Curs Nr.

ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE

Caria dentar este un proces distructiv cronic al esuturilor dure ale dintelui, fr
caracter inflamator, producnd necroza i distrucia acestora, urmate de cavitaie
coronar sau radicular. Caria se dezvolt numai pe dinii n contact cu mediul bucal i
niciodat pe dinii complet inclui sau foarte bine izolai de mediul bucal.
n concepia colii bucuretene de stomatologie, caria dentar reprezint un
proces patologic fr analogie n restul organismului, neputnd fi ncadrat n nici una
din entitile patologice cunoscute (Gafar i colab.).
Iniial caria dentar a fost considerat ca o boal cu evoluie ireversibil. Harndt,
de numele cruia este legat definiia clasic a cariei, o denumete drept un proces
distructiv cronic, care evolueaz fr fenomene inflamatorii tipice, provocnd necroza
esuturilor dure dentare i, n final, infectarea pulpei.
n prezent ns, caria dentar este privit ca un proces dinamic desfurat la
interfaa dintre placa bacterian i dinte. Transformarea leziunii carioase iniiale,
reversibile, necavitare, ntr-o leziune cavitar, este consecina perturbrii echilibrului
dintre procesele permanente de demineralizare i remineralizare.
Studiile clinice i experimentale din ultimele decenii, acrediteaz ns ideea c un
fenomen att de complex cum este caria dentar depinde de factori cauzali multipli, care
trebuie s acioneze simultan pentru declanarea procesului de mbolnvire, ceea ce
conduce la ipoteza unei triade de factori etiologici (Keyes): terenul, flora microbian i
alimentaia.
Cariologia, devenit disciplin stomatologic de sine stttoare, are ca obiect de
studiu consecinele interaciunii complexe dintre lichidele bucale i placa bacterian
asupra esuturilor dure dentare, dar i posibilitile de diagnosticare precoce, tratament
interceptiv i prevenire a leziunilor carioase necavitare, reversibile.

Factori favorizani ai bolii carioase

TERENUL FAVORABIL
Calitatea smalului dentar
Rezistena smalului dentar fa de carie este, n bun parte, condiionat de
structura sa, care este determinat, la rndul ei, pe de o parte de influenele ce s-au
exercitat asupra dintelui n perioada de dezvoltare, iar pe de alt parte de influenele
exogene i endogene exercitate asupra dintelui adult.
n perioada de dezvoltare dobndirea rezistenei la carie a unui dinte reprezint,
aproape n ntregime, achiziia acestei perioade, fiind tributar desfurrii normale a
tuturor metabolismelor intermediare.
Instalarea unor tulburri metabolice produse de o alimentaie neraional,
tulburri endocrine, afeciuni virale, poate avea o serie de repercusiuni asupra
germenului dentar n formare la ft, n cazul gravidei, sau asupra dezvoltrii i
mineralizrii dinilor permaneni, n cazul copilului.
Consecina acestora este o structurare deficitar a esuturilor dure dentare n
dispunerea cristalelor de hidroxiapatit din smal i din dentin, ntr-o arhitectur

modificat fa de cea normal (displazii) i cu micorarea coninutului n sruri

minerale, concomitent cu creterea cantitii de esut organic (hipoplazii).
Displaziile i hipoplaziile fac parte din grupul distrofiilor dentare, fiind capabile
s favorizeze apariia procesului carios, sau s grbeasc evoluia sa prin acumulare de
microorganisme bucale acidogene i hidrocarbonate fermentabile n defectele de
structur ale smalului.

Perturbarea formrii matricei organice a smalului

carena n vitamina A.
carena n vitamina C.
principiile nutritive (glucide, proteine, lipide).
Glucidele ar favoriza debutul proceselor carioase nu numai prin mecanismul local
de fermentaie, ci i printr-o influen sistemic i chiar structural.
bolile infecto-contagioase. Ipoteza c febrele eruptive ca rujeola, scarlatina,
varicela, sunt urmate de distrofii dentare, nu a fost confirmat pn n prezent.

Perturbarea mineralizrii matricei smalului

carena n calciu i fosfor.
raportul calciu-fosfat din alimentaie, n limitele ntlnite n alimentaia
normal (de la 2/1 la 1/3) nu favorizeaz apariia cariilor.
rolul fluorului. Captarea fluorului de ctre smal are drept urmare reducerea
solubilitii n soluie acid, deci creterea rezistenei la carie.
carena n vitamina D, duce la structurarea unui smal hipoplazic, ceea ce
favorizeaz apariia cariilor.
dereglri hormonale:
Insuficiena paratiroidian are efecte numai asupra dinilor n dezvoltare,
interfernd att perioada de formare a matricei, ct i cea de mineralizare a dentinei i
smalului, ceea ce conduce la ntrzierea erupiei.
Insuficiena tiroidian afecteaz creterea i dezvoltarea esuturilor dentare, cu
reducerea uneori a mrimii coroanei, dar influeneaz n special erupia, care este mult
ntrziat. Creterea frecvenei cariilor apare secundar, datorit modificrilor de
vscozitate a salivei.
Hipertiroidia produce o aciune toxic celular general care se rsfrnge i
asupra odontoblatilor.
Greit considerat organ inert, datorit ponderii de peste 95% a srurilor minerale
din structura sa, dintele se comport n realitate ca o membran semipermeabil ce
asigur un schimb ionic i hidric permanent ntre lichidul bucal i pulpa dentar.

Lichidul bucal
Proprieti fizice
Compoziie. n pofida faptului c este alctuit n cea mai mare parte din saliv,
lichidul bucal are o compoziie complex, n care ntlnim transudat al mucoasei bucale
i anturilor gingivale, exudat din pungile parodontale, mucus nazofaringian, lichide de
pasaj i uneori chiar secreie gastric regurgitat.
Funciile salivei:
- reglarea pH-ului bucal (sistem tampon);

- defensiv (meninerea echilibrului ecologic bucal);

- clearance (diluarea substanelor introduse n cavitatea bucal);
- lubrefiant (prin mucin), contribuind la formarea bolului alimentar, deglutiie
i fonaie;
- digestiv (prin amilaza salivar);
- excretorie (diverse substane organice sau anorganice, cum ar fi i fluorul);
- favorizarea percepiei gustative (prin dizolvarea excitanilor specifici).
Volumul zilnic al secreiei salivare globale este de 0,5-1,5 litri, din care 10%
provine din glandele salivare accesorii. n cavitatea bucal, saliva se rspndete sub
forma unui film foarte subire, de 0,01-0,1 mm, n permanent micare, care acoper
suprafaa tuturor formaiunilor anatomice.
Sistemele tampon salivare. pH-ul salivar prezint variaii destul de mari n
cursul zilei n funcie de perioada de activitate sau repaus salivar, tipul de alimentaie,
intensificarea secreiei salivare.
n general, se apreciaz c pH-ul scade n timpul somnului i crete n timpul
masticaiei, o dat cu intensificarea secreiei salivare.
n cadrul sistemelor tampon salivare, bicarbonaii manifest de departe aciunea
cea mai puternic, fosfaii au un rol oarecare, n schimb aportul proteinelor i
glicoproteinelor este nesemnificativ.
Remineralizarea smalului cariat. Saliva uman are un potenial deosebit de
remineralizare a smalului cariat, potenial destul de constant la acelai individ, dar
diferit de la unul la altul.
Mecanismul const n precipitarea ionilor de calciu i fosfat din lichidul bucal sub
forma unor fosfai de calciu insolubili care se ncorporeaz n smal, desfiinnd
defectele incipiente aprute prin demineralizri superficiale.
Un impediment, deloc neglijabil, n realizarea unei remineralizri optime l
constituie anumite substane organice din lichidul bucal cum ar fi mucina, care prin
afinitatea sa pentru hidroxiapatit d natere unei pelicule aderente la suprafaa
smalului cu rol de barier de difuziune n calea transportului ionic remineralizant.
n schimb, prezena ionilor de fluor constituie un factor important n facilitarea
ptrunderii ionilor remineralizani ct mai profund n defectele de demineralizare.

Proprieti antimicrobiene
Saliva conine o serie de factori antimicrobieni capabili s modeleze colonizarea
cavitii bucale de ctre microorganisme prin inhibarea metabolismului i aderenei, sau
chiar suprimarea lor, dei opiniile asupra importanei acestora sunt divergente.
Lizozimul este o carbohidraz (muramidaz) care scindeaz peptidoglicanii din
constituia peretelui celular al microorganismelor ntre acidul N-acetilmuramic i Nacetilglucozamin.
Lizozimul inhib aderena bacteriilor la hidroxiapatit i provoac liza lor.
Lactoferina este o glicoprotein (apolactoferina) a crei activitate antibacterian
se bazeaz pe afinitatea pentru fier i consecinele metabolice care decurg. Se gsete
att n saliv ct i n transudatul anului gingival, unde ajunge din leucocite. Efectul
bacteriostatic nceteaz odat cu saturarea sa n fier.
Peroxidazele salivare constituie un sistem enzimatic complex alctuit din
elemente de provenien diferit: peroxidaza salivar (numai n parotid i
submandibular), mieloperoxidaz (leucocite), tiocianat (filtrat seric) i peroxid de
hidrogen (microflora bucal).

Rolul funcional al sistemului de peroxidaze salivare este dublu, de protecie a

celulelor cavitii bucale i proteinelor mediului bucal fa de aciunea extrem de toxic
a peroxidului de hidrogen, respectiv activitatea antibacterian, dependent de scderea
pH-ului i concentraia hipotiocianitului (rezult din oxidarea tiocianatului).
Aglutininele salivare sunt glicoproteine care faciliteaz ndeprtarea bacteriilor
din lichidul bucal prin deglutiie dup unirea lor prealabil n conglomerate celulare.
- glicoproteinele din saliva parotidian sunt cele mai active aglutinine, o cantitate
de 0,1 g aglutinnd 108-109 microorganisme, inclusiv odontopatogeni (cariogeni).
- mucinele sunt glicoproteine heterogene cu mas molecular mare care mpiedic
adeziunea microorganismelor la suprafaa dinilor (prin catenele laterale din
oligozaharide) i le aglutineaz (prin resturile glucidice i de acid sialic). Indivizii cu
mai puine carii prezint antigene de identificare de grup sanguin, ataate n poriunea
terminal a catenelor glucidice laterale, ceea ce sugereaz c aceste antigene le-ar
amplifica puterea aglutinant asupra microorganismelor odontopatogene (cariogene).
- IgA secretorie acioneaz aglutinant mai puin pe cont propriu ct mai ales
conjugat cu mucinele.
- IgG i IgM ating o proporie de 1-3% din valoarea plasmatic. Concentraia
salivar este invers proporional cu cantitatea de saliv secretat.

SUBSTRATUL ALIMENTAR FERMENTABIL

Rolul cariogen al hidrocarbonatelor
Relaia dintre hidrocarbonatele alimentare fermentabile i caria dentar este astzi
o dovad etiopatogenic cert, fiind confirmat de numeroase observaii clinice i
experimentale.

Obligativitatea contactului direct al hidrocarbonatelor cu dintele

Prezena hidrocarbonatelor n cavitatea bucal, ca substrat pentru aciunea
fermentativa a microorganismelor cariogene, este obligatorie pentru producerea cariei
dentare.
Efectul cariogen al hidrocarbonatelor nu depinde numai de contactul lor cu
dintele, ci i de durata acestui contact. Un rol important n acest sens l are consistena
fizic a alimentaiei. Alimentele moi sunt mai cariogene dect cele tari ca i cele sub
form de pulberi fine fa de cele lichide.
De asemenea, vscozitatea i adezivitatea unor produse zaharoase (caramele,
jeleuri, rahat, alvi) favorizeaz n mod deosebit apariia cariei prin staionarea lor
ndelungat n cavitatea bucal, ndeosebi n locurile retentive, unde autocurirea este
insuficient.

Hidrocarbonatele cu potenial cariogen maxim

Pinea poate ajunge s coboare pH-ul la fel de mult ca i zahrul, iar combinaia
de amidon i zahr (fursecuri, prjituri, cereale ndulcite) are un efect cariogen mult mai
puternic dect cel al zahrului.

Totui, zaharoza rmne de departe hidrocarbonatul cu cel mai nsemnat potenial

cariogen deoarece:
- este utilizat de microorganisme mai mult dect oricare alt principiu nutritiv
pentru nmulire i dezvoltare;
- este substratul esenial pentru sinteza polizaharidelor extracelulare de depozit
solubile (levani, dextrani solubili) i, mult mai important, a celor insolubile care intr n
constituia plcii bacteriene (dextran, mutan), formarea acestora din alte glucide fiind ca
i nul;
- favorizeaz colonizarea microorganismelor odontopatogene;
- crete aderena plcii bacteriene la esuturile dure dentare i grosimea sa;
- este uor fermentabil de ctre microorganisme, ducnd la o producie masiv i
rapid de acizi organici.
Alte dou dizaharide frecvente n alimente sunt lactoza (apare ca atare n lapte) i
maltoza (pine, fin), aceasta din urm formndu-se prin hidroliza amidonului.
Monozaharidele tipice, glucoza i fructoza, se gsesc ca atare n miere i fructe,
dar se pot forma i prin fermentarea zaharozei din alimentele care conin zahr (buturi
rcoritoare).
Cercetri mai recente arat c n condiiile prezenei unei microflore acidogene
deosebit de active nu numai zaharoza, ci toate mono- i dizaharidele din alimente pot
exercita o puternic aciune cariogen.

Rolul carioprotector al alimentelor

Prin anumii constituieni chimici, alimentele pot modela efectul cariogen al
hidrocarbonatelor, reducnd riscul la carie.
Fosfaii, prezeni natural mai ales n fina din cereale nerafinate, pot fi adugai
sub form de fosfat de sodiu 1-3% sau fosfozaharat de calciu n alimente preparate
industrial sau n gume de mestecat, dovedind un efect carioprotector eficient.
Grsimile acioneaz prin mai multe mecanisme cariostatice, cum ar fi:
- substituirea glucidelor din alimentaie;
- coafarea particulelor alimentare din hidrocarbonate cu un film de lipide care
mpiedic degradarea lor enzimatic i scurteaz timpul de clearance;
- formarea unei bariere protectoare pentru smal;
- modificarea proprietilor de membran ale bacteriilor plcii;
- efectul antimicrobian al anumitor acizi grai care inhib glicoliza n placa
bacterian.
Brnzeturile acioneaz prin mai multe mecanisme carioprotectoare, precum:
- coninutul n fosfai de calciu;
- capacitatea antidemineralizant a cazeinei i proteinelor;
- efectul cariostatic al fosfopeptidelor din cazein;
- stimularea secreiei salivare care scurteaz timpul de clearance al zahrului,
tamponeaz aciditatea i reduce numrul microorganismelor odontopatogene.
Laptele, n pofida coninutului n lactoz (6-9% n laptele matern, 4% n laptele
de vac), fermentat de placa bacterian, are efect carioprotector prin cazein, calciu i
fosfai.
Diverse oligoelemente, inclusiv fluorul, pot minimaliza cariogenicitatea
glucidelor prin aciunea antimicrobian sau de substituire a substratului nutritiv al
microorganismelor odontopatogene.

Diverse produse alimentare cu oarecare efect carioprotector dovedit la animale,

cum ar fi cacaoa (din ciocolat).

MICROFLORA ODONTOPATOGEN (CARIOGEN)

Placa bacterian
Definiie: placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o
activitate metabolic intens, bine adaptat mediului su. Ea apare sub forma unui
agregat de microorganisme unite ntre ele i de suprafaa dintelui sau a altor structuri din
cavitatea bucal prin intermediul unei matrice organice.
Materia alb reprezint un alt termen ce descrie agregarea bacteriilor,
leucocitelor i celulelor epiteliale descuamate ce se acumuleaz pe suprafaa plcii
bacteriene sau a dintelui, lipsit fiind ns de structura caracteristic plcii.
Deosebirea ntre cele dou tipuri de depozite este determinat de calitatea
aderenei de structurile subiacente. Dac depozitul se poate ndeprta prin aciunea
mecanic a spray-ului de ap, se vorbete de materia alb; dac ns aceasta rezist
tentativei de ndeprtare, se eticheteaz drept plac bacterian.
Lund n considerare relaia cu marginea gingival, placa bacterian se poate
diferenia n dou categorii: supragingival i subgingival.

Aspect clinic
Placa supragingival poate fi detectat clinic dac ea atinge o anumit grosime. O
acumulare mai mic devine evident numai dac se coloreaz prin impregnare cu
pigmeni din cavitatea bucal sau cu soluii revelatoare.
Pe msur ce placa bacterian se dezvolt i se acumuleaz, ea devine o mas
globular vizibil de culoare alb spre glbui.
Astfel, placa apare cu regularitate n anurile i fosetele ocluzale, pe obturaii i
coroane artificiale, implante dentare, aparate ortodontice fixe i mobile, lucrri
protetice.
Cantitatea de plac acumulat supragingival poate fi apreciat la interval de o or
dup ce dintele a fost curat mecanic sau chimic, cu maximum de acumulare la 30 de
zile.
Placa subgingival nu poate fi detectat prin observare direct, deoarece ea apare
sub marginea gingival. Prezena ei poate fi detectat cu ajutorul soluiilor revelatoare
de plac, sau plimbnd sonda dentar de-a lungul marginii gingivale.

Compoziie
Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentat de genurile Streptococcus i
Staphylococcus. De obicei genul Staphylococcus reprezint aproximativ 1-2% din
cantitatea de microorganisme din placa subgingival, iar genul Streptococcus Denticola
25-30%.
Una din specii, Streptococcus mutans, produce polizaharizi extracelulari,
dextranul, cu rol n fenomenul de aderare microbian i levanul, cu rol n asigurarea
substratului energetic pentru microorganisme. Alte specii, ca Streptococcus sanguis, pot
forma de asemenea dextran extracelular, inducnd apariia plcii bacteriene n vitro.

Grupa bastonaelor gram pozitive reprezint 1/4 din microorganismele

cultivabile din plac. Ele cuprind membrii din genul Corynebacterium, Nocardia,
Actinomyces i Lactobacillus.
Din grupa cocilor gram negativi se desprinde genul Veillonella care n cavitatea
bucal reprezint mai mult de 10% din microorganismele cultivabile din plac, pe cnd
cele din genul Neisseria colonizeaz activ limba.
Bastonaele anaerobe gram negative sunt diferite i n acelai timp numeroase n
anul gingival. Ele aparin genului Bacteroides, Fusobacterium Vibrio, Selenomonas i
Leptothrix. Sunt greu de cultivat i predomin n cazurile de igien bucal defectuoas.
Spirochetele reprezint un procentaj variabil din totalul florei bacteriene, iar n
caz de parodontopatie marginal pot depi 10% din totalul microorganismelor
detectabile. Dintre acestea, patru specii: Treponema, Treponema macrodontium,
Treponema oralis i Borrelia vincenti pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale.

Ali constitueni ai plcii

Celulele epiteliale
Leucocitele
Eritrocitele
Protozoarele
Particulele alimentare
Lactobacilii au fost primii germeni incriminai n etiologia cariei dentare,
reuindu-se prin inocularea lor chiar obinerea de leziuni n smal asemntoare cariei
dentare. Lactobacilii sunt prezeni n numr mare n saliva celor cu carii incipiente i
avansate, creterea lor numeric precednd cu 2-3 luni apariia leziunii. S-a constatat
ns c aceast corelaie, cu toate c este frecvent, nu reprezint o regul absolut.

Capacitatea patogenic a plcii bacteriene

Patogenicitatea plcii bacteriene, factorul cauzal primordial al cariei dentare
rezid n:
- concentrarea unui numr imens de microorganisme pe o suprafa mic. Dintre
acestea, cele mai numeroase sunt cele acidogene. Pe lng constatarea c la indivizii
carioactivi n plcile bacteriene predomin streptococul, se impune de subliniat i faptul
c aceste microorganisme trebuie s domine zona interferenei dintre dinte i plac;
- capacitatea unor microorganisme, i n special Streptococul mutans de a
fermenta o mare varietate de hidrai de carbon, realiznd rapid i masiv o mare cantitate
de acid;
- posibilitatea de a produce acid i n lipsa unui aport substanial de hidrai de
carbon prin alimentaie. Streptococul mutans are capacitatea de a produce acid prin
utilizarea levanului i n special a amilopectinei (polizaharid intracelular) n acest scop;
- scderea constant i ndelungat a pH-ului plcii sub pH-ul critic de 5,5.
Dei etiopatogenia cariei este nc incomplet elucidat, se poate aprecia c n
producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grupe de factori:
constituionali (structurali), alimentari i bacterieni.