1

CURS 8`
CIROZA HEPATIC
CLINIC:
SIMPTOME FUNCTIONALE:
-asimptomatic
-simptomatic:
sd. asteno-vegetativ;
sd. dispeptic de tip hepatobiliar,
sd.icteric,
sd.ascito-edematos,
tulb. endocrine
tulb. neurologice
manif. alergice
EXAMEN OBIECTIV:
Starea de nutriie: afectat n faze avansate (denutriie, caexie)
Tip constituional Chwosteck (abdomen voluminos prin ascit, membre subiate prin
atrofii musculare)
Tegumente i mucoase :
- semne de hiperestrogenism: venectazii, acnee rozacee, stelue vasculare, buze
carminate, limba roie depapilat, eritroza palmo-plantar ;
- manif. hemoragipare: echimoze, purpur, peteii-mai ales la nivelul membrelor
inferioare)
- col. ictericic :tip congestiv (rubin)sau colestatic (verdin, cu prurit i leziuni de
grataj)
- pilozitate redus , cu implantare de tip feminin la brbai
- degete hippocratice, cu unghii n sticl de ceasornic
- retracia aponevrozei palmare (Dupuytren)
- ginecomastie la brbai
Tesut celular subcutanat: edeme albe, moi, cu godeu persistent
Examenul obiectiv al abdomenului:
I
- abdomen destins de volum (n desag-n ortostatism, de batracian-n
clinostatism)
- cicatrice ombilical proeminent, uneori hernie ombilical
-circulaie colateral venoas superficial de tip port-cav sau cavo-cav
P
-hepatomegalie dur. cu marginea inferioar ascuit, nedureroas, suprafaa neted
(micronodular) sau neregulat (macronodular)

In ciroza hepatic atrofic: ficatul este de dimensiuni mici,uneori greu de

palpat.
-splenomegalie congestiv: moderat, de consisten ferm
P:
-matitate lichidian cu concavitatea orientat n sus (bolnavul n decubit dorsal),
deplasabil pe flancuri n decubit lateral , semnul valului, semnul cubului de ghea
Examenul sistemului nervos central: poate evidenia semne de encefalopatie portocav
(tulburri psihice i neurologice-flapping tremor)
PROBE BIOLOGICE:
1.Sd. hepatocitoliz: moderat (transaminaze serice crescute de 2-5 ori/ normal)
prezent n ciroza hepatic activ,absent n cea inactiv
2.Sd. hepatopriv: prezent
-indice protrombin <60%,necorectet de testul Koller
-hipo-albuminemie
-scderea colinesterazei serice
-scderea colesterolului esterificat
-creterea amoniemiei (encefalopatie porto-cav)
3.Sd. bilio-excretor: hiperbilirubinemie mixt, moderat (< 5 mg%) n ciroza activ,
bilirubinemie normal n ciroza inactiv
n formele colestatice: bilirubinemia >5 mg%
4.Sd.inflamator mezenchimal:

prezent n ciroza hepatic activ ( -globulinele

plasmatice (> 30%,>2g%)

5.Teste de explorare global hepatic: Cl BSP < 7%, retenia BSP la 45 ` =10-20%
6. Alte teste:
-sd. hematologic: hipersplenism (anemie,leucopenie,trombocitopenie)
-sd. imunologic:
-cresc imunoglobulinele A-ciroza alcoolic
M-ciroza biliar primitiv
G-ciroza post-viral
-Atg , Atc pt. HBV, HDV, HCV- ciroza hepatic post-viral
-auto-anticorpi anti-muchi neted,anti-nucleari: ciroza hepatic
dup hepatit cronic lupoid (agresiv)
-anticorpi anti-mitocondriali: ciroza biliar primitiv
PARACLINIC

Ecografia abdominal: ficat cu hepatomegalie sau dimensini reduse, cu structur

neomogen; semne de hipertensiune portal (dilatarea venei porte i a venei splenice,
splenomegalie, lichid de ascit)
Examene radiologice: -examen baritat esofagian-pentru varice esofagiene
-scintigrafia hepatic : hipocaptare hepatic difuz i
neomogen, captare extraheptic crescut (splenic i medular)
Laparoscopia i biopsia hepatic (vezi contra-indicaii i complicaii):
Ficat -de dimensiuni mari (hipertofic) sau mici (atrofic)-de culoare mai deschis dect cea normal (prin ngroarea
capsulei Glisson),
-cu suprafaa neregulat datorit nodulilor de regenerare (mici
sau
mari)
-marginea inferioar ascuit sau rotunjit prin noduli
Biopsia i examenul microscopic(descrise la definiia cirozei hepatice):
EVOLUTIA CIROZEI HEPATICE
1.Compensat decompensat: parenchimatos
-icter
-sd. hemoragipar
-edeme
2.Inactiv activ (sd. hepatocitolitic, inflamator, colestatic)

vascular
-ascit

Indicele CHILD-PUGH: pentru aprecierea stadiului evolutiv al cirozei hepatice

CRITERII

1 PUNCT

2 PUNCTE

3 PUNCTE

ENCEFALOPATIA
PORTALA

ABSENTA

USOARA

COMA

ASCITA

ABSENTA

MICA

VOLUMINOASA

ALBUMINA PL.

>3,5 g%

2,8-3,5 g%

2,8 mg%

BILIRUBINA
TOTALA

<1,5 mg%

1,5-3 mg%

>3 mg%

INDICE
PROTROMBINA

>65%

40-65%

< 40%

5-6 PUNCTE= CLASA A = CIROZA HEPATICA COMPENSATA, INACTIVA

7-9 PUNCTE= CLASA B = CIROZA HEPATICA COMPENSATA, ACTIVA
10-11 PUNCTE= CLASA C = CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA

COMPLICATII:
1.Hemoragia digestiv superioar: complicaie grav, frecvent urmat de deces
-apare prin ruperea varicelor esofagiene, fiind favorizat de tulburrile de
coagulare
-manifestri: hematemez,melen
-se complic de obicei cu encefalopatia porto-cav sau cu sd. hepato-renal
2.Ascita refractar: se poate infecta prin efracia florei bacteriene intestinale
3.Ruptura cicatricei ombilicale
4.Tulburri hidro-electrolitice i acidobazice
-alcaloza, hipopotasemia (hiperaldosteronism secundar ), hiponatremia
diluional
5.Sd. hepato-renal: insuficien renal funcional datorit hipoperfuziei renale,
precipitat de hemoragii digestive, abuz de diuretice, paracenteze masive
6.Encefalopatia porto-cav: tulburare a metabolismului cerebral prin intoxicaie cu
amoniac,
-reversibil dac este declanat de factori ce pot fi corectai
-ireversibil dac predomin insuficiena hepatocelular
7.Pileflebita (tromboza venei porte ) :
-febr
-dureri abdominale
-splenomegalie brusc instalat, dureroas
-hemoragie digestiv superioar prin rupere de varice esofagiene
3.Adenociroza: neoplasm hepatic grefat pe ciroza hepatic
-inapeten cu scdere ponderal, dureri n hipocondrul drept, subfebriliti
-hepatomegalia devine extrem de dur, de consisten cartilaginoas, dureroas
-lichid de ascit exudativ sau hemoragic
-VSH mult crescut, fosfataza alcalin crescut, -feto-proteina devine pozitiv
PROGNOSTIC:
Factori de prognostic sever:
1.ficatul atrofic
2.ascita (deces dup 2-3 ani )
3.icterul
4.hipoalbuminemia < 30% i indice protrombin < 40%
5.prezena insuficienei renale (sd. hepato-renal)

SEMIOLOGIA COLECISTULUI SI A CAILOR BILIARE

A.SIMPTOME FUNCTIONALE
1.DISPEPSIA BILIARA: sd. dipeptic caracterizat prin triada:
-jen subcostal dreapt
-rimicitate i periodicitatea de tip alimentar
-dependena tulburrilor de ingestia anumitor alimente
CAUZE:
-diskineziile biliare
-litiaza biliar
-colecistita cronic
-parazitoze :lambliaza
MANIFESTARI:
1. Jena subcostal dreapt:
-senzaie de tensiune sau greutate n hipocondrul drept i epigastru
-iradiaz n semicentur spre lomba dreapt i umrul drept
-nsoit de simptome generale i locale
Generale
Locale
-astenie
-inapeten,senzaie de gust amar
-iritabilitate
-greuri,vrsturi alimentare sau bilioase
-migren
-balonri post-prandiale,eructaii
-manifestri cutanate
-tulburri de tranzit (constipaie sau diaree)
alergice (urticarie, eczem, edem Quincke)
2.Ritmicitate i periodicitate biliar:
-simptomele apar tardiv post-prandial (dup 3-4 ore)
-perioadele dureroase sunt n general scurte (3-4 zile)
-la femei este posibil periodicitatea lunar premenstrual
3.Dependena tulburrilor de ingestia unor alimente coleretice (stimuleaz
secreia biliar) sau colagoge (colecistokinetice)
-grsimi, ou, maioneze
-sosuri, rntauri
-cafea, ciocolat etc.
2.COLICA BILARA
DEFINITIE: durere paroxistic, violent, localizat n hipocondrul drept i produs de
spasmul i distensia brusc a cilor biliare
CAUZE:
1.litiaza biliar (vezical sau coledocian)
2.colecistita acut
3.diskinezii biliare (vezicula hiperton sau hiper-reactiv)
4.parazitoze

MANIFESTRI:
-poate apare brusc i neateptat sau pe fondul unei suferine cronice de
dispepsie
biliar
-factori declanani:
-alimentari: alimente coleretice sau colecistokinetice
-psihici:emoii, stressuri
-hormonali:premenstrual, sarcina, dup natere
-mecanici: trepidaii
-caracterele durerii:
-debut:-durerea este paroxistic, cu debut brusc, la 3-4 ore post-prandial sau
n timpul nopii (hipervagotonie)
-sediu:-este localizat n hipocondrul drept i treimea intern a epigastrului
-iradiere
iradiere tipic: spre lomba dreapt, umrul drept i regiunea subscapular
dreapt
iradieri atipice:- spre stnga (umr i hipocondrul stng) sugernd afectare
pancreatic
- spre regiunea lombo-sacrat
- spre fosa iliac dreapt
-intensitatea: moderat la nceput, atinge n cteva minute cota maxim, iar n
continuare poate lua un caracter colicativ visceral sau se poate menine constant fiind
exacerbat de respiraie i de micri.
-durata: 1-4 ore, cedeaz spontan sau la antispastice
> 4ore: indic apariia unei complicaii
-simptome nsoitoare: frecvent ntlnite
-greuri, vrsturi alimentare sau bilioase
-diaree (la sfritul crizei) sau ileus paralitic (reflex)
-transpiraii, ameeli
Diagnosticul diferenial al durerii paroxistice n hipocondrul drept:
-afeciuni pleuro-pulmonare bazale drepte
-infarctul miocardic acut
-ulcer peptic perforat
-pancreatita acut
-colica renal dreapt
-apendicita acut (cu orientare subhepatic)
B.EXAMEN OBIECTIV
Starea de nutriie :
-frecvent obezitate la bolnavii cu litiaz biliar
-scdere ponderal, denutriie: neoplasm de ci biliare
Examenul tegumentelor i mucoaselor:
-subicter sau icter verdin: litiaz coledocian, coledocite
-masca biliar: hiperpigmentare peri-orbitar la femei cu suferine biliare
cronice
-xantelasme palpebrale (hipercolesterolemie)

-escoriaii tegumentare (prurit)

-alergodermii : urticarie,eczeme (colecistite cronice, lambliaz)
Examenul obiectiv la bolnav cu dipepsie biliar: se efectueaza examenul abdominal
de rutin. Dup palparea ficatului se cerceteaz sensibilitatea punctului cistic (la
intersecia dintre marginea extern a dreptului abdominal i rebordul costal) .
Manevra Murphy: se cerceteaz sensibilitatea punctului cistic prin acroare sub
rebordul costal,n inspir, bolnavul fiind n decubit dosal, decubit lateral stng sau n
poziia aezat, cu trunchiul aplecat nainte. Dac este dureros, este provocat durere cu
inhibiie antalgic a respiraiei.
Examenul obiectiv la bolnav cu colic biliar: se efectueaz cu mult blndee.
Inspecie:
-bolnav cu facies suferind, palid, imobil n poziie antalgic (membrele
inferioare flectate-pentru a relaxa musculatura abdominal,micri respiratorii
superficiale)
-abdomen cu hipomobilitate inspiratorie n epigastru i hipocondrul drept
Palpare superficial:
-hiperestezie cutanat n hipocondrul drept-n caz de colecistit acut cu reacie
peritoneal
Palpare profund:
-semne de iritaie peritoneal (colecistit acut): aprare muscular sau senzaie
de
mpstare n hipocondrul drept, semnul Blumberg pozitiv
-hidrops vezicular (calcul inclavat n canalul cistic): se palpeaz colecistul
destinsformaiune tumoral piriform, de consisten elastic, cu
suprafaa neted,
dureroas i mobil n limb de clopot
-colecistul plin cu calculi: formaiune tumoral dur, ovalar, cu crepitaii la
palpare
-neoplasmul de vezic biliar: colecist palpabil ca o formaiune tumoral de
consisten lemnoas, boselat, ce se continu n sus cu ficatul.
Diagnosticul diferenial al colecistului palpabil:se face cu
-lob Riedel hepatic,
- tumor hepatic,
- rinichi drept ptozat,
- tumor de unghi hepatic al colonului,
- tumor de perete abdominal- fibrom,lipom)
Percuie:
-durere la percuie n hipocondrul drept i la baza hemitoracelui drept, pe linia
medio- clavicular-n colecistita acut
-hipersonoritate abdominal- meteorism
Auscultaie:
-sileniu abdominal-n caz de ileus paralitic
EXPLORRI PARACLINICE
PROBE BIOLOGICE
1.Sd. inflamator: n prezena colecistitei :VSH crescut, leucocitoz cu neutofilie i
devierea
la stnga a formulei Arneth

2.Sd colestatic:
-hirperbilirubinemie prin creterea bilirubinei directe
-crescute: fosfataza alcalin, colesterolul, 5-nucleotidaza etc
3.Sd. hepatocitolitic moderat:n colestaza prelungit
EXPLORARI IMAGISTICE SI FUNCTIONALE
1.Ecografia abdominal: metod neinvaziv care permite vizualizarea cilor biliare
intrahepatice, a colecistului i coledocului
-calculii biliari se pot vizualiza foarte bine n colecist (imagini hiperecogene cu
con de
umbr posterioar)
-litiaza coledocian : mai greu de evideniat, dar se vizualizeaz coledocul
dilatat
deasupre obstacolului
-hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat n canalul cistic
-colecistita cronic:perei ngroai, cu dublu contur
-vezicula de porelan:perei ngroai, hiperecogeni
-malformaii ale colecistului:cudat, septat etc.
2.Metode radiologice:
Radiografia abdominal simpl:poate evidenia:
-calculi biliari
-aer n cile biliare (aerobilie): prin fistule ntre colecist i intestin
-calcificri ale colecistului (vezicula de porelan)
Colecistografia: se administreaz acid iopanoic pe cale oral (tablete de Razebil) n
seara precednd examinarea radiologic. Acidul iopanoic se absoarbe din intestin, se
elimin pe cale biliar i se concentreaz n colecist, pe care-l opacifiaz. Astfel se pot
evidenia calculii biliari din colecist ca nite imagini lacunare.
Pentru a explora contractilitatea colecistului, se administreaz prnz Boyden
(ou sau ciocolat, cu efect colecistokinetic) i se repet expunerea radiologic dup
20-30 min. In condiii normale, colecistul trebuie s apar contractat i evacuat n
proporie de 2/3.
Exist situaii n care colecistul nu se evideniaz dup colecistografie:
-acidul iopanoic nu s-a absorbit intestinal (diaree)
-deficit hepato-celular de excreie biliar (cnd bilirubina este mai mare de 3 mg
%)
-colecistul este exclus datorit inclavrii unui calcul biliar n canalul cistic
n aceste cazuri se recurge la colecisto-colangiografia intra-venoas.
Colangiografia intravenoas: se efectueaz cu substan de contrast pe baz de iod
(Pobilan),care se administreaz intra-venos,se elimin pe cale biliar i evideniaz
colecistul i calea biliar principal (coledocul).
-se utilizeaz mai ales la bolnavii colecistectomizai, pentru a evidenia
coledocul.
-este negativ n caz de icter colestatic sau insuficien hepatocelular bilioexcretorie
-are risc de oc anafilactic la substana iodat
Colangiografia endoscopic retrograd: se utilizeaz pentru evidenierea cilor
biliare i pancreatice, mai ales la bolnavii icterici.
-se introduce un endoscop pn n poriunea a doua a duodenului, se canuleaz
ampula lui Vater i se introduce substana de contrast att n coledoc ct i n
ductul
pancreatic.
Avantaje:

-vizualizarea att a coledocului ct i a ductului pancreatic

-permite extragerea endoscopic a calculilor
-examen citologic dac exist suspiciune de neoplasm de ci biliare
-drenarea sistemului biliar n caz de obstrucii pe coledoc (se las un tub de
dren)
Complicaii:
-colangita: necesar protecia cu antibiotice
-pancreatita
Colangiografia percutan transhepatic: sub anestezie local cu xilin se
puncioneaz ficatul cu un ac fin, flexibil i se injecteaz substana de contrast n
arborele biliar.
-principala indicaie o au bolnavii icterici cu dilatarea cilor biliare intrahepatice
demonstrat ecografic, pentru a identifica sediul obstacolului. Se
efectueaz preoperator.
Riscurile:aceleai cu ale punciei hepatice.
Complicaii:
-angiocolit,cu septicemie (necesar protecia cu antibiotice)
-sngerarea n cile biliare (hemobilia)
Colangiografia intra-operatorie: dup colecistectomie, se injecteaz printr-un tub de
dren n T substana de contrast n coledoc ,pentru a verifica dac nu conine calculi.
Metode radioizotopice:
-scintigrafia cu tehneiu Tc -99 HIDA: izotopul este preluat de hepatocite
i
excretat rapid n cile biliare.Se utilizeaz n colecistita acut.
-scintigrafia cu gallium Ga-67: se concentreaz n ariile inflamate. Se
utilizeaz n
dg. colecistitei i angiocolitei.
3.Tubajul duodenal: permite examenul macroscopic, microscopic,biochimic i
bacteriolo-gic al bilei
Tehnica:
-dimineaa a jeun se introduce sonda Einhorn n stomac (diviziunea 45-50 de la
arcada dentar) i se evacueaz sucul gastric. Apoi bolnavul este culcat n decubit
lateral drept i nghite n continuare sonda, pn la diviziunea 70, astfel nct sonda
ajunge n poriunea a doua a duodenului (se controleaz radioscopic).
-se recolteaz bila A = duodenal (amestec de bil coledocian,suc duodenal i suc
pancreatic): de culoare galben deschis, cu pH alcalin sau neutru.
-se injecteaz pe sond 40 ml soluie cldu de sulfat de magneziu 25% (proba
Meltzer-Lyon), cu rolul de a contracta colecistul. In continuare se recolteaz timp de
20 min bilaB=vezicular:de culoare brun,vscoas,n cantitate de 40 ml
-dup evacuarea colecistului, ncepe s curg bila C=hepatic: de culoare galben
deschis,
mai puin vscoas .
Interpretare:
-lipsa bilei A: blocaj al sfincterului Oddi (funcional-cedeaz la antispastice) sau organic
-lipsa bilei B dup proba Meltzer-Lyon: obstacol pe canalul cistic (colecist exclus)
-lipsa tuturor tipurilor de bil, proba Meltzer-Lyon negativ:obstacol pe coledoc

10

Examen macroscopic al bilei:

-bila A tulbure,cu flocoane-coledocit;cu snge-litiaz biliar sau neoplasm al ampulei
Vater
-bila B tulbure, cu flocoane-colecistit acut;
abundent i concentrat-colecistatonie;
cantitate normal sau redus i slab concentrat-colecistit cronic.
-bila C tulbure, cu flocoane: angiocolit.
Examen microscopic al bilei:normal- rare celule epiteliale, leucocite, hematii.
-frecvente leucocite: Infecie
-frecvente hematii-litiaz biliar sau neoplasm de ci biliare
-celule atipice-neoplasm (ci biliare, hepatic sau pancreatic)
-cristale de colesterin, bilirubinat de calciu-litiaza biliar.
Examen parazitologic i bacteriologic: normal-bila steril
-parazii (de obicei Giardia lamblia-n sedimentul biliar)
-infecii bacteriene:E.coli,stafilococ,enterococ,bacili tifici etc.
PATOLOGIA COLECISTULUI SI A CILOR BILIARE
DISKINEZIILE BILIARE
DEFINITIE: afeciuni ale cilor biliare caracterizate prin tulburri de contractilitate i
tonus ale acestora.
COLECISTATONIA: dilatare variabil a colecistului, prin deficit de contractilitate,
fr obstacol mecanic n evacuare
-mai frecvent la persoane slabe, longiline, cu ptoz visceral.
CLINIC:dispepsie biliar (simptome digestive i generale)
EXAMEN OBIECTIV:punct cistic sensibil; cnd colecistul este plin, se poate palpa.
PARACLINIC:
1.Ecografia: colecist dilatat, ca o par
2.Tubajul duodenal: bila B apare greu dup stimulare,este n cantitate mare
(>60 ml)
i concentrat
3.Colecistografia: colecist dilatat,opacifiat omogen,se contract puin dup
prnzul
Boyden
EVOLUTIA este capricioas. Simptomele se accentueaz dup alimente greu
digerabile, n condiii de stress.
COMPLICATII:
1.litiaza biliar
2.colecistita cronic nelitiazic (prin staza biliar)
VEZICULA HIPERKINETICA (HIPER-REACTIVA,IRITABILA)

11

DEFINITIE: se caracterizeaz prin creterea activitii contractile a colecistului

Apare n condiii de :
-traume psihice, emoii
-boli digestive: ulcer peptic, colon iritabil, hepatit cronic, pancreatit cronic
-boli endocrine: hipertiroidie
CLINIC:dispepsie biliar i colici biliare de scurt durat, mai ales dup alimente
colecistokinetice.Colicile apar imediat post-prandial (la trecerea chimului gastric n
duoden, care declaneaz reflex contracia colecistului, cu evacuarea brutal a bilei n
intestin). Pot apare debacluri diareice cu scaune abundente, de culoare brun, uneori
verzuie.
EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil.
PARACLINIC:
1.Ecografia: colecist mic, contractat.
2.Colecistografia: la 20min dup prnzul Boyden, vezica biliar este puternic
contractat i evacuat aproape complet, uneori cu dispariia imaginii
radiologice.
3.Tubajul duodenal: imediat dup ptrunderea sondei Einhorn n duoden sa
constat
apariia bilei B, de volum i aspect normal.
EVOLUTIA: cronic, ntretiat de colici biliare violente.
VEZICA HIPERTONA (SIFOPATIA)
DEFINITIE: tulburare de evacuare a colecistului datorit unor obstacole
organofuncionale la nivelul sifonului vezicular (al regiunii infundibulo-cervicocistice)
-factor organic: ngustare congenital sau dobndit (post-inflamatorie)
-factor funcional: spasm
CLINIC: dispepsie biliar i colici biliare
EXAMEN OBIECTIV: punct cistic sensibil
PARACLINIC:
1.Ecografia abdominal :ngustarea regiunii cervico-cistice
2.Colecistografia: vezica de efort: evacuare lent i ineficient dup prnzul
Boyden.
-colecistul apare puternic contractat (sferic), dar cu evacuare < 2/3.
-cudura canalului cistic: apare foarte evident
-nitroglicerina sublingual : poate relaxa sfincterul canalului cistic i
evacuarea
se face normal
3.Tubajul duodenal: apariia bilei B este lent i dificil, necesitnd stimulare
repetat, uneori instilaii cu novocain.
EVOLUTIA: cronic, cu acutizri (colici biliare)

12

COMPLICATII:
1.litiaza biliar
2.colecistita cronic nelitiazic
LITIAZA BILIARA
DEFINITIE: afeciune caracterizat prin formarea de calculi,datorit precipitrii unor
constitueni ai bilei.
FACTORI FAVORIZANTI:
1.vrsta (incidena litiazei biliare crete odat cu vrsta)
2.sexul feminin
3.predispozIia ereditar
4.factori alimentari:abuz de grsimi animale, produse zaharoase, dieta srac n
vegetale
5.factori metabolici:obezitatea, diabetul zaharat, hipercolesterolemia,
hiperuricemia
6.factori endocrini:hipotiroidia, sarcina
7.factori medicamentoi: tratamente cu progesteron, corticoizi, colestiramin
(scade absorbia intestinal a colesterolului i srurilor biliare)
FORME CLINICE:
1.DUPA STRUCTURA CALCULILOR BILIARI:
-colesterolici
-pigmentari (bilirubinat de calciu-n anemii hemolitice)
-micti
2.DUPA LOCALIZAREA CALCULILIOR:
-litiaza vezicular
-litiaza coledocian (de obicei secundar)
-litiaza intrahepatic (rar-se ntlnete n Asia-infestare cu Clonorchis)
3.DUPA NUMARUL CALCULILOR:
-calculi unici
-calculi multipli

LITIAZA VEZICULARA
CLINIC:
-forma latent: asimptomatic, este descoperit la un examen ecografic de rutin
-forma dispeptic: dispepsie biliar
-forma colicativ:colica biliar declanat de obstrucia brusc a cisticului, de ctre un
calcul inclavat.Colica poate fi uoar, rapid tranzitorie (calculul cade napoi n
vezica biliar) sau sever (complicat cu hidrops vezicular sau colecistit acut
litiazic).
-caracterele colicii biliare: vezi simptome funcionale
-uneori, dup 8-24 ore de la colica biliar,apare un subicter tranzitor ,care
isclete
diagnosticul de colic biliar. Dac icterul este franc i persitentsugereaz litiaza coledocian prin migrarea calculului n coledoc.

13

EXAMEN OBIECTIV: vezi examen obiectiv n afeciuni biliare

-n afara colicii biliare
-n colica biliar
PROBE BIOLOGICE:
-normale: n hidropsul vezicular
-alterate n colecistita acut:
-sd. inflamator prezent (VSH crescut, leucocitoz)
-sd. hepatocitolitic moderat (hepatit reactiv)
-sd. colestatic: uor i tranzitor
PARACLINIC:
In colic:
-ecografia abdominal
-radiografia abdominal simpl
-scintigrana cu Tc-99
In afara colicii se pot efectua n plus: colecistografia i colecistocolangiografia.:
COMPLICATII:
Mecanice:
1.Hidropsul vezicular: prin inclavarea unui calcul n canalul cistic
-precedat de o colic biliar
-la examenul obiectiv se constat colecistul palpabil ca o formaiune tumoral
elastic, sensibil, mobil cu respiraia i cu poziia bolnavului n limb de
clopot.
-evoluie:dispare dup mobilizarea calculului (cade n colecist) sau se complic
cu infecie: piocolecist, care poate perfora i da peritonit biliar..
2.Litiaza coledocian: apare prin migrarea calculului din vezica biliar.
-calculul coledocian poate fi evacuat n duoden i apoi, dac este voluminos, s
obstrueze valva ileo-cecal (ileus biliar)
-calculul biliar poate rmne n coledoc i obstrua fluxul biliar: icter obstructiv,
ciroz biliar secundar
3.Fistula biliar:prin erodarea pereilor vezicii biliare, poate apare o
comunicare
anormal cu un organ cavitar vecin:
-fistula bilio-digestiv :ntre colecist i stomac, duoden sau colon (aerobilie)
-fistula bilio-biliar: ntre colecist i alt cale biliar (de ex. coledoc)
4.Hemobilia: sngerare n cile biliare
5.Pancreatita acut: prin refluarea bilei n ductul pancreatic
Infecioase:
1.Colecistita acut: inflamaie acut a colecistului
CLINIC:-debuteaz de obicei cu colic biliar, urmat de febr i de durere intens i
constant n hipocondrul drept i epigastru
-durerea este prelungit (> 24 ore)
-iradiaz spre spate i umrul drept
-poate fi nsoit de greuri i vrsturi

14

EXAMEN OBIECTIV: semne de iritaie peritoneal n hipocondrul drept (hiperestezie

cutanat, aprare muscular, plastron peritonitic , colecist palpabil sensibil)
PROBE BIOLOGICE:sd. inflamator intens, hepatocitolitic i colestatic discrete.
In forme cu reacie pancreatic-amilazele serice crecute.
PARACLINIC: ecografie abdominal, radiografie abdominal simpl, scintigrama cu
Tc-99 HIDA (blocarea canalului cistic)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
apendicita acut,
ulcer peptic perforat,
pancreatita acut,
infarct miocardic acut,
pneumonia bazal dreapt.
COMPLICATII:
a.empiemul vezicular (piocolecist):bila purulent
b.perforaie- n marea cavitate peritoneal (peritonita biliar)
-acoperit: plastron pericolecistic, care poate evolua spre abces
c.angiocolita acut: inflamaia cilor biliare intra-hepatice
d.septicemie
2.Colecistita cronic: modificri inflamatorii cronice i degenerative ale
peretelui
vezicular
-depuneri de colesterol n perete: vezicula frag, colesteroloza
-calcificri de perete: vezicula de porelan
-vezicula mic retractat: sclero-atrofic
-vezicula deformat, tracionat-prin pericolecistit
CLINIC:dispepsie biliar, cu episoade de colici biliare i de colecistit acut
EXAMEN OBIECTIV: de obicei colecist mic, nepalpabil. Manevra Murphy pozitiv.
EXAMEN LABORATOR: nespecific.
PARACLINIC: ecografie, radiografie abdominal simpl, colecistografie (colecist mic,
perei ngroai, cu calculi n interior)
Degenerative: neoplasmul de ci biliare (colecist)
LITIAZA COLEDOCIANA: n peste 90% din cazuri, calculul este migrat din
colecist; rar calculii se formeaz n coledoc sau provin din cile biliare intrahepatice
(infestri cu Clonorchis)
CLINIC: triada CHARCOT: colic biliar-febr cu frison-icter
-colica biliar este determinat de migrarea calculului n coledoc i de creterea
presiunii
deasupra obstacolului
-febra de tip septic i frisonul: semn de angiocolit acut obstructiv
-icterul: este de tip obstructiv (colestatic)-verzui, cu urini hipercrome i scaune
hipocolice.

15

EXAMEN OBIECTIV:
-durerea la palpare nu apare n punctul cistic,ci n zona pancreatico-duodenal (ntre
liniile care unesc ombilicul cu vrful axilei, respectiv cu apendicele xifoid, la 5 cm de
ombilic)
-ficatul poate fi moderat mrit de volum, de consisten ferm, sensibil (datorit
colestazei). In obstrucii coledociene vechi-ficat dur (ciroz biliar secundar)
PROBE BIOLOGICE:
1.sd. inflamator prezent
2.sd. hepatocitolitic moderat
3.sd. colestatic prezent
4.indicele de protrombin alterat se corecteaz dup testul Koller (deficitul de
sruri biliare n intestin scade absorbia de vitamin K)
PARACLINIC: ecografie abdominal, colangiografie (I-V, endoscopic retrograd sau
transhepatic), scintigrafia cu Ga-67 (angiocolite.abcese)
COMPLICATII:
1.colangita
2.angiocolita supurat obstructiv
3.ciroza biliar secundar
4 ileusul biliar i fistula bilio-enteric
5.pancreatita
6.carcinomul coledocian