Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REFERATE GENERALE
ctualiti n diagnosticul i
tratamentul hepatitelor cronice
1. DEFINIIE
Hepatita cronic reprezint un sindrom plurietiologic care are ca element comun existena
unor leziuni necroinflamatorii i a unui grad variabil de fibroz, care evolueaz fr ameliorare
minim 6 luni. Aceste modificri histologice asociaz manifestri clinice variabile ca intensitate
i expresivitate i anomalii biochimice imunologice i imagistice.
2. IMPORTANA EPIDEMIOLOGIC
2.1. Infecia cu virusurile hepatice VHB, VHC
i VHD reprezint o problem de sntate
public n lume.
Infecia cu VHB
Se estimeaz c n lume exist 400 milioane
de purttori de VHB i c aproximativ jumtate
de milion de persoane mor anual prin infecie
cu VHB (50.000 prin infecie acut i 470.000
prin afectare hepatic cronic sau carcinom
hepatocelular).
n multe zone de pe glob curba epidemic a infeciei cu VHB a depit-o pe cea a infeciei cu VHA.
n Romnia, dup unele sondaje, prevalena
infeciei cu VHB este de 7% din populaie,
ponderea hepatitei cronice VHB reprezint 22%
din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din
bolile cronice hepatice la copil i 43% din bolile
cronice hepatice ale adultului > 30 de ani).
Infecia cu VHC
Hepatita cu VBC afecteaz aproximativ 200
milioane de persoane din toat lumea, aproximativ 3% din populaia globului fiind infectat
cu virus VHC. n general, prevalena infeciei cu
VHC este subestimat, fiind dificil de apreciat,
3. NOMENCLATURA (TERMINOLOGIA)
HEPATITELOR CRONICE
81
4. CLASIFICAREA HEPATITELOR
CRONICE
. CRITERII DE DIAGNOSTIC N
HEPATITELE CRONICE VIRALE
anamneza pozitiv pentru expunerea viral;
manifestri clinice variabile (asimptomatic,
sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom
hemoragipar, manifestri sistemice etc.);
manifestri biochimice (aminotransferaze
crescute, fosfataze alcaline, hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.);
serologie pozitiv pentru VHB (Ag HBs, Ag
Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC
(Ac VHC, ARN virus C), pentru virus D (Ag
HBs+ HVD);
modificri histologice variabile (inflamaie
portal sau periportal, piece-meal necrosis, bridging necrosis, spoty necrosis,
hepatocite n sticl mat ground glass
hepatocytes);
manifestri imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie
etc);
studii virusologice (n vederea terapiei antivirale).
5.1. Importana anamnezei
Dei rareori se pot stabili circumstanele
infeciei cu virusurile hepatitei B,C, i D, anamneza
poate fi sugestiv n unele circumstane:
transfuzii de snge i derivate
administrarea de droguri
contacte sexuale cu parteneri multipli
intervenii chirurghicale, stomatologice,
ORL
tratamente parenterale prelungite
transmitere vertical mam-ft
alte circumstane cu risc de expunere la derivai de snge (plgi), metode cosmetice
sngernde
5.2. Manifestri clinice
Hepatitele cronice au un tablou clinic comun,
cu anumite particulariti legate de etiologie.
Semnificaie diagnostic
AgHBs
AgHBe
AgHBc(n esut)
ADN polimeraza
Ac anti-HBcIgM
Ac anti-HBs
Imunitate (vindecare)
Ac anti-Hbe
Dispariia infectivitii
83
84
Nomenclatura actual
Nomenclatura veche
13
Hepatita cronic
persistent
48
Hepatita cronic cu
activitate uoar
HC persistent sau HC
activ uoar
9 12
HC moderat
HC activ moderat
13 18
HC sever
HC activ sever
Descriptiv
Criterii
fr fibroz
fibroz portal
fibroz portal
extensiv
fibroz periportal
fibroz periportal
fibroz septal
fibroz septal cu
distrugerea arhitecturii
precede ciroza
ciroz
ciroz
a)
b)
c)
d)
Scderea LD
Creterea LS
Creterea captrii splenice
Scor scintigrafic: 1-3 HC persistent, 3-5
HC activ, 6-9 ciroz (0-9)
85
6. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Ciroz posthepatic
B. Cu alte HC infecioase
virale (m. Infecioas, citomegal virus,
ECHO, COXACHIE B, HIV)
ricketzii
bacterii (leptospiroz, bruceloz, TBC, leus)
protozoare (malarie, toxoplasmoz)
micelii (actinomicoz, blastomicoz)
C. Hepatite cronice din boli metabolice ereditare
Boala Wilson (ceruloplasmin sczut,
Cu2+ crescut n urin, manifestri neurologice asociate)
Porfiria hepatic (fotosensibilitate cutanat,
Fe i sidiremie crescut, uroporfirina urinar)
Deficit de alfa-1 antitripsin (manifestri
pulmonare asociate, dozarea de alfa-1 antitripsin)
Hemocromatoz ereditar (feritin seric
> 1000 mg/l, PBH prezena fierului n
cantitate crescut)
FKP (testul sudrii pozitiv, manifestri pulmonare i digestive)
D. Boli de tezaurizare
glucide (galactozemie, intoleran ereditar
la fructoz, glicogenoz hepatic);
lipide (B.Gocher i Nieman Pick)
MPZ (B. Hurler)
E. Alte boli ereditare fibroz hepatic congenital
F. HC toxicmedicamentoase
alcoolic
steroizi anabolizani
tetraciclin
paracetamol
HIN
fenotiazine, metotrexat
G. HC din boli inflamatorii gastrointestinale
colit ulceroas (RCUH)
ileit terminal (boala Crohn)
86
87
Criterii de diagnostic
antecedente heredocolaterale pozitive;
manifestri clinice variabile:
icter, hepatomegalie, manifestri neuropsihice;
prezena inelului Kayser Fleischer;
aminotransferaze i gamaglobuline crescute;
histologic prezena granulelor rodanin
pozitive;
analiza cantitativ a cuprului tisular hepatic
(> 250 micrograme/gram) este patognomonic pentru diagnostic)
7.10. Afectarea hepatic prin deficit de alfa-1
antitripsin
Boal genetic transmis AR (gen localizat
pe cromozomul 6), caracterizat prin anomalia
metabolismului proteic ce determin scderea
valorilor alfa-1 antitripsinei serice, afectarea hepatic i respiratorie.
Criterii de diagnostic
valori sczute de alfa-1 antitripsinei < 25
micromoli/l;
sindrom de colestaz clinic i biologic;
hepatosplenomegalie;
histologic granule PAS pozitive n citoplasma hepatocitelor.
. TRATAMENTULUI ANTIVIRAL N
HEPATITELE CRONICE (INDICAII,
CONTRAINDICAII, MONITORIZARE)
8.1. Tratamentul cu interferon n hepatita viral B
Tratamentul cu INF a HC cu virus B trebuie s
se rspund la cteva probleme:
a) criterii de selecie a pacienilor;
b) posologia i durata tratamentului;
c) monitorizarea pacienilor n timpul tratamentului;
d) tipuri de rspuns la INF;
e) factori de predicie a rspunsului la tratament;
f) atitudinea la nonresponderi;
g) interaciunea viruilor B i D i implicaiile
terapeutice;
Tratamentul cu INF are ca obiective:
a) ameliorarea evoluiei naturale a infeciei
cronice cu VHB n sensul normalizrii nivelului ALT;
b) diminuarea inflamaiei hepatice;
c) clearance-ul viral sau mcar scderea infeciei;
d) ntreruperea progresiei spre ciroz;
e) ameliorarea calitii vieii bolnavului.
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006
89
b)
91
93
BIBLIOGRAFIE
1. Weinberg MS, Gunn RA, Mast EE,
Greshmi Ginsberg M Preventing
transmission of hepatitis B. Viirus
from people wilh chronic infection Am
J Prev Med, 2001; 20: 272-276
2. CDC Medical examinations Atlanta
GA US Departament of Health and
Human Services, CDC; 2005
3. Lok AS; MC Mohon BJ Chronic
hepatitis B Hepatology, 2001; 34:
1225-1241
4. Shepriro CN, MC Caig LF,
Gensheimer KF et al. Heptatitis
Brivus transmission between children
in day care. Rediat Infect. Dis J, 1989;
8: 870-875
5. Alter HJ, Seeff LB Recovery,
Persistence and sequlae in hepatitis C
virus infection a prospective on long
term autiome. Seminars in Liver
Disease, 2000; 201: 17-35.
6. Center for Disease Control and
Prevention. Recomandations for
94
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.