Hematologie Farmacie II

PROF UNIV DR CORALIA COTORACI
HEMATOLOGIE
HEMATOPOIEZA NORMAL
DEFINIIE
Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare de a asigura regenerarea
celulelor sanguine normale cu formarea de celulele sanguine mature, funcionale.
Are la baza celulele stem hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dup
multiple diviziuni i diferenieri prin intermediul celulelor precursoare i progenitoare, dau
natere celulelor mature ale seriilor sangvine.
ETAPELE HEMATOPOIEZEI
1. HP embrio-fetal
2. HP la adult
Hematopoieza presupune existena:
unor populaii celulare ierarhizate, de la cele primitive pn la cele difereniate pe o
anumit linie sangvin i a
micromediului hematopoietic format din stroma acelular, celulele stromale i factori
stimulatori.
1.HP embrio-fetal
ncepe la nivelul sacului vitelin , apoi la nivelul ficatului, splinei, timusului i ganglionilor
limfatici
etapa medular, dup sptmna 20
Mduva osoas reprezint cel mai important situs de hematopoiez ncepnd cu luna 6/7 i
devine organul principal al hematopoiezei ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin
Postnatal, din sptmna a 30-a, toate cavitile medulare conin esut hematoformator
hipercelular.
n viaa postnatal, activitatea hematopoietic se retrage din oasele lungi centripet, rmnnd
predilect la nivelul oaselor late (stern, coaste, oase bazin, vertebre etc), iar celularitatea
medular diminu.
2. HP la adult
Principalul sediu al HP la adult este mduva osoas, un organ complex i nalt specializat.
Structural, mduva este mprit ntr-un
spaiu extravascular, care este sediul HP, i
un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri.
funcii : proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor sngelui
La adult hematopoieza extramedular este patologic
Maduva osoas roie (hematogen) se poate hiperplazia, cu ocuparea poriunilor de mduv

galben din oase (poate crete de 6-8 ori posthemoragii sau n anemii hemolitice). Mduva
galben poate ctiga activitate hematopoietic n anumite condiii.
CSP- celula stem pluripotent

celula stem pluripotent este definit ca o celul care are capacitatea de autorennoire i
potenial de proliferare, difereniere - dnd natere la descendeni (precursori) din care
rezult apoi tipurile celulare mature, nalt specializate i plasticitate.
2
ETAPELE HP
Hematopoieza presupune existena celulelor de origine sanguin care se vor transforma n
celule mature i a micromediului hematopoietic format din stroma acelular (fibronectina,
laminina etc), celule stromale (celule endoteliale, fibroblasti, celule reticulare, macrofage,
adipocite, limfocite, plasmocite) i factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSCG, EPO, IL1, IL3 etc)
Eliberarea celulelor din mduv (citodiabaza) are loc prin fenestraiile din celulele
endoteliale ce tapeteaz sinusoidele. Pentru a trece prin aceste fenestraii, celulele trebuie s
posede o anume deformabilitate i maturitate (pierderea unor receptori membranari)
specifice celulelor mature; cele imature, datorit rigiditii lor, rmnnd cantonate la nivelul
spaiului extravascular.
REGLAREA HP
Flexibilitatea funcional a sistemului hematopoietic este realizat cu ajutorul unor factori
reglatori, stimulatori sau inhibitori.
FACTORII DE CRETERE
Au efect asupra celulelor stem i a celorlali progenitori, n diferite etape de maturare
Au efect local (paracrin) cu excepia eritropoietinei
Majoritatea au efect sinergic cu ali factori
Unii au fost produi prin inginerie genetic i sunt folosii n clinic
ANEMIILE
DEFINIIA
Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scderea valorilor
parametrilor eritrocitari, respectiv din
scderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal),
a hematocritului (Ht) sub 35% la femei i 42% la brbai i
a numrului de hematii (H) n sngele periferic.
Nr E
Hb (g
(mil/mmc) %)
femei
brbai
VEM
HEM CHEM
3,8-5,2 14 2 82-101 27-34

4,4-6
152 82-101 27-34
DEM
342
7,50,3
342
7,50,3
Homeostazia masei eritrocitare este meninut prin echilibrul ntre producere i distrugere de
hematii. Anemia apare cnd mduva nu mai este capabil de a forma suficiente hematii
pentru a acoperi pierderile / distrugerile de mas eritrocitar.
ETIOPATOGENEZA
Clasificarea A n funcie de mecanismul patogenic:
Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)
o Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare
aplastic/hipoplastic)
o anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient:
afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome
afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice
Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic)
o anemii posthemoragice acute i cronice
o anemii hemolitice
intraeritrocitare
extraeritrocitare
(anemie
Simptomatologia general a anemiilor:

Semne generale, funcionale
Semne fizice
Semnele funcionale (principalele organe care sufer prin hipoxia din anemie sunt creierul i
cordul)
Ale sistemului nervos: cefalee, ameeli, tulburri de echilibru, astenie, tulburri ale
organelor de sim, modificri ale ritmului somn-veghe, tulburri de concentrare, scderea
randamentului intelectual etc
Ale aparatului cardiovascular: dispnee de efort, dureri precordiale, palpitaii etc
Semne fizice
4
Paloarea tegumentelor (de difereniat cu alte stri patologice care dau paloare, spre ex
insuficiena aortic)
Tahicardie, sufluri cardiace funcionale, semne de insuficien cardiac etc
Cauza anemiei se caut ntotdeauna! Examenul obiectiv complet si corect este foarte important
pentru depistarea cauzei anemiei.
Sindromul clinic n anemii posthemoragice: consecina unei pierderi de mas sanguin
Anemiile posthemoragice acute
o sunt consecina unor pierderi mari de snge (ex ulcer gastroduodenal hemoragic,
hemoragie uterin)
o n acest caz poate apare hipotensiune sau oc
o Obiectiv: paloare accentuat, transpiraii, hipotensiune, tahicardie
Anemiile posthemoragice cronice:
o Apar ca urmare a unei hemoragii moderate, prelungite luni de zile
o Hemoragia duce la epuizarea rezervelor de fier, deci paraclinic sunt anemii prin
carena de fier
o dintre cauze amintim: ulcer gastric i duodenal, hernia diafragmatic, cancer
digestiv, hemoroizi, menoragii etc.
ANEMIA FERIPRIV
DEFINIIE
Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii
accentuate a rezervelor de fier din organism.
Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina
Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n
practica medical.
Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia
enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre
esuturi.
Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de
fier este excretat zilnic
Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:
Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)
o Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcerohemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze,
diverticul Meckel (la copil)
o Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri
hormonale)
o Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi
o Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme
o Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
o Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei
o Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse
o Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza
microangiopatic
5
Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.

o Perioadele de cretere din copilrie i adolescen
o Gravide, femei care alapteaz
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul este insidios,
Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de
boal.
Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (anamneza i examen obiectiv corecte!).
Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii:
o sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scadere a
capacitii intelectuale)
o organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz - acufene)
o cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)
Examenul clinic remarc:
o paloare tegumentar i mucoas cu tent alb, atrofie cutanat
o multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua
aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).
o Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu
hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul PlummerVinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de
tipul unei enterocolopatii cronice, etc.
o Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene
semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Examenul sngelui periferic:
o Hemoleucograma
anemie - scderea Hb;
eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz
Reticulocite normale sau uor sczute.
Metabolismul fierului:
o sideremie sczut sub 50 microg%
o CTLF (capacitatea total de legare a fierului) crescut
o SaT (saturaia transferinei) sczut
o feritina seric sczut sub 12 ng/ml
Examenul mduvei osoase:
o Se coloreaza cu metoda Perls - studiul fierului medular este testul cu cea mai mare
valoare diagnostic n anemia feripriv
o se observ absena fierului de rezerv
Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei (inclusiv sediul hemoragiilor):
o Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar
o Rectoscopie / colonoscopie
o Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie
o Examen ginecologic, endocrinologic
o Examen ORL, stomatologic (infecii de focar) etc
6
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Criterii
AF
sideremia
CTLF
scazuta
crescuta
Hb A2
scazut
Anemia din boli

cronice
(infectii
Talasemie
cronice, inflamatii
cr, neoplazii etc)
scazuta
normal
scazuta
normal
Crescut
normal
i HbF crescuta
A sideroblastic
crescuta
normal
scazut
TRATAMENTUL
Profilactic
Curativ
o igieno-dietetic
o cu preparate de fier (injectabile sau orale)
Tratamentul dietetic
Msurile dietetice au o valoare practic redus.
Alimentaia trebuie s fie variat, cu alimente ce conin fier n cantiti mai mari (legume verzi,
carne ou etc.).
Excesul de carne n regimul alimentar este fr semnificaie practic deoarece o friptur de vac
de 100 g aduce 4 mg de fier, iar pentru cele 30 mg de fier, necesare n raia alimentar zilnic, ar
fi necesar consumul a cel puin 1 kg de carne pe zi.
Deci administrarea de fier peroral este absolut necesar, deoarece n deficitul de fier regimul
alimentar nu poate singur acoperi necesitile de fier
Terapia marial
Farmacodinamie
o Fierul are un rol fiziologic important intervenind n numeroase procese metabolice:
Intr n componena hemoglobinei, legarea i transportul tisular al oxigenului
fcndu-se prin legarea coordinativ la nivelul Fe 2+ din molecula hemului;
Intervine n lanul respirator, fiind un constituent al citocromilor;
Intervine n secreia gastric (hiposideremia scade secreia gastric);
Favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor epiteliale;
Intervine n aprarea antiinfecioas nespecific, prin intermediul sistemului
reticulo endotelial
Corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier se face cu preparate ce conin fier,

administrate pe cale oral sau parenteral.
Tratamentul cu preparate de fier per oral

Preparatele de fier peroral se gsesc sub diferite forme chimice si comerciale.
Inainte de a incepe terapia, trebuie sa stim:
o Cantitatea de fier elementar pe fiecare tablet sau drajeu.
o Fierul din preparat trebuie s fie rapid dizolvat n sucul gastric sau duodenal (pH=5 6).
Preparatele capsulate sunt de obicei evitate, deoarece exist posibilitatea de a se dizolva
n zona n care fierul nu se absoarbe.
7
o Preparatele trebuie s conin fier bivalent (feros), form sub care fierul se absoarbe la
nivelul intestinului subire
o Efectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu poate oferi garanie n acest
sens.
o Costul medicamentului trebuie s fie modest, deoarece terapia dureaz un timp mai
ndelugat.
o Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc absorbia, dar pot produce efecte secundare
Cum se administreaza?
La aduli, se administreaz 150 200 mg fier elementar pe zi mprit n 3 4 doze, la 1 or
nainte de mese.
Deoarece administrarea nainte de mese produce uneori reacii adverse (tulburri digestive),
preparatul de fier se poate administra i la o or dup mas, dar absorbia lui se reduce cu 40%.
De asemenea se recomand ca administrarea peroral s se fac n doze progresive: se ncepe
cu din doz n prima zi i se crete doza progresiv n zilele urmtoare pn se ajunge la doza
total.
Efecte secundare terapie martiala peros
Efectele secundare apar numai n aproximativ 10% din cazuri:
o arsuri epigastrice, grea, crampe abdominale, constipaie, diaree i sunt adesea
exagerate de ctre bolnavi.
Nu trebuie sugerat bolnavului c va avea efecte secundare.
Dac efectele secundare se manifest, se recomand reducerea dozei la jumtate sau
schimbarea preparatului.
Se atrage atenia bolnavului c fierul administrat peroral coloreaz fecalele n negru.
Lipsa de rspuns la terapia oral
Lipsa de rspuns la terapia oral poate avea drept cauze:
o un diagnostic incorect,
o o afeciune n plus ce complic anemia,
o lipsa de cooperare din partea bolnavului,
o preparat fe fier ineficient,
o continuarea pierderilor de snge,
o malabsorbia fierului,
o administrarea incorect.
Se va cerceta dac anemia feripriv nu ascunde un alt tip de anemie: anemie Biermer, o anemie
cronic simpl, talasemie.
Exemplu de preparate fier peros
Sorbifer durules
o Sorbifer durules, comprimate filmate Compoziie Comprimate filmate coninnd 320 mg
sulfat feros anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) i 60 mg acid ascorbic
o Aciune terapeutic: eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul filmat al
tabletelor. n timpul pasajului prin tractul gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor
de fier din matricea poroasa dureaz aproximativ 6 ore. Prin administrarea
comprimatelor filmate de Sorbifer Durules care asigura o eliberare graduala a Fe se evita
8
iritatia mucoasei gastrice care apare n mod obisnuit la concentratii locale crescute de
fier.
Interaciuni medicamentoase
Medicamentele care scad absorbia fierului sunt: antiacidele, cimetidina, cafeina, colestiramina,
produsele lactate, acidul citric.
Medicamentele ca cresc absorbia fierului sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, alcoolul.
Tratamentul cu fier pe cale parenteral
Tratamentul cu fier pe cale parenteral, mai scump, mai eficient, i legat de unele riscuri, are
urmtoarele indicaii:
Intolerana la preparatele orale;
Necooperarea bolnavului;
Pierderi de snge necompensate de terapia oral ca, de exemplu, n telangiectazia ereditar;
Colita ulceroas, stomac rezecat, malabsorbie intestinal;
Corectarea unei anemii feriprive n ultimul trimestru de sarcin (pentru a evita transfuzia de
snge i mai ales pentru a asigura ftului cantitatea necesar de fier).
Cum se calculeaza doza necesara de fier parenteral?
Fier injectat i.m. sau i.v. (mg) = (15 Hb bolnavului n g/ dl) X greutatea corpului X 3
Preparate fier parenteral
Preparate de fier cu administrare intramusculara:
o fier dextranul (fier polimaltozat, Ferum Haussmann) care din punct de vedere chimic
este o suspensie coloidal n care fier dextranul exist sub form de microsferule
Preparate cu administrare iv
Venofer, fiole
o Proprieti farmacologice
Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de un
numr mare de molecule de sucroz legate non-covalent, rezultnd un
complex cu o mas molecular de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi
eliminat renal. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii
fiziologice. n miezul polinuclear, fierul este legat prin legturi similare cu
cele fiziologice din feritin.
o Compoziie
O fiol de 5 ml conine 100 mg fier sub forma de complex de hidroxid de fier
(III) - sucrozat (corespunzator 2% g/v).
o Doze si mod de administrare
Administrare: Venofer trebuie administrat exclusiv intravenos lent, prin
perfuzie sau prin linie venoasa a dializorului.
o nu se administreaza intramuscular
o Inaintea administrarii primei doze trebuie efectuat un test de toleranta
o Continutul fiecarei fiole de Venofer trebuie diluat in 100 ml solutie de clorura de
sodiu 0,9% (exclusiv) chiar inaintea administrarii (2 fiole de Venofer se vor dilua in
200 ml solutie de clorura de sodiu 0,9%). Viteza de administrare este: 100 ml in cel
9
putin 15 minute, 200 ml in cel putin 30 minute, 300 ml in cel putin 1,5 ore, 400 ml in
cel putin 2,5 ore, 500 ml in cel putin 3,5 ore
o n administrarea i.v. cu glocoz poate aprea o flebit, care poate fi evitat, dac se
folosete pentru diluare o soluie de ser fiziolagic sau dac se injecteaz chiar
nediluat foarte lent. La 30% dintre bolnavi apar artralgii. Alte reacii adverse ce pot
aprea sunt: hipotensiune, bradicardie, mialgie, cefalee, dureri abdominale, grea,
vrsturi, ameeli, revrsat pleural, reacii alergice, stare febril (ce poate dura pn
la 10 zile), leucocitoz, creterea VSH.
Ferinject
o Compoziie 1 ml de soluie conine 50 mg (5%) fier sub form de carboximaltoz
feric,
o Ferinject se administreaza doar pe cale intravenoas prin injectare, acolo unde este
cazul n cadrul unei sesiuni de hemodializ, sau prin perfuzie. n caz de perfuzie
Ferinject se va dilua 0,9% n soluie steril de clorur de sodiu.
o Ferinject nu se administreaz pe cale intramuscular
Rspunsul la terapia cu fier

n general, n cteva zile, dispar cefaleea, oboseala, paresteziile etc. Pica dispare n 7 zile.
Reticulocitele cresc n 3 4 zile dup administrarea i.v. sau i.m. i n 7 12 zile dup cea
peroral.
Hemoglobina crete n 3 5 sptmni cu 50% fa de valoarea iniial.
Un nivel normal de Hb este atins abia dup 2 luni, indiferent de modul de administrare
peroral sau parenteral. Pe msur ce crete concentraia de Hb n snge, scade microcitoza i
hipocromia.
Cat timp se administreaza terapia cu fier?
Administrarea de fier se continu chiar dac cifra de Hb a revenit la valori normale, n vederea
refacerii depozitelor de fier.
Pe cale oral, se administreaz fier nc o perioad de timp echivalent de obicei celei care a dus
la normalizarea cifrei de Hb (2 4 luni i mai mult, n funcie de gradul anemiei).
Urmarirea pacientului cu anemie
Pacientii cu anemie feripriva se urmaresc pe o perioada de minim 6 luni, din punct de vedere
clinic i biologic.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIIE
Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza
deficitar a ADN-ului
caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor precursoare
megaloblastice, ca marker morfologic
Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12) sau de acid folic =
factori de maturaie
10
TABLOUL CLINIC
Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune.
Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale
hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat.
Simptomele de debut
o sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii),
o la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale.
Obiectiv:
o paloarea,,glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter
n perioada de stare sunt prezente, pe lng simptomele generale:
o tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi,
glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat);
o manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin), subiective i
funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie,
somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc ,,nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii,
diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive)
EXPLORRILE PARACLINICE
Sngele periferic
o anemie macrocitar (VEM >100). n formele severe pot aprea megaloblati, iar
reticulocitele sunt sczute;
o leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari)
o trombocitopenie moderat
Mduva hematogen
o celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 34/1), asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic
o seria roie si granulocitar transformat macromegaloblastic,
teste pentru identificarea deficitului de vitamin B12 :
o Testul Schilling este pozitiv doar n AAB.
Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea
radioactivitii urinare. Actual se folosete doar n centre de medicin
nuclear
o Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB
o Determinarea serica de vitamina B12 si folati
FORME PARTICULARE de anemie megaloblastic:
Anemia Addison Biermer (AAB) - denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei
cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al
vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a factorului
intrinsec (secretat de ctre celulele parietale gastrice).
EVOLUIA I PROGNOSTICUL
AAB se asociaz frecvent cu cancerul gastric.
Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost tardiv
instituit, deoarece semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari).
11
TRATAMENTUL
Este specific i const din administrarea de vitamina B12 n doze mari de atac, continuat cu
terapie cu vitamina B12 toat viaa
Vitamina B12
Calea parenteral cea mai eficace i comod, urmrete refacerea rapid a stocurilor de
vitamin B12, utiliznd doze potrivite cu capacitatea de retenie a organismului.
Scheme de terapie: in forma obinuit de boal (69) se administreaz 100 g vitamin B12 pe zi
i.m. timp de 2 sptmni, apoi aceeai doz de dou ori pe sptmn n urmtoarele 4
sptmni (sau pn la normalizarea valorilor de hemoglobin) i cte 100 g pe lun n tot
cursul vieii, fapt pentru care pacientul trebuie s fie bine informat.
n formele cu neuropatie, se utilizeaz scheme intensive
Administrarea de acid folic (mpreun cu vitamina B12) se face n cazurile cu deficit

concomitent de folai; administrat singur, el poate induce o remisiune hematologic parial, dar
agraveaz sau precipit instalarea sindromului neurologic prin scderea vitaminei B12.
Transfuziile de snge (masa eritrocitar) pot fi necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever,
concomitent cu tratamentul specific
Se urmrete criza reticulocitar
Supravegherea tratamentului
Supravegherea tratamentului este important din mai multe puncte de vedere. Un rspuns
prompt, complet i durabil este o confirmare n plus a diagnosticului, pe ct vreme un rspuns
ntrziat i incomplet oblig la cercetarea prezenei unor factori intercureni (ca de exemplu:
infecia, sideropenia, particulariti metabolice individuale) sau uneori chiar la reconsiderri
diagnostice
ANEMIILE HEMOLITICE
DEFINIIE
AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism) ce depete
capacitatea maxim de compensare a mduvei.
Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme;

dac aceasta este mai mare, se instaleaz o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu
permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic)
12
dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata
medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile),
apare anemia hemolitic.
ETIOPATOGENIE
etiologia este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i dobndite, cu sediu
o extracorpuscular (extraeritrocitar) i
o intracorpuscular (intraeritrocitar).
DUP SEDIUL HEMOLIZEI
intravascular
extravascular
DUP FACT CAUZAL

DUP PROVENIEN
Prin defecte corpusculare
ereditare
prin
anomalii
de
membran(ex.sferocitoza
ereditar) sau intraeritrocitare
(ex.deficiene
enzimatice,
talasemii)
Prin defecte extracorpusculare ctigate
(splenomegalie,AHAI,AH
microangiopatice etc)
Anemii hemolitice ereditare

Modificri de form a eritrocitelor (microsferocitoza, ovalocitoza)
Modificri ale structurii globinei
Enzimopatii congenitale
Anemii hemolitice dobndite
Factori diveri exogeni i endogeni
Factori infecioi (virusuri, bacterii), chimici (nitrobenzen), fizici (arsuri ntinse), toxice
vegetale, izo i auto-imunizare
EVOLUIA
Acut:
frison, temperatur, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii, chiar oc, oligurie;
biologic: anemie sever, hemoglobinemie, hemoglobinurie
Cronic:
o Pusee de deglobulizare la intervale diverse
o Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome, hepatosplenomegalie
Biologic: anemie moderat-sever; reticulocite crescute
o
o
ETAPELE INVESTIGRII UNEI ANEMII HEMOLITICE

Evidenierea hemolizei
o direct: durata de via eritrocitar sczut
o Indirect: markeri morfologici i markeri biochimici
Diagnosticul naturii hemolizei
Marker biochimic = distrucie eritrocitar excesiv:
creterea
13
o BI serice,
o UBG fecal i urinar,
o LDH,
o sideremiei;
scderea
o haptoglobinei, protein de faz acut care transport hemoglobina ctre sistemul
monocito-macrofagic i
o hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit
tisular;
Hb-urie i hemosiderinurie
Markeri morfologici:
regenerare medular crescut cu
reticulocitoz;
eritroblati n sngele periferic,
hiperplazie eritroblastic medular
DIAGNOSTICUL AH
Parcurge mai multe etape:
1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere)
2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite)
3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E.
(reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu
periferic)
4. Confirmarea hemolizei (markerii: bilirubina neconjugat crecut, urobilinogenurie,
hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea sechestrrii splenice a
eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice, mduva etc)
5. Stabilirea tipului de hemoliz, stabilirea diagnosticului cauzal: prin modificri de form
eritrocitar: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)
6.Alte teste specifice: rezistena osmotic a hematiilor, testul de autohemoliz, teste de siclizare,
electroforeza Hb, testul HAM, testul cu sucroz, determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH),
testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement), testul aglutininelor la
rece, determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)
Cercetarea naturii imunologice se face prin testul Coombs
TRATAMENTUL
Obiectivele sale principale sunt:
o ameliorarea anemiei,
o scderea distrugerii eritrocitare,
o nlturarea cauzei i
o anularea producerii de Anticorpi
Mijloace:
o transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic
o glucocorticoizii:
Ce sunt glucocorticoizii?
14
o Glucocorticoizii sau corticosteroizii sunt hormoni steroidieni sintetizati pornind de la

nivelul colesterolului.
o Sunt agenti antiinflamatori foarte puternici
Actiune farmacodinamica
o Consta in mai multe tipuri de actiuni, in primul rand in:
1. Actiunea antiinflamatoare prin:
reducerea vasodilatatiei ca urmare a inhibarii agentilor vasoactivi: histamina,
bradikinina, leucotriene, prostaglandine.
diminuarea aderarii macrofagelor si granulocitelor la locul inflamatiei.
diminuarea functiei celulelor fagocitare (monocite, macrofage, limfocite).
diminuarea secretiei interleukinei-1 si a interferonului, iar mai tarziu, aceste
medicamente afecteaza proliferarea fibro-blastilor si a sintezei de colagen
impiedicand astfel procesul de cicatrizare.
2. Actiunea antialergica, prin inhibarea degranularii bazofilelor si mastocitelor, ca
urmare a cresterii titrului AMPc intracelular.
3. Actiunea imunosupresoare, ca urmare a modificarilor induse de aceste
medicamente asupra raspunsului imunitar de tip celular (limfocite T) si, in mai mica
masura, a raspunsului umoral.
Efecte adverse
o Glucocorticoizii sunt medicamente cu multe si potential severe efecte adverse.
o Efectele adverse precoce pot fi observate in orice moment al administrarii
corticoterapiei, chiar foarte precoce:
tulburari digestive banale (epigastralgii, pirozis), uneori grave, cu puseu
ulceros gastric sau duodenal relevat printr-o complicatie hemoragica sau
perforatie. Ele apar mai ales la administrarea dozelor mari si la subiectii
predispusi (vechi ulcerosi).
tulburari neuropsihice (survin pe un teren predispus). Prin diminuarea
pragului de excitabilitate corticala, produc relativ frecvent: euforie cu sau
fara buli-mie, stare maniacala, episoade depresive sau confuzionale.
in cazul administrarii de corticosteroizi, exista riscul de infectii. Pot aparea
pusee infectioase intercurente sau redesteptarea unor infectii latente (TBC,
herpes, micoze).
o Efecte adverse tardive, care survin dupa o perioada de timp de la initierea
corticoterapiei:
obezitate de tip cushingoid, cu depunere in exces a tesutului adipos la
nivelul faciesului si al trunchiului.
tulburari cutanate: piele subtiata, purpura, cicatrici stelare, vergeturi.
tulburari osoase: demineralizare, inertie os-teoblastica responsabile de tasari
vertebrale si fracturi ale oaselor lungi.
intarzierea cresterii la copii (chiar la administrarea unor doze mici pe cale
sistemica)
edeme si cresterea valorilor tensionale (secundare retentiei hidrosodate)
tendinta la hiperglicemie (agraveaza un diabet zaharat)
tulburari endocrine: tulburarea ciclului menstrual si a functiei sexuale.
o La intreruperea brusca a terapiei administrate timp indelungat (peste o luna), apar
tulburari de sevraj exprimate prin:
15
insuficienta corticosupra-renala acuta

fenomen de rebound, ca-racterizat prin reaparitia simptomelor bolii de fond
sindrom de sevraj, dominat de astenie marcata datorata starii de dependenta
psihica la corticoterapie. Aceste tulburari pot fi prevenite prin scaderea lenta
a dozelor.
o Scaderea lenta a dozelor
Dupa administrarea de corticoterapie, dozele se reduc lent, pe o perioada de
timp, pt a preveni sevrajul brutal
Ex se reduce doza tot cu 50% la cateva zile
Ce preparate se folosesc?
o Prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi
iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de
atac se reduce lent (sptmnal)
o dexametazona: schema: 40 mg/zi timp de 4-5 zile pev
o Metilprednisolon: Puls terapie = administrarea unei doze mari de corticoterapie intrun interval mai indelungat pt a reduce efectele adverse si a creste efectul terapiei
Alte mijloace terapeutice :

splenectomia se indic la
o cei care nu suport sau nu rspund la corticoizi sau necesit o doz mare ca
medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi),
o n leucopenie (sub 2000/mmc) i
o trombocitopenie (sub 50000/mmc)
o are rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienii cu
sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce
induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul
recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor post-operatorii
severe
imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund la
corticoterapie i splenectomie.
Rituximabul (anticorp monoclonal anti CD20)
ciclofosfamida
Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte
Plasmafereza, n ocul hemolitic = procedura de indepartare a plasmei, tratare (in afara
corpului) si reintroducere la pacient
EVOLUIE, PROGNOSTIC
AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat, cele primare au
evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz.
Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaii
ale corticoterapiei.
16
VI. HEMOPATII MALIGNE

DEFINIIE
Leucemiile (L) sunt afeciuni maligne ale sistemului hematopoietic produse prin proliferarea cu
caracter anarhic (generalizat, continu i ireversibil) a celulelor acestui sistem.
Ele se caracterizeaz prin alterarea principalelor funcii ale hematopoiezei, n sensul proliferrii
excesive, a deficitului de difereniere i de maturare i a alterrii citodiabazei.
INCIDENA
este de 8-10/100.000 locuitori, fiind n cretere n ultimii ani i furniznd 10% din mortalitatea
prin boli canceroase.
17
Vrsta poate fi oricare, tipul bolii fiind dependent de aceasta: sub 20 de ani predomin leucemia
acut limfoblastic (LAL), ntre 20-45 de ani leucemia mieloid cronic (LMC), iar dup
aceast vrst leucemia limfatic cronic (LLC).
CLASIFICAREA
CRITERII DE CLASIFICARE
1. Clinic i evolutiv
2. Criteriul descrcrii leucemice
3. Tipul celulei proliferante
1. Criteriul clinic i evolutiv
L. acute, n care prolifereaz celula stem pluripotent sau cea orientat unipotent, cu
blocarea maturaiei, numrul leucocitelor fiind crescut, normal sau sczut.
L. cronice, cu proliferarea celulelor mature sau pe cale de maturare, acest din urm proces
fiind rnai puin afectat. Descrcarea leucemic (numrul de leucocite) n aceste forme este
important.
2.Criteriul descrcrii leucemice
Forme leucemice (caracterizate printr-un numr crescut de leucocite, cu descrcare blastic n
sngele periferic.
Forme subleucemice cu numr normal sau puin crescut (20-30.000/mm3) de leucocite i cu
prezena de blati n periferie.
Forme aleucemice, n care numrul de leucocite este normal sau sczut, fr blati n sngele
periferic
3.Criteriul celulei proliferante
Leucemia limfocitar
o acut (20% din totalul L)
o cronic
Leucemia mielocitar
o acut (15% din totalul L)
o cronic (20% dintre L)
Leucemia monocitar
o Acut
o cronic
Leucemiile cronice limfatice i mieloide reprezint 50%.
ETIOPATOGENIA
Este necunoscut, printre factorii favorizai fiind citai predispoziia genetic (frecven
crescut n familiile de neoplazici, concordan a gemenilor, apariie n asociere cu boli
congenitale ca sindromul Bloom, sindromul Down, Fanconi etc.).
Ca stri preleucemice pot fi considerate anemia aplastic i sindroamele mielodisplazice.
Studiile epidemiologice concord n a considera ca factori leucemogeni unele substane
chimice i medicamente (benzen, ageni alkilani, cloramfenicol), radiaiile ionizante (explozia
de la Hiroshima a determinat creterea de 50 de ori a frecvenei LA), virusurile (HTLV 1 i
virusul Epstein Barr).
18
SINDROMUL MIELODISPLAZIC
DEFINIIE
Deficiena hematopoiezei caracterizat prin:
o pancitopenie periferic i
o hipercelularitate medular
Mielodisplazia sau sindromul mielodisplazic (SMD) se refer la un grup de afeciuni ale
mduvei osoase sau ale celulelor stem hematopoietice (care se afl la originea celulelor
sanguine).
Mielodisplazia se caracterizeaz prin producerea insuficient a unuia sau mai multor tipuri de
celule saguine, datorit unei disfuncii a mduvei osoase
CARACTERISTICI
Mielodisplazia poate fi primar (n absena unei expuneri) sau secundar unui tratament agresiv
de chimioterapie sau radioterapie.
Mielodisplazia primar are un prognostic mai favorabil dect cea secundar
Este considerat o afeciune premalign, la un grup de pacieni evolund frecvent spre
leucemie acut mieloid (LAM).
INCIDENA
Mielodisplazia afecteaz cu precdere subiecii vrstnici, media de vrst n momentul
diagnosticrii fiind de 70 ani.
La aduli, ntre 8 i 10% din cazuri survin peste vrsta de 50 ani.
CAUZE: Tratamentele anticanceroase, Toxine din mediu sau radiaii ionizante, Factori de risc:
Vrsta, Sexul, Tabagismul, Anumite boli congenitale (anemia Fanconi, sindrom Down)
CLINICA
Debutul este insidios comparativ cu leucemia acut
Semnele i simptomele se datoreaz numrului sczut de celule sanguine: anemie,
trombocitopenie sau neutropenie: paloarea, infeciile bacteriene - consecina neutropeniei i
sindromul hemoragic datorat trombocitopeniei (sunt principalele simptome i semne)
Adenohepatosplenomegalia sunt nregistrate cu o frecven mai sczut
Anemia produce: starea general de oboseal, paloarea pielii si a mucoaselor, tahicardia (mai
ales n anemie sever); pacientii cu probleme cardiace pot prezenta insuficienta cardiaca
congestiva (ICC), in functie de gradul de severitate al anemiei
Trombocitopenie cu purpura hemoragic: petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoptizie,
hematurie, hematochezie, melen etc
Neutropenia: infecii bacteriene sau micotice grave cu febr, tuse, disurie (pneumonia sau
infectiile tractului urinar sau genital)
EXAMENELE PARACLINICE
19
Hemoleucograma: examenul hematologic periferic poate avea aspecte de scdere a unei serii
sanguine, bicitopenie sau pancitopenie
Aspirat medular sau biopsie osteo medular
Citogenetica, importanta mai ales pentru prognostic
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diseritropoezele congenitale: boli congenitale ale eritropoezei, caracterizate prin anemie
uoar sau moderat, asociat cu eritropoiez ineficace
Anemiile megaloblastice datorate deficienei de vitamina B12 sau acid folic
CLASIFICARE
Clasificarea WHO recunoaste urmatoarele categorii:
Clasificarea WHO a SMD
Subtip SMD
Blati n periferie
Blati n MO
Sideroblati
n MO
Anemie
refractar
< 1%
<5%
<15%
diseritropoieza
< 1%
<5%
>=15%
diseritropoieza
< 1%
<5%
<15%
>10%
displazice
linii
celule
pe >=2
< 1%
<5%
>=15%
>10%
displazice
linii
celule
pe >=2
Anemie
refractar
sideroblati
inelari
Citopenie
refractar
displazie
multilinear
Citopenie
refractar
displazie
multilinear
sideroblati
inelari
inelariDisplazia
cu
cu
cu
i
Anemie refractar cu exces de blati

AREB 1
1-4%
5-9%
>10%
celule
displazice pe orice
linie, fr corpi Auer
AREB 2
5-19%
10-19%
>10%
celule
displazice pe orice
linie, cu/fr corpi
Auer
Sindromul 5q-
<5%
<5%
Displazie pe orice
linie
SMD
neclasificabil
<1%
<5%
O singur linie (nu

eritroid)
20
EVOLUIE
Rata de supravieuire variaz de la 6 luni la civa ani n funcie de subtipul de SMD.
Decesul survine ca urmare a hemoragiilor sau infeciilor.
40% dintre cazuri se pot transforma n leucemie acut mieloid
TRATAMENT
Tratamentul de susinere: transfuzii de preparate de snge (mas eritrocitar sau plachete),
n scopul de a nlocui celulele sangvine care sunt distruse prematur prin apoptoz (moarte
celular programat).
Factorii de crestere hematopoietici stimuleaza producerea de celule sangvine
Eritropoietina umana recombinata
este o glicoproteina purificata ce stimuleaza eritropoieza.
Este produsa din celule de mamifere in care au fost inserate coduri genetice
pentru eritropoietina umana.
Ca activitate biologica si reactivitate imunologica, r-HuEpo nu poate fi
distinsa de eritropoietina umana renala
Forme: epo alfa, epo beta, darbepoetina
Factori de crestere granulocitari
Factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) si factorul de
stimulare a coloniilor granulo-monocitare
Ex: filgrastim
Filgrastim este o proteina extrapurificata, neglicozilata.
este produs in laborator, dintr-o tulpina de escherichia coli, modificata
genetic prin adaugarea unei gene pentru factorul de crestere granulocitar
regleaza producerea si eliberarea neutrofilelor functionale din maduva osoasa
Tratamentul medicamentos: factori reversori

Agentii de diferentiere - stimuleaza dezvoltarea blastilor si transformarea lor in
celule sangvine mature.
Ex azacitidina, decitabina, derivati de acid retinoic
Azacitidina este un analog de citidina, ceea ce inseamna ca este incorporata
in materialul genetic al celulelor (ARN si ADN). Actioneaza prin alterarea
caii prin care celula activeaza si dezactiveaza genele si de asemenea, prin
implicarea sa in producerea de ARN si ADN nou. Se considera ca aceste
actiuni corecteaza problemele legate de maturarea si cresterea celulelor
sanguine tinere din MO
Chimioterapia este uneori utilizata pentru distrugerea blastilor la pacientii cu
mielodisplazie severa. Se foloseste cytarabina, ca in LAM
Transplant de celule stem
LEUCEMIA ACUT
DEFINIIE
21
LA este definit prin proliferarea i acumularea unor celule imature (blati), blocarea total a
maturaiei i diferenierii celulare i scderea citodiabazei (inconstant).
Aceste modificri determin suprimarea hematopoiezei normale a tuturor liniilor celulare
medulare mature i infiltrarea leucemic concomitent sau ulterioar a mduvei hematogene i a
altor organe (ficat, sistem nervos central, os, gonade, ganglioni limfatici).
TABLOUL CLINIC
Debutul bolii
este de regul insidios,
cu instalarea ntr-o perioada scurt (sptmni) a unor semne sugestive:
o astenie progresiv,
o paloare cutanat i mucoas,
o febr datorat infeciilor (cu sedii diferite: angine, stomatite, infecii urinare),
o hemoragii cutaneomucoase (echimoze, peteii, epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemez)
o dureri osoase etc.
Perioada de stare
1. Semne datorate insuficienei medulare globale
2. Semne datorate infiltrrii extramedulare cu celule leucemice
1.Semne datorate insuficienei medulare globale
anemie sever (<1,5milioane E/mm3), cu evoluie rapid;
sindrom infecios, consecin a scderii granulocitelor sub 1000/mm3, prezentnd febr
important de tip septic i localizat n diverse organe (bucofaringe, cu ulceraii i necroze,
pulmonar, perianal, tegumentar) sau generalizat (septicemii bacteriene sau micotice);
sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie, coagulare intravascular diseminat i
fibrinoliza acut i manifestat prin gingivoragii, epistaxis, purpur, hemoptizii, melen,
metroragii, hemartroze, hemoragii cerebro-meningee, orbitale etc.
2.Infiltrarea leucemic
poliadenopatie: ganglioni moderat mrii cu consistena uor crescut, mobili, nedureroi.
Aceasta este mai frecvent n LAL
splenomegalie moderat, de consisten uor crescut, mai frecvent la copii;
hepatomegalie discret, elastic, nedureroas;
manifestri nervoase, ce apar la 60-70% dintre pacienii cu LAL, se datoresc infiltraiei
leucemice i fenomenelor trombotice i hemoragice. Poate fi prezent uneori un tablou de
meningit leucemic (cefalee, vrsturi, rigiditatea cefei), alteori semne de focar
(monoplegie, sindrom cerebelos, convulsii, diplopie), paralizia nervilor
modificri cutanate: semne hemoragice multiple diseminate (purpura, echimoze, peteii),
infiltrate leucemice (leucemide, hipertrofie gingival), piodermie;
semne osoase, aprute la 75% dintre pacieni, prin infiltrarea leucemic a periostului i
osului i manifestate prin dureri evideniate iniial la presiune, apoi devenite intense,
generalizate i nsoite de deformri osoase. Examenul radiologic poate evidenia,
osteoporoza transversal metafizar a oaselor lungi, osteporoza difuz sau osteoliza
parcelar
22
tulburri oculare, rezultat al hemoragiilor retiniene, al infiltratelor leucemice i al

trombozelor retiniene i manifestate prin tulburri de motilitate i de vedere
alte semne: nefropatie uric litiazic sau infiltrativ, afectare articular (hemoragie,
infecie), infiltrate pulmonare i pneumonii, interesarea testicolelor etc.
--Sngele periferic
leucocitele
o numr: de regul, crescute, cu predominana blatilor (5-95%), dar pot s fie i
normale sau sczute (fr blati n acest caz)
o formula leucocitar: formele mature sunt rare, iar cele intermediare lipsesc, fenomen
cunoscut sub denumirea de hiatus leucemic.
eritrocitele: grade variate de anemie (90% din cazuri)
trombocitele: trombocitopenie sever i cu anomalie funcional a acestora (trombopatie)
--Puncia aspirativ este obligatorie i evideniaz:
hiperplazie medular, cu infiltrat blastic monomorf n proporie de 30-100%; uneori mduva
este aplazic sau alb, caz n care biopsia medular este necesar, MENIONM C
PROCENTUL DE BLATI TREBUIE S FIE NTOTDEAUNA PESTE 30% LA NIVEL
MEDULAR PENTRU CA DIAGNOSTICUL S FIE DE LEUCEMIE ACUT
hipoplazia eritrocitar i trombocitar
hiatus leucemic.
Cum se poate stabili ce tip de blast prolifereaz?
Prin microscopie optic: la coloraie uzual i reacii citochimice, coloraii policrome
o Uneori, n microscopia optic, se poate preciza la coloraia May Grunwald Giemsa
tipul citologic al blastului. Cele mai frecvente sunt urmtoarele dou:
mieloblastul, celula de talie mare i cu raport nucleo-citoplasmatic n
favoarea nucleului, ce conine mai mult de 2 nucleoli mari, iar n citoplasm
bastonae azurofile (corpi Auer), granulaii azurofile i reacie peroxidazic
pozitiv;
limfoblastul, celul mai mic, frecvent ntlnit la copii, cu citoplasma intens
bazofil, far nucleoli, fr corpi Auer i cu reacie PAS pozitiv (pentru
glicogen);
examen IMUNOFENOTIPIC stabilete exact i correct tipul de blast care prolifereaz,
respectiv tipul de LA (LAM sau LAL) i subtipul de LA (ex LAM M3)
--examenul citogenetic pune in eviden modificri cromozomiale
--Alte explorri: VSH accelerat, creterea fibrinogenului, a acidului uric, tulburri diverse ale
hemostazei.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Are dou obiective:
1. demonstrarea blatilor n proporie de peste 30% n snge sau mduv, i
2. stabilirea n mod obligatoriu a subtipului LA, ce se bazeaz pe schema FAB
23
Formele leucemice se preteaz la difereniere fa de reacia leucemoid, mononucleoza
infecioas, limfocitoza acut, infeciile bacteriene grave
Formele aleucemice trebuie deosebite de: anemia aplastic i de sindroamele
mielodisplazice
Diferenierea de alte leucemii: leucemia mieloid cronic n puseu blastic (prezena
cromozomului Philadelphia); limfoamele maligne, leucemia cu celule proase
TRATAMENTUL
Obiective
Reducerea numrului celulelor leucemice prin terapia de inducie bazat pe citostatice.
Prevenirea recderilor prin terapia de ntreinere (chimioterapie, imunoterapie).
Reducerea riscului vital, cu ajutorul terapiei de susinere (mas eritrocitar, trombocitar,
antibioterapie, simptomatice etc.).
Profilaxia SNC - este obligatorie n LAL i facultativ la bolnavii cu LAM.
Transplantul medular n LA
Transplantul medular de la subieci compatibili, n special n sistemul HLA, sau de la geamn
homozigot, reprezint mijlocul terapeutic cu intenie de eradicare a bolii (allotransplant). El este
precedat de administrarea de citostatice n doze mari i de iradiere corporal Supravieuirea
peste 3-5 ani la pacienii transplantai este de 40-60%.
PATOLOGIA LIMFOID
LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC (LLC)
DEFINIIA
Leucemia limfatic cronic reprezint o expansiune clonal a limfocitelor aparent mature, cu
invadarea treptat a ganglionilor, esuturilor limfatice, a mduvei hematogene i, n final, a sngelui
circulant.
ETIOPATOGENIA
Etiologia LLC este necunoscut. Se suspecteaz rolul unui retrovirus, dar acesta nu a fost pus n
eviden, dup cum nu s-a confirmat nici influena expunerii pacienilor la unii factori toxici, fizicochimici, precum iradierile, benzenul, toluenul etc. Factorii genetici au importan dovedit.
FIZIOPATOLOGIA
Expansiunea clonal este n 95% din cazuri de tip B, iar n 5% de tip T.
Acumularea limfocitelor ncepe probabil n ganglioni i, treptat, prinde alte esuturi
limfoide, invadnd splina, ficatul, i ulterior mduva osoas (cu instalarea unei insuficiene
medulare cu anemie, trombocitopenie i agranulocitoz)
Persistena unui numr de limfocite B funcionale, precum i inversarea n timp a raportului
TH/TS duc la apariia unor afeciuni autoimune de tipul: AHAI, trombocitopenie autoimun,
asocieri ale acestora, vasculite i chiar la dezvoltarea celei de a doua neoplazii.
TABLOUL CLINIC
24
Boala apare n 60% din cazuri dup vrsta de 60 de ani, rareori mai timpuriu i niciodat la
copii.
Raportul ntre sexe este de 2/1 n favoarea sexului masculin.
Debutul bolii este insidios, de multe ori pacienii fiind asimptomatici i diagnosticai ca
urmare a unor teste de rutin.
Tabloul clinic, mai ales n perioada de stare, este caracteristic:
o Semne generale: astenie, fatigabilitate, reducere a capacitii de lucru, scderea
ponderal, transpiraii, prurit etc.
o Semne fizice:
Adenopatia este semnul clinic cel mai caracteristic i apare la peste 80%
dintre pacienii cu LLC. Ganglionii pot fi de mrimi diferite, mobili,
nedureroi, de consisten moale sau uor crescut; uneori se pot dezvolta
pachete ganglionare.
n evoluie, adenopatia devine generalizat, inclusiv mediastinal i
abdominal.
Splenomegalia, apare pe parcusul bolii, odat cu invadarea organelor. Este
de mrime moderat, de consisten crescut i nedureroas. n faza final
splenomegalia devine important, dur i dureroas (cnd se produc infarcte
splenice). n acest stadiu poate determina disconfort abdominal prin
compresiune pe diverse organe.
Hepatomegalia apare de obicei dup splenomegalie, este moderat, de
consisten crescut i nedureroas. Funcia hepatic este rar afectat. Uneori
poate apare icter colestatic, datorit adenopatiilor din hilul hepatic.
Alte semne: frecvente infecii cutanate - mai des stafilococii secundare
gratajului i transpiraiilor profuze, fenomene hemoragipare, n special
cutaneo-mucoase de tipul purpurei, gingivoragiilor i epistaxisului.
1. Hemoleucograma pune n eviden
o leucocitoz frecvent > 100.000/mm3, cu
limfocitoz > 5000 limfocite/mm3
umbre nucleare Gumprecht (limfocitele din LLC au tendina de rupere n
timpul ntinderii frotiului)
o Anemia, de tip normocitar, se accentueaz pe parcurs, datorit infiltrrii medulare i
adugrii componentei autoimune;
o Trombocitopenia, se accentueaz odat cu progresia bolii
2. Examenul mduvei osoase relev un tablou infiltrativ limfocitar
3. Examenul imunofenotipic precizeaz clar diagnosticul de LLC (limfocit B sau T):
4. Examenul citogenetic i examenul molecular sunt importante pentru prognostic i pentru
rspunsul la tratament
5. Alte teste :
electroforeza seric relev (de la nceput sau de pe parcursul bolii)
hipogamaglobulinemia;
25
Testul Coombs direct i indirect, antiglobulinic total, anticomplement i anti-IgG,

pentru anticorpi la cald i la rece, se practic pentru a evidenia prezena
componentei antoimune a anemiei. n acelai scop se indic teste pentru prezena
anticorpilor antitrombocitari.
Biopsia ganglionar nu este obligatorie. Histologic, ganglionii arat o infiltrare total cu limfocite,
aspect ntlmit i n limfomul limfocitar difuz.
DIAGNOSTICUL
Suspiciune se pune pe aspectul clinic: vrsta peste 60 ani, poliadenopatia, splenomegalia,
hepatomegalia, sindromul hemoragipar etc.
Este dovedit prin: leucocitoz cu limfocitoz aproape absolut n sngele periferic i n
punctatul medular, infiltrarea limfatic (> 40% in mduv), imunofenotip
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Adenopatii din infecii cronice: TBC, mononucleoza infecioas, limfocitoza infecioas, dar
acestea apar mai ales la tineri.
Leucemia prolimfocitar, care este mai rar, nsoit de la nceput de splenomegalie tumoral i
de apriia prolimfocitelor n sngele periferic.
Limfoame non-Hodgkin, mai ales limfomul limfocitar bine difereniat, diagnostic confirmat
bioptic i fenotipic
Evoluia clinic a LLC este foarte variabil, forma uoar putnd evolua ani de zile
asimptomatic.
Boala este agravat de apariia complicaiilor
o infeciile, ce reprezint cauza major de mortalitate, pot fi bacteriene, virale, micotice i
parazitare, avnd ca localizri frecvente pe cele respiratorii, cutanate i urinare;
o cea de-a doua malignitate, cu localizare mai frecvent pulmonar sau intestinal;
o complicaiile produse prin infiltrarea medular: anemia i sindromul hemoragic cutaneomucos;
o sindromul icteric, aparut n cadrul AHAI, sau prin compresiunea exercitat de adenopatii
la nivelul hilului hepatic;
o sindromul uremic, determinat de nefropatia uric cronic sau acut, cu insuficien
renal, mai ales n cursul curelor de citostatice.
Prognosticul bolii este nefavorabil. El depinde de stadiul bolii i, fr tratament, aceasta
evolueaz mai repede spre deces.
n vederea urmrii evoluiei i stabilirii prognosticului, s-a convenit asupra unei stadializri
internaionale a LLC
STADIALIZAREA INTERNAIONAL A LLC
Stadializare
Descriere
26
Supravieuire
limfocitoz cu afectare clinic a

mai puin de trei grupe
ganglionare
fr anemie, fr
trombocitopenie
> 10 ani
afectare a mai mult de trei grupe

ganglionare
fr anemie, fr
trombocitopenie
indiferent cte grupe ganglionare
cu anemie i/sau trombocitopenie
> 5 ani
> 2 ani
TRATAMENTUL
Obiectivul tratamentului n LLC este reducerea masei limfocitare circulante i a celei infiltrative
(din organele limfoide).
Watch and wait - la pacienii cu stare general bun, far organomegalie important i cu
leucocitoz moderat (< 50.000/mm3) fr anemie i trombocitopenie, nu se face tratament ci
numai dispensarizarea pacienilor, cu 3-4 controale clinico-hematologice pe an.
Chimioterapie:
Citostatice : se instituie la pacienii cu mas mare leucocitar sau cu organomegalie
importante. Ea const n administrarea unui singur citostatic, sau mai multor tipuri de
citostatice, n asociere cu corticosteroizi (exemplu ciclofosfamida si fludarabina,
ciclofosfamida, vincristin, prednisone etc)
Fludarabina ce este?
Fludarabina este un analog purinic, care se poate administra atat intravenos cat si oral.
Fludarabina inhiba sinteza ADNului prin interferarea cu ribonucleotid reductaza si cu ARN
polimeraza, inhiband sinteza proteica.
Este activa impotriva celulelor aflate in diviziune cat si asupra celor in repaus, inducand
moartea celulara caracteristica apoptozei.
Fiind fosforilata, fludarabina este ionizata la pH fiziologic si are astfel un nivel eficient in
sange. Acest lucru ii confera un anume nivel de specificitate pentru celulele din sange, atat
cele canceroase cat si cele normale.
Cum se prescrie?
Doar medicul oncolog sau hematolog poate prescrie fludarabina.
Acest medicament intra pe listele de compensare 100%, prin programul national de
oncologie P3, asemenea tuturor celorlalte citostatice care se folosesc in Romania.
Pacientii care au indicatie pentru acest tratament (de la medicul lor curant) necesita
aprobarea unei comisii nationale pentru prescierea si respectiv inceperea terapiei.
Cum se administreaza?
In perfuzie intravenoasa sau per oral.
PREPARATUL INJECTABIL SE ADMINISTREAZA DOAR IN SPITAL SUB
STRICTA SUPRAVEGHERE MEDICALA
Coninutul unui flacon de Fludara se dizolv n ap pentru preparate injectabile.
Doza recomandat se calculeaz n funcie de suprafaa corporal. Tehnic, aceasta se
msoar n metrii ptrai (m2) i depinde de greutatea i nlimea pacientului.
27
Doza recomandat este de 25 mg fosfat de fludarabin/m2 de suprafa corporal.

Aceast doz se va administra intravenos, sub form de injecie sau perfuzie
Doza poate fi sczut sau o nou cur poate fi amnat dac reaciile adverse devin o
problem.
Ce efecte adverse poate avea?
Fludarabina poate produce limfopenie severa, si in consecinta creste semnificativ riscul
pentru infectii
Fludarabina poate produce anemie, trombocitopenie si neutropenie, fiind absolut necesara
urmarirea hemoleucogramei la pacient. Unii pacienti au nevoie de transfuzii de masa
eritrocitara sau trombocitara, sau chiar de factori de crestere granulocitari.
Fludarabina se asociaza cu anemia hemolitica autoimuna severa, la un procent dintre
pacienti.
In ce scheme terapeutice se foloseste?
Asociata cu ciclofosfamida = FC
Asociata cu ciclofosfamida si rituximab = FCR
Anticorpi monoclonali: rituximab = anticorp monoclonal anti CD 20, n cura tip FCR
(fludarabin, ciclofosfamid, rituximab)
Ce este un anticorp monoclonal?
Anticorp produs artificial, dintr-o singura clona de celule (un grup de celule identice cu
celula-mama din care s-au dezvoltat), si de aceea consta dintr-un singur tip de
imunoglobulina.
Anticorpii monoclonali nu sunt citostatice, dar intra in programul national pt oncologie P3
Ce tipuri de anticorpi monoclonali se folosesc in LLC?
Rituximab anticorp monoclonal anti CD 20, care se ataseaza de celulele ce contin CD 20

pe suprafata lor si le distruge
Cum se prescriu aceste medicamente?
Doar medicul oncolog sau hematolog poate prescrie aceste medicamente
Se compenseaza 100% prin programul national P3 (oncologie)
Necesita aprobarea de la comisia nationala (de la CNAS) pentru prescriere si incepere de
tratament
Cum se administreaza rituximab?
DOAR IN SPITAL SUB STRICTA SUPRAVEGHERE MEDICALA
Premedicaia constnd dintr-un antitermic i un antihistaminic, de exemplu paracetamol i
loratadina, trebuie ntotdeauna administrat naintea fiecrei perfuzii de rituximab
Prima perfuzie
Viteza de perfuzie iniial recomandat este de 50 mg/or; dup primele 30 minute,
aceasta poate fi crescut treptat cu cte 50 mg/or, la intervale de 30 minute, pn la
o doz maxim de 400 mg/or.
Perfuziile ulterioare
Dozele ulterioare de MabThera pot fi perfuzate iniial cu o vitez de 100 mg/or i
crescute apoi cu cte 100 mg/or, la intervale de 30 minute, pn la maximum 400
mg/or.
28
Soluia preparat de MabThera trebuie administrat sub form de perfuzie

intravenoas pe o linie venoas specific. Nu trebuie administrat intravenos rapid
sau n bolus.
Frecvent (la mai mult de 1% dintre pacienti):
Infectii diferite
Scaderea globulelor rosii (anemie), a leucocitelor (leucopenie) sau a trombocitelor
(trombocitopenie)
Reactii alergice
Hipoglicemie
Edeme ale fetei
Scadere in greutate
Afectiuni ale inimii (infarct, tulburari de ritm)
Afectiuni digestive diverse
Afectiuni cutanate (senzatie de arsura, transpiratii abundente)
Dureri musculare, articulare
Oboseala excesiva, inrosirea pielii,
Amorteli la nivelul mainilor, picioarelor etc
Radioterapie
Splenectomie
Leucaferez intensiv
BOALA HODGKIN (BH)
DEFINIIA
BH este o boala neoplazic cu origine la nivelul esutului limfoid, a crei caracteristic
morfologic este celula Sternberg-Reed (S-R.)
ETIOPATOGENIA
BH este rar, reprezentnd mai puin de 1% din totalul cazurilor de cancer, cu o inciden mai
crescut la sexul masculin (4,0), fa de cel feminin (2,6).
Dei etiopatogenia sa nu este suficient cunoscut, se pare c unii factori de mediu, cum sunt
virusul Epstein-Barr (VEB) joac un rol important ntr-o serie de cazuri.
Susceptibilitatea genetic este susinut de asocierea BH cu antigenele HLA A1, B5 i n mod
particular, B18.
s-a observat o inciden crescut a BH la pacienii cu imunodeficiene i boli autoimune, cum ar
fi infecia cu HIV i poliartrita reumatoid.
MORFOPATOLOGIA
Caracteristica histologic a BH este reprezentat de combinaia dintre celulele neoplazice (S-R),
i cele reactive, benigne
Clasificarea histologic:
1. Tipul cu predominan limfocitar (PL) prezint prognosticul cel mai favorabil.
2. Tipul cu scleroz nodular (SN) prognosticul este favorabil.
29
3. Tipul cu celularitate mixt mpreun cu tipul cu SN reprezint majoritatea cazurilor de BH.

4. Tipul cu depleie limfocitar (DL) are prognosticul cel mai nefavorabil
TABLOUL CLINIC
Simptomele generale, neobligatorii, sunt:
febra sau subfebrilitatea, cu durat de 1-2 sptmni, alternnd cu perioade de
afebrilitate de durat similar;
transpiraiile nocturne, profuze, predominant n jumtatea superioar a corpului
scderea ponderal cu peste 10% din greutatea bolnavului
prurit asociat adesea cu leziuni de grataj, este mai frecvent n acutizrile BH.
Adenopatia
o superficial i profund
o este simptomul cardinal al BH. Iniial,
o sunt interesai unul sau mai muli ganglioni din aceeai regiune, apoi, treptat, se
observ extinderea la tot mai multe grupuri ganglionare, existnd tendina de
generalizare.
o n ordinea descrescnd a frecvenei, sunt interesai ganglionii cervicali, apoi cei
axilari, supraclaviculari, mediastinali, paraaortici, iliaci, inghinali, femurali, hilari.
o ganglionii hipertrofiai au dimensiuni variate (mm-cm), sunt indolori, fermi,
neadereni de planurile profunde sau de tegumente.
o n cursul evoluiei, adenopatia are tendina la formarea de mase tumorale cu
consisten mult crescut i la creterea frecvenei localizrilor profunde.
Splenomegalia este prezent la puini bolnavi.
Hepatomegalia este i mai rar, nsoit uneori de icter.
Alte deterninri viscerale: orice organ poate fi afectat de BH, dar mai ales plamnul, osul,
pleura i dermul
o manifestri respiratorii: tuse, durere toracic, pleurezie
o semne osoase: dureri vertebrale, la nivelul bazinului, sternului, coastelor
Afectarea mduvei osoase, cel mai adesea asimptomatic, este caracteristic stadiilor
avansate de boal
Manifestrile nervoase, cea mai important fiind compresiunea cordonului spinal, ca
rezultat al diseminrii epidurale a unei tumori de la nivelul ganglionilor paravertebrali, i
manifestndu-se prin dureri vertebrale, pierderea sensibilitii, tulburri sfincteriene etc.
determinri ale tubului digestiv ce pot interesa orice segment al acestuia, dar mai ales
stomacul i intestinul
afectare renal, rar, obstrucia ureteral prin mase ganglionare retroperitoneale
Biopsia ganglionar este cea mai important, explorare, cea care stabilete diagnosticul de
BH; n lipsa ei, aceasta nu poate fi dect suspectat.
Examenele radiologice sunt de o deosebit utilitate pentru ncadrarea stadial a bolnavilor. Ele
constau n radiografii toracice i osoase, examene baritate al tubului digestiv, computer
30
tomografie, RMN etc. - pun n eviden ganglionii din hilul splenic, peripancreatici, portali,
paraaotrici, mezenterici, din hilul pulmonar
Explorrile scintigrafice sunt utilizate pentru punerea n eviden a determinrilor hepatice,
splenice i osoase.
Biopsia hepatic se impune atunci cnd este suspectat interesarea ficatului (hepatomegalie
i/sau icter).
Alte investigai: creterea VSH-ului (n stadii avansate, semn de activitate), a LDH, a cuprului
seric i a ceruloplasminei (de asemenea semne de activitate), a fosfatazei alcaline serice (semn
de afectare hepatic), a fosfatazei acide i calcemiei (n localizrile osoase).
DIAGNOSTICUL
Parcurge trei etape:
Suspiciune clinic, bazat pe anamnez i examenul fizic (adenopatia n special).
Confirmare histologic, prin biopsie ganglionar, iar dac adenopatia nu este eviden, prin
splenectomie, toracotomie cu biopsie a ganglionilor mediastinali, laparatomie etc., cu
precizarea tipului histologic
Stadializare, adic aprecierea extinderii bolii n momentul diagnosticului. Din anul 1989 se
folosete clasificarea de la Cotswolds (Marea Britanie)
Limfoame non-hodgkiniene, pe baza criteriilor histologice.
Adenopatii benigne: mononucleoza infecioas, tireotoxicoza,
toxoplasmoz, TBC ganglionar.
Adenopatii metastatice
Sarcoidoz.
afeciuni
autoimune,
Evoluia natural a BH este spre diseminare, mai nti pe cale limfatic apoi i hematogen.
Complicaiile posibile sunt: infeciile (bacteriene, virale, fungice), insuficiena medular prin
invazie i terapie, compresiunile produse de masele ganglionare (mediastinale, abdominale),
manifestrile neurologice prin compresiune de ctre formaiuni tumorale ganglionare i prin
tasri osoase, a doua neoplazie (mai ales leucemii acute mieloblastice
STADIALIZAREA BH
Stadiu
I
II
III
IV
Caracteristici
Afectarea unei singure grupe ganglionare sau structuri limfatice (ex. splin, timus, inel
Waldeyer)
Interesarea a dou sau mai multor grupe ganglionare de aceeai parte a diafragmului
Afectarea de grupe ganglionare sau de structuri limfatice de ambele pri ale diafragmului
Interesarea de structuri extralimfatice, cu excepia celor desemnate ce E
Fiecare pacient va fi ncadrat, de asemenea, n grupa A sau B n funcie de semnele generale:

A: fr simptome generale
B: cu simptome generale - febr, transpiraii profuze, scdere ponderal cu peste 10% n
ultimele 6 luni.
31
TRATAMENTUL
Obiectivul obligatoriu pentru toi pacientii cu BH este curativitatea, tratamentul paleativ fiind o
opinie acceptabil doar atunci cnd tentative repetate de vindecare au euat i nici un protocol
terapeutic nu pare a fi rezonabil.
Mijloace: tratamentul chirurgical, radioterapia i chimioterapia.
Ce este un medicament citostatic?
In general termenul este folosit pentru a desemna terapia medicamentoasa anticanceroasa.
Se administreaza pe cale intravenoasa, orala, intracavitara, intraarteriala, intratumorala sau
intramusculara.
Se pot utiliza unul sau mai multe citostatice, functie de localizare, forma histopatologica, stadiul
clinic, bolile asociate si optiunea medicului curant.
Curele de chimioterapie sunt insotite adesea si de efecte secundare neplacute, care difera foarte
mult de la o persoana la alta
Ce tip de terapie se foloseste in BH?
Cure de polichimioterapie, mai ales de tipul ABVD (adriamicin, bleomicin, vinblastin,
dacarbazin), in doze si ritm de administrare standardizate
Cum se administreaza citostaticele?
Cele injectabile doar in spital, sub supravegherea medicului
Cele orale se pot administra si la domiciliu, dar pacientul trebuie sa sesizeze medicul in cazul
aparitiei oricarui simptom.
Pentru BH citostaticele se administreaza doar in perfuzie, in spital, o data la 2 sapt (in medie 6
cicluri de terapie, fiecare ciclu avand 2 aplicatii)
LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE (LNH)

DEFINIIA
Termenul de LNH desemneaz un grup heterogen de afeciuni neoplazice, care rezult din
proliferarea celulelor implicate n rspunsul imun (limfocite B, limfocite T, monocite,
histiocite).
ETIOPATOGENIA
Cauzele i mecanismele patogenice ale LNH sunt incomplet elucidate.
Printre factorii cauzali posibili sunt discutai: infecii virale: herpes-virusuri, virusul EpsteinBarr (socotit agentul patogen al limfomului Burkitt), retrovirusuri (inclusiv HTLV-1),
citostaticele, fenitoina, iradierea; stimulirile antigenice cronice, cum se ntmpl n unele boli
inflamatorii de durat; tulburrile autoimune
MORFOPATOLOGIA
Criteriul esenial, dup care s-au ntocmit cele mai multe clasificri ale LNH este aspectul
histologic, respectiv tipul celular implicat n proliferare.
n 1970 s-a emis clasificarea de lucru WF (Working Formulation)
TABLOUL CLINIC
32
Debutul este insidios, de regul, greu sesizabil de ctre bolnav i se caracterizeaz prin:
o Adenopatie:
unic sau multipl
superficial sau profund (mediastin, abdomen),
avnd de obicei dimensiuni mari (> 3cm),
este nedureroas,
de consisten ferm
aderent n general de planurile anatomice nvecinate
Specifice pentru LNH sunt localizrile n sfera ORL (inel Waldayer), digestiva,
(MALT), cutanate (mycozis fungoides), retroperitoneal.
o Debutul extraganglionar: gastro-intestinal, hepatic, splenic, osos, cutanat, pulmonar,
cerebral, tiroidian, testicular, renal, ovarian etc este mult mai rar i pune probleme de
diagnostic diferenial.
Perioada de stare
o Adenopatia
se generalizeaz
uneori i modific aspectul clinic (mrime, consisten).
o Semnele de localizare specifice, depind de organele afectate: sindrom respirator n
afectrile supradiafragmatice i/sau pulmonare, fenomene digestive n interesri ale
ganglionilor subdiafragmatici i/sau ale organelor digestive, semne neurologice
(hipertensiune intracranian, pareze, paralizii), dureri osoase i articulare etc;
o Semnele generale: astenie, scdere ponderal, subfebrilitate, transpiraii nocturne, ce pot
aprea nc de la debut; ele indic o form avansat a LNH.
Cel mai important examen paraclinic este examenul histopatologic din biopsia adenopatiei sau
formaiunii tumorale
Examenul imunohistochimic, care poate decela CD20 n tumor (pentru tratament cu anticorpi
monoclonali)
Alte teste utile pentru aprecierea extinderii LNH: rezona magnetic (RM), scintigrafie cu Ga67
(necesar depistrii bolii reziduale), scintigrafie osoas cu Tc pentru obiectivarea leziunilor
osoase incipiente,
analize cromozomiale, de genetic molecular, imunofenotipizare etc.
Explorrile biologice i biochimice
hemoleucograma complet (important n formele medulare cu descrcare periferic, i pentru
monitorizarea tratamentului citostatic);
testul Coombs direct i indirect (n AHAI asociat);
VSH-ul, electroforeza, imunoelectroforeza, calcemia, FAL seric, testarea HIV etc.
Se bazeaz pe examenul histopatologic al biopsiei sediului bolii (ganglionar i/sau
extraganglionar) si pe examenul imunohistochimic. Exist cazuri mai rare n care diagnosticul
se pune prin imunofenotipare (dac nu exist posibilitatea biopsiei cu examen histopatologic)
33
Al adenopatiei:
o adenopatiile infecioase (virale, inclusiv HIV, bacteriene, TBC), parazitare
(toxoplasmoz) etc;
o limfomul Hodgkin,
o metastazele ganglionare ale unor cancere viscerale.
Al determinrilor extraganglionare: neoplasme primitive i metastaze ale altor tumori
Al hepatosplenomegaliei: boala cronic de ficat, hepatom, neoplasm splenic, boli infecioase
diverse i HIV etc.
LNH are tendina de metastazare nc de la nceput, astfel nct tentativa de stadializare
subevalueaz boala, care este de la nceput mai mult sau mai puin generalizat, chiar dac acest
lucru nu se poate obiectiva prin teste paraclinice.
STADIALIZAREA CLINIC A LNH (Arbor, 1971) vezi BH

TRATAMENT
Chimioterapie cu anticorp monoclonal i citostatic
Exemplu de asociere: R-CHOP (rituximab, ciclofosfamid, vincristin, prednison)
MIELOMUL MULTIPLU (MM)

DEFINIIA
MM, plasmocitomul sau boala Kahler este o afeciune produs prin proliferarea neoplazic a
plasmocitelor ce sintetizeaz cantiti crescute de imunoglobuline (Ig) sau fragmente ale
acestora.
Ce este plasmocitul?
Este un limfocit B, care s-a transformat i secret anticorpi.
ETIOPATOGENIA
Incidena maxim a MM corespunde decadei a 7-a de via.
Cauza bolii este necunoscut. Se presupune ntre altele, rolul interleukinei-6, ca factor de
cretere pentru plasmocite
FIZIOPATOLOGIA
MM induce modificri prin:
o gamapatia monoclonal (Ig sau lanuri uoare) cu hiperproteinemie, ce duce la creterea
vscozitii sngelui, sindroame hemoragipare etc
o proliferarea tumoral, cu interesarea scheletului, citopenie prin infiltrare medular i
diverse compresiuni;
34
TABLOUL CLINIC
Este variat, n funcie de particularitile morfologice i fiziopatologice ale fiecarui caz n parte.
Manifestri osoase
o durere osoas, localizat mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale i bazinului, dar n
evoluie se poate generaliza. Ea poate fi surd iniial, apoi sever, ducnd chiar la
imobilizare.
o La examenul fizic se evideniaz tumefacii (craniu, coaste, clavicul, vertebre, bazin),
fracturi patologice la traumatism minim (strnut, tuse, micri).
Manifestri neurologice: paraplegii, pareze diverse (sciatice, intercostale etc).
Alte semne: paloare (prin anemie), hemoragii diverse (epistaxis, gingivoragii, retiniene),
insuficien renal, litiaz uric, infecii, splenomegalie, infiltrate pulmonare etc.
n 2-10% din cazuri, MM apare ca tumor solitar
EXPLORARILE PARACLINICE
Sngele periferic
o anemie normocitar, normocrom cu
o evidenierea pe frotiu a ,,fiicului eritrocitar
o uneori modificri leucocitare, trombocitare i ale hemostazei.
Mduva osoas
o plasmocitoz (depind 10% din celularitatea medular i putnd ajunge la 90%), adesea
cu anomalii diverse, nucleare i citoplasmice.
Examenele radiologice
o liza oaselor (calot, bazin, coaste), ca zone transparente, tumefacii, uneori fracturi.
Hiperproteinemia (peste 9-10 g%)
Gamapatia monoclonal
o prin electroforez
o imunelectroforez
o imunogram (dozri de Ig)
Proteinuria Bence - Jones - excreie renal de lanuri uoare, depete frecvent 1 g/24 ore.
Alte investigaii: VSH accelerat, crioglobulinemie, hipercalcemie i hipercalciurie, LDH seric
i creatinin crescute etc.
DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERII MAJORE
CRITERII MINORE
-diagnostic histopatologic prin biopsia de esut

-plasmocitoz medular mai mare de 30%
-prezena gamapatiei monoclonale (>3,5g% pentru
IgG, >2g% pentru IgA), excreie de lanuri uoare
n urin (>1g/zi n absena amiloidozei)
-Plasmocitoz medular 10-30%
-Prezena de Ig monoclonale la cifre inferioare
celor de mai sus
-Leziuni litice osoase
-IgM normale < 0,5g%, IgA normale <0,1G% sau
IgG normale <0,6g% (normal=fiziologic ca surs i
35
funcie)
STADIALIZAREA MM
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
- mas celular plasmocitar mic i parametrii

urmtori: Hb > 10 g%, Ca2+ normal, IgG < 5 g%,
IgA < 3 g%, proteina Bence-Jones < 4 g/zi, leziuni
litice puine.
- mas tumoral medie, parametri paraclinici cu
valori intermediare ntre stadiul I i III
- mas celular mare i minimum una din
urmtoarele modificri: Hb < 8,5 g%, Ca2+ > 12
mg%, IgG > 7 g%, IgA > 5 g%, proteina BenceJones > 12 g/zi, leziuni litice osoase avansate
Fiecare stadiu se divide n substadiul A (creatinin < 2 mg%) i B (creatinin>2mg%).

Gamapatia monoclonal cu semnificaie neprecizat, definit prin concentraie a IgG < 3,5 g%
i a IgA < 2 g%; proteinurie Bence-Jones < 1 g/zi, plasmocitoz medular < 10 g%, absena
simptomelor i a leziunilor litice osoase.
Metastaze osoase ale cancerelor i tumori primitive ale osului (sarcom Ewing).
Boala Waldenstrom
Evoluia natural este spre deces
Complicaiile pot fi: infecii, fracturi osoase, sngerri etc
Tratamentele actuale au crescut supravieuirea acestor bolnavi, inducnd chiar remisiuni
TRATAMENTUL
Chimioterapia
terapia cu inhibitori de proteozomi bortezomibum
cea mai eficient
Bortezomibum (Velcade) se poate administra singur sau n asociere cu
citostatice, n cure de tipul VMP (Velcade, melphalan, prednison), PaD
(Velcade, dexametazona, doxorubicin)
Bortezomibul este un inhibitor proteazomal. Este special conceput s inhibe
activitatea asemntoare chemotripsinei a proteazomului 26S n celulele de
mamifer. Proteazomul 26S este un complex proteic mare care degradeaz
proteinele de care se leag ubicuitina. Calea metabolic ubicuitinproteazomal are un rol esenial n reglarea turnover-ului proteinelor
specifice, meninnd astfel homeostazia n
interiorul celulelor. Inhibarea proteazomului 26S mpiedic aceast proteoliz
intit i afecteaz multiplele cascade de semnale din interiorul celulei, avnd
ca rezultat final moartea celulei canceroase.
asocieri de citostatice i corticoterapie

36
Radioterapia este utilizat n plasmocitomul solitar (4000-5000 rad/cmp) sau paleativ,

pentru ameliorarea sindromului algic.
Transplantul medular allogenic i autotransplantul
Tratamentul chirurgical: exereze n MM solitar, laminectomii decompresive etc.
Mijloacele suportive: transfuzii, hemodializ etc.
SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONIC

Cuprinde urmtoarele entiti:
Leucemia mieloid cronic
Trombocitemia esenial
Policitemia vera
Mielofibroza idiopatic
Leucemia mielomonocitar cronic, tipul proliferativ
Leucemia mieloid cronic atipic
LEUCEMIA MIELOID CRONIC
DEFINIIE
Afeciunea neoplazic a celulei stem pluripotente caracterizat prin proliferarea marcat a seriei
granulocitare, cu pstrarea capacitii de difereniere celular i avnd ca marker cytogenetic
cromozomul Philadelphia iar citochimic reducerea marcat a fosfatayei alkaline leucocitare.
INCIDENA
afecteaz, de regul, subiecii ntre 20-50 ani, cu o uoar predominan a sexului masculin
ETIOPATOGENIA
LMC reprezint aproximativ 20% din totalul cazurilor de leucemie
etiologia este necunoscut
susceptibilitate genetic
Factorii etiologici posibili sunt variai:
Radiaia ionizant, ce are efect leucemogen cert
37
acumularea unei singure doze masive (supravieuitorii bombardamentului atomic)

expunerea la doze repetate de radiaie
Benzenul i derivaii si
Din punct de vedere patogenic, LMC este rezultatul transformrii maligne a unei singure
celule stem, n sprijinul acestei ipoteze plednd evidenierea cromozomului Philadelphia n
toate celulele liniei mieloide
Cromozomul Philadelphia t(Ph), apare ca urmare a unei translocaii reciproce de material
genetic ntre cromozomii 9 i 22, t (9:22), rezultnd o gen himeric bcr-abl, detectabil prin
tehnica PCR (polimerase-chain-reaction).
TABLOU CLINIC
Debutul
Principalele manifestri clinice ale LMC sunt determinate de creterea masei granulocitare
totale.
Debutul este, de cele mai multe ori, insidios. Uneori boala poate fi descoperit ntmpltor, cu
ocazia unor investigaii de rutin, alteori simptomele se instaleaz progresiv (n sptmni sau
luni): astenie, adinamie, inapeten, saietate precoce, balonri, jen n hipocondrul stng,
grea, dureri retrosternale, transpiraii
Debutul acut este rar i se poate manifesta prin: criz gutoas, insuficien renal acut, accident
trombotic/hemoragic (priapism, infarct splenic), ruptur de splin, com secundar leucostazei
etc
Faza cronic
simptomatologie nespecific, mai accentuat ca la debut
examenul fizic general evideniaz semne de valoare deosebit:
Splenomegalie, semnul cel mai frecvent ntlnit n momentul diagnosticului (90%), este,
de obicei, important, de consisten ferm, dureroas uneori;
Hepatomegalia este semnificativ, uneori formnd, mpreun cu splina, un bloc tumoral
comun;
adenopatia este rar;
alte semne: paloare, infiltrate cutanate (leucemide), leziuni hemoragipare, durere la
palparea sternului, hemoragii retiniene, paralizie a nervilor periferici sau cranieni (facial)
etc.
Faza accelerat i blastic
Sngele periferic
Faza cronic
Leucocitoz cu valori cuprinse ntre 50.000-300.000/mm3, uneori chiar mai ridicate;
formula leucocitar este desfurat la stnga, pn la mieloblast, elementele fiind
aparent normale morfologic. Prezentm, ca exemplu, o formul leucocitar de LMC,
faz cronic: mieloblati, 1-5%. promielocite, 3-10%, mielocite 10-25%, metamielocite
10-30%, nesegmentate neutrofile 0,5- 10%, segmentate neutrofile 30-50% bazofile 510%, eozinofile 2-10%, monocite 1-10%, limfocite 1-10%,.
eozinofilia i bazofilia sunt evidente i constante.
38
anemie normocrom; rar se evideniaz uoar poliglobulie;

trombocitele sunt de obicei crescute iniial (1/2 dintre pacieni) sau normale, la restul.
Faza accelerat
anemia se accentueaz,
apare trombocitopenia cu modificarea formei trombocitelor,
leucocitoza se reduce chiar fr tratament, dar crete procentul de bazofile (> 20%) i
de celule blastice (10-30%) i apar eritroblati.
Criza blastic (metamorfoza)
anemie i trombocitopenie sever,
creterea procentului de blati ( >30-40%) cu dispariia formelor intermediare de
maturaie a granulocitelor (hiatus leucemic).
Mduva osoas
este hipercelular, cu creterea raportului granulo-eritrocitar la 10-30/1 (fa de normalul de
4/1). Seria granulocitar domin frotiul nedular, predominnd mielocitele i metamielocitele.
Eozinofilia i bazofilia sunt evidente. Faza blastic are aspect medular identic cu al LA.
Elementul de diagnostic al acestei faze este reprezentat de un procent de mieloblati mai mare
de 30%.
Examenul citogenetic
Cromozomul Philadelphia, prezent la > 90% din cazuri
Examenul molecular
decelarea genei himerice bcr-abl (prin PCR)
Alte investigaii
Fosfataza alcalin leucocitar scade la o valoare de 0-10%.
creterea acidului uric n snge i urin, a vitaminei B12 i a transcobalaminei 1 n ser, a
histaminei, a LDH-ului;
DIAGNOSTICUL
Faza cronic
1. Suspiciune clinic (anamneza, examen fizic)
2. Snge periferic (L> 50.000/mm3, formul tipic deviat la stnga)
3. Puncie sternal (hipergranulocitoz, bazofilie, eozinofilie)
4. Examen citogenetic t (Ph)
5. Examen molecular (bcr/abl)
6. Examen citochimic: FAL crescut
Faza accelerat
Simptome: febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, splenomegalie refractar, dureri
osoase
Semne i laborator: bazofilie n cretere, blati n periferie>20%, blati medulari >10%,
evoluie clonal citogenetic, dificultate de a controla leucocitoza cu medicamente uzuale,
fibroz medular, trombocitopenie nelegat de terapie
Faza blastic
Simptome: limfadenopatie, cloroame
39
Semne i laborator: blati periferici>20%, blati medulari >20%, cloroame extramedulare
Reaciile leucemoide, n care numrul de leucocite nu depete 50000/mm3, formula
leucocitar nu este deviat dect pn la mielocit-metamielocit, lipsesc bazofilia i
eozinofilia i splenomegalia, iar FAL este crescut
Celelalte entiti ale sindromului mieloproliferativ cronic
Sindroamele mielodisplazice, n care t(Ph) lipsete i, de obicei, apare pancitopenie.
Evoluia natural este spre deces
Sub terapia modern, remisiunile moleculare sunt frecvente i persistente
TRATAMENTUL
Obiective i mijloace
Obiective: reducerea masei granulocitare totale i prevenirea unei noi creteri, reducerea
splenomegaliei i evitarea complicaiilor.
Mijloace: actual: chimioterapia, transplantul medular, mai vechi: radioterapia, splenectomia,
interferonul alfa, leucafereza i msurile suportive
Chimioterapie.
Faza cronic
Inhibitori de tirozin kinaz actioneaza asupra mecanismului molecular de producere a bolii, cu
obinerea de remisiuni complete moleculare de boal
Inhibitorii de tirozin kinaza sunt medicamente care se administreaza per oral, zilnic, in doze
stabilite de medicul curant hematolog
Aceste medicamente se pot prescrie numai dupa o prealabila aprobare de la CNAS (pe baza
unui dosar)
Ce efecte secundare pot avea?
Greata , varsaturi, diaree, dureri abdominale
Oboseala, mialgii, crampe musculare
Edeme
Eruptii cutanate
Mielosupresie, cu sindrom hemoragic consecutiv
TROMBOCITEMIA ESENIAL PRIMAR

DEFINIIA
TE este o anomalie a celulei stem pluripotente caracterizat prin proliferarea predominant a
liniei megacariocitar-trombocitare.
TABLOUL CLINIC
40
Simptomele nespecifice: astenie, adinamie, hemoragii, cefalee, diverse parestezii, tulburri

vizuale, prurit, claudicaie intermitent
examenul obiectiv : uoar hepato-splenomegalie, fenomene hemoragice cutanate, tromboze la
nivelul membrelor inferioare, eritromelalgie, ischemie digital.
Sngele periferic: trombocitoz depind frecvent 1000000/mm3, cu multiple atipii
trombocitare, anemie i leucocitoz uoare.
Mduva osoas: hipercelularitate cu hiperplazie megacariocitar i evideniere de grupuri foarte
mari de trombocite.
Testele de hemostaz: timp de sngerare prelungit, alterarea agregrii plachetare.
DIAGNOSTICUL POZITIV: criterii
numr de trombocite peste 600000/mm3:
Hb<13 g% i mas eritrocitar normal (B < 36 ml/kg sau F<32 ml/kg);
n coloraia Pearls Fe medular, sau dup administrarea fierului timp de 1 lun n doze
corespunztoare, valoarea Hb crete cu mai puin de 1 g%;
Cromozom Philadelphia absent;
Absena fibrozei medulare sau aceasta reprezint <1/3 din aria de biopsie, absena
splenomegaliei importante, absena descrcrii periferice importante de leucocite i eritroblati;
Nu se evideniaz, o cauz de trombocitoz reactiv.
Pentru diagnostic trebuiesc ndeplinite toate aceste criterii.
(From Murphy S, Iland H, Rosenthal D, Laszlo J. Essential thrombocythemia: an interim report
from the Polycythemia Vera Study Group. Semin Hematol 1986;23:177182)
Cu celelalte entiti ale sindromului mieloproliferativ cronic;
Cu alte trombocitoze: anemie feripriv posthemoragic, asplenie, neoplazii, boli inflamatorii sau
infecioase etc.
Durata de supravieuire a pacienilor supravegheai i tratai corect este comparabil cu aceea a
populaiei de aceeai vrst, existnd totui un risc mai crescut de tromboz i hemoragii.
TRATAMENT
Ageni antiplachetari: aspirina etc
Hidroxiureea
Anagrelidele
Alfa interferonul
Ce este interferonul alfa?
Este un medicament imunomodulator

41
Este un preparat care se administreaza injectabil, subcutanat, doza o stabileste medicul

hematolog curant (in general injectii sc de 3 x / sapt)
Interferonul alfa poate fi de tip 2a sau 2b

Sindrom flu-like, ceea ce inseamna ca pacientul prezinta o stare care mimeaza o gripa, cu
mialgii, oboseala, febra , cefalee
Pentru prevenirea acestui efect advers, care este foarte frecvent, pacientul poate sa-si
administreze paracetamol inainte de injectia de interferon alfa
Frisoane, anorexie, greata, artralgii
Dureri abdominale
Parestezii, dureri la locul injectiei
Anxietate sau depresie
MIELOFIBROZA IDIOPATIC
DEFINIIA
MI (metaplazia mieloid cu mielofibroz sau agnogenic) este o boal mieloproliferativ
caracterizat prin : splenomegalie, prezena de eritroblati i granulocite imature n sngele
periferic, eritrocite n pictur, fibroz medular.
Hematopoieza extramedular este constant avnd localizare hepatic i splenic i ducnd la
expansiunea acestor organe.
TABLOUL CLINIC
Debutul este insidios cu simptome nespecifice: astenie, adinamie, dispnee, palpitaii, jen
abdominal, saietate precoce, dureri osoase.
Examenul fizic: una dintre cele mai impresionante splenomegalii, asociat cu hepatomegalie,
ambele organe avnd consisten dur, uneori sunt prezente semnele hipertensiunii portale.
Sngele periferic
leucocitoz < 50.000/mm3, cu formula leucocitar deviat la stnga pn la mieloblast,
bazofilie;
anemie progresiv cu prezena de eritrocite n pictur i descrcare de normoblati;
trombocite n numr variabil
Mduva osoas
puncia aspirativ este de obicei alb, impunndu-se biopsia osteomedular. Impregnarea
argentic arat o cretere a fibrelor de reticulin.
DIAGNOSTIC POZITIV
Italian Consensus Conference for Diagnosis of Myelofibrosis with Myeloid Metaplasia
Criteria majore:
o Fibroz medular difuz
42
o Absena cromozom Phi sau bcr/abl

o Splenomegalie
Criteria minore
o Anizopoikilocitoz cu eritrocite n pictur
o Celule mieloide immature circulante
o Hematii nucleate circulante
o Megacarioblati cu anomalii
o Metaplazie mieloid
Diagnosticul pozitiv se pune pe toate 3 criteriile majore sau primele 2 criterii majore plus oricere 4
criterii minore
(Adapted from Barosi G, Ambreotti A, Finelli C, et al. The Italian consensus conference on
diagnostic criteria for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 1999;104:730737;
and Barosi G. Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and prognostic
classification for clinical studies and treatment guidelines. J Clin Oncol 1999;17:29542970)
TRATAMENTUL
Watchful Waiting
Eritropoietina
Preparate de androgeni, corticosteroizi, danazol
Talidomida sau lenalidomida
Medicamentul de elecie pentru splenomegalia simptomatic rmne hidroxiureea
Transplantul allogenic de celule stem
Inhibitori de Jak2 - ruxolitinib
Pn la ora actual, terapia medicamentoas nu i-a dovedit curabilitatea sau c ar prelungi
supravieuirea n MMM
Simptomatic:
transfuzii de snge i preparate snge
splenectomie
radioterapie splenic n doze mici n scop antalgic.
POLICITEMIA VERA
DEFINIIE
PV este o boal neoplazic a sistemului hematopoietic indus de afectarea celulei stem
pluripotente i caracterizat prin creterea hemoglobinei (> 17 g% la B i >16g% la F), a
numrului de hematii (> 7.000.000/mm3) i a volumului sanguin total, la care se asociaz, n
grade variate, leucocitoza i trombocitoza (panmieloz).
PV este sinonim cu boala Vaquez, dup numele celui care a descris-o prima dat.
ETIOPATOGENIA
Cauza bolii este necunoscut, expansiunea eritronului nefiind influenat de ctre eritropoietin,
a crei concentraie este sczut, astfel nct precursorii eritroizi sunt antrenai n cretere i
difereniere sub influena altor factori.
43
TABLOUL CLINIC
Debutul:
insidios, cu cefalee, vertij, tulburri vizuale (praf n ochi, fosfene, scotoame), astenie, scdere
ponderal;
brusc, printr-un accident trombotic (infarct miocardic, pulmonar sau cerebral) sau hemoragic.
asimptomatic, descoperirea sa fiind fortuit.
Perioada de stare
acuze diverse i nespecifice: trombotice i hemoragice (sindrom Budd-Chiari, gingivoragii,
tromboze profunde ale venelor membrelor, embolism pulmonar), neurologice (cefalee, vertij,
parestezii, tulburri senzoriale), psihice (depresie, confuzie, halucinaii), cardiovasculare
(angin pectoral, claudicaie intermitent), gastrointestinale (ulcer duodenal manifestat prin
durere), prurit generalizat (accentuat de o baie cald), artralgii, mialgii, dureri osoase etc.
Examenul fizic
Cianoza roie (eritroza tegumentelor), cu tent variabil n funcie de anotimp: roie (vara),
indigo (iarna), mai pregnant la extremiti.
Splenomegalie i hepatomegalie
Hipertensiune arterial prin hipervolemie. Asocierea dintre cele dou boli este cunoscut i sub
denumirea de sindrom Gaisbock.
Sngele periferic:
creterea E (7-12 milioane), cu numr normal de reticulocite, Ht = 60-90%, Hb > 17 g% la B i
> 16 g% la F); masa eritrocitar este exagerat
leucocitoz (10-25.000/mm3), formul leucocitar deviat la stnga, FAL > 80%;
trombocitoz (de obicei);
Mduva osoas: hipercelularitate pe toate seriile (panmieloz), cu raport granulo-eritrocitar normal
sau sczut;
Alte modificri: eritropoietina seric sczut, saturaia n O2 a sngelui arterial > 92% (semn
obligatoriu), creteri ale vitaminei B12 i ale transcobalaminei serice, ale acidului uric, ale
histaminei n snge i urin, VSH sczut (sau lipsa sedimentrii), exagerarea vscozitii sngelui
(de 5-8 ori)
DIAGNOSTIC POZITIV
A
B
Trombocitoz 100000/mm3
Leucocitoza > 12.000/mm3 (n absena febrei sau
infeciei)
FAL>80%
Vitamina B12 n ser >900 pg/ml sau
transcobalamina >2200 pg/ml
Creterea masei eritrocitare (B > 36 ml/kg,

F>32ml/kg)
Saturaia n O2 a sngelui arterial normal (>92%)
Splenomegalie (clinic, imagistic)
Diagnostic pozitiv: A1 +A2+A3 sau A1+A2+2B

Evoluia este fazic:
44
Faza de eritrocitoz: creteri ale Hb, E i Ht; are o durata de 5-25 ani.
Faza de epuizare compensat: Hb, E, Ht cu valori pseudonormale
Faza de epuizare, n care exist mielofibroz, hepato-splenomegalie, anemie progresiv,
accentuare a imaturitii granulocitare prezena de ertroblati (reacie leucoeritroblastic); poate
evolua spre LMC
Faza malign: (n 19% din cazuri), cu tablou clinic de LA cu pancitopeme important i cu
frecvente complicaii.
Supravieuirea medie a PV pste comparabil cu cea a indivizilor sntoi de aceeai vrst. Cauzele
de deces mai specifice sunt fenomenele trombotice.
TRATAMENT
Flebotomia
Flebotomia i ageni antiplachetari
Chimioterapie: hidroxiureea, interferon alfa, anagrelide
HEMOSTAZA
FIZIOLOGIA SI BIOCHIMIA HEMOSTAZEI
Coagularea sngelui este procesul care menine integritatea structural i funcional a

sistemului circulator.
Sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite i celule endoteliale ce
iniiaz reacii complexe ce duc la formarea unei reele tridimensionale de polimeri de
fibrin.
La realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice: sistemul coagulant i cel
fibrinolitic cu aciune antagonist, aflate n echilibru dinamic.
SISTEMUL COAGULANT
Teoretic i fiziopatologic hemostaza decurge n 2 faze consecutive:
-primar;
-secundar.
Debutul
sngerrii
dup
traumatism
Hemostaza primar
(defect vascular, trombocitar)
Hemostaza secundar
(defect al proteinelor plasmatice)
imediat
ntrziat (ore, zile)
45
Sediul
sngerrii
superficial: piele, mucoase

(tract respirator, digestiv, urinar)
profund:
muchi,
retroperitoneu
articulaii,
Semne fizice purpur, peteii, echimoze
hematoame, hemartroze
Rspuns la imediat: msuri locale eficiente

terapie
necesit terapie sistemic susinut
Principalele deosebiri ale defectelor n hemostaza primar i secundar pot fi sistematizate astfel:
Hemostaza primar contribuie la formarea dopului plachetar. Survine n decurs de secunde de la
momentul agresiunii i stopeaz pierderea de snge din vasele mici (capilare, arteriole, venule).
Hemostaza secundar conduce la consolidarea dopului primar prin formarea cheagului de fibrin,
prevenind recurena sngerrii n zilele consecutive lezrii vasculare.
Sngerrile prin tulburrile hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni cutaneomucoase (purpur, peteii, echimoze etc), iar cauza cea mai frecvent este afectarea cantitativ i
calitativ a trombocitelor, mai rar cea vascular.
In cazul afectrii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii profunde (hematoame,
sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei coagulrii.
HEMOFILIA
Hemofiliile (A si B) sunt doua boli hemoragice constitutionale avand la baza un defect de
coagulare plasmatica asemanator, respectiv deficienta severa sau functionarea defectuoasa a
fractiunii coagulante a unei globuline antihemofilice (factorul VIII C in hemofilia A respective
factorul IX in hemofilia B). Sunt boli cu transmitere genetica identica (recesiva legata de sex), cu o
simptomatologie clinica asemanatoare in functie de gradul de severitate si cu o tendinta hemoragica
care se manifesta pe tot parcursul vietii. Episoadele hemoragice pot fi declansate de un traumatism
minor, sangerarile pot imbraca diferite aspecte clinice si pot avea diferite localizari.
Datorita aspectelor prezentate cat si datorita tratamentului la care sunt supusi acesti pacienti
(transfuzii repetate de sange, de plasma, de crioprecipitat si de factori antihemofilici) apar
complicatii (hepatita cu virus hepatitic C, infectarea hematoamelor, sindromul SIDA, artropatii
invalidante) care scad simtitor calitatea vietii acestor pacienti.
Aspectul ereditatii a fost indelung studiat. Transmiterea bolii este ereditara demonstrata,
recesiva legata de sex (X linkata).
Transmiterea genetica a hemofiliei este nu numai tipologica (A sau B) ci si cantitativa (gradul de
inhibitie al genei se coreleaza cu gradul de severitate).
46
Laborator
in cazul unui pacient care prezinta semnele si simptomele descrise anterior, mai ales in
contextul unui istoric familial pozitiv, urmatoarele teste screening se pot efectua:
hemoleucograma cu numararea trombocitelor,
timpul de sangarare,
timpul de protrombina si APTT-ul (timp de tromboplastina partial activata), ultimii
fiind cunoscuti drept timpi de coagulare.
Valorile lor pot fi indicatori ai afectiunii, conducand la teste mai amanuntite pentru
identificarea tipului afectiunii sau realizarea diagnosticului diferential: dozarea de
factor IX, VIII etc
Factorii de coagulare se determina si se masoara in urmatoarele cazuri:

Teste diagnostic pentru stabilirea tipului de hemofilie si gradului de severitate
Monitorizarea tratamentului
Testare calitatii crioprecipitatului
Identificarea pacientelor purtatoare
Testele imagistice de tip tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara sunt
necesare pentru aprecierea extinderii unei sangerari, in vederea acordarii tratamentului adecvat.
Diagnosticul prenatal
In cazul unei paciente purtatoare sau al unui pacient hemofilic care doresc sa aiba copii,
planningul familial este foarte important. Pentru a afla daca un copil va fi afectat sau nu de boala, in
cazul unui istoric familial pozitiv, in timpul sarcinii se pot efectua o serie de teste (biopsie din
coroinul vitelin si amniocenteza) prin care se analizeaza ADN-ul copilului, afland astfel sexul si
daca prezinta gena afectiunii sau nu. In unele cazuri se poate lua decizia de a intrerupe sarcina.
Complicatiile bolii si ale tratamentului
Tratamentul de baza consta in administrarea de concentrat de factor VIII si IX.
Foarte importanta este ajustarea dozei si tratamentul profilactic. Doza poate fi crescuta in
situatiile acute / grave pana la 100 de ori, dupa vindecare aceasta trebuie mentinuta la 20-40%
din concentratie.
Dintre complicatiile hemoragice, cele mai invalidante sunt cele intraarticulare.
Una dintre complicatiile care ingreuneaza tratamentul acestor pacienti este aparitia in serul
acestora de anticorpi anti factor VIII sau anti factor IX.
Tipuri de preparate de substitutie de factor VIII sau IX
Factor VIII:
Haemoctin
Octanate
Immunate
Kogenate
Haemate etc
Factor IX:
Immunine
Octanine
47
Factor VII:
Novoseven
Aceste preparate sunt sustinute prin Programul National de Hemofilie si talasemie P6 si se

prescriu de medicul specialist hematolog
Transfuzii de plasma, crioprecipitat produse care contin cantitati crescute de factori de

coagulare. Datorita produsilor de sange care se administreaza, pacientii prezinta risc crescut
pentru infectia cu virus VHC, VHB, HIV.
In tratarea si urmarirea acestor bolnavi se tine cont de:

Profilaxia / precocitatea introducerii tratamentului
Masuri suportive / antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene
Consult ortopedic periodic
Radiografii periodice
Biologic hemoleucograma, testele de coagulare, transaminazele, antigenul Hbs,
anticorpi anti VHC, CD4/CD8, determinarea inhibitorilor anti factor VIII sau IX.
TALASEMIA
Talasemiile sunt un grup de anemii congenitale care au n comun sinteza deficitara a uneia sau
mai multor subuniti ale globinei din hemoglobinele umane normale
Talasemia este considerata cea mai frecventa afectiune genetica la nivel mondial
Clinica
Alfa talasemia:
o Statusul de purtator silentios (silent carrier)
o Alfa talasemia trait
o Boala hemoglobinei H
o Sindromul de hifrops fetal Hb Bart
Denumirile utilizate n mod obinuit pentru a descrie sindroamele de beta talasemie se bazeaz
pe severitatea clinic.
Forma
cea
mai
sever
este
definit
beta-talasemie
major,
i
este caracterizata prin anemie dependenta de transfuzii.
Talasemia intermediara este termenul folosit pentru a desemna o forma de anemie, care,
independent de genotip, nu necesit transfuzie.
Talasemie minor indic starea de heterozigot, care este, de obicei, asimptomatica.
Termenul de Talasemia minima a fost folosit n literatura de specialitate italian pentru a indica
un purtator fara simptome clinice sau hematologice recunoscute, dar termenul ar trebui s fie,
probabil,
abandonat.
Unii
autori
folosesc
termenul
de
talasemie minima pentru a indica starea de purtator silentios.
48
Beta talasemia majora:

o Anemia
o Modificari osoase
o Osteoporoza
o Litiaza biliara veziculara
o Complicatii trombotice
Laborator
Electroforeza hemoglobinei:
o Concentratia de HbF: variind de la 10 la 100%
o Concentratia de HbA2 : normala sau crescuta de la 5 la 7%, cu HbA ce constituie restul.
o HbF este heterogen distribuit ntre celulele rosii.
o Numrul de reticulocite este redus, de obicei, sub 1%.
o MCV este de obicei 60 - 70 fl, si MCH este de 12 - 18 pg / celula.
o n frotiul de sange periferic, o variaie mare n dimensiune i form a eritrocitelor este
ntotdeauna evident (Poikilocitoza)
o Astfel apar pe acelaso frotiu: celule in int mari i palide, microcite, celule in lacrim, i
hematii nucleate
Tratament
Transfuzii de sange
Splenectomie
Transplant MO
Terapie genica
Complicatii
Infectii
Hemosideroza (hemocromatoza) (afecteaza inima, ficatul, gld endocrine, gld exocrine
pancreas etc). Tratamentul este cu chelatori de fier (injectabil - deferoxamina, deferiprone sau
po - deferasiroxum)
Diagnostic prenatal
Permite evidentierea fatului ce poarta boala
49
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Coralia Cotoraci, ,,Hematologie clinica note de curs pentru studenti, ,,Vasile Goldis
University Press, Arad, 2006
2. Harrison, Principii de medicina interna, 2010
3. Wintrobe's Clinical Hematology, 11th Ed; by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor),
John N. Lukens (Editor); Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition
(December 2003)
4. Hematology in Clinical Practice; Robert S. Hillman, Kenneth A. Ault, Michel Leporrier,
Henry M. Rinder; fifth edition; The McGraw-Hill Companies, 2011, ISBN 978-0-07162699-6; MHID 0-07-162699-9, 2011
5. Diagnostic hematology, Norman Beck; Springer-Verlag London, 2009; ISBN 978-1-84800282-1, 2009
6. Advances in Manignant Hematology; Edited by Hussain I. Saba, Ghulam J. Mufti; WileyBlackwell; first edition, 2011
7. A Guide to Phisical Examination and History Taking, Barbara Bates, Fifth Ed., Lippincottt
Company Philadelphia, ISBN 0-397-54781-1, 1991
8. Semiologie clinic medical, sub redacia Dorel Smpelean, Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2011
9. Informatii de pe internet
50

Hematologie Farmacie II

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hematologie Farmacie II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROF UNIV DR CORALIA COTORACI

Maduva osoas roie (hematogen) se poate hiperplazia, cu ocuparea poriunilor de mduv

CSP- celula stem pluripotent

3,8-5,2 14 2 82-101 27-34

152 82-101 27-34

Simptomatologia general a anemiilor:

Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.

Anemia din boli

Corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier se face cu preparate ce conin fier,

Tratamentul cu preparate de fier per oral

Rspunsul la terapia cu fier

Administrarea de acid folic (mpreun cu vitamina B12) se face n cazurile cu deficit

Se urmrete criza reticulocitar

Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme;

DUP FACT CAUZAL

Anemii hemolitice ereditare

ETAPELE INVESTIGRII UNEI ANEMII HEMOLITICE

o Glucocorticoizii sau corticosteroizii sunt hormoni steroidieni sintetizati pornind de la

insuficienta corticosupra-renala acuta

Alte mijloace terapeutice :

VI. HEMOPATII MALIGNE

Anemie refractar cu exces de blati

O singur linie (nu

Tratamentul medicamentos: factori reversori

tulburri oculare, rezultat al hemoragiilor retiniene, al infiltratelor leucemice i al

Testul Coombs direct i indirect, antiglobulinic total, anticomplement i anti-IgG,

limfocitoz cu afectare clinic a

afectare a mai mult de trei grupe

Doza recomandat este de 25 mg fosfat de fludarabin/m2 de suprafa corporal.

Rituximab anticorp monoclonal anti CD 20, care se ataseaza de celulele ce contin CD 20

Soluia preparat de MabThera trebuie administrat sub form de perfuzie

3. Tipul cu celularitate mixt mpreun cu tipul cu SN reprezint majoritatea cazurilor de BH.

Fiecare pacient va fi ncadrat, de asemenea, n grupa A sau B n funcie de semnele generale:

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE (LNH)

STADIALIZAREA CLINIC A LNH (Arbor, 1971) vezi BH

MIELOMUL MULTIPLU (MM)

-diagnostic histopatologic prin biopsia de esut

- mas celular plasmocitar mic i parametrii

Fiecare stadiu se divide n substadiul A (creatinin < 2 mg%) i B (creatinin>2mg%).

asocieri de citostatice i corticoterapie

Radioterapia este utilizat n plasmocitomul solitar (4000-5000 rad/cmp) sau paleativ,

SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONIC

acumularea unei singure doze masive (supravieuitorii bombardamentului atomic)

anemie normocrom; rar se evideniaz uoar poliglobulie;

Semne i laborator: blati periferici>20%, blati medulari >20%, cloroame extramedulare

TROMBOCITEMIA ESENIAL PRIMAR

Simptomele nespecifice: astenie, adinamie, hemoragii, cefalee, diverse parestezii, tulburri

Ageni antiplachetari: aspirina etc

Este un medicament imunomodulator

Este un preparat care se administreaza injectabil, subcutanat, doza o stabileste medicul

Interferonul alfa poate fi de tip 2a sau 2b

Frisoane, anorexie, greata, artralgii

Parestezii, dureri la locul injectiei

Anxietate sau depresie

o Absena cromozom Phi sau bcr/abl

Creterea masei eritrocitare (B > 36 ml/kg,

Diagnostic pozitiv: A1 +A2+A3 sau A1+A2+2B

Coagularea sngelui este procesul care menine integritatea structural i funcional a

ntrziat (ore, zile)

superficial: piele, mucoase

Semne fizice purpur, peteii, echimoze

Rspuns la imediat: msuri locale eficiente

necesit terapie sistemic susinut