MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL BOLNAVULUI CU

HEMOFILIE
Leonard Azamfirei

Hemofiliile de tip A i B reprezint tulburri

congenitale ale procesului de coagulare determinate
de absena sau de nivelul sczut al unor factori de
coagulare (VIII sau IX).
Factorul VIII este un complex procoagulant format din 2 pri distincte:
- factor VIIIvWF
- factor VIIIC
n hemofilia A este afectat sinteza i, respectiv,
cantitatea circulant a componentei VIIIC, n timp ce
n boala Von Willebrand de tip 1 sunt afectate ambele
componente. n boala Von Willebrand tip 2,
componenta VIIIC este normal iar cea VIIIvWF
este diminuat.
Tabelul 1. Factorii principali ai coagulrii

Nr.
Denumirea
Factor factorului

Greutatea
molecular
(nM)

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

Fibrinogen
340
Protrombin
72
Trombin
32
Factorul tisular
45
Calciu
0,040
Proaccelerina
330
Proconvertina
50
Factorul
330
antihemofilic
IX Factorul Christmas 57
X
Factorul Stuart
56
XI
Precursorul de
125
tromboplastin plasmatic
XII Factorul Hageman
76
XIII
Factorul
320
stabilizator de fibrin
Factorul
~ 1200
von Willebrand

Concentraia
plasmatic

8820
1390
N/A
N/A
1200
20
10
0,3

126

Timi[oara, 2005

5-20%
10-20%
30%

90
180
40

20-25%
10-20%
20-30%

450
30

0
1-3%

Variabil

Disciplina A.T.I.
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Tg. Mure[

Nivelul
minim pt.
hemostaza
chirurgical (%)
50-100%
20-40%

La acetia se mai adaug factorul XIV (factorul

Fitzgerald kininogen HMWK) i factorul XV
(factorul Fletcher prekalikrein) care ns, dup
modelul actual al coagulrii (modelul celular propus
de Hoffman i Monroe, 2001), nu mai au nici un rol.
n fapt, acest nou model nlocuiete modelul clasic
care diferenia 2 ci: una intrinsec i o alta,
extrinsec, n cascada coagulrii.
Necesarul de factor VIII pentru hemostaz este
urmtorul (Tabel 2):
Tabelul 2. Nivelul de factor VIII necesar hemostazei

Manifestri clinice
Hemoragii spontane
Traum medie
Hemartroz, hemoragii
musculo-scheletice profunde
Chirurgie major

Concentraia F VIII
(% din normal)
1%-3%
4%-8%
10%-15%
Peste 30%

EVALUAREA PREOPERATORIE
A STATUSULUI COAGULANT
1. Evaluarea clinic
Evaluarea clinic se poate realiza printr-o
anamnez atent condus sau prin printr-un chestionar
de screening simplu (chestionarul Rapaport), care
conine urmtoarele ntrebri:
Ai sngerat vreodat pentru o perioad mai lung
de timp, s-a umflat limba sau gura dup o tietur sau
neptur accidental a limbii, obrazului sau buzei?
Ai avut vreodat vreo vntaie (echimoz) cu
un diametru mai mare de 2,5 cm, fr s v putei
aminti n ce circumstane a aprut (fr s v lovii)?
Ai avut extracii dentare i, dac da, ai sngerat
mai mult dup extracie? Sngererarea a reaprut a
doua zi?
Ai avut vreo intervenie chirurgical (chiar i

biopsie cutanat)? Ai sngerat mai mult postoperator,

eventual a aprut ulterior, n jurul inciziei o zon de
echimoz?
Ai avut vreo problem medical n ultimii 5 ani
care s solicite asistena unui medic?
Ce medicamente consumai (cu specificare
direct asupra aspirinei i a altor antialgice luate
pentru cefalee, rceli, dismenoree, antiagregante
plachetare, NSAID, antibiotice: beta-lactamine) n
ultimele 7-9 zile;
Ai primit vreodat vreo transfuzie de snge sau
derivai?
n mod ideal, acest chestionar ar trebui completat
de ctre pacient, naintea primei vizite preanestezice.
Atenie, n evaluarea anamnezei bolnavului, la
medicamentele care interfer cu funcia normal a
trombocitelor, medicamente care trebuie, n mod evident evitate (Tabel 3)
Tabelul 3. Droguri i substane care interfereaz cu funcia
trombocitelor

Clas
Beta agoniti,
Stabilizatori de membran

Antibiotice n doze mari

Medicamente care
cresc AMPc
Substane care afecteaz
sinteza prostanoizilor
Altele

Tip
Novocaina
Beta-blocani
Antihistaminice
Diuretice
Antidepresive triciclice
Cefalosporine
Peniciline
Beta-lactamine
Dipiridamol
Aminofilin
Prostanoizi
Aspirina
NSAID
Corticosteroizi
Dextranii
Heparina
Etanol
Papaverina
Clofibrat
Fenotiazina

n funcie de aceast evaluare, Rapaport propune

4 nivele de evaluare preoperatorie:
- Nivelul I: chirurgie minor, antecedente negative nu necesit teste de laborator
- Nivelul II: intervenie chirurgical medie/
complex, antecedente negative determinare APTT
i numr de trombocite
- Nivelul III: istoric care ridic suspiciunea unor
deficiene de hemostaz; intervenie chirurgical care
poate interfera cu hemostaza (chirurgie cardiac,
TURP); intervenii chirurgicale n care o hemoragie
postoperatorie chiar minim, poate avea consecine
grave (neurochirurgie) determinare numr de
trombocite, timp de sngerare, timp de protrombin,
APTT, dimensiunea i stabilitatea cheagului de fibrin.

- Nivelul IV: suspiciune sau antecedente certe

a unot tulburri de coagulare determinare teste
specifice.
2. Evaluarea paraclinic
Evaluarea paraclinic are ca obiectiv recoltarea
unor probe de snge i executarea unor teste de
coagulare. Cele mai frecvent utilizate teste sunt:
Timpul de tromboplastin activat parial
(APTT) este o oglind a evenimentelor care apar
la nivelul mecansimului intrinsec al coagulrii. Valorile
normale sunt de 25-35 sec. El crete n strile de
hipocoagulabilitate, fiind prelungit n prezena oricrui
deficit de factori ai procoagulrii, cu excepia factorilor
VII i XIII, dar i n prezena anticorpilor la factor
VIII. De aceea, un APTT prelungit trebuie repetat
cu un amestec 1:1 plasm de studiat - plasm de control, putndu-se astfel diferenia deficiena de factori
de inhibitorii de IgG. Un APTT crescut nu se
coreleaz n mod obligatoriu cu o sngerare clinic.
Corecia agresiv a acestui parametru la bolnavii
chirurgicali nu este ntotdeauna indicat, dect numai
dac pacientul sngereaz activ.
Timpul de protrombin (PT, timpul Quick)
reflect coagularea extrinsec i este msurat prin
adugarea de factor tisular la proba de snge.
Valoarea normal este de 12-14 sec. n timp ce att
PT ct i PTT sunt afectate de nivelul factorilor V, X,
protrombin i fibrinogen, PT este sensibil specific la
deficitul de factor VII. Prin urmare, el nu reflect
prezena sau absena activitii factorului VIII. Pentru
standardizare se utilizeaz International Normalized
Ratio INR cu valori normale cuprinse ntre 2-4.
Timpul de sngerare (TS) reflect
interaciunea dintre trombocite cu endoteliul vasacular
n vederea formrii cheagului primar. Are valoarea
normal de sub 5 min. Timpul de sngerare standard
Ivy se realizeaz prin efectuarea unei incizii standard
de 5 mm lungime i 2 mm adncime pe antebra, cu
maneta de tensiune umflat. TS este timpul pn la
iniierea formrii cheagului. El este influenat de
tehnic i slab reproductibil. Rezultatele nu sunt perfect corelabile cu sngerarea i nu este recomandat
pentru evaluarea statusului coagulant preoperator.
Timpul de coagulare activat (ACT) este o
modificare a timpului de sngerare. El reprezint
timpul pn la formarea cheagului. Valoarea normal
este de 90-130 sec.
Celelalte teste uzuale pentru evaluare a coagulrii
(numr de trombocite, timp de trombin, fibrinogen,
produii de degradare ai fibrinei (FDP) /D-dimeri,
tromboelastograma mai ales pentru factorul XIII etc.)
precum i PFC (platelet flow citometry) pentru CD62
i CD63, complexul trombin-antitrombin (T-AT) i

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

127

inhibitorul activatorului de plasminogen-1 (PAI-1) au

semnificaie general, neoferind date specifice
patologiei de tip hemofilic, dect prin excludere. Cu
toate acestea, ele au valoare nespecific n perioada
intra i postoperatorie.
Diferitele teste evalueaz segmente diferite ale
coagulrii (Tabel 4).
Tabelul 4. Componentele coagulrii msurate de testele de
coagulare

Test
Timp de sngerare
Timp protrombin
Timp parial de
tromboplastin
Timp de trombin

Componenta coagulrii
Nr. trombocite, integritatea vascular
I, II, V, VII, X
I, II, V, VII, IX, X, XI, XII
I, II

HEMOFILIA A
Hemofilia A este un sindrom hemoragipar dat de
o anormalitate a factorului VIII. Hemofilia clasic de
tip A apare la 90% dintre pacienii cu defecte
congenitale de coagulare i are o inciden de 1:10.000.
Are o transmitere recesiv, dependent de sex,
afectnd aproape exclusiv brbaii din cauza localizrii
genei pentru factorul VIII pe cromozomul X.
Factorul VIII se gsete pe suprafaa factorului
von Willebrand care joac astfel un rol de carrier,
avnd activitate coagulant prin combinarea cu
acesta.
Diagnostic
- prezena sindroamelor hemoragipare n
antecedente
- timpul de sngerare - normal
- timpul parial de tromboplastin (PTT)
prelungit
- timpul de protrombin (PT) normal
- timpul de coagulare prelungit (peste 5-10 min)
- numrul de trombocite normal
- determinarea specific a activitii coagulante
a factorului VIII - sczut
- analiza prin reacie de polimerizare n lan a
ADN-ului din gena factorului VIII amplificat din
limfocite
- studiul vilozitilor coriale
- determinarea antigenului FVW pentru
diferenierea, ndeosebi a formelor mai uoare, de
boala Von Willebrand.
Diagnosticul trebuie suspicionat la pacienii:
- cu manifestri hemoragipare n antecedente;
- cu APTT crescut, PT normal i timp de sngerare normal.
Diagnosticul de certitudine se pune determinnd
concentraia plasmatic a factorului VIII. Testul de

128

Timi[oara, 2005

screening pentru hemofilia A este timpul parial de

tromboplastin.
Episoadele de sngerare sunt dependente de
nivelul activitii factorului VIII (activitatea normal
este considerat a fi 100%):
- mai puin de 1%: hemoragii spontane;
- activitate ntre 1-5%: hemoragii dup traume
minore;
- activitate de peste 5%: hemoragii relative rare;
Pregtirea preoperatorie
Un nivel de minim 20-40% a concentraiei
plasmatice de factor VIII este recomandat a se obine
naintea unei intervenii chirurgicale. Cu toate acestea,
pentru anumite intervenii chirurgicale, cum ar fi cele
ortopedice, nivelul preoperator cu 1-2 ore naintea
interveniei trebuie s fie 100%, n primele 4 zile
postoperator trebuie meninut la 80%, n urmtoarele
4 zile, la 40%, iar n urmtoarele 3 sptmni, la 10%.
Acest nivel se obine prin administrarea de factor VIII.
1. Concentratul de factor VIII
Exist 3 forme de concentrat de factor VIII:
- produse recombinante
- produse din anticorpi monoclonali purificai
- produse intermediare i high purity
Factor VIII liofilizat, concentrat conine pn la
40 uniti/ml de factor VIII.
Se consider c o doz de 1 unitate/kg crete
nivelul de activitate a factorului VIII cu aproximativ
2%. Spre exemplu, pentru un nivel plasmatic de 40%
a factorului de coagulare necesar preoperator, doza
iniial va fi de 20 uniti de factor/kg.
Formula de calcul este:
Factorul hemofilic Kaote = G (n Kg) x nivelul
de factor dorit (% din normal) x 0,4 U/kg
Necesarul de factor VIII se poate calcula i
avnd la baz convenia conform creia o activitate
procoagulant de 100% necesit 1 unitate/ml plasm
iar volumul de plasm al unui adult este 40 ml/kg.
Exemplu: Un pacient de 70 kg care are o concentraie a factorului VIII sub 1% va avea un necesar de
2800 uniti de factor VIII pentru a-i crete
concentraia de procoagulant la 100% din normal.
Timpul de njumtire a factorului VIII este de
8-12 ore i de aceea doza necesar trebuie repetat
de 2-3 ori/zi. Datorit faptului c factorul VIII este
relativ stabil dup reconstrucie, el se poate administra
i prin perfuzie continu. Aceast tehnic de
administrare este indicat mai ales n situaia n care
titrul este redus i hemoragia persist.
Ideal este ca preoperator activitatea factorului
VIII s fie ct mai aproape de 100% pentru a fi siguri
c aceast activitate nu scade intra-operator sub 30%.

Acest procent de 30 % se consider ca fiind suficient

pentru o hemostaz intraoperatorie adecvat.
Tratamentul se continu timp de 14-21 de zile, pn
la cicatrizarea plgii.
Opiunea actual, mai ales la bolnavii cu anticorpi
virali (HIV, HCV) negativi este de a administra factor VIII recombinant, din cauza eliminrii riscului de
transmitere viral (grad de recomandare B, nivel de
eviden II-b).
Inhibitorii de factor VIII
Pn la 15-20% dintre pacieni pot dezvolta
rezisten ca rezultat al formrii de anticorpi la factor
VIII i, de aceea, nivelul de activitate trebuie msurat
nainte i dup transfuzie. Aceti anticorpi determin
inactivarea factorului infuzat.
Determinarea activitii anticoagulante anti-factor VIII se face prin msurarea gradului de scurtare
a TPT imediat dup amestecarea plasmei pacientului
cu pri egale de plasm i dup incubare timp de 1
or la temperatura camerei. Determinarea este
necesar mai ales preoperator, cnd este necesar
tratamentul de substituie.
Unitatea de msur a inhibitorilor poart numele
de unitate Bethesda (BU) care se definete ca fiind
nivelul de activitate inhibitorie din 1 ml de plasm care
scade nivelul factorului VIII din 1 ml de plasm normal
de la 1 la 0,5 U.
Pacienii cu rezisten trebuie apoi tratai cu doze
mai mari de factor VIII, factor IX activat sau
plasmaferez precum i rFVIIa. Tratamentul de
substituie se face n funcie de nivelul de titru inhibitor determinat (Tabel 5).
FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity) este un concentrat de protrombin activat
preparat din crioprecipitat, care are ns risc de CID
i de tromboz, n special de infarct miocardic acut.
Pentru c muli hemofilici primesc transfuzii
multiple de-a lungul vieii, muli sunt seropozitivi HIV
sau hepatit.
2. Factorul VII activat recombinat
Factorul VII activat recombinat (rFVIIa NovoSeven) este un agent hemostatic ce acioneaz
similar cu factorul VII endogen dup cuplarea sa cu

factorul tisular. El a fost utilizat iniial pentru

tratamentul hemoragiilor spontane sau chirurgicale la
bolnavii cu hemofilie care au dezvoltat inhibitori ai
factorilor VIII sau IX, ulterior indicaiile acestuia
lrgindu-se.
La bolnavii cu deficit de factor VIII, rFVIIa
inhib fibrinoliza prin activarea TAFI (inhibitorul
fibrinolizei activabil prin trombin), acest mecanism
contribuind la efectul hemostatic al acestuia.
Administrarea de rFVIIa crete concentraia de factor VII de 300-500 ori i astfel se compenseaz
deficitul factorilor abseni (VIII sau IX). Se ocolete
astfel procesul normal de coagulare i se induce o
generare complet de trombin cu formarea unui
cheag hemostatic complet stabil i solid. Procesul este
independent de titrul de inhibitori.
n prezent, rFVIIa este terapia standard n
tratamentul i profilaxia hemoragiilor la bolnavii cu
anticorpi mpotriva factorilor VIII i IX.
Timpul de njumtire al rFVIIa este de 2,5-3
ore, fapt care impune readministrarea la 2 ore pentru
meninerea efectului.
Avantajele acestei substane sunt:
- absena riscului transmiterii virale
- administrare i preparare mai facil
Dezavantaj:
- preul de cost ridicat
Doza recomandat la hemofilici este de 90-110
mg/kg n bolus de 2-5 min, repetat la 2 ore. Exist
ns o variabilitate destul de mare n ceea ce privete
att valoarea dozelor ct i intervalul dintre acestea.
- hemoragii uoare/medii hemostaz dup o
medie de 2,3 doze
- hemoragii chirurgicale severe administrare
la 2 ore, timp de 24-48 de ore.
Doza medie de 90-110 mg/kg asigur un nivel
plasmatic de 36-50 nmol/ml, care asigur un nivel
funcional de factor VII de 60-90 U/ml, considerat
suficient pentru generarea normal de trombin.
Exist i posibilitatea administrrii n perfuzie
continu: bolus de 90 g/kg apoi 15-30 mg/kg/or timp
de 4-10 zile. Se consider c administrarea n perfuzie
este mai eficient, cu condiia evitrii subdozrii i
mai economic cu 25-50%.
n funcie de tipul operaiei propuse i de rata de

Tabelul 5. Tratamentul hemoragiilor n hemofilia A cu inhibitori

Titru de inhibitori BU/ml

Anti-Human < 5
Anti-porcine 1-15
Anti-human > 5
Anti-porcine 1-15
Anti-human > 5
Anti-porcine > 15
Anti-human > 10

Opiuni terapeutice
Episoade uoare: Human VIIIC sau Porcine VIII: 20-100 U/kg sau FEIBA 50U/kg
Episoade severe: Human sau Porcine VIII: 50-150 U/kg
Porcine VIII: 50-100 U/kg sau FEIBA; 50-100 U/kg
FEIBA: 50-100 U/kg pn la 200 U/kg/zi sau rVIIa: 90 Og/kg la 2 ore
Human VIIIC + plasmaferez sau imunoadsorbie

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

129

eliminare individual, este preferabil obinerea unei

concentraii de 50-60 U/ml n primele 12-24 ore.
Administrarea n perfuzie este util mai ales n
prevenirea hemoragiilor chirurgicale iar cea n bolus,
pentru obinerea unei cantiti mai mari de trombin.
La copii, clearence-ul este mai mare i timpul de
njumtire plasmatic este mai scurt, ceea ce necesit
administrarea unor doze mai ridicate.
Monitorizarea tratamentului cu rFVIIa se face
prin criterii clinice (oprirea hemoragiei) dar i pe baza
testelor de laborator: timpul de protrombin, timpul
parial de tromboplastin activat, dozarea de FVIIc
i tromoelastografia utilizat ca metod de evaluare a
efectului rFVIIa. TP se determin la 10 min de la
administrarea rFVIIa n bolus i se scurteaz cu 4-7
sec de la nivelul valorii de baz.
Durata tratamentului nu este definit dar trebuie
fcut pn la constituirea cheagului hemostatic.
Efectele adverse sunt rare i in, mai ales, de riscul
tromboembolic care este ns predominant local.
Eficacitatea administrrii rFVIIa la hemofilici se
ncadreaz n 3 tipuri de rspuns posibil:
- excelent oprirea hemoragiei n mai puin de 8
ore de la administrare, fr recidiv
- parial oprirea hemoragiei, dar cu recidiv n
primele 48 de ore de la oprire
- insuficient hemoragia nu se oprete.
3. Plasma proaspt congelat
Plasma proaspt congelat (PPC) conine ntre
0,7-0,9 U de factor VIII/1 ml. Administrarea de PPC
n doz de 10-15 ml/kg crete nivelul factorilor plasmatici ai coagulrii cu 30%. O doz de PPC de 1 ml/
kg crete nivelul factorilor de coagulare cu doar 1%.
Prin urmare, 4 uniti de PPC, la un adult de 80 kg va
produce o cretere de doar 10% a factorilor de coagulare. De multe ori se subtrateaz coagulopatia prin
administrarea de 1-2 uniti de PPC, doz care nu
crete suficient nici coagularea i nici nu este costeficient i, n plus, predispune pacientul la riscurile
transfuzionale asociate. Nivelul de fibrinogen crete
cu 1 mg/ml din plasma transfuzat. Cu toate acestea,
nu reprezint tratamentul de elecie n hemofilia A,
fiind administrat numai pentru corecia factorilor de
coagulare deficitari n absena concentratelor specifice
(grad de eviden II-2 studii observaionale controlate).
4. Crioprecipitatul
Crioprecipitatul este preparat din PPC i conine
concentrat de factor VIII, factor XIII, fibrinogen, factor von Willebrand i fibronectin. Coninutul efectiv
de factor VIII este de 5-10 uniti/ml. Doza este de 1
unitate per 7-10 kg, doz care crete nivelul plasmatic
de fibrinogen cu 50 mg/dl, n absena unei hemoragii

130

Timi[oara, 2005

masive. Are un risc mai redus dect PPC de

transmitere viral i, prin coninutul de fragmente de
hematii poate crea reacii antigenice de tip Rh, dac
donorul a fost pozitiv. Dac se utilizeaz volume mari,
exist riscul de hiperfibrinogenemie.
5. Desmopresina
Desmopresina (1-deamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP) este un hormon antidiuretic utilizat
i n hemofilia de tip A (ndeosebi n formele uoare
recomandare grad B, nivel de eviden II-a), dar mai
ales n boala Von Willebrand. Crete eliberarea
endotelial de factor von Willebrand, de factor VIII
i de activator de plasminogen. Doza este de 0,3 Og/
kg administrat n timp de 30 min. Nu se readministreaz mai repede de 6 ore. Poate aprea tahifilaxie.
Administrarea i.v. trebuie fcut ncet din cauza riscului
de hipotensiune. Exist i o form de administrare
nazal (spray). n formele severe de hemofilie A este
ineficient.
6. Analogii de lizin
Analogii de lizin acidul aminocaproic i acidul
tranexamic - inhib fibrinoliza, procesul endogen prin
care cheagul de fibrin este distrus. Ei acioneaz prin
nlocuirea plasminogenului de ctre fibrin, diminund
transformarea plasminogenului n plasmin i prevenind legarea plasminei de fibrinogen sau de monomerii
de fibrin. Acidul aminocaproic este utilizat n:
- profilaxia hemoragiilor n chirurgia bucomaxilofacial la hemofilici (grad de recomandare A)
- prevenirea hemoragiilor n prostatectomia
transuretral (TURP)
Riscul teoretic al trombozelor dup administrare
de acid aminocaproic nu a fost demonstrat clinic. Doza
de ncrcare este de 10 g i.v. timp de 1 or urmat de
1-2 g/or n perfuzie i.v. continu. Nu se administreaz
n asociere cu FEIBA (grad de recomandare C) dar
se poate asocia cu rFVII-a.
Conduita intraoperatorie
Premedicaia se va administra, preferabil pe cale
oral. Administrarea pe cale intramuscular va fi
posibil numai n msura n care factorul VIII este de
peste 35%.
Anticolinergicele pot fi administrate i.v. naintea
induciei dac se consider c sunt necesare.
Meninerea anesteziei nu prezint particulariti.
Cu toate acestea, selecia drogurilor trebuie fcut
ca i cum am fi n prezena unei patologii hepatice coexistente.
Intubaia trebuie efectuat minimaliznd trauma
asociat laringoscopiei. Manevra se va realiza cu
pacientul complet relaxat, de un anestezist cu o bun

tehnic, utiliznd canule IOT lubrefiate. Intubaia nasotraheal este relativ contraindicat din cauza riscului
de epistaxis.
Administrarea de snge integral sau mas
eritrocitar intraoperator trebuie fcut cu pruden
din cauza efectului de diluare a concentraiei factorilor
coagulani. Dac este neaprat necesar, se prefer
snge integral.
Intraoperator i postoperator se continu
monitorizarea parametrilor coagulrii, administrnduse factori de coagulare nc 6-10 zile. Pe toat perioada
terapiei nu se va administra HAES care are efect de
diminuare a activitii factorului VIII.
Tehnicile de anestezie regional trebuie s ia n
calcul riscul unei hemoragii necontrolabile i, de regul
este mai prudent de a fi evitate. Cu toate acestea au
fost descrise blocuri axilare necomplicate efectuate
fr neurostimulator, la pacieni cu hemofilie A.
Avnd n vedere incidena mult mai mare, la aceti
pacieni, a bolilor virale dobndite posttransfuzional,
personalul medical i va lua toate msurile de
prevenire a transmiterii accidentale a acestor boli.
Terapia durerii postoperatorii nu va include
preparate care conin aspirin sau NSAID. Se poate
utiliza acetaminophen sau opioid.
HEMOFILIA B
Hemofilia de tip B boala Christmas se datoreaz unei anormaliti a factorului IX. Este, de asemenea, dependent de sex, aprnd aproape n exclusivitate la brbai. Incidena bolii este de 1:100.000.
Diagnostic: pacienii vin la medic pentru manifestri similare celor care au hemofilie A. Ei prezint:
- APTT prelungit
- PT normal
- timp de sngerare normal
- concentraie sczut de factor IX, n prezena
unei activiti normale a factorului VIII.
Tratament
1. Concentrat de Factor IX prim opiune
terapeutic - (grad de recomandare A, nivel de
eviden I-b). Exist 2 forme: factorul IX pur i factorul
IX complex. Alturi de aceste forme exist i factorul
IX recombinant.
Pentru hemostaza chirurgical este necesar un
nivel de activitate de 50-80%. Se administreaz 0,50,8 uniti/ml. O doz de 1 unitate/kg de factor IX
crete activitatea factorului IX cu aproximativ 1%.
Timpul de njumtire a factorului IX este de 24 de ore.
Formula de calcul a dozei de factor IX se face
dup formula:
70 kg (greutatea corporal) x 40 (% din nivelul
dorit) = 2800 uniti de factor IX

Se adminsitreaz i.v. ntr-un ritm de max. 3 ml/min.

Perfuzarea concentratului complex protrombinic
poate provoca o activare a sistemului de coagulare,
existnd pericolul de tromboz. Preoperator se adaug
la concentrat protrombinic doze mici de heparin care
va active antitrombina III i va reduce astfel
hipercoagulabilitatea.
2. Plasm proaspt congelat (PPC) nu
este ns tratamentul de elecie. Se administreaz
numai dac nu este disponibil factor IX, n situaii de
maxim urgen. Un nivel de 15-20% se obine dificil,
printr-o administrare de 15-20 ml/kg PPC, adic peste
1 litru PPC la un adult, ca doz de start.
3. Agenii anti-fibrinolitici se utilizeaz doar
ca ageni adjuvani. Dac se utilizeaz concentrat
complex protrombinic, agenii anti-fibrinolitici se vor
evita pentru a nu crete riscul de tromboz.
Conduita pre- i intraoperatorie se suprapune
practic celei descrise la hemofilia B.
BOALA VON WILLEBRAND
Boala Von Willebrand se datoreaz unei anormaliti a factorului von Willebrand, care este o protein
sintetizat de ctre megacariocite i de ctre celulele
endoteliale. Acest factor are urmtoarele funcii:
- servete ca suport pentru aderarea trombocitelor de colagen
- particip la procesul de agregare trombocitar,
contribuind la formarea cheagului
- protejeaz i stabilizeaz factorul VIII. Funcia
sa fiind legat de acest factor, se justific tratarea
bolii n cadrul hemofiliilor.
Boala Von Willebrand este o boal congenital,
cu transmitere autosomal dominant, afectnd ambele
sexe.
Diagnostic
Diagnosticul se pune prin tendina la sngerri
spontane: epistaxis, hemoragii la nivelul mucoaselor,
de gravitate mai redus dect n cazul hemofiliei A.
Examinrile de laborator arat:
- prelungirea timpului de sngerare
- creterea APTT
- numr normal de trombocite
- scderea nivelului plasmatic de Factor VIII.
Tratament
Tratamentul de pregtire preoperatorie dar i de
tratament specific se face cu:
1. Desmopresin - este opiunea de elecie, cu
grad de recomandare B, bazat pe eviden II-a.
2. Concentrat de factor VIII administrarea

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

131

singular nu este ns eficient: indicat n absena

eficienei DDAVP. Formele nalt purificate
monoclonale sau recombinante nu sunt indicate din
cauza absenei FVW.
3. Crioprecipitat, - recomandarea ASA Guidelines este aceea de a fi administrat la pacieni care nu
reacioneaz la desmopresin i la bolnavii cu boal
Von Willebrand care sngereaz (eviden II-3). Are
risc de transmitere viral.
4. Plasm proaspt congelat indicat, de
asemenea, la pacienii care sngereaz
5. Gama-globulin n doze mari: 1-2 g/kg timp de
1-2 zile

PERSPECTIVE
- utilizarea n hemofilia A sever (sub 1% Factor
VIII), n situaiile n care se estimeaz c se vor utiliza
postoperator cel puin 6 zile, factor VIII, de Factor
VIII recombinat (ReFacto)
- utilizarea unui virus modificat (adeno-associated virus AAV) pentru a transfera gen normal a
factorului uman de coagulare IX la pacienii
cu hemofilie B sever (AAV human factor IX vector). FDA nu accept n prezent transferul de gene n
scop comercial, fiind n derulare doar un studiu pe 14
subieci care au primit AAV pe cale intramuscular
sau intrahepatic, n artera hepatic comun sau
dreapt.
- Utilizarea de Factor IX recombinat la copii sub
6 ani, cu hemofilie de tip B, preoperator (rFIX)

PROTOCOL DE CONDUIT PRE,

INTRA I POSTOPERATORIE LA
BOLNAVUL HEMOFILIC
1. Centrul medical trebuie s aib capabilitatea:
a. De a determina factorul inhibitor naintea unei
intervenii chirurgicale
b. De a determina seriat nivelul factorilor de
coagulare pre-, intra- i postoperator
2. Procedura chirurgical se va efectua numai
dup corectarea defectului de coagulare prin

132

Timi[oara, 2005

administrare de factor specific pn la obinerea

nivelului dorit.
3. Rspunsul individual la administrare de factor
de coagulare trebuie documentat preoperator
Rspuns POZITIV atitudinea specific n faa
prezenei inhibitorilor.
Rspuns NEGATIV:
- Imediat naintea procedurii obinerea unui nivel
de 80-100%
- Postoperator, cel puin 1-2 sptmni
meninere la cel puin 50%
Administrare continu este de preferat n cazul
interveniilor chirurgicale
4. Monitorizarea zilnic a coagulrii
5. Meninerea unui nivel adecvat al factorilor:
5-7 zile dup intervenii minore
10-14 zile dup intervenii majore
Profilaxie de 3-4 ori/sptmn, timp de 6
sptmni pentru procedurile ortopedice

BIBLIOGRAFIE
1. Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation.
BJA 2004; 93:275-87.
2. Chiorean M, Copotoiu S, Ghiescu I. Anestezia n raport cu
afeciunile coexistente. n Acalovschi I: Anestezie clinic, Ed
Clusium, Cluj-Napoca, 2001, p.345-87.
3. Filipescu D, Luchian M, Ghenu O, et al. Factorul VII activat
recombinat. Date farmacologice. RRATI 2004;11:11-20.
4. Giangrande PLF. Inhibitory antibodies. Blood Coagulation
&Fibrinolysis 1996;7:134-8.
5. Hurford WE, Bailin MT, Davison JK, et al. Clinical anesthesia
procedures of the Massachusetts General Hospital, Lippincott
Williams, 5 th ed, 1998.
6. Kelly RE, Yao FSF. Hemophilia and coagulation dsorders. n Yao
FSF: Anesthesiology Problem-oriented patient management,
Lippincott Raven, 1998, p.763-74.
7. Menzebach A, Cassens U, Van Aken H. Strategies to reduce
perioperative blood loss related to non-surgical bleeding. EJA
2003; 20:764-70.
8. Mogoeanu A. Problemele tulburrilor de hemostaz. JSRATI
1997; 2:111-23.
9. Popescu D. Hematologie clinic, Ed Medical, Bucureti, 1994.
10. Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation. Which test,
if any? Blood 1993; 61:229-31.
11. Rusen L. Terapia cu NovoSeven a hemofiliei cu inhibitori.
RRATI 2004; 11:33-9.
12. Samama M. Assessment of the coagulation in the perioperative
setting. Refresher Course Lectures, ESA 2000, p.79-85.
13. Stoelting RK, Dierdof SF, McCammon RL. Anesthesia and coexisting diseases, 3rd ed, Churhill Livingstone, 1993.