Sunteți pe pagina 1din 135

ANATOMIA NORMAL I

PATOLOGIC, FIZIOLOGIA
I FIZIOPATOLOGIA
PERITONEULUI

peritoneul este seroasa cea mai larg i


complex din organism i care tapeteaz
cavitatea abdomino-pelvin i viscerele
intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a
tapisa gr.).

Suprafaa peritoneului este aproximativ


egal cu suprafaa tegumentului adic
circa 17000 cmp. (Rouffart, 1905).

Este compus din:


- o foi visceral ce acoper n
ntregime organele intraperitoneale i
parial pe cele extraperitoneale =
peritoneul visceral
- o foi parietal, care cptuete
pereii
cavitii
abdominale
=
peritoneul parietal.

Peritoneul visceral se continu fr


ntrerupere cu cel parietal i formeaz
ligamente i mezouri prin care fixeaz
i menine n poziie normal organele
cavitii abdominale.

ntre peritoneul parietal i peretele


abdominal
se
gsete
esutul
extraperitoneal format dintr-o mas de
esut lax, areolar, ce permite decolarea
peritoneului, exceptnd linia alb i
faa inferioar a diafragmului.

esutul
extraperitoneal
permite
stabilirea legturilor vasculare i
nervoase ntre peritoneu i perete.

Peritoneul visceral este strns alipit


de viscerele pe care le acoper prin
"tela subserosa", esut ce se continu
cu stroma fibroas a viscerului, cu
excepia
poriunii
peritoneale
a
vezicii i a rinichilor.

Spaiul situat ntre cele dou foie ale


peritoneului constituie cavitatea peritoneal.

n mod normal aceast cavitate este virtual,


ea devenind real n cazuri patologice, de
acumulare de lichide sau gaze.

Topografic cavitatea peritoneal poate fi


mprit n cavitatea peritoneal abdominal
i cavitatea peritoneal pelvin.

La rndul ei cavitatea peritoneal abdominal


poate fi mprit n cavitatea peritoneal
mare i cavitatea peritoneal mic sau bursa
omental ("Burssa omentalis").

Cavitatea peritoneal mare se


subdivide n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.

Cavitatea
peritoneal
mic
sau
"Burssa omentalis" are:
poriunea principal i
trei prelungiri:
vestibulul bursei omentale,
recesul omental superior,
recesul lienal.

Cavitatea peritoneal pelvin difer


la brbat fa de femeie.
La brbat prezint:
excavaia rectovezical
Douglas,
recesul prevezical.
La femeie prezint:
cavitatea preuterin,
cavitatea retrouterin

La brbat cavitatea peritoneal este


complet nchis, respectnd afirmaia lui
Bichat c "peritoneul este un sac fr
deschiztur.

La femeie cavitatea peritoneal comunic


prin
orificiul
abdominal
al
tubelor
uterine, uter i vagin, cu exteriorul.

Compartimentarea teoretic a cavitii


peritoneale nu mpiedic deplasarea prin
capilaritate
a
lichidelor
patologice
colectate n cavitate.

Peritoneul trimite diverse


peste
ducte,
ligamente,
vasculari,e.t.c.

prelungiri
pediculi

Cavitatea peritoneal mare este


compartimentat n:
spaiul previsceral,
etajul supramezocolic,
etajul submezocolic.

Etajul previsceral este delimitat:


anterior
anterior
anterior,

de peritoneul parietal
i peretele abdominal

posterior de: ficat, stomac, oment


mare, intestine.

Etajul supramezocolic - datorita formei


boltite a diafragmului se mai numete i
etajul toracoabdominal.

Este
situat
cranial
mezocolonul transvers

Este delimitat caudal de colonul i


mezocolonul transvers i cranial de
diafragm, muchii i oasele pereilor
abdominali.

n acest etaj gsim ficatul, stomacul i


splina cu lojele lor.

de

colonul

Etajul submezocolic

Este delimitat de: marele epiplon,


peritoneul parietal posterior, colonul i
mezocolonul transvers, colonul sigmoid
i mezocolonul su.

Comunic larg cu cavitatea peritoneal


pelvin.

Conine
colonul.

intestinul

subire,

cecul

Prezint:

anul paracolic drept ntre colonul


ascendent i peritoneul parietal este
mai larg dect cel stng;

anul mezentericocolic drept ntre


colonul
ascendent
i
rdcina
mezenterului,
nchis
n
sus
de
mezocolonul transvers iar n jos de
ultima ans ileal i mezenterul su.
Conine o parte din ansele jejuno-ileale.

anul mezentericocolic stng ntre


rdcina mezenterului i colonul
descendent, delimitat n sus de
mezocolonul transvers i comunic cu
cavitatea peritoneal pelvin. Conine
cea mai mare parte a intestinului
subire.

anul parietocolic stng ntre


colonul descendent i peritoneul
parietal.

Cavitatea peritoneal mic


omental (Bursa omentalis).

Bursa

Este un mare diverticul al cavitii


peritoneale, ascuns napoia stomacului.

Bursa omental este nchis din toate


prile cu excepia orificiului epiploic prin
care comunic cu etajul supramezocolic.

Bursa omental are o poriune principal


i trei prelungiri:

Cavitatea peritoneal pelvin:


La brbat prezint:
- cavitatea retrovezical Douglas ntre
faa anterioar a rectului i vezica
urinar;
- recesul prevezical cnd vezica este
plin, ntre vezic i peretele abdominal
anterior.
La femeie prezint:
- cavitatea preuterin;
- cavitatea retrouterin, desprite de
uter i ligamentele largi.

STRUCTURA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas alctuit


dintr-un strat de celule mezoteliale i
un corion.

Celule mezoteliale au aceeai origine


embriologic cu celule endoteliale ce
acoper vasele sanguine.

Sub stratul de celule mezoteliale se afl


o membran bazal.

Sub aceasta un strat de susinere a


esutului conjuctiv = corion.

Celulele mezoteliale peritoneale au la


polul apical nenumrate microviloziti.

Stratul
celulelor
mezoteliale
este
ntrerupt de un numr mare de goluri
intercelulare numite stomata, descrise
prima oar de Recklinghausen n 1963.

Aceste stomate au sediul predilect la


nivelul
peritoneului
diafragmatic,
poriunea muscular i reprezint locul
de origine al sistemului plexual de canale
limfatice diafragmatice, numite lacune.

Histologic, stomata este format de o


divergen
a
proceselor
celulelor
mezoteliale, la nivelul ei lipsind membrana
bazal submezotelial i comunic cu
spaiile intercelulare ale lacunelor limfatice.

Lacunele sunt orientate paralel cu fibrele


musculare ale diafragmei i conin valve ce
previn refluxul fluidelor n abdomen.

Mrimea stomatei este apreciat la 4-12 m,


ea variind att funcie de contracia sau
relaxarea musculaturii diafragmatice dar i
de activitatea filamentelor contractile de
actin ce echipeaz celulele mezoteliale care
mrginesc stomata.

Paralizia
acestor
filamente
sporete
considerabil mrimea acestor spaii.

Originea mezenchimatoas a epiteliului


peritoneal, explic transformarea acestor
celule n histiocite mobile fagocitare.

Corionul
este
format
dintr-un
strat
conjunctivo-vascular,
bogat
n
vase
sanguine, limfatice, i terminaii nervoase
libere sau ncapsulate tip Meissner i Pcini,
limfocite.

n unele locuri, ca de exemplu omentul


mare, limfocitele se conglomereaz n aa
numitele pete lptoase.

VASCULARIZAIA PERITONEULUI

Seroasa peritoneal nu dispune de sistem


arterial i venos propriu.

Acestea sunt asigurate de diferitele


formaiuni sau organe pe care le acoper.

Arterele peritoneului parietal provin


vasele
peretelui
abdominal
i
pelvisului.

Cele ale peritoneului visceral din vasele


splahice

din
ale

Din ramificaiile lor


arterial subseroas
capilar peritoneal.

rezult o reea
i apoi reeaua

Venele nsoesc arterele

Venele peritoneului parietal fiind tributare


venelor cav superioar i inferioar

Venele peritoneului visceral sunt tributare


venei porte i n mai mic msur venei
cave inferioare.

Limfaticele peritoneului reprezint o


abundent reea cu punct de plecare
la nivelul stomatelor i lacunelor
limfatice, explicnd marea capacitate
de resorbie a seroasei peritoneale.

Prin introducerea tuului de China


intraperitoneal Graham i Higgins au
descris cinci ci limfatice:

limfaticele i ganglionii substernali, unde se


oprete 80-85% din cantitatea de tus, iar
restul trece n canalul toracic;

limfaticele
i
ganglionii
esofagului
i
pericardului, de unde limfa merge la
ganglionii peribronici i traheali, de unde,
uneori, limfa poate urma un drum retrograd
spre plmni;

calea
diafragmatic
ce
dreneaz
spre
peretele toracic posterior i canalul limfatic
toracic;

calea retroperitoneal ce dreneaz n marea


cistern limfatic;

INERVAIA PERITONEULUI

Peritoneul parietal are o inervaie de


tip somatic, asigurat de ultimile ase
perechi de nervi intercostali, de nervii
subcostali i ramuri ale plexului
lombar.

Peritoneul parietal diafragmatic este


inervat i de nervii frenici. Sunt filete
nervoase de tip somatosensitiv.

Peritoneul
visceral
prezint
o
inervaie
de
natur
vegetativ,
asigurat n primul rnd de fibrele
simpatice ale nervilor splahnici i
parial
de
fibrele
parasimpatice
vagale
i
sacrale.
Sunt
fibre
viscerosensitive i vasomotorii.

Nervii formeaz plexuri subseroase i


seroase.

FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroas cu funcii


importante pentru economia organismului.
Principalele funcii ale peritoneului sunt:

Funcia secretorie:
- este un fenomen activ al seroasei
peritoneale,
- n mod normal n peritoneu gsindu-se
circa 30 ml de serozitate.
- serozitatea peritoneal provine din lichidul
interstiial al esuturilor din vecintate i
din plasma vaselor adiacente peritoneului.

Lichidul secretat conine n mod


normal:
apa,
electrolii,
proteine,
mezotelii descuamate de pe
suprafaa peritoneal,
macrofage circulante,
mastocite,
fibroblaste,
limfocite
un numr mic de alte leucocite.

Unele dintre aceste celule pot circula


liber ntre cavitatea peritoneal i
esutul conjunctiv extraperitoneal, n
special macrofagele.

Lichidul peritoneal secretat ndeplinete:


- un rol de lubrifiere a foielor
peritoneale, permind alunecarea fin a
viscerelor
peritoneale
i
micrilor
peristaltice,
- rol n aprarea contra infeciilor prin
prezena macrofagelor.

Funcia excretorie

este un fenomen pasiv,


presiunea
venoas
n
portal,

legat de
principal

- transudatul rezultat coninnd lichid


asemntor serului, fr fibrin,
mucin, elemente celulare.

Funcia de absorbie i resorbie

este efectuat cu ajutorul capilarelor i


limfaticelor

datorit suprafeei mari a peritoneului,


este posibil resorbia unei cantiti de
lichide egal cu greutatea corpului n 24
h

- gazul este absorbit mai lent (800 cm n


15 zile, deci aproximativ 55 cm pe zi la
presiunea pozitiv de 15 cm coloan de
ap)

absorbia
soluiilor
se
face
probabil,
cu
ajutorul
granulocitelor i monocitelor.

porul
venos
al
capilarelor
peritoneale are cca 30 diam i
permite absorbia moleculelor mai
mici de 2000 de daltoni.

Puterea de resorbie este mai mare n etajul


supramezocolic, datorit:
numrului sporit de stomate la acest nivel
(peritoneul diafragmatic)
a suprafeei peritoneale mai mari,

a micrilor diafragmului care aspir


lichidele n aceast zon i menine
stomatele deschise n timpul expirului.

dup Colin, absorbia este condiionat i


de cantitatea de lichid, care, dac este n
exces, reduce drastic rata absorbiei
gazelor.

Presiunea intraperitoneal este un alt


factor care influeneaz rata absorbiei
prin modificarea dimensiunilor stomatelor.

Marele epiplon este i el un important


participant la procesul de resorbie,
comportndu-se ca restul peritoneului,
dar i cu funcie de nglobare a
particulelor materiale. n acest sens se
explic i grefarea celulelor neoplazice
descuamate n marea cavitate, pe marele
epiplon.

Funcia de aprare
- este complex,
- se manifest n condiii patologice
- presupune intervenia mai multor
mecanisme.

Cavitatea peritoneal este gazda pentru


o mare varietate de tipuri de celule:
- macrofage peritoneale care sunt
renoite continuu prin schimbul
monocitelor circulante.
- eozinofile,
- bazofile
- mastocite

Funcia de depozit const n:

acumularea de esut adipos mai ales


la nivelul marelui epiplon i n esutul
extraperitoneal.

acumularea unei mari cantiti de


snge n reeaua vascular i capilar
peritoneal,
snge
ce
poate
fi
mobilizat la nevoie

Sensibilitatea peritoneului
- n stare normal nu exist
sensibilitate peritoneal

peritoneul parietal este sensibil la:


- durere,
- cldur
- traciune

peritoneul visceral este sensibil la:


- presiune
- durere
- traciune

sensibilitatea peritoneului depinde de


regiune:
- marele epiplon este practic insensibil
- peritoneul diafragmatic, Douglasul,
peritoneul pancreatic i duodenal sunt
foarte sensibile

Dinamica peritoneal

cavitatea peritoneal este n mod normal


virtual

serozitatea cavitii asigur efectuarea


micrilor viscerale

n
cavitatea
abdominal
exist
presiune pozitiv de 15 20 ml ap

exist dou presiuni n sens contrar:

- presiunea viscerelor care tind s ias din


cavitate i
- presa muchilor abdominali, diafragmatici,
ridictori anali pe de alt parte, care se
opun.

n mod normal, ntre aceste dou fore,


exist un echilibru.

Presiunea
constant.

abdominal

nu

este

Variaz n funcie de poziia corpului,


presiunea
atmosferic,
gradul
de
plenitudine al viscerelor, presiunea
static a viscerelor parenchimatoase,
modificri ale tonusului musculaturii
abdominale, procese solide sau lichide
nlocuitoare de spaiu din cavitatea
abdominal.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Numeroase
sunt
modificrile
patologice care pot interesa funciile
peritoneului.
n
general,
aceste
modificri, cnd apar, intereseaz mai
multe funcii concomitent, dar pentru
uurina expunerii le vom analiza
separat.

Fiziopatologia secreiei peritoneale

Principalii factori care determin alterarea


secreiei peritoneale sunt:
factorul mecanic (ciroza hepatic,
tromboflebita,
asistolia
hepatic,
compresiunile tumorale) => determin
creterea presiunii n reeaua capilar
peritoneal i care rupe echilibrul ntre
secreie i resorbie la nivelul membranei
peritoneale, n favoarea celei dinti.

factori vasculari i umorali,

creterea permeabilitii capilare,


hipoalbuminemia,
factori careniali,
retenia de Na.

Ascita din carcinomatoza peritoneal


se
explic
fie
printr-o
reacie
peritoneal fa de un corp strin
reprezentat de tumor, fie prin
obstruarea limfaticelor peritoneale cu
scderea consecutiv a puterii de
drenare.

Ruperea
echilibrului
secreie

resorbie n favoarea secreiei se


ntlnete n ascita carcinomatoas i
explic aspectul sanguinolent al
ascitei.

Inflamaia
peritoneului
din
cadrul
peritonitelor, determin vasodilataie
accentuat a capilarelor subseroase i
tulburri de permeabilitate capilar, ce
au ca urmare creterea secreiei
peritoneale
peste
capacitatea
de
resorbie.

La aceste tulburri cantitative ale


seroasei peritoneale, se asociaz i
modificri
calitative,
constnd
n
accentuarea numrului de elemente
figurate i creterea cantitii de
fibrin.

Interaciunea elementelor figurate cu


germenii
microbieni
determin
apariia puroiului.

Excreia peritoneal, fenomen pasiv


din punct de vedere al seroasei care
se
comport
ca
o
membran
semipermeabil st la baza dializei
peritoneale.

Fiziopatologia absorbiei i resorbiei


peritoneale

absorbia peritoneal scade de sus n jos,


lipsind aproape n totalitate n etajul inferior
(micul bazin) => principiu de care trebuie
inut cont n cadrul toaletei peritoneale.

n limfaticele peritoneale, o nsmnare


uneori mic, poate fi filtrat prin ganglionii
limfatici toracici i bacteriile pot scpa
sistemului reticuloendotelial, determinnd
adesea bacteriemii.

Fowler raporteaz o scdere a


mortalitii n peritonite, cnd pacienii
au fost plasai pe partea dreapt i n
poziie semieznd, n scopul scderii
absorbiei
bacteriilor
de
ctre
diafragm.

Secreia peritoneal exercit o aciune


negativ asupra resorbiei gazelor.

Aciunea
negativ
a
pneumoperitoneului
asupra
peristaltismului intestinal a fost folosit
n tratamentul diareelor rebele.

Fiziopatologia
peritoneului

funciei

de

aprare

formarea de aderene postoperatorii i


postperitonitice pare s fie favorizat de
transformarea
celulelor
mezoteliale
n
fibroblaste, ca i de rolul traumatismelor
(manevrelor intraoperatorii), a ischemiei
sau infeciei n reducerea marcat a
activitii fibrinolotice a mezoteliului, cnd
eliberarea tromboplastinei din celulele
afectate, duc la coagulare pe cale intrinsec

n timpul peritonitelor, formarea

aderenelor de fibrin poate ajuta la


localizarea
infeciei
i
aceast
capacitate poate fi mai departe
sporit
prin
inhibiia
activitii
fibrinolitice a peritoneului.

Experimental, acoperirea bacteriei cu


cheaguri, rareori duce la moartea
bacteriei.

Fiziopatologia
peritoneale

sensibilitii

fenomenele reflexe peritoneale sunt


variate, depinznd de gradul de
sensibilitate peritoneal local si
reactivitatea general a organismului

Aceste reflexe pot fi:


a. fenomene locale:
- durerea,
- contractura localizat,
- ileusul dinamic,
reactivitatea
parabiotic
local,

b. fenomene regionale determin:


- abdomenul de lemn hiperalgezic
- oprirea tranzitului prin ileus
paralitic;
c. fenomene generale:
- scderea tensiunii arteriale,
- tahicardie,
- tahipnee,
- vrsturi,
- facies peritoneal.

Circulaia intraperitoneal a lichidelor


este favorizat de:

existena recesurilor i
dintre diversele spaii,

de peristaltic intestinal,

de capilaritatea format prin alipirea


viscerelor,

de
micrile
respiratorii
ale
diafragmului cu rol de pomp aspirorespingtoare.

orificiilor

Reaciile alergice peritoneale

sunt facilitate de enorma suprafa pe


care o prezint peritoneul i declanate
de eliberarea brutal de substane
alergizante asupra celulelor i vaselor
peritoneale.
mbrac aspecte clinice variate:
- peritonite acute,
- cronice,
- sindrom alergic tip Quincke,
- aderene mezenterice.

Corpii strini intraperitoneali dau


natere la reacii diferite:
- ocluzii prin aderene,
- granuloame,
- fistule.

Reaciile peritoneale la agenii


chimici i bacteriologici
dup Launois i Mailard sunt trei
forme de peritonit:

- peritonita generat de ageni chimici


sau caustici, exemplu ulcerul perforat,
se comport ca o arsur chimic i se
traduce printr-un intens proces de
erodare a seroasei cu eliberare de
proteine i de edem;

peritonita prin nsmnare microbian


poate fi limitat sau generalizat. Cauze:
nsmnare pe cale hematogen sau prin
perforarea
i
revrsarea
masiv
a
coninutului
septic
al
unui
organ
intracavitar;

- peritonita prin revrsare masiv de toxine


hiperseptice ca n perforaiile diastatice
de colon n ocluziile neglijate

DEFINIIA I CLASIFICAREA
PERITONITELOR
DEFINIIE

peritonitele
sunt definite ca
inflamaie a seroasei peritoneale,

inflamaie poate fi determinat de ageni


aseptici sau septici,
care acioneaz
direct
asupra
acestei
membrane,
declanndu-i reaciile de aprare.

inflamaia seroasei peritoneale poate fi


generalizat sau localizat;

termenul de peritonit i infecie


intraabdominal nu sunt sinonimi;

supuraia = formare i scurgere de


puroi (D.N) =formarea de puroi = este
o reacie normal de aprare a unui
organism n faa unei agresiuni
microbiene.(L.M)

CLASIFICARE
Clasificarea Hamburg
I. Peritonite primare

Peritonita primar a copilului;

Peritonita primar a adultului;

Peritonita pacienilor cu dializ


peritoneal continu;

II. Peritonite secundare


1.Peritonite prin perforaie (supurative)

Perforaii ale tractului


gastrointestinal;

Necroza peretelui tubului


digestiv;

Pelviperitonita;
Peritonita prin translocaie
bacterian;

2.Peritonite postoperatorii
Dehiscena complet a unei
anastomoze;
Dehiscena unei linii de
anastomoz;
Dehiscena unui bont
digestiv;
Alte cauze;

3.Peritonite postraumatice

Peritonite
dup
traumatisme
abdominale nchise;

Peritonite
dup
traumatisme
abdominale deschise;

N.B. Societile pentru studiul infeciilor


chirurgicale au exclus din aceast
categorie urmtoarele entiti:
- ulcerul perforat sub 12 ore de la
debut;
- perforaiile enterale posttraumatice
sub 24 de ore de la producere;
- apendicita acut fr perforaie,
- colecistita acut fr perforaie,
- necroza peretelui intestinal fr
perforaie.

III. Peritonite teriare

Peritonite fr germeni patogeni


evideniabili;
Peritonite produse de fungi;
Peritonite cu bacterii cu patogenitate
sczut

IV. Abcese intraabdominale

Abcese intraabdominale cu
peritonit primar;
Abcese intraabdominale cu
peritonit secundar;
Abcese intraabdominale cu
peritonit teriar.

Clasificarea
peritonitelor

etiopatogenic

I. Peritonite primare (primitive)


Peritonita la un cirotic;
Peritonita spontan la copilul cu
sindrom nefrotic;
Peritonita granulomatoas;
Peritonita tuberculoas
Peritonita primar pneumococic la
fetie;
Peritonit streptococic

II. Peritonite secundare


Perforaia unui viscer intraabdominal
Infecii ale viscerelor intraperitoneale
Necroza peretelui intestinal
Peritonite posttraumatice
Peritonite postoperatorii
Pelviperitonita
Dializa peritoneal ambulatorie
continu
III. Peritonite teriare (la fel ca mai sus)

Clasificarea anatomopatologic

Inflamaia acut a peritoneului


Exudat purulent sau fecaloid
Necroz tisular
Boal granulomatoas
Abcese intraabdominale

Pentru
primele
patru
forme
anatomopatologice,
dup
tipul
de
extindere al procesului, peritonita poate fi
localizat sau difuz, n timp ce pentru
abcese vorbim de localizri unice sau
multiple.

ETIOPATOGENIA PERITONITELOR

Peritonitele pot fi determinate de


ageni aseptici sau septici, care
acioneaz direct asupra acestei
membrane, =>reaciile de aprare.
Din
punctul
de
vedere
al
mecanismului de contaminare al
cavitii
peritoneale,
agenii
agresori pot accede la acest nivel
fie ca urmare a unor traumatisme
accidentale sau iatrogene fie ca
urmare a unor cauze interne.

Agenii aseptici sunt considerai ca fiind


aseptici n faza iniial a aciunii lor, iritaia
pe care o produc la nivelul peritoneului fiind
determinat n general de structura lor
chimic.

La aceast categorie a agenilor aseptici


intr:
- acidul clorhidric din sucul gastric ajuns n
cavitate
ca
urmare
a
perforaiei
gastroduodenale;
iritaia enzimatic ce apare iniial n
contextul unei pancreatite acute;
- srurile biliare n cazul coleperitoneului.

Foarte rapid
ns acest tip de
peritonite iritative i iniial aseptice
se transform n peritonite septice.

Marea majoritate a peritonitelor au


deci caracter septic, microbian, fie de
la nceput, fie secundar.

Cauzele externe de peritonit sunt cele


traumatice:
- plgi abdominale penetrante care prin
materialul strin, extern organismului
pe care l introduc n cavitatea
abdominal determin septicitatea
peritoneului,
fie
prin
caracterul
perforant al unor organe cavitare cu
coninut septic, sau prin ambele
mecanisme.

- traumatisme externe pot s fie i


contuziile abdominale cu ruptur de
organe cavitale intraperitoneale, dar la
fel de bine sunt i traumatismele
iatrogene ce in fie de manevre
medicale de tip:
- rectoscopie,
- termometrizare anal,
- clism,
- endoscopie,
- manevre chirurgicale.

Cauzele
cele
mai
frecvente
ale
peritonitelor sunt ns aa zisele cauze
interne ce in de perforarea unui organ cu
coninut septic natural, obinuit sau
dobndit n cavitatea peritoneal:
- apendicita acut,
- ulcerul gastric sau duodenal perforat,
- patologia infecioas genital a femeilor,
- patologia infecioas i obstructiv a
cilor biliare principale (colecistit acut,
litiaza coledocian cu angiocolit),

- diverticulitele perforate,
- perforaia tumorilor maligne ale tubului
digestiv,
- boala Crohn,
- necroz intestinal,
- abcese ale unor organe
parenchimatoase nsmnate
hematogen i rupte n cavitatea
peritoneal,
- abcese retroperitoneale de diverse
cauze,
- chiste hidatice cu diverse localizri, etc.

Un alt tip de clasificare a tipurilor de


peritonit o reprezint clasificarea n:
peritonite primare:
- puin reprezentate ca frecven
- mecanismul de nsmnare a peritoneului
este cel hematogen sau limfatic,
- nu exist o soluie de continuitate ntre
cavitatea peritoneal i o surs septic;
- de regul sunt peritonite cu un singur
germen
(streptococ,
pneumococ,
enterobacteria, bacil Koch, etc.);

peritonitele secundare
- sunt cele mai frecvente,
- sunt plurimicrobiene,
- presupun o soluie de continuitate
depistabil macroscopic ntre
cavitatea peritoneal i o surs
septic;

peritonitele teriare
- sunt peritonitele difuze n care

reacia peritoneal este slab, fie


datorit unei slabe antigeniti a
agentului vulnerant, fie datorit
scderii puterii de rspuns a
organismului cum se ntmpl n
SDOM;

peritonitele localizate

- apar ca urmare a oricreia din cele trei

tipuri de peritonite mai sus menionate;


- sau apar de la nceput ca peritonite
localizate,
ca
urmare
a
aciunii
mecanismelor de limitare a procesului
inflamator
la
nivelul
peritoneului,
realiznd
abcesele
sau
blocurile
inflamatorii;
- ruperea secundar a acestor colecii
purulente
n
cavitatea
peritoneal
determin
aa
numita
peritonit
generalizat n doi timpi.

STUDIUL BACTERIOLOGIC AL
PERITONITELOR ACUTE DIFUZE
peritonitele primitive cu inoculare
sanguin sau limfatic sunt
monobacteriene,
agenii cei mai des ntlniti fiind:
la copil:
- streptococul,
- pneumococul,
la adult:
- enterobacteriile
- bacilul Koch.

Peritonitele secundare

produse de obicei datorit perforrii


unui organ cavitar

sunt
boli
cu
participarea
polimorfism microbian.

nivelul perforaiei determin adesea


felul bacteriilor care vor fi prezente.

n perforaiile esofagului intraabdominal


culturile au pus n eviden:
bacterii gram pozitive
Candida

unui

n mod normal stomacul i duodenul


sunt sterile,

perforaiile
ulceroase
duodenale
determin la debut o peritonit iritativ
steril

perforaiile
ulcerelor
gastrice
se
asocieaz ns cu o hipoaciditate
gastric aduc cu ele infecii cu:
- anaerobi orali gram pozitivi,
- specii de Candida,
- ocazional bacili gram negativi.

perforaiile intestinului subire au


indus
pe
culturi
dezvoltarea
Enterobacteriaceelor

cu ct coborm prin tractul


gastrointestinal flora microbian
se schimb treptat pn la cea
mai poluat, cea a colonului

att ileonul terminal ct i colonul conin


mai mult de 400 de specii diferite de
bacterii, att aerobe ct i anaerobe,
raportul anaerobi-aerobi fiind de 100 la 1,
n favoarea anaerobilor;

perforaiile de la acest nivel determin cel


mai mare polimorfism microbian;

colonul i rectul au dezvoltat pe culturi cu


- Enterobacteriacee
- Bacteroides fragilis
- Clostridia
- Coci anaerobi

peritonitele de cauz genital au avut


cei mai muli anaerobi;

perforaiile colecistului au evideniat:


- enterococi,
- bacterii gram pozitive i
- anaerobi.

apendicita acut a dus la dezvoltarea :


E. Coli,
anaerobilor,
bacterii gram negative.

O categorie important, o reprezint


peritonitele postoperatorii = aa numitele
peritonite nozocomiale.

Este cazul unor bolnavi care dezvolt o


peritonit dup o perioad de spitalizare
ce a cuprins tratament antibiotic.

n acest tip de peritonite datorit


tranzlocaiei
microbiene
predomin
bacteriile multirezistente la diversele
asocieri antibiotice crend adevrate
probleme n tratamentul acestor bolnavi.

Diagnostic

Manifestri clinice ale peritonitei acute


difuze
sunt
de
ordin
subiectiv
(simptome) i obiectiv (semne).
I. Simptomele peritonitei acute difuze
sunt:

a. Durerea
este simptomul predominant dac nu
este mascat de calmante (opiacee) sau
disimulat de o intervenie chirurgical
sau traumatism recent.

durerea spontan se poate instala:


- brusc, brutal (perforatie de organ)
- insidios
localizarea iniial:
- corespunde organului afectat n
perforaii (ex. ulcer duodenal perforat);
este
difuz
la
nceput,
cnd
contaminarea
peritoneului
are
alt
mecanism
dect
perforaia
(ex.
apendicita acut);
evoluie:
- n decurs de cteva ore durerea
devine generalizat cu maximum de
intensitate n zona organului cauzal

b. Alte simptome sunt:

greurile

vrsturile
setea
anorexia
oliguria
tulburrri ale tranzitului intestinal:
- absena tranzitului pentru materii
fecale i gaze,
- tranzit intestinal accelerat (semn
al iritaiei peritoneale)

II. Semnele fizice


a. Inspecia abdomenului se pot constata
aspecte diferite:
abdomen hipomobil sau imobil cu
respiraia
abdomen excavat la bolnavii slabi cu
perforaie recent de organ cavitar (ulcer
gastroduodenal)
abdomen destins, (n peritonita veche
cand s-a instalat ileusul dinamic);
echimoze tegumentare (periombilicale
Cullen) n pancreatita acut

b.Palparea abdomenului pune n eviden:

hiperestezia cutanat
aprarea muscular
contractura muscular localizat sau
generalizat,
semnul Blumberg,
mpstarea abdominal,
formaiune pseudotumoral (n blocul
inflamator = peritonit localizat)
tueul rectal i eventual vaginal sunt
obligatorii i pot pune n eviden
bombarea i sensibilitatea fundului de sac
Douglas.

c. Starea generala a bolnavului poate


fi:
influenat
alterat,
paloare accentuat sau din
contr facies hiperemic,
facies peritoneal, (n peritonitele
vechi),
pulsul este rapid, slab btut (mai
ales dac peritonita este veche).
febr.

c. Percutia pune in evidenta:

semnul
clopoelului,
(percuia
direct
provoac durere generalizat cu maximum de
intensitate n zona topografic a organului a
carui afeciune a declansat peritonita n
peritonita
apendicular,
maximum
de
sensibilitate provocat de percuia direct se
constat n fosa iliac dreapt)

matitate deplasabil pe flancuri (n cazurile


cu revrsat abudent)
hipersonaritate (mai ales n peritonitele
neglijate)

d. Puncia peritoneal cu sau fr lavaj


peritoneal pot trana diagnosticele
dificil de precizat.

n peste 80% din cazuri, diagnosticul


unei peritonite acute difuze trebuie
sa fie un diagnostic clinic

Diagnostic paraclinic
a.Probele de laborator

completeaz
informaiile, n special
asupra
gravitii
cazului
i
a
dezechilibrelor determinate de peritonit.
leucograma efectuat de rutin pune n
eviden leucocitoz cu limfopenie relativ
i devierea spre stnga a formulei Arnette;
ureea sanghin este moderat crescut;
glicemia la limita superioar a normalului;
examenul sumar de urin poate pune n
eviden semne de suferin renalcilindri granuloi

b.Examenul radiologic
radiografia abdominal simpl este
caracteristic pentru:
pneumoperitoneul n cazurile cu
perforaie de organ cavitar;
imagini aerice sau hidroaerice n
cazul ileusului paralitic sau a
peritonitei-ocluzii;
tergerea
umbrelor
psoasului
(datorit lichidului peritoneal).

Dintre explorarile moderne:


computer tomografia
are indicaii limitate n peritonite

ecografia abdominal
pune n
eviden
revarsatul lichidian si
ofer
informaii despre starea
anselor (edem parietal, coninut
intestinal, peristaltic).

PRINCIPII DE TRATAMENT
IN PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Complexitatea
dezordinilor
declanate i ntreinute de procesul
peritonitic implic obligatoriu cel
puin trei linii de aciune conjugate i
paralele:
intervenie chirurgical,
antibioticoterapie
reanimare - terapie intensiv.

Tratamentul profilactic
Profilaxia peritonitelor presupune:

depistarea i sancionarea n timp util a


suferinelor apendiculare i diverticulare
intestinale, pstrnd discernmntul de
rigoare;
tratamentul corect al ulcerului gastroduodenal
n
colaborare
cu
medicul
internist,
constnd
n
sanciunea
chirurgical a ulcerelor vechi, rebele la
tratament, cu tendina la complicaii sau
dispensarizarea i tratamentul corect a l
ulcerelor acute la tineri;

diagnosticarea precoce i tratamentul

corespunztor
al
afeciunilor
ginecologice cu potenial piogen;

diagnosticul i tratamentul precoce (n


faz neobstructiv sau/i preperforativ)
a neoplasmelor tubului digestiv;
discernmnt i protecie gastric n
tratamentul antiinflamator;
prevenirea peritonitelor i supuraiilor
postoperatorii prin asepsie i antisepsie
riguroas;

acurateea tehnicilor chirurgicale i


adaptarea lor corect la condiiile locale
lezionale biologice i anatomice,

drenajul peritoneal suficient i corect,

reechilibrarea
hidroelectrolitic,
hematic i proteic pre, intra i
postoperatorie,

combaterea
postoperatorii.

parezei

intestinale

Antibioterapia preventiv cu doz unic,

de preferat de cefalosporin, introdus la


inducie, eventual repetat n timpul
interveniei, cnd aceasta dureaz mai
mult de dou ore, capt tot mai muli
adepi chiar i pentru operaiile electiv
necontaminate i cu att mai mult pentru
cele moderat contaminate sau masiv i
sever contaminate, n cazul ultimelor
situaii enumerate antibioterapia devenind
curativ;

sanciunea chirurgical a litiazelor biliare


simptomatice, previn peritonitele biliare.

Tratamentul de reanimare reechilibrare

Agresiunea
peritoneal,
ns
odat
instalat, declaneaz att prin iritaie
mecanic i chimic, dar mai ales prin cea
bacterian, un rspuns inflamator sistemic
cu rsunet clinic variabil, dependent pe de
o parte de virulena i durata sa de aciune
iar pe de alt parte de puterea de aprare a
gazdei, ultima fiind cea mai adesea
depit n afara interveniei chirurgicale,
fapt ce duce spre instalarea sindromului de
disfuncie organic multipl (SDOM) i
exitus.

Mijloacele de reanimare i terapie intensiv


se realizeaz printr-un complex de msuri
care urmresc stabilirea gradului deficitelor
funcionale i compensarea lor i se
adreseaz mai multor obiective:

punerea n repaos i decomprimarea tubului


digestiv realizat prin sond nazogastric i
suprimarea complet a alimentaiei orale n
scopul imobilizrii paralitice a intestinului i
a golirii tubului digestiv, reducnd astfel
distensia abdominal i micornd efectele
respiratorii ale peritonitei. Permite de
asemeni o mai corect contabilizare a
pierderilor i necesitilor de compensat.

Compensarea precoce i complet a


hipovolemiei, ghidat de preferin
prin
presiunea
de
umplere
a
ventricolului drept i stng sau prin
volumul
ventriculului
drept
reprezint un factor major de
prevenire a complicaiilor de mai
trziu din ocul septic.

Pentru a putea supraveui, un


bolnav al crui lichid circulant a
sczut, are nevoie n primul rnd
de reumplere vascular ca volum,
de combaterea stazei capilare i
permeabilizarea
sectorului
microcirculaiei.
De
aceea
primele prghii cu care trebuie
acionat sunt:

substituenii volemici
i medicaia receptorilor alfa i beta
adrenergici

Avem la dispoziie ca substitueni volemici:

cristaloizi - soluii de polielectrolii i


soluiile micromoleculare;
coloizi - plasma cu derivaii ei i
substitueni
de
plasm
(dextranii,
derivai
de
gelatin,
derivaii
de
amidon);
fluidele eritrocitare - snge integral,
masa eritrocitar;
"fluide alimentare" - hidrolizate de
proteine i emulsii lipidice;

soluie micromolecular de glucoz izoton,


care nu lipsete din nici o combinaie de
repleie pentru c reprezint un preios
aport energetic i fixator de potasiu.
Cantitile
i
combinaiile
necesare
reanimrii se stabilesc pe de o parte dup
criterii clinice: msurarea diurezei orare
(care trebuie adus i meninut ntre 2550 ml), msurarea pierderilor din ziua
precedent, evaluarea clinic a gradului de
deshidratare dup aspectul bolnavului, dar
mai ales dup rezultatele de laborator
(hemoconcentraie,
anemie,
hipoproteinemie, deficite electrolitice).

n situaia prezenei insuficienei


cardiace este nevoie de administrat un
agent inotrop beta agonist, de preferat
asociat cu dopamin, adrenalin.

n caz de HTP sever cu hipotensiune


arterial
sistemic,
numai
noradrenalina crete debitul cardiac i
funcia de pomp dreapta, reglnd
presiunea de perfuzie coronarian.

Cnd se asociaz insuficiena renal,

hemodializa continu se impune, aceast


manevr
prezentnd
dou
avantaje
poteniale: reduce infiltraia hidrosodat i
elimin din circulaie numeroase toxine
bacteriene i mediatori.

Meninerea
echilibrului
coagulrii
presupune prevenirea sau tratarea CID i a
efectelor sale: coagulopatia de consum i
fibrinoliza.
Tratamentul
se
face
sub
controlul n dinamic al al coagulogramei,
trombocitemiei i fibrinogenului.

Tratamentul antibiotic

Scopul
chimioterapiei
specifice
antibacteriene este reducerea numrului de
germeni prin distrugerea i mpiedicarea
multiplicrii lor pn la un nivel la care
mijloacele naturale de lupt ale organismului
pot face fa infeciei. De aceea acest
tratament trebuie s fie:
bactericid,
sinergic
i masiv.

Alegerea antibioticelor trebuie s in seama


de:

caracterul polimorf al florei bacteriene din


peritonite,
de imposibilitatea utilizrii cii orale de
administrare
datorit
nefuncionalitii
tubului digestiv
de starea de funcionare a organelor ce
metabolizeaz i excret antibioticele ce
urmeaz s fie alese. De aceea
tratamentul se ncepe de regul prin asocieri
de antibiotice care s cuprind att aerobii
gram pozitivi i negativi ct i anaerobii,

calea de administrare este obligatoriu


parenteral;
sunt
evitate
pe
ct
posibil
medicamentele nefro i hepatotoxice
datorit frecventei deteriorri a funciei
acestor organe n peritonitele neglijate
sau la bolnavii cu leziuni preexistente ale
acestor organe;
antibioterapia poate precipita instalarea
ocului
prin
eliminarea
brutal
n
circulaie a endotoxinelor provenite din
moartea bacteriilor.

Ritmul de administrare preferabil este cel


intermitent terapie pulsat cu doze
discontinui

realiznd
vrfuri
de
concentraie
mare,
mai
active
dect
concentraia mic i uniform a ritmului
continuu.

Durata tratamentului trebuie s fie cel puin


o sptmn, fr schimbarea nejustificat
a antibioticelor atunci cnd evoluia este
favorabil,
chiar
n
discordan
cu
antibiograma care nu ntotdeauna este
fidel situaiei de pe teren.

n
acelai
timp,
meninerea
unei
antibioterapii cu spectru larg ce nu-i
dovedete efectul bactericid fa de
agentul
n
cauz,
contribuie
la
selectarea, n principal n tubul digestiv,
de enterobacterii multirezistente cu
consecine dezastroase n scurt timp
pentru pacient i n viitor pentru restul
pacienilor.

Ca
tipuri
de
asocieri
uzuale
sunt
antibiotice active pe aerobii gram negativi
(Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina)
cu
antibiotice
active
pe
anaerobi
(Cloranfenicol,
Clindamycina,
Metronidazol). De exemplu:
cefalosporina cu gentamicina,
sau ampicilina cu gentamicina,
sau penicilina cu gentamicina,
la care se asociaz un antibiotic activ pe
anaerobi, de tipul:

Lincomycina,
Clindamycina,
Cloramfenicol
Metronidazol.

Tratamentul chirurgical

Orict de adecvate, energice i


susinute
ar
fi
reanimarea
i
antibioterapia, nu pot vindeca o
peritonit
n
care
contaminarea
continu, de aceea n aproape toate
cazurile este nevoie de un tratament
chirurgical urgent instituit, cnd
semnele de peritonit acut difuz
sunt prezente.

Obiectivele interveniei chirurgicale


sunt:
suprimarea
sursei
de
contaminare,
- curirea cavitii peritoneale i
- drenajul acesteia.

Alegerea
momentului
operator
este
important i este de preferat s fie ct mai
aproape de momentul prezentrii bolnavului
i de cele mai multe ori, este i posibil n
condiiile actuale de anestezie-reanimareterapie intensiv cu excepia cazurilor de
oc septic ce necesit o energic pregtire
preoperatorie ce are ca scop obinerea unor
parametri hemodinamici suficieni pentru ca
bolnavul s suporte agresiunea anestezicochirurgical.

Anestezia trebuie s fie ct mai bun, de


preferat general cu intubaie orotraheal
i s fie concomitent cu tratamentul
intensiv de reechilibrare.

tratamentul curativ care rezolv cauza


imediat a contaminrii peritoneale, ct i
boala de baz a organului afectat, atitudine
ideal, uneori obligatorie (n apendicite,
diverticulit, supuraie anexial sau uterin,
cauz colecistic) i de cele mai multe ori
posibil pentru toate leziunile n condiiile
actuale
de
terapie
intensiv
i
antibioterapie, presupune rezecia organului
afectat, parial sau total, n funcie de
importana fiziologic a acestuia. Aceast
tendin actual a chirurgiei din rile
dezvoltate, deocamdat mai greu de aplicat
la noi datorit diferenelor de susinere
intensiv pre, intra i postoperatorie a
bolnavului critic.

sutura sau nfundarea perforaiei


dup o prealabil excizie cu sau fr
protecia unei epiplonoplastii, soluie
mai des utilizat n cazul ulcerelor
perforate i mai puin recomandabile
n restul leziunilor, existnd riscul
desfacerii
suturii
sau
recidivei
perforaiei. Se adreseaz bolnavilor
cu stare proast ce nu pot rezista
unei intervenii de amploarea unei
rezecii.

Drenajul extern al organului perforat,


adresat
mai
mult
perforaiilor
intestinale, i rar colecistitelo acute,
la bolnavii cu stare general alterat
sau n perforaiile colice, cu poluare
masiv peritoneal, situaie n care
suturile i anastomozele digestive
prezint un risc mare de dehiscen,
impunnd n primul timp colostomiile.

Urmtorul timp al actului chirurgical este


drenajul decliv al cavitii peritoneale,
care n cazul peritonitelor are cel mai
adesea un caracter curativ i mai rar
profilactic, i care poate fi unic sau
multiplu. Dei att de mult controversat,
nu cred c sunt prea muli chirurgi care
s-i permit luxul de a nu drena o
peritonit,
exceptnd
poate
reacia
peritoneal
din
apendicitele
acute
cunoscut ca fiind n general inofensiv,
uneori chiar bactericid.

Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc


sau de preferat de politen care este
inert fa de esuturile cu care vine n
contact, drenajul peritoneal are i
avantaje, unele indispensabile dar i
dezavantaje, unele redutabile.