Cancerul colorectal

Magnitudine epidemiologica
- CCR reprezinta o cauza majora de morbiditate si mortalitate, afectand 1 din 20 persoane in ariile cu un
standard socio-economic crescut
- Cea de a 3-a localizare maligna la barbati, si cea de a 2-a localizare maligna la femei (~9% din totalul
cancerelor diagnosticate)
- 1.2 milioane noi cazuri si 608 700 decese/annual
- Romania, 2000: 9.4% din incidenta; 8.9% din decesele prin cancer
- Mai frecvent la
sexul masculin
rasa alba
incidenta creste exponential dupa 40-45 de ani
o crestere a frecventei cancerelor proximale
- Incidenta variaza amplu regional si specific fiecarei tari; variatiile in incidenta ating diferente de ~10x
- Variabilitate geografica (3-10x):
arii cu incidenta redusa (10/100 000 loc): India, Africa, Asia Centrala si de Sud
arii cu incidenta crescuta (>30/100 000 loc): America de Nord, Hawaii, Australia, Noua
Zeelanda, Europa vestica)
Etiopatogenie
-

I. Factori de mediu
macro- si micronutrimente cu rol predispozant (grasimi saturate, dieta hipercalorica) sau protector
(grasimi nesaturate, vegetale si fibre alimentare, calciu, vitamine antioxidante)

II. Factori genetici

- anomalii genetice mostenite interesand gene de susceptibilitate (formele genetice de CCR)
- anomalii genetice dobandite in procesul de carcinogeneza multistadiala (formele sporadice de CCR)
I. Factori de mediu
Macronutrimente
- Consumul crescut de carne si grasimi saturate (carne de vaca, porc, uleiul de porumb) predispune la
dezvoltarea CCR, indeosebi la nivelul colonului stang prin efectul proliferativ asupra epiteliului colonic
(40-50% vs 10-15%din ratia calorica)
- Dieta hipercalorica, obezitatea, sedentarismul rol predispozant
- Consumul crescut de vegetale si fibre alimentare - materialul din plante rezistent la digestia enzimatica
in tractul digestiv superior, alcatuit dintr-o mixtura de compusi glucidici (celuloza, hemiceluloza,
pectine) si non-glucidici (lignina) : efect protector in carcinogeneza colorectala prin agenti specifici
(grupari alil-sulfid, antioxidanti) si proprietati fizico-chimice ( volum fecal, timp tranzit, adsorb
carcinogeni, pH-ul fecal)

Micronutrimente
- Suplimentele orale de calciu reduc efectul mitogen al sarurilor biliare si acizilor grasi liberi pe care le
precipita sub forma de sapunuri de calciu
- Doza este importanta: 5g carbonat de calciu (2g calciu elemental)
- Vitamina A, C, E si oligoelemente (seleniu - constituient al glutation-peroxidazei) sunt creditate cu efect
anti-neoplazic prin proprietatile antioxidante (Vit A: 30 000 UI/zi, Vit C: 1-4 g/zi, Vit E: 400 mg/zi)
Modificarea dietei in scopul profilaxiei CCR
- Rezultate echivoce in studiile umane
- Diete hipocalorice, hipolipidice (<25% din aportul caloric zilnic, cu cresterea aportului lipidelor
nesaturate), cresterea continutului de fibre alimentare (25 g/zi), fructe si legume prospete, suplimente de
calciu, seleniu si vitamine antioxidante
- Indicatii:
- subiectii cu risc crescut de CCR (forme ereditare de cancer, adenoame si cancere in antecedente)
- toti subiectii interesati de modificarea dietei in scopul profilaxiei CCR

II. Factori genetici

- CCR este o afectiune heterogena din punct de vedere genetic
- Anomaliile genetice asociate cu CCR permit clasificarea in:
CCR sporadic (izolat, non-ereditar): 75% din totalitatea CCR
anomaliile genetice sunt dobandite in cursul vietii, sub actiunea factorilor de mediu
CCR ereditar: 25% din totalitatea CCR, caracterizat prin anomalii genetice mostenite, prezente in
momentul conceptiei, intersand gene predispozante
20% CCR familial
1% polipoza adenomatoasa familiala (FAP)
5% cancer colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) (sindrom Lynch)

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) (sindrom Lynch I si II)

Afectiune autozomal dominanta
Cea mai frecventa forma de cancer ereditar
Datorita fenotipului necaracteristic, prevalenta reala in populatia generala nu este cunoscuta (1:200 1:1000
Genele de susceptibilitate: gene de stabilitate (anti-mutatoare): hMLH1, hMSH2, hMSH6, PMS1, PMS2
- CCR aparute la varsta tanara (<45 ani)
- localizare proximala (70% proximal de flexura splenica)
- CCR multiple in 35% (sincrone, metacrone)
- forme histologic agresive (mucinoase, nediferentiate)
- secventa adenom-carcinom cu evolutie accelerata (2-3 ani)
- asocierea a variate localizari maligne extracolonice (endometru, ovar, uroteliu, stomac etc.)
(Lynch II)
Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul HNPCC
Minimum 3 rude cu CCR sau cancere HNPCC-asociate
Una dintre acestea ruda de gradul I cu celelalte doua
Minimum 2 generatii succesive afectate
Cel putin una dintre tumori diagnosticata la varsta tanara (< 50 ani)
Fenotip polipozic (FAP) absent
Adenocarcinomul confirmat prin examen histopatologic
Polipoza adenomatoasa familiala
Afectiune autosomal dominanta caracterizata prin dezvoltarea progresiva a sute/mii de polipi
adenomatosi colonici (in medie, 1 000-5 000) care inexorabil degenereaza malign in absenta
tratamentului profilactic optim programat (risc cumulativ de malignizare 100% in decursul vietii, 80%
pana la 40 de ani).
3

Afectiune monogenica (gena APC 5q 21-22)

Afectiunea reprezinta aproximativ 1% din toate formele de CCR
Fenotip colonic caracteristic, cu/fara modificari extracolonice caracteristice

Cancerul colorectal familial

Se caracterizeaza prin aglutinarea intrafamiliala a CCR, fara a respecta un model mendelian, precum in
FAP/HNPCC
Prezenta unei rude de gradul I cu CCR se asociaza cu un risc de 2-4x mai mare de CCR comparativ cu
populatia generala, indeosebi daca aceasta persoana a fost diagnosticata sub 60 de ani
Modelul carcinogenezei in CCR ereditar
Microsatelitii - secvente scurte si repetitive ADN (de peste 100 000 ori la nivelul unui genom)
caracterizate prin instabilitate crescuta la mutatii (hipermutabilitate)
Modelul carcinogenezei in doua trepte:
mutatii interesand genele antimutatoare sunt prezente la indivizii susceptibili din momentul
conceptiei, conferind colonocitului o instabilitate genomica intrinseca (fenotip mutator)
pe fondul acestei hipermutabilitati, evenimente genetice ulterioare determina aparitia fenotipului
malign
Aspecte macroscopice
Peste 96% se dezvolta din adenoame colorectale preexistente
4 aspecte macroscopice clasice:
polipoid sau exofitic (20%)
vegetant
infiltrativ-ulcerat
stenozant
la care se adauga aspectele plate (bed flower) caracteristice CCR in IBD si CCR de novo
Aspecte microscopice
Majoritatea CCR (>95%) sunt adenocarcinoame
aspecte microscopice:
adenocarcinom bine, moderat, slab diferentiat si nediferentiat
adenocarcinom mucinos in inel cu pecete si coloid
carcinom schiros (reactie desmoplastica importanta)
Clasificarea Dukes/TNM
Std. A (T1 sau T2, N0, M0)
Cancerul extins la mucoasa si submucoasa
Std. B (T3 sau T4, N0, M0)
B1: Cancerul extins la musculara propria, nedepasind-o
B2: Cancerul extins prin peretele extracolonic
Std. C (oricare T, N1, M0)
C1: Metastaze ganglionare interesand 1-4 lgg. regionali
4

C2: Metastaze ganglionare interesand > 4 lgg. regionali

Std. D (oricare T, oricare N, M1)
Metastaze la distanta
Manifestari clinice
Simptome colonice/intestinale: tulburari de tranzit, dureri pe traiectul colonic, HDI
Simptome colonice sugerand o localizare colonica specifica
T. colon drept: diaree, anemie feripriva, hemoccult (+), masa tumorala palpabila, febra, hepatomegalie
T. colon stang: constipatie, crampe abdominale sugerand sindrom subocluziv, HDI, tenesme rectale.
Simptome constitutionale: astenie, adinamie, fatigabilitate, vertij, cefalee, scadere ponderala, anorexie,
febra
Simptome datorate sindroamelor paraneoplazice si interesarii altor organe (metastazarii)
Persoanele > 50 ani care prezinta tulburari de tranzit recent instalate, HDI sau anemie feripriva trebuie
investigate pentru suspiciunea de CCR !
Diagnosticul CCR
La persoanele simptomatice (manifestari clinice evocatoare)
inspectia si tuseul rectal
sigmoidoscopia flexibila (primii 60 cm)
colonoscopia totala (acuratete 97%) - permite dg histopatologic si indepartarea adenoamelor
colorectale
irigografia cu dublu contrast (sensibilitate 83%) - sensibilitate limitata in segmentele distale
La pacientii asimptomatici : screening si supraveghere - investigatiile efectuate n scopul detectiei
cancerului colorectal si leziunilor premaligne (adenoame) la persoanele asimptomatice (pacientii
asimptomatici cu risc standard si pacientii asimptomatici cu risc crescut).
cu risc standard (scazut)
cu risc crescut

Populatia asimptomatica cu risc standard

Colonoscopia, efectuat la 10 ani interval ncepnd cu vrsta de 50 de ani.
Din motive complexe (financiare, disponibilitatea colonoscopiei etc.), n numeroase tari, screeningul
colonoscopic al populatiei asimptomatice cu risc standard nu poate fi efectuat.
Populatia asimptomatica cu risc crescut: FAP si HNPCC
n familiile cu FAP, copiii ncepnd cu vrsta de 10-12 ani, sunt supusi unei sigmoidoscopii la fiecare 12 ani
detectia polipilor colonici constituie o indicatie pentru procto-colectomia profilactic, datorit riscului de
malignizare de aproximativ 100% al acestor polipi.
n familiile cu HNPCC, examinarea trebuie s nceap de la vrsta de 20-25 de ani sau cu 5 ani mai
devreme dect cel mai timpuriu cancer diagnosticat n familia respectiv. Examinarea colonoscopic se
efectueaz la 2 ani interval pn la 40 de ani, iar apoi anual.
Populatia asimptomatica cu risc crescut:

CCR familial
5

 Subiectii cu istoric familial de cancer colorectal (CFC) sunt urmriti colonoscopic la 10 ani interval
ncepnd cu vrsta de 40 de ani (n cazul n care o singur rud de gradul I a fost diagnosticat cu cancer
colorectal, la peste 60 de ani) si la 5 ani interval ncepnd cu 40 de ani (dac cancerul colorectal a fost
diagnosticat sub 60 de ani sau exist 2 rude de gradul I cu cancer colorectal n antecedente, indiferent de
vrst).

Supraveghere
Notiunea de supraveghere se refer la evaluarea periodic a pacientilor cu afectiuni recunoscute a se
asocia cu riscul crescut pentru cancer colorectal (pacientii cu istoric personal de cancer colorectal,
pacientii cu istoric personal de adenoame colorectale) si pacientii cu RCUH / b. Crohn
Supravegherea acestor grupe de pacienti cuprinde:
- examinarea intregului colon pentru riscul cancerelor (3-5%) sau polipilor (30-50%)
sincroni la pacientii cu cancer colorectal curabil/polipi colorectali
- urmarirea la 1, 3 si 5 ani dupa rezectia unui cancer colorectal curabil
- urmarirea la 3 si 5 ani a pacientilor cu polipi excizati endoscopic sau chirurgical
- IBD: colonoscopie annual/la 2 ani cu biopsii din 10/10 cm - leziune detectata=displazia

Tratament
CCR rezecabil (~70%)
Cancerul colonic rezecabil
Rezectia chirurgicala a tumorii si ganglionilor limfatici sateliti imediat dupa dg + includerea in rezectie a
unui segment indemn de minimum 5 cm distal si proximal de tumora
Pacientii in stadiile B2, C chimioterapie adjuvanta (asociata rezectiei curative) cu 5FU si calciu folinat
Urmarire postop: CEA, US/CT, colonoscopie
Cancerul rectal rezecabil
Tratament chirurgical (rezectie) imediat dupa dg (amputatie de rect cu colostoma permanenta / rezectie
de rect cu conservarea sfincterului)
Pacientii in stadiile B2, C chimio si radioterapie adjuvanta
Pacienti initial nerezecabili downstaging prin radioterapie preoperatorie si reevaluarea indicatiei
Urmarire postoperatorie: CEA, CT pelvis, colonoscopie
CCR nerezecabil (metastatic, stadiul D/ TNM IV)
Rezectia chirurgicala a metastazelor
Chimioterapie sistemica paliativa (5FU, calciu folinat)
Chimioterapie intraarteriala (5FURD)
Imunoterapie