DOCUMENTELE NECESARE PENTRU ACCEPTAREA DOSARELOR

DE EVALUARE A CABINETELOR DE MEDICINA DE FAMILIE, A

FURNIZORILOR DE SERVICII MEDICALE IN SPECIALITATI
CLINICE, A CENTRELOR DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT, A
CENTRELOR MEDICALE SI A CENTRELOR DE SANATATE
1. Cerere de evaluare tip depusa de furnizor.
2. Declaratie pe proprie raspundere a reprezentantului legal.
3. Certificatul de inregistrare in Registrul Unic al Cabinetelor Medicale si Certificatul de
inregistrare in Registrul Comertului si Anexele sau Certificatele Constatatoare dupa
caz
4. Cont deschis la Trezoreria Statului si/sau cont deschis la Banca.
5. Codul fiscal.
6. Autorizatie Sanitara de Functionare .
7. Contractul de neutralizare a deseurilor.
8. Dovada ca functioneaza intr- un spatiu de care dispune in mod legal (contract de
vanzare cumparare/ extras CF /contract de inchiriere inregistrat la Administratia
Finantelor Publice /contract de comodat cu dovada de spatiu a proprietarului.
9. Dovada asigurarii de raspundere civila pentru furnizor.
10. Dovada achitarii contributiei la FNUASS ( certificat de atestare valabil )
11.Dovada achitarii taxei de evaluare in cuanum de 1000 LEI pentru fiecare cabinet
medical din structura aflat in mediul urban, respectiv 250 LEI pentru fiecare cabinet
medical din structura aflat in mediul rural;
- plata se face catre :
- BENEFICIAR : Casa de Asigurari de Sanatate Cluj
- COD FISCAL : 11324762
- CONT : RO88 TREZ 2162 6360 550X XXXX, deschis la Activitatea de Trezorerie
si Contabilitate Publica a Municipiului Cluj.
12. Tabelele : 1) ce cuprinde datele documentelor enumerate mai sus ; tabelul 2) ce
contine datele despre personalul angajat.; tabelul 3) ce contine date despre aparatura medicala
din dotare
13. Opis.
14. Dosar plic.
* Toate filele vor fi numerotate si vor contine mentiunea in conformitate cu originalul ,
stampila si semnatura olografa a reprezentantului legal.
** La momentul efectuarii vizitei de evaluare, reprezentantul legal va prezenta evaluatorilor
desemnati unitatea medicala si documentele specificate la sectiunea Standarde de Evaluare.
*** Dosarele de evaluare se preiau de luni pana joi intre orele 9,00 11,00 am. la camera
305.Pentru informatii suplimentare va rugam sa va adresati secretariatului comisiilor de
evaluare la telefonul 0264-407102. Persoana de contact Dr. Sorin Cosnarvici.

ANEXA nr. 1

la normele metodologice

DOMNULE PRESEDINTE

Subsemnatulreprezentant legal al cabinetului medical de

medicina de familie, cabinetului medical de specialitate, centrului medical, centrului de diagnostic si
tratament, sau a centrului de sanatateaflat
la
adresa,
str.nr..localitateajudetul
.telefon.fax..cu certificatul de inregistrare in
registrul unic al cabinetelor medicale nr..sau actul de infiintare sau
organizare
a
unitatii
sanitareautorizatia
sanitara
de
functionare
nr.cont nr.deschis la Trezoreria statului sau cont
nr..deschis la Banca.cod fiscal
nr..asigurarea de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor
nrcu valabilitate pana laasigurare de raspundere civila in
domeniul
medical
pentru
personalul
medico

sanitar
nrautorizatia de libera practica/certificatele de
membru in Colegiul Medicilor din Romania pentru un numar de.angajati solicit evaluarea in
vederea contractarii de servicii corespunzatoare specialitatilor din structura. Mentionez castructura
pentru
care
solicit
evaluarea
are
urmatoarele
cabinete
de
specialitate..
Anexez documentele solicitate comform Hotararii Subcomisiei Nationale de Evaluare a Cabinetelor
Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor
de Diagnostic si Tratament, si a Centrelor de Sanatate si aduse la cunostinta de Comisia de Evaluare a
Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor
Medicale, centrelor de Diagnostic si Tratament si a Centrelor de Sanatate
Ma oblig prin prezenta sa furnizez evaluatorilor informatiile si documentele necesara vizitei in vederea
evaluarii precum si acces liber in spatiile detinute.
Furnizorul acorda servicii medicale si in competentele................................................................
Furnizorul are urmatoarele puncte de lucru..................................................................................
......................................................................................................................................................
Furnizorul este condus de medic coordonator..............................................................care se legitimeaza
cu BI/CI seria........nr.....................si are contract de munca nr................................

Data

Semnatura

Domnului Presedinte al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie,Cabinetelor

Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor de Diagnostic si Tratament si a Centrelor de Sanatate








'(&/$5$7,(






6XEVHPQDWXO  UHSUH]HQWDQW   OHJDO  DO
IXUQL]RUXOXLFXQRVFDQG SUHYHGHULOH OHJDOH
$UW&RGXO3HQDOSULYLQGIDOVXOLQGHFODUDWLLGHFODUSHSURSLHUDVSXQGHUHFDPD
REOLJ VD DFWXDOL]H] YDODELOLWDWHD DYL]HORU DXWRUL]DWLLORU FRQWUDFWHORU  VL D WXWXURU
GRFXPHQWHORUOHJDOHSUHYD]XWHGHVWDQGDUGHOHGHHYDOXDUHVLFDUHVWDXODED]DHYDOXDULL
DVWIHO

 0DREOLJVDUHLQQRLHVFSHWRDWDSHULRDGDGHYDODELOLWDWHD'HFL]LHLGH(YDOXDUH
GRFXPHQWHOHFXWHUPHQGHYDODELOLWDWHH[SLUDW
 0DREOLJVDLQDLQWH]FRPLVLHLGRFXPHQWXOUHLQRLWLQDLQWHGHH[SLUDUH
 0D  REOLJ VD FRPXQLF  FRPLVLHL  LQ WHUPHQ GH  FLQFL ]LOH OXFUDWRDUH  RULFH
PRGLILFDUHDFRQGLWLLORULQLWLDOHLQED]DFDURUDIXUQL]RUXODIRVWHYDOXDW









5(35(=(17$7/(*$/




'DWD