LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

la copil

LES

Definitie:
boala inflamatorie cronica cu afectare
multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii,
sistem nervos, seroase, rinichi)
Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag
nucleare proprii complexe imune + disfunctie a
sistemului imun afectare organica)
Heterogenitate clinica
Evolueaza cu exacerbari si remisiuni
Prognostic imprevizibil
LES la copil mai acuta si severa decat la adult
Potential fatala!

EPIDEMIOLOGIE
1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic
albii cea mai mica prevalenta
negrii, hispanicii medie
orientalii cea mai
virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani
la sexul F F/M: 8/1

frecventei bolii in ultimii ani dat:

cresterea reala a incidentei
dg. metode performante
lupus indus medicamentos

ETIOPATOGENIE

cauza necunoscuta
intervin factori:
genetici
hormonali
imunologici
mediu

ETIOPATOGENIE
1. FACTORI GENETICI
rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;
rude gr. I au o frecv de 6-8 ;
frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite
DR2 , DR3 sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna
generalizata)
deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de
neutralizare si eliminare a antigenelor straine)

ETIOPATOGENIE
2. HORMONI
sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele
mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele
agraveaza boala;
capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna
estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat
si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante)

ETIOPATOGENIE
3. IMUNOLOGI

anomalii imunologice ce au la baza

hiperactivitatea limfocitelor B
alterare functiei celT

ETIOPATOGENIE
4. MEDIU
- raze UV
- virusurile
- superantigene(streptococ, mycoplasma)
- medicamente ( blocante, HIN, hidralazina)

ETIOPATOGENIE

Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre
imunitate si toleranta imunologica AUTOIMINITATE
- I anomaliile imune
- II leziunile imune
I. Anomalii imune:
1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea
in exces de AutoAc
2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul
Th/CD4 cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi
3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES
4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din
retrovirusuri
5. SRH isi pierde functia de epurare CIC se depun tisular ;
TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii,
limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi)
ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice
Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA
II Leziunile imune apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care
se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt
neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii

LES CLINIC
DEBUT
insidios sau brusc
semne generale:febra, astenie, scadere in greutate,
artrita, rash
STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in
evolutia bolii

Afectare cutaneo- mucoasa

Artrita
Serozita
Sistem nervos
Afectare renala
Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil

Afectare cutaneo- mucoasa

Leziuni cutanate tipice
- leziuni acute = Rash malar- eritem in fluture(vespertilio)
lup d carnaval??pe eminentele malare si nas; exacerbata la
soare
- leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp
papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori pot
fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite)
- leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si
atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate;
Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase,
mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie) sau
de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente
tenare si hipotenare, fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa
degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie)
Ulcere orale
Alopecie- circumscrisa, rar difuza
Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare

Rash malar

Manifestari cutaneo-mucoase

ULCERE ORALE

Alte manifestari cutanate

ALOPECIE

ARTRITA-frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene,

metacarpofalangiene) si mijlocii (pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale;
este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);

SEROZITA- pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate

mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura

pleurala)pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)

Manifestari SNC
NEUROLOGICE
Cefalee
Convulsii
Coree
Accident ischemic
Cerebrita
Paralizie de nervi cranieni
Nevrite periferice
(mononevrite, polinevrite)
Pseudotumor cerebri
PSIHICE
Tulburari de comportament
memorie, orientare, intelect
Psihoze

OCHI
Edem papilar
Retinopatie ( corpi citoiziprezenta lor denota vasculita
capilarelor retiniene cu
microinfarcte ;risc de
afectare SNC)
Cheratoconjunctivita(sicca)

Nefrita lupica WHO(OMS)

manif. renale mai frecvente la copil
biopsia renala 70% af. glomerulara
nu e oblig.in cazurile corticosensibile
expresie clinica: proteinurie moderata
+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia
severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS)
Clasa I
NORMAL
Clasa II
MEZANGIALA
Clasa III PROLIFERATIVA
- focala sau segmentara
Clasa IV PROLIFERATIVA
- difuza
Clasa V
MEMBRANOASA
Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA

Clasa II(mesangiala)

Clasa II imunoflorescenta

Clasa III- MO

Clasa IV +crescent

Clasa V (membranoasa)

Clasa VI(sclerotica)

 Alte afectari:
- cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascularfenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici
- pulmonara
- musculara- miozite
- va

Criterii de diagnostic ARA- 1997

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rash malar(in vespertilio???lup de carnaval)

Rash discoid
Fotosensibilitatea
Ulceratii orale/ naso-faringiene
Artrita noneroziva( cel putin 2 articulatt periferice)
Serozita pleurita/pericardica
Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie
Neurologic - convulsi
- psihoze
9. Hematologice = Citopenii
- anemie hemolitica(HAI)
- leucopenie - mai putin de 4000 / mm 3
- limfopenie - < 1500/mm3
- trombocitopenie - < 100000/mm 3
10. Imunologice:
- Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi celule lupice
- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina
sau LA(anticoagulant circulant tip lupic)
11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES
DIAGNOSTIC

4/11 criterii

DG. LABORATOR
SINGE
Investigatii nespecifice
leucopenie
anemie hemolitica(Coombs+)
trombocitopenie
hipocomplementemie
VSH (!!! CRP +/- N)
creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt afect. renala
Investigatii imunologice
ANA +
anti ADN- cei mai specifici
Ac anti Ag nucleare solubile:
AC anti Sm anti SSA,si SSB
asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al
fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic LA, anti
beta 2 glicoproteina 1
URINA-in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu
tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

TRATAMENT
MASURI GENERALE
Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV
Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele medicamente

MEDICAMENTOS
AINS
CORTICOSTEROIZI
IMUNOSUPRESIVE
ANTIMALARICE
ALTI AGENTI

AINS
Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale
(artralgii, mialgii, artrita)
Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen
! Ibuprofen: risc de meningita aseptica

CORTICOSTEROIZII
De ELECTIE in cazurile de LES
Cel mai folosie medicamente
prednison 1-2mg/kg.c/zi
prednisolon ( efect cushingoid >)
iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si
severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita lupica)
FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR
Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de
steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza
ce asigura remisia clinica;
Dupascaderea dozelor se trece la administrarea in priza unica,
dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu)
Durata la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni
Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse

ANTIMALARICE
Indicatii
Rash cutanat
efect antihiperlipidemic
efect antiplachetar
Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)
Efecte adverse
Toxicitate retiniana
Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica
(inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni

IMUNOSUPRESIVE
INDICATII
ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari
dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)
CORTICODEPENDENTA
CORTICOINTOLERANTA
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA
SNC-afectare severa
HEMATOLOGIC-citopenii severe

CICLOFOSFAMIDA
Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC,
citopenii severe sau rezistente
Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni
IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po)
lunar x 6 doze
la 3 luni inca 4 prize
Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal,
caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii
gonadale, risc crescut de malignitate

AZATHIOPRINE = IMURAN
Doza: oral 1-2 mg/kg/zi
Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta,
nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de
Ciclofosfamida;
Durata tratamentului: 1-2 ani
Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau
anemie), discomfort gastrointestinal, afectare
hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.

ALTE TERAPII
Talidomida
Ciclosporina
Tacrolimus
Plasmafereza(cazuri extrem de severe)
Imunoglobuline iv doze mari
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Infectioase
Tromboze
HTA- inhib. canale de Ca sau ACE
IRC- dializa/transplant

MYCOPHENOLAT MOFETIL
Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze
Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate
Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau
terapie de inductie
Durata treatmentului: 0.5-2 ani
Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala,
citopenii, infectii;

COMPLICATII
RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;
SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;
INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie, valvulopatie;
SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,
malignitati;
OSTEOARTICULAR: osteopenie/osteoporoza, fracturi,
necroza aseptica;
OCHI: cataracta, glaucom;
ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;

ACTIVITATE
EXACERBARE / REMISIUNE

PROGNOSTIC

LEZIUNI ORGANICE
Rinichiul(IRC/HTA)

CALITATEA VIETII