Litiaza

aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar

Cunoscut i descris nc din antichitate de greci i romani (anul 4800 i.e.n.).

Patogenia litiazei
Retenia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare)
Suprasaturarea urinar
Teoria matriceal (cristale depuse pe o matrice organic)
Inhibitorii cristalizrii urinare (Mg, Zn, pirofosfai, citrai, fosfocitrai, ARN,
glicopeptide, condroitin sulfat, etc)

Locul anatomic al formrii calculilor

Depunerea calciului pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa
papilei (plcile Randall)
Depunerea precipitatelor calcice n interiorul limfaticelor renale, obstrucia
lor, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori (Teoria lui Carr)
Depozite intratubulare de material celular i calcificat sau chiar microcalculi
(litiaza intranefronal)

Compoziie

Morfologie

A. Analiza chimic
B. Spectrofotometrie n infrarou
C. Cristalografie

A. Unici
B. Multipli
C. Coraliformi

Calcici (71%)

Necalcici (29%)

oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat amoniaco-magnezian = 20%*

fosfat de calciu preponderent = 5% acid uric = 6%
mixt = oxalat + fosfat = 33%
cistin = 3%
* se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat,
n general, n prima categorie

Calculi rari

urai, proteine, xantin, medicamentoi

(acetazolamid, silicai, etc)

Densitatea calculilor urinari

raportat la gradul de opacitate
Densitate

Grad radioopacitate

Fosfat de calciu

22

Foarte radioopac

Oxalat de calciu

10,8

Opac

Fosfat
amoniacomagnezian

4,1

Moderat opac

Cistin

3,7

Slab opac

Acid uric

1,4

Neopac (radiotransparent)

Xantin

1,4

Neopac (radiotransparent)

Forme topografice ale litiazei urinare

A.
B.
C.
D.
E.

Litiaza caliceal
Litiaza bazinetal (pielic)
Litiaza uretral
Litiaza vezical
Litiaza uretral

Forme topografice ale litiazei urinare

A.
B.
C.
D.
E.

Litiaza caliceal
Litiaza bazinetal (pielic)
Litiaza uretral
Litiaza vezical
Litiaza uretral

Consecine anatomo-patologice ale litiazei urinare

Depind de localizare, numrul de calculi, gradul de obstrucie, asocierea
cu infecia urinar, etc.

I. Obstrucie
hiperpresiune n amonte:
1. Durere
- colic
- nefralgie, etc.
2. Dilataie supraiacent
3. Extravazare urinar
Favorizeaz:
- infecia urinar
- atrofia parenchimatoas

II. Infecie urinar

1. Pielonefrit acut
2. Pionefroz litiazic

III. Metaplazia malpighian a mucoasei urinare

carcinom scuamos (epidermoid)

Modaliti clinice ale litiazei urinare

I. Durerea
Colic nefretic
Nefralgie
Cu semne i simptome asociate i
manifestrile particulare n raport de
localizarea topografic a calculului.

III. Infecia
Urinar
Parenchimatoas: - PNA
- Pionefroz
Septicemic

II. Hematuria
Macroscopic
Microscopic, de tip nonglomerular

IV. Obstrucie
Unilateral cu sau fr durere,
nefromegalie
Bilateral sau pe rinichi unic
funcional sau congenital cu
suprimarea diurezei = ANURIE

V. Insuficien renal
Acut anurie obstructiv
Cronic
Exist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocazia
unui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare

I. Evaluarea consecinelor
Debitul urinar (anurie ?)
Curba febril (PNA ?)
Examen citobacteriologic urinar
(frotiu direct) + urocultur
Funcia renal (IR ?)
Morfologia ap. urinar (dilataie ?)

II. Bilan metabolic

Sanguin: uree, creatinin, ionogram, calcemie,
fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc.
Urinar: - urina proaspt: pH urinar, sumar i
sediment (cristalurie, cistin ?)
- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid
uric, oxalurie, Mg, citrai, uree urinar,
creatinin, ionogram, proteinurie, etc.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare

III. Explorri paraclinice
Ecografie
RRVS + UIV
UPR (litiaza radiotransparent cu R nefuncional)
Radioizotopi
Ureteroscopie
TC

IV. Analiza calculului (chimic + spectrometrie n infrarou)

V. Istorie clinic
Interogatoriu dietetic ingestii lichidiene, aport calcic, sodic,
proteic, tratamente anterioare: gut, ulcer g.-dd.,
vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazid)
Antecedente familiale, condiii de munc, mediu
Depistarea cistinuriei

Litiaza calcic

70-90%

1. Oxalat de calciu monohidrat (whewelit), dihidrat (whedelit)

2. Fosfat de calciu (hidroxil apatit)
3. Carbonat de calciu (carbonat apatit)
4. Hidrofosfat de calciu (brushit)
5. Fosfat tricalcic (witlockit)
* Oxalatul i fosfatul de calciu sunt sruri insolubile n urin.

Inciden maxim: 30 50 de ani

Raportul brbai / femei: 3 / 1
Aportul alimentar normal:
500-1000 mg calciu / zi
Calciurie normal < 300 mg/24 ore
(4 mg/ kgcorp/ zi)
Hipercalciurie > 300 mg/zi
Citraturie normal > 300 mg/zi

Fosfat

Fosfat coraliform
Calculi oxalici

Hipercalciuria
> 300 mg/24 ore

1. Absorbtiv
2. Renal
3. Rezorbtiv

I. Hipercalciuria absorbtiv
Prezent la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici
Acetia au o absorbie intestinal crescut a calciului
sub influena vitaminei D (hipercalcemie, depresia funciei
parotidiene, hipercalciurie)
Tratament medical
Cur restrictiv de calciu (<800 mg/zi) i Na+ (<100 mEq/zi) (glucide rafinate i
proteine de origine animal)
Cur de diurez (2-3 L/24 ore) = ap (cola, ceaiul, sucurile din fructe sunt
bogate n oxalai)
Celuloz fosfat (3-6 g/zi) = rin schimbtoare de ioni (Na+ cu Ca++) i reduce
absorbia intestinal a Ca++
Ortofosfai (3-6 g/zi) = calciuria i eliminarea urinar de pirofosfai i citrai,
inhibitori ai cristalizrii calcice urinare

III. Hipercalciuria resorbtiv

pacieni cu hiperparatiroidism (4-6%) (B. Cushing, hipertiroidism,
mielom multiplu, cancere metastatice, imobilizri, etc)
Tratament chirurgia glandelor paratiroide /sau a bolii de baz

Normocalciuria
Pacienii normocalciurici care continu s formeze calculi vor fi
sftuii s-i menin greutatea corporal optim, s bea
10 pahare de ap pe zi, s
menin un aport moderat de calciu
Dac fosfaturia este mic, tratamentul cu fosfai neutri este benefic.
Se urmrete obinerea unei fosfaturii de > 800 mg/24 ore
Tratamentul cu diuretice tiazidice este, de asemenea, benefic.

Alte anomalii metabolice asociate cu

litiaz urinar calcic
A. Sarcoidoza
formeaz calculi micti de oxalat i de fosfat de calciu
au hipercalciurie (absorbtiv, datorit creterii sensibilitii
epiteliului intestinal la D3) i nevelelor serice de vit. D3
Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei)

B. Acidoza tubular renal (ATR)

* Sindrom clinic caracterizat prin acidoz metabolic persistent.

Tip I

ATR distal = 70% din pacieni sunt femei i 70% din acetia formeaz
calculi calcici
Dozri hormonale:
- n ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalin, acidoz ( pH arterial)
- n urin: nivel citrai, hipercalciurie demineralizare osoas

 Aceti pacieni sunt incapabili s-i acidifice urina sub pH = 6

Formeaz calculi datorit: hipercalciuriei, nivelului de citrai
Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoz
Pacienii cu ATR incomplet nu au acidoz sistemic, dar formeaz
calculi i acidifiaz urina pn la pH = 5,4 dar nu mai jos.

Tratament ATR
Cur de diurez
Alcalinizare urinar cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu
Monitorizarea tratamentului determinarea citraturiei i bicarbonatului

plasmatic.

Tip II

ATR proximal = resorbie incomplet a bicarbonatului

n tubul renal proximal
Nu formeaz calculi.

Hiperoxaluria
> 50 mg/zi

1. Primar
2. De ingestie i inhalaie
3. Enteric

Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic i ac. glioxalic

Aportul alimentar: 80 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune,
cola, cafea, etc)
Se absoarbe doar 2,3 - 12% n tubul digestiv
Oxaluria normal: 10 50 mg/zi
Este insolubil, solubilitatea n urin nu este influenat de pH.
1. Hiperoxaluria primar
afeciune genetic, transmis autosomal recesiv
bolnavii (copiii) fac litiaz oxalo-calcic recidivant, nefrocalcinoz, IR i exitus,
de regul, nainte de 40 de ani
Tipul I - deficit enzim glioxalat carbogliaz ( conversia ac. glioxalic glicolat
Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenaz
i oxalat)
Diagnostic: Excreie constant crescut >100 mg/24 ore, de oxalat urinar
Tratament: a). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracionat ( oxaluria)
b). Cur de diurez
c). Diet cu reducerea ingestiei de oxalai
d). Inhibitori urinari ai formrii calculilor (Mg++ i fosfat)

II. Hiperoxaluria de ingestie i inhalaie

Consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai
(ciocolat, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaiei
de substane care, metabolizate, elibereaz oxalat:
Etilen glicol
Acid ascorbic
Metoxifluran
III. Hiperoxaluria enteric
Secundar unor boli digestive inflamatorii sau n by-pass chirurgical
de intestin subire hiperabsorbie de oxalai
Tratament:
a). Scderea aportului alimentar de oxalai
b). Cur de diurez (3-4 L/zi)
c). Diet srac n grsimi (scade steatoreea i calciul astfel legat, care
se elimin digestiv)
d). Administrarea de Ca (cu oxalatul formeaz un complex inabsorbabil
n intestin), sau de antiacide ce conin aluminiu (leag oxalat fr
a genera hipercalciurie)

Calculii asociai cu infecie urinar

Calculii de struvit (triple phosphate)
Mai frecvent apare la femei: F / M 2/1
reprezint 15-20% din totalitatea calculilor urinari
Studii cristalografice amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat apatit
Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori
de ureaz), urina fiind suprasaturat cu Mg, amoniac, fosfai i carbonat de apatit
Urina steril rmne nesaturat, cristalele de struvit neformndu-se
Dac infecia urinar este prezent, dar pH-ul rmne sub 5,85 atunci
calculii de struvit nu se formeaz
Calculii de struvit se formeaz la pH peste 7
Germenii secretori de ureaz: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ
Foarte adesea calculii sunt coraliformi
Uneori sunt calculi metabolici, pe care ulterior se grefeaz infecia
urinar cu germeni secretori de ureaz

Evaluare diagnostic

Tratament

Calcul struvitic

Antibioterapie
Extragerea calculilor (chir., percutan, endourologic, ESWL)
Urocultur cu antibiogram
Tratamentul infeciei urinare
RRVS + UIV
Inhibitori de ureaz: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea
Studii radioizotopice (funcia
rinichiului cu obstrucie cronic) Corectarea cauzelor anatomice care favorizeaz
staza i infecia urinar

Litiaza uric
Reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare
Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice
(baze purinicexantin xantin-oxidaz ac. uric
uricaz alantoin)

Omul nu are uricaz

Ac. uric este insolubil n ap. Se prezint sub dou forme:
a. ac. uric insolubil
Oxalat + urat
b. sruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric)
La 370C i pH urinar=5 saturarea urinar se obine la 60 mg/l de acid uric,
iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric
Categorii de litiaze urice:
1. Litiaza uric idiopatic (ac. uric seric i urinar n limite normale, urin
cu pH acid)
2. Calculii asociai cu hiperuricemie (N: brbai < 7 mg%, femei< 5,5 mg%)
- 25% din bolnavii cu gut fac calculi de ac. uric
- limfoame
- chimioterapie pentru tumori maligne, etc.
3. Calculii asociai cu deshidratare cronic (diaree cr., perspiraii cr., ileostomii)
4. Calculii la hiperuricozurici fr hiperuricemie
Uricozurie normal: brbai > 800 mg/24 ore, femei> 750 mg/24 ore)
Diureticele tiazidice i salicilaii pot provoca hiperuricozurie calculi

Evaluare diagnostic
Calculii de acid uric sunt radiotranspareni
Echografie
RRVS + UIV = defect de umplere n sistemul colector
UPR
TC
Diagnostic diferenial cu tumorile uroteliale

Acid uric

Tratament
1. Cura diurez (>2L/24 ore)
2. Corectarea pH-ului urinar: 6,2 6,8
a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu,
citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt U
- acest tratament dizolv calculii de ac. uric dup 3-4 luni de adm. intensiv
b. irigaii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiu
c. Intravenos lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)
3. Regim dietetic srac n nucleoproteine < 90 g/zi proteine (pt. hiperuricozurie)
4. Allopurinol pt. hiperuricemie 200-600 mg/zi

Litiaza cistinic
Afeciune genetic, transmis autosomal recesiv
Anomalia const n reabsorbia diminuat a aa. dibazici din tubul renal i
tractul gastrointestinal (cistin, lizin, ornitin, arginin)
Incidena: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari
Cistian nu este solubil n urin
pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) crete cu pH-ul
Homozigoii cu cistinurie excret 500-1000 mg/zi, iar heterozigoii 100-300 mg(zi
Normal se excret: <100 mg/zi

Evaluare diagnostic
Clinic se manifest din copilrie sau imediat dup pubertate
Ex. urin pH acid, cristale hexagonale cistinice prezente
RRVS + UIV
Echografie

Tratament 3 principii
A. Scderea concentraiei cistinei n urin
B. Creterea solubilitii cistinei n urin
C. Scderea excreiei urinare de cistin

Calcul cistinic

Tratament - litiaza cistinic

Cur de diurez 2 ml/min

(2 pahare de ap la 2 ore ziua, 2 pahare nainte de culcare i

2 pahare noaptea 3-4 l urin)
Alcalinizare urinar cu scopul creterii solubilitii cistinei la 800 mg/l,

dac pH-ul urinar crete la 7,5

Droguri chelatoare de cistin:

- D-penicilamin (Cuprenil)
(Cistine-5-penicilamine complex de 50x mai solubil dect cistina)
- pt. nceput 150 mg x 3 /zi
- pt. dizolvarea calculilor existeni 1-2 g/zi
- -mercaptopropionil glicin
Restricia de metionin (precursorul dietetic al cistinei)

Litiaza urinar n timpul sarcinii

Frecvena: 1/188 1/3.800 internri obstetricale
Media: 1/1.500 nateri
Evaluare diagnostic
Colica reno-ureteral
P.N.A.
I.U. Recidivante, refractare la tratament

Tratament
Conservator: 50% din calculi se elimin spontan
- hidratare
- analgezice
n obstrucii severe, urosepsis drenaj urinar:
- sond double J
- nefrostomie percutan
n cazuri extreme, extragerea chirurgical a calculului, n
prezena obstetricianului

Clasificarea maladiei litiazice (Smith, 1974)

1.
2.
3.
4.

Chirurgical activ
Metabolic activ
Metabolic i chirurgical inactiv
Nedeterminat

Tratamentul intervenional al litiazei renale - Indicaii

Infecii urinare recidivante, refractare la tratament
Deteriorare morfologic i funcional renal progresiv
Obstrucie urinar
Dureri renale persistente
n majoritatea cazurilor, operaia poate fi temporizat pn la efectuarea
unei evaluri metabolice complete
n obstruciile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigura
de urgen, prin nefrostomie percutan sau cateter ureteral

I. ESWL litotriia extracorporeal

II. Extragerea percutanat a calculilor (NLP)
III. Procedee chirurgicale deschise
Pielolitotomia
Pielocalicotomia
Pielolitotomia i nefrolitotomia n continuare (pielonefrolitotomia)
Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombin)
Nefrotomia radiar
Nefrolitotomia anatrofic
Tratamentul
Nefrectomia parial
chirurgical
Nefrectomia total
presupune:
Ex vivo bench surgery i autotranplant renal
tehnici de hipotermie renal (15-200C) n perioadele de
ischemie prin clampare arterial
Radiografia i echografia per-operatorie
Nefroscopie i irigaie pulsatil renal per-operatorie

Tratamentul calculilor ureterali

I. Expectativa
31-93% din calculii ureterali se elimin spontan
Diametrul < 5 mm
Hidratare i analgezice
RRVS la aprox. 2 sptmni progresia calculului
PNA obstructiv endourologie sau chirurgie

II. Endourologie
Ureteroscopie
Sonde mecanice extractoare
Litotriie ultrasonic, electrohidraulic, laser, etc.

III. ESWL
IV. Tratament chirurgical
Ureterolitotomia

Litiaza vezical
De regul, este secundar unui obstacol subvezical, formndu-se n
urina stagnant i infectat.
Obstrucii urinare adenom prostatic, stricturi uretrale, etc.
Pacienii cu sonde uretro-vezical dmure vezici neurologice
Corpi strini intravezicali
Calculii eliminai din ureter, etc.
Litiaza oxalo-calcic
vezical fosfai i carbonai de calciu
poate fi: uric i uratic
fosfato-amoniaco-magnezian

Evaluare diagnostic
Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, miciune ntrerupt,
retenie de urin, dureri hipogastrice, etc.
Echografie
RRVS + UIV (clieu micional i postmicional) incidene oblice
Cistoscopie

Dg. diferenial
TV, corpi strini intra-vezicali, chiaguri, calcul n ureterocel, calcificri pelvice

Tratament
Litotriie mecanic, ultrasonic, electrohidraulic, laser transuretral + TURP
Extragerea chirurgical transvezical a calculului i deblocarea colului vezical

Calculii uretrali
primitiv calculi formai n uretr (diverticul, stricturi, corpi
strini, fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc)
secundar calculi formai n rinichi sau vezic, eliminai i
inclavai n uretr
39 63% se fixeaz n uretra anterioar, pn la 42% n uretra
membranoas sau la nivelul sfincterului extern, iar 11%
se fixeaz n fosa navicular

Evaluare diagnostic
Clinic
- retenie complet de urin precededat de o durere perineal intens
- palparea uretrei (anterioare la brbat) sau prin T.V. la femeie - localizare
Paraclinic RRVS + uretrografie retrograd la brbat

Tratament
Chirurgical (uretrolitotomie)
- extragerea calculului i desfiinarea cauzei (diverticul, strictur,
stenoz meatal, etc)

Anuria obstructiv
Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor
urinare superioare
Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri
normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei
hemodinamici normale
Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric
clinic ndelungat, putnd fi prima manifestare clinic a litiazei
- se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care
nsoete migrarea calculului
- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric
- este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent,
cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncional

Cauze

Obstrucia litiazic
Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor
Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor

Diureza

Poliurie
> 2.500 ml/24 ore
Oligurie
300 - 700 ml/24 ore
Oligoanurie < 300 ml/24 ore

Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice:

I. Faza de toleran clinic

Semne loco-regionale:
bolnavul este anuric
vezica urinar este goal la cateterism
starea general este bun
dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil
tulburrile humorale lipsesc

II. Faza critic sau uremic

n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp
ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar
tulburri digestive
tulburri cardio-vasculare
tulburri respiratorii
tulburri hematologice
tulburri neuro-psihice, etc.

Sindromul umoral
hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc)
tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular
tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie
acidoz metabolic
tulburri hematologice, etc.
antecedente caracteristice litiazei
colica reno-ureteral
semne locale
vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical
Diagnostic explorri paraclinice
- echografie
- RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci
cateterism ureteral explorator

Tratament

are caracter de urgen = restabilirea diurezei

nefrostomia percutanat (antero- i retrograd)
cateterism ureteral (standard, drenaj intern cu sonda Cook)
extragerea calculului: chirurgical, endourologic, etc.
concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc.
uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen
concomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare

Hipercistinuria (heterozigot)
incidena formrii de calculi oxalici mai mare la femei dect la brbai
(17,1% vs. 11,8%)
cistina are un rol similar acidului uric n formarea calculilor de oxalai
alcalinizarea urinii
cur intens de diurez
prezent la 19-63% din volnavii cu litiaz calcic, ca factor unic sau
n asociere cu alii
citratul inhib cristalizarea oxalatului i a fosfatului de calciu prin
formarea de complexe calcice urinare, scznd saturaia urinar
n fosfat i oxalat de calciu
acioneaz prin inhibarea nucleaiei cristaline

Tratament

Tratament medical
administrarea de citrat de potasiu 20 mEq/l x 3 /zi
Hidroclorotiazid, n caz de hipercalciurie
Allopurinol, n huperuricozurii

Hiperuricozuria

ntlnit la aprox. 20% din bolnavii cu calculi de oxalai de calciu

Formarea calculilor oxalici la bolnavii cu hiperuricozurie se explic
prin dou mecanisme:
a). Nucleaia heterogen (nucleu de ac. uric i apoziii ulterioare de
oxalai)
b). Ac. uric contracareaz aciunea inhibitorie a MPZ acide, care sunt
n mod normal prezente n urin i interfer cu formarea cristalelor
de oxalat de calciu

Tratament
Allopurinol inhibitor de xantinoxidaz
Cura de diurez
Limitarea aportului purinic
Tratamentul hipercalciuriei asociate