerea forei grupelor musculare

5. Concluzii
Valoarea profilactic de tip primar se
regsete n antrenamentul fizic general,
specific fiecrei grupe de vrst, iar prin
programele profilactice secundare se urmrete
prevenirea recidivelor i corectarea abaterilor de
tip igieno-dietetic i psiho-comportamental [3,
19, 20].
Programul de recuperare se desfoar
urmrind armonizarea dezechilibrelor posturale
i gestuale proprii fiecrui individ.
Bibliografie:
[1]

[2]
[3]
[4]

22

Andrews J., Harrelson G., Wilk K. Physical Rehabilitation of the Injured

Athlete, ISBN 978-1-4377-2411-0,, 4th
edition, Elsevier Saunders, 2012
Barnes M.P., Ward A.B. - Oxford Handbook
of Rehabilitation Medicine, ISBN 0 19
852896 5, Oxford University Press, 2005
Braddom R. L. - Handbook of Physical
Medicine
&
Rehabilitation,
ISBN
0721694489, Saunders, 2004
Choi H et al. - Physical Medicine & Rehabilitation Pocketpedia, ISBN 0-7817-4433

Referat general
[5]
[6]
[7]
[8]

[9]

[10]
[11]
[12]

[13]
[14]
[15]

[16]
[17]
[18]

J.M.B. nr.2- 2014

4, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

Cooper G. - Essential Physical Medicine and
Rehabilitation,
ISBN:
1-58829-618-0
Humana Press Inc., 2006
Cooper G., Herrera J. - Essential Sports
Medicine, ISBN 9781597454148, Springer,
2008
Davis S. - Rehabilitation: The Use of
Theories and Models in Practice, ISBN 0
443 10024 1, Elsevier, 2006
DeLisa et coll. - Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2005
Diduch D., Brunt L.M. - Sports Hernia and
Athletic Pubalgia Diagnosis and
Treatment,
ISBN
978-1-4899-7421-1,
Springer Ed., 2014
Dreeben O. - Patient Education in
Rehabilitation, ISBN 978-0-7637-5544-7,
Jones and Bartlett Publishers, LLC, 2010
Drez Jr., Bach Jr., Nofsinger C. - Sports
Medicine,
ISBN
9780511415616,
Cambridge University Press; 2008
Ellenbecker T.S., De Carlo M., DeRosa C.,
Effective Functional Progressions in Sport
Rehabilitation, ISBN-13: 978-0-7360-63814, Human Kinetics, 2009
Frontera W.R. - Clinical Sports Medicine,
ISBN-13: 978-1-4160-2443-9, Elsevier Inc,
2007
Frontera W.R., Slovik D., Dawson D. Exercise in Rehabilitation Medicine, ISBN
0-7360-5541-X, second edition, 2006
Garrison S.J. - Handbook of Physical
Medicine and Rehabilitation, ISBN 0-78174434-2, second edition, Lippincott Williams
& Wilkins, 2003
Gersh
M.R.
Electrotherapy
in
Rehabilitation, ISBN 0803640250, Davis
1992
Goldstein G., Beers S.R. - Rehabilitation,
ISBN 0306456621, Springer US, 1998
Kiss J. - Fizio-kinetoterapia i recuperarea
medical n afeciunile aparatului locomotor,

[19]
[20]

[21]

[22]

[23]
[24]
[25]

[26]

[27]
[28]

[29]

[30]

23

Ed. Medical, 2002, ISBN : 973-39-0338-8

Kolar P. et al. - Clinical Rehabilitation,
ISBN 978-80-905438-1-2, English edition
Alena Kobesova, 2013
Law M., MacDermid J. - Evidence-Based
Rehabilitation A Guide to Practice, ISBN
978-1-55642-768-8, second edition, SLACK
Inc, 2008
Magee D., Zachazewski J.E., Quillen W.S. Pathology
and
Intervention
in
Musculoskeletal Rehabilitation, ISBN 9781-4160-0251-2, Saunders Elsevier, 2009
OSullivan S.B., Schmitz T.J., Fulk G.D. Physical Rehabilitation, ISBN 978-0-80362579-2, sixth edition, F.A. Davis Company,
2014
Puddu G., Giombini A., Selvanetti A. Rehabilitation of Sports Injuries, ISBN 3540-67475-6, Springer, 2001
Sbenghe T. - Kinetologie profilactic,
terapeutic i de recuperare, Ed. Medical,
Bucureti, 1987
Taylor J., Taylor S. - Psychological
Approaches to Sports Injury Rehabilitation,
ISBN 0-8342-0973-X, Aspen Publishers
Inc, 1997
Voigt M., Hoogenboom B., Prentice W. Musculoskeletal Interventions: Techniques for
Therapeutic Exercise, ISBN 9780071709293,
McGraw-Hill Education, 2006
Woude L.H.V. et al - Rehabilitation:
Mobility, Exercise and Sports, ISBN 978-160750-080-3, IOS Press BV, 2010
Wyss J.F., Patel A. - Therapuetic Programs
for Musculoskeletal Disorders, ISBN
9781617050794,
Demos
Medical
Publishing, 2012
Xhardez Y. et collaborateurs - Vademecum
de kinesitherapie et de reeducation
fonctionelle, ISBN-13: 978-2-224-02726-1,
5e edition, Ed. Maloine, 2007
Zachazewski J.E., Magee D.J., Quillen W.S.
- Athletic Injuries and Rehabilitation, ISBN
0721649467, Saunders, 1996

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Antibioticele Si rezistenTa bacterianA n secolul 21:

o privire generalA
Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century:
an overview
ef lucr. dr. Laura Larisa Dracea 1,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Laura Larisa Dracea:dracea.laura@yahoo.com
Abstract:
Bacterial resistance is a serious health problem all over the world and a major topic to be discussed,
therefor should be a focus for all those who are engaged in the battle against infections.
Over the last few decades, there are strong signals coming from medical research and international
organizations, that there are observed new, dangerous and antibiotic resistant bacteria.
Profiles of bacterial species that are particularly concerning and factors that are contributing to
emergence of resistance are discussed in this review.
Strategies in fighting against this phenomenon and prescription optimisation based on knowledge
about resistance acquiring mechanisms and therapeutic approaches in specific fields have to be developed
and implemented in current practice.
Key-words: bacterial resistance, antibiotics, mechanisms

1. Introducere
n ultimele decade, au aprut semnale
puternice legate de emergena speciilor
bacteriene noi, rezistente la antibiotice.
Fenomenul de rezisten bacterian a fost
semnalat deja de la apariia antibioterapiei, ns
speciile bacteriene periculoase au nceput s i
fac apariia abia n ultimii 20 de ani [8].
Acest lucru implic pe de-o parte
schimbarea spectrului medical al patologiei
curente, att la adult ct i la copil, ct i
folosirea nejudicioas i n exces a
antibioticelor.
O serie de factori pot fi incriminai n
acest proces complex ce a dus la creterea
rezistenei bacteriene: factori intrinseci legai de
evoluia speciilor bacteriene, morbiditatea i
mortalitatea rezultat din patologia cu impact
majoritar, evoluia infeciilor, factori economici
i nu n ultimul rnd dinamica industriei
farmacologice.
Dac n era preantibiotic mortalitatea
majoritar de cauz infecioas se datora
tuberculozei, pneumoniilor i infeciilor
digestive, n secolul 21, previziunile destul de
negative pot estima cam acelai lucru.

2. Factori care au influenat apariia

rezistenei bacteriene
Fenomenul apariiei rezistenei bacteriene
este complex i ine de o serie de factori legai
de dinamica economic i a industriei
farmaceutice, de supraaprecierea nevoii de
antibiotice, de creterea ratelor de supravieuire
n anumite afeciuni, dar i de mecanismele
intrinseci, la nivel molecular al evoluiei
speciilor bacteriene.
Costurile pe care societatea trebuie s le
suporte
datorit
emergenei
rezistenei
bacteriene sunt de 1.6 miliarde EUR n Uniunea
European, iar n SUA depesc 20 miliarde
USD [7]. Investiiile industriei farmaceutice n
domeniul dezvoltrii antibioticelor noi au sczut
considerabil n ultimii 10 ani, iar piaa a avut de
rezistat la competiia creat de existena
numeroaselor generice. Procentele din bugetele
alocate in industria farmaceutic pentru
dezvoltarea de noi antibiotice sunt neateptat de
mici (30% n SUA), fapt explicat prin avantajele
dezvoltrii mult mai rapide i mai avantajoase
din punct de vedere economic al substanelor cu
uz n bolile cronice.
Cercetarea i dezvoltarea antibioticelor
reprezint un proces ndelungat, riscant i

Referat general
consumator de timp pe care companiile
farmaceutice nu i-l mai asum cu uurin.
Astfel, dezvoltarea unui nou antibiotic nseamn
un proces derulat pe o perioada de 10 ani cu
costuri cuprinse ntre 800-1,6 miliarde de USD
pentru a putea fi adus pe pia [3]. De asemenea
aprobarea n urma studiilor clinice a punerii pe
pia a antibioticelor noi este mult mai nceat
dect n cazul altor substane, astfel nct
investiia n dezvoltarea de noi antibiotice a
devenit un proces cu risc crescut pentru
majoritatea companiilor farmaceutice [15].
Supraprescripia antibioticelor este un
fenomen larg rspndit att n medicina
adultului ct i a copilului, ducnd la costuri de
prescriere n exces, foarte mari (1,1 miliarde
USD n SUA).
Accesul destul de nerestricionat la
prescripia de antibiotice n medicina
ambulatorie a dus la creterea rezistenei
Streptococcus pyogenes la macrolide si
Streptococcus pneumoniae la penicline [9].
Lipsa de cunotine generale n populaie a fost
i este un factor important contribuitor la
creterea rezistenei bacteriene, ilustrat de
numeroasele survey-uri care au demonstrat
folosirea pe scara larg a antibioticelor n
infecii de tip influenza, n condiiile n care nu
se cunoate faptul c virusurile nu sunt distruse
de antibiotice.
Acest fenomen a fost semnalat mai ales n
rile n care accesul la antibiotice este
nerestricionat de obinerea unei prescripii [13].
Supraprescripia n pediatrie se datoreaz de
multe ori aspectului fulminant, abrupt al
debutului bolilor i uneori datorit lipsei de
protocoale terapeutice unitare n ciuda
politicilor de limitare a prescripiei adoptate de
forurile internaionale (CDC, ECDC).
Un aspect important al emergenei
rezistenei bacteriene este legat nendoielnic de
factorul uman i de dobndirea genelor de
rezisten. Genele de rezisten pot s fie
transferate n grupuri [16]. Mecanismele de
rezisten bacterian, prin achiziia de gene de
rezisten, pot s modifice structura chimic a
antibioticelor, s inactiveze antibioticul prin
ndeprtarea fizic de pe suprafaa celulei sau s
modifice site-ul int astfel nct nu va mai fi
recunoscut de ctre antibiotic [5].
Majoritatea bacteriilor gsite n sol
prezint forme de rezisten bacterian chiar i

J.M.B. nr.2- 2014

la antibiotice pe care nu le produc n mod
natural [6], ceea ce explic, n parte faptul c
mecanismele de dobndire a rezistenei
bacteriene la antibiotice reprezint un proces
natural.
3. Date generale legate de ameninarea
rezistenei bacteriene
Statisticile actuale [8] relev urmtoarele:

20%
din
populaia
general este purttoare persistent de
Staphilococus aureus, 60% purttoare
intermitent

40% din tulpinile de

Streptococcus pneumonie sunt rezistente
la Penicilin

30% din tulpinile de

Enterobacterii
sunt
rezistente
la
quinolone

exist anse de 50% de

achiziionarea
unei
infecii
cu
Clostridium difficile n timpul unei
spitalizri de 4 sptmni n spital

numrul
de
decese
datorate infeciei cu MRSA a crescut (19
000/anual n SUA)
Exist numeroase bacterii gram pozitive i
gram negative cu un potenial amenintor de
rezisten bacterian. Dintre aceste se vor lua n
discuie cele mai importante, ntlnite cu
frecven din ce n ce mai mare n practica
curent.
Acestea sunt grupate sub denumirea
ESKAPE
(Enterococcus
faecium,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter
baumanii,
Pseudomonas
aeruginosa, entobacteriacee), scond n
eviden capacitatea lor de a evada de la
tratamentele uzuale cu antibiotice [3].
Staphylococcus
aureus,
tradiional
oportunist, condiionat anaerob, a dezvoltat
tulpini din ce n ce mai agresive datorit
dezvoltrii unui arsenal de proteine i factori de
rezisten aparent neasociat cu rezistena
bacterian (hemolizine, proteaze, hialuronidaze,
colagenaze, enterotoxine). Infecia poate fi
cronic prin apariia biofilmelor, forme de
organizare care constituie o cauz a rezistenei
bacteriene. Este de asemenea prima cauz de
infecie rezultat n urma implantrii de
aparatur medical [3]. Rezistena la meticilina
este n cretere n toate rile, iar glicopeptidele

Referat general
(Vancomicina, Teicoplanina) nu mai sunt
eficiente n totalitate.
Streptococcus pneumoniae, gram-pozitiv,
anaerob, oportunist este cauza principal a
pneumoniei bacteriene, dar poate duce i la
meningite, otite medii i sinuzite mbolnviri
frecvente n populaia general. Prezena
capsulei polizaharidice de suprafa confer
rezistena la fagocitoz. Din pcate, aproximativ
40% din tulpini nu mai sunt susceptibile la
Penicilina, iar rezistena la aceasta, genereaz
rezisten la alte antibiotice din clasele
macrolidelor, sulfamidelor, cefalosporinelor
[11].
Enterococcus
faecalis,
Enterococcus
faecium, gram-pozitivi, facultativ anaerobi i
oportuniti sunt germeni care sunt foarte rezisteni
n mediu la diferite temperaturi i pH i produc
mbolnviri diverse (intestinale, cutanate).
Rezistena lor la antibiotice este crescut ntre
30-50% mai ales la aminoglicozide i
streptomicin. Amenintoare este rezistena la
vancomicin a E faecium care n aceste situaii
devine foarte dificil de tratat. Unele tulpini
prezint proteine de suprafa care le permit
dezvoltarea de biofilme prin care antibioticele
nu pot penetra.
Clostridium
difficile,
gram-pozitiv,
anaerob, oportunist prin formarea de spori care
sunt foarte rezisteni n mediu la diferite
temperaturi, schimbri de pH, alcool, poate fi
achiziionat din mediu de spital, cu o rat
crescut, mai ales n condiii de spitalizare
prelungit. Enterotoxinele A i B care sunt
produse cel mai frecvent n condiii de diaree
secundar n caz de administrare prelungit de
antibiotice, pot determina simptome prelungite
de colit i complicaii amenintoare de via.
Acest patogen apare rar n condiiile n care nu
se folosesc antibiotice, ceea ce face mai mult
important folosirea judicioas a acestora.
Escherichia coli, gram-negativ, comensal,
are tulpini patogene care pot produce toxine
letale ca cea enterohemoragic, cauzatoarea
sindromului hemolitic uremic i insuficienei
renale. Datorit transferului orizontal de gene de
rezisten, au aprut recent tulpini foarte
rezistente la cefalosporine, floroquinolone i
gentamicin (tulpini ESBL).
Pseudomonas aeruginosa, gram-negativ,
facultativ anaerob, oportunist, este cel mai
frecvent cauza infeciei cronice endobronice

J.M.B. nr.2- 2014

din fibroza chistic. Tulpinile ntlnite la aceti
pacieni pot dezvolta biofilme care vor crete
rezistena la antibiotice de la 100 pn la de
1000 ori [14].
Klebsiella pneumoniae, gram-negativ,
facultativ anaerob, oportunist, poate determina
infecii nozocomiale sau dobndite din
comunitate. Cel mai frecvent produce
pneumonii, n ultima perioada incidena acesteia
crescnd la aproximativ 5%. Capsula groas
polizaharidic
i
confer
proprieti
antifagocitare, din ea izolndu-se prima genele
de rezisten fa de qinolone [12].
Toate aceste bacterii pot produce diverse
mbolnviri n funcie de proprietile gazdei,
ns cele mai de temut sunt cele dobndite n
spital (90% n lumea industrializat). Se
estimeaz c n Europa rata acestor infecii
ajunge la 7,1%, iar n rile n curs de dezvoltare
la aproximativ 15,5% [1]. Ratele de mortalitate
sunt mai crescute n mod evident la pacienii
imunocompromii care sunt inta acestor
infecii. Aceasta se datoreaz de multe ori mai
mult expunerii prelungite la bacterii sau
tratamentului neadecvat, dect virulenei
agentului patogen n sine.
4. Concluzii
Crearea de noi antibiotice capabile s fac
fa la creterea rezistenei bacteriene rmne un
scop al tuturor forurilor internaionale, al
oamenilor de tiin i cercettorilor. Astfel
IDSA (Infectious Diseases Society of America),
semnaleaz c numai un singur antibiotic nou a
fost raportat din 2010 pn n prezent i c sunt
foarte puine molecule noi n curs de dezvoltare.
Iniiativa 10 x 20 propus de acest for, vizeaz
dezvoltarea a 10 molecule noi de antibiotic pn
n anul 2020 [10].
n acest sens, n document se precizeaz
c exist o nevoie special de antibiotice
eficiente mpotriva infeciilor gram-negative
care sumeaz de fapt ameninrile actuale, lucru
care din pcate nu poate fi realizat de
substanele recent dezvoltate, care nu sunt active
fa de aceste microorganisme.
De asemenea, forurile europene i
americane (ECDC, CDC) au lansat apeluri
pentru supravegherea atent a infeciilor,
educaia continua a profesionitilor i
lucrtorilor n sntate pentru folosirea cu
pruden a antibioticelor.

Referat general
Va rmne de vzut dac aceste apeluri
internaionale, puse fa n fa cu realitatea
dur a creterii rezistenei bacteriene vor duce la
schimbarea politicilor companiilor farmaceutice
internaionale n sensul urgentrii cercetrii i
inovrii n domeniul producerii de substane noi
care s reueasc s fac fa la ameninarea
unei ere post-antibiotice aproape la fel de
sumbr ca i cea pre-antibiotic.

J.M.B. nr.2- 2014

[8]
[9]

Bibliografie:
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]
[6]

[7]
[17]

Allegranzi B., Bagheri Nejad S.,

Combescure C. et al. - Burden of Endemic
Health-care-associated
Infection
in
Developing Countries: Systematic Review
and Meta-analysis. Lancet. 2011; 377
(9761): 22841.
Bassetti M., Merelli M., Temperoni C. et al.
- New antibiotics for bad bugs: where are
we?, Ann Clin Microbiol Antimicrob.2013
Aug 28;12:22. doi: 10.1186/1476-0711-1222.
Boucher H.W., Talbot G.H., Bradley J.S. et
al. - Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! an
update from the infectious diseases society
of America. Clin Infect Dis 2009, 48(1):1
12.
Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg
E.P. - Bacterial Biofilms: A Common Cause
of Persistent Infections. Science. 1999;
284(5418): 131822.
Davies J. - Inactivation of antibiotics and the
dissemination of resistance genes. Science,
1994, 264; (5157): 375-82
DCosta V.M., McGrann K.M., Hughes
D.W., Wright G.D. - Sampling the
Antibiotic Resistome. Science. 2006; 311
(5759): 3747
European Medicine Agency. The bacterial
challenge: time to react. A call to narrow the

[10]

[11]
[12]

[13]
[14]

[15]
[16]

gap between multidrug-resistant bacteria in

the EU and the development of new
antibacterial
agents.
http://
www.ema.europa.eu/docs/en GB/document
library/Report/2009/11/WC500008770.pdf.
Fair R., Thor Y. - Antibiotics and bacterial
resistance in the 21st century. Perspect
Medicin Chem. 2014; 6: 2564
Goossens H., Ferech M., Vander S.R.,
Elseviers M. - Outpatient Antibiotic use in
Europe and Association with Resistance: A
Cross-national Database Study. Lancet.
2005; 365 (9459): 57987.
Infectious Diseases Society of America:
America, The 10 20 Initiative: pursuing a
global commitment to develop 10 new
antibacterial drugs by 2020. Clin Infect Dis
2010, 50(8):10811083.
Karchmer A.W. - Increased Antibiotic
Resistance in Respiratory Tract Pathogens:
Martinez-Martinez L., Pascual A., Jacoby
G.A. - Quinolone Resistance from a
Transferable Plasmid. Lancet. 1998;
351(9105): 7979
Kunin C.M. - Resistance to Antimicrobial
Drugs: A Worldwide Calamity. Ann Intern
Med. 1993; 118(7): 55761
Nikaido H. - Molecular Basis of Bacterial
Outer Membrane Permeability Revisited.
Microbiol Mol Biol Rev. 2003; 67(4): 593
656
Projan S.J. - Why is Big Pharma Getting out
of Antibacterial Drug Discovery? Curr Opin
Microbiol. 2003; 6(5): 42730.
Schaack S., Gilbert C., Feschotte C. Promiscuous DNA: Horizontal Transfer of
Transposable Elements and why it Matters
for Eukaryotic Evolution. Trends Ecol Evol.
2010;25(9):53746.

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Epidemiologia parodonTiului marginal Si cariei dentare

Epidemiology of marginal periodontal and dental caries
Asist. univ. dr. Andrada Nicolau1,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Andrada Nicolau. andrada.nicolau@yahoo.com
Abstract:
Epidemiological studies suggest that almost the entire world population has suffered or suffer from
one or another form of periodontitis. The permanent tooth affected by caries in children has skyrocketed. The
article is a brief overview of the issues related the epidemiology of dental caries and periodontitis, based on
the literature in order to understand the phenomenon represented by some of the most common human
diseases and their implications on the health of the population.
Understanding the factors that influence the occurrence of periodontitis underpins the development
of health education programs capable of improving the health of the population and to assure the
development agenda at the institutional level to be involved not only dentists, but also general medical
practitioner or teachers from the level of education, especially preschool and school.
Key-words: caries, epidemic, periodontitis

Borrell i N. D. Crawford [9].

Paradontopatiile sunt considerate afeciuni
ale aparatului de susinere a dintelui, care pot
cauza chiar pierderea dintelui de pe arcad i a
cror modificri sunt n principal legate de
fenomene de demineralizare (halisterez) i
resorbie, cu apariia pungilor parodontale [19]
i care este adesea corelat cu existena plcii
bacteriene. [15]

1. Introducere
Epidemiologia se impune tot mai mult ca
arma profesional cea mai util i necesar n
abordarea problemelor medicale i din sntatea
comunitar. Evaluarea i cunoaterea strii de
sntate a populaiei, intervenia profilactic i
curativ se pot realiza doar prin utilizarea i
cunoaterea
metodologiei
epidemiologice
adecvate. [8]
Dac iniial epidemiologia era corelat
doar cu bolile infecioase, rolul i locul epidemiologiei n nelegerea diferitelor patologii a
devenit din ce n ce mai important i vorbim tot
mai des despre epidemiologia bolilor cronice ca
o modalitate de abordare concret a problemelor
de sntate a populaiei n zilele noastre.
Prevalena cariei dentare i a paradontopatiilor marginale este foarte mare, a
ridicndu-se pentru caria dentar la 89% n
studiul efectuat de Shinan Zang i colab.[25],
52% n studiul efectuat de Lonim Prasai Dixit i
colab.[11], 48% n studiul efectuat de Morenike
O. Folayan i colab.[13], iar pentru parodontopatiile marginale la peste 80% din populatia
adult n studiile efectuate de Tobias i colab. n
ultimii ani. [19]
Datorit prevalenei mari, putem vorbi de
o adevrat epidemie a acestor afeciuni att n
rndul populaiei tinere ct i a celei adulte, aa
cum reiese din studiile efectuate de L. N.

2. Indicii parodontali
Aprecierea strii de sntate parodontal
se realizeaz pe lng metodele de diagnostic
clinic i paraclinic i cu ajutorul unor indici,
numii indici parodontali, ce ncearc s
obiectiveze prin transpunere matematic unele
semne ale parodontopatiilor i unii factori
etiologici
majori:
placa
bacterian,
concrementul tartric, sngerarea, inflamaia
gingiei i punga parodontal. [3]
Principalii indici parodontali sunt: indici
de placa i tartru (indicele de igien oral i
indicele de plac a lui Silness i Loe), indici de
inflamaie gingival (indicele de sngerare al
papilei-PBI), indici parodontali(CPITN) care
asigur cuantificarea unor factori etiologici, a
alterrilor din gingie sau a aparatului de
susinere a dintelui n activitatea practic.

28

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

a) Indicele de igien oral (O.H.I.)
A fost descris de Green si Vermillion in
1964. El msoar depozitele de plac bacterian
de la nivelul coroanelor dentare, incluznd si
depozitele de tartru. Suprafaa de examinat este
estimat prin palpare cu ajutorul unei sonde nr.
23 sau prin colorare. Valorile acordate sunt:
0 = nu exist acumulare depistat prin
colorare sau palpare;
1 = depozitul moale acoper nu mai mult de
1/3 din suprafaa coronar;
2 = depozitul acoper mai mult de 1/3 dar nu
depete 2/3 din coroana clinic a dintelui;
3 = depozitul acoper mai mult de 2/3 din
suprafaa coronar expus;

2. 1. Indicii de plac i tartru

Deoarece placa bacterian este principalul
factor etiologic al cariilor dentare i bolilor
parodontale aceti indici sunt foarte importani
pentru a aprecia cantitatea de plac bacterian i
tartru prezente pe suprafaa coroanelor dentare
i subgingival. [8]
Se poate aprecia cantitatea de plac
bacterian prin palpare cu ajutorul unei sonde
dentare sau prin colorare cu ajutorul soluiilor
revelatoare de plac, deoarece placa bacterian
este incolor. [14]. Astfel se poate examina fiecare suprafa a dintelui i se poate determina
locurile unde placa bacterian nu este ndeprtat n totalitate mbuntindu-se astfel igiena
oral.
Indicii de plac i tartru folosii n practica
curent sunt: indicele de igien oral i cel de
plac, cunoscui nc din 1964, dar care nu i-au
pierdut utilitatea nici astzi.
Indicele de Igien Oral O.H.I. descris de
Green i Vermillion a fost gndit n vederea
standardizrii cu ajutorul unei scale numerice a
depozitelor de plac bacterian i tartru de la
nivelul coroanelor dentare, att ca un instrument
de evaluare epidemiologic a strii de sntate
oral ct i ca instrument n aprecierea
modificrilor n starea de sntate individual ca
urmare a aplicrii unui tratament, respectiv ca
un instrument care s faciliteze planificarea
interveniilor profilactice i curative la nivelul
cabinetului medical.
i la ora actual aceti indici sunt utilizai
pe scar larg n studiile epidemiologice [24] i
cercetrile tiinifice efectuate asupra parodoniului marginal pentru determinarea modificrilor care apar la nivelul lui ca urmare a afeciunilor generale existente (diabet, obezitate) i
corelarea acestora cu gradul igienei bucale a
pacienilor respectivi aa cum arat Tuleutaeva
S. i colab.[26] i Sede MA i colab.[22].
Rezultatele studiilor au artat necesitatea
realizrii i meninerii unei igiene bucale ct
mai bune n contextul existenei modificrilor
parodontale datorit prezenei afeciunilor
generale, lipsa igienei bucale agravnd starea
parodoniului marginal.
Pentru aprecierea indicelui O.H.I. se
acord un scor de la 0 la 3, aa cum reiese i din
figura 1.

Fig.nr. 1. Indicele de igien oral dup Greene i

Vermillion.
Reproducere dup Profesional Prevention in Dentistry[4]

n mod similar se determin i cantitatea

de tartru, dar in plus se utilizeaz i metoda
palprii cu sonda.
Componenta tartru-CI (calculus index,
calculus = tartru) poate avea 4 grade:
0 = nu prezint tartru
1 = tartru n 1/3 cervical, supragingival
2 = tartru n cele 2/3 cervicale i subgingival;
3 = tartru pe toata suprafaa i depozite mari
subgingival
Gingivitele sunt cel mai frecvent asociate
cu zonele n care exist acumulare de plac si
efortul ar trebui ndreptat spre ajutarea
pacientului n a localiza zonele de unde trebuie
ndeprtat placa bacterian adic se
individualizeaz tehnica de periaj dentar.

29

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

2.2. Indici de inflamaie gingival
Indicele de sngerare al papilei (PBI)
Au fost descrii mai muli indici care
apreciau starea de sntate a parodoniului
marginal. Indicele de sngerare a papilei la
examinarea cu sonda parodontal a fost acceptat
pe scar larga ca criteriu de apreciere a
inflamaiei gingivale.
Acesta reprezint un indicator sensibil al
inflamaiei gingivale, servind n acelai timp ca
element de motivaie n atingerea unei igiene
bucale ct mai bune.[5, 19]. Dup palparea
anului gingival cu sonda parodontal se poate
obine:
1 = hemoragie punctiform (la 20-30
secunde dup palparea cu o sond
parodontal cu vrf bont a anului gingival
apare un singur punct hemoragic);
2 = linie/punct (o linie hemoragic fin sau
mai multe puncte sngernde apar la
marginea gingiei);
3 = triunghi (zona triunghiului interdentar
este mai mult sau mai puin plin cu snge);
4 = picturi (imediat dup palpare apare o
sngerare abundent n zona interdentar ce
acoper poriuni din gingie sau dinte).

Fig.nr.2. Colorarea plcii bacteriene cu violet de

genian
Reproducere dup Profesional Prevention in Dentistry[4]

La indivizii care prezint o cantitate

redus de plac bacterian acest indice s-a
dovedit prea crud n demonstrarea diferenelor
semnificative ntre grupul studiat i cel de
control. S-a constatat c n prevalena i
severitatea gingivitei de importana major este
acumularea plcii bacteriene n contact doar cu
marginea gingival.
b) indicele de plac a lui Silness i Loe
(Plaque Index)
Acest indice imaginat de Silness i Loe
(1964) determin prezena depozitelor de plac
de pe feele libere ale tuturor dinilor, fr a
colora placa, cu avantajul c msoar deopotriv
att ntinderea ct i grosimea plcii bacteriene
[6, 10]. Indicele ia n considerare 4 suprafee ale
unui singur dinte, din media celor 4 valori
rezult indicele specific dintelui, iar media
aritmetic a dinilor reprezint indicele SilnessLoe al individului.[21]
Acest indice urmrete etapele formrii
plcii la nivelul jonciunii dento-parodontale,
motiv pentru care este utilizat pe scar larg n
parodontologie.
0 = absena plcii
1 = placa ce se poate pune n evidena cu
sonda
2 = plac vizibil
3 = depozite abundente de plac

Studiile efectuate arat c absena

sngerrii gingivale la palpare cu sonda este un
bun indicator al sntii parodoniului
marginal. Alte studii au artat ca suprafeele
care sngereaz la palpare cu sonda nu arat
distrucii tisulare mari n toate cazurile.

Fig.nr4. Indicele de sngerare a papilei .

Reproducere dup Profesional Prevention in Dentistry[4]

Fig. nr. 3. Indicele de plac al lui Silness i Loe

Reproducere dup Profesional Prevention in Dentistry[4]

30

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Alternativa I. Epidemiologie
17,16
11
47,46

Alternativa II. Tratament

16
11
17-14
13-23

Fig. nr. 5. Sngerarea gingival la palparea cu sonda

parodontal. Gingivita poate fi exprimata n funcie de
indicele de sngerare.
Reproducere dupa Profesional Prevention in dentistry[4]

46
47-44

2.3 Indici parodontali

Indicele parodontal al nevoilor de
tratament pentru colectivitate (C.P.I.T.N.)
A fost elaborat la iniiativa OMS-ului de
ctre Ainamo i colaboratorii n perioada 19781982, fiind adoptat de FDI i recunoscut de
OMS.[16]
n concordana cu acest indice dentaia
este mprit n 6 segmente, iar pentru fiecare
sextant se atribuie un cod indiferent de numrul
dinilor examinai.
17-14
47-44

13-23
43-33

31

31
43-33

26,27
36,37
26
24-27
36
34-37

Pentru a simplifica examinarea a fost

conceput o sond parodontal dreapt
prevzut cu o poriune terminal butonat cu
un diametrul de 0,5 mm n ideea de a uura
detectarea concrementului tartric subgingival i
a micora riscul supraestimrii adncimii pungii
parodontale. [7] Sonda prezint i o poriune
haurat ce se extinde de la 3,5 mm la 5,5mm.
Se determin prezena pungilor parodontale
prin examinarea cu ajutorul sondei parodontale a 6
fee a fiecrui dinte. Adncimea pungilor
parodontale depinde de presiunea pe sonda
parodontal exercitat la examinare. De asemenea
pentru nregistrarea adncimii pungii parodontale
se poate merge cu sonda parodontal pe ntreaga
margine gingival a dintelui Se nregistreaz zona
cea mai adnca a pungii parodontale. Dac dup
examinarea pungii parodontale apare sngerare la
nivelul gingiei se nregistreaz ca sngerare la
palpare cu sonda (PBI).
Deoarece presiunea exercitat pe sonda
parodontal prin examinarea pungii parodontale
poate varia de la individ la individ a survenit
necesitatea standardizrii forei la examinare.
Astfel, a aprut sonda parodontal sensibil la
presiune (sonda Vivedent TSP). De asemenea a
aprut sonda parodontal care transmite
computerului adncimea pungii parodontale
(Perioprobe)[4].

24-27
34-37

Pentru studii epidemiologice (alternativa I)

codul se bazeaz pe examinarea a 10 dini, iar
pentru necesarul de tratament (alternativa II),
numrul de cod este acordat dup examinarea a 6
dini la copii si adolesceni i a tuturor dinilor
celor 6 segmente la subiecii de peste 20 ani. [18]

Fig.nr.6.

a)Palparea cu sonda parodontal a anului gingival n

cazul unei gingii sntoase : se observa esutul gingival
ferm i rezistent la palpare. Sonda parodontal nu atinge
celulele epiteliului apical
b)n gingivit i parodontit rezistena la palpare este
redus datorit distruciei tisulare. Sonda parodontal
atinge esutul conjunctiv apical al epiteliului
Reproducere dup Profesional Prevention in Dentistry
[4]

Fig.nr.7 mprirea pe sexante i sonda CPITN [4]

31

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Caria dentar are o frecven foarte
ridicat, 70-95% din populaia globului
prezentnd aceast afeciune. Indicele de
frecven variaz n raport cu vrsta, caracterele
genetice, microclimatul. [2]
Caria intereseaz att dentiia temporar
ct i pe cea permanent.[17]
n raport cu vrsta, procentul de
mbolnvire este ns diferit. [12] Astfel, la
popoarele din Europa, dinii temporari sunt
afectai n 30-64% din cazuri, iar dinii
permaneni in 90-100% din cazuri.[1]
Gradul de morbiditate prin carie se
exprima n general prin indicele DMF (Decay
Missing Filling) sau CAO (Carie Absenta
Obturatie), rezultat din raportul carii, edentaii,
restaurri coronare (obturaii), calculat la 20
(numrul total al dinilor n cazul dentaiei
temporare) sau la 32 (n dentaia permanent).
Un dinte poate fi cariat, obturat sau absent
datorit cariei dentare. Fiecare dinte este notat o
singur dat, un dinte cariat i obturat este
nregistrat ca dinte cariat. Dinii acoperii cu
coroane fr carii si coroanele pe implante nu se
iau n considerare n calcularea indicelui. O
coroan dentar este considerat sntoas dac
nu prezint evidene de leziuni carioase tratate
sau netratate. Etapele care preced leziunea
cavitar, ca i alte condiii similare stadiilor
incipiente ale cariilor sunt excluse deoarece nu
pot fi corect diagnosticate.[23] Astfel,o coroan
dentar cu urmtoarele defecte, n absena altor
criterii pozitive este considerat sntoas:
pete albe cretoase
leziuni pigmentate sau rugoase care nu sunt
moi la explorarea cu o sond butonat,
marmoraii care nu prezint semne vizibile
de smal subminat sau la care nu se detecteaz perei moi cu o sond butonat, [27]
arii ntunecate, dure la un dinte cu semne de
fluoroz moderat sau sever,
leziuni care pe baza localizrii, anamnezei si
examenului clinic sunt atribuite uzurii
dentare.[22]
Indicele DMFS - reprezint o detaliere a
indicelui DMF pe suprafaa coronar.
Caliti:
ofer detalii/completri,
pot fi utilizai pe eantioane de populaie,

Gradul de afectare parodontal se

apreciaz astfel:
Codul 0 = parodoniu sntos
Codul 1 = segmentul nu prezint pungi,
tartru, obturaii n exces, dar apare sngerare
la palpare;
Codul 2 = se atribuie segmentului n care
punga nu depete 3 mm (poriunea
haurat vizibil n totalitate) dar este
prezent tartrul si alte elemente ce retenioneaz placa bacterian, elemente ce se
extind sub marginea gingiei;
Codul 3 = sonda inserat n pung rmne
parial vizibil prin zona haurat;adncimea
pungii este de 4-5 mm
Codul 4 = se acord n situaia n care aria
haurat a sondei dispare n totalitate n
punga inflamat, indicnd o adncime de
6mm sau mai mult.

Fig.nr.8 C.P.I.T.N n funcie de gradul afectrii

parodontale [19]

n concordan cu valoarea codului se pot

aprecia i categoriile necesarului de tratament
corespunztor astfel;
Categoria 0 = nu necesit tratament;
Categoria 1 = impune instruirea pacientului
n combaterea plcii bacteriene;
Categoria 2 = combaterea plcii bacteriene,
detartraj, ndeprtarea obturaiilor n exces
(pentru codul 2 si 3);
Categoria 3 = un asemenea sextant necesit
tratament complex, detartraj, chiuretaj sau
alte intervenii chirurgicale. [19]
3. Epidemiologia cariei dentare
Morbiditatea prin carie poate fi analizat
din punct de vedere al frecvenei mbolnvirii si
al intensitii ce reprezint procentul mediu de
dini afectai.
32

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Bibliografie:

este posibil reducerea la jumtate a

numrului dinilor examinai fr a influena
aprecierea situaiei,
sunt preferabili n aprecierea aplicrii
msurilor preventive, [20]
avantajeaz analiza epidemiologic n studii
prospective,
sunt folositori n aprecierea programelor
preventive
Defecte:
comport calcule laborioase,
se obin cu dificultate, necesitnd radiografii,
costisitor

[1]

[2]

[3]

Discuii
Semnificaia cariei dentare i a
paradontopatiilor marginale asupra strii de
sntate este unanim recunoscut
Aa cum arat Folayan et all.[13] ntr-un
studiu recent nu numai c exist o legtur
direct ntre starea de sntate a cavitii orale i
cea general, dar, au fost descrise chiar i dou
cazuri de deces prin abces cerebral, la copii care
au prezentat carii dentare netratate.
Att cariile ct i paradontopatiile sunt
asociate cu multiple co-morbiditi precum
endocrinopatii
(acromegalie,
hipofuncia
hipofizar, hiper- i hipofuncia tiroidian,
hiperfuncia glandelor paratiroide, diabet),
afeciuni
hematologice(leucemia),
boli
cardiovasculare(ateroscleroza), deficiene de
nutriie, influennd astfel starea general de
sntate a unui individ.
Comportamentul individual fa de
ngrijirea cavitii bucale poate i trebuie s fie
influenat nc din copilrie, att de personalul
medical de specialitate ct i de cel de
specialiti diferite, care vine n contact cu copii
sau aparintorii acestuia cu ocazia altor
afeciuni care sunt mai alarmante pentru prini.
Importana determinrii indicatorilor
rezid din faptul c afeciunile parodontale i
dentare au o evoluie cronic i prezint o
perioad de laten mare ntre momentul iniierii
procesului morbid i apariia primelor semne
clinice. n parodontologie acetia ne permit
cuantificarea unor factori etiologici, a alterrilor
din gingie sau a aparatului de susinere a
dintelui.

[4]
[5]

[6]

[7]

[8]

[9]
[10]

[11]

33

Albandar J. M. et al: - Effect of caries

lesions and dental restorations on bone loss
in adolescents during 3 years. Jasim M.
Albandar, et al.: Effect of oral hygiene on
periodontal disease progression during 3
years in adolescents. Paper. 5th World
Congress on Preventive Dentistry, 1995,
So Paulo, Brazil.
Albandar J. M., Buischi Y. A. P., Axelsson
P.: - Caries lesions and dental restorations as
predisposing factors in the progression of
periodontal diseases in adolescents. In:
Journal of Periodontology, vol. 66, nr. 4,
1995, pg. 249-254.
Amano A. - Molecular interaction of
Porphyromonas Gingivalis with host cells:
Implication for the microbial pathogenesis
of periodontal disease, J. Periodontol.,
Vol.74, Nr.1, Jan. 2003, pg. 90-96.
Anderson M. H. et. al. - Professional
prevention in Dentistry, 1994
Azarpazhooh A, Shah Ps, Tenenbaum Hc,
Goldberg Mb. - The effect of photodynamic
therapy for periodontitis: a systematic
review and meta-analysis, Journal of
Periodontology,2010, 81(1): 4-14.
Berchier C E, Slot D E, Haps S, Van Der
Weijden G A. - The efficacy of dental floss
in addition to a toothbrush on plaque and
parameters of gingival inflammation: a
systematic review. International Journal of
Dental Hygiene, 2008; 6: 265-279.
Berchier Ce, Slot De, Van Der Weijden Ga.
- The efficacy of 0.12% chlorhexidine
mouthrinse compared with 0.2% on plaque
accumulation and periodontal parameters: a
systematic review. Journal of Clinical
Periodontology 2010; 37(9): 829-839.
Bocsan I.S. - Epidemiologie practica pentru
medicii de familie, Ed. Medicala
Universitatea Iuliu HateganuCluj-Napoca,
1999. pg. vi-3
Borell L. N., Crawford N. D. Socioeconomic position indicators and
periodontitis. Periodontol 2000, 2012.
Chen Y, Wong RW, Mcgrath C, Hagg U,
Seneviratne CJ. - Natural compounds
containing mouthrinses in the management
of dental plaque and gingivitis: a systematic
review. Clinical Oral Investigations , 2013
Dixit L.P., Shakya A., Shrestha M., Shrestha
A. - Dental caries prevalence, oral health
knowledge and practice among indigenous
Chepang school children of Nepal, BMC
Oral Health, 2013

Referat general
[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

J.M.B. nr.2- 2014

[20]

Dos Santos Ap, Nadanovsky P, De Oliveira

Bh. - A systematic review and meta-analysis
of the effects of fluoride toothpastes on the
prevention of dental caries in the primary
dentition of preschool children. Community
Dentistry and Oral Epidemiology 2013;
Folayan M.O., Chukwumah N.M., Onyejaka
N., Adeniyi A.A., Olatosi O.O.- Appraisal
of the national response to the caries
epidemic in children in Nigeria,BMC oral
Health,2014
Posnick J. C. - Periodontal Consideration in
the Evaluation and Treatment of Dentofacial
Deformities.Ortognatic Surgery, 2014, pag.
171-208
Slot D E, Dorfer C E, Van Der Weijden G
A. S-The efficacy of interdental brushes on
plaque and parameters of periodental
inflammation:
a
systematic
review.
International Journal of Dental Hygiene,
2008; 6(4): 253-264
Sgolastr F, Severino M, Petrucci A, Gatto R,
Monaco A. - Effectiveness of metronidazole
as an adjunct to scaling and root planing in
the treatment of chronic periodontitis: a
systematic review and meta-analysis.
Journal of Periodontal Research 2013
Posnick
Jeffrey
C.
Periodontal
Consideration in the Evaluation and
Treatment of Dentofacial Deformities.
Ortognatic Surgery, 2014, pag. 171-208
Matesanz-Perez P, Garcia-Gargallo M,
Figuero E, Bascones-Martinez A, Sanz M,
Herrera D. - A systematic review on the
effects of local antimicrobials as adjuncts to
subgingival debridement, compared with
subgingival debridement alone, in the
treatment of chronic periodontitis. Journal of
Clinical Periodontology 2013; 40(3): 227241.
Monea Al., Monea Pop M, - Parodontologie,
Ed. Ardealul 1999, pg. 81-116; 147-236.

[21]

[22]
[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

34

Moynihan Pj, Kelly Sa. - Effect on caries of

restricting sugars intake: systematic review
to inform WHO guidelines. Journal of
Dental Research 2014; 93(1): 8-18.
Paraskevas S, Van Der Weijden G A. - A
review of the effects of stannous fluoride on
gingivitis.
Journal
of
Clinical
Periodontology 2006; 33(1): 1-13
Sede MA, Ehizele AO.-Relationship
between obesity and oral disease. Niger J.
Clin. Pract 2014 Nov.-Dec;17(6):683-90.
Stoeken J E, Paraskevas S, Van Der
Weijden G A. - The long-term effect of a
mouthrinse containing essential oils on
dental plaque and gingivitis: a systematic
review. Journal of Periodontology 2007;
78(7): 1218-1228
Sukhabogi J, Shekar C, Hameed I, Ramana
I, Sandhu G.-Oral Health status among 12
and 15 Year old children from Government
and Private School in Hiderabad, Andhra
Pradesh, India. Ann Med Health Sci Res.
2014;4(suppl 3), S272-S277.
Tellez M, Gomez J, Pretty I, Ellwoodll R,
Ismail Ai. - Evidence on existing caries risk
assessment systems: are they predictive of
future caries? Community Dentistry and
Oral Epidemiology 2013; 41(1): 67-78
Tuleutaeva S, Ashirbekova Z, Manapova D,
Almurat S, Kharkenko V.-Periodontal
disease in children with diabetes mellitus
type 1. Gergian Med News 2014
oct.;(235):25-9.
Twetman S. - Prevention of early childhood
caries (ECC): review of literature published
1998-2007. European Archives of Paediatric
Dentistry 2008; 9(1): 12-18
Zhang S., Liu J., Lo E. Cm, Chu C-H Dental caries status of Dai preschool
children in Yunnan Province, China,BMC
Oral Health, 2013

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Biomateriale utilizate in implanturi ortopedice

Biomaterials used in orthopedic implants
Dr. Main Farraj, ef lucr. dr. Nicoleta Taus 1,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Nicoleta Taus: nicoletataus@yahoo.com
Abstract:
Orthopedics Biomaterialele are intended for implantation in the human body and substituted for or
help repair of bones, cartilage or organ transplant, and tendons. The end of the 20th century, the availability
of materials for the manufacture implants used in medicine has been the same as for other industrial
applications. Because human body is a corrosive environment, for biomaterialele used in implants, they have
imposed strict requirements of the materials used.
Key-words: orthopedics biomaterial, the titanium orthopedic implants, biocompatibility

2. Materialele din prima generaie

pe lng proprieti mecanice, chimice i
fizice, biomaterialele trebuie s respecte cerine
biologice,
precum
biocompatibilitate,
bioactivitate i osteoinducie. Hench precizeaz
c prima generaie de biomateriale a fost inert
pentru a reduce reacia la corp strin i pentru a
reduce rspunsul imun la minimum [16].
Primele materiale metalice folosite n
ortopedie, au fost aliajele din oel inoxidabil, i
din cobalt - crom. Titanul i aliajele din titan, au
fost introduse n anii 1940. Aliajele NiTi, cu
memoria formei, au aprut n anii 1960, dar din
cauza efectului alergenic, indus de nichel, a fost
mpiedicat utilizarea lor [21]. Prima protez
total de old aplicat cu succes, a fost elaborat
de Charney n 1950, i a fost reprezentat de o
protez cimentat cu o tij de oel inoxidabil
[21]. Oelul inoxidabil este rezistent la o gam
larg de ageni corozivi, datorit coninutului
ridicat de crom, de 12%, i a stratului protector
de oxid, Cr2O3, rezistent la coroziune.
Cel mai utilizat oel inoxidabil pentru
fabricarea implanturilor, este oelul inoxidabil
austenitic. Cel mai des aplicat n clinic este
AISI 316L, cu un coninut n greutate de 0,03%
carbon, 17-20% crom, 12-14% nichel, 2-3%
molibden, alturi de mici cantiti de azot,
mangan, fosfor, siliciu i sulf [21 ].
Oelul inoxidabil este utilizat pentru
fabricarea dispozitivelor temporare folosite n
traumatologie, precum plcile utilizate pentru
fixarea fracturilor, i a uruburilor.

1. Introducere
Afeciunile inflamatorii i degenerative
articulare reprezint jumtate din totalul bolilor
cronice, la persoanele n vrst de peste 50 de
ani. Tratamentul bolilor degenerative articulare
necesit n procent ridicat intervenii chirurgicale, inclusiv nlocuirea parial sau total a
articulaiei naturale afectate. In plus, numeroase
fracturi osoase, alturi de osteoporoz, scolioz,
necesit pentru rezolvare, utilizarea dispozitivelor permanente, temporare sau biodegradabile.
Prima generaie de materiale utilizate n
implanturi, au avut proprietatea de a reduce ct
mai mult posibil coroziunea i eliberarea de ioni
i particule, dup implantare.
Pentru
evaluarea
comportamentului
biologic a materialelor, a fost introdus noiunea
de biocompatibilitate de implant, care trebuia s
respecte teste standardizate, in vitro i in vivo.
Evoluia dezvoltrii biomaterialelor i
aplicarea lor n clinic, a parcurs trei etape cu
apariia a trei generaii diferite de materiale [16,
21]. Prima generaie este reprezentat de
materiale bioinerte. A doua generaie este
reprezentat de materiale bioactive i biodegradabile. A treia generaie este reprezentat
de materiale proiectate pentru a stimula rspunsul celular specific, la nivel molecular [16].
Apariia unei noi generaii de materiale nu
reprezint nlocuirea utilizrii unor dispozitive
din generaiile anterioare materialele din
prima generaie sunt nc larg folosite n
tratamentele ortopedice.
35

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

convenionale, n anii 1960, Buehler i Wang a
descoperit aliaje NiTi cu efect de memoria
formei [3].
Efectul de memoria formei este
capacitatea unui material de a recupera forma sa
dup o deformare plastic. Aceste materiale cu
memoria formei sunt utile n fabricarea de
dispozitive de fixare intern a oaselor lungi,
fixare a vertebrelor i de ancorare a protezelor
[5]. Dei au fost folosite mai mult de 20 de ani
n dispozitive biomedicale, aliajele de NiTi au
ntmpinat dificulti n utilizare datorit
problemelor de alergie i datorit toxicitii
aprute [25].

Protezele ortopedice sunt fabricate din

aliaje de titan cu cobalt i crom, ce au
proprieti mecanice i anticorozive superioare.
Mai nou, oelul inoxidabil austenitic are
un coninut ridicat de crom, (peste 20%), iar
nichelul a fost parial substituit cu Mn cu un
coninut ridicat de azot de 0,3-0,4%, ceea ce i
confer proprieti mecanice mbuntite i
rezisten la coroziune crescut.
Dar, n urma studiilor clinice efectuate, s-a
constatat o rezisten sczut la uzur a oelului
inoxidabil austenitic, motiv pentru care n
protezele de old s-a introdus aliajul de Co-CrMo-(ASTMA F75 Vittallium) [20].
Aliajele de Co-Cr au fost folosite cu
succes n combinaie cu polietilena, n
fabricarea protezelor de disc artificiale
sistemul SB Chaite [23].
Titanul i aliajele sale, utilizat iniial n
aeronautic, datorit proprietilor sale, au
devenit materiale de interes n domeniul
biomedical.
Ele prezint un model de elasticitate
moderat de 110 Gpa, o rezisten la coroziune
bun, i o densitate sczut.
Branemark a descoperit, la implanturile de
titan fenomenul numit osteointegrare, caracterizat prin capacitatea metalului de a deveni
strns integrat n os, ceea ce mbuntete
semnificativ pe termen lung comportamentul
dispozitivului implantat [4].
Cele mai comune aliaje de titan folosite n
ortopedie sunt Titan pur comercial, CPTi gradul
4, care are un randament mare i o rezisten
crescut la traciune [24].
Rezistena la coroziune a titanului i a
aliajelor sale se datoreaz formrii unui strat
adeziv de oxid de titan, TiO2 pe ntreaga
suprafa. CPTi este utilizat n prezent n
implanturi dentare, iar aliajul Ti6Al4V este cel
mai frecvent utilizat n ortopedie.
Studii clinice efectuate, arat c titanul i
aliajele de titan, ce au o gam de proprieti
mecanice, i rezistena la coroziune, au ns un
potenial efect citotoxic [21].
Long i colaboratorii au studiat n
continuare alte combinaii ale titanului, pentru a
depi aceste complicaii [19]. Astfel s-a
dezvoltat o nou generaie de aliaje de titan de
tipul Ti6Al7Nb i Ti5Al2Fe i aliaje de tip TNZT,
cu o excelent biocompatibilitate[19].
Paralel cu aceste materiale metalice

3. Materiale ceramice
cel mai frecvent utilizate sunt alumina,
zirconiu i materialele ceramice poroase . Una
dintre aplicaiile de pionierat ale materialelor
bioceramice, a constat n nlocuirea capului
metalic ale protezelor de old cu alumina de
nalt densitate i nalt puritate (Al2O3). Mai
trziu, materiale ceramice au fost utilizate
pentru cupele acetabulare, deoarece prezint o
rat de uzur excelent, rezisten la coroziune,
biocompatibilitate bun i de nalt rezisten
[16, 27].
Zirconiul este unul dintre materialele
ceramice cu cea mai mare rezisten, adecvate
pentru utilizare medical. Aceast combinaie a
fost introdus n aplicare clinic, zirconiu
prezentnd proprieti mecanice excelente
pentru aplicaii n protezele de old [21].
Polimerii-cteva exemple de biomateriale
polimerice din prima generaie sunt reprezentate
de cauciucul siliconic, rini acrilice, poliuretani, polipropilen (PP) i polimetilmetacrilat
(PMMA).
Cimenturile osoase acrilice joac un rol
esenial n ancorarea protezelor la nivelul osului
n artroplastii cimentate. Mai recent, cimenturi
acrilice au fost utilizate n vertebroplastie [3,
22]. Elastomerii de silicon au fost utilizai n
ortopedie pentru nlocuirea articulaiilor mici.
Ideea de a nlocui articulaiile mici ale
minii cu implanturi de silicon, a fost introdus
pentru prima dat de Swanson la mijlocul anilor
1960 [25].
Artroplastii de articulaiilor metacarpofalangiene i metatarsofalangiene sunt cel mai
frecvent practicate n tratamentul din artrita
36

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

suprafeele metalice de titan [7, 9]. A doua
generaie de materiale a fost caracterizat de
dezvoltarea de biomateriale resorbabile, care
prezint resorbia lanurilor de polimeri [18].
n ultimele decenii, aceste materiale au
fost utilizate n ortopedie, pentru nlocuirea
esutului osos, repararea fracturilor osoase,
fixare ligamentelor, meniscului i discului
intervertebral. Ele sunt comercializate ca tije,
uruburi, i plci [6, 23]. n ultimele decenii,
aceste materiale au fost utilizate n multe
aplicaii ortopedice, cum ar fi nlocuirea
esutului osos, repararea de fracturi osoase,
(inclusiv fixarea de ligamente), repararea de
cartilaj, menisc i a discului intervertebral.
Muli
compui
macromoleculari
sunt
bioabsorbabili, dar numai civa au proprietile
obligatorii necesare pentru dispozitive de fixare
ale esutului osos, PLA, PGA i PDS au fost
cele mai des utilizate pentru astfel de scopuri. In
prezent sunt efectuate studii pe materiale cu
memoria formei, n special cu aliajele de NiTi,
pentru a crete rezistena la uzur a titanului
poros. Gu, a studiat comportamentul in vitro a
NiTi poros in contact cu osteoblatii iar Unger a
obinut rezultatele preliminare de compatibilitate celulara a NiTi poros cu celule
endoteliale de angiogenez.[15,21].

reumatoid sever [1, 17]. Implanturi de silicon

s-au dovedit a reduce n mod eficient durerea,
[2, 12, 17, 27]. Un aspect-cheie n succesul de
implanturi pe baz de silicon se afl n
proiectarea
dispozitivului
cu
mimarea
caracteristicilor articulaiei [2,12, 27].
Fibrele de carbon au fost de asemenea
utilizate n ortopedie ca biomateriale din prima
generaie. Ele au fost utilizate n principal
pentru a consolida polimeri. Aceste materiale au
fost testate cu rezultate bune n chirurgia
coloanei vertebrale [26]. Au fost de asemenea
dezvoltate materiale compozite cu matrice
polimerice armate cu particule sau de fibre
ceramice, dei din punct de vedere cronologic
au aprut mai trziu n timp, coexistente cu
dezvoltarea biomaterialelor din generaia doi i
a trei. Principalele strategii au constat n
consolidarea
matricei
polimerice
de
polyetheretherketone, PE sau polisulfon (PS ),
n special cu carbon sau fibre de sticl [13]. A
doua generaie a biomaterialelor au aprut ntre
1980 i 2000, cu proprieti bioactive. Acestea
au capacitatea de a adera la suprafaa esutului i
de a interaciona pentru stimularea rspunsului
biologic. Materialele sunt bioabsorbabile, i
sufer o degradare progresiv, n timp ce se
regenereaz esuturi noi n procesul de
vindecare.
Aceste materiale bioactive utilizate clinic
n ortopedie i aplicaii dentare, includ,
ceramic, sticl - ceramic i compozite.
Ceramica bioactiv este biocompatibil i
osteoconductiv [14].

5. Concluzie
Utilizarea materialelor ortopedice din
prima generaie nu poate fi eliminat, iar sarcina
de a ajusta biomaterialele pentru scopuri de
integrare ale esuturilor i regenerare dup
implant, pare o provocare pentru viitor.
Este necesar ns s se introduc o
evaluare biologic pentru aceste suprafee
modificate, precum i testri efectuate in vitro
prin intermediul culturilor celulare.

4. Materialele metalice utilizate n

ortopedie
Niciunul dintre materialele metalice
utilizate n ortopedie nu este bioactiv n sine.
Pentru a obine metale bioactive se poate
acoperi suprafaa implantului cu o ceramic
bioactiv (HA i BGs) de acoperire; sau se
poate modifica chimic suprafaa materialului
pentru a obine o depunere de ceramic
bioactiv in vivo sau pentru a induce o
interaciune ntre esut i material. Unele dintre
metodele de acoperire includ depunerea
electroforetic, pulverizare de plasm, sau
ablaie laser [8, 10, 11]. In acest mod, au fost
realizate legturi covalente chimice intre
polimeri i biomolecule mai ales pentru

Bibliografie:
[1]
Abel E., Wheleer J., Chudek J., Hunter G., Som

[2]

[3]

37

F. - Analysis of MRI images of a silicone

elastomer under different axial loading
conditions. Biomaterials. 1998;19:5560.
Blair W.F, Shurr D.G, Buckwalter J.A.
Metacarpophalangeal
joint
implant
arthroplasty with a silastic spacer. J. Bone
Joint Surg. 1984;66A:365370.
Bono C, Garfin S. Kyphoplasty and
vertebroplasty for the treatment of painful
osteoporotic
vertebral
compression

Referat general

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]
[14]

J.M.B. nr.2- 2014

fractures. In: Lewadrowski K.U, Wise D.L,

Trantolo D.J, Yaszemski M.J, White A.A,
editors. Advances in spinal fusion:
molecular science, biomechanics, and
clinical management. Marcel Dekker, Inc;
New York, NY: 2004. pp. 3349.
Branemark P.I, Breine U, Johansson B,
Roylance P.J, Rckert H, Yoffey J.M.
Regeneration of bone marrow. Acta Anat.
1964;59:146.
Buehler W.J, Wang F.E. A summary of
recent research on the Nitinol alloys and
their potential application in ocean
engineering. Ocean Eng. 1967;1:105120.
Charnley J. Anchorage of the femoral head
prosthesis to the shaft of the femur. J. Bone
Joint Surg. 1960;42B:2830.
Chu Y, Dai K, Zhu M, Mi X. Medical
applications of NiTi shape memory alloy in
China. Mater. Sci. Forum. 2000;327
328:5562.
Ciccone W, Motz C, Bentley C, Tasto J.
Bioabsorbable implants in orthopaedics: new
developments and clinical applications. J. Am.
Acad. Orthop. Surg. 2001;9:280288.
Clries, L. 1999 In vitro studies of calcium
phosphate coatings obtained by laser
ablation. PhD thesis, Universitat de
Barcelona.
Colloiud A, Clemence J.F, Sanger M, Sigrist
H. Oriented and covalent immobilization of
target molecules to solid supports: synthesis
and application of a light-activatable and
thiol-reactive
crosslinking
reagent.
Bioconjug. Chem. 1993;4:528536.
De Groot, K., Klein, C. P., Wolke, J. G. &
Blieck-Hogervorst, J. M. Plasma-sprayed
coatings of calcium phosphate. In CRC
handbook of bioactive ceramics, vol. II (eds T.
Yamamuro, L. L. Hench & J. Wilson), 1990.
pp 133142, Boca Raton, FL: CRC Press Inc.
Ducheyne P, Radin S, Heughbaert C.
Calcuim phosphate ceramic coating on
porous titanium: effect of structure and
composition on electrophoretic deposition,
vacuum sintering and in vitro dissolution.
Biomaterials. 1990;11:244254.
El-Gammal T.A, Blair W.F. Motion after
metacarpophalangeal joint reconstruction in
rheumatoid disease. J. Hand Surg.
1993;18A:504511.
Evans S.L, Gregson P.J. Composite
technology in load-bearing orthopaedic
implants. Biomaterials. 1998;19:13291342.
Ginebra M.P, Fernndez E, De maeyer
E.A.P, Verbeek R.M.H, Boltong M.G,

[15]

[16]
[17]

[18]

[19]
[20]

[21]
[22]
[23]

[24]

[25]

[26]
[27]

38

Ginebra J, Driessens F.C.M, Planell J.A.

Setting reaction and hardening of an apatitic
calcium phosphate cement. J. Dent. Res.
1997;76:905912.
Gu Y.W, Li H, Tay B.Y, Lim C.S, Yong
M.S, Khor K.A. In vitro bioactivity and
osteoblast response of porous NiTi
synthesized by SHS using nanocrystalline
NiTi reaction agent. J. Biomed. Mater. Res.
2006;78:316323.
Hench L, Polak J. Third generation
biomedical
materials.
Science.
2002;295:10141017.
Hirakawa K, Bauer T.W, Culver J.E, Wilde
A.H. Isolation and quantitation of debris
particles around failed silicone orthopaedic
implants. J. Hand Surg. 1996;21:819827.
Kulkarni R, Moore R.G, Hegyeli A.F,
Leonard F. Biodegradable poly(lactic acid)
polymers. J. Biomed. Mater. Res.
1971;5:169181.
Long M, Rack H.J. Titanium alloys in total
joint replacementa materials science
perspective. Biomaterials. 1998;19:16211639.
McKee
G.K,
Watson-Farra
R.J.
Replacement of arthritic hips by the
McKeeFarrar prostheis. J. Bone Joint Surg.
1966;48:245259.
Navarro JM, Michiardi A, Castao O, and
Planell J.A., Biomaterials in orthopaedics, J R
Soc Interface. Oct 6, 2008; 5(27): 11371158.
Phillips F.M. Minimally invasive treatments
of osteoporotic vertebral compression
fractures. Spine. 2003;28:S45S53.
Punt I.M, Visser V.M, van Rhijn L.W, Kurtz
S.M, Antonis J, Schurink G.W.H, van Ooij
A. Complications and reoperations of the SB
Charit lumbar disc prothesis: experience in
75 patients. Eur. Spine J. 2008;17:3643.
Ratner B.D, Hoffman A.S, Schoen F.J. 2nd
edn. Elsevier/Academic Press; Amsterdam,
The Netherlands/New York, NY: 2004.
Biomaterials science. An introduction to
materials in medicine.
Swanson A.B. Silicone rubber implants for
replacement of arthritic or destroyed joints
in the hand. Surg. Clin. North Am.
1968;48:11131127.
Tullberg T. Failure of a carbon fiber
implant.
A
case
report.
Spine.
1998;23:18041806.
Wilson Y.G, Sykes P.J, Niranjan N.S. Longterm follow-up of Swanson's silastic
arthroplasty of the metacarpophalangeal
joints in rheumatoid arthritis. J. Hand Surg.
1993;18:8191.

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Noi markeri pentru diagnosticul non-invaziv n endometriozA

New markers for the non-invasive diagnosis of endometriosis
ef lucr. dr. Costin Anastasiu, dr. Liana Ple, prof. univ. dr. Aurel Mironescu,
dr. Alina Jegan, drd. Oana Dimienescu, dr. Ana-Maria Dull
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Costin Anastasiu, e-mail: canastasiu@gmail.com
Abstract:
Endometriosis represents one of the most frequent benign gynaecological diseases causes of pelvic
pain and infertility. The pathogenesis is related to the peritoneal implants of endometrial fragments which are
generating local inflammation, cytokine production by peritoneal T and B cells, macrophages, mastocites,
epithelial and mesothelial cells, on the background of an altered immune response. Even the laparoscopy is
the main diagnostic tool, some seric markers (IL-6, TNF-, hsCRP) could be used for the diagnosis and the
severity assessment of this condition.
Key-words: endometriosis, IL-6, TNF-

peritoneal,
mastocite,
macrofage,celulele
epiteliale i mezoteliale [8, 20]. Modificrile
imunologice la pacientele cu endometrioz sunt
asociate cu un rspuns exagerat al celulelor B,
niveluri serice crescute de autoanticorpi i un
defect de activitate al celulelor natural killer NK
rezultnd o citotoxicitate sczut a endometrului
autolog [24, 34, 37].
n rndul pacientelor cu endometrioz
ntlnim frecvent volum crescut al lichidului
peritoneal, activitate inflamatorie crescut,
concentraie crescut a leucocitelor i macrofagelor, o cretere a statusului activator al
macrofagelor,
producere
crescut
de
autoanticorpi mpotriva celulelor endometriale,
aderen crescut a endometrului la peritoneu,
angiogenez exagerat precum i reducere a
activitii imunologice i a clearence-ului
celulelor endometriale [4, 24, 31, 32].
La femeile cu endometrioz concentraia
macrofagelor peritoneale este crescut, acest
lucru putnd fi atribuit unor nivele crescute de
M-CSF (factor de stimulare a coloniilor macrofagice) i MPC-1 (proteina a chemotactismului
monocitar) [16, 32]. Aceste celule mononucleare periferice activate, ca i celulele
endometriale, se presupune c secret diferite
citokine cu activiti biologice pleiotrope [18].
Cteva studii recente au ncercat s demonstreze
importana prezenei citokinelor inflamatorii n
sngele periferic la pacientele cu endometrioz.

Endometrioza reprezint una dintre cele

mai frecvente afeciuni ginecologice fiind
responsabil de infertilitate i dureri pelvine
avnd ca principal substrat fiziopatologic
inflamaia [5, 22]. Afecteaz aproximativ 10%
din femeile aflate la vrsta reproductiv.
Cauzele apariiei endometriozei nu sunt cunoscute n totalitate; mai multe teorii au ncercat s
explice apariia acestei afeciuni [5, 11].
O prim teorie este cea a transplantaiei
care explic apariia endometriozei prin fluxul
retrograd n trompe al fragmentelor endometriale n timpul menstruaiei. O dat ajuns n
cavitatea pelvin, acest esut se va implanta pe
suprafeele peritoneale i va genera leziunile
endometriozice. O alt teorie propune ca
mecanism de apariie transportul esutului
endometrial pe cale hematogen i limfatic [11,
22]. Metaplazia celomica n esut endometrial
sub stimul hormonal estrogenic sau sub aciunea
altor ageni chimici din celulele endometriale
degenerate a fost de asemenea incriminat. O
parte din markerii inflamatori au fost investigai
n lichidul peritoneal al femeilor cu
endometrioz precum i din sngele periferic
[21, 27, 29]. Teoria imunitii alterate via
mecanism inflamator este actualmente calea
final comun acceptat a patogenezei
endometriozei. Primum movens este reprezentat
de procesul inflamator local cauzat de citokinele
produse de ctre celulele T i B de la nivel
39

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

este crescut n lichidul peritoneal al pacientelor
cu endometrioz [8, 12,13,23].
Studiile de asemenea au remarcat c IL-6
i a TNF- pot fii utilizate pentru discriminarea
pacientelor cu endometrioz de cele fr
endometrioz cu un grad ridicat de sensibilitate
i specificitate. Aromataza P450 mRNA a fost
propus ca marker de diagnostic, ns
sensibilitatea i specificitatea afecteaz aplicarea sa n practic [10,26,36]. Faptul c aceasta
nu este influenat de faza ciclului menstrual i
confer un avantaj important. n lumina acestor
cercetri, a nceput s se contureze ideea
conform creia concentraiile IL-6 i cea a TNF pot fi markeri valoroi pentru diagnosticul
non-chirurgical al afeciunii [6,15].
Cercetri recente axate pe identificarea
implicrii altor citokine susin faptul c
lactoferina i concentraia mieloperoxidazei sunt
sczute semnificativ la pacientele cu
endometrioz stadiul comparativ cu endometrioza din stadiile /V [25]. n acelai timp i
nivelurile antigenului CA 125 sunt crescute la
pacientele cu endometrioz stadiile /V.
Studii recente evideniaz o asociere ntre
numrul trombocitelor, distribuia i volumul
acestora, numrul limfocitelor i nivelul
proteinei C reactive semnalnd relaia dintre
trombocite i reacia inflamatorie. Trombocitele
joac un rol important bine cunoscut n
hemostaz. n afar de asta este bine cunoscut
importana creterii acestora pe parcursul
procesului inflamator. Pe parcursul activrii,
trombocitele elibereaz coninutul granulelor-,
ce secret o larg varietate de citokine,
chemokine i factori de cretere. Acest lucru
este corelat cu studii recente ce au demonstrat
faptul c valoarea trombocitelor n endometrioz este relativ crescut. n concluzie,
trombocitoza este aparent un marker al
inflamaiei cronice, ce este incriminat n
patogeneza endometriozei. Proteina C reactiva
ultrasensibil poate fi de asemenea un marker al
inflamaiei asociate endomeitriozei, superior
PCR clasice, mai ales n cazurile cu
endometrioz moderat-sever [33].
nelegerea patogenezei i evoluiei spontane a endometriozei necesit nelegerea
implicrii sistemului imun i cascadei inflamatorii n dezvoltarea acestei patologii. n prezent
diagnosticul de certitudine al endometriozei se
bazeaz pe laparoscopie i biopsia leziunilor

La acest nivel au fost investigate interleukinele

6, 12 i interferonul gama [14]. Descreterea
activitii NK din lichidul peritoneal la femeile
cu endometrioz implic creterea macrofagelor
i limfocitelor n sngele periferic, cu un nivel
crescut al factorilor de cretere i citokinelor
precum IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, VEGF,
interferon. n sprijinul celor menionate vin
anumite studii ce presupun interaciunea dintre
rspunsul imun Th 1 i Th 2 cu un grup de
citokine ce includ IL-2, IL-4, IL-10, TNF-,
IFN- [2, 9, 14, 18]. Mastocitele joac un rol
critic n susinerea rspunsurilor mediate Th 2,
prin secreia unor niveluri ridicate de IL-4.
Studiile efectuate au remarcat creterea
numrului de celule mastocitare nalt activate n
stroma leziunilor peritoneale endometriale
comparativ cu endometrul eutopic [24,38].
Migrarea i proliferarea mastocitelor poate fi
legat de creterea nivelului factorului celulelor
stem CSF n lichidul peritoneal al femeilor cu
endometrioz, mai ales n stadiul incipient [30].
Ca urmare, nivelul IFN- i cel al IL-10 este
semnificativ crescut n lichidul peritoneal al
pacientelor cu endometrioz comparativ cu cel
al pacientelor fr endometrioz. n plus exist
o important alterare a raporturilor IL-4/IFN-,
IL-4/IL-2, IL-10/IFN-, IL-10/IL-2 n lichidul
peritoneal al pacientelor cu endometrioz i o
predominan a IL-4 i IL-10 reflectnd trecerea
spre rspunsul imun Th2 n ciuda creterii
concentraiilor IFN-. IL-6 este o citokin
produs de o varietate larg de celule, incluznd
monocitele, limfocitele, fibroblatii, celulele
endoteliale, keratinocitele i celulele mezangiale
[1, 3, 17]. Citokinele mediaz numeroase
procese fiziopatogenice fiind produse de o larg
varietate de celule ce regleaz rspunsul imun,
hematopoieza, funcia neuronal i osteoneogeneza. De altfel citokinele dein un rol
important n fiziologia reproductiv, incluznd
reglarea produciei steroide ovariene, foliculogeneza i faza iniial de implantare [19, 28].
TNF- mpreun cu alte citokine i factori de
cretere este un component important n
rspunsul imun al organismului uman i joac
un rol central n neoangiogenez [7]. De altfel el
joac un rol important n progresia endometriozei i a formelor asociate cu infertilitate, el
putnd fi un marker att pentru activitatea ct i
pentru stadiul endometriozei [5, 11, 35]. Mai
multe studii au relevat faptul c nivelul TNF-
40

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

suspecte cu confirmarea histologic ulterioar a

esutului endometrial. Implementarea unor noi
tehnici neinvazive de diagnostic bazate pe
citokine ar putea reprezenta un mare beneficiu
n diagnosticul, stadializarea, aprecierea
evoluiei i managementul endometriozei.

[8]

Bibliografie:
[1]
Akoum A., Lemay A., Maheux R.,
Estradiol and interleukin-1beta exert a
synergistic stimulatory effect on the
expression of the chemokine regulated
upon activation, normal T cell
expressed, and secreted in endometriotic
cells. J Clin Endocrinol Metab 2002;
87:57855792
[2]
Anaf V., Chapron C., El Nakadi I., De
Moor V., Simonart T., Noel J.C. - Pain,
mast cells, and nerves in peritoneal,
ovarian, and deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2006; 86: 13361343
[3]
Antsiferova Y.S., Sotnikova N.Y.,
Posiseeva L.V., Shor A.L. - Changes in
the T-helper cytokine profile and in
lymphocyte activation at the systemic
and local levels in women with
endometriosis. Fertil Steril 2005; 84:
17051711
[4]
Beliard A., Noel A., Goffin F.,
Frankenne F., Foidart J.M. - Adhesion of
endometrial cells labeled with III
Indium-tropolonate to peritoneum: a
novel in vitro model to study
endometriosis. Fertil Steril 2003; 79
[Suppl 1]: 724-729
[5]
Clemeny P.B. - Blausteins pathology
ofthe female genital tract.Disease of the
peritoneum. In Kurman RJ [ed.],
Springer-Verlag, New York, NY, 1994,
pp. 660680
[6]
DAntonio M., Martelli F., Peano S.,
Papoian R., Borrelli F. - Ability of
recombinant human TNF binding
protein-1 [r-hTBP-1] to inhibit the
development of experimentally-induced
endometriosis in rats. J Reprod Immunol
2000; 48:81-98
[7]
DHooghe T.M., Debrock S., Meuleman
C., Hill J.A., Mwenda J.M. - Future
directions in endometriosis research.
Obstet Gynecol Clin NorthAm 2003; 30:
221-244

[9]

[10]

[11]
[12]

[13]
[14]

[15]

[16]

41

DHooghe T.M., Hill J.A. - Novaks

Gynecology 13th edition. Chapter 25.
Endometriosis. Edited by: Hassa et al.
Cytokine and immune cells levels in
peritoneal fluid and peripheral blood
ofwomen with early and late-staged
endometriosis. Arch Gynecol Obstet
2009; 279: 891-5
DHooghe T.M., Nugent N., Cuneo S.,
Chai D., Deer F., Debrock S., Mwenda
J. - Recombinant human TNF binding
protein [rhTBP-1] inhibits the development of endometriosis inbaboons: a
prospective, randomised, placebo- and
drug controlledstudy. Presented at the
Annual Meeting of the American
Society for Reproductive Medicine,
Orlando, USA, October 22nd24th 2001
sabstractt.Fertil Steril 2001; 76:O-1-S-1
DHooghe T.M. - Immunomodulators
and aromatase inhibitors:are they the
next generation of treatment forendometriosis? Curr Opin Obstet Gynecol
2003; 15:243-249
Eskenazi B., Warner M.L. - Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol
Clin North Am 1997; 24: 235258
Ewona G., Olejek A. - Endometriosis
resulting in elevation of inflamatory
cytokines in peripheral blood Journal of
Health Sciences 2014;04[02]:169-172
Harada T., Iwabe T., Tarakawa N. - Role
of cytokines in endometriosis. Fertil
Steril 2001; 76:1-10
Hirota Y., Osuga Y., Hirata T., Harada
M., Morimoto C., Yoshino O., Koga K.,
Yano T., Tsutsumi O., Taketani Y. Activation of protease-activated receptor
2 stimulates proliferation and interleukin
[IL]-6 and IL-8 secretion of endometriotic stromal cells.Hum Reprod 2005;
20:35473553
Hornung D., Chao V.A., Vigne J.L.,
Wallwiener D, Taylor RN: Thiazolidinedione inhibition of peritoneal inflammation. GynecolObstet Invest 2003; 55:2024
Iwabe T., Harada T., Tsudo T., Nagano
Y., Yoshida S., Tanikawa M., Terakawa
N. - Tumor necrosis factor-alpha promotes proliferation of endometriotic
stromal cells by inducing interleukin-

Referat general

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]
[23]

[24]

[25]

J.M.B. nr.2- 2014

8gene and protein expression. J Clin

Endocrinol Metab 2000;85:824-829
Jeon S.H., Chae B.C., Kim H.A., Seo
G.Y., Seo D.W., Chun G.T., Kim N.S.,
Yie S.W., Byeon W.H., Eom S.H., Ha
K.S., Kim Y.M., Kim P.H. -Mechanisms
underlying
TGF-{beta}1-induced
expression of VEGF and Flk-1 in mouse
macrophages and their implications for
angiogenesis. J Leukoc Biol 2007;
81:557566
Kempuraj D., Papadopoulou N.,
Stanford
E.J.,
Christodoulou
S.,
Madhappan B., Sant G.R., Solage K.,
Adams T., Theoharides T.C. - Increased
numbers of activated mast cells in
endometriosis lesions positive for
corticotropin-releasing hormone and
urocortin. Am J Reprod Immunol, 2004;
52:267275
Li A., Dubey S., Varney M.L., Dave
B.J., Singh R.K. - IL-8 directly enhanced
endothelial cell survival, proliferation,
and
matrix
metalloproteinases
production and regulated angiogenesis. J
Immunol 2003; 170:33693376
Matsuura K., Ohtake H, Katabuchi H,
Okamura H: Coelomic metaplasia theory
ofendometriosis: evidence from in vivo
studies and an in vitro experimental
model. Gynecol ObstetInvest 1999;
47[Suppl 1]: 1822
Nisolle M and Donnez J .Peritoneal
endometriosis, ovarian endometriosis,
andadenomyotic
nodules
of
the
rectovaginal septum are three different
entities. Fertil Steril 1997;68:585596
Olive
DL
and
Schwartz
LB.
Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328:
17591769
Pizzo A, Salmeri FM, Ardita FV, Sofo
V, Tripepi M, Marsico S: Behaviour of
cytokine levels in serum and peritoneal
fluid of women with endometriosis.
Gynecol Obstet Invest 2002; 54:82-87
Podgaec S, Abrao MS, Dias JA Jr, Rizzo
LV, de Oliveira RM, Baracat EC
Endometriosis: an inflammatory disease
with a Th2 immune response
component. Hum R 2007
Polak G, Wertel I, Tarkowski R,
Morawska
D,
Kotarski

[26]
[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

42

Decreased lactoferrin levels in peritoneal

fluid
of
women
with
minimal endometriosis. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2007 ; 131(1):936
Pugsley MK: Etanercept. Immunex.Curr
Opin Investig Drugs 2001; 2:1725-17
Sampson JA: Peritoneal endometriosis
due to the menstrual dissemination of
endometrialtissue into the peritoneal
cavity. Obstet Gynecol 1927; 14:422
469.
Sokolov DI, Solodovnikova NG, Pavlov
OV, Niauri DA, Volkov NN, Selkov
SA Study of cytokine profile and
angiogenic potential of peritoneal fluid
in patients with external genital
endometriosis. Bull Exp Biol Med
2005;140:541544
Suginami H: A reappraisal of the
coelomic
metaplasia
theory
by
reviewing endometriosisoccurring in
unusual sites and instances. Am J Obstet
Gynecol 1991; 165:214218
Sukhikh GT, Sotnikova NY, Antsiferova
YS, Posiseeva LV, Veryasov VN,
Vanko LV Cytokine production by
immunocompetent cells of peritoneal
fluid in women with external genital
endometriosis. Bull Exp Biol Med
2004;137:568571
Sukhikh GT, Sotnikova NY, Antsiferova
YS, Possiseeva LV, veryasov VN,
Vaniko LV . Citokine production by
immunocompetent cells of peritoneal
fluid in women with external genital
endometriosis.Bull Exp Biol Med 2004;
137:568-571
Vinatier, D., Cosson, M. & Dufour, P. Is
endometriosis
an
endometrial
disease?European Journal of Obstetrics,
Gynaecology and Reproductive Biology
2000; 91[2] 113-25
Vodolazkaia A, Bossuyt X, Fassbender
A, Kyama CM, Meuleman C, Peeraer
K, Tomassetti C, D'Hooghe TM . A high
sensitivity assay is more accurate than a
classical assay for the measurement of
plasma CRP levels in endometriosis.
Reprod Biol Endocrinol. 2011 ; 9;9:113
Wickiewicz D et al. Diagnostic accuracy
of interleukin-6 levels in peritoneal fluid

Referat general

[35]

[36]

J.M.B. nr.2- 2014

fordetection of endometriosis. Arch

Gynecol Obstet 2013; 288: 805-14.
Wieser F, Fabjani G, Tempfer C,
Schneeberger C, Zeillinger R, Huber JC,
Wenzl R: Tumor necrosis factor-alpha
promotor
polymorphismsand
endometriosis. J Soc Gynecol Investig
2002, 9:313-318.
Williams
and
Wilkins,
JS
Berek.Gynecology Philadelphia,USA;

[37]
[38]

43

2002:931-972.
Wu MY, Ho HN. The role of cytokines
in endometriosis. Am J Reprod Immunol
49:285296.
Wu MY, Yang JH, Chao KH, Hwang
JL, Yang YS, Ho HN Increase in the
expression of killer cell inhibitory
receptors on peritoneal natural killer
cells in women with endometriosis.
Fertil Steril 2000; 74:11871191

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

SCREENINGUL ECOGRAFIC N DIAGNOSTICUL SI PROGNOSTICUL

HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE LA NOU NASCUTUL PREMATUR
ULTRASOUND SCREENING IN THE DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF
INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN PRETERM NEWBORN

drd. Diana Ungureanu1, prof. univ. dr. Dan Minea1, prof. univ. dr. Iosif amot1,
prof. univ. dr. Marius Moga1
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Diana Ungureanu: dianaungureanu75@yahoo.com

Abstract:
Cranial ultrasound examinations are performing on preterm newborns to provide information about
neonatal brain injury for the prediction of long term neurological outcomes. Because of recent developments
in the technology and process of performing cranial ultrasound examinations, and in the classification and
understanding of the predictive value of abnormal findings, it is timely and important to consider the value
for cranial ultrasound screening in neonatal intensive care units (NICUs).
Key-words: intraventricular haemorrhage, preterm newborns, transfontanelar ultrasound screening

hipoxemia, hipercapnia, pneumotoraxul, detresa

respiratorie i multe altele.[16, 17, 24] n toate
cazurile, IVH este un rezultat al combinrii mai
multor factori: fragilitatea intrinsec a matricei
germinative, perturbri ale fluxului vascular
cerebral i tulburri de coagulare.[14] Matricea
germinativ este fragil datorit neovascularizaiei. Nivele crescute de factor vascular de cretere
endotelial (VEGF) i de angiopoetin-2 activeaz
rapid angiogeneza n matricea germinativ.[3]
Abundena acestor factori de cretere
poate fi atribuit unei hipoxii relative a matricei
germinative, datorat unei activiti metabolice
crescute i unui consum crescut de oxigen la
nivelul celulelor precursoare neuronale. Aceast
fragilitate structural a microvascularizaiei este
uor susceptibil la modificri hemodinamice
semnificative ce apar n hipoxia perinatal i
predispun la IVH.[1]
Se poate ca i unii factori genetici s aib
importan n producerea IVH, dei asocierea
este adesea inconstant i neclar.[4] Posibil ca
unele patologii ca trombofilia s determine
ocluzii ale vascularizaiei germinale, acestea
determinnd ruptur vascular sau infarctare.
[22] Studii au demonstrat c incidena IVH este
mai crescut la purttorii de mutaii ale genei
factorului V sau protrombinei G20210A.[2]
Orice alte tulburri genetice de coagulare pot
crete de asemenea riscul de IVH.

1. Introducere
Hemoragia intraventricular (IVH) este
cea mai frecvent varietate de hemoragie
intracranian neonatal i este caracteristic nou
nscutului prematur, n special la cei cu vrst
gestaional sub 32 sptmni i greutate la
natere sub 1500g. [19] Importana major a
problemei se coreleaz cu incidena crescut a
prematuritii, cu rata de supravieuire relativ
crescut a nou nscuilor prematuri i cu
incidena relativ crescut a IVH. Incidena IVH,
invers proporional cu vrsta gestaional, a
sczut progresiv n ultimele decenii, variind
ntre 15-25% n funcie de centre.[10]
Screeningul ecografic al nou nscuilor
prematuri este recomandat datorit incidenei
mari a HIV la aceast categorie de nou nscui
i datorit costului relativ sczut al acestei
metode imagistice.[3] Chiar dac progresele n
domeniu din ultimele decenii au redus
semnificativ incidena naterii premature, totui
incidena IVH n rndul acestei categorii de nou
nscui rmne crescut, iar prevalena
sechelelor neurologice este crescut i este o
important problem de sntate public.[23]
2. Factori de risc
Au fost identificai muli factori de risc n
producerea IVH la nou nscuii prematuri, ca
vrsta gestaional mic i greutatea mic,
corioamniotita i alte infecii la mam, lipsa
administrrii de steroizi antenatal, hipotensiunea,
44

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

3. Clinic
Majoritatea IVH la nou nscuii prematuri
sunt diagnosticate n prima zi de via, iar
aproximativ 90% sunt diagnosticate n primele 4
zile de via.[5]
IVH este n general asimptomatic i
diagnosticat la o ecografie de rutin; unele
cazuri au evoluie saltatorie cu deteriorare
progresiv (n zile) a statusului neurologic, cu
alterarea nivelului de contien, hipotonie,
tulburri respiratorii, poziii sau micri
anormale ale globilor oculari. Alte cazuri
prezint evoluie rapid progresiv (minute, ore)
cu com, tulburri respiratorii (hipoventilaie,
apnee), convulsii tonice generalizate, postur de
decerebrare, pupile fixe, tetraparez flasc,
bombarea fontanelei anterioare, alterarea reflexului pupilar, hipotensiune, bradicardie, tulburri de termoreglare, acidoz metabolic. [25]
4. Imagistic
Metoda clasic de diagnostic a IVH este
ecografia transfontanelar (ETF). Aceasta ofer
imagini cu rezoluie nalt, este portabil la
patul bolnavului, nu iradiaz nou nscutul i
este relativ accesibil.[20] ETF identific toate
gradele de IVH, cu sau fr sngerare
periventricular (IVH se evideniaz ca o
hiperecogenitate ce ocup o poriune sau ntreg
ventriculul lateral).[9]
Gr
ad
ul
I

Caracteristici

Modificri ecografice

Hemoragie
subependimal

Hemoragie la nivelul matricei

germinale fr sau cu minim
IVH (sub 10% din aria ventricular pe seciune sagital)
Hemoragia nu destinde
ventriculul i ocup; <50% din
aria ventricular pe seciune
parasagital
Ventriculul lateral este destins
de snge (hemoragia ocup
>50% din aria ventricular pe
seciune parasagital )
Hemoragie n parenchimul
nconjurtor

Figura 1. Hemoragie intraventricular gr.II la un

prematur de 27 sptmni (ziua a2-a de via) seciune parasagital (stnga) i coranal la nivelul
coarnelor posterioare ale ventriculilor laterali
(dreapta)

Hemoragie
intraventricular
fr dilatare
ventricular
III Hemoragie
intraventricular
cu dilatare
ventricular
IV Hemoragie
intraventricular cu extindere
n parenchim
Tabelul 1. Gradele IVH la nou nscutul prematur
(dup Volpe)
II

Figura 2. Hemoragie intraventricular gr IV la un

prematur de 24 sptmni (ziua a4-a); se observ
deplasarea liniei mediane spre partea stng.

Infarctul hemoragic periventricular ce

complic IVH majore este o leziune
hiperecogen, globular, de obicei unilateral i
45

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

localizat de partea cu cel mai mare grad de

hemoragie. Aceast leziune este localizat cel mai
frecvent n regiunea frontal i parietal. [11]
De asemenea, ETF identific chistul
porencefalic sechelar, leucomalacia periventricular i dilatarea ventricular posthemoragic.
[8]

Figura 4. Leucomalacie periventricular extins la

un prematur de 28 sptmni (ziua a46-a de via)seciune coronal frontal (stnga) i parasagital
dreapt, respectiv stng (dreapta)

Figura 3. Chiste subependimale posthemoragie

intraventricular la un prematur de 27 sptmni
(ziua a35-a de via)-seciune parasagital dreapt
i respectiv stng

Figura 5. Dilatare ventricular posthemoragie

intraventricular gr.III la un prematur de 26
sptmni (ziua 23 de via) -seciune coronal la
nivelul foramen Moro (stnga) si seciune
parasagital la nivelul ventriculilor laterali

46

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

6. Concluzii
Naterea prematur este asociat cu un
risc crescut de mortalitate i morbiditate.
Hemoragia intraventricular rmne una dintre
cele mai redutabile complicaii ale prematuritii, cu impact asupra strii de bine a nou
nscutului, respectiv a copilului i a adultului de
mai trziu.
Posibilele complicaii, mai ales n cazul
hemoragiilor de grad mare reprezint cauze de
mortalitate, respectiv morbiditate (paralizie
cerebral, epilepsie, tetraparez spastic,
tulburri de vedere, dizabiliti de nvare,
tulburri de limbaj i comportament). Avnd n
vedere aceste morbiditi, dorim s stabilim prin
criterii clinice standardizate i investigaii
imagistice prognosticul acestor nou nscui.
De asemenea, este esenial nelegerea
neuropatogenezei apariiei i evoluiei leziunilor
cerebrale, n vederea prevenirii (ideal), sau
mcar limitrii extinderii acestora i prin aceasta
mbuntirea prognosticului. Absena unui
tratament specific limiteaz ntr-un anumit grad
importana screeningului ecografic, dar prin
depistarea precoce i stadializarea hemoragiei,
putem iniia msuri pentru limitarea extinderii
hemoragiei.
Hemoragia intraventricular poate fi o
descoperire ntmpltoare n seciile de
neonatologie, la nou nscuii prematuri, n
special la cei cu vrst gestaional ntre 30-32
sptmni la care incidena IVH este mic i
care nu prezint semne clinice. Aceti prematuri
pot fi externai fr acest diagnostic, iar mai
trziu pot dezvolta probleme neurologice majore
fra a se tii cauza acestora i care i vor lua prin
surprindere pe prini. De aceea este important
ca screeningul ecografic s se fac la toi
prematurii, pentru a diagnostica n special IVH
de grad mic care sunt silenioase clinic, dar pot
avea consecine neurologice majore.

Dopplerul poate fi utilizat pentru

evaluarea fluxului sangvin cerebral.[19]
Computer tomografia (CT) are aceeai
rezoluie ca i ETF, dar are dezavantajul c nou
nscutul prematur bolnav trebuie transportat i
expune creierul imatur la radiaii ionizante.[18]
Are valoare n identificarea complicaiilor
leziunilor hemoragice cerebrale ca hemoragia
subdural, leziuni hemoragice de fos
posterioar i anumite anomalii hemoragice
cerebrale parenchimatoase.[9]
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
poate adesea detecta leziunile mici; oricum,
utilitatea acesteia este limitat de costul ridicat,
probleme legate de transportul nou nscutului,
sedarea acestuia, iar timpul de achiziie a
imaginilor este destul de lung i echipamentul
de suport i monitorizare al nou nscutului
conine metal i este scump.[15]
n ultimii ani spectroscopia n infrarou
(NIRS) a devenit o metod de diagnostic
frecvent utilizat pentru monitorizarea fluxului
sangvin cerebral i a oxigenrii datorit
accesibilitii la patul bolnavului, este
neinvaziv i are cost sczut.[12]
5. Prognostic
Prognosticul IVH depinde de extinderea
n parenchimul cerebral. Asocierea infarctului
hemoragic
periventricular,
leucomalaciei
periventriculare,
hemoragiei
cerebeloase,
leziunilor de trunchi sau de hipocamp, sau
scderea volumului cerebral indic un
prognostic i mai nefavorabil.[6] Asocierea
convulsiilor poate de asemenea afecta
prognosticul prin alterarea activitii sistemului
nervos central i poate chiar duce la deficite
neurologice pe termen lung.[7]
n general, nou nscuii cu gradul I i II de
IVH se recupereaz bine, dar ei sunt la limit
pentru a dezvolta problem neurologice majore
(acest risc este relativ la cei fr hemoragie). Nou
nscuii cu IVH de grad mare sunt frecvent asociai cu prognostic neurologic nefavorabil. [26]
Dup o IVH gradul IV, majoritatea
supravieuitorilor sufer de paralizie cerebral
spastic, epilepsie, deficite de vedere, sau
ntrziere n dezvoltare.[13] Hidrocefalia
posthemoragic este n general asociat cu
ntrziere sever n dezvoltare cu tetraparez
spastic.[21]

Bibliografie:
[1]
Ballabh P. - Intraventricular hemorrhage
in premature infants: mechanism of
disease. Pediatr Res. Jan 2010;67(1):1-8.
[2]
Bassan H. - Intracranial hemorrhage in
the preterm infant: understanding it,
preventing it. Clin Perinatol. Dec
2009;36(4):737-62, v.
[3]
Enzmann D, Murphy-Irwin K, Stevenson
D, Ariagno R, Barton J, Sunshine P. - The
47

Referat general

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

J.M.B. nr.2- 2014

natural history of subependymal germinal

matrix hemorrhage. Am J Perinatol. 1985;
2: 123-33.
Ertan AK, Tanriverdi HA, Meier M,
Schmidt W. - Perinatal risk factors for
neonatal intracerebral hemorrhage in
preterm infants. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2006; 127: 29-34.
Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo
WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, Bauer
CR, Donovan EF, Korones SB, Laptook
AR, Lemons JA,Oh W, Papile LA,
Shankaran S, Stevenson DK, Tyson JE,
Poole WK. - Trends in neonatal
morbidity and mortality for very low
birthweight infants. Am J Obstet
Gynecol 2007; 196: 147.
Futagi Y., Toribe Y., Ogawa K., et al.
Neurodevelopmental
outcome
in
children with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol. 2006; 34(3):219.
Groenendaal F., Termote J.U., van der
Heide-Jalving M., et al. - Complications
affecting preterm neonates from 1991 to
2006: what have we gained? Acta
Paediatr 2010; 99:354.
Hack M, Wilson-Costello D, Friedman H,
Taylor GH, Schluchter M, Fanaroff AA. Neurodevelopment and predictors of
outcomes of children with birth weights of
less than 1000 g. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2000;154:725731
Hesser U, Katz-Salamon M, Mortensson
W, Floodmark O, Forssberg H. Diagnosis of intracranial lesions in very
low birthweight infants by ultrasound;
incidence and association with potential
risk factors. Acta Paediatr Suppl.
1997;419:1626.
Horbar J.D., Badger G.J., Carpenter
J.H., et al. - Trends in mortality and
morbidity for very low birth weight
infants, 1991-1999. Pediatrics 2002; 110
(1 Pt 1): 143-51.
Inder TE, Huppi PS, Warfield S, et al. Periventricular white matter injury in the
premature infant is associated with a
reduction in cerebral cortical gray matter
volume at term. Ann Neurol. 1999;
46:755760
Krishnamoorthy K.S., Kuban K.C.,
OShea T.M., et al. - ELGAN Study Co-

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

48

investigators. Early cranial ultrasound

lesions predict microcephaly at age 2
years in preterm infants. J Child Neurol
2011;26: 188-194.
Kusters C.D., Chen M.L., Follett P.L.,
et al. - Intraventricular hemorrhage
and cystic periventricular leukomalacia
in preterm infants: how are they related?
J Child Neurol 2009; 24:1158.
Levene M.I., Fawer C.L., Lamont R.F. Risk factors in the development of
intraventricular haemorrhage in the
preterm neonate. Archives of Disease in
Childhood, 1982, 57, 410-417
Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell S, et
al. - Comparison of findings on cranial
ultrasound and magnetic resonance
imaging in preterm infants. Pediatrics.
2001 ; 107:719727
McCrea HJ, Ment LR. - The diagnosis,
management, and postnatal prevention
of intraventricular hemorrhage in the
preterm neonate. Clin Perinatol. Dec
2008; 35 (4): 777-92, vii.
Merhar SL, Tabangin ME, MeinzenDerr J, Schibler KR. - Grade and
laterality
of
intraventricular
haemorrhage to predict 18-22 month
neurodevelopmental
outcomes
in
extremely low birthweight infants. Acta
Paediatr. Apr 2012;101(4):414-8.
Neubauer A.P., Voss W., Kattner E. Outcome of extremely low birth weight
survivors at school age: the influence of
perinatal parameters on neurodevelopment. Eur J Pediatr. 2008 Jan;167(1):8795.
Osborn D.A., Evans N., Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk
factors of early and late periventricular/
intraventricular
hemorrhage
in
premature infants. Pediatrics 2003;
112:33-9.
Reginald Sauve et. col. - Routine
screening cranial ultrasound examinations for the prediction of long term
neurodevelopmental
outcomes
in
preterm infants. Paediatr Child Health
2001; 6: 39-52.
Roland EH, Hill A. - Intraventricular
hemorrhage
and
posthemorrhagic
hydrocephalus. Current and potential

Referat general

[22]

[23]

[24]

J.M.B. nr.2- 2014

future interventions. Clin Perinatol.

1997;24:589605.
Shankaran S., Bauer C.R., Bain R., et al.
- Prenatal and perinatal risk and
protective
factors
for
neonatal
intracranial hemorrhage. Arch Pediatr
Adolesc Med 1996; 150:491
Sheth R. - Trends in Incidence and
Severity of Intraventricular Hemorrhage.
J Child Neurol June 1998 vol. 13 no. 6
261-264
Soraisham AS, Trevenen C, Wood S,
Singhal N, Sauve R. - Histological
chorioamnionitis and neurodevelop-

[25]

[26]

49

mental outcome in preterm infants. J

Perinatol. Jan 2013;33(1):70-5.
Volpe JJ. - Intracranial hemorrhage:
germinal matrix hemorrhage of the
premature infant. Neurology of the
Newborn, Philadelphia: WB Saunders
2001; 435-48.
Wood NS, Markow N, Costeloe K,
Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic
and developmental disability after
extremely preterm birth. N Engl J Med.
2000; 343:378384

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

ACTUALITATI N PREDICTIA PREECLAMPSIEI N PRIMUL TRIMESTRU DE

SARCINA
RECENT TRENDS IN PREDICTING PREECLAMPSIA IN THE FIRST TRIMESTER
OF PREGNANCY
Prof.univ.dr. Marius-Alexandru Moga, prof.univ.dr. Aurel Mironescu, prof.univ.dr. Iosif amot,
drd. Casap Stela, conf.univ.dr. Alina Pascu, ef lucrri dr. Costin Anastasiu
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Marius Moga, email:moga.og@gmail.com
Abstract:
Preeclampsia is one of the most common causes of maternal and perinatal morbidity and mortality.
Early diagnostic methods allow an accurate assessment of prediction risk of preeclampsia. Biochemical
markers and Doppler ultrasound performed in the first trimester allows careful monitoring and also initiation
of treatment which can reduce the risk of preeclampsia. This article will summarize current methods for
predicting preeclampsia in the first trimester.
Key-words: preeclampsia, biochemical markers, Doppler ultrasound

insuficien renal i accidentul vascular

cerebral, iar fetale - naterea prematur i
restricia de cretere intrauterin care sunt
asociate cu un risc crescut de ntrziere n
dezvoltare i apariia bolilor cronice n copilrie.
Pe termen lung femeile i fetuii afectai de
aceste tulburri pot fi predispui la boli
cardiovasculare.

Introducere
Preeclampsia este un sindrom caracterizat
prin hipertensiune arterial i proteinurie cu
afectare multisistemic ce apare n aproximativ
2-8% din sarcini i poate evolua spre eclampsie,
fiind pan n prezent o cauz major de
morbiditate i mortalitate matern i perinatal
[3,8]. Etiologia exact a preeclampsiei nu este
nc elucidat. Factorii care par a avea un rol n
apariia preeclampsiei sunt placenta, rspunsul
imun matern, predispoziia genetic i patologia
vascular matern [12]. Preeclampsia este
asociat cu creterea riscului de natere
prematur n 15% din cazuri i cu mortalitatea
perinatal n 10%.

Diagnosticul preeclampsiei
Diagnosticul de preeclampsie este stabilit
de obicei tardiv, n a 2-a jumtate a sarcinii,
timp n care s-au produs modificri patologice
ireversibile n dezvoltarea arterelor uteroplacentare. n ultimii ani, rezultatele mai multor
studii indic faptul c o combinaie de factori
precum istoricul matern, markerii biochimici i
markerii biofizici pot prezice eficient
preeclampsia nc din primul trimestru de
sarcin. Astfel iniierea tratamentului cu doze
mici de Aspirin nainte de sptmna a-16-a de
gestaie, devine eficace, prin scderea riscului
de apariie a preeclampsiei.

Factorii de risc ai preeclampsiei

Factorii de risc n preeclampsie includ
factori materni: DZ, HTA cronic, nefropatiile
cronice, trombofilia, bolile autoimune; factori
obstetricali: sarcina multipl, sarcini anterioare
cu preeclampsie, sarcini molare sau hidropice i
ali factori precum extreme de vrst i
obezitatea. Un istoric familiar de preeclampsie
poate sugera o predispoziie genetic.
Tulburrile hipertensive rmn una dintre cele
mai mari cauze ale mortalitii i morbiditii
materne i fetale.
Complicaiile materne sunt coagulopatiile,

Predictia preeclampsiei n trimestrul I

de sarcin
Conform teoriilor recente, un rol
semnificativ n etiologia preeclampsiei l are
dezechilibrul dintre factorii angiogenici 50

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

factorilor [1].
Endoglina este un co-receptor implicat n
transformarea factorului de cretere (TGF)-1 i
TGF-3 care este prezent n cantiti mari pe
membranele celulare ale endoteliului vascular i
al sinciiotrofoblastului, fiind implicat n
angiogenez i reglarea tonusului vascular. O
form circulant a endoglinei, care const din
partea extracelular a moleculei, a fost
identificat att n sarcina normal, ct i la
femeile cu preeclampsie [9]. Nivelul endoglinei
solubile este substanial mai nalt la femeile
preeclamptice comparativ cu cele din sarcina
normal, i concentraia acestui marker crete
proporional cu severitatea bolii, fiind cea mai
nalt n preeclampsia complicat cu sindromul
HELLP [10,11]. Mai mult dect att, un studiu
pilot a sugerat c endoglina poate fi util n
diferenierea preeclampsiei de alte stri
hipertensive asociate sarcinii, cum ar fi
hipertensiunea gestaional sau cronic [7,10].
Ceea ce este mai important, mrirea
semnificativ a nivelului plasmatic al endoglinei
se produce cu 9-11 sptmni nainte de apariia
simptomelor clinice ale preeclampsiei i este
mai pronunat n preeclampsia complicat cu
restricie de cretere intrauterin.
O important glicoprotein secretat de
trofoblast i eliberat n circulaia matern este
reprezentata de ctre PAPP-A (protein
plasmatic asociata sarcinii). Nivelul seric al
PAPP-A crete odat cu vrsta gestaional i
implicit cu masa placentar. Valori sczute ale
PAPP-A (<0.4 MoM) pot indica risc de:
preeclampsie, restricie de cretere intrauterin
(IUGR), natere prematur, moartea ftului > 24
sptmni, avort spontan.
Un alt test predictiv n preeclampsie n
primul trimestru de sarcin, asociat markerilor
biochimici, este ecografia Doppler pe arterele
uterine, care poate identifica schimbri ale
fluxului sanguin nc din sptmnile 6-9 de
sarcin [5].
Dereglarea velocimetriei Doppler pe
artera uterin (indicele pulsatil mrit) n primul
trimestru de sarcina are un rol predictiv pentru
prognozarea preeclampsiei, ct i a altor
complicaii ale gestaiei [9]. Eficacitatea
ultrasonografiei Doppler n determinarea
riscului preeclampsiei este mai sporit n
combinaie
cu
determinarea
markerilor
biochimici.

factorul de cretere endotelial vascular (VEGF)

i factorul de cretere placentar (PlGF) i de
asemenea cei antiangiogenici tirozin-kinaza
solubil 1 fms-like (sFlt1) i endoglina solubil
[6]. Din acest motiv, determinarea valorilor n
serul matern a acestor markeri are un rol
predictiv n primul trimestru de sarcin.
O cretere de pana la 10 ori a nivelului
VEGF165b n snge se poate identifica in cadrul
sarcinilor normale ,n sptmna a 12-a de
sarcin. Dozarea unor nivele sczute de
VEGF165b poate indica o evoluie a cazului
spre preeclampsie. Creterile nivelului acestor
proteine este aproape nul faa de normal, n
cazurile n care apare preeclampsia. Funciile
P1GF includ angiogeneza, creterea i
dezvoltarea trofoblastului, fiind asociat cu
relaxarea vaselor placentare, reducnd rezistena
fluxului sanguin n cadrul circulaiei
fetoplacentare. Nivelurile serice de P1GF la
femeile cu preeclampsie sunt
reduse
semnificativ n comparaie cu nivelurile la femei
cu sarcini normale.
SFlt-1 (sVEGFR-1) este o protein tirozin
kinaza solubil 1 fms-like care dezactiveaz
proteinele ce determin creterea vaselor de
snge i are rolul de a inhiba angiogeneza prin
legarea de formele libere ale VEGF i PlGF
reducnd efectele factorilor angiogenici asupra
endoteliului matern i contribuind la dezvoltarea
ulterioar a hipertensiunii arteriale i
proteinuriei. Ca urmare, nivelurile serice ale
sFlt-1, PlGF i VEGF n preeclampsie sunt
modificate i se pot corela cu severitatea bolii.
n sarcina normal, factorul proangiogenic PlGF
este crescut nc din primele dou trimestre de
sarcin. n schimb, la pacientele cu
preeclampsie acest factor este sczut, iar
factorul anti-angiogenic sFlt-1 este mult crescut
i se menin astfel pe toat durata sarcinii [2].
Deasemenea, tensiunea arterial medie se
coreleaz negativ cu nivelul plasmatic al PlGF
i se coreleaz pozitiv cu raportul sFlt-1/PlGF
[4].
n preeclampsie, tensiunea arterial se
coreleaz negativ cu valorile sanguine ale PlGF
i pozitiv cu raportul celor doi factori sFlt1/PlGF. Valorile sFlt-1 la pacientele cu
preeclampsie sunt mult crescute corelndu-se cu
severitatea bolii. S-a constatat c raportul dintre
sFlt-1/PlGF este mult mai fidel n predicia
preeclampsiei dect msurarea independent a
51

Referat general

J.M.B. nr.2- 2014

Concluzii
Performana mbuntit a screening-ului
de prim trimestru de sarcin n predicia
preeclampsiei i implicit a evoluiei sarcinii
permite diagnosticarea precoce i monitorizarea
pacientelor cu risc crescut i totodat iniierea
tratamentului preventiv cu aspirin n doze mici,
ce scade incidena preeclampsiei cu 15%.
n acelai timp, se va stabili individual
ritmul i coninutul controalelor prenatale, astfel
mai eficiente n reducerea morbiditii i
mortalitii perinatale i materne. Astfel
diagnosticul prenatal de prim trimestru devine
baza ngrijirii neonatale care nlocuiete
modelul clasic de asistent prenatal.

[6]

[7]

[8]

Bibliografie:
[1]
Bushimschi C, et al. Urinary angiogenic
factors cluster hypertensive disorders
and identify women with severe
preeclampsia. Am J ObstetGynecol
2005;192:734-741
[2]
Levine RJ, et al. Urinary Placental
Growth
Factor
and
Risk
of
Preeclampsia. JAMA 2005;293:77-85
[3]
Lewis G (ed). The Confidential Enquiry
into Maternal and Child
Health
(CEMACH). Saving Mothers Lives:
reviewing maternal deaths to make
motherhood safer 20032005. The
Seventh
Report
on
Confidential
Enquiries into Maternal Deaths in
theUnited
Kingdom.
CEMACH:
London, 2007
[4]
Hyer M.,Hoover R., Staff A. Blood
pressure augmentation and maternal
circulating concentrations of angiogenic
factors at delivery in preeclamptic and
uncomplicated
pregnancies.Am
J
ObstetGynecol 199(6): 653
[5]
Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero
S, Nicolaides KH. Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by
uterine artery Doppler at 1114 weeks of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol

[9]

[10]

[11]
[12]

52

2001; 18: 583586

Maynard SE, et al Excess 14 placental
soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1)
may
contribute
to
endothelial
dysfunction,
hypertension,
and
proteinuria in preeclampsia. J Clin
Invest 111:649658
Salahuddin S, Lee Y, Vadnais M, Sachs
BP, Karumanchi SA, Lim KH.
Diagnostic utility of soluble fms-like
tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in
hypertensive diseases of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol. 2007;197:28 6
Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we
have learned about preeclampsia. Semin
Perinatol 2003; 27: 239246
Spencer K, Yu CK, Savvidou M,
Papageorghiou AT, Nicolaides K.
Prediction of pre-eclampsia by uterine
artery Doppler ultrasonography and
maternal serum pregnancy-associated
plasma protein - A, free beta-human
chorionic gonadotropin, activin A and
inhibin A at 22 + 0 to 24 + 6 weeks'
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol.
2006 Jun;27(6):658 63
Stepan H, Geipel A, Schwarz F, Kramer
T, Wessel N, Faber R. Circulatory
soluble endoglin and its predictive value
for preeclampsia in second-trimester
pregnancies with abnormal uterine
perfusion. Am J Obstet Gynecol.
2008;198:175176
Venkatesha S, et al. Soluble endoglin
contributes to the pathogenesis of
preeclampsia. Nat Med. 2006;12:64264
Whitley GS, Dash PR, Ayling LJ,
Prefumo F, Thilaganathan B, Cartwright
JE. Increased apoptosis in first trimester
extravillous
trophoblasts
from
pregnancies at higher risk of developing
preeclampsia. Am J Pathol 2007; 170:
19031909

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

STUDIU ECOGRAFIC PRIVIND LEZIUNILE NODULARE TIROIDIENE

ULTRASOUND STUDY ON THYROID nodular lesions
ef. lucr. dr. Andreea Fleancu, ef lucr. dr. Gabriela Sechel, drd. Oana
Gabriela Dimienescu , ef. lucr. dr Maria Elena Cocuz
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov
Autor corespondent: Gabriela Sechel: gabisechel@yahoo.com
Abstract:
The study aims to analyze the incidence of various thyroid lesions and highlight the role of ultrasound
detection in exploration, classification and monitoring of this lesion. The study is retrospective, with the
examination in the study of 105 patients with thyroid ultrasound in the Polyclinic Medical Imaging
Department Medlife PDR Brasov for a period of one year (1.01.2013-1.01.2014). Data were collected from
thyroid ultrasound examination bulletins database of PDR Medlife Brasov and statistically analyzed by SPSS
11.0 and Microsoft Excel 2010. Patients were examined on a Siemens ultrasound 2000 2D, an elastography
and in Power Doppler.
Thyroid nodules are more common in women and in the age groups 30-39 years and 50-59 years
(regardless of the node). The most common ones are relatively equal proportions, the cystic and solid forms,
rarest the thyroidian nodules with mixt structure. Most thyroid nodules are infracentimetrical, solid,
heterogeneous hypoecogenous and vascular perilesional in Power Doppler.
Key-words: ultrasound,elastography, thyroidian nodules

cazul cancerului tiroidian este de aproximativ

6%.
Vrful de inciden a cancerului de gland
tiroid este la 35-40 ani, dup care aceasta
scade, fcndu-l diferit de restul tipurilor de
cancere, unde incidena crete odat cu vrsta
[4].
Majoritatea nodulilor tiroidieni, fie
benigni sau maligni, sunt asimptomatici iar
detectarea lor, clinic sau paraclinic, se face de
obicei, naintea apariiei efectelor locale.
Pacientul, este de cel mai multe ori primul care
identific leziunea. Cel mai frecvent, nodulul
este diagnosticat n timpul unei examinri
medicale [3].
Vrsta pacientului este unul din
elementele cheie n managementul unei leziuni
nodulare nou diagnosticate. De exemplu un
nodul tiroidian descoperit la un copil este mult
mai susceptibil de a fi malign. Pentru un pacient
cu vrsta naintat, un nodul nou diagnosticat
prezint un risc crescut deoarece, dac se
dovedete a fi malign, el este un prognostic
nefavorabil nsoit de o cretere rapid i o
mortalitate crescut [2,6].

Introducere
Nodulul tiroidian este o leziune
intraglandular, care apare ca urmare a creterii
anormale i focale a celulelor tiroidiene. El este
o form de manifestare a guii nontoxice [5].
Factorii de mediu implicai includ
fumatul, infeciile i anumite medicamente.
Iradierea tiroidian, stimularea cronic a TSHului i anumite oncogene par a fi legate de
apariia nodulilor tiroidieni [7].
Un studiu realizat de Brander i asociaii,
a artat c 30% dintre adulii asimptomatici
aveau noduli tiroidieni oculi descoperii prin
intermediul
ultrasonografiei.
Majoritatea
studiilor americane sugereaz c aproximativ
20% pn la 50% dintre femeile adulte i 17%
pn la 30% dintre brbaii aduli prezint
noduli tiroidieni, doar c ei nu sunt toi
investigai din cauza lipsei unei simptomatologii
sugestive [1].
Dei incidena bolii tiroidiene este mare,
marea majoritate a nodulilor este benign.
Cancerul tiroidian reprezint aproximativ 1,1%
din totalul cancerelor iar n jur de 1,7% dintre
cancerele aprute la sexul feminin i 0,5%
dintre cancerele aprute la sexul masculin i au
localizarea n glanda tiroid. Mortalitatea n
53

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

graficul de mai jos ca aceasta patologie se poate
identifica preponderent la genul feminin (61) i
doar 4 cazuri la genul masculin.

Scopul studiului
Studiul i propune s analizeze incidena
diferitelor leziuni tiroidiene i s evidenieze
rolul explorrii ecografice n depistarea,
ncadrarea i monitorizarea acestora.

61

70
60
50
40
30
20
10
0

Material i metod
Material
Studiul realizat este de tip retrospectiv. Au
fost luai n studiu 105 pacieni examinai
tiroidian ecografic n Departamentul de
Imagistic Medical a Policlinicii Medlife PDR
Braov pe o perioad de un an (1.01.20131.01.2014).

39

1
Fara patologie evidentiata
ecografic

Cu patologie evidentiata ecografic

Feminin

Metod
Datele au fost culese din Buletinele de
examinare ecografic tiroidian din baza de date
a PDR MedLife Braov i prelucrate statistic
prin SPSS 11.0 i Microsoft EXCEL 2010.
Pacienii au fost examinai pe un ecograf
Siemens 2000, 2D, elastografic i n Power
Doppler.

Masculin

Graficul nr.2- Structura lotului general cu patologie

tiroidian evideniat ecografic pe genuri

Am analizat de asemenea i ponderea

patologiei tiroidiene n funcie de vrsta
pacienilor, observnd c grupa de vrsta la care
s-a putut observa un numr mai mare de
pacieni este de 30-39 ani (16 cazuri) i 50-59
ani (17 cazuri). Cele mai frecvent afectate grupe
de vrst cu formaiuni nodulare intratiroidiene
sunt cele cuprinse ntre 50-59 ani respectiv 3039 ani.

Rezultate i discuii
Lotul studiat de pacieni la care s-a
efectuat ecografie tiroidian este de 105
pacieni. Structura lotului general de 105
pacieni examinai prin ecografie tiroidian pe
genuri este:
feminin 100 paciente (95,24%)
masculin 5 pacieni (4,76%)
Ponderea pacienilor cu patologie
tiroidian din lotul de pacieni examinai
tiroidian ecografic se poate observa n graficul
1.

20

161517

15

12
9

10
5
0

5 5
2 1

Fara patologie evidentiata

ecografic
10-19 ani
50-59 ani

20-29 ani
60-69 ani

7
3

Cu patologie evidentiata
ecografic
30-39 ani
70-79 ani

40-49 ani
80-89 ani

Graficul nr.3- Structura lotului de pacieni cu

patologie tiroidian pe grupe de vrst

40
Fara patologie
evidentiabila
ecografic

65

Din totalul pacienilor beneficiari ai unei

patologii tiroidiene (cretere dimensional,
modificri difuze, noduli tiroidieni), ponderea
nodulilor tiroidieni este de 75% (47 de pacieni).
Din cei 47 de pacieni cu patologie tiroidian, la
17 au fost evideniai noduli solizi, 6 pacieni
prezint nodul mixt, n timp ce n 24 de cazuri sau identificat formaiuni transsonice chistice,
aa cum se poate evidenia n graficul nr 4.

Cu patologie
evidentiabila
ecografic

Graficul nr. 1- Structura lotului general cu

patologie tiroidian evideniat ecografic

n ceea ce privete ponderea patologiei

tiroidiene n funcie de gen, se poate observa n
54

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

24
25
20

029%

17

15

007%

10

007%
007%

5
0

Nodul solid

Nodul mixt

Formatiuni
transonice chistice

Graficul nr. 4- Structura lotului de pacieni cu

noduli tiroidieni n funcie de structura nodulului

100
80

Noduli 1-2 cm

Noduli ce ocupa aprox. 1/3 din lob

Noduli ce ocupa aprox.1/2 din lob

Noduli ce ocupa tot lobul

Noduli ce maresc volumul lobului

40
35
30
25
20
15
10
5
0

60
40

6
Fara dezvoltari
intrachistice

Noduli infracentimetrici

Au fost analizai nodulii tiroidieni i n

funcie de ecostructura i omogenitate,
evideniindu-se 37 de cazuri cu noduli
hipoecogeni, 8 noduli neomogeni hiperecogeni
i 8 noduli omogeni hipoecogeni.

96

007%

Graficul nr. 6 - Structura lotului n funcie de

dimensiunea nodulilor

n Graficul nr 5 se poate observa ponderea

pacienilor cu patologie tiroidian care prezint
dezvoltri intrachistice din totalul cazurilor, i
anume 6 cazuri.

20

043%

Cu dezvoltari
intrachistice

Graficul nr. 5 Structura lotului de pacieni n

funcie de ponderea dezvoltrii intrachistice

37

Neomogeni
hipoecpgeni

Neomogeni
hiperecogeni

Omogeni
hipoecogeni

Graficul nr. 7 - Structura lotului cu noduli solizi

tiroidieni n funcie de ecostructur i ecogenitate

Am analizat de asemenea i dimensiunile

nodulilor n structura lotului studiat. Dup cum
se poate observa n graficul de mai jos, s-a putut
evidenia ca 42,86% din noduli sunt
infracentimetrici, 28,57% sunt noduli care
mresc volumul lobului, n timp ce, ntr-un
procent egal de 7,14 % s-au identificat noduli de
1-2 cm, noduli ce ocupa 1/3 din lob, noduli ce
ocupa aproximativ din lob i noduli ce ocupa
tot lobul.

n ceea ce privete structura lotului cu

noduli solizi tiroidieni n funcie de
vascularizaia nodulului n PD, se poate
identifica n graficul nr.8 ca 58 din cazuri nu au
prezentat vascularizaie, 26 au prezentat
vascularizaie perilezional discret, 17 cazuri
cu vascularizaie perizional important, 2
cazuri cu vascularizaie nitrolegional discret i
un singur caz cu vascularizaie nitrolegional
important.

55

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

58

60

n figurile de mai sus sunt evideniate

ecografiile tiroidiene 2D a unei paciente de 59
ani.
Se poate observa n figur 1A o seciune
transversal LST n regiunea mijlocie, n figur
1b o examinare n Power Doppler a leziunii din
regiunea mijlocie a LST, 1c o seciune
transversal prin LST polinferior, n 1d o
seciune longitudinal prin LST iar n ultima
figura, 1d se poate observa o examinare n
Power Doppler a leziunii din polul inferior a
LST

50
40

26

30

17

20
10
0

2
Fara
vascularizatie

Vascularizatie
perilezionala
discreta

Vascularizatie
perilezionala
importanta

Vascularizatie
nitrolegionala
discreta

1
Vascularizatie
nitrolegionala
importanta

Interpretare ecografic a figurilor 1(A, B, C,

D i E):
LDT dimensiuni normale
LST moderat crescut n volum (12,5 cm3)
LDT: ecostructur neomogen difuz, prin
prezena a puin numeroase i mici arii
hipoecogene, i a multiple minuscule
incluziuni trassonice, dintre care una
central mai mare de 6,4 mm cu o
microcalcificare inclus.
LST: aceeai ecostructur general cu a
lobului drept, la care se adaug i alte
formaiuni macronodulare:
n regiunea mijlocie, paratraheal i
subscapular posterior, leziune trassonic
chistic de 7,1 mm, multiseptat, cu o mic
component
solid
intrachistic,
cu
important semnal vascular perilezional i n
componena intrachistic
Spre polul inferior i cu dezvoltare spre
lateral, formaiune nodular hipoecogen de
35/15,2/23,8 mm, cu multiple incluziuni
trassonice, majoritatea periferice, dintre care
cea mai mare de 6 mm, cu puin numeroase
microcalcificri incluse, cu fn halou
hipoecogen, cu foarte important semnal
vascular, att peri- ct i intralezional.
Discret hipervascularizaie a esutului
glandular ndemn.
Fr adenopatii laterocervicale.

Graficul nr. 8. Structura lotului cu noduli solizi

tiroidieni n funcie de vascularizaia nodulului n
PD

Cazuistic
CAZUL 1 S.M, 59 ani, gen feminin

Fig.1A

Fig.1B

Fig.1C

Fig.1D

Fig.1E

Figura 1 (A, B, C, D, E). Ecografie tiroidian 2D

56

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Din lotul studiat se remarc faptul c
majoritatea patologiilor evideniate ecografic
sunt raportate la genul feminin (58,10 %).
Patologia tiroidian este mai frecvent la
grupele de vrst 50-59 ani, dar afecteaz n
mare msur i persoanele cuprinse ntre 30-39
ani.
Din lotul de pacieni cu patologie tiroidian,
majoritatea pacienilor au prezentat formaiuni
nodulare chistice sau solide.
Indiferent de tipul de modificare la nivel
tiroidian, predomin pacienii de gen feminin
(68,75%).
n lotul de pacieni ce prezint noduli
tiroidieni, frecvena cea mai mare o au leziunile
chistice (51,06%), urmate ndeaproape de
nodulii solizi (36,17%), un procent mai mic
fiind atribuit nodulilor cu structura mixt
(12,77%).
Din studiu reiese faptul c majoritatea nu
prezint dezvoltri intrachistice (91,18%) ci
doar un procent mic dezvolt leziune
intrachistic (3,92%)
Majoritatea pacienilor au prezentat
formaiuni chistice infracentimetrice (95,12%),
cele de dimensiuni mai mari fiind rar ntlnite
(2,44%)
Un mic procent prezint noduli solizi
tiroidieni, aceasta fiind genul feminin (9,76%),
Nodulii solizi tiroidieni sunt frecveni la
grupele de vrst 50-59 ani (4,76%) Majoritatea
pacienilor au prezentat noduli infracentimetrici
(42,86%), cei de dimensiuni mai mari fiind mai
rar ntlnii (7,14%)
Nodulii solizi tiroidieni prezint cel mai
frecvent ecostructur neomogen hipoecogen
(69,81%).
Majoritatea nodulilor tiroidieni solizi nu au
prezentat semnal vascular n PD. Dintre cei
vascularizai, semnalul PD perilezional este cel
mai frecvent.

Cazul 2
M.A., 36 ani, gen feminin

Fig.2A

Fig.2B

Fig.2C

Fig.2D

Figura 2 (A,B,C,D):- Ecografie tiroidian

n figura 2 (A, B, C, D) sunt evideniate

ecografiile tiroidiene ale unei paciente de 36
ani, n Figur 2A se poate observa o seciune
transversal LDT, n Fig.2B o seciune
longitudinal LDT, n cea de-a treia figur
(Fig2C) o examinare n Power Doppler a
leziunii nodulare din LDT, iar n ultima figura
(Fig 2D) o elastografie de leziune.
Interpretare ecografic a fig.2:
LDT mrit n volum
LST dimensiuni normale
LDT- lobul este ocupat n 1/3 mijlocie
de o formaiune nodular mixt ce
prezint periferie solid izoecogen cu
parenchimul grandular, conturat de un
fin halou hipoecogen periferic i o zon
central, alternnd zone hipoecogene cu
zone transsonice (27/25/19 mm)
La examinarea n Power Doppler
leziunea nodular prezint o important
hipervascularizaie
n
PD
corespunztoare componentei solide.

Bibliografie:
[1]

Concluzii
Din lotul examinat, majoritatea pacienilor
au prezentat patologie tiroidian evideniat
ecografic (61,90%).

[2]

57

Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J,

Voutilainen L, Kivisaari L. Clinical versus
ultrasound examination of the thyroid gland
in common clinical practice. J Clin
Ultrasound 1992;20:3742
Brauer, V. F. H., et al. Interobserver
variation for ultrasound determination of
thyroid nodule volumes. Thyroid 15.10
(2005): 1169-1175

Studiu original
[3]

[4]

[5]

J.M.B. nr.2- 2014

Cooper, David S., et al. Management

guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer: The
American Thyroid Association Guidelines
Taskforce. Thyroid 16.2 (2006): 109-142
Davies, Louise, and H. Gilbert Welch.
Increasing incidence of thyroid cancer in the
United States, 1973-2002. Jama 295.18
(2006): 2164-2167
Frates, Mary C., et al. Management of
Thyroid Nodules Detected at US: Society of

[6]
[7]

58

Radiologists in Ultrasound Consensus

Conference Statement 1.Radiology 237.3
(2005): 794-800
Hegeds, Laszlo. The thyroid nodule. New
England Journal of Medicine351.17 (2004):
1764-1771
Knudsen, Nils, et al. Risk factors for goiter
and thyroid nodules. Thyroid12.10 (2002):
879-888

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Raspunsurile tardive in electrodiagnosticul neuropatiilor

compresive ale nervului ulnar
Late Responses in electrodiagnostic test of compressive
neuropathy of the ulnar nerve
drd. Scutaru (Galamb) Ana Maria, prof. univ. dr. Minea Ioan Dan
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov

Autor corespondent: Scutaru (Galamb) Ana Maria, e-mail anagalamb@gmail.com

Abstract:
This paper aims to assess the parameters of late responses and ultimately determine the usefulness of
each one of them. We studied a total of 36 patients with bilateral assessment of median and ulnar nerves and
of F- and A-waves parameters. Among the F-wave parameters, mean latency difference of the ulnar and
ipsilateral median nerves F-waves and right-left difference between the mean velocity of the F-wave for the
ulnar nerve are recommended to be studied and these parameters were also included in the composite score
along with the AAEM recommendations
Key-words: Late responses, ulnar nerve, entrapment

n ceea ce privete unda F, exist unii

parametri care sunt urmrii n mod uzual i care
sunt recomandai a fi studiai n majoritatea
materialelor de specialitate. Acetia sunt: latena
medie a undei F i persistena, prezena de unde
F repetitive sau de amplitudine crescut.
Parametrii mai rar urmrii sunt cronodispersia,
viteza proximal i tahodispersia, raportul de
amplitudine ntre unda F i M. De dorit este s
intre n calcul i diferena de laten ntre F i M
i F-ratio.
Totodat, se vor determina diferenele de
laten medie a undei F dreapta-stnga i
diferenele dreapta-stnga ale vitezelor medii ale
undelor F.
Referitor la unda A nu se fac recomandri
n ceea ce privete parametrii acesteia, ea
trebuind doar a fi menionat ca fiind prezent.
Avnd n vedere c prezena ei indic
reinervarea,
calculul
parametrilor
si:
amplitudine, laten i diferena de laten fa
de F ar putea s dea informaii asupra acestui
proces. De asemenea, se va determina distana
la care apare ramura colateral, n raport cu
punctul de stimulare.

Introducere
Electrodiagnosticul este o metod
diagnostic deosebit de util, putnd s
confirme prezena neuropatei compresive, s
arate cu precizie localizarea i mai ales
severitatea, astfel ajutnd la managementul
cazului. n plus, poate fi decelat prezena unei
polineuropatii suprapuse sau a altor neuropatii
compresive sau radiculopatii. Examinarea pre i
postoperatorie poate permite o comparaie n
cazurile cu simptome recurente.
Electrodiagnosticul va preciza localizarea
compresiunii, severitatea ei i eventuala
prezen a sindromului double crush .
Studiile electrofiziologice obinuite nu pot
investiga poriunea proximal a nervului
periferic astfel, rspunsurile tardive care sunt
rezultatul unor tehnici speciale, ajut
examinatorul s efectueze o analiz mai precis
a acestor segmente.
Principiul examinrii unor zone practic
inaccesibile studiului electrodiagnostic uzual,
este de a stimula un nerv n poriunea sa distal
i de a provoca o excitaie ce va ajunge la
mduv traversnd poriunea proximal de
studiat i care se va ntoarce spre periferie
pentru a fi recepionat de electrozii aplicai
distal, astfel vizualizndu-se potenialele tardive
[10-11].

Obiectiv
Lucrarea i propune s evalueze
parametrii rspunsurilor tardive i s determine
59

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

dorsal a minii. Tegumentul a fost curat cu
alcool nainte de plasarea electrozilor.
Pentru
a
determina
intensitatea
supramaximal de curent ce necesit a fi
aplicat s-a folosit acelai montaj al electrozilor
dar cu stimularea orientat cu catodul distal i sa crescut gradual intensitatea curentului pn la
obinerea amplitudinii maxime a rspunsului M,
fr ca aceasta s creasc n amplitudine la o
cretere suplimentar a intensitii curentului.
Pentru obinerea undelor F s-a folosit o
intensitate a curentului cu 30% mai mare dect
cea mai sus menionat.
Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva
intensitate a curentului i cu o durat de 0,2ms,
folosindu-se ntre 10 i 20 stimulri consecutive
cu o frecven de 1Hz.
Temperatura suprafeei membrelor a fost
mai mare de 32 grade Celsius.
Setrile ecranului au fost pentru fiecare
examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low
cut 5Hz i high cut 10000Hz [1-9], [13].

utilitatea practica a fiecruia, lund n studiu i

cei mai puin utilizai parametrii.
Material i metod
Au fost inclui n aceast categorie un
numr de 36 pacieni, cu media de vrst 49,86
i cu raportul femei/brbai 33,33/66,67.
Examinarea a inclus studiul bilateral al
nervilor median i ulnar, incluznd evaluarea
parametrilor undelor F i undelor A i s-a
efectuat electromiografia abductor pollicis
brevis, abductor digiti minimi, interosos I i
flexor carpi ulnaris. Dup caz, numrul acestor
nervi i muchi a fost extins pentru un
diagnostic precis.
Metoda de investigare a fost aprobat de
Comisia de Etic a Facultii de Medicin Universitatea Transilvania din Braov. Studiul a
fost realizat n conformitate cu Declaraia de la
Helsinki. Toi pacienii au primit o explicaie
detaliat a studiului i toi au semnat un
consimmnt informat scris.

Parametrii studiai:
Parametri urmrii pentru unda F:
1. latena minim,
2. latena medie,
3. latena maxim,
4. cronodispersia (definit ca diferena
ntre latena minim i cea maxim),
5. diferena ntre latena minim a undei F
i latena undei M,
6. diferena ntre latena medie a undei F i
latena undei M,
7. diferena ntre latena maxim a undei F
i latena undei M,
8. viteza proximal maxim calculat dup
formula: (distana de la punctul de
stimulare la C7 sau T12)x2/((latena Flatena M) - 1msec),
9. viteza proximal medie calculat dup formula: vitez proximal maxim x ((latena
minim F-1)/(latena medie a F-1)),
10. viteza proximal minim calculat dup formula: vitez proximal maxim x ((latena
minim a F-1)/(latena maxim a F-1)),
11. tahodispersia (definit ca diferena ntre
viteza maxim i cea minim),
12. raportul mediu al amplitudinilor F/M,
13. raportul maxim al amplitudinilor F/M,
14. procentul de unde F de amplitudine
crescut (mai mari de 1 mV),

Tehnica examinrii:
A fost definit unda F ca a doua und
aprut dup rspunsul M cu o amplitudine
minim de 100V la stimulare supramaximal a
nervului motor, nregistrnd de pe muchiul
inervat de nervul respectiv. O a treia und
aprut ntre rspunsul M i unda F, este
definit ca unda A, fiind difereniat de unda F
prin aspectul morfologic, al latenei i
amplitudinii constant.
Pentru nervul ulnar stimularea a fost
aplicat la nivelul articulaiei pumnului medial
de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul
orientat proximal. nregistrarea s-a fcut cu
electrozi de suprafa, cel activ aplicat pe
pntecul muscular al abductor digiti minimi i
referina distal de acesta la minim 3 cm,
muchiul examinat fiind relaxat. mpmntarea
a fost plasat pe faa dorsal a minii.
Pentru nervul median, stimularea a fost
aplicat la nivelul articulaiei pumnului ntre
tendoanele flexor carpi radialis i palmaris
longus, cu catodul orientat proximal.
nregistrarea s-a fcut cu electrozi de suprafa,
cel activ aplicat pe pntecul muscular al
abductor pollicis brevis i referina distal de
acesta la minim 3 cm, muchiul examinat fiind
relaxat. mpmntarea a fost plasat pe faa
60

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

15. persistena undei F,

16. procentul de unde F repetitive,
17. F ratio calculat dup formula:
((latenaF-latenaM)-1ms)/(latenaMx2).
18. Diferena dreapta-stnga ntre latenele
medii ale undei F pentru nervul ulnar,
19. Diferena dreapta-stnga ntre vitezele
medii ale undei F pentru nervul ulnar,
20. Diferena ntre latena medie a undelor F
ale nervilor ulnar i median ipsilateral.
Toate acestea au fost calculate pentru
nervii median i ulnar bilateral.

Diferena ntre latena minim a undei F i

latena undei M a prezentat modificri n
44,44%, cea medie n 61,11% i cea maxim n
62,50% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici
de 0,7 la 29,73% dintre pacieni. (Fig. 2)

Parametri urmrii pentru unda A:

1. amplitudinea undei A,
2. latena undei A,
3. diferena de laten ntre unda A i unda
F,
4. calculul distanei ramurii generatoare
fa de punctul de stimulare.

Fig. 2. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimai procentual, la
membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 30,56% unde F cu

amplitudine crescut, persistena a fost alterat
n 54,05% din cazuri i nici un pacient nu a
nregistrat un numr crescut de unde F
repetitive. Raportul amplitudinilor F i M a fost
modificat la 5,56% cel mediu i respectiv
11,11% cel maxim. (Fig. 3)

Latena undei M, a undei F i a undei A au

fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar
amplitudinile calculate vrf la vrf.
Rezultate
Un procent de 28,40% din pacieni au avut
electrodiagnostic de afectare a nervului ulnar
bilateral, 63,89% n stnga i 14,09% n dreapta.
Un procent de 91,43% din pacieni au avut
neuropatie compresiv la nivelul cotului.
Din punct de vedere al undelor F de la
nivelul nervilor ulnari, latena minim a acestei
unde a fost modificat n 38,89%, latena medie
n 53,13% i cea maxim n 58,33% din cazuri.
Cronodispersia a prezentat modificri la 60%
din pacieni. (Fig. 1)

Fig. 3. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimai procentual, la
membrele superioare (continuare)

Viteza proximal maxim a fost

modificat n 38,89% din pacieni, cea minim
n 58,33% i cea medie n 50% din cazuri.
Tahodispersia a prezentat valori anormale n
40%. (Fig. 4)

Fig. 1. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimai procentual, la
membrele superioare

61

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

ulnar-median ipsilateral a fost mai mare de 1ms
n 70,37% din examinri. (Fig. 5)

Fig. 4. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimai procentual, la
membrele superioare (continuare)
Fig. 5. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:
Diferenele dreapta-stnga ale latenei i vitezei
medii ale undei F pentru nervul ulnar i diferena de
latena medie a undei F fa de nervul median
ipsilateral

Diferena dreapta-stnga a latenei medii a

undei F pentru nervul ulnar a fost alterat la
33,33% dintre pacieni. n ceea ce privete
diferena dreapta-stnga a vitezelor medii pentru
nervul ulnar s-au nregistrat modificri n
77,78% din cazuri. Diferena latenelor medii

Tabel 1. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelaii Pearson ntre parametrii undelor F ale
membrelor superioare

Vrsta
cronodispersie

Latena
med F
r=.898(*)
p=.015
r=,390
p=.387

Latena
max F
r=.870(*)
p=.024
r=,823(*)
p=.023

Latena min
F-M
r=-,185
p=.691
r=,707(*)
p=.050

Latena
med F-M
r=-,169
p=.719
r=,808(**)
p=.015

Latena max
F-M
r=-,102
p=.827
r=,732(*)
p=.039

Legend:
* = r este semnificativ, avnd p < .05 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,05);
** =r este foarte semnificativ, avnd p < .01 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,01)

Analiznd corelaiile din tabelul de mai

sus observm c exist o corelaie pozitiv
semnificativ ntre vrsta i latena maxim i
medie a undelor F.
Totodat, se remarc o corelaie pozitiv
semnificativ ntre cronodispersie i diferena de
laten minim, medie i maxim ale undelor F
i M sau latena maxim undelor F. (Tabel 1,
Fig. 6)

Fig. 6. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Corelaii Pearson ntre parametrii undelor F ale
membrelor superioare

62

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Tabel 2. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelaii Pearson ntre parametrii undelor F ale
membrelor superioare

Viteza min
F
Tahodispersie r=,783(*)
p=.022
F bloc
r=-,037
p=,890
F ratio
r=,739(**)
p=.000
F/M med
r=-,682(*)
p=,030

Viteza
med F
r=,784(*)
p=.021
r=-,088
p=,745
r=,681(**)
p=.002
r=-,655(*)
p=,040

Viteza
max F
r=,785(*)
p=.021
r=-,128
p=,638
r=,664(**)
p=.003
r=-,671(*)
p=,034

F amplit
>1mV
r=,421
p=,104
r=,808(*)
p=.028
r=,143
p=,598
N/A

F/M med

r=,506(*)
p=.045
r=,633(*)
p=,049
r=,008
p=,978
N/A

Legend:
* = r este semnificativ, avnd p < .05 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,05);
** =r este foarte semnificativ, avnd p < .01 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,01)

Fig. 7. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Corelaii Pearson ntre parametrii undelor F ale
membrelor superioare

Fig. 8. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Amplitudinea undei A (V)

Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv

nalt semnificativ cu cele ale vitezelor
proximale minim, medie i maxim, raportul
mediu al amplitudinilor ntre F i M. n mod
interesant, a existat o corelaie pozitiv
semnificativ ntre prezena unui procent crescut
de unde F de amplitudine crescut i prezenta
unui numr crescut de blocuri ale undelor F.
Valorile F ratio s-au corelat pozitiv nalt
semnificativ cu cele ale vitezelor proximale
minim, medie sau maxim iar acestea din
urma, n mod negativ cu raportul amplitudinilor
ntre F i M. (Tabel 2, Fig. 7)
Undele A au aprut la 30% dintre cazuri,
cu o amplitudine medie de 80,22V (Fig. 8) i o
laten medie de 17,93ms.

Distana la care a fost calculat apariia

ramurii colaterale generatoare a fost de
41,42cm. (Fig. 9)

Fig. 9. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Distana ramurii generatoare fa de punctul de
stimulare (cm)

63

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Tabel 3. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelaii Pearson ntre parametrii undelor A

Vrsta
Latena M
Latena A
Latena F-A

Distana ramura
generatoare
r=1,000(**)
p=,000

Latena F-A Amplitudinea

A
r=1,000(**) r=1,000(**) r=1,000(**)
p=,000
p=,000
p=,000

r=1,000(**)
p=,000

r=1,000(**) r=1,000(**) r=1,000(**)

p=,000
p=,000
p=,000

NA
NA

Distanta ramura
NA
generatoare

Latena A

NA

NA

NA

NA

NA

NA

r=1,000(**)
p=,000
r=1,000(**)
p=,000
r=1,000(**)
p=,000

Legend:
* = r este semnificativ, avnd p < .05 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,05);
** =r este foarte semnificativ, avnd p < .01 (probabilitatea de a obine aceast corelaie e mai mic de 0,01)

F sunt n concordan cu studiul lui Weber [12]

referitor la neuropatiile compresive ale nervului
ulnar.
n schimb, diferena latenelor medii
ulnar-median ipsilateral au fost alterate n
aproape trei sferturi dintre pacieni. Astfel, i n
cazul neuropatiilor compresive ale nervului
ulnar, este necesar examinarea nervului median
ipsilateral, deoarece modificrile acestei
diferene de laten medie a undelor F prezint
modificri semnificative.
n ceea ce privete undele A, acestea au
aprut la aproximativ o treime din cazuri, avnd
o amplitudine medie de 80V i o laten medie
de 18ms. Distana la care a fost calculat
apariia ramurii colaterale generatoare a fost de
aproximativ 41cm.
Studiind corelaiile ce au aprut n cazul
neuropatiilor compresive ale nervului ulnar se
remarc, relaii pozitive semnificative statistic
ntre mai muli parametri . (Fig. 11)

Fig. 10. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Corelaii Pearson ntre parametrii undelor A

Concluzii:
Lund n discuie neuropatiile compresive
ale nervului ulnar, aproape 90% au prezentat
afectare la nivelul cotului i mai mult de
jumtate au prezentat aceast compresiune la
nivelul membrului superior stng.
Dintre parametri cu modificri mai puin
importante menionm F ratio i latena minim
a undelor F care au prezentat modificri ntr-o
treime din cazuri.
Parametrii care au prezentat modificri n
aproximativ jumtate din cazuri au fost:
latenele medii i maxime ale undelor F,
cronodispersia, diferenele de laten fa de
unda M, persistena sczut, tahodispersia i
viteza proximal minim, medie i diferena
dreapta-stnga ale vitezelor medii pentru nervul
ulnar. Datele referitoare la latena medie a undei

Fig. 11. Corelaiile comune care au aprut n cazul

neuropatiilor compresive ale nervului ulnar

64

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Vrsta pacienilor s-a corelat n mod

semnificativ pozitiv cu latenele undelor F.
Astfel, cu ct vrsta este mai naintat apare i o
cretere a acestor latene.
O alt corelaie pozitiv a aprut ntre
cronodispersie i latenele undelor F sau
diferenele de laten ntre F i M, putnd
concluziona c o prelungire a latenelor undelor
F va atrage o cretere a cronodispersiei. Viteza
undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia i
F ratio. Astfel, cu ct va aprea o scdere a
vitezei se va observa i o cretere a valorilor F
ratio. O alt corelaie a aprut ntre raportul
amplitudinilor ntre F i M sau prezena de unde
F de amplitudine crescut cu tahodispersia
respectiv cu prezena de blocuri ale undelor F
sugernd c o cretere a amplitudinii undelor F
se asociaz cu o scdere a persistenei undelor F
i o cretere a tahodispersiei.
n ceea ce privete unda A, a aprut o
corelaie semnificativ pozitiv ntre latena
rspunsului motor i a amplitudinii acestei unde
cu diferena de laten ntre F i A, latena undei
A sau distana calculat la care se situeaz
ramura generatoare. Astfel, la creterea
amplitudini undei A, latena acesteia va fi mai
crescut i se va asocia cu prezena unei ramuri
generatoare situat mai proximal.

Bibliografie:
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Neuropatii compresive ale nervului ulnar

scor compozit
Alturi de recomandrile AAEM n ceea
ce privete examinarea pacienilor cu neuropatie
compresiv a nervului ulnar [14]:
examinarea rspunsurilor senzitive i
motorii ale nervului ulnar iar dac rezultatul
este anormal se vor evalua ali nervi pentru a
exclude afeciuni difuze.
n funcie de rezultatul studiului de
conducere nervoas se va efectua EMG a
muchiului interosos I i a muchilor
antebraului inervai de nervul ulnar, cu
eventuala examinare a altor muchi inervai
prin rdcina C8 dar neinervai de nervul
ulnar pentru a exclude radiculopatii sau
plexopatii.
Se
recomand
asocierea
evalurii
diferenei de laten medie a undelor F fa de
nervul median ipsilateral i diferena dreaptastnga ntre vitezele medii ale undelor F pentru
nervul ulnar.

[9]

[10]
[11]

[12]
[13]
[14]

65

***Comite directeur de la revue de

neurologie Brain, Aide a lexamen du
systeme nerveux peripherique, 4th edition,
ISBN 0-7020-2512-7, Elsevier, 2008, 30-36.
Aminoff J.M., Aminoff's electrodiagnosis in
clinical neurology, 5th edition, ISBN: 9781-4557-0308-1, Elsevier Saunders, 2005,
14:323-336.
Andrews
C.J.,
Johnson
J.R.,
Electrodiagnosis an anatomical and clinical
approach, ISBN: 0-397-50687-2, J.B.
Lippincott Company, 1986, 6:353-358.
DeLisa J., Lee H.J., Baran E.M., et.al.,
Manual of nerve conduction velocity and
clinical neurophysiology, 3rd edition, ISBN:
0-7817-0138-4, Lippincot-Raven, 1994,
7:170-183.
Fournier E., Atlas d'electromyographie, 2nd
edition,
ISBN:
978-2-2572-0550-6,
Medecine sciences publications, 2013, 1,
2,:27-280.
Fournier E., Examen electromyographique,
2nd edition, ISBN: 978-2-7430-1089-8,
Edition mdicales internationales, 2008, 12,
24, 27, 29-35:205-234, 459-482, 507-522,
545-655.
Liveson J.A., Dong M.M., Laboratory
reference for clinical neurophysiology,
ISBN: 1-800-334-4249, Oxford University
Press, 1992, 9:237-262.
Liveson J.A., Spielholz N.I., Peripheral
neurology case studies in electrodiagnosis,
ISBN: 0-8036-5650-5, F.A. Davis Co, 1980,
1:10-12, 20-32, 39-42.
Lupescu T.D., Sirbu C.A., Constantin D.,
Electromiografie i poteniale evocate,
ISBN: 973-708-159-5, Editura Universitar
Carol Davila, 2006, 1:12-16.
Nikolaev S., Atlas de electromiografie,
PresSto, Ivanovo, ISBN: 978-03595-67-9,
2010, 9:243-291.
Tan F.C., EMG Secrets, Hanley&Belfus,
Philadelphia, ISBN: 1-56053-593-8, 2004,
11, 24, 25, 27, 28, 29:65-70, 159-172, 177198.
Weber F., The diagnostic sensitivity of
different F-wave parameters, J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(4):535-540.
Weiss L., Silver J., Weiss J., Easy EMG,
ISBN:
0750674318,
Butterworth
Heinemann, 2004, 12, 13:141-150.
William W. Carroll J., Greenberg K., et.al.,
Practice parameter for electrodiagnostic
studies in ulnar neuropathy at the elbow,
Muscle Nerve, 1999, 22(3):408-411.

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

STUDIU BACTERIOLOGIC PE UN LOT DE PACIENTI CU PICIOR DIABETIC

BACTERIOLOGICAL STUDY ON A LOT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT
Dr. Clin Cobelschi1, dr. Adrian Maier1, dr. Iulian Toader1, dr. Alen Alfred
Redalf Gheorghiu1, drd. Mircea Hogea1,2, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu2, dr.
Adrian Brcan1
1
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov
2
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov
Autor corespondent: Alina Mihaela Pascu, e-mail alina.pascu@unitbv.ro
Abstract:
Diabetes is a common disease in the contemporary world. Diabetic foot is one of the major
complications of diabetes because of its major individual, economic and social impact. Infection of diabetic
foot lesions increases the complexity of treatment and worsens the prognostic. Surgical treatment and
antibiotic therapy represent milestones in the approach of diabetic foot infections. This paper describes a
bacteriological survey of a lot of patients hospitalised in a surgery department for infected lesions of diabetic
foot.
Key-words: diabetic foot, infected lesions, antibiotic therapy, surgical approach based on the
therapeutic prognostic index

(rezultat al macroangiopatiei i microangiopatiei

diabetice cu scderea aportului de oxigen i
factori de aprare), prezenei neuropatiei
diabetice (este favorizat apariia leziunilor
tegumentare i cronicizarea acestora) i
modificrii microecosistemului bacterian de la
nivelul picioarelor (crete proporia de bacili i
scade proporia de corinebacterii) [3, 14, 15].
Extensia rapid a infeciei de la nivelul
piciorului diabetic apare, n principal, din cauza
hipoxiei locale (favoriznd infeciile cu
anaerobi) i se realizeaz prin contiguitate, pe
cale limfatic i pe cale sanguin (rezultnd
sepsisul). Gangrena umed diabetic de la
nivelul membrului inferior are un potenial
evolutiv rapid i sever spre insuficiene de organ
(de exemplu, insuficiena renal). Echilibrarea
metabolic i controlul glicemic se obin dup
asanarea focarului septic, uneori recurgndu-se
la amputaii majore [3, 12, 14, 15]. Avnd n
vedere acest potenial evolutiv, mai ales al
leziunilor de gangren umed, se impune
aplicarea precoce a unui tratament adecvat:
cura chirurgical a leziunilor i antibioterapia
[3, 4, 12, 14, 15, 16].
Infecia
piciorului
diabetic
se
suspicioneaz pe criterii clinice i se certific
prin examen bacteriologic, care devine, astfel,
obligatoriu [3]. Din leziunile infectate ale

Introducere
Diabetul zaharat este o afeciune frecvent
a timpurilor noastre n SUA, n anul 2008,
adulii cu diabet zaharat numrnd peste 10
milioane [2]. Totalitatea modificrilor pe care
diabetul zaharat le produce structurilor
membrului pelvin sunt nglobate n noiunea de
picior diabetic [15]. Cele mai frecvente
spitalizri ale diabeticilor se datoreaz leziunilor
membrelor inferioare [2]. Piciorul diabetic
devine, astfel, o important problem medical
i social deoarece se poate solda cu amputaia
major a membrelor inferioare rezultnd
invaliditate pentru pacient i costuri mari pentru
serviciile de sntate [11].
Interrelaia diabet zaharat infecie este
complex. Dei pacienii cu diabet zaharat
echilibrat sunt competeni din punct de vedere
imunologic, dezechilibrul metabolic (mai ales
hiperglicemia i cetoacidoza) predispune la
infecii [1, 2, 6, 14]. Mecanismele implicate sunt
multiple: scade fagocitoza, scade chemotaxia i
funcia leucocitar, scade imunitatea umoral i
scade sinteza de colagen (influennd negativ
vindecarea) [2, 6, 14].
La pacienii cu diabet zaharat infecia
apare mai frecvent la nivelul picioarelor din
cauza scderii imunitii celulare i umorale, dar
i ca urmare a: scderii fluxului sanguin local
66

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

a membrului afectat este semnificativ pentru
diagnostic cnd este distrus 30-50% din
volumul osului, iar n cazul n care volumul
osului distrus este mai mic se impune repetarea
acesteia dup 2-4 sptmni [3]. Imagistica prin
rezonan magnetic sau cu izotopi radioactivi
are sensibilitate i specificitate mai bun.
Diagnosticul diferenial dintre osteit i
osteoartropatia neuropat Charcot, se impune
mai ales n faza acut, fiind util examinarea
PET-scan (prin administrare de F-18
fluorodeoxiglucoz) care prezint o sensibilitate
de 100% i o specificitate de 90% n
diagnosticul osteomielitei [2, 3]. Biopsia de os
cu efectuarea de culturi i antibiograma
traneaz diagnosticul [2, 3, 13]. i n cazul
osteomielitei cel mai frecvent se izoleaz
Staphylococcus aureus sau Staphylococcus
coagulazo-negativ,
urmnd,
n
ordinea
frecvenei, germeni anaerobi Gram negativi,
aspect de reinut n alegerea antibioterapiei
empirice: rifampicin sau fluoroquinolone sau
clindamicin [3, 13, 14]. Eecul tratametului
medical (de exemplu, dimensiunea ulceraiei
infectate de peste 2 cm, care este un factor de
prognostic infaust) impune excizia chirurgical
a oaselor afectate [12, 13].
n leziunile infectate ale piciorului
diabetic este de remarcat frecvena crescut a
asocierilor de germeni cu rezisten crescut la
antibiotice [15]. Dintre bacteriile multirezistente, cel mai frecvent se ntlnesc: Staphylococcus aureus tulpina MRSA, Pseudomonas
aeruginosa, germeni din familia
Enterobacteriaceae [3, 10].

piciorului diabetic sunt izolai germeni variai,

dintre care cei mai frecveni sunt: coci Gram
pozitivi aerobi (Staphylococcus aureus cel mai
frecvent, urmat de: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus saprophyticus (spp.), Streptococcus piogenes, Streptococcus fecalis), bacilli
Gram negativi aerobi (Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonasaeruginosa, Proteus), germeni anaerobi (Clostridium perfingens,
Clostridium
spp.,
Bacteroidesfragilis,
Peptococi) [2, 3, 11, 14, 15]. Dintre germenii
enumerai, cel mai frecvent izolat i totodat cel
mai virulent este Staphylococcus aureus tulpina
MRSA (meticilino-rezistent), aceasta fiind
asociat cel mai frecvent cu eecul tratamentului
antibiotic [2, 14, 19].
Pn la obinerea rezultatelor antibiogramei este necesar i obligatorie aplicarea
unei antibioterapii empirice. Alegerea antibioticelor devine delicat, cunoscut fiind faptul c
antibioterapia neadecvat este cauz important
de eec, antibioterapia intit fiind asociat cu
un prognostic mai bun [12, 13]. Elementele
clinice pot sugera antibioterapia de prim
intenie, pe baza germenilor implicai mai
frecvent [3, 14, 15]. Astfel: n infeciile recente
(sub 1 lun) a plgilor superficiale putem utiliza
cloxaciclina, cefalexina, augmentinul, clindamicina; celulita extensiv reclam tratament cu
oxacilin, aminoglicozide; infeciile profunde
sau cornice rspund bine la augmentin,
aminoglicozide. Asocierile de antibioticenoi
sunt utilizate mai ales n sepsisul sever
(Piperacilin
plus
Tazobactam
plus
aminoglicozide) sau n ocul septic (Imipenem
plus Vancomicin plus aminoglicoziode) [3].
Asocierea cefalosporinelor cu metronidazolul d
rezultate satisfctoare mai ales n leziunile cu
miros fetid, specific infeciilor cu germeni
anaerobi [14, 15].

Lotul de studiu i metode

Lucrarea reprezint un studiu retrospectiv
efectuat pe un lot de 17 pacieni cu diabet
zaharat spitalizai cu leziuni infectate ale
piciorului ntr-un serviciu de chirurgie.
Tuturor pacienilor li s-au recoltat secreii
din plag n vederea efecturii examenului
bacteriologic. Toi pacienii au beneficiat de
tratament antibiotic pe cale parenteral, iniial
empiric, ajustat ulterior conform rezultatelor
antibiogramei.

n cadrul piciorului diabetic osteomielita

ridic probleme particulare de diagnostic i
atitudine terapeutic. Din punct de vedere
statistic, s-a constatat prezena osteitei n 1015% din infeciile piciorului diabetic clasificate
ca uoare i n aproximativ 50% din infeciile
piciorului diabetic clasificate ca severe [12].
Osteomielita este sugerat de leziuni de
gangren cu dimensiuni de peste 2 cm i
adncime de peste 3 mm [3, 14]. Diagnosticul
imagistic nu este ntotdeauna facil. Radiografia

Rezultate
n lotul de pacieni studiat, cei mai
frecveni germeni izolai au fost din genul
Stafilococcus (speciile Staphylococcus aureus,
67

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Staphylococcus
saprophyticus
(spp.),
Staphylococcus
saprophyticus
coagulazonegativ) n 11 cazuri (64,70%). n majoritatea
cazurilor (10 cazuri) a fost prezent o asociere
de germeni, ntr-un singur caz Staphylococcus
fiind izolat singular. n ordinea frecvenei au
mai fost izolate: Escherichia coli (6 cazuri;
35,29%), Enterococcus saprophyticus (6 cazuri;
35,29%), Proteus saprophyticus (3 cazuri;
17,65%), Pseudomonas aeruginosa (bacilul
piocianic) (2 cazuri; 11,76%). La un singur
pacient, culturile au fost negative (5,88%)
(Figura 1). Din punctul de vedere al
sensibilitii la antibiotice, ciprofloxacina a fost
cel mai frecvent antibiotic consemnat, mai ales
n cazurile asocierilor microbiene (8 cazuri;
47,05%).

Figura 2. Ponderea leziunilor piciorului diabetic

Toi pacienii au beneficiat de tratament

antibiotic parenteral, iniial empiric (cefalosporin plus metronidazol), ulterior conform
rezultatelor antibiogramei.
Tratamentul chirurgical a fost necesar n
cazul a 16 pacieni (94,12%), procedeul aplicat
fiind dictat de indicele de prognostic terapeutic
(IPT), introdus n practica clinic de Ptracu i
colab. [5, 14, 15]. Procedurile chirurgicale au fost
conservatoare in majoritatea cazurilor (70,59%)
fiind reprezentate de: debridri excizionale (4
cazuri), rezecii de raze (7 cazuri), amputaii
transmetatarsiene (1 caz). Amputaiile majore au
fost efectuate la 23,53% dintre pacieni:
amputaie de gamb (1 caz) i amputaie de
coaps (3 cazuri). ntr-un singur caz (5,88%), n
care leziunea a fost reprezentat de celulit de
gamb i picior asociat unui mal perforant
plantar suprainfectat, nu s-a intervenit
chirurgical, tratamentul limitndu-se la terapia
antibiotic, toalet i pansament local,
nregistrndu-se o evoluie favorabil (Figura 3).

Figura 1. Germenii izolai din culturile de plag

Referitor la ponderea leziunilor piciorului

diabetic studiate bacteriologic, gangrena umed
(localizat la degetele membrului inferior,
picior, calcaneu, bont de amputaie transmetatarsian) este pe primul loc (11 cazuri; 64,70%).
Alte leziuni ntlnite n lotul studiat au fost: mal
perforant plantar suprainfectat (2 cazuri;
11,76%), flegmonul feei dorsale a piciorului (1
caz; 5,88%), osteoartrita fistulizat (1 caz;
5,88%) (Figura 2).

Figura 3. Procedurile chirurgicale efectuate n cazul

lotului de pacieni studiat

Evoluia pacienilor a fost favorabil n 16

cazuri (94,12%). n singurul caz de evoluie
nefavorabil pacientul a refuzat amputaia de
68

Studiu original
gamb, rezecia
insuficient.

J.M.B. nr.2- 2014

de

raz

acceptat

importan.
Interveniile
chirurgicale
conservatoare
(de
exemplu,
debridarea
excizional) aplicate precoce, scad numrul
amputaiilor majore [16]. Amputaiile majore se
impun n cazul distruciilor tisulare ntinse sau
cnd este ameninat viaa pacientului [3]. Cnd
este posibil, investigarea statusului vascular al
membrelor inferioare trebuie s precead actul
chirurgical [3].
n cazul lotului studiat, germenii cel mai
frecvent izolai au fost din genul Staphylococcus, asemntor datelor raportate i de alte
studii. Analiza rezultatelor studiului ne permite
recomandarea ciprofloxacinei ca antibiotic de
prim intenie n tratamentul empiric.
Prezena asocierilor bacteriene, a multirezistenei la antibiotice, a dificultilor n alegerea
antibioterapiei adecvate i localizarea osoas a
infeciei
determin
creterea
importanei
tratamentului chirurgical. Pacienii din lotul
studiat s-au prezentat n special pentru leziuni de
gangren, trdnd o educaie sanitar deficitar,
dar i lipsa unui program de selecie a persoanelor
cu risc. Prezena gangrenei diabetice a impus
tratamentul chirurgical n primul plan n abordarea
leziunilor infectate ale piciorului diabetic.
Problema germenilor multirezisteni la
antibiotice i dilemele antibioterapiei depesc
cu mult cadrul nosologic al piciorului diabetic i
al infeciilor chirurgicale, dominnd patologia
infecioas [1, 7, 10, 18]. Printre bacteriile
multirezistente la antibiotice implicate n
infeciile chirurgicale, cel mai frecvent se
numr Staphylococcus aureus i bacteriile
Gram negative BLSE betalactamaze cu
spectru extins [17].
Abordarea multidisciplinar a infeciilor
piciorului diabetic amelioreaz rezultatele
terapeutice prin scderea numrului de
amputaii, scderea costurilor i creterea
calitii vieii [4].

fiind

Discuii
Leziunile infectate ale piciorului diabetic
i n special gangrena diabetic reprezint o
important problem de sntate, cu implicaii
majore socio-economice din cauza evoluiei
rapide spre extensie i a managementului
terapeutic dificil, avnd uneori ca unic soluie
amputaia major [11, 14, 15]. Tratamentul
antibiotic asociat interveniei chirurgicale este
esenial [3, 4, 12, 14, 15, 16].
Spectrul bacterian al infeciilor leziunilor
piciorului diabetic este larg, reprezentat n special
de asocieri de germeni, fiind dominat de bacterii
din genul Staphylococcus. Sunt semnalai i
germeni rari: Prevotella melanginoganica,
Fusarium solani sau suprainfecii fungice (mai
des produse de Candida) [14]. Avnd n vedere
aceste date, tratamentul antibiotic empiric
adecvat este dificil de stabilit. Studiile clinice
sunt eseniale n evaluarea antibioterapiei n
tratamentul infeciilor, iar rezultatele ar trebui s
fie reproductibile. Inomogenitatea studiilor
clinice (din cauza criteriilor de includere, a
metodelor statistice i a variabilitii clinice i
microbiologice) fac dificil identificarea unui
tratament standardizat n infeciile piciorului
diabetic [8, 16]. Procentul eecurilor tratamentului conservator bazat pe antibioterapie se
menine ridicat (22,7%) indiferent de antibioticul
utilizat (peniciline, carbapeneme, cefalosporine,
fluorquinolone) [19].
Pe de alt parte, utilizarea antibioticelor
poate fi limitat de asocierea comorbiditilor:
insuficiena cardiac (fosfomicina), gastroparez (interfer cu administrarea oral),
vasculopatia periferic (limiteaz concentraia
antibioticelor n esutul int) i, nu n ultimul
rnd, de reaciile alergice [3]. Trebuie avute n
vedere i efectele unor antibiotice (eritromicina,
cloramfenicolul, colistinul) de scdere a
imunitii celulare i umorale [16]. Utilizarea
tratamentelor
moderne
(oxigenoterapia
hiperbar, factorii de stimulare a coloniilor de
granulocite G-CSF) par s mbunteasc
rezultatele tratamentului n infeciile diabetice,
reducnd numrul de amputaii, dar nu au intrat
n practica clinic curent [4, 9, 16].
n aceste condiii, tratamentul chirurgical al
infeciilor piciorului diabetic devine de maxim

Concluzii
n lotul studiat, n majoritatea cazurilor de
leziuni infectate de picior diabetic s-a gsit o
asociere microbian, ceea ce face ca tratamentul
iniial, empiric, s fie greu de ales, n special n
cazul pacienilor care asociaz comorbiditi.
Cel mai frecvent au fost izolai germeni din
genul Stafilococcus (speciile Staphylococcus
aureus, Staphylococcus saprophyticus (spp.),
69

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Staphylococcus saprophyticus coagulazo-negativ).

Majoritatea germenilor izolai din plgile
de picior diabetic au fost sensibili la
ciprofloxacin, ceea ce recomand acest
antibiotic n tratamentul de prim intenie, pn
la sosirea rezultatelor antibiogramei.
Alturi de antibioterapie, tratamentul
chirurgical ghidat de indicele de prognostic
terapeutic [14, 15] este esenial pentru evoluia
favorabil a leziunilor.
Prin numrul mare de pacieni afectai i
consumul impresionant de resurse, infeciile
piciorului diabetic au un impact socio-economic
major.
Dinamica specificului bacteriologic din
infeciile leziunilor piciorului diabetic impun
participarea specialistului microbiolog i a
specialistului n boli infecioase n echipa
multidisciplinar de investigare i ngrijire a
piciorului diabetic.
Sunt necesare studii suplimentare pentru
identificarea i stratificarea factorilor de risc,
precum i pentru optimizarea managementului
infeciilor piciorului diabetic i mbuntirii
calitii vieii la aceast categorie de pacieni.

[8]

[9]

[10]
[11]
[12]
[13]

[14]

Bibliografie:
[1]

[2]
[3]

[4]

[5]

[6]
[7]

Angelescu N.M. - Infecii parietale

postoperatorii. Ed. Medical, Bucureti,
1989, p. 18-19, 27, 73-76.
Caputo WJ. - Surgical management of the
diabetic foot. Wounds. 2008; 20(3); 74-83.
Chidiac C., Bru J-P., Choutet P., Decazes
J.M., DubreuilL., Leport C., Lina B.,
Perronne C., Pouchain D., Quintet B.,
Weibreck P. - Management of diabetic foot
infections. Medicine et maladie infectieuses.
2007; 37: 14-25.
Cigna E., Fino P., Onesti M.G., Amorosi V.,
Scuderi N. - Diabetic foot infection
treatment and care. IntWound J. 2014 Apr
14. doi: 10.1111/iwj.12277.
Cobelschi C., Maier A., Toader I.,
Gheorghiu A.R.A, Hogea M.D., Pascu
A.M., Mironescu A., amot I. - The
diabetic leg surgical approach of 90
patienical based on a therapeutic prognostic
index (TPI). Bulletin of Transilvania
University Series VI, Medical Sciences.
2014; 56(2): 17-22.
Constantinescu N.M., Ceauu M.C. - Plaga
chirurgical biologie, tratament. Editura
Celsius, Bucureti, 2014, p. 16-17.
Costea I. Chirurgie - Modulul I 5A. Editura

[15]

[16]

[17]

[18]
[19]

70

Tehnopress, Iai, 2006, p. 7-8.

Crouzet J., Lavigne J.P., Richard J.L., Sotto
A. - Diabetic foot infection: a critical review
of recent randomized clinical trials on
antibiotic therapy. International Journal of
Infectious Diseases. 2011; 15(9): e601-610.
Cruciani M., Lipsky B.A., Mengoli C., De
Lalla F. - Are granulcyte colony-stimulating
factors beneficial in treating diabetic foot
infections: a meta-analysis. Diabetes Care.
2005; 28(2): 454-460.
Debeleac L., Popescu-Drnda M.C.Microbiologie. Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 1994, p. 47, 121-134, 139-153.
Ionescu-Trgovite C. Diabetul zaharat. n:
Gherasim L (ed.). Medicin intern - vol. II.
Ed. Medical, Bucureti, 1996, p. 1167-1297.
Jeff G. Van Baal Surgical treatment of the
infected diabetic foot. Clinical Infectious
Diseases 2004; 39: S123-8.
Jordano-Montanez Q., Muniz-Tatay M.,
Viade-Julia J., Jaen-Manzanera A., RoyoSerrando J., Cuchi-Burgos E., AngaladaBarcelo J., de la Sierra-Iserte A. Diabetic
foot osteomyelitis: is conservative treatment
possible? Enferm Infecc Microbiol Clin.
2014; 32(9): 555-9.
Ptracu T. - Complicaiile chirurgicale ale
piciorului diabetic. n Ptracu T. (ed.).
Particulariti ale chirurgiei la diabetici.
Editura Niculescu,Bucureti, 2005, p. 13-108.
Ptracu T., Doran H. - Piciorul diabetic. n
Popescu I. (ed). Tratat de chirurgie vol.
VIII, partea IB, Chirurgie general.Ed.
Academiei Romne, Bucureti, 2008, p.
1022-1043.
Peters E.J., Lipsky B.A., Berendt A.R., Embil
J.M., Lavery L.A., Urbancic-Rovan V.,
Bakker K., Jeffcoate W.J. - A systematic
review of the effectiveness of interventions in
the management of infection in the diabetic
foot. Diabetes/Metabolism Research and
Reviews 2012; 28(1): 142-162.
Prvnescu H., Bloiu M., Ciurea M.E.,
Bloiu A.T., Mnescu R. Wound
infections with multi-drug resistant bacteria.
Chirurgia. 2014): 1(109): 73-79.
Radu N., Voiculescu C. Probleme de
imunopatologie
chirurgical.
Editura
Academiei, Bucureti, 1984, p. 134-139.
Vardakas K.Z., Horianopoulou M., Falagas
M.E. - Factors asociated with treatment failure
in patients with diabetic foot infections: an
analysis of data from randomized controlled
trials. Diabetes Research and Clinical Practice.
2008; 80(3): 3.

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

DEPENDENTA DECESELOR DE FRIG DIN ULTIMUL DECENIU N R.MOLDOVA

Cold-related deaths during last decade in the Republic of
Moldova
conf. univ.dr. Ctlina Croitoru1, 2,, dr. Overcenco Ala1,2, prof. univ. dr. hab. Opopol Nicolae,1
dr.med., conf. cerc. Pantea Valeriu, Crudu Petru3, Barb Oleg3
1
Centrul Naional de Sntate Public, RM;
2
USMF Nicolae Testemianu, RM;
3
Centrul Naional de Management n Sntate Public
Autor corespondent: Ctlina Croitor, e-mail croitoru_cc@mail.ru
Abstract:
The phenomenon of climate change has driven appearance of a multiplicity of studies in medicine as
an argumentation for elaboration of adaptation measures.
It was investigated a number of death cases in cold season (November-March) of very cold winters
2005/2006 and 2009/2010 compared with the period of reference (2001-2010) in 4 regions of the Republic of
Moldova.
During these cold winters the significant increase both in the absolute number of deaths and in
excess deaths has been registered, that is directly correlated with very low temperatures of corresponding
periods. At the same time the number of excess deaths was about three times higher during 2009/2010
compared to 2005/2006 (0.001<p<0.05).
Negative consequences of the cold spells can be prevented or mitigated by early warning of
population, social support of vulnerable groups and organization of appropriate response measures,
undertaken by administrative bodies and healthcare services at the national and local level.
Key-words: excess deaths, low temperatures, cold season

probleme specifice legate de clim i sntate

mult mai complexe dect populaia din zonele
rurale [2].
Mortalitatea cauzat de temperaturile
joase, dei este mult mai puin neleas dect
mortalitatea legat de cldur, este un alt
exemplu al efectelor vremii asupra sntii.
Creterea numrului de decese odat cu
scderea temperaturii n timpul iernii au fost
raportate n multe regiuni, mai ales n cele din
latitudinile medii [3, 8, 10]. Decalajele ntre
vremea rece i impactul acesteia asupra
mortalitii sunt, de obicei, mai extinse
(aproximativ o sptmna, comparativ cu 2-3
zile pentru mortalitatea asociat cu valurile de
cldur), iar corelaia direct este mai slab
pronunat, geografic mai variabil, i poate fi
parial influenat de ali factori care intervin n
timpul iernii (de exemplu epidemiile de boli
respiratorii acute) [9].
Studiile recente, efectuate n timp de iarn
n rile europene i in Rusia arat c n
condiiile
scderii
temperaturii
indicii

Introducere
Variabilele climatice i meteorologice, ct
i extremele lor, au o anumit influen asupra
sntii umane. Prin efectele asupra omului sau
a vectorilor acestora efectul poate fie direct sau
indirect. Studiul impactului temperaturilor
extreme ale aerului asupra sntii populaiei la
scar regional a devenit recent o prioritate n
toate cercetrile biometeorologice. nclzirea
global condiioneaz riscuri pentru sntatea
populaiei prin fenomenele climatice extremale
care devin tot mai frecvente i mai pronunate.
Unul din extremele termice, care au impact
direct i/sau indirect asupra sntii populaiei
este rcirea pronunat n timpul iernii.
Legturile ntre decesele cauzate de maladiile
cardiovasculare i temperatura exterioar a fost
un subiect de interes nc din ultimele decenii
ale secolului XX [1, 6]. n general, exist
dovezi, c cu scderea temperaturii crete riscul
de deces. Interaciunile dintre clim i sntate
sunt specifice locaiei. Bine cunoscut este i
faptul c populaia din zonele urbane au
71

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

decesele n exces n perioada valurilor de frig.
Materiale de cercetare au fost numrul de
decese zilnice n patru uniti administrativteritoriale (mun. Chiinu i raioanele Anenii
Noi, Fleti i Cahul), circa 42.000 de
nregistrri, obinute de la Centrul Naional
tiinifico-practic de Medicin de Urgen din
Republicii Moldova i valorile temperaturilor
zilnice (medii, maximale i minimale) i a
vitezei vntului pentru perioada rece
(noiembrie-martie) de la staia meteo Chiinu,
circa 15.500 de nregistrri, oferite de ctre
Serviciul
Hidrometeorologic
de
Stat.
Caracteristica deceselor n cele patru uniti
administrativ-teritoriale
cercetate a fost
convenional considerat, ca fiind proprie
zonelor geografice din ar.
Metoda de baz utilizat n analiza
informaiilor a fost cea epidemiologic. A fost
aplicat, de asemenea, metoda descriptivbibliografic i statistic. Analiza datelor
primare, prelucrarea lor statistic a fost
efectuat utiliznd aplicaiile Microsoft Excel i
Access (din pachetele Microsoft Office 2003,
2007) i programul specializat Statgraphics
Centurion XVI. n afar de prelucrarea statistic
clasic s-a realizat i o comparaie statistic a
diferenei deceselor suplimentare din perioadele
reci a anilor 2005-2006 i 2009-2010.

mortalitii coreleaz cu particularitile

climaterice a anumitor regiuni. Ca exemplu, ar
putea servi Marea Britanie i Grecia. Aceste ri
au ierni relativ mai calde, cnd se creeaz
condiii mai favorabile de conservare a
temperaturilor interne, spre deosebire de alte ri
cu climat rece, respectiv, case reci i necesitatea
de a purta vestimentaie mai clduroas n timp
de iarn [4, 5, 8].
Scderile temperaturii aerului pe teritoriul
Republicii Moldova sub media multianual din
ultimele decenii se includ n singularitile
termice negative. Ele sunt cauzate de valurile de
frig care transport aerul polar sau de pe continentul eurasiatic. De asemenea, predominarea
timpului anticiclonic (senin i linitit)
favorizeaz apariia rcirilor radioactive. Dup
valorile medii lunare ale temperaturii aerului,
cele mai pronunate rciri sunt cele -10C, iar
dup temperaturile minime, cele de -30C. n
ultimul secol n Republica Moldova au existat
numeroase situaii n care s-au nregistrat
temperaturi sub -30C, inclusiv ianuariefebruarie 2006, ianuarie 2010, ianuariefebruarie 2012 [13-16].
Scopul studiului prezent const n
evidenierea (identificarea) i analiza cazurilor
de decese (n exces) asociate temperaturilor
iernii foarte reci pe teritoriul Republicii
Moldova
din
ultimul
deceniu
pentru
argumentarea elaborrii, aprobrii i realizrii
msurilor privind buna funcionare a sistemului
sntii din ar.

Rezultate i discuii.
Perioadele reci ale anilor 2005/2006 i
2009/2010 sunt considerate a fi perioade cu
rciri semnificative, ele fiind confirmate att
prin studiile precedente [14, 15], ct i n baza
investigaiilor studiului curent.
n perioada iernii 2005/2006 n total pe
ar a fost nregistrat o ascensiune
semnificativ i de lung durat a numrului
absolut de decese n comparaie cu perioada de
referin. Numrul de decese a urmat s
sporeasc n jumtatea a doua a lunii decembrie
a anului 2005 (maxim fiind nregistrate 38 de
decese) i trei sptmni din luna ianuarie a
anului 2006. Un numr de decese semnificativ
mai mare s-a nregistrat la nceputul i n
ultimele trei zile ale lunii martie, deosebindu-se
esenial de PR. Perioada a doua (2009/2010) se
caracterizeaz prin creterea numrului de
decese pe parcursului a 2-3 zile: de dou ori la
sfritul lunii noiembrie, practic pe tot parcursul
lunii decembrie i n prima sptmn a lui

Material i metod.
A fost cercetat numrul cazurilor de
decese, inclusiv decese n exces n perioada rece
a anului (noiembrie-martie), inclusiv n lunile de
iarn (decembrie-februarie) din iernile deosebit
de reci 2005/2006 i 2009/2010. Decesele n
exces au fost considerate cele care depesc
numrul mediu al deceselor din perioada de
referin (PR) (pentru Chiinu anii 20012010; iar pentru raioanele Anenii Noi, Fleti i
Cahul anii 2003-2010) cu excluderea iernilor
reci, fiind prezentate att prin date absolute ct
i relative (cazuri la 100.000 de populaie).
Cazurile de decese n exces au fost evaluate prin
prisma genului, vrstei, unitilor administrativteritoriale i nozoforme. Pentru analiz au fost
selectate nozologiile care pot determina
72

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

ianuarie. Sporirea numrului de decese a fost

nregistrat i la sfritul lui ianuarie. n luna
februarie s-a produs un numr mai mare de
decese (37 decese n comparaie cu 31 de decese

n PR). n martie numrul de decese a nceput s

creasc din a doua sptmn, nregistrnd
valori mai mari ca n PR (figura 1).

Total pe ar

40

2005/2006

36

2009/2010

32
28
24

XI

XII

27

20

13

28

II

2005/2006

media

21

14

31

24

17

10

27

20

13

29

22

15

20
III

2009/2010
3

Fig. 1. Numrul absolut de cazuri de decese n RM (4 regiuni cercetate).

de decese: mijlocul lunii decembrie, sfritul
lunii ianuarie, prima jumtate a lunii februarie i
mijlocul lunii martie (figura 2). Pe parcursul
acestei perioade s-au nregistrat dou valuri de
frig, unul la mijlocul lunii decembrie, cu
temperatura minim de minus 16-17C i al
doilea n a doua jumtate a lunii ianuarie cu
temperatura minim minus 20-21C, care a
precedat decesele sporite din aceste perioade.

n perioada rece a iernii 2005/2006 n

municipiul Chiinu s-au nregistrat mai multe
decese n comparaie cu perioada de referin
(figura 2). Decesele de la sfritul lunii ianuarie
au fost precedate de o perioad cu temperaturi
minime ntre 17 i 24C, iar cele din prima
jumtate a lunii februarie de circa 17C.
Comparativ cu PR, n iarna 2009/2010 s-au
nregistrat mai multe perioade cu numr sporit
Chiinu

26
24
22
20
18
16

2009-2010

14

2005/2006

Luna

XI

XII

media PR

II

2005/2006

27

20

13

28

21

14

31

24

17

10

27

20

13

29

22

15

10

Ziua
1

12

III

2009/2010

Fig. 2. Numrul absolut de cazuri de decese n Chiinu

n noiembrie 2005/2006, n raionul Fleti
s-a nregistrat un numr mai mare de decese pe
parcursul a dou zile, la mijlocul lunii. n luna
decembrie au fost nregistrate decese n numr

mai mare ca media PR la nceputul lunii n

decurs de o sptmn i la sfritul lunii pe
parcurs se 10 zile. La mijlocul lunii februarie a
fost marcat o sptmn cu un numr mare de
73

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

cazuri de decese i la mijlocul lunii martie pe

o durat de circa 10 zile, precedate de
temperaturi minime foarte joase. n special, la
sfritul lunii ianuarie, pe parcurs de o
sptmn i dou zile la nceputul lunii
ianuarie s-au nregistrat temperaturi mai joase
de -20oC. n perioada 2009/2010 numrul de
decese mai mare fa de cel din PR nregistrat la
sfritul lunii decembrie a fost precedat de un

val de frig cu temperaturi de -20-23C. n

jumtatea a doua a lunii ianuarie s-au nregistrat
un numr mare de decese, care a fost precedat
de o temperatur minim de -20-31C. n luna
februarie s-a nregistrat o durat de circa dou
sptmni i n luna martie la mijlocul lunii,
circa o sptmn cu multiple cazuri de decese
(figura 3).

Fleti
7
6

2005/2006

5
4
3
2

2009-2010

Luna

XI

XII

media

2005/2006

II

27

20

13

28

21

14

31

24

17

10

27

20

13

29

22

15

Ziua
1

III

2009/2010

Fig. 3. Numrul absolut de cazuri de decese n raionul Fleti

referin, pe fon de temperaturi minime
adecvate perioadei. A crescut numrul de decese
n a doua jumtate a lunii decembrie,
comparativ cu scderea numrului n PR i
nsoite de temperaturi joase ale aerului, de pn
la -21oC. Ultima sptmn din luna ianuarie i
dou sptmni la nceputul lunii februarie au
fost marcate printr-un numr mare de decese
comparativ cu o dinamic de scdere lent a
numrului de decese n PR i, n acelai timp,
sfritul lunii ianuarie a nregistrat temperaturi
minime de pn la 27oC. n a doua jumtate a
lunii februarie s-au nregistrat mai multe decese
fa de PR pe parcursul unei sptmni, iar la
mijlocul lunii martie s-a nregistrat creterea
numrului de decese pe parcursul a ctorva zile,
nsoite de temperaturi minime de pn la -16oC
(figura 4).

n perioada 2005/2006, n raionul Anenii

Noi, un numr de decese mai sporit fa de PR
s-a nregistrat ncepnd cu sptmna a doua a
lunii noiembrie pn la sfritul acestei luni,
sptmna a treia din luna decembrie, cteva
zile la mijlocul lunii ianuarie (precedate de
temperaturi minime de pn la -13oC), apoi
ncepnd cu ultima sptmn a acestei luni i
pe parcursul a dou sptmni din luna februarie
(precedate i nsoite de temperaturi minime de
pn la -27oC) i la nceputul (precedate de
temperaturi minime de pn la -12C) i
sfritul lunii martie. n a doua perioad
cercetat 2009/2010, numrul absolut de
decese a fost nalt n sptmnile a doua din
luna noiembrie i decembrie, care a nregistrat
tendine similare n aceste perioade de timp cu
numrul mediu de decese din perioada de

74

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Anenii Noi

2005/2006

5
4
3
2

Luna

XI

XII

media

II

2005/2006

27

20

13

28

21

14

31

24

17

10

27

20

13

29

15

Ziua
1

22

2009-2010

III

2009/2010

Fig. 4. Numrul absolut de cazuri de decese n raionul Anenii Noi

un numr de decese mai mare ca n PR, care a
n regiunea de sud a rii s-au nregistrat fost precedat de scderea temperaturii pn la
mai puine valuri cu numr sporit de decese i -2C.
Pentru iarna 2009/2010 este specific o
cu o durat mai scurt fa de PR pe parcursul
perioadei reci a anului 2005/2006, numr de perioad lung pe parcursul creia s-au
decese ce depete decesele din PR s-au nregistrat un numr de decese mai mare ca n
nregistrat la sfritul lunii noiembrie.
PR, care ncepe cu ultima decad a lunii
Un numr mai mare de decese n noiembrie, continu pe parcursul lunii
2005/2006, fa de PR s-au nregistrat n ultima decembrie i prima sptmn a lunii ianuarie.
decad a lunii februarie, precedate de o scdere Temperatur joas a aerului a fost doar n ultima
a temperaturii minime pn la -6C, pe decad a lunii decembrie. Un numr mai mare
parcursul a cte o sptmn la mijlocul i n a de decese fa de PR s-a nregistrat n ultima
doua jumtate a lunii decembrie i nceputul sptmn a lunii ianuarie, precedat i nsoit de
lunii ianuarie, nsoite de scderea temperaturii temperaturi minime de pn la -21C, o
pn la -9C. n sptmna a doua a lunii sptmn la nceputul lunii februarie, precedat
februarie numrul de decese a fost mai mare n i nsoit de temperaturi minime de pn la
comparaie cu tendina de scdere a numrului -11C, i una la mijlocul lunii martie, precedat
de decese din PR, fiind precedat de scderea de temperaturi minime de pn la -9C (figura
temperaturii pn la -16C. n a doua jumtate a 5).
lunii martie s-au nregistrat pe parcursul a 3 zile
Cahul
7

2009-2010

6
5
4
3

2005/2006

Luna

XI

XII

media

2005/2006

II

III

2009/2010

Fig. 5. Numrul absolut de cazuri de decese n raionul Cahul

75

27

20

13

28

21

14

31

24

17

10

27

20

13

29

22

15

Ziua
1

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Pe parcursul iernii 2005/2006 din totalul

de decese s-au nregistrat 113 decese n exces i
pe parcursul perioadei reci 166 de decese n
exces, ceea ce constituie respectiv 3,13 i 4,6
cazuri la 100.000 populaie, iar n 2009/2010
respectiv 164 i 214 decese n exces, ce
constituie respectiv 4,6 i 6,01 cazuri la 100.000
populaie. n 2005/2006 cele mai multe decese
n exces au fost nregistrate n lunile decembrie
(64 cazuri) i ianuarie (73 cazuri). n 2009/2010
au fost nregistrate ntre 17 i 52 decese n exces
pe parcursul perioadei reci, cu excepia lunii
noiembrie.
Statistica sumar a deceselor zilnice
excesive n teritoriile studiate (tab. 1) ne arat c
cel mai mare nivel al deceselor suplimentare pe

zi a fost nregistrat n iarna 2009/2010 n

Chiinu i a constituit 17 cazuri ( = 4,97), n
iarna rece 2005/2006 valoarea maxim fiind 15
cazuri de decese excesive ntr-o zi ( = 4,36). n
teritoriile rurale cea mai mare valoare a
deceselor excesive pe zi a fost nregistrat n
centrul republicii n iarna 2005-2006.
Comparnd perioadele cu numr sporit de
decese n exces, observm c numrul de decese
n exces a fost de circa trei ori mai mare n
timpul perioadei reci, inclusiv n timpul iernii
2009/2010 n comparaie cu 2005/2006
(0,001<p<0,05). Decesele respective pot fi
condiionate de temperaturile foarte joase, care
s-au nregistrat n aceste luni (tabelul 2, figura
6).
Tabelul 1
Statistica sumar a cazurilor zilnice de decese n exces n iernile reci 2005/2006 i
2009/2010 n Republica Moldova
Iarna 2005/2006
Iarna 2009/2010
Deviaia
Deviaia
Teritoriu
Eroarea Maximu
Eroarea Maximu
Variaia standard
Variaia standard
standard
m
standard
m
()
()
Chiinu
19,1
4,36
0,460
15,0
24,7
4,97
0,524
16,9
Anenii Noi 3,6
1,89
0,199
8,0
3,5
1,88
0,198
4,88
Fleti
4,3
2,08
0,219
6,25
4,0
2,00
0,211
5,25
Cahul
4,7
2,18
0,230
7,38
4,4
2,09
0,221
6,25
Total
7,9
2,81
0,148
15,0
9,1
3,02
0,159
16,9

Analiza repartizrii teritoriale arat c

doar n luna decembrie au fost nregistrate
decese n exces n toate teritoriile cercetate, care
pot fi argumentate prin faptul c este nceputul
iernii i organismul nu reuete s se adapteze
suficient la codiii reci. Un numr mare de

decese n exces au fost n Chiinu (2009/2010;

2009/2010), raioanele Fleti (2005/2006) i
Cahul (2005/2006; 2009/2010) cu diferit
distribuie n diferite luni ale perioadelor reci
(figura 6).

Tabelul 2
Comparaia statistic a valorii deceselor n exces
din perioadele reci 2005/2006 i 2009/2010 n Republica Moldova
Perioade
Iarna
Perioada rece
Indici
2005/2006 2009/2010 2005/2006 2009/2010
Numrul de decese n exces
113
164
166
214
Numrul de decese n exces la 100000
3,13
4,6
4,6
6,01
populaie
Media aritmetic simpl (M)
0,4
3,2
0,3
3,7
Deviaia standard ()
2,0
4,1
2,3
3,4
Eroarea valorilor medii aritmetice
0,6
1,2
0,5
0,8
Criteriul Student (t)
2,15
4,3
Nivelul de semnificaie statistic (p)
0,05
0,001

76

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Analiza deceselor n exces raportate la

gen denot c pe parcursul iernii au decedat n
msur egal brbai i femei. n iarna
2005/2006 au decedat 86 brbai i 53 femei
(respectiv 5,00 i 2,83 cazuri la 100.000
populaie), iar n iarna 2009/2010 au decedat 94
brbai i 88 femei (respectiv 5,49 i 4,76 cazuri
la 100000 populaie). n perioada rece a anului

s-a constat un numr mai mare de decese n

exces la brbai: n 2005/2006 s-au nregistrat
122 decese la brbai i 81 la femei (respectiv
7,09 i 4,35 cazuri la 100.000 populaie), iar n
2009/2010 124 decese la brbai i 117 la
femei (respectiv 7,21 i 6,31 cazuri la 100.000
populaie).

numrul de decese suplimentare

60
50
40
30
20
10
0

XI

XII

Chiinu

II

III

Anenii Noi

XI

XII

Fleti

II

III

Cahul

Fig. 6. Dinamica lunar a numrului de decese n exces prin repartizarea teritorial

parcursul iernii 2009/2010 sau 199 pe durata
perioadei reci (respectiv 9,75 i 13,48 cazuri la
100.000 populaie). Analiza dinamicii lunare
prezint aceleai caracteristici ca sumele pentru
perioada rece a anului la etapele analizate.
Evalund numrul de decese n exces prin
prisma teritorial a fost stabilit c numrul mai
mare de decese a populaiei rurale a fost n
2009/ 2010 n Cahul (53 decese iarna sau 72
decese n perioada rece).
n structura deceselor n exces prin
prisma vrstelor n perioada rece 2005/2006
prevaleaz decesele la persoanele cu vrsta ntre
40 i 59 de ani (105 decese n exces n perioada
rece, din ele 80 de cazuri doar pe parcursul a trei
luni de iarn), iar n 2009/2010 la populaia cu
vrsta de peste 60 de ani (119 decese n exces
iarna i 164 n perioada rece) i majoritatea
acestor decese au fost n cele mai reci luni
decembrie i ianuarie. Decese n exces la
persoanele n vrst mai mare de 60 de ani s-au
nregistrat n Chiinu i la Cahul.
Conform datelor literaturii, n perioada
iernilor foarte reci se nregistreaz decese n
exces n special din clasele maladiilor

Analiznd numrul de decese n exces n

fiecare lun a perioadei reci, s-a constatat
aceeai tendin. La brbai n 2005/2006
numrul mai mare de decese n exces s-a
nregistrat n Chiinu pe parcursul iernii (44 de
cazuri), n Chiinu i Anenii Noi n perioada
rece (44 i 33 de cazuri respectiv). n 2009/2010
mai multe decese n exces au fost printre
brbaii din Anenii Noi (35 cazuri iarna sau 43
cazuri n perioada rece) i Cahul (28 decese
iarna sau 23 n perioada rece). Numrul de
decese n exces printre femei cel mai mare a fost
n Cahul n perioada rece 2005/2006 (32 de
cazuri) i 2009/2010 (48 de cazuri) i n
Chiinu pe parcursul perioadei rece (48 de
cazuri), inclusiv n perioada de iarn 2009/2010
cu 41 de cazuri.
n 2005/2006 decese n exces au fost
nregistrate preponderent n sectorul rural,
constituind 96 (4,53 la 100000 populaie) pe
parcursul iernii i un numr mai mare n
perioada noiembrie-martie 141 (6,66 la
100.000 populaie). n 2009/2010 decese n
exces au fost preponderent n sectorul urban.
S-au nregistrat 144 de decese n exces pe
77

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

infecioase (A00-B99), maladiile sistemului

circulator (I00-I99), sistemului respirator (J00J99), cauze externe de morbiditate i mortalitate
(V01-Y98) [7, 11, 12, 17]. Analiznd numrul
de decese n exces n Republica Moldova n
perioadele cu temperaturi foarte joase am
stabilit c n 2005/2006 decese n exces s-au
nregistrat la clasele de maladii menionate att
pe parcursul ntregii perioade rece ct i n
special n lunile de iarn. Decesele persoanelor
cu maladii din clasa I00-I99 au fost de 2-3 ori

mai multe n 2009/2010 (187 decese n exces n

perioada rece, inclusiv 131 decese timpul
iernii), iar cu maladii din clasa V01-Y98 - de 23 ori mai multe n 2005/2006 (69 decese n
exces n perioada rece, din ele 52 decese n
timpul iernii) (figura 7).
Inciden mare a bolilor circulatorii n
timpul iernii este bine cunoscut, i unele
mecanisme care le explic se bazeaz pe
creterea tensiunii arteriale, modificrile
hematologice i infeciile respiratorii [11].
2009/2010

2005/2006
III
III

II
lunile

lunile

II
I

I
XII

XII

XI

XI
0
V01-Z98

20
J00-J99

I00-I99

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

40

J00-J99

A00-B99

I00-I99

A00-B99

Fig. 7. Dinamica lunar a numrului de decese n exces conform claselor de maladii

Consecinele nefaste ale valurilor de
temperaturi joase n timp de iarn pot fi
prevenite sau diminuate prin avertizarea
timpurie a populaiei, susinerea social a
pturilor vulnerabile i organizarea unui
complex de msuri adecvate de rspuns,
ntreprinse de organele administrative, medicosanitare .a. la nivel local i central.

Concluzii.
Temperaturile joase din iernile anilor
2005/2006 i 2009/2010 n mun.Chiinu,
regiunea Centru i Nord, au condiionat un
numr semnificativ mai sporit de decese
suplimentare - comparativ cu PR. Numrul
sporit de decese n perioadele menionate a fost
precedate n majoritatea cazurilor de o perioad
scurt de temperaturi foarte joase.
n structura nozologic a deceselor n
exces predomin maladiile cardio-vasculare
(clasa I00-I99) urmate de bolile sistemului
respirator (clasa J00-J99). Condiiile termice ale
iernii 2009/2010 s-au dovedit a fi mai grave,
fapt care, n comparaie cu PR, a provocat un
numr de decese n exces mai mare. Cel mai
sporit numr de decese suplimentare este
caracteristic mun. Chiinu i localitilor din
zona de nord a rii.

Bibliografie:
[1]

[2]

78

Anderson T. W., Le Riche W.H. Cold

weather and myocardial infarction. In:
Lancet, 1970, nr. (295), p.291-296. doi:
10.1016/S0140-6736(70)90651-3.
Barnett G. A., J Dobson J.A., McElduff P.,
Salomaa V., Kuulasmaa K., Sans S. Cold
periods and coronary events: an analysis of
populations worldwide. In: Journal of
Epidemiology and Community Health,
2005,
nr.
59,
p.551-557.
doi:
10.1136/jech.2004.028514.

Studiu original
[3]

[4]

[5]

[6]

[7]
[8]

[9]

J.M.B. nr.2- 2014

Daz J., Garca R., Lpez C. Linares C.,

Tobas A., Prieto L. Mortality impact of
extreme winter temperatures. In: Int J
Biometeorol, 2005, nr. 49, p.179-183. doi:
10.1007/s00484-004-0224-4.
Donaldson G. C., Ermakov S.P., Komarov
Y.M., McDonald C.P., Keatinge W.R. Coldrelated mortalities and protection against
cold in Yakutsk, Eastern Siberia:
observation and interview study. In: BMJ,
1998, nr. 317, p.978-982.
Donaldson G. C., Tchernjavskii V.E.,
Ermakov S.P., Bucher K., Keatinge W.R.
Effective protection against moderate cold,
with rise in mortality only below 0C, in
Yekaterinburg, Russian Federation. In:
BMJ, 1998, nr. 316, p.514-518.
Eurowinter Group. Cold exposure and
winter mortality from ischaemic heart
disease, cerebrovascular disease, respiratory
disease, and all causes in warm and cold
regions of Europe. In: Lancet, 1997, nr.
(349), p.13411346. doi: 10.1016/S01406736(96)12338-2.
Haines A., Patz J. Health effects of climate
change. In: JAMA, 2004, nr. 291, p.99-103.
Keatinge W. R., Donaldson G.C., Bucher
K., Jendritzky G., Cordioli E., Martinelli M.,
Dardanoni L., Katsouyanni K., Kunst A.E.,
Mackenbach J.P., McDonald C., Nyha S.,
Vuori I. Cold exposure and winter mortality
from
ischaemic
heart
disease,
cerebrovascular disease, respiratory disease,
and all causes in warm and cold regions of
Europe. In: The Lancet, 1997, nr. 349,
p.1341-1346.
doi:
10.1016/S01406736(96)12338-2.
Kysely J., Pokorna L., Kyncl J., Kriz B.

[10]

[11]
[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

79

Excess cardiovascular mortality associated

with cold spells in the Czech Republic. In:
BMC Public Health, 2009, nr. 9, p.19. doi:
10.1186/1471-2458-9-19.
Mercer J. B. Cold - an underrated risk factor
for health. In: Environ Res, 2003, nr. 92,
p.8-13. doi: 10.1016/S0013-9351(02)000099.
Nyh S. Cold and the risk of cardiovascular
diseases. A review. In: Int J Circumpolar
Health, 2002, nr. 61 (4), p.373-380.
Seguin J. Human health in a changing
climate: a Canadian assessment of
vulnerabilities and adaptive capacity. Health
Canada, Ottawa: 2008, 484 p.
Sofroni V., Puuntic, A. Study of the
thermal regime of 2005-2006 winter on the
territory of the Republic of Moldova and its
impact on the Environment. In: Present
environment and sustainable development,
2007, nr. 1, p.115-121.
Wikipedia. Winter of 2009-2010. cited
2013.
http://en.wikipedia.org/wiki/
Winter_of_2009%E2%80%932010_in_Euro
pe (visited 20.08. 2013)
Boian I. Cele mai intense rciri masive ale
aerului din ultimii 60 de ani n Republica
Moldova. In: Mediul ambiant, 2012, nr. 12
(62), p.44-47.
Nedealcov M. Schimbarea climei n
Republica Moldova n perioada observaiilor
instrumentale. In: Akademos, 2012, nr. 4
(27), p.88-94.
.
: .
. 2003, 44 p.

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

VARIATIA ACTIVITATII GLUTATIONPEROXIDAZEI LA STRESUL OXIDATIV

INDUS DE TITAN
ACTIVITY VARIATION GLUTATHIONPEROXIDASE IN OXIDATIVE STRESS
INDUCED BY TITAN
ef lucr. dr. Nicoleta Taus, dr. Main Farraj,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov
Autor corespondent: Nicoleta Taus: nicoletataus@yahoo.com
Abstract:

Glutathionperoxidase is an enzyme that catalyses the reduction of hydroperoxides, including

hydrogen peroxide, glutathione reduction. Glutathione peroxidase has the function to protect cells
from oxidative stress-induced changes. Toxicological studies have demonstrated the production of
reactive oxygen species by titanium dioxide nanoparticles. In the present study, it was shown
experimentally change in the enzyme glutathione peroxidase in guinea pigs that was implanted
titanium screw.
Key-words: glutathionperoxidase, titanium screw, oxidative stress

martor (n=7), i lotul 2- lotul la care s-a introdus

cte un urub de titan n articulaia coxofemural (n=7). La un interval de patru luni de
la introducerea intraarticular a uruburilor de
titan, s-a recoltat snge pentru detectarea
activitii enzimei glutation peroxidaza .
Detecia activitii enzimei glutation
peroxidaza s-a realizat cu chitul Glutathione
Peroxidase Assay Kit Cat. No. 353919
Calbiochem.

Introducere
Studii toxicologice efectuate pe animale, au
evideniat generarea stresului oxidativ n
prezena titanului [2, 3, 5, 12].
Manke A et al. i Tkaczyk C, n experimente n domeniul toxicologiei, descriu generarea
de specii reactive de oxigen n prezenta
nanoparticulelor de dioxid de titan (Ti O2) [4,7].
Wang J.X. & al., au descris scderea activitii
enzimelor antioxidante, dup administrarea
injectabil intraarticular, de nanoparticule de
TiO2 [10]. Xia & al., i Wangs & al. arat c
nanoparticule de TiO2, modific aprarea
antioxidant [9,11]. Sheng L. & al., i Geyu L.
& al., arat, la oareci, efectele negative ale
nanoparticulelor de TiO2, asupra aparatului
cardiovascular, aparatului renal i asupra
ficatului, corelate cu modificri ale stresului
oxidativ [1, 6].

Principiul de lucru
Kitul Calbiochem glutation peroxidaz,
msoar activitatea glutation peroxidazei
(GPX), n mod indirect, printr-o reacie cuplat
cu glutation reductaza (GR). Glutationul oxidat
(GSSG), produs dup reducerea hidroperoxidului de ctre glutation peroxidaza, este reciclat
la starea sa redus, de ctre glutation reductaza
i NADPH:
GPX

Material si Metoda
Studiul variaiei enzimei antioxidante
glutationperoxidaza, a fost realizat n
laboratorul
biobazei
Direciei
Sanitare
Veterinare Braov (DSV Braov), cu avizul
Comisiei de etic, pe dou loturi a 7 Porcuori
de Guineea, la biobaza Direciei Sanitare
Veterinare Braov (DSV Braov)-lotul 1-lotul

R-0-0-H + 2 GSH -- R-0-H + GSSG +H20

(1)
GR
GSSH +NADPH + H+ 2 GSH + NADP+
(2)
80

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Unde: GPX = glutation peroxidaza, GR=

glutation reductaza, GSSG= glutation oxidat
Oxidarea NADPH la NADP + este nsoit
de o scdere a absorbanei la 340 nm. Rata de
scdere este direct proporional cu activitatea
glutation peroxidazei din prob. Testul poate fi
folosit pentru a msura toate peroxidazele
dependente de glutationul din plasm,
omogenatele tisulare, i celule lizate. Iniierea
reaciilor - se produce prin adugarea a 20l
hidroperoxid de cumen la toate godeurile ce
sunt utilizate. Se va nota precis timpul la care sa nceput reacia i se adaug hidroperoxid de
cumen ct mai repede posibil. Se citete
absorbana la fiecare minut la 340 nm folosind
un cititor de plci, astfel nct s se obin cel
puin 5 determinri la interval de 1 minut.

Fig.1. Activitatea enzimatica glutation peroxidaza

(GPX) la lot 1 Porcuori de Guineea

Detectarea activitii glutation peroxidazei

(GPX) la lotul 2 de Porcuori de Guineea, cu
implant intraarticular de titan, calculat pe
valoarea medie a absorbanei probelor, este
reprezentat grafic n figura numrul 2.

Determinarea vitezei de reacie:

A. Se determin variaiile absorbanei
(A340) pe minut i se reprezint grafic.
B. Se selecteaz dou puncte de pe
poriunea liniar a curbei i se calculeaz
variaiile absorbanei n acest timp cu ajutorul
urmtoarei ecuaii:
A340 Timp 2 A340 Timp 1

A340/min = Timp 2 (min) Timp 1 (min) (3)

unde A340 Timp 2= absorbana probei de

la timpul 2, A340 Timp 1= absorbana probei de
la timpul 1
C. Se determin variaia A340/min. pentru
probele standard, sau non-enzimatice i se scade
aceast variaie din cea a probelor eantion. O
unitate este definit ca fiind cantitatea de
enzim care va provoca oxidarea a 1,0 nmol de
NADPH la NADP + pe minut la 25C.
Activitatea GPX se determin dup
formula:
nmol

Activatea GPX ( mim

)=
ml

A340 A340/min
0.00373

0.19 ml
0.02 ml

Fig 2. Activitatea enzimatica glutation peroxidaza

(GPX) la lot 2 Porcuori de
Guineea cu implant intraarticular de titan

Concluzii
Studiul a analizat activitatea enzimei
glutationperoxidaza, pentru a detecta variaiile
induse de implantul de material de titan.
La lotul 1 de Porcuori de Guineea se
remarc o activitate enzimatic medie de 253,24
0,007 nmol/mon/ml, comparativ cu lotul 2 de
Porcuori de Guineea care au o activitate
enzimatica medie de 196,95 0,05
nmol/mon/ml.
Stresul oxidativ indus de prezena
urubului de titan intraarticular a dus la o
scdere cu 24,21% a activiti enzimatice a
enzimei glutationperoxidaza.

(4)

Rezultate i discuii
Detectarea activitii glutation peroxidazei
(GPX) la lotul 1 de Porcuori de Guineea,
calculat pe valoarea medie a absorbanei
probelor, este reprezentata grafic n figura 1.

81

Studiu original

J.M.B. nr.2- 2014

Bibliografie:
[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

Geyu L., Yuepu P., Lihong Y., Ran L., Bing

Y., Yaoyao S., and Yanfen L. Influence of
Different Sizes of Titanium Dioxide
Nanoparticles on Hepatic and Renal
Functions in Rats with Correlation to
Oxidative Stress. Journal of Toxicology and
Environmental Health, Part A,2009;72: 740745.
Grassian V.H., O'Shaughnessy P.T.,
Adamcakova-Dodd A., Pettibone J.M.,
Thorne P.S. - Inhalation exposure study of
titanium dioxide nanoparticles with a
primary particle size of 2 to 5 nm.Environ.
Health Perspect., 2007;115 (3), 397402.
Jezek P., Hlavata L. Mitochondria in
homeostasis of reactive oxygen species in
cell, tissues, and organism. Int. J. Biochem.
Cell Biol., 2005;37, 24782503.
Manke A., Wang L., Rojanasakul Y.
Mechanisms
of
Nanoparticle-Induced
Oxidative Stress and Toxicity. Biomed Res
Int., 2013;916-94.
Park E.J., Choi J., Park Y., Park K.
Oxidative stress induced by cerium oxide
nanoparticles in cultured BEAS-2B cells.
Toxicology, 2008;245 (12), 90100.
Sheng L., Wang X., Sang X., Ze Y., Zhao
X., Liu D., Gui S., Sun Q., Cheng J., Cheng
Z., Hu R., Wang L., Hong F. Cardiac
oxidative damage in mice following
exposure to nanoparticulate titanium
dioxide. J Biomed Mater Res A. 2013; Apr
2:34-63.
Tkaczyk C., Petit A., Antoniou J., Zukor D.
J., Tabrizian Maryam ,
Huk Olga.

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

82

Significance of Elevated Blood Metal Ion

Levels in Patients with Metal-on-Metal
Prostheses: An Evaluation of Oxidative
Stress Markers . Open Orthop J. 2010;4:
221227.
Valko M., Rhodes C.J., Moncol J., Izakovic
M., Mazur M. Free radicals, metals and
antioxidants in oxidative stress-induced
cancer. Chem. Biol. Interact., 2006;160: 1
40.
Xia T., Korge P., Weiss JN., Li N.,
Venkatesen MI., Sioutas C., Nel A.
Quinones
and
aromatic
chemicals
compounds in particulate matter induce
mitochondrial dysfunction: implications for
ultrafine particle toxicity. Environ. Health
Perspect., 2004;112 , 13471358.
Wang JX., Fan YB., Gao Y., Hu QH., Wang
TC. - TiO2 nanoparticles translocation and
potential toxicological effect in rats after
intraarticular
injection.
Biomaterials.
2009;Sep;30(27):4590-600.
Wangs J., Zhou G., Chen C., Yu H., Wans
T., Ma Y., Jia G., Gao Y., Li B., Sun S., Li
Y., Jiao F., Zhao Y., Chai Z. Acute toxicity
and biodistribution of different sized
titanium dioxide particles in mice after oral
administration.Toxicol.
Lett.,
2007;168:176185.
Warheit D.B., Hoke R.A., Finlay C., Donner
E.M., Reed K., Sayes C.M. Development of
a base set of toxicity tests using ultrafine
TiO2 particles as a component of
nanoparticles risk management. Toxicol.
Lett., 2007;171, 99110.

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

Iacob felix istoric al sntTii publice i organizator de

sistem de sntate n romnia
Iacob Felix - historian of public health and health system
organizer in Romania
As.univ. drd. Andrea Neculau1, as.univ.dr. Nicolau Andrada, as.univ. drd. Florin Leau1,
prof. univ. dr. Liliana Rogozea1,
1
Facultatea de Medicin General, Universitatea Transilvania, Braov
Autor corespondent: Liliana Rogozea, e-mail: r_liliana@yahoo.com
Abstract:

Prominent Romanian medicine figure, Jacob Felix is part of people who were not only perfectly
integrated in their country of adoption, but have also greatly contributed to its prosperity. Equally concerned
of hygiene and health organization problems, he bequeathed us a treatise on history of hygiene in 3 volumes
that can be used today as a model of organizing information in the field. Unfortunately not all of his lectures
have been retained, but studied documents shows that Felix was a very active person in medical and sociopolitical life, representing a model in this direction.

Key-words: Iacob Felix, history of medicine, public health

Contextul dezvoltrii preocuprilor de
sntate public
Boala a reprezentat n permanen o
preocupare att la nivel individual, ct i la
nivelul colectivitilor, nc din antichitate.
Limitarea transmiterii bolilor epidemice,
reducerea efectului factorilor nocivi asupra strii
de sntate i, n consecin, creterea duratei de
via reprezint, fr ndoial o preocupare
constant att a celor care diriguiesc medicina,
indiferent de perioada istoric pe care o lum n
calcul, ct i a celor care conduc destinele
politice ale societilor.
Sntatea public este n strns corelaie
cu alte dou domenii: epidemiologia i igiena,
contribuind mpreun, la asigurarea cadrului
tiinific al dezvoltrii politicilor de sntate.
Iacob Felix omul
Iacob Felix s-a nscut n data de 6 ianuarie
1832, n localitatea Horice din Boemia de Nord.
El absolv facultatea de medicin de la Viena n
anul 1858, n acelai an prezentndu-se n faa
Consiliului Medical al rii Romneti pentru a
i se acorda dreptul de a practica medicina n ara
noastr
Iacob Felix este una din cele mai
interesante
personaliti
ale
medicinei
83

romneti, un model de implicare n viaa

politic i social a unei ri care l-a adoptat i
pentru care a dat totul energie, pricepere,
contribuind la organizarea sistemului sanitar
romnesc, continund exemplul unui alt medic
adoptat de Romnia: Carol Davila.
Dou personaliti venite dinspre dou
coli medicale diferite: Carol Davila dinspre cea
francez i cea ceh-austriac: Iacob Felix.
Aa cum scria Nicolae Iorga: d-rul Felix
a fost, pretutindeni i totdeauna, omul datoriei
sale. Aceasta e nc destul de rar la noi. Dar nu
numai pentru atta se cuvine a i se pomeni cu
respect numele i a se pstra o duioas
amintire.[4]
Adoptat de Romnia, creia i va nchina
ntreaga sa pricepere, doctorul Felix este un
model de implicare n viaa unei naiuni att
prin activitatea n domeniul organizrii sntii
ct i prin operele pe care le-a elaborat de-a
lungul timpului.
Iacob Felix i scrierile tiinifice de
specialitate
Dintre scrierile sale merit amintite:
Istoria igienei n Romnia n secolul al XIX-lea
i starea ei la nceputul secolului al XX-lea (3
volume), Raport general asupra igienei publice

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

i asupra Serviciului Sanitar al Capitalei pe anul

1891 i Tractat de Hygien public i poliie
sanitar.
Fr a ne propune o analiz riguroas a
principalelor tratate elaborate de Iacob Felix,
urmnd ca acest lucru s l facem ntr-un studiu
ulterior merit remarcate cteva aspecte.
Tratatul de Poliie sanitar n dou volume
este o adevrat monografie n domeniu, care ne
asigur i o imagine de ansamblu asupr
sntii publice din Romnia acelor vremi.
Partea nti a tratatului de Poliie sanitar,
avnd nu mai puin de 458 de pagini, structurat
n 9 capitole: Organisaiunea i executarea
poliiei sanitare, Alimentele, Atmosphera, Solul,
Cadaverele, Locuinele, Salubritatea urbelor,
nchisori.
Contient de rolul structurii numit Poliia
Sanitar, Iacob Felix spune despre aceasta c:
apr massele populaiunei n contra
influenelor quari producu morbi i pe quari
medicina nu i pote vindeca [2]
Dei lucrarea nu este prima despre acest
subiect, din Romnia, fiind precedat de cea a
lui Anastasie Ftu: Proiect de organizarea
Poliiei sanitare din Romnia, Iai, 1863, ea se
remarc prin caracterul enciclopedic i
abordarea exhaustiva a subiectului.
Organizarea poliiei sanitare pleac, n
mod firesc de la situaia existent n alte ri din
Europa (Olanda, Belgia, Austria, Frana sau
Italia) dar i de la legislaia n vigoare n acel
moment.
Analiza
continu
cu
prezentarea
elementelor negative din organizarea acestei
structuri, dar i cu necesitile pe care o
organizare modern pentru acea perioad le
impune: precum necesitatea elaborrii de
regulamente sau rolul judectorilor n
sancionarea abaterilor de la norm.
Partea a II-a a tratatului, tiprit de aceast
dat sub auspiciile Academiei Romne i
subintitulat Boalele i bolnavii, este structurat
n 3 pri: Epidemiologia general, Epidemiologia special i Cutarea bolnavilor, ultimul
coninnd informaii despre personalul medical
din epoc, despre spitale, farmacii, societatea de
Cruce Roie sau Apele minerale i staiunile
climatice, bazndu-se pe o bibliografie
important, printre numele de referin putnd fi
menionate: Pavel Vasici, Nicolae Kretzulescu,
C. Vrnav, C.C. Hepites sau Carol Davila.
84

Respectarea nivelului de competen,

dreptul de a exercita profesia medical, sunt
doar cteva dintre subiectele abordate.
Mult mai cunoscut n lumea medical
este lucrarea Istoria igienei n Romnia, editat
n dou pri, prima parte tiprit la Institutul de
arte grafice Carol Gobl, n 1901, iar cea de a
doua fiind publicat un an mai trziu.
Partea nti conine alturi de informaii
despre nvmntul medical, inclusiv cel de
igien, informaii despre: administrarea
serviciului medical, prevenirea bolilor, bolile
contagioase i infecioase, bolile epidemice,
endemice i sporadice, coninnd informaii
despre: bolile infecto-contagioase eruptive din
copilrie, grip, cium, tuberculoz, tifos, lepr,
holer, dar i despre cretinismul endemic, febra
puerperal, dar i despre rie sau alcoolism.
Prezentarea zoonozelor este urmat de
capitolul catalog cronologic al lucrrilor asupra
igienei scrise n Romnia, care pornete din
1550, cu lucrarea lui Georgius A Reychersdorff:
Transilvaniae ac Moldaviae succinta descroptio,
Viennae 1550.
Din enumerare merit amintite Carte a
doua a lui Oxinsternu, manuscris, scris de
G.Vrnav n Martie 1780 Conine ntre altele:
Despre slbiciuyne; pentru mortea cea grabnic;
Pentru chipul a pzi sntatea (Acad. Rom.
Bibl. Scheian) sau Pavel Vasici catehismul
antropologic.
Volumul al doilea conine informaii
despre asistena public (asistena persoanelor
defavorizate, asisten femeilor, rolul medicilor
staiunile balneare, farmaciile) i protecia
copiilor (nainte i dup natere, protecia
copiilor n industrie) sunt doar cteva dintre
subiectele abordate.
Aa cum arta marele istoric Nicolae
Iorga: In vieaa si n scrisul sau stiintific el a
dat dovada. de sentimente inalte si curate, pe
care le-a exprimat, cu toata sfiala ce era in
fundul naturii sale [4]
Iacob Felix n presa vremii
Iacob Felix a fost cunoscut nu numai n
mediul academic i medical ci i n cel al
publicului larg, dovad fiind articolele din pres
care amintesc de activitatea acestuia.
Una din problemele importante ale epocii
era problema alcoolismului.

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

ntr-o conferin inut de dr. Istrati i

publicat n ziarul Epoca n 1898 este menionat
i punctul de vedere al dr Iacob Felix, cel care
din postura de director general al serviciului
sanitar va ncerca s atrag atenia asupra
acestui subiect: Cu drept cuvnt ne spune, d. dr.
Felix, c alcoolismul s'a ntins cu deosebire de
cnd s'a nmulit povernele. Tot d-sa ne mai
spune iari c: Capitala d tonul i n ceea ce
privete consumaia de alcool, n diferitele sale
forme. i c: Bucuretenii beau, n termen
mediu, cel puin de trei ori ct beau locuitorii
altor comune. Ct trebuie s se bea, cnd tot dsa ne spune c: Prin comunele rurale se bea
asemenea la toate ocaziunile: cnd lipsete pofta
de mncare, cnd se ntlnesc i se cinstesc duoi
prieteni sau rude, cnd se ncepe i cnd se
termin vre-o daraver oarecare; se bea la
crciuma din sat i la crciumile din orae cu
ocaziunea trgurilor i trguelelor ordinare, i
se bea acas la faceri i la lehuzie; toi beau la
botez, la nunt, la nmormntare, la ziua
onomastic, n ziua de srbtoare [7]
De altfel, meritele profesorului Iacob
Felix i-au fcut pe guvernani s l numeasc
director general al serviciul sanitar: Prin
jurnalul consiliului de minitri cu No. 5 din
edina de la 2 Iulie 1892, dupe propunerea
fcut prin referat de D. ministru secretar de
Stat la departamentul de interne, D. doctor I.
Felix este numit, provisoriu i sub reserva
sanctiunei ulterire a M. S. Regelui, n
functiunea de director-general al serviciului
sanitar, n locul D-lui doctor G. Alexian,
demisionat. [5]
Acest lucru l-a fcut ns i vulnerabil,
contra lui aprnd o adevrat campanie de
pres, aa cum se ntmpl de obicei cu
politicienii n Romnia, dezbaterea mutndu-se
din domeniul activitilor profesionale n cel al
activitilor personale: De ct-va timp, o
violent Campanie e ntreprinsa n contra d-lui
dr. Felix, directorul general al serviciului
sanitar. [8]
Cu toate acestea activitatea doctorului
Iacob Felix a fost la fel de complex,
implicndu-se n activiti precum cele derulate
de Consiliul de igien public i de salubritate
ale oraului Bucureti. Astfel, n edina acestui
consiliu din 7 martie 1889, n care s-a discutat
problema internatelor, acesta arta c pe la
85

finele anului 1887 s'a propus de Consiliul de

Igien ca fie-care internat s aib un medic i
cte o infirmerie pentru bole ordinare, iar copii
bolnavi de bole infectise s fie deprtai i
transportai la o cas de sntate, ntrun spital,
sau luai de corespondeni lor. Aceste msuri au
fost recomandate de d. Primar d-lui ministru al
instructiunei publice i d. ministru datunci nu le
a aprobat i na dat d-lui primar nici un
respuns. [6]
Remarcm acribia cu care profesorul a
continuat lupta, nelsndu-se descurajat de lipsa
de reacie a autoritilor: D. dr. Felix a rugat
acum din nou pe d. Primar a comunica din
acele desiderate d-lui Ministru al Instruciunei
i tot-deodat d. Felix a solicitat ns-i de la d.
Ministru ca s pun n lucrare acele msuri,
artndul de trebuincise ele d. Ministru i-a
promis va studia cestiunea. Afar de acesta de
d. dr. Felix mai comunic, c d. ministru al
Instruciunei i al cultelor i-a comunicat, c va
publica peste puin un regulament pentru igiena
coalelor n general, n care se va prevede
prescriptiunile necesarie pentru cole i pentru
internate, att cele publice precum pentru cele
private [6].
Dar lupta acestuia n domeniul preventiv
nu s-a limitat la aciuni organizatorice. Una
dintre problemele majore rmne cea a
vaccinrii. Dei problema era rezolvat la
nivelul capitalei, unde funciona, remarcm
preocuparea acestuia pentru activitatea la
nivelul ntregii ri: D. Vice-preedinte, pune n
vederea Consiliului adresele circulare ale d-lui
Ministru de Interne (Direcia general a
serviciului sanitar) No. 2145 i 2143 care d-sa
relativ la perioadele nceperii vaccinrii i
revaccinrii, care de i nu privesc capitala, al
creia serviciul de vaccinatiune este un serviciu
permanent, nentrerupt i nu periodic ca acela
din judee, totu-i roag pe dd. Medici comunali
ca s iea cunoscin de aceste circulri, s
ndemne pe dd. vaccinatori la cea mai mare
activitate, pentru ca vaccinrile i revaccinrile
s se fac pe o scar ct de ntins [6]
Iacob Felix i aciunile de educaie
sanitar a populaiei
Doctorul Felix a fost i un militant pentru
rspndirea tiinei i pentru organizarea de
manifestri tiinifice. mpreun cu dr. t. Capa

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

(preedinte) i dr Polizu (secretar), el fiind

vicepreedintele comitetului romn care s-a
implicat n organizarea unui congres tiinific,
aa cum aflm dintr-un articol al doctorului
Capa, publicat n Romnia Liber nr 839 din
16 martie 1880.[1]
Plecnd de la dorina de a implica un
numr ct mai mare de specialiti la congresul
de la Turin, specialiti n domeniul sntii
publice sau medici cu preocupri n acest
domeniu de alte specialiti, acetia au propus
un plan de msuri apreciabil prin acurateea i
complexitatea lui, coninnd att cadrul general
al organizrii congresului, seciunile acestuia,
dar i modul cum vor fi informai cei care
doresc s participe la manifestare, prin
mijloacele mas-media din vremea respectiv
(monitorul oficial, ziarele medicale i politice).
Preocuparea dr Felix pentru rspndirea
cunotinelor medicale n rndul populaiei este
constant de-a lungul ntregii sale viei.
Aa cum se menioneaz n Romnia
Liber nr 2256 din 22 ianuarie 1885 conferinele
doctorului Felix erau apreciate de auditori: Cei
ce se strnseser ieri la Ateneu cu dorul sincer
de a stimula cunotinele despre tiina pstrrii
sntii, nu vor regreta desigur cele doue ore
petrecute n acea coal. [3]
Principalele teme abordate n cadrul
acestei conferine au fost legate de igiena
alimentaiei (tipurile de alimente necesare
zilnic, modaliti de conservare a acestora),
igiena localitilor, a locuinelor, despre
consumul de alcool, tuberculoz sau
mortalitatea infantil.

86

Concluzii:
Personalitate remarcant a vieii medicale
romneti, profesorul Iacob Felix este un model
al implicrii n viaa medical a Romniei
secolului al XIX-lea, confirmnd nc odat
importana organizrii i derulrii activitilor
medicale profilactice n dezvoltarea unui sistem
medical performant.
Bibliografie:
[1]
Capsa St - Comitetul romn al
Congresului internaional de igien de la
Turin,Romnia Liber nr 839 din 16
martie 1880, pg 3
[2]
Felix I. - Tractat de Hygien public i
poliie sanitar, Bucureti, Tipografia
Ion Weiss, partea I
[3]
Hermes Progresele igienei n cei din
urm ani, Romnia Liber nr 2256 din
22 ianuarie 1885, pg 1
[4]
Iorga N., Oameni cari au fost, Editura
medical, 1975
[5]
Monitorul_Oficial_al_Romniei_189207-04,_nr._074, pg 2337-2338
[6]
Monitorul_Primriei_Bucureti_188903-26,_nr._13 - Consiliul de igiena
public i de salubritate al oraului
Bucureci sub preedinta d-lui dr. Felix,
medic-ef vice-preedinte, edina din
07.03.1889, pg 231-232
x
[7]
x x - Alcoolul din punctul de vedere
industriei i al higienei; conferin.
inut de Dl. Dr. Istrati la cercul studiilor
umanitare din Capital, n ziua de 13
Decembrie 1897, publicat n Epoca,
seria_2_1898-02-04,_nr._675, pg 1-2
x
[8]
x x - Campania n contra d-lui dr Felix,
Epoca, seria 2 1898-03-01, nr. 699

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

Aspirina - un medicament vechi cu indicaTii noi

Aspirin - an old drug with new indications
dr. Gabriela Brezoi2, conf. univ. dr. Laureniu Nedelcu1,
1
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov
2
Facultatea de Medicin General, Universitatea Transilvania, Braov
Autor corespondent: Laureniu Nedelcu, e-mail: laurentiu.nedelcu@unitbv.ro
Abstract:

With a remarkable history, aspirin is already widely used for its anti-inflammatory, antipyretic and
analgesic properties. In the last decades, the benefits of aspirin for the secondary prevention of
cardiovascular events were intensively studied and are now well established. However, the benefits of aspirin
in primary prevention are less clear. Numerous studies over the last years have suggested that taking aspirin
on a regular basis may substantially lower a persons risk of developing or dying from cancer and seems to
be effective against liver fibrosis, particularly in people at risk for chronic liver disease, according to new
research.

Key-words: aspirin, acetylsalicylic acid, primary prevention, cardiovascular disease, risk of cancer,

liver fibrosis

Introducere
n ultimii 30 de ani gama de medicamente
prescrise de medici s-a schimbat ntr-un ritm
alert. O mai bun cunoatere a naturii
afeciunilor, dar i o mai bun gestionare a
acestora a dus la nlocuirea multor remedii vechi
cu altele noi, create special pentru fiecare boal.
Schimbarea a fost dramatic. Avem acum
medicamente moderne, eficiente, care asigur o
rat nalt de vindecare i supravieuire pentru o
mare parte din afeciuni. Cu toat aceast
avalan de medicamente noi, exist un
medicament foarte vechi care este n listele
curente de prescripie medical i care continu
s-i extind sau s i reevalueze vechile
indicaii.
Scurt istoric al folosirii aspirinei n
practica medical
Povestea aspirinei este una remarcabil,
acesta fiind la origine un medicament popular,
pe baz de plante. n Grecia antic, Hipocrate,
recomanda femeilor ceai din frunze de salcie
pentru a calma durerea la natere. Ca urmare a
dezvoltrii chimiei organice, n 1823 este
extras din scoara de salcie alb (Salix alba)
salicilina, ingredientul activ; o glucozid a
alcoolului salicilic cu proprieti antipiretice i
antialgice. n 1853 acidul salicilic este sintetizat
87

n forma sa pur de ctre farmacistul francez

Henri Leroux i chimistul italian Raffaele Piria,
dar s-a observat c aceasta substan producea
iritaii gastrointestinale. Remedierea problemelor de tolerabilitate digestiv s-a rezolvat prin
nlocuirea unei grupri hidroxil a acidului
salicilic, cu o grupare acetil. Chimistul german
Felix Hoffman, cercettor n cadrul companiei
germane Bayer, dezvolt i breveteaz un
procedeu de sintetiz a acidului acetilsalicilic n
1897, acesta fiind patentat sub denumirea de
Aspirin pe 27 februarie 1900. n prezent
Aspirina (acidul acetil salicilic) este unul din
medicamentele cel mai frecvent utilizate n
ntreaga lume, anual fiind produse n jur de
40.000 de tone.
n afar de efectul analgezic, antipiretic i
antiinflamator, aspirina este utilizat n prevenia secundar a evenimentelor cardiovasculare
unde beneficiile sunt clar statuate, dar i n
prevenia primar [1], unde continu studiile
pentru a evalua raportul beneficiu/risc. Un
domeniu de cercetare relativ nou se concentreaz pe rolul administrrii profilactice de
aspirin pentru reducerea riscului unei persoane
de a dezvolta sau de a muri de cancer [4].
Existena
dovezilor
epidemiologice
c
antiinflamatoarele nesteroidiene reduc riscul de
cancer colorectal s-a confirmat prin mari trialuri

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

randomizate, care au folosit aspirina n

chemoprevenie. De asemenea exist date noi
privind rolul aspirinei administrat n doze mici
n reducerea progresiei fibrozei hepatice [5].
Rolul aspirinei n doze mici n prevenia
primar a evenimentelor cardiovasculare
Rezultatele unui nou trial ncheiat n
Japonia au redeschis frontul disputelor din
ultimii ani asupra beneficiilor i totodat a
riscurilor administrrii de doze mici de aspirin
n prevenia primar a evenimentelor
cardiovasculare, la pacienii cu risc mediu [3].
Studiul prospectiv Japanese Primary Prevention
Project (JPPP) a fost prezentat anul acesta n
noiembrie n sesiunea tiinifica a AHA
(American Heart Association) i a fost realizat
pentru a se putea formula recomandri specifice
pentru Japonia. A fost un studiu multicentric,
deschis, randomizat, cu grupuri paralele care a
inclus 14.464 pacieni cu vrsta cuprins n
intervalul 60 - 85 de ani, cu hipertensiune
arterial, dislipidemie, diabet zaharat i fr
antecedente de boli cardiovasculare. nrolarea n
studiu a nceput n martie 2005, iar ultimul
follow-up a fost n mai 2012, pacienii avnd o
perioad medie de urmrire de 5,02 ani. A fost o
repartizare aleatorie a pacienilor care au primit
aspirin 100 mg/zi.
Obiectivele principale ale studiului au fost
decesele de cauz cardiovascular (infarct
miocardic, accident vascular cerebral i alte
cauze), accidentele vasculare cerebrale nonfatale (ischemice sau hemoragice, inclusiv
evenimente
cerebro-vasculare
nedefinite),
infarctul miocardic (IM) non-letal. Ca obiective
secundare au fost urmrite: accidentele
ischemice tranzitorii (AIT), angina pectoral,
bolile aterosclerotice care necesit intervenii
chirurgicale. Rata global a evenimentelor a fost
influenat n mult mai mic msur dect se
anticipase, hazard ratio (HR) indicnd faptul c
a existat o reducere nesemnificativ de 6%. Mai
mult, riscul nu a diferit semnificativ n grupurile
cu sau fr aspirin, dar i n oricare dintre
subgrupurile factorilor de risc ai bolii evaluate
(hipertensiune,
dislipidemie,
diabet
i
antecedente familiale). Pentru majoritatea
obiectivelor secundare, nu a existat nici o
diferen semnificativ ntre grupurile de
tratament, cu dou excepii, IM nonfatal a fost
88

redus semnificativ cu 47% n subgrupul cu

aspirin i AIT a fost redus semnificativ cu
43%. n schimb a fost o cretere semnificativ
n grupul cu aspirin, a cazurilor cu hemoragie
localizat extracranian care au necesitat
spitalizare i transfuzii, HR indicnd o cretere
cu 85% a acestor evenimente. Aceste aspecte
negative au contrabalansat rezultatele pozitive.
Evenimentele gastrointestinale dei nu au fcut
parte din obiectivele studiului, rezultatele au
indicat n mod clar faptul c aspirina este
asociat cu o inciden crescut a acestor
evenimente.
Dr. Kazuyuki Shimada i coautorii
studiului au artat c importana clinic a
aspirinei n prevenia primar la pacienii cu risc
mediu a fost mult mai mic dect se anticipase
iniial, fiind necesare analize suplimentare
pentru a identifica acei pacieni i acele
populaii, care au beneficii de la tratamentul
preventiv cu aspirina.[3]
Se ateapt rezultatele studiilor n curs de
desfurare (ARRIVE, ASCEND, ASPREE,
ACCEPT-D) care evalueaz prevenia primar
la populaia vestic, urmrind dac rezultatele
vor fi diferite fa de cele obinute la pacienii
japonezi.
n acest moment aspirina are indicaii
clare de utilizare n prevenia primar la
pacienii cu risc fatal nalt la 10 ani i este
contraindicat la pacienii cu risc sczut [2].
Rmne o zon gri, a pacienilor cu risc mediu
unde sunt necesare studii suplimentare pentru a
identifica utilitatea aspirinei, studii care au
devenit n ultimii ani o adevrat provocare
deoarece scderea numrului de evenimente se
datoreaz rezultatului cumulativ a unui numr
mult mai mare de clase de medicamente
utilizate
n
prevenie
(antihipertensive,
medicamente
hipolipemiante).
Decizia
tratamentului preventiv cu aspirin este o
decizie serioas, ce trebuie luat individualizat
n urma calculrii riscului, necesitnd o discuie
ntre clinician i pacient asupra riscurilor i
beneficiilor [2].
Aspirina n chemoprevenie
Una dintre perspectivele cele mai
interesante ale utilizrii unui medicament att de
familiar i ieftin cum este aspirina, este n
prevenirea cancerului. Numeroase studii de-a

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

lungul ultimelor dou decenii au sugerat c a lua

aspirina n mod regulat poate reduce n mod
substanial riscul unei persoane de a dezvolta
sau de a muri de cancer. [1]
O meta-analiz a opt studii clinice
randomizate realizat n 2011, care a comparat
riscul de deces prin cancer n rndul
participanilor care au luat aspirin zilnic, timp
de 4 ani sau mai mult i cei care nu au luat
aspirin, a constatat c, n general, utilizarea
aspirinei a redus riscul de moarte datorat
cancerului cu aproximativ 20%.
Analiznd datele, echipa de cercettori
condus de dr. Peter Rothwell, de la
Universitatea din Oxford, a artat c aceast
reducere a riscului de deces din cauza
cancerului s-a nregistrat n rndul participanilor care au luat aspirina timp de minimum
5 ani i cea mai mare scdere a riscului a fost
pentru cancerul colorectal. Studiul a artat de
asemenea, reduceri mai modeste a riscului
pentru o serie de alte tipuri de cancer, inclusiv
cancerul pulmonar i cancerul de prostat.
Cu toate acestea rezultatele cercetrilor
privind aspirina nu sunt clare. Cele mai multe
studii care au evaluat legtura dintre aspirin
sau
alte medicamente anti-inflamatoare
nesteroidiene (AINS) i riscul mai mic de a
dezvolta sau a muri de cancer au avut limite;
cele mai multe au fost fie studii observaionale,
care nu pot stabili relaia cauz-efect sau analize
ale studiilor clinice n care aspirina era evaluat
pentru efectele cardiovasculare. Nici unul dintre
studiile incluse n meta-analiza din 2011 nu a
fost proiectat special pentru a evalua dac
aspirina reduce rata de cancer sau de decese [1].
Cercettorii sunt n cutare de rspunsuri,
ateptnd rezultatele mai multor studii clinice
mari, care au fost lansate pentru a testa dac
aspirina reduce riscul de inciden a cancerului,
decesul din cauza cancerului, sau ambele:
CAPP3, ASCOLT, ASPREE, AspECT.
nainte ca aspirina s poat fi utilizat n
chemoprevenie trebuie gsit rspunsul mai
multor ntrebri importante: ce doz ofer cea
mai bun protecie mpotriva cancerului i cel
mai sczut risc de reacii adverse grave, cine
trebuie s beneficieze de utilizarea aspirinei,
mpotriva cror tipuri de cancer protejeaz
aspirina i ct timp dup oprirea administrrii de
aspirin se menine efectul de protecie
mpotriva cancerului?
89

Protecie mpotriva fibrozei hepatice

ntr-un poster din luna noiembrie 2014
prezentat n cadrul unei ntlniri a American
Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD) sunt nfiate studiile prospective
randomizate care sunt n desfurare i care
evalueaz legtura dintre administrarea de
aspirin, ibuprofen sau alte medicamente
antiplachetare i gradul mai mic de fibroz
hepatic [5].
Medicii gastroenterologi de la Beth Israel
Deaconess Medical Center, Boston au raportat
rezultatele unui studiu observaional transversal
la nivel populaional, care a inclus peste 14.000
de aduli i care a demonstrat o legtur
consistent ntre administrarea de aspirin i
gradul mai mic de fibroz hepatic. n schimb,
nu a existat practic nici o legtur ntre
utilizarea ibuprofenului i fibroza hepatic. n
mod similar, ntr-o analiz a pacienilor cu i
fr boli cronice de ficat (hepatit B sau C, mai
mult de 5 buturi alcoolice pe zi sau
steatohepatite nonalcoolice), aspirina a fost n
mod constant asociat cu grade mai mici de
fibroz, dar ibuprofenul nu.
Pentru pacienii cu boli hepatice sau cu
risc de boli de hepatice, comparativ cu cei fr
factori de risc, a existat o cretere de
aproximativ 5 ori mai mare a gradului de
protecie mpotriva fibrozei hepatice la
utilizarea aspirinei. Acest lucru sugereaz c
efectul protector al aspirinei este mult mai mare
la pacienii cu boli hepatice cronice.
Limitele studiului se datoreaz design-ului
observaional i faptului c datele NHANES III
s-au limitat la o lun de consum de aspirin sau
ibuprofen [6] n timp ce protecia mpotriva
fibrozei hepatice necesit utilizarea pe termen
lung.
Un alt grup de cercettori raporteaz
implicarea trombocitelor n procesul de fibroz
hepatic prin activarea direct a celulelor
hepatice stelate, din ficatul afectat cronic. Ei
presupun c efectele pozitive ale aspirinei
asupra fibrozei se datoreaz activitii
antiplachetare a acesteia, mai degrab dect
proprietilor
sale
anti-inflamatorii.
De
asemenea au constat c aspirina administrat n
doze mici, pe termen lung determin reducerea,
sau de fapt previne fibroza hepatic la oareci
[5] Apare o ntrebarea nou: cum vor influena
fibroza hepatic agenii antiplachetari mai

Istoria Medicinei

J.M.B. nr.1- 2014

poteni, cum ar fi clopidogrel i prasugrel?

Concluzii
Aspirina, cel mai longeviv medicament
rmne mereu n actualitate. Beneficiile
aspirinei n prevenia secundar a evenimentelor
cardiovasculare sunt bine stabilite, rmnnd n
studiu valoarea sa pentru populaia cu risc
mediu, datorit riscului crescut de efecte
secundare gastrointestinale i hemoragice.
Decizia tratamentului preventiv cu aspirin
trebuie s fie individualizat necesitnd o
analiz a riscurilor si beneficiilor.
Exist din ce n ce mai multe dovezi
pentru beneficiile aspirinei n reducerea riscului
de cancer, n special a cancerului colorectal,
beneficii evideniate dup aproximativ 5 ani de
administrare. Mai multe studii clinice relevante
urmeaz s fie finalizate n perioada 20152019, iar acestea vor putea clarifica amploarea
beneficiilor chemopreventive pentru aspirin pe
termen lung.
Exist studii care au demonstrat legtura
dintre administrarea de aspirin i un grad mai
mic de fibroz hepatic, aceste efecte pozitive
datorndu-se cel mai probabil activitii sale
antiplachetare. Studiile viitoare care vor utiliza
i ali ageni plachetari mai poteni, genereaz
mari ateptri.
Bibliografie
[1]
Elwood P. - Aspirin Revisited: Evaluating Aspirin's Role in Primary Prevention. Medscape Education Cardiology.
www.medscape.org/viewarticle/820673
[2]
Halvorsen S., Andreotti F., Berg J.,
Cattaneo M., Coccheri S., Marchioli R.,

90

[3]

[4]

[5]

[6]

Morais J. - Aspirin Therapy in Primary

Cardiovascular Disease Prevention. A
Position Paper of the European Society
of Cardiology Working Group on
Thrombosis. Journal of the American
College of Cardiology: 2014;64 (3):319327
Ikeda Y., Shimada K., Teramoto T.,
Uchiyama S., Yamazaki T., Oikawa S.,
Sugawara M., Ando K., Murata M.,
Yokoyama K., Ishizuka N. - Low-Dose
Aspirin for Primary Prevention of
Cardiovascular Events in Japanese
Patients 60 Years or Older With
Atherosclerotic Risk Factors:
A
Randomized Clinical. JAMA 2014.
Dec.17; 312 (23): 2510-20
Jeffrey S. - Low-Dose Aspirin Fails in
Primary Prevention. AHA 2014 Scientific
Session.
www.medscape.com/viewarticle/835085
Osterweil N. - Good Old Aspirin Might
Protect Against Liver Fibrosis. AASLD
2014.
www. medscape.com/viewarticle/834662
Poujol- Robert A., Boelle P, Conti F.,
Durand F., Duvoux C., Wendum D.,
Paradis V., Chazouillres O., Coperchot
C., Poupon R. - Aspirin may reduce
liver fibrosis progression: Evidence from
a multicenter retrospective study of
recurrent hepatitis C after liver
transplantation. Clin Res Hepatol
Gastroenterol. 2014 Oct;38 (5):570-76

Etica Medical

J.M.B. nr.1- 2014

EvoluTia aspectelor etice i a dilemelor morale n practica

clinic a fiziokinetoterapeuTilor
The evolution of ethical and moral dilemmas of
physiotherapists in clinical practice
drd. Nadinne Roman1, prof.univ.dr. Angela Repanovici 2, prof. univ. dr. Liliana Rogozea1,
1
Facultatea de Medicin General, Universitatea Transilvania, Braov
2
Facultatea de Design de Produs i Mediu, Universitatea Transilvania, Braov
Autor corespondent: Nadinne Roman, e-mail: nadinneroman@gmail.com
Abstract:

The concept of medical ethics occurred with the development of medical ac and medical science to
help the main character of health system-the patient. The basic principles of bioethics focused on
beneficence and on patient autonomy are complementary with medical rehabilitation specialization,
converging to the same destination: patient independence. Over the last decade both disciplines have benefit
from expansion and development, but most often not converged, being raised ethical and moral judgment
related to behaviour and conduct of medical staff and reported in the scientific and academic therapists
activity. This work wants to raise awareness of physical therapists and medical specialists in recovering,
providing data on the evolution of these disciplines.

Key-words: bioethics, medical rehabilitation, physiotherapy, data bases

Introducere
Etica n recuperarea medical a ctigat
recent atenia n contextul dezvoltrii tiinei
bioeticii, din perspectiva cercetrii i din
punctul de vedere al practicienilor. Datorit
relevanei subiectului, scopul articolului este s
prezinte o revizuire a literaturii investignd
procesul de dezvoltare a cunotinelor i
transferul dintr-o perspectiv dinamic a
contextului. Diversitatea cazuisticii medicale
prezente n reabilitare survine la rndul ei cu
numeroase i variate aspecte etice i
considerente morale. Etica medical nu este
important doar n cazurile de clonare de celule
umane sau eutanasiere, etica medical este
disciplina care pune mai presus de orice
integritatea, autonomia, sntatea fizic i
psihic a pacientului.
Iar recuperarea medical nu se poate
realiza fr a fi n primul rand un profesionist i
fr a deine cunotine etice, judecat moral i
fr capacitatea de elecie i de selecie a celor
mai bune decizii n beneficiul pacientului.

91

Figura nr 1. Etica n practica fiziokinetoterapeutului

Bioetic sau filozofie aplicat?

O analiz retrospectiv sistematic
efectuat de Swisher cu scopul de a examina
nivelul de dezvoltare al recuperrii medicale
corelat cu apariia dilemelor etice i ale
aspectelor morale prezente n practica clinic,
realizat prin revizuirea literaturii de specialitate
existente n bazele de date de referin : Medline
i CINAHL i folosind dou metode de analiz

Etica Medical

J.M.B. nr.1- 2014

cantitativ i calitativ care s cuprind o parte

din studiile de specialitate realizate ntre anii
1970-2000 relev c n aceste ultime trei decade
a crescut considerabil numrul articolelor de
specialitate academice.
Rezultatele
evideniaz
prezena
cunotinelor etice din perspectiva abordrii
filozofice, axate pe componenta judecii
morale i pe comportamentul moral. Dei
subiectele principale abordate s-au modificat pe
parcursul acestor trei decade, s-au evideniat
trei abordri majore:
1)Nevoia de identificare i clarificare
continu a dilemelor etice cu care se confrunt
terapeuii;
2) Interrelaia dintre deciziile clinice i
etice i
3) schimbarea relaiei dintre pacient i
terapeut. [13]
Autoarea acestui studiu ns nu a gsit nici
o cercetare care s releve punctul de vedere al
pacientului implicat n procesul de recuperare
medical, toate articolele de specialitate fiind
raportate doar la viziunea terapeutului. Aceast
lips de studii demonstreaz neconcordana
dezvoltrii cunotinelor clinice n aceast
ramur medical cu slaba dezvoltare a
cunotinelor etice medicale, de asemenea o
abordare tiinific a aspectelor etice prezente n
practica clinic a terapeuilor este prezentat ca
fiind lacunar i modest comparativ cu evoluia
bioeticii medicale de-a lungul ultimelor decade.
n esen scopul acestei cercetri a fost acela de
a determina dac terapeuii au inut pasul cu
evoluia cunotinelor i abordrii aspectelor
etice n aceeai msur n care autonomia
acestei profesii a cunoscut o expansiune
considerabil de-a lungul ultimilor 30 de ani.
Dei sunt semnalate i aspecte favorabile
ale evoluiei etice n terapia de recuperare,
prezentul studiu subliniaz att absena
perspectivei tiinifice din punct de vedere al
calitii cercetrilor efectuate anterior ct i
lipsa de informaii etice i morale cu care se
confrunt personalul medical de specialitate.
Recunoaterea bioeticii
Dup cum bine se cunoate n mediul
academic medical, conceptul de etic medical a
survenit n urma atrocitilor petrecute n timpul
celui de-al doilea rzboi mondial, urmnd ca n
anul 2003 s se definitiveze conceptul de
92

bioetic i s devin o specialitate aparte

prezent n derularea serviciilor medicale i a
cercetrilor tiinifice desfurate n acest
domeniu. ns dac vorbim despre fizioterapie,
n SUA nc din 1935 a existat un cod de etic
medical adresat fizioterapeuilor care erau
majoritari femei n acea perioad.[10]
O dat cu dezvoltarea fulminant a
cercetrilor tiinifice i academice medicale a
evoluat i abordarea etic a acestor desfurri
medicale, didactice i academice, impunndu-se
noi considerente, pn la crearea de comisii de
etic. mpreun cu evoluia tiinific au
survenit ulterior i implicaii cu aspecte legale i
considerente morale i etice care au necesitat i
necesit reglementri concrete tiinifice,
principii morale bine definite i legi care s
clarifice i s uureze dezvoltarea conduitei
morale i etice a personalului medical implicat
n desfurarea actului medical de zi cu zi.

Figura nr 1. Principiile bioeticii i elementele din

activitatea fiziokinetoterapeutului cu care trebuie
corelate

Dei n USA ideea de necesitate a unui

cod etic aplicat terapeuilor a aprut n urm cu
mai bine de 80 de ani, evoluia acestui curent a
cuprins alte state n cea mai mare msur dup
anul 1995 , fiind precedat de adoptarea unui
astfel de cod de ctre Confederaia Mondial a
Fizioterapeuilor ( WCPT), republicat n 2007 i
revizuit n 2011. [14]

Etica Medical

J.M.B. nr.1- 2014

Codurile de etic medical ale

fizioterapeuilor:capriciu sau necesitate?
La o interogare a motorului de cutare
Google (http://www.google.ro) realizat n
limbile englez,francez, german, spaniol,
rus i italian relev existena codurilor de
etic medical n 20 ri i anume:Australia,
Canada, Noua Zeeland, Marea Britanie, Frana,
Noua Scoie, USA, India, Sri Lanka, Spania,
Portugalia, Danemarca, Elveia, Luxemburg,
Italia, Austria, Irlanda, Estonia, Polonia i
Israel. n toate aceste ri exist i o
reglementare legal a acestei profesii
implementat la nivel naional, terapeuii fiind
de asemenea reprezentai printr-o asociaie
naional constituit ntr-un cadru legal, cu
drepturi i obligaii legislative votate n sistemul
de guvernare naional.
n celelalte ri, la fel ca i n Romnia,
dei denumirea acestei profesii exist n
nomenclatorul de meserii i se pot realiza forme
legale de angajare pentru deintorii aceste
profesii, la nivel naional nu exist un cadru
legal pentru aceast meserie i nici nu este
reglementat. Dei aspectul mai sus amintit
creeaz o viziune negativ asupra acestei
profesii, necesitatea unui cod de etic al
fizioterapeuilor nu este primordial pentru
terapeui ci pentru pacieni.
Dei n anumite cercetri realizate n acest
domeniu se subliniaz ideea conform creia
codurile de etic i asociaiile profesionale au
fost nfiinate cu scopul de a proteja mai mult
terapeuii, existena unui cod de etic medical
i impunere regulilor acestuia ntr-un cadru
legal sunt concepute pentru beneficiena i
autonomia pacientului.
Semnalm prezena dilemelor morale i
ale aspectelor etice cu care se confrunt
terapeuii i pacienii chiar i n rile n care
exist aceste coduri deontologice ale kinetoterapeuilor, n dorina de a reflecta aspectul
conform cruia prezena unui astfel de cod etic
nu rezolv toate aspectele negative ntlnite de
terapeui i de pacieni, ns existena lui
faciliteaz decizia moral i judecata etic a
terapeutului.[3]
Necesitatea stabilirii unor norme morale i
etice n desfurarea actului medical de
recuperare este explicat prin unicitatea acestei
ramuri medicale i prin dezvoltarea acestei
profesii de-a lungul ultimelor zeci de ani.
93

Exceptnd conceperea i implementarea

programului terapeutic, kinetoterapeutul este un
instrument moral i particip inclusiv la nivel
psihologic n procesul de reabilitare al
pacientului. Este singurul cadru medical care
petrece foarte mult timp in prezena bolnavului
crendu-se o relaie profesional dependent
pentru pacient, uneori existnd implicaii
emoionale.
Principalele subiecte dezbtute n
literatura de specialitate
Terapeutul i pacientul trebuie s lucreze
n echip, dac acest proces nu se realizeaz,
recuperarea medical nu va avea efectul scontat.

Figura nr 3. Subiecte obligatorii n studiul eticii n

practica fiziokinetoterapeutului

ntr-un articol realizat in 2007 Poulis

ridic problema responsabilitii pacientului n
procesul de reabilitare i aduce n discuie
momentul de final al recuperrii pacientului,
expunnd considerente etice cu privire la
aprecierea corect a finalitii actului de
recuperare medical, aducnd i argumente
concrete prin care se accentueaz asemnarea
bioeticii cu reabilitarea,subliniind principalul
motiv al existenei acestor dou specialiti i
anume autonomia pacientului.
[9] Potter, Gordon i Hamer ntr-un studiu
realizat n 2003 cu scopul de a cerceta
perspectiva pacientului asupra procesului de
reabilitare i a fizioterapeuilor relev faptul c
cea mai important abilitate apreciat de
pacieni este comunicarea ,urmat de focusarea
terapeutului pe pacient n sine i nu doar pe
afeciunea prezent. [8] Rezultatele acestui
studiu confirm necesitatea dezvoltrii unei

Etica Medical

J.M.B. nr.1- 2014

altfel de relaii profesionale ntre pacient i

terapeut, tocmai datorit scopului primar al
reabiltrii-autonomia i datorit duratei de timp
petrecut de kinetoterapeut alturi de pacient
.Roberts i Bucksey n 2007 realizeaz alt studiu
referitor la comunicarea dintre terapeui i
pacieni, dei subliniaz faptul c nc nu exist
metode adecvate de msurare al nivelului de
comunicare ntreprins de kinetoterapeut cu
pacientul ,rezultatele studiului denot faptul c
terapeuii folosesc limbajul verbal de dou ori
mai mult dect pacienii, iar pacienii se ateapt
de la acetia s le fie explicat fiecare
intervenie la care sunt supui, cum se manifest
i motivul pentru care au dobndit afeciunea, s
primeasc ndrumri referitoare la activitile
contraindicate, de asemenea s fie instruii
asupra unui program kinetic pe care acetia s il
urmeze la domiciliu. [11]
Deci ateptrile pacienilor de la terapeui
sunt multiple i complexe, iar comunicarea
profesional se afl pe primul loc n
desfurarea actului de recuperare medical
pentru a permite dezvoltarea unei relaii
profesionale terapeut-pacient centrat pe
interesele bolnavului. Delany, Edwards, Jensen
i Skinner revizuiesc i ei literatura de
specialitate n 2010 i concluzioneaz dou
teme majore derivate din dimensiunile clinice i
raionamentul etic:pe de o parte ,din relaia
dezvoltat cu pacientul, terapeutul trebuie s
traseze nite linii directoare i s recunoasc
aspectele etice importante, iar pe cealalt latur
terapeutul trebuie s extrag principiile bioetice
i s le conecteze la contextele clinice
particulare.
Extragerea teoriei normative pe de o parte,
mpreun cu perspectivele pacientului i
experiena practicii clinice pe cealalt parte
oblig terapeutul s aib un sim just i clar al
rolului i al capacitii de a rspunde i a se
comporta n situaiile prezente n practica
clinic. Cumularea cunotinelor generale cu
gndirea analitic i apariia provocrilor
profesionale a fost descris ca raionament
practic [2]. Este foarte important ca terapeutul
s i asume nivelul de autoritate practic, s
dein capacitatea de a conecta idei, s neleag
relaiile i s aib cunotinele necesare pentru
ca n final s poat lua decizia corect. Judecata
moral n luarea deciziilor etice include
capacitatea de a avea viziune asupra ambelor
94

laturi descrise anterior pentru a realiza

conexiuni ntre teoria etic i practic i s
recunoasc importana i influena relaiilor
dezvoltate cu pacienii, familiile i alte cadre
medicale ale echipei de recuperare.
Analiza bazei de date Isi Web Of
Science
O analiz a bazei de date Isi Web Of
Science Core Collection, cu privire la cele mai
importante articole de specialitate referitoare la
aspectele etice prezente n practica medical a
kinetoterapeuilor din 1990-2014 expune noi
probleme cu care se confrunt personalul
medical de specialitate, fiind abordate tematici
diversificate:
1)Unul din articole subliniaz ca fiind
necesar o prim serie de standarde care
urmeaz s fie utilizate ca linii directoare pentru
dezvoltarea i utilizarea unor proceduri i
instrumente de msurare i evaluare pentru
reabiltarea interdisciplinar, legat de sntate
[5]
2) Alt studiu realizat ntr-un spital de
recuperare medical asupra terapeuilor i a
ntregii echipe medicale raporteaz diferite
aspecte etice survenite n practica clinic. Cel
mai mare de rspuns (24%) a fost clasificat ca
presiunile rezultate din modificrile de
rambursare de ngrijire a sntii. A doua
problem cea mai frecvente (17%) a implicat
conflicte n rndul pacienilor, medicilor,
membrilor echipei, sau familii n jurul stabilirii
obiectivelor. Dificultatea n evaluarea capacitii
de decizie a fost al treilea (7%). Respondenii au
agreat grupuri de discuii sau servicii
interdisciplinare i prelegeri pe materiale de
auto-instruire ca formate pentru educaia
etic.[6]
3)
O
alt
cercetare
exploreaz
considerentele etice i de conflict moral inerente
la formularea obiectivelor tratamentului i
implicit ale pacientului, i ofer un cadru pentru
a ajuta la rezolvarea unor astfel de conflicte.
Stabilirea obiectivelor este, de asemenea, luat
n considerare n contextul mai larg al justiiei n
utilizarea resurselor medicale.[4]
4) Dificultile specifice pe care le pot lua
natere n acest domeniu de practic sunt
identificate. Acestea privesc dificultile de
comunicare cu pacienii cu insuficien
neurologic, probleme de competen legate de

Etica Medical

J.M.B. nr.1- 2014

pacient de luare a deciziilor, probleme de

consens ntre pacient i profesioniti, precum i
rolul familiei pacientului n procesul de
reabilitare.[12]
5) Convingerile culturale afecteaz modul
n
care
personalul
medico-sanitar
i
consumatorii interpreteaz sntatea, boala i
dizabilitatea. Aceast discuie se axeaz pe
importana terapeutic a convingerilor culturale;
implicaiile practicilor culturale i a valorilor
culturale pentru teoria reabilitrii; precum i
implicaiile culturale pentru dreptate social; [1]
6)Profesionitii de reabilitare au devenit
maetrii in reabilitarea staionar, dar sunt mai
puin pregtii pentru a facilita o reabilitare
complet n ngrijirea cadrului ambulatoriu.
Reabilitarea ambulatorie trebuie, de asemenea,
s msoare reintegrarea n comunitate. n
continuitatea invaliditii cronice, ngrijitorii i
persoana
cu
handicap
dezvolt
o
interdependen intermitent ntr-o relaie
alternant de autonomie i paternalism.
Respectul mutual, precum cel din prietenii ofer
un model util pentru aceast idealizat echipa
pacient-terapeut.[7]
Concluzii
Evoluia reabilitrii medicale este de
necontestat de-a lungul ultimelor decade, de
asemenea i profesia de fizioterapeut a ctigat
teren n dezvoltarea serviciilor medicale ,la fel
ca multe specialiti complementare. Dar
evoluia nu poate s survin fr alte implicaii
i considerente care s pun n dificultate
dezvoltarea continu, iar reabilitarea medical
dei nu se confrunt cu cazuri exaltante sau
nemaintlnite i extreme, continu s se
prezinte cu cazuri dificile de rezolvat ntr-un
context clinic asociat cu o judecat moral i
norme etice principiale datorit caracterului
distinct al relaiei dezvoltate ntre terapeut i
pacient, al scopului principial al reabilitrii
medicale-autonomia pacientului i datorit
cunotinelor lacunare ale personalului medical
implicat n actul de recuperare medical.
Considerm c acest domeniu al conceptelor
etice i deciziilor morale n reabilitare trebuie
studiat n continuare pentru soluionarea mai
facil a aspectelor etice i de judecat moral
survenite n practica terapeuilor dar i n
procesul de reabilitare al pacienilor. De
asemenea existena unui cod de etic medical
95

al fizioterapeuilor ar elimina anumite aspecte

negative ce survin n procesul de recuperare.
Bibliografie
[1]
Banja J.D.,Ethics,values and world
culture: The impact on rehabilitation,
Disability
and
Rehabilitation,June
2006,vol.18,issue:6,279-284
[2]
Edwards I., Clare M. Delany, Townsend
A.,Swisher L.,New Perspectives on the
Theory of Justice:Implications for
Physical Therapy Ethics and Clinical
Practice,Originally published online
September 1, 2011,PHYS THER. 2011;
91:1642-1652.
[3]
Guccione A.,Ethical Issues in Physical
Therapy Practice, Physical Therapy
Journal, vol. 60, no. 10, October 1980,
1264-1272
[4]
Haas J.,Ethical Considerations Of Goalsetting for patient care in rehabilitation,
American Journal of Physical Medicine
& Rehabilitation,August 1993,vol. 72,
issue:4, 228-232
[5]
Johnston M. V.; Keith R. A.; Hinderer S.
R.; Gonnella C.,Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation,1992, vol.
73, issue 12-S, pp S3-23
[6]
Kirscher
K.L.,Stocking
C.,Wagner
L.B.,Foye S.J.,Siegler M.,Ethical Issues
identified
by
rehabilitation
clinicians,Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation,December 2001,Vol.
82, Issue:12,S2-S8
[7]
Meier R.H., Purtilo R.B.,Ethical Issues
and the Patient Provider Relationship,
American Journal of Physical Medicine
&
Rehabilitation,September
1994,
vol.73, issue: 5,365-366
[8]
Potter M., Gordon S.,Hamer P.,The
Physiotherapy experience in private
practice:The
patient's
perspective,
Australian Journal of Physiotherapy 49:
195-202
[9]
Poulis I, Bioethics and physiotherapy, J
Med
Ethics
2007;33:435-436
doi:10.1136/jme.2007.021139
[10]
Purtilo R.,A Time to Harvest, a Time to
Sow: Ethics for a Shifting Landscape,
Physical Therapy Journal, November
2000, vol. 80,no. 11,1112-1119

Etica Medical
[11]

[12]

[13]

J.M.B. nr.1- 2014

Roberts L.,Bucksey S.,Communicating

With
Patients:What
Happens
in
Practice?, Physical Therapy Journal,
January 2007, vol. 87,no.5, 586-594
Sim J., Respect for autonomy: issues in
neurological rehabilitation, Clinical
Rehabilitation,
February
1998,vol.
12,issue:1,3-10
Swisher Laura Lee, A Retrospective
Analysis of Ethics Knowledge in
Physical Therapy (1970-2000),Physical
Therapy Journal, July 2002, vol.82, no.
7, 692-706

96

[14]

World Confederation for Physical Therapy,

Policy Statement: Ethical responsibilities of
physical therapists and WCPT members,
http://www.wcpt.org/policy/ps-ethicalresponsibilities

ACKNOWLEDGEMENT:
This paper is supported by the Sectoral
Operational Programme Human Resources
Development (SOPHRD), ID134378 financed
from the European Social Fund and by the
Romanian Government.

Medicin i societate (eseuri)

J.M.B. nr.2- 2014

Despre elite n medicinA
On medical elite

prof. univ. dr. Dan L. Dumitracu,

Clinica Medicala II, UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
Autor corespondent: Dan Dumitracu, e-mail: ddumitrascu@umfcluj.ro
1

Abstract:

This is an essay dedicated to the issues linked to medical elite. The author defines the meaning of
elite and describes the medical elite. The focus is put on the aspects that impose the elite: achievements in
clinical practice, or in medical education or in biomedical research. Of course, the true elite is challenged by
the false elite, pushed by charlatanerie. However, true members of the medical elite are able to resist to the
passing of the time.

Key-words: elite, hierarchy, medicine

Premise ale abordrii subiectului
Fiecare societate i-a dezvoltat un sistem
de valori, proprii epocii, ideologiei, nivelului
cultural i poziionrii sale geografice [1]. De
aceea, n fiecare perioad a umanitii, s-au
afirmat elite, adic grupuri de reprezentani ai
societii, acceptai de majoritatea celorlali
conceteni, ca fiind deasupra lor. Acceptarea se
putea impune de la sine, sau s fie impus cu
fora politic sau unor prghii culturale.
Recunoaterea nu a fost unanim, dar a fost
suficient de larg, spre a menine, temporar,
dac nu definitiv, poziia ierarhic, superioar, a
elitei. Accesul spre elit era limitat, n general,
de poziia social a oamenilor, sistemul castelor
fiind exemplul extrem de ngrdire a procesului
dinamic de evoluie social. Cu timpul ns,
accesul la statutul de apartenent la elite s-a
democratizat. Stabilirea n epoca modern, a
unor principii umaniste, a impus condiii care s
ofere posibilitatea de dezvoltare individual
pentru toat lumea (vezi i perioada iluminist,
apoi actele politice emanate de Revoluia
francez i de Independena Statelor Unite ale
Americii).
De mici copii, oamenii sunt astzi inclui
ntr-un sistem pedagogic care i nva
stratificarea pe diverse paliere: note la coal,
talent artistic sau sportiv, potenial financiar etc.
De aceea, n societatea actual, poate mai mult
ca niciodat nainte, sistemul educaional (i
poate n cea mai mare msur cel universitar)
97

creeaz impulsul de afirmare individual, deci

de a ptrunde n elit. Dar despre cum se
creeaz elitele*, se reflecteaz mai puin.
Ne propunem n acest eseu s abordm
problematica elitei medicale, fr a epuiza
subiectul (aa cum decurge din definiia eseului
n DEX). Totodat, trebuie s menionm c
nsi medicina este perceput ca o profesie
elitist de ctre cei din afara sistemului medical;
de aceea este adesea invidiat i huiduit.
Desigur, membrii corpului medical se apr, dar
replica nu este privit cu bun-credin. Un
studiu al lui Karnieli-Miller i colab. [3]
respingea nsi ideea c ceremoniile studenilor
la medicin ar fi o dovad de elitism, aa cum
unii lansaser acuzaia. Oricum, ideea c
medicii i arog singuri o poziie de elit n
societate este rspndit, mai ales n rile unde
comunismul a nivelat n jos respectul fa de
categoriile profesionale. Se adaug complexul
de inferioritate al celor care ar vrea s ptrund
n elita medicinei, dar eueaz, justificat sau nu:
acetia au tendina de a nega elita medical.
Similar, practicanii medicinei alternative
blameaz ca fiind elitist medicina tiinific.
Cu aceast perspectiv, este simplu s credem,
ca Shambat, n 2012, c medicii din SUA
formeaz cel mai elitist grup profesional, din
cauz c urmeaz o pregtire ndelungat i
dificil [6].

Medicin i societate (eseuri)

J.M.B. nr.2- 2014

Ce sunt elitele ?
Elita, sau frecvent folosit la plural elitele,
reprezint, tot conform DEX, tot ceea ce este
mai bun ntr-o societate, o comunitate, a
aduga i ntr-un grup profesional. Etimologic
cuvntul provine la origine de la latinescul
eligere =a alege, dar semnificaia actual este
mai recent, din epoca iluminismului, de la
derivativul francez lite = cel ales. Acest cuvnt
de origine latin, dar de etimologie francez, s-a
rspndit n toate limbile de circulaie.
Dar cine este ntr-adevr cel mai bun i
merit s fie ales? Iniial era vorba de
personaliti care excelau n anumite domenii,
pentru diverse caliti: de oteni, de conductori,
de savani etc. Cu timpul termenul s-a extins
ctre clasa conductoare, adic spre cei care au
puterea fiindc au fost alei (democratic sau nu).
De aceea, cuvntul a nceput s fie folosit la
plural, deoarece a nceput s determine nu doar
vrfuri ale unor diverse domenii, ci grupuri de
oameni aflai la putere.
Fiecare domeniu de activitate uman are
propriile elite. Vorbim astfel de elitele politice,
de uniti militare de elit, de cluburi sportive de
elit, de elita universitar, de elita medical etc.
Cum se produc elitele?
Orice comunitate uman (i nu doar
uman) prezint un grup aflat n vrful unei
piramide ierarhice. De la eful unui stat, la
elevii premiani ai unei coli, oamenii nu sunt
egal poziionai n ierarhiile sociale, politice,
economice, culturale. Diferenierea este creat
prin diverse mecanisme. Valoarea individual
rmne criteriul ideal pentru stabilirea elitelor:
meritul profesional, productivitatea artistic,
rezultatele sportive, eficiena n administraie,
capacitatea de a lua decizii bune i oportune, sau
de a reda concis i adecvat spiritul vremii etc.
Dar nu totdeauna acest mecanism ideal
opereaz: conjunctura poate impune n cadrul
elitelor indivizi care n mod normal nu pot fi
considerai cei mai buni. Cum se ajunge
acolo? O modalitate o reprezint alterarea
criteriilor valorice: relaia i nu meritul
profesional impun prea adesea, la noi i n toat
lumea, o inversare a elitelor [2]. Meritocraia
poate fi astfel nlocuit parial sau total cu
grupuri solidare prin interese comune, care au
reuit s ascensioneze la nivel de elit fr a fi
meritat aceast calitate. Societatea are nevoie de
98

elite, dac nu are, le formeaz. Iar societatea

poate grei, aa cum istoria a demonstrat-o de
attea ori: cei alei nu sunt sau nu au fost i cei
mai buni. O societate care i pierde capacitatea
de a i selecta corect elitele, ajunge s dea
socoteal mai devreme sau mai trziu (alt lecie
a istoriei).
n prezent, un rol pernicios n formarea i
meninerea elitelor l are politica mass-media de
aculturare a populaiei. Toat lumea este de
acord c penetrarea canalelor de televiziune
comercial n toate camerele romnilor a
contribuit nu doar la reducerea curiozitii
intelectuale, al gradului de educaie u de
cultur general, dar a i impus o fals scal a
valorilor. Pentru muli i tot mai muli
conceteni needucai, cei mai buni sunt cei
grobiani, agramai, inculi, imorali, cei care
strig mai tare, cei care admir fr s mediteze,
expresia: aa sunt eu i n-ai ce face.
n acest context, este necesar ca instituiile
de educaie i de cultur s intervin spre a
nsntoi percepia general asupra elitelor,
spre a le reda onorabilitatea i credibilitatea.
Elitele n medicin
Corpul medical i produce i el elitele,
precum orice alt grup profesional sau orice
comunitate. Privitor la acest tip de elit, trebuie
menionat c aprecierea nu se poate face pe un
singur palier, ci trebuie s in cont de cele trei
mari direcii de activitate ale medicilor:
activitatea de ngrijire a bolnavilor i de
meninere a sntii, iar pentru universitari,
activitatea de predare i de cercetare tiinific.
Putem de aceea vorbi despre elit n fiecare din
aceste domenii. Un summum exist: pentru cei
angajai n toate cele trei domenii simultan (n
general din mediul universitar) se poate estima
un top pentru cei care acoper cu succes toate
cele trei aspecte deodat.
Producerea elitelor medicale are dou
aspecte: recunoaterea meritelor i popularizarea lor. Nimeni, orict de bun medic ar fi, nu
devine un exponent al elitei dac nu este vizibil
i dac munca lui nu este recunoscut. Medicul
de ar devine un membru al elitei comunei dac
are succese terapeutice, iar aceasta nu este
suficient, este nevoie ca succesele s devin
publice. Iar un profesor universitar de la
medicin ptrunde n elit dac realizrile sale
n educaie, practic, cercetare, administraie

Medicin i societate (eseuri)

J.M.B. nr.2- 2014

sunt cunoscute i recunoscute. Pentru cei care

lucreaz n mediul academic, avem instrumente
de evaluare a performanei, dar i n acest caz,
nimeni nu este asimilat elitei dac lucreaz
necunoscut de societate, respectiv de grupul su
de colegi.
Pentru a ptrunde n elitele medicale
trebuie s fii un bun medic. Acest criteriu este
ns tot att de lax, ca i criteriile care decid pe
ctigtoarele concursurilor de frumusee. Nici
un bolnav nu e la fel ca altul, nicio boal nu este
la fel ca alta, aa nct spre a avea succes
terapeutic trebuie s ai, ca profesionist al
medicinei, nu doar nvtur i experien, ci i
mult noroc. Apoi, este important ca efectele
deciziilor tale medicale s fie diseminate n mod
pozitiv. Pentru aceasta nu este necesar doar
performana profesional, ci o bun comunicare
cu bolnavul i aparintorul, dar i mai
important, o strns relaie cu mass-media.
Nimei nu a devenit celebru lucrnd singur i
necunoscut de public. n schimb, faptul c
informaiile despre realizrile tale profesionale
se insinueaz periodic n pres, la radio, la
televizor i mai nou pe internet, determin
aezarea ta n contiina public ntr-o lumin
favorabil; urmeaz intrinsec notorietatea (cu
premii, medalii, expunere privilegiat n spaiul
public), celebritatea, deci ptrunderea n elit.
Fr a urma aceti pai, este puin probabil ca
cineva s ajung s fie considerat ca fcnd
parte din elita corpului profesoral.
Se poate i altfel: prin arlatanie, dar
exist riscul ca notorietatea astfel ctigat s
dispar la fel de repede cum s-a format. Se mai
poate prin intimidare sau fric: este cazul elitei
aprute imediat dup al doilea rzboi mondial,
care a dislocat vechea elit: cu sprijin politic au
fost atunci acaparate poziii n sistemul sanitar
sau n nvmnt, au decurs onoruri, funcii,
finanri, apoi comemorri, toate acestea ducnd
la apariia unei elite ce altfel nu s-ar fi putut
nchega.
Acest mod de a ptrund n rndul elitei nu
este mirabil, atta timp ct pentru a fi n vrf nu
este necesar ( ci doar recomandabil) s fii moral.
Cunoatem o mulime de personaliti pe care
cu toii le considerm ca fcnd parte din elita
noastr, dar care au dat dovad de mari lipsuri
de caracter i de comportament oportunist. Nu
este o problem: ct eti n via, dac eti n
elita politic sau influenat politic, este
99

probabil s nu te judece nimeni pentru

deficiene caracteriale; iar dac ai disprut (cu
onoruri cuvenite unei glorii), despre mori nu se
vorbete de ru.
Elitele medicale academice
n acest domeniu, exist din fericire
instrumente cuantificabile de msurare a
performanei, care pot oferi premisa de
ptrundere n rndurile elitei. Desigur, nici aici
nu este suficient, trebuie spre a deveni membru
a grupului celor mai buni s beneficiezi de
circumstane sociale sau politice favorabile.
Btrnul maestru nchis n laborator sau n
bibliotec, orict de stimat de colegi sau
studeni, nu va deveni un elitist fr o bun
vizibilitate i recunoatere. Nici dac este
persecutat (politic, administrativ etc.). Este
important pn la urm s ne pzim de confuzia
valorilor.
Activitatea didactic este evaluat prin
producia de materiale didactice i prin
evaluarea acordat de studeni. Legea
nvmntului a impus ca fiecare instituie de
nvmnt superior s aib un departament
responsabil cu evaluarea calitii, iar o bun
parte din volumul de munc al acestor
departamente este ocupat de evaluarea activitii
didactice realizate de subiecii procesului
educativ: studeni sau masteranzi, doctoranzi
sau chiar candidai la examenele de admitere
care urmeaz cursuri de pregtire.
Aceste
evaluri
necesit
personal
specializat
(psiholog,
sociolog),
pentru
elaborarea unor chestionare adecvate, de tip
rspuns multiplu i depind de motivaia
studenilor de a le completa. Anonimitatea este
o condiie sine qua non pentru valabilitatea
rspunsurilor. Evident c metoda nu este
perfect, dar se pare c nu este alta mai bun.
Momentul distribuirii chestionarelor poate
influena rata i tipul de rspuns (nainte de
examen, respondenii nu au timp, dup examen,
au prilejul s se rzbune), este necesar
verificarea ca respondenii s fi participat la un
numr semnificativ de activiti didactice (s nu
completeze chestionare despre cursuri la care nu
au fost prezeni). Un alt neajuns este reprezentat
de tendina de compromis al cadrelor didactice:
sunt indulgent i atept s primesc o evaluarea
favorabil; sunt exigent i m atept s fiu prost
caracterizat de studeni. Chiar n SUA unde

Medicin i societate (eseuri)

J.M.B. nr.2- 2014

evalurii studenilor i se d mare importan

(contractele de munc ale profesorilor sunt
deseori prelungite sau ntrerupte n urma acestor
evaluri), exist voci critice: dac inspectorii
sanitari care inspecteaz restaurantele ar primi
evaluri anonime de la restaurantele inspectate,
evaluri care le pot influena cariera i chiar
stabilitatea locului de munc, atunci ar fi mai
indulgeni
la controalele sanitare ale
restaurantelor. Adevrat, dar nc odat, nu
cunoatem o cale superioar de evaluare.
Este un cadru didactic care primete
evaluri foarte bune inclus n elite? Desigur nu
este destul, recunoaterea public, corect sau
subiectiv, are un rol foarte important. Dar un
membru al elitei care este prost evaluat de
studeni, nu va rmne n mod normal mult
vreme la nivelul elitist.
n cercetarea tiinific lucrurile sunt i
mai bine obiectivabile. Odat cu dezvoltarea
scientometriei, se poate calcula foarte precis
factorul de impact i indicele Hirsch al fiecrui
cercettor. Exist i alte instrumente de
evaluare, dar sunt mai rar folosite. De
asemenea, numrul de brevete, de granturi, de
cri este i el bine cuantificabil. Publicarea
online i apariia programelor de depistare a
plagiatelor poate ruina prestigiul unor
cercettori incoreci. Iat deci cum, spre a fi n
elita cercetrii medicale, nu este suficient s
scrii orice i oriunde, ca pe vremea lui Heliade
Rdulescu, ci trebuie s accesezi publicaii ct
mai bine apreciate.
Deci se poate spune c n lumea
academic, stabilirea elitelor este cel mai just
realizabil. Dar recunoaterea academic nu se
suprapune peste notorietatea n domeniul laic.
Poi fi impostor, personalitate public (sau chiar
i personaj public) spre a fi asimilat n ochii
laicului nebnuitor cu vrfurile medicinei. i n
acest caz, localizarea n sfera elitelor este
perisabil i cderea din aceast sfer,
frustrant.
Comentarii finale
Este o tendin fireasc a medicilor de a se
dezvolta profesional i de a tinde spre a atinge
nivelul elitei. Dac valoarea profesional (i
viaa suficient de lung i starea de sntate) o
permit, se poate ajunge n rndul elitei, succes

100

urmat de imagine de sine foarte bun, de

prestigiu i dinuire n memoria urmailor. Dar
unii se infiltreaz n rndurile elitei fr merite,
profitnd de circumstane favorabile.
Pe de alt parte, aa cum artau
Markowitz i Rosner acum 40 de ani (cam cnd
ncepeam eu s m gndesc la a studia
medicina!), menirea formrii medicale este i
aceea de a crea elite, iar aceast misiune trebuie
asumat cu responsabilitate de toi factorii
implicai la noi n educaia medical [4, 6].
Astfel de afirmaii nchid un cerc nceput a fi
trasat de pe vremea lui Platon sau chiar dinainte,
care circumscrie opinia unor gnditori mai
faimoi sau mai puin cunoscui, care toi au
simit i exprimat nevoia formrii de elite
autentice.
Iat un scop al colii medicale, la care nu
trebuie renunat!
Bibliografie
[1]
Dumitracu D. Medicina ntre miracol i
dezamgire (1), Viaa medical 2009,
37, 1027, 8
[2]
Johannessen
LE.
The
narrative
(re)production
of
prestige:
how
neurosurgeons teach medical students to
valorise diseases. Soc Sci Med.
2014,120:85-91
[3]
Karnieli-Miller O, Frankel RM, Inui TS.
Cloak of compassion, or evidence of
elitism? An empirical analysis of white
coat ceremonies. Medical Education
2013; 47(1):97-108. The narrative
(re)production
of
prestige:
how
neurosurgeons teach medical students to
valorise diseases.
[4]
Markowitz G, Rosner D. Deceit and
Denial: The Deadly Politics of Industrial
Pollution. University of California Press;
2003
[5]
Markowitz G, Rosner D. Doctors in
crisis: a study of the use of the medical
education reformto establish modern
professional elitism in medicine. Amer
Quarter 1973, 25:83-107
[6]
Shambat I. Bildenberg Conspiracy and
Class Wars, blog, post Dec 5 , 2012

Prezentare de caz

J.M.B. nr.2- 2014

CETOACIDOZA DIABETICA SEVERa CA MANIFESTARE DE DEBUT NTR-UN

CAZ DE DIABET ZAHARAT DE TIP 1
aportul fiziopatologiei clinice n diagnostic I tratament
SEVERE DIABETIC KETOACIDOSIS AS AN ONSET MANIFESTATION OF A
PATIENT WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
Contribution of clinical pathophysiology in diagnosis and
treatment
Dr. Adrian Brcan1, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu2, Dr. Clin
Cobelschi1, Drd. Mircea Hogea1,2,
1
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov
2
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov
Autor corespondent: Alina Mihaela Pascu, e-mail: alina.pascu@unitbv.ro
Abstract:
Ketoacidosis is a severe metabolic complication of diabetes mellitus that occurs mainly in type 1
diabetes, although it is not unusual even for some patients with type 2 diabetes. Ketoacidosis may represent
the onset manifestation of type 1 diabetes, a situation in which the patient's condition is serious and requires
prompt diagnosis and sustained treatment.
We present the case of a patient with severe ketoacidosis as a primary manifestation of type 1
diabetes, in whom the integration of clinical, biochemical and functional data and their interpretation in the
context of the pathophysiological events, and also a specific application of treatment guidelines led to a
favorable clinical outcome.
Key-words: type 1 diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, anionic gap, hypovolemia and
dehydration

fumtor (60 igri/zi), consum ocazional de

alcool. Pacientul a prezentat scdere ponderal
accelerat i nemotivat aproximativ 10 kg n
cursul ultimelor dou sptmni, fr a se
prezenta la medic. Tensiunea arterial (TA) =
95/68 mmHg, SpO2 = 93% / FI02 = 0,21%;
temperatura axilar = 36,2C.
Electrocardiograma (ECG): ritm sinusal,
ax QRS 60, fr modificri ischemice.
Radiografia pulmonar: condensare pulmonar
bazal stng.
Investigaiile de laborator efectuate n
UPU au indicat: glicemie = 775 mg/dL, uree =
7,6 mg/dL, creatinin = 1,72 mg/dL, TGO =
26,91 U/L, TGP = 14,9 U/L, amilazemie =
264,5 U/L, proteina C reactiv (PCR) = 35
mg/dL, fibrinogenemie =
364 mg/dL,
hemoglobina glicat (izoforma A1c) = 15,6%;
hemoleucograma: hemoglobin = 16,4 g/dL,
hematocrit = 53%, leucocite = 10.780/L-6,
neutrofile = 9.360/L-6, limfocite = 0,72/L-6,

Prezentarea cazului:
Prezentm cazul unui pacient de gen
masculin n vrst de 32 ani, care s-a prezentat
la unitatea de primire a urgenelor (UPU)
acuznd: stare general alterat, durere
epigastric, pirozis retrosternal, vrstur cu
caracter de suc gastric, simptomatologie cu
debut n urm cu aproximativ 18 ore. Pacientul
nu prezenta antecedente personale patologice
semnificative. Antecedente heredo-colaterale:
bunica patern cunoscut cu diabet zaharat.
La examenul obiectiv: pacient letargic,
caectic [greutatea (G) = 48 kg, nlimea () =
1,70 m, indicele de masa corporala (IMC) =
16,6 kg/m2] afebril, tahipneic (aproximativ 33
de respiraii pe minut) cu respiraii ample,
tahicardic (136 bti/minut, puls ritmic),
tegumente i mucoase uscate, reumplere
capilar ntrziat.
Anamneza a relevat un mod de via
dezechilibrat, regim alimentar dezordonat, mare
57

Prezentare de caz

J.M.B. nr.2- 2014

plcue sanguine = 536.000/L-6; analiza gazelor

arteriale: pH = 6,8, presiunea parial a CO2 n
sngele arterial (PaCO2) = 10 mmHg, presiunea
parial a O2 n sngele arterial (PaO2) = 189
mmHg (O2 pe masc facial 6 L/minut),
saturaia n oxigen a sngelui arterial (SaO2) =
96,7%, HCO3- = 3,9 mmol/L, excesul de baze
(EB) = - 32,5 mmol/L, lactat = 1,5 mmol/L;
examenul fizico-chimic urinar: glucozurie 3+,
corpi cetonici 2+; VDRL negativ, HIV negativ.
S-a formulat diagnosticul: cetoacidoz
diabetic sever; diabet zaharat tip 1 la debut;
pneumonie bazal stng.
Conduita terapeutic: oxigen pe masc
facial (6 L/minut), abord vascular periferic,
monitorizarea continu a funciilor vitale: ECG,
TA
neinvaziv,
frecven
cardiac,
pulsoximetrie. S-a inserat sond nazo-gastric i
sond vezical. S-a iniiat resuscitarea volemic
cu soluie salin 0,9%, bolus iniial 20 ml/kgc n
30 minute, continuat cu un al doilea bolus de 20
ml/kgc, ulterior TA = 104/65 mmHg, FC = 108
bti/minut.
S-a
iniiat
administrarea
intravenoas de insulin cu un bolus iniial de
0,1 U/kgc, ulterior continuat cu 5 U/h. S-au
administrat iniial 100 mmoli bicarbonat de
Parametrul

pH
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
SaO2/ SpO2 (%)
HCO3- (mmoli/L)
EB (mmoli/L)
Na+ (mmoli/L)
K+ (mmoli/L)
Cl- (mmoli/L)
GA (mmoli/L)
Ca2+ (mmoli/L)
lactat (mmoli /L)

sodiu, deficitul de bicarbonat calculat fiind de

aproximativ 600 mmoli.
Pacientul a fost spitalizat la terapie
intensiv, unde s-a mai administrat antisecretor
gastric i s-a iniiat tratamentul antibiotic. S-a
continuat monitorizarea funciilor vitale, a
diurezei, resuscitarea volemic i corectarea
deshidratrii, adaptarea dozelor de insulin n
funcie de evoluia valorilor glicemice,
compensarea deficitului de potasiu. Glicemia sa determinat orar, scderea medie fiind
aproximativ 75 90 mg/dL / or. n momentul
n care glicemia a atins valoarea de 250 mg/dL
s-a nceput administrarea de soluie de glucoz
5% 100 ml/h, continuarea administrrii de
insulin (1 U/h 0,5 U/h) pn la normalizarea
deficitului anionic.
Evoluia parametrilor acido bazici este
redat n Tabelul 1. Dup 48 de ore de la
internare, gaura anionic (GA) = 12 mmoli/L,
deficitul de baze (EB) = 4 mmoli/L, glicemia
= 108 mg/dL, K+ = 4 mmoli/L, pacient
contient,
cooperant,
afebril,
stabil
hemodinamic i respirator, diurez eficient,
urin limpede.

Tabelul 1. Evoluia parametrilor acido bazici

Iniial
Dup 8 ore Dup 12 ore Dup 30 de
(snge
(snge
(snge
ore
arterial)
arterial)
arterial)
(snge
venos)
6,8
7,09
7,3
7,31
10
11
21
149/
109/
65/
FIO2 0,35
FIO2 0,30
FIO2 0,21
96,7
96,2
92
95
3,9
8
15
16
- 32,5
- 23
- 13
- 12
131
141
136
136
5,8
5,04
4,17
4,14
107
107
101
103
25,9
31
22,17
21,14
1,35
1,32
1,3
1,28
1,5
-

Dup 42 de
ore
(snge
arterial)
7,43
28
81,7/
FIO2 0,21
95%
21
- 4,2
138
3,04
106
14
1, 2
-

[5, 7]. Mecanismul fiziopatologic subiacent este

reprezentat de insulinodeficien, asociat cu
creterea hormonilor de contrareglare glicemic
(glucagon, catecolamine, cortizol, somatotrop).
Hiperglicemia este rezultatul amplificrii

Discuii:
Cetoacidoza diabetic este definit prin:
hiperglicemie, cetoz i acidoz metabolic cu
deficit anionic mare (glicemie > 250 mg/dL, pH
< 7,3, HCO3- < 15 mmoli/L / GA > 15 mmoli/L)
58

Prezentare de caz

J.M.B. nr.2- 2014

cazuri de cetoacidoz normoglicemic n
situaia pacienilor cu stoc hepatic de glicogen
redus anterior declanrii cetoacidozei [5].
Pe baza parametrilor de acidoz
metabolic, cetoacidoza diabetic se clasific
astfel: uoar (pH < 7,3 sau bicarbonat < 15
mmoli/L), moderat (pH < 7,2 sau bicarbonat <
10 mmoli/L) i sever (pH < 7,1 sau bicarbonat
< 5 mmoli/L) [13].
Leucocitoza i creterea activitii
amilazei serice sunt prezente n absena infeciei
i a pancreatitei acute, dar acestea trebuie
excluse
sau
confirmate,
fiind
cauze
declanatoare ale cetoacidozei diabetice.
Prezena febrei la un pacient cu cetoacidoz
diabetic este indicator de infecie [5, 13].
Fiind o urgen medical, potenial
amenintoare de via, abordarea clinic a
pacientului se face conform algoritmului
ABCDE (permeabilitatea cii respiratorii,
eficiena respiraiei, stabilitate hemodinamic,
stare de contien, expunerea complet a
suprafeei tegumentare).
Abordarea diagnostic va fi fcut n
paralel cu aplicarea msurilor terapeutice de
stabilizare a funciilor vitale. Conduita
terapeutic, monitorizarea evoluiei procesului
fiziopatologic i a eficacitii terapiei n
cetoacidoza diabetic presupune: reechilibrarea
volemic i refacerea capitalului hidric,
corectarea
diselectrolitemiilor,
corectarea
hiperglicemiei i a hiperosmolalitii serice,
ntreruperea cetogenezei, clearance-ul corpilor
cetonici i corectarea cetoacidozei, diagnosticul
i tratamentul cauzei precipitante i a
complicaiilor [3, 7, 12].
Deficitele hidro electrolitice estimate
pentru un brbat de 70 kg sunt: ap = 100 ml/kg,
Na+ = 7 10 moli/kg, K+ = 3 5 mmoli/kg, Cl= 3 5 mmoli/kg, Mg2+ = 0,5 1 mmol/kg,
Ca2+ = 0,5 1 mmol/kg, PO43- = 0,5 1
mmol/kg [5, 9].
Refacerea volemiei i stabilizarea
hemodinamic este prima etap terapeutic.
Abordul vascular periferic sau central i
monitorizarea hemodinamic invaziv sau
neinvaziv sunt dictate de gradul de
hipovolemie,
statusul
cardiovascular
i
patologia coasociat a pacientului. La aduli,
iniial se administreaz soluie salin 0,9%, rata
orientativ de administrare fiind: 1 2 litri n
prima or, continund cu soluie salin 0,9% sau

gluconeogenezei, glicogenolizei i scderii

utilizrii tisulare a glucozei [7]. Precursorii
gluconeogenetici: aminoacizii glucoformatori,
glicerolul i lactatul rezult n urma proceselor
de degradare proteic, lipoliz adipocitar i
glicogenoliz
muscular
[5].
Scderea
disponibilului de insulin conduce la activarea
lipazei adipocitare hormon sensibile, efectul
fiind intensificarea lipolizei trigliceridelor
stocate n adipocite i creterea eliberrii de
acizi grai liberi. La nivel hepatocitar, acizii
grai liberi sunt degradai prin beta oxidare la
acetil CoA, substratul sintezei corpilor
cetonici: aceto-acetat, beta-hidroxi-butirat i
aceton [10].
Creterea concentraiilor serice ale acetoacetatului i beta-hidroxi-butiratului conduce la
instalarea cetoacidozei diabetice. Hiperglicemia
i corpii cetonici, fiind substane osmotic active,
prin pierderea urinar produc diurez osmotic.
Consecinele fiziopatologice sunt: poliuria,
hipovolemia,
deshidratarea
global
i
diselectrolitemia (hiposodemia, hipopotasemia,
hipofosfatemia i hipomagnezemia) [12].
Etiologia frecvent a cetoacidozei
diabetice este reprezentat de: diabet zaharat tip
1 de novo, infecie, ntreruperea administrrii de
insulin, tratamentul cu corticosteroizi i
diuretice tiazidice, consumul de alcool i
substane de abuz, infarct miocardic,
pancreatit, traum la pacienii cunoscui cu
diabet zaharat [2, 7].
Pacientul al crui caz este descris prezint
tabloul clinic clasic al cetoacidozei diabetice:
scdere n greutate, grea, vrstur, durere
abdominal, semne de hipovolemie i
deshidratare, respiraie Kussmaul, letargie,
alterarea strii de contien [6].
Investigaiile
paraclinice
sanguine:
glicemie, echilibrul acido bazic, ionogram,
probe hepatice i renale, hemoleucogram,
examenul fizico chimic al urinei, permit
formularea diagnosticului de cetoacidoz
diabetic i cuantific nivelul hiperglicemiei,
severitatea
acidozei
metabolice
i
a
diselectrolitemiilor.
Stabilirea cauzei precipitante necesit
teste inflamatorii (proteina C reactiv,
procalcitonina,
fibrinogen),
evaluri
bacteriologice (hemocultur, urocultur, secreie
traheal) i imagistice [6, 12]. Glicemia nu este
un indicator bun al severitii, fiind posibile
59

Prezentare de caz

J.M.B. nr.2- 2014

nitroprusiat evalueaz numai aceto-acetatul. n
cursul tratamentului cu insulin, dei producia
corpilor cetonici scade, prin transformarea betahidroxi-butiratului circulant n acetoacetat,
concentraia acestei substane crete, laboratorul
raportnd creterea paradoxal a concentraiei
corpilor cetonici. inta terapeutic este
normalizarea gurii anionice [8]. Oprirea
administrrii intravenoase i conversia la
scheme de administrare subcutanat a insulinei
se va face n momentul n care pacientul este
stabil biochimic i hemodinamic i are tolerana
alimentar reluat [11].
Urmnd principiile discutate, evoluia
pacientului a fost favorabil, demonstrnd
importana nelegerii i aplicrii principiilor
fiziopatologice n abordarea diagnostic i
tratamentul intensiv al cetoacidozei diabetice.
Particularitile cazului sunt: acidoza
metabolic foarte sever (pH 6,8), statusul
nutriional sever alterat susinut pe criterii
clinice, antropometrice i scderea numrului de
limfocite,
impunnd
excluderea
unei
imunodeficiene, stilul de via dezordonat.

0,45%, 250 500 ml/h, n funcie de gradul de

deshidratare, evoluia concentraiilor serice ale
electroliilor, evoluia hemodinamic i tolerana
cardiac la umplerea volemic. Dup
stabilizarea hemodinamic, jumtate din
deficitul lichidian este corectat n primele 12
ore, restul n urmtoarele 12 24 de ore [11].
Corectarea prea rapid a deficitului lichidian
conduce la complicaii: persistena acidozei
metabolice i riscul de instalare a edemului
cerebral [6].
Din cauza efectului osmotic diluional al
hiperglicemiei, valoarea sodemiei raportat de
laborator trebuie corectat astfel: sodemia scade
cu 1,6 mmoli/L pentru fiecare 100 mg/dL
cretere a valorii glicemiei peste 100 mg/dL [8].
Aportul excesiv de Na+ i Cl- prin resuscitarea
volemic cu soluie salin 0,9% conduce la
hipersodemie i hipercloremie.
Corectarea hipopotasemiei este obligatorie
nainte de nceperea infuziei de insulin. n
condiiile acidozei, insulinodeficienei i
hiperosmolalitii, care conduc la migrarea
potasiului din compartimentul intracelular n cel
extracelular,
frecvent
pacienii
prezint
hiperpotasemie [6, 7].
Administrarea
bicarbonatului
pentru
corectarea acidozei este contraindicat n
cetoacidoza diabetic, cu excepia urmtoarelor
situaii: pH < 7,0, hiperpotasemie sever,
instabilitate hemodinamic. Administrarea de
bicarbonat conduce la agravarea hipopotasemiei, acidoz paradoxal intracelular,
ntrzierea clearance-ului corpilor cetonici,
alcaloz
metabolic
dup
remisiunea
cetoacidozei [4].
Administrarea continu intravenoas de
insulin este obligatorie, ntrerupnd lanul
patogenetic al hiperglicemiei i cetoacidozei
diabetice. Dozele administrate se ajusteaz
astfel nct glicemia s scad cu 75 100
mg/dL/ or. Un protocol practic, uor de aplicat
n practica clinic recomand iniial un bolus de
0,1 U/kgc, urmat de infuzia unui numr de
uniti egal cu glicemia (mg/dL)/ 150 [1]. Cnd
glicemia scade sub 250 mg/dL se ncepe
administrarea intravenoas continu de glucoz
5%, cu meninerea infuziei de insulin i
meninerea glicemiei la aproximativ 200 mg/dL
pn la normalizarea gurii anionice [8, 13].
Urmrirea n dinamic a corpilor cetonici
nu este recomandat, deoarece testul uzual cu

Bibliografie:
[1]

[2]

[3]

[4]
[5]

[6]

60

Butterworth J.F., Mackey D.C., Wasnick

J.D. Diabetes mellitus anesthetic
considerations. n: J.F. Butterworth, D.C.
Mackey, J.D. Wasnick, Morgan and
Mikhails Clinical Anesthesiology, 5th
Edition. McGraw-Hill Education Lange,
2013, 731 732.
Gama M.P.R., Souza B.V, Ossowski A.C,
Perraro R.C.
Diabetic ketoacidosis
complicated by the use of ecstasy: a case
report. Journal of Medical Case Reports.
2010; 4: 240.
Glaser N., Wooton-Gorges S.L., Buonocore
M.H., Tancredi D.J. Cerebral injury and
cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis: could cerebral ischemia and
reperfusion injury be involved? Pediatr
Diabetes. 2009; 10: 534 541.
Guneysel O., Guralp I., Onur O. Bicarbonate
therapy in diabetic ketoacidosis. Bratisl Lek
Listy. 2008; 109(10): 453 454.
Keays R. Diabetic emergencies. n: Bersten
A.D., Soni N. Ohs Intensive Care Manual,
Seventh Edition. Butterworth-Heinemann
Elsevier, 2014, 629 636.
Kirwan C., Philips B. Diabetic ketoacidosis.
n: Waldmann C., Soni N., Rhodes A.
Oxford Desk Refference Critical Care.

Prezentare de caz
[7]

[8]

[9]

[10]

J.M.B. nr.2- 2014

Oxford University Press, 2008, 428 429.

Kitabachi A.E., Umipierrez G.E., Miles
J.M., Fisher J.N. Hyperglycemic crises in
adult patients with diabetes. Diabetes Care.
2009; 32(7): 1335 1343.
Malkani S., Mordes J.P. Diabetic comas:
ketoacidosis and hyperosmolar syndrome.
n: Irwin & Rippes Manual of Intensive
Care Medicine. Wolters Kluwer LWW,
2014, 590 599.
Philips B. Diabetic hyperglycemic crises. n:
Hall M., Hunter J.M., Cooper M.S. Core
Topics in Endocrinology in Anaesthesia and
Critical Care. Cambridge, 2010, 155 167.
Reed S. Diabetes mellitus. n: Reed S.
Essential Physiological Biochemistry an
organ based approach. Wiley Blackwell,

[11]

[12]

[13]

61

2009, 119 122.

Talekar S., Shelgaonkar J. Diabetic
emergencies. n: Chwala R., Todi S. ICU
Protocols: a stepwise approach. Springer
India, 2012, 463 470.
Toy E.C., Patlan J.T. Diabetic ketoacidosis.
n: Toy E.C., Patlan J.T. Case Files Internal
Medicine, Fourth Edition. McGraw Hill
Lange, 2013, 373 381.
Wolfsdorf J., Craig M.E., Daneman D.,
Dunger D., Edge J., et.al. Diabetic
ketoacidosis in children and adolescents
with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009;
10(12): 118 133.

Cuprins:

J.M.B. nr.2- 2014

Editorial:
Liliana Rogozea: Prevenia i combaterea bolilor ntre ideal i realitate

pg
3

Referate generale

Comunicarea n medicina fundament al relaiei personal medical - pacient

Communication in medicine - foundation of medical staff-patient relationship
drd. Simona Grigorescu, ef lucr.dr. Dan Grigorescu, prof.univ.dr.Liliana Rogozea

Competenele profesionale ale asistenilor medicali

Professional competencies of nurses
As.med.drd. Nicoleta Mitrea, conf. univ.dr. Daniela Mooiu, prof.univ.dr.Liliana Rogozea

11

Boala cardiac neurogen - o revizie sintetic a literaturii

Neurogenic heart disease - a synthetic review of the literature
Drd. Evelina Encu, prof. univ. dr. Dan Minea

16

Pubalgia premize i program de recuperare

Pubalgia - premises and recovery program
Prof. univ.dr. Adriana Sarah Nica, asist. univ. dr. Brndua Ilinca Mitoiu, asist. univ.
Mariana Isabela Moise

20

Antibioticele i rezistena bacterian n secolul 21: o privire general

Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century: an overview
ef lucr. dr. Laura Larisa Dracea

24

Epidemiologia parodoniului marginal i cariei dentare

Epidemiology of marginal periodontal and dental caries
Asist. univ. dr. Andrada Nicolau

28

Biomateriale utilizate in implanturi ortopedice

Biomaterials used in orthopedic implants
Dr. Main Farraj, ef lucr. dr. Nicoleta Taus

35

Noi markeri pentru diagnosticul non-invaziv n endometrioz

New markers for the non-invasive diagnosis of endometriosis
ef lucr. dr. Costin Anastasiu, dr. Liana Ple, prof. univ. dr. Aurel Mironescu, dr. Alina
Jegan, drd. Oana Dimienescu, dr. Ana-Maria Dull

39

Screeningul ecografic n diagnosticul si prognosticul hemoragiei intraventriculare la nou

nscutul prematur
Ultrasound screening in the diagnosis and prognosis of intraventricular hemorrhage in
preterm newbornultrasound screening in the diagnosis and prognosis of intraventricular
hemorrhage in preterm newborn
Drd. Diana Ungureanu, prof. univ. dr. Dan Minea, prof. univ. dr. Iosif amot, prof.
univ. dr. Marius Moga
106

44

Cuprins:

J.M.B. nr.2- 2014

Actualiti n predicia preeclampsiei n primul trimestru de sarcina

Recent trends in predicting preeclampsia in the first trimester of pregnancy
Prof.univ.dr. Marius-Alexandru Moga, prof.univ.dr. Aurel Mironescu, prof.univ.dr. Iosif
amot, drd. Casap Stela, conf.univ.dr. Alina Pascu, ef lucrri dr. Costin Anastasiu

50

Studii originale
Studiu ecografic privind leziunile nodulare tiroidiene
Ultrasound study on thyroid nodular lesions
ef. lucr. dr. Andreea Fleancu, ef lucr. dr. Gabriela Sechel, drd. Oana Gabriela
Dimienescu, ef. lucr. dr Maria Elena Cocuz

53

Rspunsurile tardive in electrodiagnosticul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar

Late responses in electrodiagnostic test of compressive neuropathy of the ulnar nerve
drd. Scutaru (Galamb) Ana Maria, prof. univ. dr. Minea Ioan Dan

59

Studiu bacteriologic pe un lot de pacieni cu picior diabetic

Bacteriological study on a lot of patients with diabetic foot
Dr. Clin Cobelschi, dr. Adrian Maier, dr. Iulian Toader, dr. Alen Alfred Redalf
Gheorghiu, drd. Mircea Hogea, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu, dr. Adrian Brcan

66

Dependenta deceselor de frig din ultimul deceniu n Republica Moldova

Cold-related deaths during last decade in the Republic of Moldova
conf. univ.dr. Ctlina Croitoru,, dr. Overcenco Ala, prof. univ. dr. hab. Opopol Nicolae,
dr. med., conf. cerc. Pantea Valeriu, Crudu Petru, Barb Oleg

71

Variaia activitii glutationperoxidazei la stresul oxidativ indus de titan

Activity variation glutathionperoxidase in oxidative stress induced by titan
ef lucr. dr. Nicoleta Taus, dr. Main Farraj

80

Istoria medicinei
Iacob Felix istoric al sntii publice i organizator de sistem de sntate n Romnia
Iacob Felix - history of public health and health system organizer in Romania
As.univ. drd. Andrea Neculau, as.univ.dr. Nicolau Andrada, as.univ. drd. Florin Leau,
prof. univ. dr. Liliana Rogozea

83

Aspirina - un medicament vechi cu indicaii noi

Aspirin - an old drug with new indications
dr. Gabriela Brezoi, conf. univ. dr. Laureniu Nedelcu,

87

Etic medical
Evoluia aspectelor etice i a dilemelor morale n practica clinic a fiziokinetoterapeuilor
The evolution of ethical and moral dilemmas of physiotherapists in clinical practice
drd. Nadinne Roman, prof.univ.dr. Angela Repanovici, prof. univ. dr. Liliana
107

Cuprins:

J.M.B. nr.2- 2014

Rogozea

91

Medicin i societate (eseuri)

Despre elite n medicin
On medical elite
prof. univ. dr. Dan L. Dumitracu

97

Cazuri clinice
Cetoacidoza diabetica severa ca manifestare de debut ntr-un caz de diabet zaharat de tip 1
aportul fiziopatologiei clinice n diagnostic i tratament
Severe diabetic ketoacidosis as an onset manifestation of a patient with type 1 diabetes
mellitus contribution of clinical pathophysiology in diagnosis and treatment
dr. Adrian Brcan, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu, dr. Clin Cobelschi,
drd.Mircea Hogea
Cuprins.....................................................................................................................................

108

101
106