Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PATOLOGIC, FIZIOLOGIA
I FIZIOPATOLOGIA
PERITONEULUI
esutul
extraperitoneal
permite
stabilirea legturilor vasculare i
nervoase ntre peritoneu i perete.
Cavitatea
peritoneal
mic
sau
"Burssa omentalis" are:
poriunea principal i
trei prelungiri:
vestibulul bursei omentale,
recesul omental superior,
recesul lienal.
prelungiri
pediculi
de peritoneul parietal
i peretele abdominal
Este
situat
cranial
mezocolonul transvers
de
colonul
Etajul submezocolic
Conine
colonul.
intestinul
subire,
cecul
Prezint:
Bursa
STRUCTURA PERITONEULUI
Stratul
celulelor
mezoteliale
este
ntrerupt de un numr mare de goluri
intercelulare numite stomata, descrise
prima oar de Recklinghausen n 1963.
Paralizia
acestor
filamente
sporete
considerabil mrimea acestor spaii.
Corionul
este
format
dintr-un
strat
conjunctivo-vascular,
bogat
n
vase
sanguine, limfatice, i terminaii nervoase
libere sau ncapsulate tip Meissner i Pcini,
limfocite.
VASCULARIZAIA PERITONEULUI
din
ale
rezult o reea
i apoi reeaua
limfaticele
i
ganglionii
esofagului
i
pericardului, de unde limfa merge la
ganglionii peribronici i traheali, de unde,
uneori, limfa poate urma un drum retrograd
spre plmni;
calea
diafragmatic
ce
dreneaz
spre
peretele toracic posterior i canalul limfatic
toracic;
INERVAIA PERITONEULUI
Peritoneul
visceral
prezint
o
inervaie
de
natur
vegetativ,
asigurat n primul rnd de fibrele
simpatice ale nervilor splahnici i
parial
de
fibrele
parasimpatice
vagale
i
sacrale.
Sunt
fibre
viscerosensitive i vasomotorii.
FIZIOLOGIA PERITONEULUI
Funcia secretorie:
- este un fenomen activ al seroasei
peritoneale,
- n mod normal n peritoneu gsindu-se
circa 30 ml de serozitate.
- serozitatea peritoneal provine din lichidul
interstiial al esuturilor din vecintate i
din plasma vaselor adiacente peritoneului.
Funcia excretorie
legat de
principal
absorbia
soluiilor
se
face
probabil,
cu
ajutorul
granulocitelor i monocitelor.
porul
venos
al
capilarelor
peritoneale are cca 30 diam i
permite absorbia moleculelor mai
mici de 2000 de daltoni.
Funcia de aprare
- este complex,
- se manifest n condiii patologice
- presupune intervenia mai multor
mecanisme.
Sensibilitatea peritoneului
- n stare normal nu exist
sensibilitate peritoneal
Dinamica peritoneal
n
cavitatea
abdominal
exist
presiune pozitiv de 15 20 ml ap
Presiunea
constant.
abdominal
nu
este
FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
Numeroase
sunt
modificrile
patologice care pot interesa funciile
peritoneului.
n
general,
aceste
modificri, cnd apar, intereseaz mai
multe funcii concomitent, dar pentru
uurina expunerii le vom analiza
separat.
Ruperea
echilibrului
secreie
Inflamaia
peritoneului
din
cadrul
peritonitelor, determin vasodilataie
accentuat a capilarelor subseroase i
tulburri de permeabilitate capilar, ce
au ca urmare creterea secreiei
peritoneale
peste
capacitatea
de
resorbie.
Aciunea
negativ
a
pneumoperitoneului
asupra
peristaltismului intestinal a fost folosit
n tratamentul diareelor rebele.
Fiziopatologia
peritoneului
funciei
de
aprare
Fiziopatologia
peritoneale
sensibilitii
existena recesurilor i
dintre diversele spaii,
de peristaltic intestinal,
de
micrile
respiratorii
ale
diafragmului cu rol de pomp aspirorespingtoare.
orificiilor
DEFINIIA I CLASIFICAREA
PERITONITELOR
DEFINIIE
peritonitele
sunt definite ca
inflamaie a seroasei peritoneale,
CLASIFICARE
Clasificarea Hamburg
I. Peritonite primare
Pelviperitonita;
Peritonita prin translocaie
bacterian;
2.Peritonite postoperatorii
Dehiscena complet a unei
anastomoze;
Dehiscena unei linii de
anastomoz;
Dehiscena unui bont
digestiv;
Alte cauze;
3.Peritonite postraumatice
Peritonite
dup
traumatisme
abdominale nchise;
Peritonite
dup
traumatisme
abdominale deschise;
Abcese intraabdominale cu
peritonit primar;
Abcese intraabdominale cu
peritonit secundar;
Abcese intraabdominale cu
peritonit teriar.
Clasificarea
peritonitelor
etiopatogenic
Clasificarea anatomopatologic
Pentru
primele
patru
forme
anatomopatologice,
dup
tipul
de
extindere al procesului, peritonita poate fi
localizat sau difuz, n timp ce pentru
abcese vorbim de localizri unice sau
multiple.
ETIOPATOGENIA PERITONITELOR
Foarte rapid
ns acest tip de
peritonite iritative i iniial aseptice
se transform n peritonite septice.
Cauzele
cele
mai
frecvente
ale
peritonitelor sunt ns aa zisele cauze
interne ce in de perforarea unui organ cu
coninut septic natural, obinuit sau
dobndit n cavitatea peritoneal:
- apendicita acut,
- ulcerul gastric sau duodenal perforat,
- patologia infecioas genital a femeilor,
- patologia infecioas i obstructiv a
cilor biliare principale (colecistit acut,
litiaza coledocian cu angiocolit),
- diverticulitele perforate,
- perforaia tumorilor maligne ale tubului
digestiv,
- boala Crohn,
- necroz intestinal,
- abcese ale unor organe
parenchimatoase nsmnate
hematogen i rupte n cavitatea
peritoneal,
- abcese retroperitoneale de diverse
cauze,
- chiste hidatice cu diverse localizri, etc.
peritonitele secundare
- sunt cele mai frecvente,
- sunt plurimicrobiene,
- presupun o soluie de continuitate
depistabil macroscopic ntre
cavitatea peritoneal i o surs
septic;
peritonitele teriare
- sunt peritonitele difuze n care
peritonitele localizate
STUDIUL BACTERIOLOGIC AL
PERITONITELOR ACUTE DIFUZE
peritonitele primitive cu inoculare
sanguin sau limfatic sunt
monobacteriene,
agenii cei mai des ntlniti fiind:
la copil:
- streptococul,
- pneumococul,
la adult:
- enterobacteriile
- bacilul Koch.
Peritonitele secundare
sunt
boli
cu
participarea
polimorfism microbian.
unui
perforaiile
ulceroase
duodenale
determin la debut o peritonit iritativ
steril
perforaiile
ulcerelor
gastrice
se
asocieaz ns cu o hipoaciditate
gastric aduc cu ele infecii cu:
- anaerobi orali gram pozitivi,
- specii de Candida,
- ocazional bacili gram negativi.
Diagnostic
a. Durerea
este simptomul predominant dac nu
este mascat de calmante (opiacee) sau
disimulat de o intervenie chirurgical
sau traumatism recent.
greurile
vrsturile
setea
anorexia
oliguria
tulburrri ale tranzitului intestinal:
- absena tranzitului pentru materii
fecale i gaze,
- tranzit intestinal accelerat (semn
al iritaiei peritoneale)
hiperestezia cutanat
aprarea muscular
contractura muscular localizat sau
generalizat,
semnul Blumberg,
mpstarea abdominal,
formaiune pseudotumoral (n blocul
inflamator = peritonit localizat)
tueul rectal i eventual vaginal sunt
obligatorii i pot pune n eviden
bombarea i sensibilitatea fundului de sac
Douglas.
semnul
clopoelului,
(percuia
direct
provoac durere generalizat cu maximum de
intensitate n zona topografic a organului a
carui afeciune a declansat peritonita n
peritonita
apendicular,
maximum
de
sensibilitate provocat de percuia direct se
constat n fosa iliac dreapt)
Diagnostic paraclinic
a.Probele de laborator
completeaz
informaiile, n special
asupra
gravitii
cazului
i
a
dezechilibrelor determinate de peritonit.
leucograma efectuat de rutin pune n
eviden leucocitoz cu limfopenie relativ
i devierea spre stnga a formulei Arnette;
ureea sanghin este moderat crescut;
glicemia la limita superioar a normalului;
examenul sumar de urin poate pune n
eviden semne de suferin renalcilindri granuloi
b.Examenul radiologic
radiografia abdominal simpl este
caracteristic pentru:
pneumoperitoneul n cazurile cu
perforaie de organ cavitar;
imagini aerice sau hidroaerice n
cazul ileusului paralitic sau a
peritonitei-ocluzii;
tergerea
umbrelor
psoasului
(datorit lichidului peritoneal).
ecografia abdominal
pune n
eviden
revarsatul lichidian si
ofer
informaii despre starea
anselor (edem parietal, coninut
intestinal, peristaltic).
PRINCIPII DE TRATAMENT
IN PERITONITELE ACUTE DIFUZE
Complexitatea
dezordinilor
declanate i ntreinute de procesul
peritonitic implic obligatoriu cel
puin trei linii de aciune conjugate i
paralele:
intervenie chirurgical,
antibioticoterapie
reanimare - terapie intensiv.
Tratamentul profilactic
Profilaxia peritonitelor presupune:
corespunztor
al
afeciunilor
ginecologice cu potenial piogen;
reechilibrarea
hidroelectrolitic,
hematic i proteic pre, intra i
postoperatorie,
combaterea
postoperatorii.
parezei
intestinale
Agresiunea
peritoneal,
ns
odat
instalat, declaneaz att prin iritaie
mecanic i chimic, dar mai ales prin cea
bacterian, un rspuns inflamator sistemic
cu rsunet clinic variabil, dependent pe de
o parte de virulena i durata sa de aciune
iar pe de alt parte de puterea de aprare a
gazdei, ultima fiind cea mai adesea
depit n afara interveniei chirurgicale,
fapt ce duce spre instalarea sindromului de
disfuncie organic multipl (SDOM) i
exitus.
substituenii volemici
i medicaia receptorilor alfa i beta
adrenergici
Meninerea
echilibrului
coagulrii
presupune prevenirea sau tratarea CID i a
efectelor sale: coagulopatia de consum i
fibrinoliza.
Tratamentul
se
face
sub
controlul n dinamic al al coagulogramei,
trombocitemiei i fibrinogenului.
Tratamentul antibiotic
Scopul
chimioterapiei
specifice
antibacteriene este reducerea numrului de
germeni prin distrugerea i mpiedicarea
multiplicrii lor pn la un nivel la care
mijloacele naturale de lupt ale organismului
pot face fa infeciei. De aceea acest
tratament trebuie s fie:
bactericid,
sinergic
i masiv.
realiznd
vrfuri
de
concentraie
mare,
mai
active
dect
concentraia mic i uniform a ritmului
continuu.
n
acelai
timp,
meninerea
unei
antibioterapii cu spectru larg ce nu-i
dovedete efectul bactericid fa de
agentul
n
cauz,
contribuie
la
selectarea, n principal n tubul digestiv,
de enterobacterii multirezistente cu
consecine dezastroase n scurt timp
pentru pacient i n viitor pentru restul
pacienilor.
Ca
tipuri
de
asocieri
uzuale
sunt
antibiotice active pe aerobii gram negativi
(Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina)
cu
antibiotice
active
pe
anaerobi
(Cloranfenicol,
Clindamycina,
Metronidazol). De exemplu:
cefalosporina cu gentamicina,
sau ampicilina cu gentamicina,
sau penicilina cu gentamicina,
la care se asociaz un antibiotic activ pe
anaerobi, de tipul:
Lincomycina,
Clindamycina,
Cloramfenicol
Metronidazol.
Tratamentul chirurgical
Alegerea
momentului
operator
este
important i este de preferat s fie ct mai
aproape de momentul prezentrii bolnavului
i de cele mai multe ori, este i posibil n
condiiile actuale de anestezie-reanimareterapie intensiv cu excepia cazurilor de
oc septic ce necesit o energic pregtire
preoperatorie ce are ca scop obinerea unor
parametri hemodinamici suficieni pentru ca
bolnavul s suporte agresiunea anestezicochirurgical.