ABORDAREA COPILULUI CU

STARE GRAVA
Dr. N.NISTOR
Clinica I pediatrie UMF Iai

STARE CRITIC

stare clinic care poate duce la

oprirea respiraiei i/ sau cordului
sau la complicaii neurologice severe
(fr referire la o afeciune bine
precizat) (Tan GH-1998)
pacient care necesit atenie
imediat i tratament pentru a
corecta o stare fiziologic instabil
sau iminent de deces (Wheeler DS- 2004)

PN LA PROBA CONTRARIE, ORICE COPIL

CARE SE PREZINT N URGEN TREBUIE
CONSIDERAT N STARE CRITIC !!
Este necesar a fi cunoscute i tratate precoce
situaiile care pot conduce la stop cardiac,
innd cont c fa de adult la care bolile
cardiace ocup primul loc, la copil prima
cauz de stop cardiac este reprezentat de
afeciunile respiratorii
( Leclerc F. et al-2008)

TRIUNGHIUL DE EVALUARE
PEDIATRIC

COMPONENTE

s
Re
ra
pi

Circulaie

ie

As
pe
ctu
Co
l
pil
u lu
i

ASPECTUL COPILULUI-TRUC MNEMOTEHNIC

( Dieckmann RA-2006)

TICLS

Element

Explicaie

Tone

Se mic spontan i viguros la examinare ?

Are un tonus muscular bun ?

Interactability

Ct este de alert ? Ct de uor i atrage

atenia o persoan, obiect sau sunet?
ncearc s apuce sau s se joace cu o
jucrie sau cu obiectele medicale ale
examinatorului ?

Consolability

Poate fi consolat sau mulumit de ctre

aparintori sau de medic ?

Look/Gaze

Poate s fixeze cu privirea pe aparintori

sau pe medic ori are o stare de nu e
nimeni acas

Speek/Cry

Vorbirea/plnsul este spontan i puternic ?

Sau este slab, stins ?

CI AERIENE
permeabile i pot
necesit
fi meninute
orofaringian
spontan ?
IOT ?

s
Re

pip

ra
pi
ie

sau

s
Re

FRECVENA
RESPIRATORIE
EFICACITATEA
EFORTUL
RESPIRAIEI
RESPIRATOR

ra
pi
ie

FRECVENA
RESPIRATORIE
DV= VC x FR
POLIPNEEA
BRADIPNEA

FR trebuie bine
monitorizat : O

SCDERE BRUTAL
A FR POATE PRECEDE
CU PUIN TIMP
STOPUL CARDIAC
( Leclerc F- 2008)

Vrsta

30 zile

5 ani

12 ani

18 ani

FR

30

20

18

14

x5
FC

x5
150

100

x5
90

70

EFORTUL RESPIRATOR
TIRAJUL intercostal i subcostal, supra i
substernalintensitatea DR

sugar
sugar complian > a toracelui
copil
copil > 5 ani semnificaie
semnificaie grav ( Landry S-2009)

GEAMT arat o afeciune pulm. sever

care afecteaz spaiul alveolar (Pn,
Az, EPA)
UTILIZAREA MUSC. ACCESORII
este de asemeni propor. cu imp DR
BTILE ARIPILOR NAZALE :mai
ales la sugari
RESPIRAIA PARADOXAL :expans.
abd.i
retracia toracelui n inspirpuin eficace
ZGOMOTELE RESPIRATORII
Stridorul
Expirul prelungitwheezing.
Imp. lor nu este legat de severitatea
afec. respiratorii

ZGOMOTELE RESPIRATORII-INTERPRETARE (Dieckmann RA2006)

ZGOMOTUL

CAUZE

EXEMPLE

Stridor

Obstrucie a CAS

Corp strin, crup

Wheezing

Obstrucie a CAI

Astm, corp strin

Geamt expirator

Oxigenare
inadecvat

Contuzie
pulmonar,
pneumonie, nec

Geamt inspirator

Fluide/ mucus
/snge n CR

Pneumonie,
contuzie pulm

Absena zg. resp n Obstrucie

ciuda creterii
complet a CR sau
efortului respir
pneumotorax

Corp strin,astm
sever,
hemo/pneumotorax

EFICACITATEA RESPIRAIEI

APRECIEREA INTRRII AERULUI

ascultaia toracic : torace silenios f.grav !!
observarea expansiunilor toracice (sau abdominale la sugar)

PULSOXIMETRIA

EFECTUL RESPIRAIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE I

SISTEME:
ALURA VENTRICULAR
CULOAREA TEGUMENTELOR
STAREA DE CONTIEN

EFECTUL RESPIRAIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE I

SISTEME

ALURA VENTRICULAR

la sugari mai > i copii rspunsul iniial la hipoxemie

TAHICARDIA dar hipoxemia prelungit este cea mai
frecvent cauz de BRADICARDIE (la n.n i sugarii mici
hipoxemia poate induce de la nceput bradicardie )
CULOAREA TEGUMENTELOR
expresia

hipoxemiei la nivelul pielii PALOAREA

CIANOZA de cauz respiratorie apare tardiv preterminal
imp. pulsoximetriei
Cianoza central la un copil cu DR are mai frecvent o
cauz cardiac i n acest caz nu este ameliorat de
oxigenoterapie
STAREA DE CONTIEN
copilul

cu hipoxie sau hipercapnee poate fi agitat sau

somnolent uneori e doar schimbat

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII

Frecvena cardiac (FC)

Tahicardia modul de rspuns cel mai obinuit

al copilului la stresul de diverse cauze: febr,
anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau
hipovolemie. FC trebuie evaluat innd cont de
vrst .
Dac prin creterea FC nu se obine o perfuzie
satisfctoare, hipoxia tisular care se graveaz
i acidoza ,preced bradicardia i stopul cardiac
care este iminent.
Rar, bradicardia constituie prima modalitate de
rspuns la hipoxie ( excepie n.n i sugarul mic)
(Leclerc F-2008).

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII

(2)
Tensiunea arterial (TA)
Pentru meninerea perfuziei
organelor, intervin
mecanismele compensatorii la
nivel cardiac (tahicardie i
creterea contractiliti
miocardice) i la nivel
vascular (vasoconstricie
sistemic prin activarea cilor
simpatice i reglarea
mecanismelor endocrine)

Vrsta

TA sistolic
normal
(mmHg)

Limita
inferioar a
TA sistolice
(mmHg)

0-1 lun

60

50

1 12 luni

80

70

1 10 ani

90 + 2 x vrsta
(ani)

70 + 2 x vrsta (ani)

110 130

90

(Landry S-2009).

Dac aceste mecanisme sunt

depite, apare hipoTA,
pacientul aflndu-se n stare
de oc decompensat .

Evaluarea TA trebuie s in
cont de vrst

10 ani

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII

(3)

Volumul pulsului

Deoarece tahicardia este puin

specific iar hipoTA este tardiv,
trebuie cutate alte criterii ptr. a
stabili un dg. precoce.
Volumul de ejecie sistolic
(VES) poate fi evaluat prin
palparea pulsului la nivelul
vaselor mari: dac VES diminu,
amplitudinea pulsului este mai
slab.
Amplitudinea pulsului periferic
(branhial, radial, tibial) diminu
mai precoce dect pulsul central
nct compararea ntre ele este
util. Pulsul periferic poate fi
diminuat prin vasoconstricie
(febr, frig, fric), n timp ce
diminuarea pulsului central este
semn ce anun iminena
stopului cardiac .

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (4)

Presarcina

Evaluarea sa permite diferenierea ocului

cardiogenic de alte tipuri de oc.
Normal venele jugulare sunt greu vizibile iar
ficatul este palpabil la maxim 2-3 cm sub
rebordul costal .
n caz de presarcin prea crescut, venele
jugulare devin turgescente i apare
hepatomegalie; de asemenea se pot asculta
raluri caracteristice edemului pulmonar
(Dieckmann RA-2006).

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (5)

Perfuzia periferic

Rezistena vascular
sistemic poate fi
evaluat prin msurarea:
TRC
a TA diastolice
i a temperaturii
cutanate .
Date recente arat c
msurarea TRC nu are
aceeai semnificaie ca
intensitatea pulsului iar
valoarea sa predictiv
este slab (Leonard PA
-2004).

EVALUAREA NEUROLOGIC PRIMAR

Se face numai dup evaluarea i

corectarea tulburrilor:
A (ci respiratorii)
B (respiraie)
C (circulaie)
Afectarea respiraiei i circulaiei poate
influiena activitatea SNC , dar i invers
( ex. ECA, meningita, status
epilepticus )

EVALUAREA STRII DE CONTIEN

Hipoperfuzia cerebral, n funcie de

durata i importana hipoxemiei,
antreneaz simptome neurologice
mergnd de la confuzie sau
iritabilitate la com sever cu
convulsii.
Pentru
evaluarea strii de contien se
folosete cunoscutul scor Glasgow i
cel de evaluare rapid AVPU

STAREA DE CONTIEN- scorul AVPU (modificat dup

Leclerc -2008)

Parame
tru

Stimuli Tipul
Reactie
de
raspuns

Alert

TREAZ

Verbal

Painful

Mediul
ambiant

Adecva

Reacie
normal la
mediu

Rspuns la Comenzi
APELARE simple/
stimuli
auditivi

Adecvat

Ascult
comanda

Rspuns la Durere
DURERE

Adecvat
Inadecvat

Inadecvat

Nespecific
sau confuz

Patologic

Se retrage de
stimulul
dureros,
verbal sau
motor fr

POSTURA

Copilul n com
prezint de obicei
HIPOTONIE
HIPERTONIA este
semn de suferin
cerebral major:
rigiditate de

decerebrare
( braele i mb.inf. n
extensie)
rigiditate de decorticare
( braele i mb. inf. n flexie)

PUPILELE
Multe afeciuni /toxice
pot influiena
dimensiunea
i reactivitatea
pupilar.
Trebuie cutate
midriaza
mioza
inegalitatea
areactivitatea

EFECTELE ASUPRA ALTOR APARATE I SISTEME

EFECTE ASUPRA RESPIRAIEI : HIC poate

determina diverse tipuri de respiraie mergnd
de la hiperventilaie la respiraie Cheyne- Stokes
i apnee

EFECTE ASUPRA CIRCULAIEI :apariia HTA i

bradicardiei n cadrul HIC severe datorit
compresiei bulbului de ctre amigdalele
cerebeloase care herniaz prin foramen magnum
stadiu preterminal

PRIORITILE EVALURII PRIMARE INIIALE

COPILUL ESTE STABIL?

nceperea investigaiilor i
tratamentul specific
reevaluare frecvent

COPILUL ESTE INSTABIL?

detres respiratorie
insuficien
respiratorie
oc compensat
oc decompensat
insuf.
cardiopulmonar :
oc asociat cu
insuficien respir.