Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OPIS
1*
2**
3**
4**
5**
6**
7*
9**
10**
11**
12**
13**
Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romnia pentru fiecare medic, inclusiv
medic angajat, vizat la zi**
*Nota: Pentru medicii pensionari se va depune si avizul anual al Colegiului
Medicilor din Romania, respectiv avizul anual eliberat de DSP*
Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data
ncheierii contractului, vizat la zi**
Copie a documentului care atest gradul profesional pentru medici**
Copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar i exercit profesia la
furnizor (copii ale contractelor de munca pentru personalul medical angajat,
inregistrat in REVISAL, contract colaborare, etc.);**
Copie a actului de identitate (BI/CI) pentru medici i personalul mediu sanitar (medici
+asistente)**
Programul de activitate al cabinetului i punctului de lucru
16*
Lista, n format electronic, cu persoanele nscrise pentru medicii nou venii i pentru medicii
care au fost n relaie contractual cu Casa de asigurri de sntate Vaslui n anul
precedent, pentru cei care au ca forma de organizare CMI. In cazul celorlalte forme de
organizare (SC) se vor depune listele, in format electronic, cuprinzand persoanele inscrise la
fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de
servicii medicale*
Declaraie pe propria rspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale
persoanelor inscrise la momentul ncetrii termenului de valabilitate a contractului anterior,
din punct de vedere al conformitii i valabilitii acesteia/acestora, conform modelului
prevzut n anexa nr. 2 B din Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 2015 aprobat prin H.G. nr.400/2014*, cu modificarile si completarile
ulterioare
17*
18*
*
19*
*
20*
21*
*
22*
*
23*
24*
*
25.*
NOTA :
1* Documentele obligatorii care se depun la contractare pentru furnizorii existenti in
contract cu CAS Vaslui;
2** Documentele nu se mai depun daca exista la sediul CAS Vaslui (la contractul anterior)
nemodificate fata de perioada anterioara si in termene de valabilitate;
3.
Furnizorii, noi, care solicita intrarea in contract cu CAS Vaslui vor depune toate
documentele mentionate in OPIS
*Lipsa oricarui document sau prezentarea de documente expirate si/sau incorecte, precum
si depasirea termenului de depunere atrage, dupa sine, respingerea acesteia si implicit
neincheierea contractului pe anul 2015
*Toate documentele depuse n copie vor purta, pe fiecare pagin, meniunea conform cu
originalul i vor fi semnate de reprezentantul legal i tampilate
Toate documentele vor fi depuse n formatul solicitat
NOTA
contractare a serviciilor
certificatul de nregistrare n Registrul unic al cabinetelor medicale nr. _670437_/_09.02.2004____, sau actul de nfiinare
sau organizare(pentru societati) nr. ___________/______________________,
autorizaie sanitar de funcionare pentru cabinet nr. ___739__/__13.10.2010____, autorizaie sanitar de funcionare pentru
punctul secundar de lucru nr. ___740__/___13.10.2010_____,
adresa: localitatea ___BARLAD_______str __GEORGE ENESCU_____, nr._4_, bl._G2_, sc._____, ap.____, judeul Vaslui,
telefon _0335230528_, fax_0335814254_, mobil_0737052538_, adresa mail __drcoman@gmail.com__i sediul
punctului secundar de lucru n localitatea __VOINESTI___, str.________________________,nr.____,
bl.___sc.___ap___telefon _0743804717_
procent acordat pentru gradul de izolare _________
cont nr. _RO17BRDE380SV08012213800_deschis la Banca /Trezoreria statului (pentru societati)_ _BRD BARLAD___,
cod fiscal ___20346735__,
dovada de evaluare nr. __55__/_10.12.2014_____dovada de evaluare a punctului secundar de lucru nr.
_56_/___10.12.2014____
dovada plii la zi a contribuiei la Fond pentru asigurri sociale de sntate nr. ___10202____/____06.04.2015_____.
dovada platii contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n vigoare nr._
10202_/__06.04.2015__
dovada spatiului: contract de_VANZARE CUMPARARE_____________ nr.______________/_____________________, valabil
pana la data de___________________________,
punct de lucru: contract de____COMODAT____
nr.__1757_/__03.04.2013__, valabil pana la data de________03.04.2018_______
7-13
13-15
Marti
15-17
17-18
Miercuri
15-17
17-18
Joi
7-13
13-15
Vineri
Sambata
15-17
17-18
8-12
12-13
8-12
12-13
8-12
12-13
Medic angajat:
Dr. __________________________________________
Duminica
Sarbatori
legale
Marti
Miercuri
Joi
Vineri
Sambata
Duminica
Sarbatori
legale
Cabinet
Teren
Reprezentant legal,
______________________
semnatura si tampil cabinet
ANEXA 1
Denumirea
furnizorului......... C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu
........................................................................................................................................
Sediul social/ Adresa fiscala.......BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2,
........................................................................................................................................
DECLARAIE DE PROGRAM
- model
punct de lucru VOINESTI...
Subsemnatul (a), ...... Coman Bogdan Tiberiu............B.I./C.I. seria .VS.., nr. ...682278............, n
calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe
propria rspundere ca programul de lucru n contract cu Casa de Asigurri de Sntate Vaslui se
desfoar astfel:
Locatia
unde se
desfasoara
activitatea
Sediu
Social
lucrativ
Cabinet
Teren
Punct de
Lucru/punct
secundar de
lucru*
Cabinet
Teren
Adresa
telefon
Barlad
Str.G.
Enescu,
nr.4
03352305
28
Loc.
Voinesti
07438047
17
Marti
Miercur
i
Joi
Vineri
7-13
15-17
15-17
7-13
15-17
13-15
17-18
17-18
13-15
17-18
8-12
8-12
8-12
12-13
12-13
12-13
Sambat
a
Duminic
a
Sarbator
i legale
Reprezentant legal
.....................................
(semnatura si stampila)
ANEXA 2 B
Reprezentant legal
........................................................
(semntura i tampila)
ANEXA 2 D
Casa de asigurri de sntate
...............................
Furnizorul de servicii medicale
...............................
Localitate ....................
Jude .........................
1. n situaia n care o persoan prezint mai multe afeciuni incluse n list, evidena va conine
raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte.
2. n cazul medicului de familie, evidena cuprinde toate persoanele care sunt nscrise pe lista medicului
de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate.
3. n cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidena cuprinde toate persoanele monitorizate
conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate
respectiv, n vederea controlului periodic.
4. Formularul se transmite n format electronic la Casa de asigurri de sntate Vaslui n vederea
contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5. Datele se vor completa cu majuscule.
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.....................................
Data: ...06.04.2015.......
ANEXA 3
CMI DR. Coman Bogdan Tiberiu ___
Nr.________/_____________________
CRITERIILE DE INCADRARE
a cabinetului medical dr.__________________________________________________n functie de
conditiile n care se desfasoara activitatea medicul de familie
conform Ordinului nr.391/187/2015
2 puncte
4 puncte
4 puncte
Minimum 2 puncte
2 puncte
4 puncte
Maximum 20 puncte
a) 20 40 km
b) 41 60 km
c) peste 60 km
4 puncte
6 puncte
8 puncte
4. Pentru cabinetele medicale de specialitate din specialitile clinice din mediul rural i din
mediul urban pentru oraele cu un numr de pn la 10.000 de locuitori
20 puncte
Total punctaj acordat:
Data____06.04.2015_____
REPREZENTANT LEGAL
(semnatura si stampila)
______________________________
ANEXA 4
Denumirea furnizorului. C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu..............................................
Sediul social / Adresa fiscala.. BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2...................
DECLARATIE
Subsemnatul(a), Dr. Coman Bogdan Tiberiu..............., reprezentant legal al CMI
Coman Bogdan Tiberiu legitimat(a) cu B.I./C.I. seria .VS..., nr. ..682278..., cunoscand ca
5.**
6.**
7.**
8.**
9.**
Dovada de evaluare a furnizorului, precum si a punctului de lucru secundar, dupa caz, valabila la
data incheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii
contractului**
Contul deschis la banca sau la Trezoreria Statului pentru cei care au ca forma de organizare SC;**
Codul de nregistrare fiscal - cod unic de nregistrare (CUI) sau codul numeric personal (copie
BI/CI), dup caz**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor ( cabinetele
medicale care au ca forma de organizare SRL,etc. vor depune asigurare atat pentru medic
cat si pentru societate), valabil la data ncheierii contractului, cu obligaia furnizorului de a o
rennoi pe toat perioada derulrii contractului**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru personalul care isi desfasoara
activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care este inregistrat in contract si functioneaz
sub incidenta acestuia, valabil la data ncheierii contractului; furnizorul are obligatia de a functiona
cu personalul asigurat pentru raspundere civila in domeniul medical pe toat perioada derulrii
contractului;**
Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romnia pentru fiecare medic, inclusiv medic
angajat, vizat la zi**
Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data ncheierii
contractului, vizat la zi**
Copie a documentului care atest gradul profesional pentru medici**
Copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar i exercit profesia la furnizor ( copii
Copie a actului de identitate (BI/CI) pentru medici i personalul mediu sanitar (medici +asistente)**
13**
14**
Reprezentant legal
(semnatura si stampila)
..................................................
ANEXA NR.5
DECLARATIE
prin CI/BI
Data
....06.04.2015......
Reprezentant legal
(semnatura si stampila)
..................................................