ANEXA 1

UNITATEA_________________________________________________________

SANTIER________________________

PUNCT
LUCRU__________________

DE

OBIECTUL_________________________________________________________

PROCES VERBAL DE PREDARE - PRIMIRE A AMPLASAMENTULUI SI A

BORNELOR DE REPERE
Nr.___________ Data____________

1.Delimitarea terenului conform planului nr.______________________________ avand

coordonatele
(axele):___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Plansa nr.________________________________

Proiect
nr.____________________________

Cu reperele de identificare a terenului si trasare a lucrarilor (bornele, constructiile etc.):

_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Indicativul bornei de
referinta___________

Cota_____________

Borna 1
Coordonata (Axa)

Borna 2

Cota absoluta_________

Borna 3

Borna 4

X
Y
Z

2.Constructii instalatii existente pe amplasament sau in subsol:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

pag.14 din 35

Anexa 1 (continuare

3.Alte mentiuni:
CONSTRUCTORUL se obliga:
a) sa transporte cantitatea de __ mc moloz existenta pe amplasament;
sa demoleze volumul de fundatii existent pe amplasament pentru a fi transportate __ mc;

BENEFICIARUL se obliga:
a) sa plateasca constructorului costul incarcarii si transporturilor comandate;
b) sa plateasca constructorului valoarea lucrarilor comandate;

PREDAT:

Numele

Prenumele

Functia

Semnatura

Numele

Prenumele

Functia

Semnatura

BENEFICIAR /DIRIGINTE
DE SANTIER:
PROIECTANT:

PRIMIT:
CONSTRUCTOR:

pag.15 din 35