Conduita terapeutica generala in intoxicatii

Un diagnostic d intoxicatie este adesea prezumtiv, toxicul implicat ramanand necunoscut, dar
aplicarea corecta a masurilor terapeutice generale ar putea permite salvarea animalului. In caz
de intoxicatie sau de suspiciue de intoxicatie, este foarte important sa tratam pacientul si nu
neaparat sa cunoastem toxicul. Scopul interventiei in urgentele toxicologice este :
o Determinarea sursei de intoxicatie si protejarea celorlalte animale si a oamenilor care
ar putea intra in contact cu toxicul
o Limitarea absortiei toxicului si tratamentul simptomatic
o Utilizarea eventuala a unui antidot specific
o Furnizarea unei dovezi a intoxicatiei, deoarece la nivel medico-legal, semnele clinice
singure nu sunt o dovada
Pentru identificarea toxicului este necesara prelevarea de probe pentru determinarea toxicului
implicat ( sange, urina, continut digestiv )
Msuri de tratament n intoxicaii
n tratamentul intoxicaiilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor principii
generale:
a) stabilirea toxicului;
b) intervenia cu msuri terapeutice iniiale: suport al funciilor vitale;
c) intervenia cu msuri terapeutice generale:
ndeprtarea toxicelor neabsorbite;
grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite;
d) intervenia cu msuri terapeutice specifice:
antagoniti competitivi;
antidoturi: fizice; chimice; fiziologice.
3.a. Stabilirea toxicului se va face prin toate mijloacele posibile: anamneza
pacientului, informaii de la persoanele care l nsoesc, se caut toate substanele din preajma
pacientului, se recolteaz de la pacient probe de snge, urin, fecale.
3.b. Intervenia cu msuri terapeutice iniiale
Sunt msuri prestabilite, de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale, pentru a asigura
supravieuirea intoxicatului i a oferi timpul necesar unei investigri amnunite a acestuia.

Intervenia cu aceste msuri se impune conform principiului de baz din toxicologia clinic:
ntr-o
intoxicaie se urmrete tratarea pacientului i nu a toxicului.
Aceste msuri terapeutice constau n:
resuscitare cardiorespiratorie;
oxigenoterapie;
intubaie orotraheal;
ventilaie asistat cu presiune pozitiv la sfritul expirului;
corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic;
combaterea i tratamentul convulsiilor i al comei;
tratarea ocului;
urmrirea diurezei;
urmrirea temperaturii corporale.
Farmacologie 2010 3
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
3.c. Intervenia cu msuri terapeutice generale
ndeprtarea toxicelor neabsorbite
Pentru toxicele ptrunse pe la nivelul pielii, se va face spltura tegumentelor cu mult ap
i spun (cel puin, 15 minute).
Dac toxicele au ptruns prin sacul conjunctival, se vor spla abundent ochii cu mult
ap sau cu ser fiziologic, n jet cu presiune mic, circa 10-15 minute.
Pentru toxicele ingerate exist mai multe tipuri de msuri terapeutice:
i. Provocarea vrsturii (emezei) este util doar n primele 2-3 ore de la ingestie, cnd nc
toxicul nu a fost absorbit. Unii autori admit c eficiena acestei msuri poate rmne
semnificativ
pn la maxim 4 ore postingestie. Provocarea vrsturii se poate realiza prin:
- stimularea mecanic faringian;

- administrare de sirop de Ipeca, 13-20 ml (indicat mai ales la copii); indicaia siropului de
Ipeca se recomand la maximum 4-6 ore dup ingestia toxicului, cu excepia situaiilor care
ntrzie
motilitatea i absorbia (alimente n stomac, antinevralgice, opiacee etc.);
- administrare de Apomorfin, 0.1 mg/kg corp subcutanat (este agonist pe receptorii
opiacei - produce greuri i vrsturi prin mecanism central); unii autori contraindic aceast
msur
terapeutic din cauza efectelor sale adverse, cum sunt sedarea i deprimarea respiratorie.
Dac dup administrarea apomorfinei, persist depresia respiratorie, se administreaz un
antagonist al receptorilor opiacei: Naloxon (cu efect rapid, timp de 1-4 ore; blocheaz
aciunea
apomorfinei i, mai ales, nltur deprimarea respiratorie produs). Apomorfina nu se
administreaz
n intoxicaia acut cu opiacee, deoarece scade sensibilitatea centrilor respiratori la variaiile
concentraiei de CO2, accentund deprimarea respiratorie.
Provocarea vrsturii prezint urmtoarele contraindicaii:
- copii sub 6 luni;
- com (risc de aspirare a coninutului gastric i asfixie);
- intoxicaii cu acizi sau baze (o nou trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaz
leziunile, iar efortul poate produce perforaii);
- intoxicaii cu solveni organici (fiind volatili pot produce pneumonie chimic);
- persoane cu afeciuni cardiovasculare (risc de colaps);
- persoane n vrst, cu ateroscleroz cerebral, hipertensiune arterial (pericol de hemoragie
cerebral);
- pacieni cu emfizem (risc de pneumotorax);
- gravide (risc de declanare a travaliului).
Exist situaii n care administrarea crbunelui activat este o alternativ preferabil la
provocarea vrsturii, avnd o eficien egal cu siropul de Ipeca, dar i o siguran mai mare.
Aceste situaii pot fi date de:

- compui care pot produce rapid declanarea de convulsii (antidepresive triciclice, stricnin,
camfor, izoniazid);
- compui care se absorb rapid i genereaz rapid coma (cloralhidrat, antidepresive
triciclice);
- bolnavi cu tulburri de hemostaz;
- vrsturi intense provocate de intoxicaii;
- bolnavi cu hipertensiune arterial;
- sarcin n ultimul trimestru.
ii. Spltura gastric se realizeaz cu sonde moi tip Fouch, pentru ndeprtarea toxicelor
neabsorbite din stomac. Este eficient n primele 3-6 ore postingestie.
Spltura poate fi simpl, cu cantiti mici de lichid 100-150 ml, repetat pn la 1-2 l.
La lichidul de spltur se poate aduga crbune activat, ce adsoarbe toxicul pe suprafaa sa,
mpiedicnd absorbia acestuia.
n lichidul de spltur se mai poate aduga NaCl, soluii slab acide sau antidoturi.
Farmacologie 2010 4
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
Numai anumite intoxicaii necesit utilizarea unor soluii speciale de lavaj: bicarbonat de
sodiu (pentru intoxicaiile cu fier), acetat de amoniu (n intoxicaiile cu formaldehid),
gluconat de
calciu (pentru intoxicaiile cu acid oxalic, fluor) etc.
Antidoturile chimice, cum ar fi, permanganatul de potasiu 1/5000, acidul tanic 4% sunt
utilizate n intoxicaiile cu alcaloizi, pentru precipitarea acestora.
Laptele i albuul de ou sunt utile n intoxicaia cu clorur mercuroas i fenoli.
Contraindicaiile splturii gastrice sunt cele menionate la provocarea vrsturii, la care se
adaug urmtoarele:
+ convulsii;

+ bolnavi cu agitaie psihomotorie;

+ intoxicaii cu substane proconvulsivante (de exemplu, stricnina); n aceste cazuri, prin
introducerea sondei gastrice, exist riscul de cretere a frecvenei i severitii crizelor
convulsive.
!!! Spltura gastric se poate realiza la comatoi, numai dup intubaie orotraheal.
iii. Administrarea de purgative se face pentru ndeprtarea toxicului ingerat i a eventualilor
produi rezultai din biotransformarea acestuia sau chiar ndeprtarea toxicului ce se elimin
prin
bil sau prin mucoasa intestinal.
Se administreaz per os sau pe sond gastric sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, n
cantitate de 30 g, dizolvate n 200 ml ap.
Se prefer purgativele osmotice, cu excepia intoxicaiei produse cu acizi, baze sau solveni
organici.
Administrarea purgativelor prezint urmtoarele contraindicaii:
- abdomen acut chirurgical;
- sarcin;
- intoxicaia acut cu acizi sau baze.
n intoxicaia cu fenoli se administreaz ulei de ricin, 30-120 ml.
iv. Administrarea de diuretice se prefer diureticele osmotice. Dac n intoxicaie este
implicat un nefrotoxic (att prin el nsui, ct i prin metaboliii si activi), se folosesc cu
precauie
diuretice de ans (de exemplu, Furosemid i.v.).
Grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite
i. Diureza forat se practic pentru substanele cu eliminare la nivel renal.
Se administreaz soluii hiperosmolare sau volume mari de soluii izotonice la care se
adaug un diuretic de ans, Furosemid, iv.
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin alcalinizarea urinii, se
administreaz perfuzie cu:

- Manitol;
- ser fiziologic;
- glucoz;
- bicarbonat de sodiu.
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin acidifierea urinii, se
administreaz perfuzie cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoz;
- clorur de amoniu.
n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului nu este influenat de alcalinizarea sau
acidifierea urinii, se practic diurez osmotic neutr, cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoz;
- clorur de potasiu.
Farmacologie 2010 5
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
Contraindicaii:
- simptome de edem cerebral sau edem pulmonar;
- insuficien cardiac congestiv cronic;
- suspiciuni de hemoragie cerebral;
- insuficien renal cronic.
ii. Hemodializa
Indicaii:
- intoxicaii cu substane cu dializan mare (toxice cu greutate molecular mic, care nu se
leag covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazid, difenilhidantoin);
- intoxicaii cu substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorur de carbon, sruri solubile de

Hg, Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene nefrotoxice).
Contraindicaii:
- hemoragii digestive;
- hemoragii cerebrale recente;
- alergie la heparin.
iii. Exsangvinotransfuzia
Indicaii:
- se aplic mai ales la intoxicaiile copiilor;
- intoxicaii ce evolueaz cu hemoliz intravascular;
- intoxicaii ce evolueaz cu insuficiena renal acut;
- intoxicaii n care substanele toxice realizeaz concentraii mari n snge.
iv. Hemoperfuzia const n trecerea sngelui printr-un cartu filtrant, n care se gsete
crbune activat sau un schimbtor de ioni.
Indicaii:
- n intoxicaii severe, cnd terapia funcional i de susinere nu amelioreaz evoluia
clinic;
- com toxic profund;
- complicaii pulmonare grave;
- com profund sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilaie imediat.
3.d. Intervenia cu msuri terapeutice specifice
Msurile terapeutice specifice constau n utilizarea de antagoniti competitivi ai receptorilor
sau inhibitori ai situsurilor enzimatice pe care acioneaz toxicele sau n utilizarea de
antidoturi.
i. Antagonitii competitivi acioneaz conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu
situsului de afinitate al receptorului i blocnd cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel,
se
antagonizeaz reacia de rspuns iniiat de agonist.
Exemple:

 Atropina = antidot n intoxicaia acut cu organofosforate;

Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia acut cu atropin;
Flumazenil = antidot n intoxicaia acut cu benzodiazepine;
Naloxone, Naltrexone, Nalmefene = antidoturi n intoxicaia acut cu morfin sau cu
derivai opiacei de sintez i de semisintez (agoniti ai receptorilor opioizi).
ii. Antidoturile sunt substane care au proprietatea de a inactiva toxicul, interacionnd cu
acesta.
o Antidoturile fizice
Mecanismul de aciune este fizico-chimic simplu, legturile rezultate fiind stabile pentru
maximum 4 ore, astfel nct, este necesar grbirea evacurii complexului format, prin
administrarea de purgative. n caz contrar, legturile se rup i toxicul este din nou eliberat.
Farmacologie 2010 6
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
Asist. univ. Dr. Liliana Taru
De exemplu, crbunele activat adsoarbe toxicul, formnd un complex inactiv, care nu se
absoarbe, ci se elimin pe cale intestinal.
o Antidoturile chimice
Sunt ageni chelatori, ce posed grupri sulfhidrice sau amino, care reacioneaz cu ionii
metalici din toxice, formnd compui inactivi, care sunt rapid eliminai pe cale renal.
Un inconvenient ce apare n aplicarea chelatorilor este reprezentat de faptul c aciunea lor
este limitat de fenomenul de interferen i inhibiie competitiv. n organism exist
numeroase
metale indispensabile vieii celulare i ageni chelatori naturali, cum sunt enzimele i
compuii cu
grupri sulfhidrice, ca cisteina i derivaii si. Astfel, chelatorii endogeni pot intra n
competiie cu
chelatorii antidot, mpiedicnd eliminarea toxicului din organism.
Agenii chelatori acioneaz i asupra ionilor endogeni, de exemplu, Ca2+, pe care-i vor

chela; astfel, apare o competiie ntre ionii metalici ai toxicului i ionii endogeni. n exemplul
dat, se
produce eliminarea crescut a calciului din organism, adic hipocalcemie. De aceea,
tratamentul cu
ageni chelatori se va face sub controlul calcemiei i pe o durat de 2-4 zile, pentru evitarea
unei
mobilizri active a ionilor metalici, ce poate antrena reacii adverse, mergnd pn la oc
anafilactic.
Agenii chelatori formeaz cu ionii metalici compui relativ stabili, care se desfac i, astfel,
toxicul se acumuleaz la nivel renal, producnd nefrotoxicitate. De aceea, este necesar
grbirea
eliminrii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. Aceste complexe se elimin la nivel
renal,
predominant prin mecanism tubular, dar i prin filtrare glomerular.
Exemple:
Dimercaptopropanol (DMP) - utilizat n intoxicaia cu metale Hg, As, Cu, Bi, Cr, Sb, Co,
Zn, Ni. Este contraindicat n intoxicaia cu Cd, Pb, Fe, Se, Va, cu care formeaz compui
toxici.
Sarea de calciu sau de sodiu a EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic) indicate n
intoxicaia cu Pb, Cr, Cu, Cd, Mn, Ni.
DTPA (acid dietilen-triamino-penta-acetic) utilizat n intoxicaia cu Pb, Hg.
Desferal (Deferoxamina) utilizat n intoxicaia cu fier, hemocromatoz, hemolize
(cheleaz doar fierul liber, nu i pe cel legat n hemoglobin).
D-Penicilamina (Cuprenil) cheleaz ionii de Cu, n boala Wilson (degenerescena
hepatolenticular).
o Antidoturile fiziologice
Sunt substane care acioneaz indirect asupra toxicului, de obicei, prin intervenia unor
mecanisme enzimatice.
Exemple:

 Albastrul de metilen utilizat n intoxicaia cu substane methemoglobinizante (nitrii,

nitrai, aminohidrazine, anilina, fenacetina).
Alcoolul etilic folosit n intoxicaia cu alcool metilic. Ambele substane folosesc aceeai
enzim de metabolizare. Metanolul nu e toxic dect dup metabolizare, cnd rezult
formaldehid i acid formic. Astfel, dac antidotul (alcoolul etilic) se administreaz n
primele 2 ore de la intoxicaia cu metanol, etanolul capteaz enzima, astfel nct metanolul
nu mai poate fi metabolizat.
Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu utilizate n intoxicaia cu cianuri