Icterul litiazic

Am examinat pacientul I.L. in varsta de 56 ani, din mediul urban,

nternat in serviciul chirurgie din ambulator in urma cu aproximativ 18 ore,
pentru dureri la nivelul hipocondrului drept, cu iradiere dorsala si caracter
colicativ, greata, icter sclerotegumentar, astenie fizica marcata.
Din antecedentele pacientului, heredocolaterale si personale
patologice, retinem ca in urma cu aproximativ un an a fost diagnosticat cu
litiaza veziculara. Pacientul are conditii de viata bune, este nefumator,
consuma alcool ocazional.
Din relatarile bolnavului reiese ca episodul actual a survenit pe fondul
unei mai vechi suferinte manifestata prin crize dureroase colicative ce
apareau dupa mese colecistochinetice. Episodul actual a debutat in urma cu
3 zile si s-a manifestat clinic prin durere cu caracter colicativ, ce a durat 2-3
ore, neameliorata de antispastice, in zilele urmatoare observand aparitia
culorii icterice sclerotegumentare.
Examenul clinic imi releva un bolnav afebril, cu stare generala buna,
hiperponderal, cu tegumente si mucoase icterice. Nu am constatat prezenta
stelutelor vasculare pe fata anterioara a toracelui in 1/3 medie, a eritrozei
palmare sau a circulatiei colaterale abdominale.
Examenul fizic abdominal releva cu pacientul in clinostatism
adipozitate abdominala accentuata. Abdomen mobil cu respiratia, suplu,
dureros la palpare profunda la nivelul hipocondrului drept, fara semne de
iritatie peritoneala. Diametrul prehepatic la linia medioclaviculara dreapta ~
13 cm, ficat cu marginea inferioara la 1 cm sub rebordul costal drept. Splina
nepalpabila in ispir profund, percutabila pe aproximativ 11-12 cm pe linia
axilara posterioara stanga. Lombe suple, nedureroase. Zone herniare libere.
Organe genitale externe normale clinic. Examinarea abdominala in
ortostatism nu aduce elemente clinice noi. T.R confera relatii normale pe
segmentul accesibil examinarii clinice (nu se constata prezenta dilatatiilor
hemoroidale). Scaune acolice, urini hipercrome.
Din examenul fizic pe aparate si sisteme nu am retinut prezenta altor
elemente patologice.
In urma anamnezei si examenului clinic m-am orientat catre o
suferinta de tip biliar, mai exact catre o litiaza mixta colecistocoledociana cu
migrare transcistica.
Pentru sustinerea acestui diagnostic precum si pentru stabilirea
configuratiei biologice actuale a pacientului am considerat necesara

efectuarea unor investigatii biologice si imagistice tintite. Dintre

investigatiile solicitate si prezente in foaia de observatie clinica a
pacientului, sunt de retinut valorile crescute ale bilirubinei totale cu
predominenta fractiunii sale conjugate, valori crescute ale fosfatazei alcaline
serice si un numar moderat crescut al leucocitelor. Valoarea hemoglobinei, a
glicemiei, precum si testele de coagulare sunt in limite normale.
Examenul ultrasonografic transparietal abdominal releva rezenta
litiazei in aria de proiectie a colecistului si confera relatii indirecte care pot
orienta catre prezenta unui obstacol in 1/3 distala a CBP.Nu se remarca
modificari echografice la nivel cefalopancreatic si nici prezenta
adenopatiilor la nivelul pedicului hepatic sau retroduodenal. Investigatia care
ar fi putut aduce cele mai importante informatii despre afectiunea prezenta ar
fi fost un examen prin rezonanta magnetica al ficatului si pancreasului cu
efectuarea unei colangiografii RMN. Si o colangiopancreatografie
endoscopica retrograda sau o colangiografie transparietohepatica sub ghidaj
echografic ar fi fost utile, dar acestea sunt investigatii care supun pacientul
unor riscuri
si confera informatii limitate in comparatie cu
colangiografia prin RMN.
Bazat pe datele culese anamnestic (suferinta veche dispaptica, apoi
colica urmata de icter), pe examenul clinic care imi releva prezenta icterului
sclerotegumentar la un pacient cu stare generala buna, icter de intensitate
mica, fara prurit, pe datele biologice care confirma icterul (bilirubina totala
crescuta cu persistenta celei conjugate, FA crescuta, pigmenti biliari in urina
si urobilinogen scazut) si pe datele examenului echografic abdominal, imi
permit sa avansez ca diagnostic pozitiv pe cel de litiaza mixta
colecistocoledociana cu migrare transcistica, angiocolita decapitata si
pancreatita acuta forma usoara (probabil de insotire).
Pentru a ajunge la acest diagnostic a trebuit sa elimin si alte cauze de
icter. In acest sens mi-ar fi fost utile si rezultatele altor examene biologice si
anume teste hematologice, test Coombs (pozitiv in AHAI), rezerva
globuloasa (scazuta in sferocitoza, crescuta in talasemie), reticulocite,
sideremie, electroforeza hemoglobinei, alcalinorezistenta eritrocitelor, frotiu
de sange periferic. Toate aceste teste mi-ar fi permis sa diferentiez icterul
pacientului de unul hemolitic. Totusi, avand in vedere faptul ca pacientul
prezinta valori normale ale Hb si HT si bilirubinei indirecte, urobilinogen
scazut si nu prezinta splenomegalie, diferentierea de un icter hemolitic poate
fi facuta fara mari rezerve.
A trebuit sa elimin si cauzele de natura hepatic parenchimatoasa, pe
baza transaminazelor normale, care exclud o hepatita acuta sau un puseu
citolitic din cadrul unei viroze. In acest ultim caz as fi gasit in plus prezente

clinic hepatomegalia, splenomegalia, circulatia colaterala, hemoroizi

simptomatici. De asemeni, probele de coagulare ar fi fost mult alterate,
examenul radiografic gastroduodenal cu substanta de contrast baritata ar fi
evidentiat prezenta varicelor esofagiene, iar echografia ar fi relevat semne
directe (ficat neomogen, cu noduli de regenerare) sau indirecte (hipertrofia
lobului caudat, dilatatia venei splenice, splenomegalie) de ciroza hepatica.
In schimb, imi este foarte greu sa diferentiez acest icter al pacientului
de un icter produs de un cancer al vezicii biliare sau de un cancer hepatic ce
a scapat examinarii echografice. Valorile crescute ale antigenului
carcinoembrionar si 1 fetoproteinei pot ridica aceste suspiciuni, dar
rezultatele acestor investigatii nu sunt inca prezente in foia de observatie
clinica a pacientului.
In cadrul icterelor posthepatice am luat in discutie colangita
intrahepatica si CHH rupt in CBP, afectiuni pe care le-am exclus insa
datorita antecedentelor si examenului echografic. Am avut insa in vedere si
diagnosticul diferentiar cu icter de tip neoplazic (ma refer aici la icterul
secundar unei tumori cefalopancreatice, tumora
, cancer al CBP), insa
in acest caz icterul ar fi avut un debut insidios, precedat de prurit, pacientul
ar fi prezentat stare genreala alterata, scadere ponderala, fenomene
paraneoplazice, VSH crescut, HB scazuta, iar examenul echografic ar fi
putut evidentia probabil prezenta localizarii a procesului neoplazic.
(In cazul in care pacientul prezinta o tumora localizata la nivelul
hipocondrului drept, diagnosticul diferential ia in considerare si posibilitatea
existentei unui CHH, carcinop hepatic, hepatom, cancer de VB, cancer de
colon, plastron colecistic, adenoame hepatice, sifilis hepatic).
Diagnosticul de forma clinica este de litiaza mixta
colecisticoledociana cu angiocolita forma oligosimptomatica sau decapitata.
Lasata in evolutie spontana, datorita prezentei calculilor in CBP pot
apare o serie de complicatii dintre care unele extrem de redutabile ce pot
pune viata pacientului in pericol (angiocolita, pancreatita severa, abcese
hepatice, pileflebita, colecistita acuta de etiologie coledociana). Exista insa
si posibilitatea ca icterul sa se remita spontan, treptat, datorita eliminarii
calculilor din CBP in duoden. In acest caz pacientul, prezentand litiaza
biliara, va putea prezenta ulterior toate complictaiile secundare impactului
mecanic al calculilor la nivelul colecistului (colecistita acuta in diverse
forme anatomopatologice, mergnad pana la peritonita acuta generalizata,
abcese pericolecistice, fistule colecistoduodenale sau colecistocolice, ileus
biliar).

Singurul tratament in masura sa rezolve suferinta si sa previna

complicatiile amintiteeste cel chirurgical, cel medical intrand in discutie
doar ca pregatire preoperatorie si sustinere postoperatorie. Tratamentul
chirurgical urmareste deblocarea CBP, deci scoaterea bolnavului din icter,
tratamentul
angiocolitei,
suprimarea
cauzei
generatoare
(prin
colecistectomie) si tratamentul leziunilor concomitente.
In ceea ce priveste strategia operatorie, conduita va depinde de mai
multi factori : varsta bolnavului, tipul litiazei, morfologia CBP, leziunile
asociate. Astfel :
- in cazul migrarii recente, cu calcul mic, unic in CBP, coledoc putin
modificat, de tip venos, voi proceda la un drenaj biliar extern Kehr;
- in cazul migrarilor repetate, cu angiocolita recidivata, la varstnici,
cu coledoc dilatat, cu perete gros, albicios, =>
colecistoduodenoanastomoza;
- coledoc de calibru normal, nelocuit la colangiografia transcistica,
interventia se poate termina printr-un drenaj transcistic.
- calcul inclavat in coledocul inferior la tineri, nemobilizabili pe cale
coledociana inalta, se poate pune problema duodenotomiei asociate
cu papilosfincteretomie sau dezobstructiei pe cale endoscopica in
acelasi timp cu interventia chirurgicala.
Datele clinice (starea generala buna, absenta febrei, diureza
conservata) cat si cele paraclinice hepatice si renale, nu pledeaza
pentru precipitarea actului operator, ceea ce imi da posibilitatea unei
atente explorari si pregatiri preoperatorii.
In ceea ce priveste pregatirea preoperatorie are in vedere
stabilirea unui bilant cat mai exact al potentialului biologic de raspuns
al bolnavului. Am aprofundat explorarea cardiorespiratorie, a functiei
hepatice, renale, de coagulare, din care nu se intrevad elemente ce s-ar
constitui in factori generatori de complicatii intra si postoperatorii.
La pregatirea de rutina a tubului digestiv prin clisma
evacuatorie si intreruperea oricarei alimentatii avute cu 12 ore inaintea
interventiei, si la sedarea din preziua operatiei, consider oportuna
administrarea unui antibiotic cu eliminare biliara. Testele de coagulare
bune ma dispenseaza de corectarea unor deficite hidroelectrolitice.
Preanestezia va cuprinde, alaturi de barbiturice si tranchilizante,
obligatoriu si un vagolitic. Apreciez ca anestezia care poate asigura o
buna relaxare musculoasa si o protectie neurovegetativa adecvata pe
toata durata interventiei chirurgicale este cea generala cu IOT. La
acest bolnav apreciez un risc de 4-5 pe scara Sp. de urgenta.

Instrumentarul de care voi avea nevoie in desfasurarea actului

operator va fi cel comun pentru interventii chirurgicale abdominale
mari, la care se adauga cauter, aspirator, valve abdominale, pense
vasculare fine, precum si instrumentarul necesar explorarii
coledociene (pensa Dejardin, benique). Ma voi ingriji sa pot beneficia
intraoperator de efectuarea unei colangiografii sau scopii pe tub
transcistic sau tub Kehr.
Bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, cu ridicatorul aplicat la
nivelul celei de-a 12 vertebre toracale, cu membrele superioare in
abductie pentru monitorizare cardiovasculara si abord venos periferic.
Sonda nazogastrica, uretrovezicala si eventual un abord venos central
vor fi montate in preanestezie.
Ma voi aseza la dreapta pacientului si dupa aseptizarea chimica
a tegumentului toraco-abdominal si delimitarea campului operator voi
deschide caviatea abdominala printr-o incizie subcostala dreapta de tip
Koher. Explorarea vizuala si palpatorie va cuprinde in special ficatul,
colecistul, CBP, pancreasul, splina, precum si celelalte organe
existente in cavitatea abdominala. Izolarea campului operator cu
campuri mici, expunerea regiunii subhepatice, directia CBP
supraduodenala, evidentierea cisticului care va fi pus pe fir de nylon
8. Voi practica apoi colecistectomie bipolara subseroasa, urmata de
sectionarea cisticului. Aspectul calculilor, marimea lor, diametrul
cisticului, precum si aspectul si diametrul CBP vor fi elemente
hotaratoare in continuarea actului operator. In functie de situatile ce
pot fi intalnite in acest moment, anterior descrise, voi proceda la
drenaj transcistic cu lavaj al CBP, colangioscopie peroperatorie si
DBE transcistic tip lanti, sau coledocotomie longitudinala, explorare
instrumentala a CBP cu extragerea calculilor, urmata de lavaj sub
presiune cu controlul evacuitatii in tot segmentul arborelui biliar si al
permeabilitatii papilare, urmat apoi de DBE Kehr si colangioscopie
peroperatorie de control. O ultima posibilitate este coledocotomie
longitudinala, explorare CBP, cu imposibilitate (sau nesiguranta) a
evacuitatii arborelui biliar, duodenotomie longitudinala si
colecistoduodenoanastomoza L-L tip Florcken. Interventia se va
termina printr-o sustinuta toaleta a regiunii subhepatice, drenaj
peritoneal multiplu si inchiderea peretelui abdominal.
In timpul acestei interventii chirurgicale pot apare unele
accidente si incidente, unele redutabile, care pot periclita viata
pacientului. Datorita unui proces de pediculita hepatica, CBP poate fi
foarte greu de evidentiat, sau poate fi confundata cu vena porta,

sectionarea longitudinala a acesteia creeand probleme importante. Pot

apare sangerai intraoperatorii prin derapari de ligatura (de pe artera
cistica) sau din patul hepatic al colecistului. Leziunile CBP, ale
duodenului sau ale colonului si anselor subtiri trebuie recunoscute si
tratate adecvat.
Ingrijirile postoperatorii sunt cele normale pentru interventiile
chirurgicale mari : monitorizarea functiilor viatel, aspectul si calitatea
drenajului, aspectul pansamentului, reechilibrare hidro-electrolitica si
volemica adecvata, tratamentul antibiotic. O atentie deosebita se va
acorda DBE in cazul in care acesta exista, schimbarea acestuia
necesitand respectarea unor norme riguroase de asepsie si antisepsie.
O colangiografie pe tubul de drenaj biliar extern dupa a 7a zi
postoperator o consider necesara. Acest tub de dren va fi suprimat la
cel putin 21 zile postoperator, dupa o prealabila testare a tolerantei
pacientului prin pensarea progresiva a tubului de drenaj. Tubutile de
garda subhepatice vor fi mentinute pana la suprimarea DBE.
Mobilizarea precoce si alimentatia perorala a pacientului dupa
reluarea tranzitului intestinal sunt de preferat. In ceea ce priveste
alimentatia dupa interventia ce se va finaliza printr-o
coledocoduodenoanastomoza, aceasta va fi proscrisa in primele 5 zile
postoperator.
Cu toate ingrijirile postoperatorii acordate, pot apare o serie de
complicatii postoperatorii precoce si tardive. Cele precoce pot fi
secundare actului anestezic (atelectazii pulmonare, bronhopneumonie,
pneumonii, tulburari de ritm cardiac, crize anginoase, asfixii sau chiar
stop respirator) si vor impune tratament adecvat. Cele secundare
interventiei chirurgicale sunt reprezentate de complicatii hemoragice
(din patul hepatic al colecistului, din deraparea ligaturilor de pe vase
importante aretra cistica, din transa de coledocorafie sau din CDA
[extern pe sonda nazogastrica]), biliare (luxarea tubului de drenaj
biliar extern, deraparea ligaturi de pe bontul cistic, din patul hepatic al
colecistului sau din leziuni minore neobservate ale CBP. Peritonitele
peroperatorii, angiocolita, pancreatita acuta, persistenta icterului sunt
alte complicatii precoce ce pot apare.
Complicatiile tardive sunt reprezentate de stenoza de CBP,
angiocolite repetitive in caz de CDA, pancreatite recurente, litiaza
autohtona a CBP cu icter, eventratia sunt posibile.
Prognosticul in consider favorabil, cu reintegrare
socioeconomica totala.
Particularitatea cazului....