Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu

Catedra Farmacologie clinica

ef de catedr: doctor habilitat n medicin, profesor universitar V. Ghicavi
Conductorul grupei: asistent universitar Tatiana Covalschi
Student: Abdelhadi Abdelhadi , facultatea Medicin General, anul V, gr. 1516

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

a pacientului: Stefan Alexandr

Chiinu 2013
1

I.

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Stefan Alexandr

Vrsta: 1 ani
Sex: masculin
Domiciliu: or. Chisinau,
Profesiunea i specialitatea: Starea civil: necasatorit
Data internrii: 08,11,13
Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I
,dermatita atopica
Diagnosticul de internare: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I
,dermatita atopica
Diagnosticul clinic: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I ,dermatita
atopica
DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele la momentul internrii:
De ordin general :
-slabiciune
- fatigabiliate ;
tegumente palide
De ordin local :
- Dispneie mixta ;
- Frecventa respiratiei 26/min
- Tuse uscata

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pe data de 08,11.2013 pacientul prezinta acuza tuse ,febra ,rinoree la care
mama a apelat serviciul de AMU. Pacientul este internat in sectia de
pediatrie in Spitalul clinic municipal de Copii V. Ignatenco
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)
1. Date biografice, condiii de via
Nscut n Chisinau, condiiile de dezvoltare au fost satisfctoare
- Celibatar
-Triete in apartament cu parintii
2. Activitatea de munc
Nu lucreaza
2

3.Deprinderi nocive
Bolnavul nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face abuz de
cafea sau alte buturi cu efect tonizant.
4. Antecedente patologice
Mama neaga prezenta bolilor venerice . Pe parcursul ultimilor ani nu s-a aflat n
localiti cu condiii epidemiologice nefavorabile.
5. Anamneza alergologic
Reactii alergice de origine necunoscuta
6. Anamneza de asigurare social
Are poli de asigurare medical.
7. Antecedente eredocolaterale
n
anamnesticul
familiei
nu
s-au
nregistrat cazuri
de
boli
psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice sau ereditare.
I.

DATE OBIECTIVE (Status praesens

obiectivus)

Inspecia General
Starea general a bolnavului grava;
Contiina: clar
Poziia bolnavului: activ;
Expresia feei: obinut;
Tipul constituional: normostenic, masa corporal 10,5 kg
Pielea: palid, uscat, cald, cu elasticitatea i turgorul pstrate.
Mucoasele: roz-palide, curate, fr erupii. Unghiile sunt nemodificate.
Degete hipocratice.
esutul adipos subcutan inalt dezvoltat,.
Edeme gambiere nu se depisteaz.
Nodulii limfatici submentali, cervicali, supra- i subclaviculari nu se
palpeaza
Capul i gtul proporionale, fr particulariti.
Muchii: dezvoltai satisfctor, hipotonici.
Oasele i articulaiile : fr deformri i particulariti patologice.

Aparatul respirator
Acuze

- Astenie, fatigabilitate
- Tuse uscata
- Dispneie mixta
Inspecia

Inspecia relev prezena secreiilor nazale . n regiunile anterioare ale feei

nu se evideniaz puncte dureroase. Aripile nazale particip uor la respiraie.
Herpesul nazal este absent. Vocea este raguit. Forma cutiei toracice este
normostenica, fosele supra- i infraclaviculare nu sunt adncite. La auscultatie
raluri uscate si umede. Tipul respiraiei este predominant toracic. Frecvena
respiratorie este 26 respiraii pe minut.
Palparea
Cutia toracic este elastic, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal
pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.
Percuia
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Plmnul drept
3 cm superior de clavicul
La nivelul apofizei spinoase C VII
3,5 cm

Anterior
Posterior
Limea benzii Kronig
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia

Plmnul drept
Spaiul IV intercostal
Coasta V
Coasta VI
Coasta VI-VII
Coasta VIII
Coasta IX
Apofizi spinoas a vertebrei Th X

Parasternal
Medioclavicular
Axilar anterioar
Axilar medie
Axilar posterioar
Scapular
Paravertebral
Mobilitatea limitei inferioare

Plmnul drept
2 cm

Auscultaia
Se auscult murmur vezicular aspru, raluri umede si uscate.

Aparatul cardiovascular

Acuze
La momentul examinrii bolnavul nu prezinta acuze.

Inspecia
Tegumentele sunt curate, roz- palefara cianoz periferic. In regiunea gtului
nu se remarc dansul carotidelor; turgescenta sau dilatarea venelor jugulareabesnt, pulsul venos pozitiv sunt absente. In regiunea precordial nu s-au
4

evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea epigastric

lipsesc.

Palparea
ocul apexian este situat in spatiul intercostal VI pe stnga, suprafaa c-ca 2,5
2
cm , nalt, puternic rezistent. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i /sau
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia

Limitele matitii cardiace relative

Dreapta
2,5 cm lateral de marginea dreapt a sternului, n spaiul
intercostal IV

Stnga
1,5 cm interior de linia medioclavicular stng, n spaiul
intercostal V

Configuraia cordului
Spaii intercostale
I
II
III
IV
V

Dreapta
0,5 n dreapta sternului
1 cm n dreapta sternului
2 cm n dreapta sternului
2,5 cm n dreapta sternului

Auscultaia
Zgomotele cardiace I i II sunt ritmice accentuate.
Focarul mitral se ausculta 2 zgomote, este localizat la nivelul ocului apexian:
Zgomotul I n acest focar este mai intens decit zgomotul 2.
Focarul aortic se auscult n sp.i/c II pe dreapta la marginea sternului. Aici Zg II
este puin acentuat.
Focarul pulmonar se auscult n sp. i/c II pe stern, Zgomotul II este mai intens i
mai puternic dect Zgomotul I;
Focarul tricuspidian se auscult la baza procesului xifoid, Zgomotul I fiind mai
puternic si mai nalt deit Zgomotul II;
Frotaia pericardic, frotaia pleuro-cardiac, suflul cardiopulmonar nu se auscult.
Fenomene acustice cardiace supraadugate
Clacmente (de deschidere a mitralei i a tricuspidei)i ciclurile
(protosistolice , mezotelesistoliuce i ciclul diastolic) nu se auscult;
Zgomotele de galop: galopul atrial (presistolic), galopul ventricular
(protodiastolic), galopul mezodiastolic (de sumaie) nu se auscult;
Suflurile cardiace: la apex se auscult un suflu sistolic scurt (protosistolic),
de intensitate mare (gradul 4) i tonalitate joas cu un timbru caracteristic
5

rztor. Suflul are maximum de intensitate n spaiul intercostal II drept,

iradiaz pe carotide.
Pe aort se auscult un suflu protodiastolic, descrescendo, de tonalitate nalt,
timbru dulce, aspirativ i de intensitate slab

Frecturile pericardiace nu se auscult

Inspecia venelor: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale,

poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin
simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i
amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 90min, deficit de puls nu
se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se
auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin
dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.

Aparatul digestiv

Acuze
La momentul examinarii, bolnavul nu prezinta acuze.

Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice:
Limba este roz, umed, fr depuneri;
Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii;
Abdomenul particip slab actul de respiraie.
Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau
altor formaiuni nespecifice.

Palparea
superficial:
abdomenul este moale, indolor, nu se determin infiltrate, tumori, divergena
muchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul
Blumberg negativ). Dureri n regiunea epigastric lipsesc. Hernii ale pertelui
abdominal anterior nu se depisteaz.
profund:
nu se depisteaz formaiuni palpabile.

Percuia
Semnul de fluctuen al abdomenului este absent.

Auscultaia
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaie peritoneal absent
6

FICATUL

Palparea
Ficatul se palpeaz n hipocondrul drept, cu 0.5 cm mai jos de rebordul costal.
Marginea ficatului este acuminat, neted, elastic, sensibil la palpare.
.
VEZICA BILIAR

Palparea
Vezica biliar nu se palpeaz
Percutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortner sunt negative

Sistemul urinar

Acuze
Pacientul acuze nu prezint;
Miciunile - de 4-5 ori pe zi, fr senzaii de discomfort.

Inspecia
Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz;
Alte particulariti nu se observ.

Percuia
Semnul Giordani pozitiv bilateral.

Auscultaia
Nu se auscult suflu pe arterele renale

Sistemul hematoformator
Acuze
Astenie fizic, fatigabiliate. Nu se acuz osalgii sau mialgii. Senzaia de
greutate n hipocondrul drept - absent.

Inspecia
Tegumentele vizibile sunt palide, fanerele - nemodificate.

Palparea
Ganglionii limfatici - de dimensiuni i consisten normal, mobili, nedureroi
la palpare, neadereni la esuturile din jur. Splina nu se palpeaz.

Percuia
Splina are dimensiunile de 6x4 cm, La percuia oaselor nu se acuz durere.

Auscultaia
Frotaia splenic lipsete

Sistemul endocrin

Acuze
Poliuria, polidipsia, polifagia absente.

Inspecia
Hiperhidroza, tremurul muscular, miastenia absente.
Dezvoltarea fizic este satisfctoare. Exoftalmia nu se constat. Simptoamele
Grefe, Stelwag i Moebius negative. Glanda tiroid este de dimensiuni normale.
Pilozitatea este normal, de tip feminin.
7


Palparea
Se determin glanda tiroid de dimensiuni normale, cu suprafaa neted,
consisten moale-elastic, fr regiuni de induraie, nedureroas la palpare.
II.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Din acuzele pacientului se evideniaz dispneea mixta un semn foarte probabil al
unei afeciuni respiratorii , respiratia aspra si tusea semiumeda ne indica spre o
afectiune a aparatului respirator. Din istoricul bolii, bolnavul a suferit de la virsta
de 9 luni de o IRA. Prezinta reactii alergice etiologie necunoscuta.
Examinarea sitemului respirator depistam raluri umede si uscate .
Astfel spus, putem presupune prezenta unei afectiuni a aparatului respiartor.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar de a efectua investigaii clinice i
instrumentale.
III.

PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC

Oximetria
Electrocardiograma
Hemoleucograma
Analiza general a urinei
Analiza general a sngelui
Analiza biochimic a sngelui
Examenul neurologic
Examneul ORL
USG-organelor abdominale
VI. DATELE EXAMENULUI PARACLINIC
Analiza general a sngelui:
08,11,13
Hemoglobina 103,0 g/l
Eritrocite 4,0 x 10/l
Indicele cromatic 0,81
Leucocite 12 x 109/l
Neutrofile: nesegmentate 24%
segmentate 21%
Eozinofile 4 %
Limfocite 38%
Monocite 6%
VSH 5mm/or
Concluzie Numarul neutrofilelor nesegmentate sunt ridicate ceea ce ne
vorbeste depre o infectie recenta sau prezenta unei acutizari a unei patologii
cronice
Electrocardiogarma
FCC c-ca 90 bti/min, Ritm sinusal, far modificri patologice.
8

Analiza biochimic a sngelui

08,11,13
Uree
2,9 mmol/l
Creatinina
35 mmol/l
Bilirubina total 4,1 mcmol/l
Bilirubina directa 2,0 mcmol/l
Glucoza
5,86
ALAT
17 U/l
ASAT
67 U/l
Analiza general a urinei
Cantitatea 0.010 l
culoare - galben
densitatea -1012
reacie acid
glucoza (-)
proteina (-)
Concluzie Indicii sunt in limitele normei.
Oximetria
pO2 - 44.0 mmHg
pCO2 36.1mmHg
ctHb - 161 g/L
sO2 - 78.3 %
FO2Hb 77.1 %
FCOHb 0.8 %
Concluzie Indicile saturatie cu O2 este coborit 78.3 , ceea ce ne indica
prezenta unei insuficiente respiratorii
VII. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza simptomelor generale:
De ordin general :
-slabiciune
- fatigabiliate ;
- tegumente palide
De ordin local :
- Dispneie mixta
- Frecventa respiratiei 26min
- Tuse semiumeda

In asociatie cu istoricul bolii de la 9 luni, antecedente heredocolaterale, reactii

alergice de etilogie necunoscuta , numarul ridicat al leucocitelor
nesegmentate, saturatia cu oxigen scazuta, consultatia medicului ORL se
impune diagnosticul de bronhopneumonie acuta pe stinga ,IVRA gr I,
dermatita atopica.
IX. TRATAMENTUL
Pcientul se interneaza in sectia de pediatrie . Se recomand regim de repaus
parial. Dieta: produse srace n grsimi animaliere, alimentaie caloric, vitamine.

Sol Analgin 50%-1 ml

Sol.Dimedrol 1%-0,2 ml
Dexametazon 0.5 mg
Aerosol Salbutamol -I puf
Cefazolin pulb. Parent 500 mg
Infuzii
Sol NaCl 0.9%-100 ml
Sol Euphylin 2%-1 ml, in fiole de 10 ml

Tratament nr.2

Administrat un --adrenomimetic cu actiune rapida cu scop bronhodilatator

prin actiune asupra receptorilor la nivelul bronhiilor
-Epinefrina sol 0.18%-1 ml
Administram un spasmolitic miotrop pentru dilatarea musculaturii la nivelul
aparatului respirator cu actiune puternica si prelungita pentru a elimina din
necesitatea utilizarii epinefriini care are durata scurta de actiune

-Dexametazon 0.4 %-1ml

Cu efect bronholitic si actiune rapida utilizam :
-Salbutamol in doza 0.1 mg, administram 2-3 pufuri
10

Contra reactiilor alergice administram un Antihistaminic de scurta durata la

internarea pacientului
-Difenhidramina sol 1%-1 ml
Administram o cefalosporina de generatia II de 2 ori pe zi, dimineata si seara
pentru profilaxie antibacteriana:
-Cefuroxim in pulbere de 250 mg.
Pentru a diminua tusea , administram un antitusiv
-Pertusin- Tab. 0.1 de 3 ori pe zi,
Cu scop de profilaxie un imunomodulator ca:
-Bromunal sau Imunal
-Sol NaCl 0.9%-100 ml la internare peste fiecare ora cite o doza, in total 3 doze
-Un analgetic ca Analgin sol 50%-1ml. o data pe zi la amiaza

Data 08,11,13
Starea generala a pacientului de gravitate medie, constiina clara, constiina clara.
Dispnee la efort.
Obiectiv:tegumentele roz-pale, uscate, mucoasele vizibile roz pale, respiraia
nazala libera, fr participarea muchilor respiratori auxiliari, vocea neschimbat,
Temperatura corpului 37,5 o C
Auscultativ respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice sonore.
Pulsul 105 bt/min, FCC 100bt/min, FR 26 resp/min.TA 105/55mmHg
Abdomen moale, indolor la palpare.
Splina nu se papeaz.
Tranzit intestinal pstrat.
Miciuni libere, indolore. Topotamentul Giordani negativ.
Urmeaz tratament conform fiei de indicaii.
X. PROGNOSTIC
Prognosticul pentru via este unul favorabil, urmeaza tratamentul etiologic si
simptomatic.
11

12