Mezoteliomul pleural malign:

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament

i urmrire
R. A. Stahel1, W. Weder2, Y. Lievens3 i E. Felip4
Din partea Grupului de lucru pentru ghidurile ESMO*
1
Clinic and Policlinic of Oncology; 2Department of Thoracic Surgery, University Hospital of Zrich, Zrich, Elveia; 3Radiation Oncology
Department, Leuven University Hospitals, Leuven, Belgia; 4Medical Oncology Service, Vall dHebron University Hospital, Barcelona, Spania

Inciden
Mezoteliomul pleural malign (MPM) este o tumor rar.
Incidena acestuia este de 1,25/100 000 n Marea Britanie
i 1,1/100 000 n Germania. Se estimeaz c incidena se
va dubla n multe ri n urmtorii 20 de ani. Expunerea
la azbest reprezint un factor etiologic demonstrat pentru
MPM, iar expunerea profesional este demonstrat pentru
70%-80% dintre cei afectai.

Diagnostic
De regul, pacienii se prezint cu dispnee provocat
de revrsatul pleural sau, n stadii mai avansate, cu
durere toracic. Diagnosticul este sugerat de obicei de
investigaiile imagistice (ngroarea unilateral a pleurei,
prezena revrsatului pleural). Se recomand efectuarea
unei anamneze complete cu privire la condiiile de munc.
*Adres de coresponden:

Grupul de Lucru ESMO pentru

ntocmirea ghidurilor terapeutice,
Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor

terapeutice: decembrie 2004, ultima actualizare martie 2010. Aceast
publicaie nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2009; 20
(Suppl 9): iv73iv75.
Conflicte de interese. Profesorul Lievens i Dr Felip au raportat lipsa
conflictelor de interese. Prof Stahel a raportat c a primit onorarii din
partea Eli Lilly pentru participarea la comitete consultative i pentru
activiti de purttor de cuvnt; Prof Weder nu a raportat conflicte de
interese.

Citologia lichidului pleural poate avea valoare

diagnostic, dar rezultatele sunt de multe ori neconcludente.
Din acest motiv, standardul de aur este reprezentat de
examenul histopatologic (inclusiv cel imunohistochimic).
Pot fi necesare pleuroscopie, intervenie chirurgical
video-asistat sau biopsie pleural deschis dintr-o regiune
fuzionat a spaiului pleural pentru a obine suficient
material celular n vederea realizrii unui diagnostic
histopatologic exact. Exist trei tipuri histopatologice
principale (epitelial, sarcomatos i mixt), cel epitelial fiind
predominant (n 60% dintre cazuri).
Exist date care sugereaz c unele proteine serice
nrudite cu mezotelina i osteopontina ar putea fi
markeri tumorali utili pentru susinerea diagnosticului de
mezoteliom; totui, rolul exact al acestor markeri nu este
clar definit.

Stadializare i evaluarea riscului

Stadializarea clinic se bazeaz pe tomografia
computerizat toracic. Cu toate acestea, de multe
ori, stadializarea TNM pe baza imaginilor computertomografice nu este concludent. Mediastinoscopia i
toracoscopia video-asistat pot fi utile pentru stadializare.
Stadializarea iniial corect este esenial pentru obinerea
informaiilor despre prognostic i pentru alegerea strategiei
terapeutice optime. Exist mai multe sisteme de stadializare;
printre acestea este inclus i sistemul internaional IMIG de
stadializare a MPM, care pune accentul pe extensia bolii
dup intervenia chirurgical i stratific pacienii n categorii
prognostice similare cu cele prezentate n Tabelul 1.

R. A. Stahel 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of
Oncology 21 (Supplement 5): v126v128, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq173

Stahel et al.

Tabelul 1. Sistemul de stadializare TNM al MPM

Stadiu
Ia

TNM
T1a N0 M0

Ib

T1b N0 M0

II

T2 N0 M0

III

Orice T3 M0
Orice N1 M0

Orice N2 M0

IV

Orice T4
Orice N3

Orice M1

Comentarii
Tumora primar este
limitat la pleura
parietal ipsilateral
La fel ca stadiul Ia plus
afectarea focal a
pleurei viscerale
La fel ca stadiul Ia i
Ib plus afectarea
confluent a
diafragmului sau
pleurei viscerale
sau afectarea
parenchimului
pulmonar
Tumor avansat local
Invazia ganglionilor
limfatici
bronhopulmonari
sau hilari ipsilaterali
Invazia ganglionilor
limfatici subcarinali
sau mediastinali
ipsilaterali
Tumor avansat local,
inoperabil
Invazia ganglionilor
limfatici
mediastinali,
mamari interni i
supraclaviculari
ipsi- sau
controlaterali
Metastaze la distan

Se poate utiliza i scorul prognostic propus de

Organizaia European pentru Studiul i Tratamentul
Cancerului. Acesta include statusul de performan, sexul,
precizia diagnosticului histologic, tipul histologic i
numrul leucocitelor.
MPM metastazeaz rar la distan, dar majoritatea
pacienilor se prezint cu boal avansat local. Este
n curs de evaluare folosirea examinrii PET pentru a
exclude metastazele extra-toracice la pacienii la care se
preconizeaz un tratament radical, iar rezultatele sunt
promitoare.

Tratament
Intervenia chirurgical
Au fost utilizate diverse proceduri chirurgicale cu
diferite grade de succes.
Pneumectomia extra-pleural (PEP) cu rezecia n bloc
a hemidiafragmului i a pericardului ar putea reprezenta
un tratament radical, iar aceast abordare este asociat
de regul cu chimioterapia neoadjuvant sau adjuvant
i/sau cu radioterapia adjuvant. Utilitatea interveniei
chirurgicale este nc n stadiul de investigare, iar aceast

modalitate terapeutic trebuie s fie recomandat numai

unor pacieni atent selecionai i trebuie s fie utilizat
numai de ctre specialiti cu experien n chirurgia toracic,
n cadrul unor echipe multidisciplinare i, preferabil, n
contextul unui studiu clinic) [III, A]. Criteriile de selecie
pentru PEP includ un status de performan bun, boal
n stadiu incipient (cel mult invazie localizat a peretelui
toracic) i funcie cardio-pulmonar adecvat. Este
controversat includerea pacienilor cu boal n stadiul N2
sau sarcomatoas. Pleurectomia/decolarea pleurei poate fi
indicat la pacienii vrstnici, n stadiile incipiente, sau
atunci cnd PEP ar lsa pe loc boal vizibil macroscopic.
Procedurile terapeutice paliative optime prin care
se poate ncerca ameliorarea dispneei i durerii sunt
interveniile locale pentru controlul revrsatului pleural,
reprezentate de pleurectomia parietal i pleurodeza cu
talc.
Radioterapia
Utilitatea radioterapiei aplicate cu intenie curativ
la nivelul hemitoracelui afectat este limitat din cauza
dificultilor presupuse de iradierea cu doze mari a unui
volum int amplu fr a se depi tolerana esuturilor
normale adiacente, n special a parenchimului pulmonar
(ipsilateral). n prezent, este n curs de investigare rolul
precis al radioterapiei definitive n cadrul abordrii
terapeutice multimodale a MPM. Totui, n ncercarea de a
obine un control local mai bun dup PEP, s-a demonstrat
c este posibil administrarea radioterapiei n doze >
45 Gy prin radioterapie conformaional tridimensional
(3D-CRT, 3D conformal radiotherapy) sau radioterapie
cu intensitate modular (IMRT, intensity-modulated
radiotherapy). Totui, se recomand pruden n legtur cu
expunerea plmnului controlateral la doze mici de radiaii,
n special n cazul IMRT [III, B].
Ca msur paliativ, se poate utiliza radioterapia
localizat pentru controlul durerii sau profilaxia
simptomelor obstructive [IV, C]. Mezoteliomul invadeaz
traiectele instrumentarului utilizat n cursul operaiei i, din
acest motiv, s-a sugerat utilizarea radioterapiei profilactice
la nivelul traiectelor intervenionale pentru a reduce
incidena focarelor metastatice la acest nivel. Totui, n
lipsa unor date prospective clare din cauza numrului mic
de pacieni din studiile clinice, a rezultatelor histologice
diferite i a tehnicilor de RT extrem de variabile nu s-au
putut trage concluzii definitive despre eficacitatea acestei
intervenii [II, C].
Chimioterapia
Analogii de platin, doxorubicina i unii antimetabolii
(metotrexat, raltitrexed, pemetrexed) au avut o activitate
modest n cazul utilizrii n monoterapie [III,B].
Studii randomizate au artat c asocierile pemetrexed/cisplatin
i, n msur mai mic, raltitrexed/cisplatin prelungesc
supravieuirea, amelioreaz funcia respiratorie i controleaz

Mezoteliomul pleural malign: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire

simptomele, n comparaie cu monochimioterapia

cu cisplatin [II, A]. Asocierea dintre pemetrexed i
carboplatin este un regim terapeutic alternativ eficace [III,
A].
Un studiu de faz III care a comparat tratamentul
de a doua linie cu pemetrexed cu tratamentul optim de
suport la pacieni care nu primiser n trecut acest agent, a
demonstrat prelungirea intervalului pn la progresia bolii
n braul tratat cu chimioterapie. Deoarece vinorelbina sau
gemcitabina sunt active ca ageni de tratament de linia
nti, acestea pot reprezenta opiuni rezonabile i pentru
tratamentul de linia a doua. Un studiu care a inclus 63 de
pacieni tratai cu vinorelbin a raportat o rat de rspuns de
16% i o supravieuire median de 9,6 luni [III, A].
n cazul n care se preconizeaz efectuarea unei
pneumonectomii extrapleurale, ar trebui s fie avute
n vedere chimioterapia combinat neoadjuvant sau
adjuvant pe baz de sruri de platin.

Evaluarea rspunsului la tratament

Se recomand evaluarea rspunsului la tratament
dup 2-3 cicluri de chimioterapie cu ajutorul tomografiei
computerizate, n concordan cu criteriile modificate
RECIST. Msurtorile volumetrice sunt n curs de
investigare.

Urmrire
Monitorizarea const n evaluarea clinic a pacienilor,
cu atenie special la simptomele sau recidivele de la nivelul
peretelui toracic, iar la nevoie se recomand efectuarea
unei examinri CT toracice.

Not
n parantezele ptrate sunt prezentate nivelurile de
eviden [IV] i gradele de recomandare [AD] utilizate
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaiile fr
grade alocate au fost considerate practica clinic standard
de ctre experii i comitetul ESMO.

Bibliografie
1. Peto J, Decarli A, La Vecchia C et al. The European mesothelioma
epidemic. Br J Cancer 1999; 86: 19701971.
2. Pelucchi C, Malvezzi M, La Vecchia C et al. The mesothelioma
epidemic in Western Europe: an update. Br J Cancer 2004; 90: 1022
1024.
3. Robinson BW, Creaney J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins
and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 16121616.
4. Pass HI, Wali A, Tang N et al. Soluble mesothelin-related peptide
level elevation in mesothelioma serum and pleural effusions. Ann

Thorac Surg 2008; 85(1008): 265272.

5. Fennell DA, Parmar A, Shamash J et al. Statistical validation of the
EORTC prognostic model for malignant pleural mesothelioma based
on three consecutive phase II trials. J Clin Oncol 2005; 23: 184189.
6. Edwards JG, Abrams KR, Leverment JN et al. Prognostic factors for
malignant mesothelioma in 142 patients: validation of CALGB and
EORTC prognostic scoring systems. Thorax 2000; 55: 731735.
7. Weder W, Stahel RA, Bernhard J et al. Multicenter trial of neoadjuvant
chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant
pleural mesothelioma. Ann Oncol 2007; 18: 11961202.
8. Krug LM, Pass HI, Rusch V et al. Multicenter trial of neoadjuvant
pemetrexed plus cisplatin followed by exptrapleural pneumonectomy
and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 27
2009; 27: 30073013.
9. De Perrot M, Feld R, Cho J et al. Trimodality therapy with induction
chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and
adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural
mesothelioma. J Clin Oncol 2009; 27: 14131418.
10. McAleer MF, Tsao AS, Liao Z. Radiotherapy in malignant pleural
mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 326337.
11. Nakas A, Ucar M, Edwards JG, Waller DA. The role of videoassisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic
management of malignant pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac
Surg 2008; 33: 8388.
12. Rice DC, Stevens CW, Correa AM et al. Outcomes after extrapleural
pneumonectomy and intensity-modulated radioation therapy for
malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1685
1692.
13. ORourke N, Garcia JC, Paul J et al. A randomized controlled trial
of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma.
Radiother Oncol 2007; 84: 1822.
14. Lee C, Bayman N, Swindell R, Faivre-Finn C. Prophylactic
radiotherapy to intervention sites in mesothelioma: A systematic
review and survey of UK practice. Lung Cancer 2009; 66: 150156.
15. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of
pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in
patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21:
26362644.
16. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C et al. Randomized phase
III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with
malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European
Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer
Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol
2005; 23: 68816889.
17. Castagneto B, Bota M, Aitini E et al. Phase II study of pemetrexed
in combination with carboplatin in patients with malignant pleural
mesothelioma. Ann Oncol 2008; 19: 370373.
18. Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG et al. Phase II study of
pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J
Clin Oncol 2006; 24: 14431448.
19. Jassem J, Ramlau R, Santoro A et al. Phase III trial of pemetrexed plus
best supportive care campared with best supportive care in previously
treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J
Clin Oncol 2008; 26: 16981704.
20. Stebbing J, Powles T, McPherson K et al. The efficacy and safety
of weekly vinorelbine in relapsed malignant pleural mesothelioma.
Lung Cancer 2009; 63: 9497.
21. Byrne MJ, Nowak AK. Modified RECIST criteria for assessment of
response in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2004; 15:
257260. clinical practice guidelines Annals of Oncology v128