Sunteți pe pagina 1din 14

PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

ctualiti n diagnosticul i
tratamentul hepatitelor cronice

Conf. Dr. DUMITRU MATEI


ef Disciplina Medicin de Familie UMF Carol Davila

1. DEFINIIE
Hepatita cronic reprezint un sindrom plurietiologic care are ca element comun existena
unor leziuni necroinflamatorii i a unui grad variabil de fibroz, care evolueaz fr ameliorare
minim 6 luni. Aceste modificri histologice asociaz manifestri clinice variabile ca intensitate
i expresivitate i anomalii biochimice imunologice i imagistice.

2. IMPORTANA EPIDEMIOLOGIC
2.1. Infecia cu virusurile hepatice VHB, VHC
i VHD reprezint o problem de sntate
public n lume.
Infecia cu VHB
Se estimeaz c n lume exist 400 milioane
de purttori de VHB i c aproximativ jumtate
de milion de persoane mor anual prin infecie
cu VHB (50.000 prin infecie acut i 470.000
prin afectare hepatic cronic sau carcinom
hepatocelular).
n multe zone de pe glob curba epidemic a infeciei cu VHB a depit-o pe cea a infeciei cu VHA.
n Romnia, dup unele sondaje, prevalena
infeciei cu VHB este de 7% din populaie,
ponderea hepatitei cronice VHB reprezint 22%
din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din
bolile cronice hepatice la copil i 43% din bolile
cronice hepatice ale adultului > 30 de ani).
Infecia cu VHC
Hepatita cu VBC afecteaz aproximativ 200
milioane de persoane din toat lumea, aproximativ 3% din populaia globului fiind infectat
cu virus VHC. n general, prevalena infeciei cu
VHC este subestimat, fiind dificil de apreciat,

multe persoane fiind silenioase din punct de


vedere clinic i biochimic.
n Romnia se apreciaz c 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infecia cu VHC.
La copil exist 2 modaliti de transmitere: 2/3
din cazuri prin transfuzii de snge i derivate i 1/
3 transmitere vertical mam-ft.
2.2. Progrese recente:
descoperirea de noi virusuri hepatice (de
la A la G)
progrese privind testarea markerilor virali
(ELISA, RIBA, PCR);
investigaii imagistice: ECHO-DOPPLER,
CT, RMN);
scorificarea histologic (scor ISHACK,
KNODEL etc.);
progrese terapeutice:
vaccinarea antihepatitic A i B;
tratament cu interferon;
tratament antiviral (lamivudin, ribavirin,
ganciclovir, IL-2 etc.)
transplantul hepatic.

3. NOMENCLATURA (TERMINOLOGIA)
HEPATITELOR CRONICE

Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic i tratament s-au creat unele controverse


PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

81

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


Hepatita cronic neclasificabil ca autoimun sau viral
III. Afeciuni hepatice cronice primitiv
biliare
Ciroza biliar primitiv
Colangita sclerozant primitiv

privind clasificarea hepatitelor cronice care au


constituit principalele motive privind nomenclatura hepatitelor cronice (HC).
3.1. Prima clasificare a HC a fost elaborat n
1968 i se baza pe criterii histologice:
absena leziunilor de necroz de interfa
(piece-meal necrosis) definea HC persistena (HCP);
prezena leziunilor de interfa (definea
hepatita cronic activ HCA).
3.2. n 1981 a aprut un sistem de scorificare
histologic denumit index de activitate histologic
(HAI Histological Activity Index)
3.3. Redefinirea i actualizarea terminologiei
ca urmare a progreselor privind etiopatogenia i
histologia hepatitelor cronice:
etiologic 75% cu etiologie identificabil;
descoperirea virusului hepatitei C a fcut
incert aprecierea prognosticului dup
criteriul histologic.
3.4. Gastroenterologia modern este preocupat pentru folosirea unui limbaj comun
privind redefinirea periodic a criteriilor de diagnostic i a terminologiei impuse de progresele
tehnice de diagnostic i tratament.
ncepnd cu 1992, sesiuni succesive ale unor
grupuri de experi au ncercat redefinirea hepatitelor cronice care s-au finalizat n 1994 prin
adoptarea la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles a unui nou consens
privind nomenclatura hepatitelor cronice bazat
pe criterii etiopatogenice precum i scoruri histologice de apreciere a severitii.
3.5. Consensul Naional de Gastroenterologie
i Hepatologie din iunie 1997 de la Tg-Mure
adopt aceeai terminologie i nomenclatur
pentru hepatitele cronice la adult i copil.

4. CLASIFICAREA HEPATITELOR

CRONICE

n prezent se accept clasificarea pe principii


etiologice a hepatitelor cronice stabilit prin consens la Tg-Mure 1997 n concordan cu clasificarea Los Angeles 1994.
Hepatitele cronice:
I. Hepatita autoimun
II. Hepatita cronic cu virus hepatic B
Hepatita cronic cu virus hepatic D
Hepatita cronic cu virus hepatic C
Hepatita cronic medicamentoas
82

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

IV. Afeciuni hepatice cronice cu etiologie


genetic metabolic
Boala Wilson
Deficitul congenital de alfa 1 antitripsin.

. CRITERII DE DIAGNOSTIC N
HEPATITELE CRONICE VIRALE
anamneza pozitiv pentru expunerea viral;
manifestri clinice variabile (asimptomatic,
sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom
hemoragipar, manifestri sistemice etc.);
manifestri biochimice (aminotransferaze
crescute, fosfataze alcaline, hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.);
serologie pozitiv pentru VHB (Ag HBs, Ag
Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC
(Ac VHC, ARN virus C), pentru virus D (Ag
HBs+ HVD);
modificri histologice variabile (inflamaie
portal sau periportal, piece-meal necrosis, bridging necrosis, spoty necrosis,
hepatocite n sticl mat ground glass
hepatocytes);
manifestri imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie
etc);
studii virusologice (n vederea terapiei antivirale).
5.1. Importana anamnezei
Dei rareori se pot stabili circumstanele
infeciei cu virusurile hepatitei B,C, i D, anamneza
poate fi sugestiv n unele circumstane:
transfuzii de snge i derivate
administrarea de droguri
contacte sexuale cu parteneri multipli
intervenii chirurghicale, stomatologice,
ORL
tratamente parenterale prelungite
transmitere vertical mam-ft
alte circumstane cu risc de expunere la derivai de snge (plgi), metode cosmetice
sngernde
5.2. Manifestri clinice
Hepatitele cronice au un tablou clinic comun,
cu anumite particulariti legate de etiologie.

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


5.2.1. Subiectiv
asimptomatic
sindrom astenodinamic
sindrom dispeptic
inapeten/anorexie
intolerane alimentare
hepatalogii (postprandiale de efort).
5.2.2. Obiectiv
hepatomegalie consisten, suprafa,
sensibilitate
splenomegalie uoar, moderat
eritem palmo-plantar, facial
icter absent, uor moderat
sindrom hemorogipar purpur, echimoze, sngerri ale mucoaselor (prin insuficien hepatic sau hipersplenism)
manifestri sistemice vasculit, artrit,
nefrit (n special virusul B i C).
5.3. Manifestri biochimice
Testele biochimice hepatice reprezint markeri
ai intensitii i complexitii leziunilor hepatice.
Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv i
diferenial precum i pentru aprecierea prognosticului i rspunsului la tratament.
5.3.1. Teste enzimatice
Sunt importante pentru:
reevaluarea unei hepatopatii necunoscute
monitorizarea rspunsului la tratament
aprecierea prognosticului
orientarea investigaiilor (serologice, imagistice i histologice)
Testele biochimice includ dozrile de aminotransferaze, fofataz alcalin, gamaglutamil transpeptidaz (gama GT), bilirubinemia total i
gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, creterea GPT peste 100 u.i., ntr-un anumit context
imunologic i morfologic, poate reprezenta un
criteriu privind tratamentul cu interferon.
a) Transaminazele
sunt indicatori ai leziunilor hepatocelulare
o cretere de 3-4 ori (>100ui) nseamn
hepatit cronic
comportamentul fluctuant al transaminazelor este sugestiv pentru infecie cu
virus hepatic C
raportul GPT/GOT = 1,33 (coeficientul de
Ritis)
I. raport > 1,33 semne de evolutivitate
II. raport < 1,33 semn de stabilitate n
evoluie

III. inversarea raportului GOT/GPT hepatit cronic alcoolic


b) Lactic dehidrogenaz i aldoloz seric
creterea lor are aceeai semnificaie ca i
a transaminazelor i n general nu se determin.
c) Fosfatazele alcaline creterea lor se
coreleaz cu colestaza fiind n general cu
valori normale ca de altfel i 5 nucleotidoza.
5.4. Alte constante biochimice
a) Bilirubina seric poate fi crescut prin
componenta indirect la 3-10 mg% n
formele de exacerbare ale hepatitei cronice.
b) Albumina seric sczut exprim un
puseu de agravare cu insuficien hepatic.
c) Activitatea protrombinic scade tot n
puseele de exacerbare ca urmare a insuficienei sintezei factorilor de coagulare II,
V, VII, IX i X.
d) Electroforeza proteinelor serice exprim
activitatea mezenchimal gamaglobulinele fiind moderat crescute n formele
active de hepatit cronic cu virus B i
semnificativ crescute n hepatita cronic
autoimun.
5.5. Studierea markerilor virali
Sunt studiai markerii virali pentru virusurile
hepatice B, C i D n special n vederea terapiei
antivirale.
5.5.1. Markeri virali pentru VHB
a) Markeri virali pentru VHB semnificaia
lor este prezent n tabelul 1.
b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR

Tabelul 1. Markerii infeciei cu VHB i semnificaia lor


Markerul

Semnificaie diagnostic

AgHBs

Purttor VHB, nu ntotdeauna infectiv

AgHBe

VHB n stare replicativ infectivitate

AgHBc(n esut)

VHB n stare replicativ infectivitate

ADN polimeraza

VHB n stare replicativ infectivitate

Ac anti-HBcIgM

Infecie activ sau reinfecie. Risc de


cronicizare a infeciei cu VHB

Ac anti HBc tip IgG

n titru ridicat exprim persistena infeciei


n titru mic asociat cu Ac anti-HBs exprim
instalarea imunitii (vindecare)

Ac anti-HBs

Imunitate (vindecare)

Ac anti-Hbe

Dispariia infectivitii

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

83

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


Determinarea viremiei se poate realiza prin
tehnica PCR, care permite detectarea ADN VHB
chiar i la cei considerai purttori inactivi. n
general se accept c un purttor inactiv are o
valoare mai mic de 105 copii/ml (limita de
detectare a ADN-VHB).
Datorit viremiei n cursul boli hepatice, pentru a defini starea de purttor inactiv, sunt necesare mai multe determinri succesive ale viremiei.
Infecia cu VHB se caracterizeaz prin nivelul
nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv
seric sau n esutul hepatic.
Prin tehnica de imunohibridizare, se consider
o valoare normal a viremiei de 0-0,5 mg/ml.
n general, prezena n ser a Ag HBs alturi de
Ag HBe nseamn markeri de evolutivitate, iar
absena Ag HBe cu prezena de Ac anti-HBe nseamn stabilitate n evoluie, exceptnd hepatita
cronic cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezeni, Ag HBe abseni,
Ac anti HBe prezeni).
Mutaiile genetice din regiunea pre-S opresc
sinteza Ag HBe la nivelul translaiei sau transcripiei informaiei genetice prin apariia a unui
stop codon sau lipsa codonului start.
Aceast stare de mutant Ag HBe negativ crete
riscul de cronicizare, absena Ag HBe de pe
suprafaa hepatocilului mpiedic imunoeliminarea hepatocitelor infectate.
5.5.2. Markeri virali pentru VHC
a) Depistarea infeciei VHC se realizeaz cu
ajutorul testului ELISA de evideniere a Ac
anti-VHC, suficient pentru screening, dar
nu depisteaz VHC n primele 3-6 luni de
la infecie, iar intervalul necesar formrii
de Ac anti VHC, ca i la imunodeprimai
(HIV, transplantai), nu difereniaz o infecie actual de infecia n antecedente.
b) Studierea genotipului de virus
c) Prin urmare detectarea ARN VHC este necesar pentru confirmarea infeciei. Studierea genotipului de virus C este important,
deoarece se poate corela cu prognosticul
bolii. Virusul hepatitic C are o heterogenitate
marcat. Infecia realizndu-se cu genotipuri
distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5
(a) i 6 (a).

Tipul 2 este cel mai agresiv i rspunde cel


mai slab la tratamentul cu interferon (90% din
infecia cu VHC n Romnia).
5.5.3. Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu
VHD const n determinarea seric a ARN VHD
sau Ag HD, la un pacient cu markerii infeciei cu
virus hepatic B. Prezena Ac anti VHD de tip Ig
M nseamn infecie acut, iar prezena Ac anti
VHD de tip Ig G nseamn cronicizare.
Tabelul 3. Markeri serologici pentru VHD

5.6. Explorri imunologice


5.6.1. Imunograma
Hepatitele cronice se asociaz cu dereglri
imune cu unele particulariti n funcie de etiologie:
creterea Ig G n HC cu VHB i H. autoimun
creterea IG M n ciroza de ci biliare
primitiv (CBP)
creterea Ig A n HC alcoolic
5.6.2. Complementul seric
Complementul seric (fraciunea C3) este sczut
n H.C. autoimun.
5.6.3. Crioglobulinele serice
Sunt prezente n HC cu VHC i HC autoimun.
5.6.4. Autoanticorpii
Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi
prezeni i n HC cu VHB i VHC.
AAN anticorpi antinucleari
SMA anticorpi antimuchi neted
AMA anticorpi antimitocondriali
LMA anticorpi antificat (hepatocitari).

Tabelul 2. Markerii serologici pentru VHC


Test screening detectarea Ac anti VHC.
Test de confirmare detectarea ARN VHC (fereastra imun,
imunodeprimai).
Genotiparea determinarea genotipului 1 a, b, 2 a,b etc. (util
pentru aprecierea prognosticului i rspunsului la tratament).
Timpul 2 este cel mai agresiv VHC.

84

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

5.7. Aspecte histologice


Reprezint criteriul cel mai valoros pentru
aprecierea cronicizrii i a formei clinice de HC i
este indispensabil pentru instituirea tratamentului
cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii i de
fibroz hepatic este util att pentru confirmarea

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile
i a gradrii severitii necroinflamaiei i a fibrozei
prin diferite scorificri histologice (Knodell, Ishack,
Knodell modificat etc.).
Conceptul de grading i de staging n afeciunile hepatice cronice este mprumutat din
patologia tumoral i este bazat pe activitatea
necroinflamatorie (grading) i pe modificrile
arhitecturale datorate fibrozei hepatice (staging).
n aceste scoruri histologice sunt cuantificate
4 elemente histologice care permit definirea
severitii hepatice cronice, dup activitatea
necroinflamatorie, acest scor este denumit HAI
(Histologycal Activity Index):
a) necroza de la periferia lobului piece-meal
necrosis, 0-4 pct
b) necroza confluent (n punte) bridging
necrosis: 0-6 pct.
c) necroza litic spaty necrosis: 0-4 pct
d) inflamaia portal: 0-4 pct.
n prezent diagnosticul morfologic trebuie s
cuprind elemente de descriere a leziunilor i
punctaje separate pentru necroinflamaie (grading)
i pentru fibroz (staging). Cele mai folosite sisteme
de scorificare sunt scorul Ishack i Knodell.
Aprecierea fibrozei bazat pe scorul Ishak permite stagingul fibrozei.
Scor fibroz:
fibroz uoar
fibroz moderat
3-4 fibroz sever
5-6 ciroz

Tabelul 4. Aprecierea necroinflamaiei dup scorul Ishak


HAI

Nomenclatura actual

Nomenclatura veche

13

Hepatita cronic minim

Hepatita cronic
persistent

48

Hepatita cronic cu
activitate uoar

HC persistent sau HC
activ uoar

9 12

HC moderat

HC activ moderat

13 18

HC sever

HC activ sever

Stagingul fibrozei n hepatitele cronice


Terminologia stagingului
Semnicantitativ

Descriptiv

Criterii

fr fibroz

esut conjunctiv normal

fibroz portal

fibroz portal
extensiv

fibroz periportal

fibroz periportal

fibroz septal

fibroz septal cu
distrugerea arhitecturii
precede ciroza

ciroz

ciroz

Gradingul activitii histologice n hepatitele cronice


Terminologie. Criterii

5.8. Explorri imagistice


5.8.1. Echografia abdominal standard i cea
Doppler util pentru aprecierea diametrelor
hepatice, a venei porte, CBP precum i a prezenei
fluxului portal centrifug sau centripet.
Permite diagnostic diferenial al cirozei i al
proceselor nlocuitoare de spaiu.
5.8.2. CT i RMN cu indicaie pentru tumorile
hepatice.
5.8.3. Scintigrama hepatic
furnizeaz date cu valoare morfofuncional
prezena hepatomegaliei
omogenitatea captrii hepatice
prezena captrii splenice
permite diferenierea de ciroz
scorul scintigrafic se realizeaz prin diferena captrii ntre lobul hepatic drept fa
de lobul stng i a prezenei captrii
splenice

Batts KP, Ludwing J Cronic hepatitis an update on terminology. Am


J Surg Pothol, 1995, 19 (12), 1409 1417.

a)
b)
c)
d)

Scderea LD
Creterea LS
Creterea captrii splenice
Scor scintigrafic: 1-3 HC persistent, 3-5
HC activ, 6-9 ciroz (0-9)

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

85

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


5.9. Concluzii diagnostice
Diagnosticul pozitiv de HC presupune parcurgerea mai multor etape:
1. Identificarea hepatopatiei
2. Identificarea etiologiei
3. Precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional i stadializrii fibrozei
4. Identificarea formei clinice particulare
(colestatic, cu hipersplenism, hipergamaglobulinemiei etc.).

6. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Ciroz posthepatic
B. Cu alte HC infecioase
virale (m. Infecioas, citomegal virus,
ECHO, COXACHIE B, HIV)
ricketzii
bacterii (leptospiroz, bruceloz, TBC, leus)
protozoare (malarie, toxoplasmoz)
micelii (actinomicoz, blastomicoz)
C. Hepatite cronice din boli metabolice ereditare
Boala Wilson (ceruloplasmin sczut,
Cu2+ crescut n urin, manifestri neurologice asociate)
Porfiria hepatic (fotosensibilitate cutanat,
Fe i sidiremie crescut, uroporfirina urinar)
Deficit de alfa-1 antitripsin (manifestri
pulmonare asociate, dozarea de alfa-1 antitripsin)
Hemocromatoz ereditar (feritin seric
> 1000 mg/l, PBH prezena fierului n
cantitate crescut)
FKP (testul sudrii pozitiv, manifestri pulmonare i digestive)
D. Boli de tezaurizare
glucide (galactozemie, intoleran ereditar
la fructoz, glicogenoz hepatic);
lipide (B.Gocher i Nieman Pick)
MPZ (B. Hurler)
E. Alte boli ereditare fibroz hepatic congenital
F. HC toxicmedicamentoase
alcoolic
steroizi anabolizani
tetraciclin
paracetamol
HIN
fenotiazine, metotrexat
G. HC din boli inflamatorii gastrointestinale
colit ulceroas (RCUH)
ileit terminal (boala Crohn)
86

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

H. HC sechele de hepatit neonatal (metabolice, infecioase, ereditare, familiale, genetice)


I. Boli sistemice
HC din P. Nodoas
ARJ
LES
Amiloidoz
Sarcoidoz
Maligniti hematologice.

7. FORME CLINICE DE HEPATIT


CRONIC

7.1. Hepatit autoimun


Definiie: inflamaie idiopatic predominant
portal determinat de pierderea toleranei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe,
asociat cu hipergamaglobulinemie i prezena
autoanticorpilor, cu rspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Diagnosticul poate fi definit sau probabil.
Diagnosticul definit
absena markerilor de infecie viral activ
(inclusiv V. Citamegalic i Epstein Barr);
anamneza negativ pentru transfuzii de
snge i derivate de snge;
absena altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice);
prezena anticorpilor antinucleari (AAN),
antimuchi neted (SMA), anti-sistem microzomal ficat rinichi (anti LKM0 tip 1);
nivelul IgG mai mari de 1,5 ori limita superioar;
nivelul crescut al aminotransferazelor;
piece-meal necrosis cu/fr hepatit lobular;
absena leziunilor biliare, granuloamelor,
siderozei, depozitelor de cupru.
Diagnostic probabil
nivelul anormal al gamaglobulinelor serice,
dar nu excesiv crescut;
titruri ale autoanticorpilor mai mici de
1:80;
prezena altor autoanticorpi dect cei convenionali (anticorpi anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA), anti-receptor asialoglicoproteic (anti-AS GPR);
absena unor factori de risc (alcool, medicamente toxice);
Autoanticorpii definesc sub-tipuri n cadrul
hepatitei autoimune cu implicaii terapeutice i
prognostice:
Tipul I (hepatita lupoid)
prezena AAN, anti SMA

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


Tipul II
anticorpi antisistem microzomal ficat
rinichi;
tipul 2 a: prezena anti LKM1;
tipul 2b: prezena anti LKM1 i anti VHC.
Tipul 2b constituie un sindrom clinicobiologic de interferen diagnostic ntre
hepatita autoimun i hepatita cronic cu
virus hepatic C ridicnd probleme terapeutice.
Tipul III
prezena anticorpilor anti SLA (antigen
solubil hepatic)
Tipul IV
prezena anticorpilor anti LKM III i anti
VHD;
constituie un sindrom clinico-biologic de
interferen (overlap) diagnostic ntre
hepatita autoimun i hepatita cronic cu
virus D.
Leziunile histologice definitorii pentru hepatita
autoimun sunt:
piecemeal necrosis moderat/sever;
hepatita lobular;
infiltrare plasmocitar moderat/sever a
tracturilor portale;
absena agregatelor limfoide i a leziunilor
de steatoz.
7.2 Hepatita cronic cu virus hepatic B
7.2.1. Definiie
Inflamaie cronic determinat de infecia cu
VHB cu potenial evolutiv spre ciroz hepatic.
Riscul de cronicizare este de 30%, iar cel de
evoluie spre ciroz de 10%, jumtate din acetia
dezvoltnd hepatocarcinom.
7.2.2.Criterii de diagnostic:
anamneza pozitiv pentru expunerea viral;
manifestri clinice variabile (astenie);
aminotransferaze crescute;
serologia pozitiv pentru VHB (Ag HBs, Ag
Hbe, anticorpi anti-HBc Ig M, AND VHB);
modificri histologice variabile;
inflamaie portal/periportal;
piecemeal necrosis;
bridging-necrosis (necroz confluent multifocal);
hepatocite n sticl mat (ground glass
hepatocytes);
7.2.3. Genotipurile VHB sunt: A, B, D, E, F, G i
H. Genotipurile A i D se ntlnesc n Africa de
Nord, Europa i India, iar genotipurile B i C se
ntlnesc n Asia.

Genotipul F se ntlnete n America de Sud,


genotipul H n America Central. Genotipul G a
fost gsit n Frana i Germania, iar genotipul E n
Africa de Vest.
Genotipurile asiatice B i C sunt greu tratabile,
n timp ce genotipurile europene i americane
(A, D, F, G) rspund la tratamentul antiviral.
Hepatita cronic cu virus B are 4 faze:
a) Faza de imunotoleran:
Ag HBs i Ag HBe pozitiv
ADN VHB ridicate (1 ml-10 mil copii/ml
care reflect replicare activ)
ALT normale
PBH leziuni minime
b) Faza de clearance imun:
Ag HBs pozitiv, Ag Hbe pozitiv sau negativ
(seroconversie pentru Ag Hbe reprezint
un indicator de remisie parial)
ADN VHB > 100.000 copii/ml
ALT crescute (reflect un rspuns imun
eficient mediat de celulele T citotoxice)
PHB cu leziuni histologice tipice
c) Faza de replicare joas
Ag HBs pozitiv sau negativ
Apariia de Ac anti Ag HBs
Ag Hbe negativ
ADN VHB < 100.000 copii/ml
ALT normale
d) Faza de reactivare
creterea intermitent a ADN VHB >100.000
copii/ml
ALT crescute
Ag Bs pozitiv
pot aprea mutaii pre-core sau core ce
duc la Ag HBe negativ
Hepatita cronic cu VHB are 2 entiti n funcie
de prezena sau absena Ag HBe.
Hepatita cronic B cu Ag HBe pozitiv
Se caracterizeaz printr-o replicare viral mare
cu ADN VHB > 1 mil.-10 mil. fenocopii/ ml, ALT
crescute i scor Knodell > 7 puncte, iar potenialul
de evoluie spre ciroz sau hepatocarcinom.
Hepatita cronic B cu Ag HBe negativ
Se caracterizeaz prin nivelurile de replicare
joas cu ADN VHB < 100.000 copii/ml, cu ALT
normale sau moderat/intermitent crescute. Este
evoluia final a unei hepatite cronice, fiind
frecvent ntlnit la pacienii de vrst medie la
care frecvent se depisteaz o ciroz sau hepatocarcinom.
Prezena Ag HBe se coreleaz cu un risc de 6
ori mai mare de a dezvolta hepatocarcinom, iar
un nivel ADN VHB > 700.000 copii/ml se coreleaz cu un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

87

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


carcinom hepatocelular. n consecin, inhibarea
replicrii virale cu seroconversia Ag HBe determin
scderea incidenei complicaiilor HC cu VHB.
7.3. Hepatita cronic cu virus D
7.3.1. Definiie
Inflamaie cronic determinat de infecie
cronic cu VHD i VHB cu potenial evolutiv spre
ciroz hepatic VHD este virus defectiv care
necesit prezena VHB (coinfecie, suprainfecie)
7.3.2. Criterii de diagnostic:
anamneza pozitiv pentru expunerea viral
aminotransferaze crescute
elemente de insuficien hepatic
serologic: anticorpi-VHD n serul pacienilor VHB pozitivi (Ag HBs, AgHBe, anti
HBc, AND VHB) sau ARN VHD
7.4. Hepatita cronic cu virus hepatic C
Inflamaie cronic determinat de infecie cu
virus VHC, cu potenial evolutiv spre ciroza hepatic.
7.4.1. Criterii de diagnostic
anamneza pozitiv pentru expunere viral;
manifestri clinice variabile;
aminotransferaze crescute;
elemente de insuficien hepatic;
serologic: anticorpi-VHD n serul pacienilor VHB pozitivi (Ag HBs, AgHBe, antiHBc, AND VHB) sau a ARN VHD;
histologic sugestiv topografia lobular a
necro-inflamaiei i degenerarea granular
eozinofilic hepatocitar far infiltrant inflamator limfocitar.
7.4.2. Genotiparea i serotiparea
Exist 6 genotipuri i mai mult de 50 de subtipuri de virus hepatic C. Determinarea genotipului de virus C are valoare att epidemiologic,
ct i n privina aprecierii rspunsului la tratament.
Genotipul 2 i 3 rspunde de 2-3 ori mai bine
la tratament dect genotipul 1.
Prin urmare folosirea terapiei combinate, a
duratei tratamentului i a dozelor recomandate
depinde de genotip.
Pentru pacienii cu genotipul 2 i 3, 24
sptmni (6 luni) de tratament INF 800 mg/ zi
i Ribavirin este suficient n timp ce pentru cei cu
tipul 1 sunt necesare 48 de sptmni folosind
1200 mg/zi INF n asociere cu ribavirin.
7.4.3.Manifestri extrahepatice
Cea mai frecvent complicaie ntlnit la 12% dintre bolnavi este crioglobulinemia evideniat prin:
88

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

rash cutanat, purpur, vasculit sau urticarie


dureri articulare i musculare
afectare renal
prezena crioglobulinelor serice FR i C3
sczut
Alte complicaii:
glomerulonefrita
artrita seronegativ
cherotoconjunctivita uscat
fibromialgia
lichenul plan
limfomul non Hodgkinian
7.5. Hepatita cronic neclasificabil
criptogenetic
Inflamaie cronic determinat viral sau
autoimun fr elemente certe de diagnostic.
Criterii de diagnostic:
serologie negativ pentru determinanii
virali, ct i pentru autoanticorpi;
prezena manifestrilor clinice de hepatit
cronic (variabile);
aminotransferaze crescute;
infiltrant inflamator la PBH.
7.6. Hepatita cronic medicamentoas
Inflamaie cronic datorat efectului hepatotoxic al unor medicamente: metildopa, HIN,
nitrofurantoin etc.
Criterii de diagnostic:
anamneza pozitiv pentru consum de medicamente;
tablou clinic (astenie fizic, hepatosplenomegalie, icter);
aminotransferaze, teste de colestoz;
histologic: colestaza, steatoza, granuloame
asemntor hepatitei autoimune.
7.7. Ciroza biliar primitiv
n stadiile I i II (colangit distructiv nonsupurativ).
Afeciune inflamatorie cronic idiopatic cu
patogenie autoimun, distructiv i colestatic
interesnd ductele biliare septale i (interlobulare)
cu potenial de evoluie spre ciroz.
Criterii de diagnostic:
epidemiologice sexul feminin (90% dintre
cazuri);
vrsta medie (40-50 de ani);
asocierea cu afeciuni autoimune extrahepatice;
markeri serologici virali negativi;

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


anamneza negativ pentru consum de etanol sau medicamente hepatotoxice;
absena criteriilor de diagnostic pentru
afeciuni metabolice genetice;
asocierea cu markeri HLA (B8, DR3,
DRw52, DR7);
clinic: prurit icter cronic, astenie fizic,
hepatosplenomegalie;
biochimic: valori crescute de IgM, prezena
anticorpilor antimitocondriali (n 98% dintre cazuri);
PBH- este esenial;
evoluie stadial, stadiul I i II;
Stadiul I leziuni ductale floride;
Stadiul II ductopenie reducerea numrului
ductelor biliare interlobulare; creterea numrului
ductelor biliare de neoformaie;
7.8. Colangita sclerozant primitiv
Afeciune idiopatic primitiv cu patogenie
autoimun caracterizat prin inflamaia cronic
i fibroza ductelor biliare intra i extrahepatice,
obliterarea acestora i evoluia spre ciroz biliar
i insuficiena hepatic.
Criterii de diagnostic:
interesarea sexului masculin la vrsta tnr
(25-40 ani);
asocierea cu boli inflamatorii intestinale
idiopatice (rectocolit ulcerohemoragic n
70% dintre cazuri);
debut insidios: astenie, icter, febr, hepatomegalie, teste de colestaz anormal;
determinani serologici virali i autoanticorpi
negativi;
prezena anticorpilor anti-neutrofilici (asociat cu RCUH n 70% dintre cazuri);
colangiografia endoscopic retrograd sau
transhepatic percutar este nalt specific
punnd n eviden stenoze neregulate de
0.5-2cm lungime, inelare, ce intereseaz
ductele biliare intra i extrahepatice, alternnd cu segmente normale sau dilatate
(aspect de irag de mtnii);
histologic inflamaie i fibroz periductal;
ductopenie septal/interlobular (colangita obliterant fibrozant) proliferare
ductal;
7.9. Boala Wilson hepatic
Boala metabolic AR (gena patologic este
situat pe cromozomul 13) caracterizat prin
anomalii ale metabolismului cuprului ce determin tezaurizarea acestuia n esuturi. Este
asociat cu modificri de steatohepatit cu potenial evolutiv spre ciroz i insuficien hepatic
fulminant.

Criterii de diagnostic
antecedente heredocolaterale pozitive;
manifestri clinice variabile:
icter, hepatomegalie, manifestri neuropsihice;
prezena inelului Kayser Fleischer;
aminotransferaze i gamaglobuline crescute;
histologic prezena granulelor rodanin
pozitive;
analiza cantitativ a cuprului tisular hepatic
(> 250 micrograme/gram) este patognomonic pentru diagnostic)
7.10. Afectarea hepatic prin deficit de alfa-1
antitripsin
Boal genetic transmis AR (gen localizat
pe cromozomul 6), caracterizat prin anomalia
metabolismului proteic ce determin scderea
valorilor alfa-1 antitripsinei serice, afectarea hepatic i respiratorie.
Criterii de diagnostic
valori sczute de alfa-1 antitripsinei < 25
micromoli/l;
sindrom de colestaz clinic i biologic;
hepatosplenomegalie;
histologic granule PAS pozitive n citoplasma hepatocitelor.

. TRATAMENTULUI ANTIVIRAL N
HEPATITELE CRONICE (INDICAII,
CONTRAINDICAII, MONITORIZARE)
8.1. Tratamentul cu interferon n hepatita viral B
Tratamentul cu INF a HC cu virus B trebuie s
se rspund la cteva probleme:
a) criterii de selecie a pacienilor;
b) posologia i durata tratamentului;
c) monitorizarea pacienilor n timpul tratamentului;
d) tipuri de rspuns la INF;
e) factori de predicie a rspunsului la tratament;
f) atitudinea la nonresponderi;
g) interaciunea viruilor B i D i implicaiile
terapeutice;
Tratamentul cu INF are ca obiective:
a) ameliorarea evoluiei naturale a infeciei
cronice cu VHB n sensul normalizrii nivelului ALT;
b) diminuarea inflamaiei hepatice;
c) clearance-ul viral sau mcar scderea infeciei;
d) ntreruperea progresiei spre ciroz;
e) ameliorarea calitii vieii bolnavului.
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

89

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


a) Criterii de selecie a pacienilor
pacieni cu hepatit acut viral B nerezolvat n 6 luni;
pacieni cu istoric sugestiv de infecie urmrii clinic-biologic i serologic viral cel
puin de la decelarea pozitivitii Ag HBs,
indiferent de vrst;
includerea ciroticilor cu scor Child A i
nuanat, a pacienilor cu coinfecie HIV fr
depleie limfocitar.
Criterii de includere:
pacient cu diagnostic de HC/CH viral tip
B argumentat prin:
nivel crescut ALT (= 2 x N);
replicare viral:
Ag Hbe sau/i AND VHB VHB mutant
n pre C
ADN VHB+
Anti HBe +
Anti HBc Ig M+
PBH = 6 luni anterior tratamentului: scor
de activitate necro-inflamatorie = 4,
fibroz redus = 2 (Clasificare Ishak);
Criterii hematologice:
Hb: 12 13 g% (F, M);
N L: = 3000/mm;
Tr: = 100.000/mmc;
A P: = 60%;
Criterii biochimice:
- Bilirubin total > 3 mg/dl;
- Albuminemie < 3 g/dl;
Criterii de excludere:
Boal hepatic de alt cauz:
coinfecie cu HIV ;
hemocromatoz;
deficit de alfa 1 antitripsin;
B Wilson;
hepatit autoimun;
ciroz hepatic avansat;
pacient cu transplant renal (hepatic/cardiac);
boal pulmonar cronic;
diabet zaharat dezechilibrat;
boli hematologice cronice;
boli de SNC (inclusiv afeciuni convulsivante);
boli psihice mai ales asociate cu depresie;
afeciuni mediate imun: RCUH, B.CROHN,
LES, ACJ, sclerodermie;
sarcina i perioada de lactaie;
teren alergic la droguri;
b) Posologia i durata tratamentului
n prezent se folosete interferonul pegylat alfa
2 ca fiind superior interferonului simplu ca eficacitate, efecte secundare i uor de administrat.
Doza este de 180 mg/spt.
90

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice n


plus la asocierea interferonului pegylat cu lamivudin fa de monoterapie cu INF pegylat.
n forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la urmtoarele rezultate:
ADN VHB <2000 copii/ml/ la 60% dintre
cazuri
ADN VHB < 400 copii /ml/la 19% dintre
cazuri
Nu s-au observat diferene ntre genotipuri n
ceea ce privete rspunsul la tratament.
Lamivudina este un analog nucleozic cu efect
de inhibare a replicrii virale att n cazurile Ag
HBe + ct i n cele Ag HBe. Lamivudina inhib
ADN polimeraz i reverstranscriptaz. Doza de
lamivudin este de 100 mg/zi administrat minim
2 ani.
Numeroase studii au artat c seroconversia
Ag Hbe se coreleaz cu nivelul de citoliz iniial,
fiind cu att mai mare cu ct nivelul de citoliz
este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai
mare cu ct durata tratamentului este mai mare.
n schimb, cu ct crete durata tratamentului, cu
att crete riscul mutaiilor (38% la 2 ani) i (67%
la 4 ani).
Citoliza hepatic crescut relev un rspuns
imunologic crescut din partea gazdei.
Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu
efect antiviral (n prezent obinute prin recombinare) n doz de 1,6 mg de dou ori pe sptmna i-a dovedit eficacitatea pentru virusul
hepatic B (Ag Hbe + sau Ag Hbe -).
Entecavirul analog nucleozidic are efect
superior lamivudinei dup 48 de sptmni de
tratament, n doz de 1 mg/zi.
Interferonul pegylat alfa 2 b nu are indicaie
n hepatita cronic cu virus B.
Evaluarea bolnavului naintea terapiei antivirale
va cuprinde: hemoleucograma, nivelul transaminazelor i nivelul ADN VHB.
Pacienii cu niveluri normale sau uor crescute
ale ALT nu au indicaie de tratament cu INF. Ei
vor fi monitorizai la 3 luni n primul an dac
sunt Ag Hbe + i la 6 luni dac sunt Ag Hbe.
c) Monitorizarea pacienilor n timpul tratamentului:
supravegherea pacienilor la tratament cu
IFN 6 luni pre-terapeutic, perioad n care
se fac 2 bilanuri la interval de 3 luni;
monitorizarea intra- i post terapeutic cu
urmrirea eficienei terapeutice i a toleranei.
Evaluarea securitii administrrii alfa IFN impune aprecierea corect a afeciunilor morbide

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


preexistente i verificarea n cursul tratamentului
a ctorva efecte adverse care impun stoparea
acestuia:
hemogram lunar;
dozarea TSH, a anticorpilor antitiroidieni
i mai ales anti-tiroperoxidaz la 3 luni.
Apariia neutropeninei, trombocitopeniei va
conduce la ntreruperea temporar a tratamentului.
Apariia manifestrilor de tipul: depresie, delir,
criz epileptic, cardiopatie, manifestri autoimune va conduce la ntreruperea tratamentului.
d) Tipuri de rspuns la INF
Criteriile corecte de apreciere a rspunsului
la tratamentul cu INF sunt de ordin:
biochimic (ALT);
virusologic (markeri de replicare viral sau/
i infeciozitate);
histologic.
Tipuri de rspuns:
a) Complet:
dispariia AND VHB i AND-P;
dispariia Ag HBe sau/i seroconversie e;
dispariia Ag HBs sau/i seroconversie s;
normalizarea ALT;
ameliorarea histologic;
b) Parial:
dispariia AND-VHB i AND-P;
dispariia Ag HBe sau/i seroconversie e;
persistena Ag HBs;
normalizarea ALT;
posibil ameliorare histologic.
c) Lipsa de rspuns: absena oricror modificri biochimice/serologice/histologice;
d) Rspuns susinut (complet/parial) este
considerat atunci cnd rezultatele benefice
se menin > 6 luni de la ntreruperea tratamentulului.
e) Rspuns temporar este considerat cel
parial i care se menine < 6 luni de la
ntreruperea tratamentului, fiind grevat de
apariia reactivrii.
f) Reactivare: creterea ALT, reapariia Ag
HBe i AND VHB dup o perioad de negativare.
e) Factori de predicie a rspunsului la tratament
a) Factorii prognostici favorabili:
infecie viral recent;
infecie contractat la vrsta adult;
aprut la populaia vrstnic;
nivel crescut al ALT;

b)

histologie mai agresiv;


nivel sczut al AND VHB;
absenta coinfeciei cu VHD sau HIV;
comportamentul heterosexual.
Lipsa de rspuns:
infecie contractat la natere sau n copilrie;
infecie de lung durat;
histologie cu leziuni minore;
nivel crescut al AND VHB;
sexul masculin;
homosexualitatea;
coinfecie HIV sau VHD

f) Atitudinea la non responderi


reevaluarea cazului, schema de tratament
folosit;
statusul imun al pacientului;
prezena unei asocieri virale nedepistate
anterior.
Se recomand instituirea tratamentului dup
o alt schem:
fie asocierea INF + Aciclovir + Fanciclovir
+ Vidarabin;
fie INF + Lamivadina.
Atitudinea fa de suprainfectai VHD
Dup grefarea virusului la purttori de Ag HBs
(suprainfecie) evoluia bolii poate urma 3 ci:
una rapid spre insuficien hepatic n
decurs de 2 ani (15% dintre cazuri);
una lent ce dureaz 10-20 ani cu evoluie lent spre ciroz (70% dintre cazuri);
remisiune spontan n 15% dintre cazuri.
Dup Rizzetto Romnia se afl n zona cu
cea mai ridicat prevalen a suprainfeciei cu
VHD (83%).
Dei rezultatele terapiei cu INF sunt modeste,
aceasta reprezint singura alternativ terapeutic.
Schema de tratament:
alfa INF 5-10 mil/m timp de 12 luni urmat de scderea dozei;
supravegherea celor tratai va fi ca la cei cu
hepatita B la care se vor aduga testrile
pentru ARN VHD i anti VHD-Ig M.
Rspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD i anti VHD Ig M i ameliorarea
histologic.
Rspunsul incomplet: scderea ALT = 50%
din valorile iniiale i scderea nivelului ARN VHD.
Cazuri particulare la care se discut indicaia
de tratament antiviral
ciroza hepatic la copil, stadiul Child A;
infecia cronic cu VHD n replicare viral
cu nivel normal al ALT i necroinflamaie
absent.
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

91

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


Prevenirea transmisiei infeciei cu HBV
Managementul persoanelor AgHBs pozitive
Toate persoanele Ag HBs pozitive vor fi
raportate la un departament local de eviden a
infeciei.
Verificarea prezenei unei infecii cronice cu
HBV-AgHBs pozitiv
absena anticorpilor
IgM pentru AgHBc (> 6 luni)
Persoanele cu infecie cronic cu HBV vor fi
trimise pentru evaluare la un specialist n tratarea
hepatitei cronice (gastroenterolog) pentru a se
aprecia oportunitatea:
terapiei antivirale
screening pentru hepatocarcinom n stadii
timpurii.
Identificarea contacilor cu persoanele cu
infecie HBV cronic pentru verificarea infeciei
cu virus B i ulterior pentru vaccinare cu prima
doz sau pentru vaccinarea complet dac ea a
fost nceput.
Partenerii sexuali ai celor AgHBs pozitivi vor fi
consiliai n a folosi metode de protecie a
transmiterii bolii prin sperm sau secreii vaginale
pn la verificarea eficacitii rspunsului imun
prin vaccinare (anti HBs > 10 ui/ml).
Prevenirea transmiterii infeciei cu AgHBs la
copii nou-nscui din mame AgHBs pozitive.
Persoanele AgHBs pozitive vor fi sftuite s:
foloseasc metode de protecie pentru
evitarea transmiterii pe cale sexual la
parteneri neimunizai sau care nu au o
documentaie a vaccinrii sau imunizrii;
acoperirea plgilor i leziunilor cutanate
pentru evitarea transmiterii infeciei prin
snge, s nu doneze snge sau organe;
s foloseasc strict individual obiecte
casnice cu risc de infecie cum ar fi: periua
de dini, aparate de ras, echipamente
pentru tratamente injectabile ce pot
conine urme de snge.
Protecia hepatic pe termen lung la
persoanele AgHBs pozitive presupune sftuirea:
limitrii consumului de alcool
folosirea unor medicamente hepato- protectoare inclusiv medicamente pe baz de
plante
vaccinare impotriva hepatitei A este benefic
La tratarea cariilor dentare, persoanele AgHBs
pozitive trebuie s atrag atenia medicului stomatolog pentru a lua o msur suplimentar de
protecie.
92

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

Alte informaii utile:


Virusul HB nu se transmite prin alptat la
sn, srut, mbriare, tuse, ingestia de ap
i alimente, folosirea n comun a veselei i
contact obinuit
Persoanele Ag HBs pozitive nu vor fi excluse
din coli, jocuri, programe pentru copii,
locul de munc sau alte locuri pentru
activiti comune.
8.2. Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN virus din
familia flavoviridae indentificat n 1989 agent
al majoritii hepatitelor non A-non B.
Particulariti:
tropism hepatic i extra hepatic;
mare variabilitate genomic (1a, 1b, 2a,
2b, 3);
abilitate mare de a se sustrage sistemului
imun al gazdei;
este implicat n etiopatogenia unui mare
numr de afeciuni extrahepatice (ulcer
cornean, tiroidit autoimun, hepatit
autoimun, glomerulonefrite, pneumonii);
majoritatea infeciilor evolueaz subclinic;
cronicizarea este important 80%;
infecia cronic evolueaz predominant
asimptomatic;
evoluia spre hepatit cronic (cel puin
periportal) este lent > 10 ani, iar spre
ciroz > 15 ani este regul;
ciroza apare la 15-38% dintre cei cu infecie cronic.
Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu n centrele
de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, oferta de
cazuri de hepatit C pentru terapia antiviral pare
s o depeasc pe cea de tip B n replicarea
viral.
Obiectivul tratamentului antiviral n hepatita
C l reprezint influenarea istoriei naturale a
afeciunii dominat de riscul cirozei eradicarea
infeciei rmne, deocamdat un el ideal.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2 a subcutanat n doz de 180 mg/spt.
sau alfa 2 b sucutanat n doz de 1,5mg/Kg/spt.
sau ntre 75-150 mg/spt. n funcie de greutate.
Ribavirina se administreaz de 2 ori pe zi sub
form de capsule de 200 mg/doz, n funcie de
greutate (1000 mg/zi < 75 KG, 1200 mg/zi > 75
Kg).
Rata de rspuns susinut este n medie de 55%
n terapia combinat i 35% n monoterapia cu
peg INF. Se consider rata susinut dac ARN

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


VHC rmne nedetectabil 6 luni sau mai mult
dup oprirea tratamentului.
Pentru genotipul 2 i 3 rata de rspuns este
de 75-80% n 24 de sptmni, pentru genotipul
1 rata de rspuns este 40-50% dup o cur de
48 de sptmni. Doza de Ribavirina este n
funcie de genotip: pentru genotipul 2 i 3 este
de 800 mg/zi, iar pentru genotipul 1 este de 1000
mg/zi.
Criterii de selecie a pacienilor:
probarea infeciei cu virus C anti VHC
sau/i viremia (ARN VHC);
creterea transaminazelor ALT;
histologic necroinflamaie moderat/sever (scor HAI > 4 Ishak);
nivel redus al fibrozei (scor F < 2, Ishak).
Candidaii la tratament cu INF trebuie s
dispun de un minimum de parametri
biochimici i hematologici de siguran:
hemoulecrogram normal: Hb = 12-13
g/dl;
leucocite = 3000/mmc;
trombocite > 100.000/mmc;
bilirubinemie < 3 mg/dl;
activitate protombinic > 60%;
albuminemie > 3 g /dl.
Tratamentul cu alfa INF va fi contraindicat la
pacienii cu:
ciroz hepatic decompensat parenchimatos i vascular;
asocierea cu alte boli hepatice: infecie cu
VHB, HIV, hemocromatoz, B Wilson, alfa-1
antitripsina, hepatita autoimun medicamentoas;
afeciuni cronice severe, neurologice, psihiatrice, boli mediate imun (b. Crohn, RCUH,
LES, PCE, psoriazis, diabet dezechilibrat,
disfuncii tiroidiene,);
transplant renal, hepatic, cardiac;
alergii severe la medicamente;
femei gravide sau n perioada de lactaie.
Monitorizarea tratamentului
La iniierea tratamentului: bilan complet
hepatic (inclusiv histologic), excluderea
altor maladii hepatice sau extrahepatice
asociate;
n cursul tratamentului: efectuarea lunar a
ALT, gama GT;
hemoleucrograma ARN VHC (PCR) calitativ
exprimat ca (+) sau (-), reluat dup 3 luni
printr-un test preferabil cantitativ;
TSH va fi dozat la intervale de 3 luni;

Algoritm de tratament n HC cu VHC

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

93

ACTUALITI N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE


n perioada post terapeutic: bilanurile se
vor face la 2 luni n primul semestru;
ulterior la 3 luni pn la finele unui an;
apoi bilan anual timp de 3-5 ani.
Tipuri de rspuns:
complet: normalizarea ALT i negativarea
ARN VHC (la 3 luni de la ntreruperea
tratamentului);
incomplet: diminuarea ALT = 58% fa
de valorile iniiale; persistena pozitivitii
ARN VHC;
susinut: rspuns complet durnd > 6 luni
de la finele tratamentului;
nesusinut: rspuns complet durnd < 6
luni de la finele tratamentului;
lipsa de rspuns: absena modificrii ALT,
persistena ARN VHC
Factori de predicie ai rspunsului la tratament
Factori prognostici favorabili:
infecie recent;
infecie la vrst tnr/adult;
infecie non-transfuzional;
sexul feminin;
normoponderabilitate;
nivelul crescut al ALT preterapeutic;
viremie redus;
genotip non 1-b;
histologic pattern de hepatit lobular i
infiltrat inflamator portal de tip folicular.
Factori prognostici defavorabili:
infecie transfuzional;
vrst avansat;
obezitate;

asociere consum de etanol;


depozite intrahepatice de fier crescute (> 2+);
viremii mari;
gen tip 1 b;
existena cirozei;

Atitudinea fa de lipsa de rspuns


Efectuarea unui bilan biologic i serologic viral
incluznd ALT i ARN VHC la 3 luni de la iniierea
tratamentului pentru a identifica situaii care nu
rspund i a nu prelungi iniial un tratament
ineficient.
Se va ncerca un tratament de 6 luni cu o
asociere de antivirale: alfa INFb Mu x 3/sptmn
+ Ribavirin 1-1,2 g/zi.
Noi tratamente
Se ncearc noi alternative de tratament cum
ar fi:
inhibitori enzimatici specifici pentru VHCproteaze, helicaze, inhibitori ai polimerazei
inhibitori ai glicozilrii ce blocheaz producerea de protein specific VHC
blocarea ptrunderii virusului C n celule
prin blocarea receptorilor, ageni citoprotectori ce sunt n curs de investigare
enzime ribozimice ce distrug moleculele de
ARN VHC. Toate aceste alternative de
tratament sunt n faza de cercetare.
Prevenie
Nu exist vaccin sau imunoglobuline specifice
pentru VHC i nici nu se ntrezrete ceva n acest
sens din cauza varietii genotipurilor VHC ce
induc o varietate de anticorpi.

BIBLIOGRAFIE
1. Weinberg MS, Gunn RA, Mast EE,
Greshmi Ginsberg M Preventing
transmission of hepatitis B. Viirus
from people wilh chronic infection Am
J Prev Med, 2001; 20: 272-276
2. CDC Medical examinations Atlanta
GA US Departament of Health and
Human Services, CDC; 2005
3. Lok AS; MC Mohon BJ Chronic
hepatitis B Hepatology, 2001; 34:
1225-1241
4. Shepriro CN, MC Caig LF,
Gensheimer KF et al. Heptatitis
Brivus transmission between children
in day care. Rediat Infect. Dis J, 1989;
8: 870-875
5. Alter HJ, Seeff LB Recovery,
Persistence and sequlae in hepatitis C
virus infection a prospective on long
term autiome. Seminars in Liver
Disease, 2000; 201: 17-35.
6. Center for Disease Control and
Prevention. Recomandations for

94

7.
8.

9.

10.

prevention and control of hepatitis C


virus HVC infection and HVC
related chronic disease. Morbidity and
Mortality Weekly Report, 1998, 47: 139
Laner GM, Welker BD Hepatitis
virus C infection New England
Journal of Medicine, 2001; 345: 41-52
Manns MP, MC Hutehinson JG et
al. Interferon alfa 2 b alone ar in
combination with ribavirin as initial
treatament for chronic hepatitis C.
New England Journal of Medicine,
1998; 339: 1485-1492
Manns MP, Mc Huctchinson JG,
Gordon SC et al. Reginterferon alfa
2 b plus ribavirin compared with
interferon alfa 2 b plus ribavirin for
initial tratment of chronic hepatitis C:
randamised trial. Lancet, 2001; 358:
958-965
Proceedings of the June 11-12
Management of Hepatitis C: 2002

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

11.

12.

13.
14.

national of Heath Consensus.


Development Conferance Upidate
Hepatology, 2002; 36 (5, part. 2)
GKK Lon Registerferon alfa-2 a,
lamivudine and the combination for
Hbe Ag pozitive chronic hepatitis N
Engl J Med; 2005. 352: 268-294
P Marcellin Reginterferon alfa 2 a
alone, lamivudine dane, and the two
in combination in patiens witle HbeAg negative chronic hepatitis C N
Engl J; 351: 1206-1216
Consensus Conference, Tg. Mures,
Romania, June 6-7, 1997
I. New terminology of chronic
hepatites. II. Indications,
contraindications and monitoring of
antiviral therapy in chronic Hepatitis.
Romanian Journal of
gastroenterology, pag. 9-33