Sunteți pe pagina 1din 16

DOCUMENTELE NECESARE PENTRU CONTRACTUL DE FURNIZARE

SERVICII MEDICALE N ASISTENA MEDICAL PRIMARA

PENTRU ANUL 2015


Dosarul se depune la sediul CJAS VASLUI DATA LIMITA 14 aprilie 2015

OPIS
1*
2**
3**
4**
5**

6**

7*

Cererea/solicitarea pentru intrarea n relaie contractual cu Casa


de asi gurri de snt at e Vasl ui *
Dovada de evaluare a furnizorului, precum si a punctului de lucru secundar, dupa caz,
valabila la data incheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata
perioada derularii contractului**
Contul deschis la banca sau la Trezoreria Statului pentru cei care au ca forma de organizare
SC;**
Codul de nregistrare fiscal - cod unic de nregistrare (CUI) sau codul numeric personal
(copie BI/CI), dup caz**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor ( cabinetele
medicale care au ca forma de organizare SRL,etc. vor depune asigurare atat pentru medic
cat si pentru societate), valabil la data ncheierii contractului, cu obligaia furnizorului de a o
rennoi pe toat perioada derulrii contractului**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru personalul care isi
desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care este inregistrat in
contract si functioneaz sub incidenta acestuia, valabil la data ncheierii contractului;
furnizorul are obligatia de a functiona cu personalul asigurat pentru raspundere civila in
domeniul medical pe toat perioada derulrii contractului;**
Dovada plii la zi a contribuiei la Fondul pentru asigurri sociale de sntate

(certificat fiscal eliberat de Directia Finantelor Publice)


i a contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n
vigoare,*

NOTA: Medicii de familie care au domiciliul si platesc contributia


la sanatate pe CNP-ul personal in alt judet (Iasi, Neamt, etc.) vor
aduce certificat fiscal atat de la Administratia fiscala de care
apartine cu domiciliul cat si de la Administratia fiscala unde este
inregistrat Cabinetul medical( Vaslui, Barlad, Husi, Negresti) unde
se depune Declaratia 112.
8**

9**
10**
11**

12**
13**

Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romnia pentru fiecare medic, inclusiv
medic angajat, vizat la zi**
*Nota: Pentru medicii pensionari se va depune si avizul anual al Colegiului
Medicilor din Romania, respectiv avizul anual eliberat de DSP*
Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data
ncheierii contractului, vizat la zi**
Copie a documentului care atest gradul profesional pentru medici**
Copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar i exercit profesia la
furnizor (copii ale contractelor de munca pentru personalul medical angajat,
inregistrat in REVISAL, contract colaborare, etc.);**
Copie a actului de identitate (BI/CI) pentru medici i personalul mediu sanitar (medici
+asistente)**
Programul de activitate al cabinetului i punctului de lucru

programul de lucru va fi intocmit separat


atat pentru
cabinet cat si pentru punctul de lucru;
la intocmirea programului de lucru se va folosi anexa 1
DECLARATIE DE PROGRAM *
14**

Programul de activitate al medicilor i al personalului medico-sanitar;

Programul de activitate al medicilor i al personalului medico-sanitar se va


detalia pe zile si intervale orare ;
Programul medicului:
- pentru un numar de 2200 persoane inscrise pe lista programul
este de minim 35 de ore pe saptamana (5 ore cabinet + 2 ore
teren);
- pentru un numar cuprins intre 2201 3000 persoane inscrise pe
lista, programul va fi de 40 de ore pe saptamana (6 ore cabinet + 2 ore
teren)
- pentru un numar de peste 3000 persoane inscrise pe lista,
programul va fi de 45 de ore pe saptamana (7 ore cabinet + 2 ore
teren) *
15*

16*

Lista, n format electronic, cu persoanele nscrise pentru medicii nou venii i pentru medicii
care au fost n relaie contractual cu Casa de asigurri de sntate Vaslui n anul
precedent, pentru cei care au ca forma de organizare CMI. In cazul celorlalte forme de
organizare (SC) se vor depune listele, in format electronic, cuprinzand persoanele inscrise la
fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de
servicii medicale*
Declaraie pe propria rspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale
persoanelor inscrise la momentul ncetrii termenului de valabilitate a contractului anterior,
din punct de vedere al conformitii i valabilitii acesteia/acestora, conform modelului
prevzut n anexa nr. 2 B din Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 2015 aprobat prin H.G. nr.400/2014*, cu modificarile si completarile
ulterioare

17*

Lista, in format electronic, a bolnavilor cu afeciunile cronice conform evidenei organizate la


nivelul cabinetului, conform listei de afectiuni din anexa 2 D din Normele metodologice de
aplicare a Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015 aprobat prin H.G.
nr.400/2014* cu modificarile si completarile ulterioare

18*
*
19*
*
20*

Imputernicire legalizata pentru persoana desemnata ca imputernicit legal


in relatia cu CAS VASLUI;**
Copie dupa CI/BI al persoanei desemnate ca imputernicit legal.**

21*
*
22*
*
23*
24*

Criteriile pentru stabilirea sporului pentru conditii deosebite in care-si


desfasoara activitatea medicul de familie( completate si vizate conform
anexei nr. 3).**
Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale;**
Autorizatia sanitara de functionare atat pentru cabinet cat si pentru
punctele de lucru (unde este cazul)**
Declaratie cu documentele care nu se depun la dosarul de contractare
A n e x a n r.4 *
Copie dupa documentul care atesta existenta spatiului in care se

*
25.*

desfasoara activitatea(contractul de comodat, inchiriere, concesiune**


D E C L A R A T I E O B L I G A TO R I E A n e x a 5 .

NOTA :
1* Documentele obligatorii care se depun la contractare pentru furnizorii existenti in
contract cu CAS Vaslui;
2** Documentele nu se mai depun daca exista la sediul CAS Vaslui (la contractul anterior)
nemodificate fata de perioada anterioara si in termene de valabilitate;
3.

Furnizorii, noi, care solicita intrarea in contract cu CAS Vaslui vor depune toate
documentele mentionate in OPIS

*Lipsa oricarui document sau prezentarea de documente expirate si/sau incorecte, precum
si depasirea termenului de depunere atrage, dupa sine, respingerea acesteia si implicit
neincheierea contractului pe anul 2015
*Toate documentele depuse n copie vor purta, pe fiecare pagin, meniunea conform cu
originalul i vor fi semnate de reprezentantul legal i tampilate
Toate documentele vor fi depuse n formatul solicitat

Documentele solicitate vor fi depuse, obligatoriu, n dosar, cartonat, cu sina,


n ordinea menionat n opis.
NU SE PRIMESC DOSARE INCOMPLETE

NOTA

- pentru Medici de familie care indeplinesc conditii de

contractare a serviciilor

paraclinice- (ecografie generala (abdomen si pelvis), EKG, spirometrie


Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale din asistena medical
primar, care au competena i dotarea necesar, ecografii generale (abdomen i pelvis) i/sau EKG,
spirometrie, la tarifele i n condiiile asistenei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitile
paraclinice.
Medicii de familie pot efectua i interpreta aceste servicii numai ca o consecin a actului medical
propriu, pentru persoanele asigurate din lista proprie/din lista constituit la sfritul lunii anterioare, n cazul
medicilor de familie nou-venii ntr-o localitate care ncheie cu casa de asigurri de sntate convenie de
furnizare de servicii medicale, pentru care este necesar a se efectua aceste investigaii n vederea stabilirii
diagnosticului, dac n cabinetele medicale n care acetia i desfoar activitatea exist aparatura medical
necesar; medicii de familie pot efectua ecografii generale (abdomen i pelvis) numai dac au obinut
competen confirmat prin ordin al ministrului sntii.
Numrul de investigaii paraclinice contractat nu poate depi 3 investigaii pe or, cu obligaia
ncadrrii n valoarea contractat.
Serviciile medicale paraclinice se execut n afara programului de lucru contractat pentru serviciile
medicale din asistena medical primar, astfel nct s nu fie afectat timpul alocat consultaiilor, prin
prelungirea corespunztoare a programului de lucru contractat.

Medicii de familie care doresc s contracteze servicii paraclinice-ecografie generala (abdomen


si pelvis) si/sau EKG ,spirometrie vor depune dosar separat i documente n conformitate cu opisul
specific la PARACLINIC IMAGISTICA MEDICALA termen limita de depunere dosar 14 aprilie 2015.
Atenie!!! Nedepunerea documentelor n forma solicitat, la termenul precizat, conduce la respingerea
dosarului.
NU SE PRIMESC DOSARE INCOMPLETE

C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu


Nr.inreg.__________/_____________________

DOAMNA PRESEDINTE DIRECTOR GENERAL,


Subsemnatul(a) Coman Bogdan Tiberiu reprezentant legal al C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu
, avnd contractul cu nr.377 solicit ncheierea contractului de furnizare de servicii medicale n asistena medical
primar cu CAS Vaslui, pe anul 2015.
Datele de identificare ale cabinetului sunt urmtoarele:

certificatul de nregistrare n Registrul unic al cabinetelor medicale nr. _670437_/_09.02.2004____, sau actul de nfiinare
sau organizare(pentru societati) nr. ___________/______________________,
autorizaie sanitar de funcionare pentru cabinet nr. ___739__/__13.10.2010____, autorizaie sanitar de funcionare pentru
punctul secundar de lucru nr. ___740__/___13.10.2010_____,
adresa: localitatea ___BARLAD_______str __GEORGE ENESCU_____, nr._4_, bl._G2_, sc._____, ap.____, judeul Vaslui,
telefon _0335230528_, fax_0335814254_, mobil_0737052538_, adresa mail __drcoman@gmail.com__i sediul
punctului secundar de lucru n localitatea __VOINESTI___, str.________________________,nr.____,
bl.___sc.___ap___telefon _0743804717_
procent acordat pentru gradul de izolare _________
cont nr. _RO17BRDE380SV08012213800_deschis la Banca /Trezoreria statului (pentru societati)_ _BRD BARLAD___,
cod fiscal ___20346735__,
dovada de evaluare nr. __55__/_10.12.2014_____dovada de evaluare a punctului secundar de lucru nr.
_56_/___10.12.2014____
dovada plii la zi a contribuiei la Fond pentru asigurri sociale de sntate nr. ___10202____/____06.04.2015_____.
dovada platii contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n vigoare nr._
10202_/__06.04.2015__
dovada spatiului: contract de_VANZARE CUMPARARE_____________ nr.______________/_____________________, valabil
pana la data de___________________________,
punct de lucru: contract de____COMODAT____
nr.__1757_/__03.04.2013__, valabil pana la data de________03.04.2018_______

Furnizarea serviciilor medicale se face de ctre medicul de familie:

Dr. Coman Bogdan Tiberiu __


CNP medic ___1760211370014_______________
Parafa nr. _C20378_, grad profesional: medic specialist medicina de familie_
Certificat de membru CMR nr._ CMV_627__/___11.02.2011__,,
dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical : societate de asigurri CREDIT EUROPE
ASIGURARI___, poli asigurare nr. __5020002792__, valabila pn la 09.02.2016______
program de lucru medic titular:
Luni
Cabinet
Teren

7-13
13-15

Marti
15-17
17-18

Miercuri
15-17
17-18

Joi
7-13
13-15

Vineri

Sambata

15-17
17-18

Program pentru Punctul de lucru (daca este cazul)


Cabinet
Teren

8-12
12-13

8-12
12-13

8-12
12-13

Medic angajat:
Dr. __________________________________________

CNP medic ______________________________________


Parafa nr. ___________, grad profesional: medic _____________________
Certificat de membru CMR nr._____________/___________________,

Duminica

Sarbatori
legale

Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical : societate de asigurri_____________________________,


poli asigurare nr. ___________, valabila pn la ____________________

program de lucru medic angajat:


Luni

Marti

Miercuri

Joi

Vineri

Sambata

Duminica

Sarbatori
legale

Cabinet
Teren

Program pentru Punctul de lucru (daca este cazul)


Cabinet
Teren

Personal mediu angajat:


As.__GOCIU ANDREEA____, angajat prin contract nr. ___3_ /__02.05.2007_, pe perioada nedeterminata, cu
norm de_8_ore/zi
o avnd CNP _2810818375513____,
o Certificat OAMMR nr._VS000403_ valabil pn la _11.01.2016__
o Malpraxis la Soc__EUROINS____, nr.__MD-2000056018_ , valabil pn __11.01.2016____
As.__SARBU MIHAELA____, angajat prin contract nr. _5_/_10.01.2008_, pe perioada nedeterminata, cu
norm de _8_ore/zi
o avnd CNP __2810426375551__,
o Certificat OAMMR nr. VS000266_valabil pn la __31.12.2015__
o Malpraxis la Soc______EUROINS_______, nr. _MD-2000056041__, valabil pn la__11.01.2016______
As.___________________________________, angajat prin contract nr.__________/________________ , pe
perioada determinata_________________________________________, nedeterminata, cu norm de _______ore/zi.
o avnd CNP ____________________________,
o Certificat OAMMR nr._______valabil pn la _________________
o Malpraxis la Soc______________________________, nr. __________________, valabil pn la ___________
In conformitate cu prevederile Contractului cadru pe anul 2015, anexez, in copie, documentele necesare, dupa cum
urmeaza:
- dovada platii, la zi, a contributiei la Fond pentru asigurari sociale de sanatate;
- dovada platii contributiei pentru concedii si indemnizatii (pentru medicii care au declaratii si platesc aceasta
contributie);
- lista, in format electronic, cu persoanele inscrise la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale
individuale si listele cuprinzand persoanele inscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal
incheie contract de furnizare de servici medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale;
- declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea listei cu persoanele inscrise (anexa 2B);
- lista, in format electronic, a bolnavilor cu afectiuni cronice conform evidentei organizate la nivelul cabinetului.
- declaratie cu documentele care nu au fost depuse la dosar (Anexa 4)
- Declaratia obligatorie, (Anexa 5)
Declar, pe propria raspundere, sub sanctiunile prevazute de art.474 din Codul penal privind falsul in declaratii si
uzul de fals urmatoarele:
- nu am incheiat contract de furnizare de servici medicale cu alta casa de asigurari de sanatate;
- datele din prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.
Subsemnatul (a) ___COMAN BOGDAN TIBERIU___, n calitate de reprezentant legal, m oblig s anun
Casa de asigurri de sntate Vaslui despre modificarea oricreia dintre condiiile care au stat la baza ncheierii
contractului de furnizare de servicii medicale, n maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificrii.
Data
____06.04.2015__________

Reprezentant legal,
______________________
semnatura si tampil cabinet

ANEXA 1
Denumirea
furnizorului......... C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu
........................................................................................................................................
Sediul social/ Adresa fiscala.......BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2,
........................................................................................................................................
DECLARAIE DE PROGRAM
- model
punct de lucru VOINESTI...
Subsemnatul (a), ...... Coman Bogdan Tiberiu............B.I./C.I. seria .VS.., nr. ...682278............, n
calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe
propria rspundere ca programul de lucru n contract cu Casa de Asigurri de Sntate Vaslui se
desfoar astfel:
Locatia
unde se
desfasoara
activitatea
Sediu
Social
lucrativ
Cabinet
Teren
Punct de
Lucru/punct
secundar de
lucru*
Cabinet
Teren

Adresa
telefon
Barlad
Str.G.
Enescu,
nr.4
03352305
28
Loc.
Voinesti
07438047
17

Program de lucru n contract cu casa de asigurri de sntate**)


Luni

Marti

Miercur
i

Joi

Vineri

7-13

15-17

15-17

7-13

15-17

13-15

17-18

17-18

13-15

17-18

8-12

8-12

8-12

12-13

12-13

12-13

Sambat
a

Duminic
a

Sarbator
i legale

*) se va completa n funcie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, n situaia n


care furnizorul are mai multe punte de lucru pentru care solicit ncheierea
contractului cu casa de asigurri de sntate, acestea se menioneaz distinct cu
programul de lucru aferent.
**) pentru medicii de familie se completeaza distinct programul de cabinet si
programul de domiciliu.
Data
.............06.04.2015.......................
................

Reprezentant legal
.....................................
(semnatura si stampila)

ANEXA 2 B

Furnizor de servicii medicale C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu


..........................................................................................
Sediul social/Adresa fiscal .. BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2
DECLARAIE
Coman Bogdan Tiberiu
Subsemnatul(a)*1) ...................................................................................... legitimat() cu B.I./C.I.
seria .VS, nr. ......682278..........................., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n
declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c lista cuprinznd persoanele
nscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, depus n format electronic la Casa de Asigurri
de Sntate Vaslui n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n asistena
medical primar pentru anul 2015 este valabil i conform cu evidenele proprii existente la data de*2)
..........................................
Subsemnatul(a)*3) ...................................................................................... legitimat() cu B.I./C.I.
seria .........., nr. ........................., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se
pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere, c lista/listele cuprinznd persoanele nscrise
beneficiare ale pachetelor de servicii medicale depus/depuse n format electronic la Casa de Asigurri
de Sntate Vaslui n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n asistena
medical primar pentru anul 2015 este/sunt valabil/valabile i conform/conforme cu evidenele
proprii existente la data de *4) ................................................., pentru urmtorii medici de familie:
- ..........................................................................................
- ..........................................................................................
NOT:
*1) Pentru cabinetele medicale individuale
*2), *4) Se va trece data la care a ncetat termenul de valabilitate a contractului anterior
*3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale:
- cabinet asociat sau grupat
- societate civil medical
- unitate medico-sanitar cu personalitate juridic, nfiinat potrivit Legii societilor nr. 31/1990
republicat, cu modificrile i completrile ulterioare
- cabinet care funcioneaz n structura sau n coordonarea unei uniti sanitare aparinnd ministerelor i
instituiilor centrale cu reea sanitar proprie
Data
............... 06.04.2015....................

Reprezentant legal
........................................................
(semntura i tampila)

ANEXA 2 D
Casa de asigurri de sntate
...............................
Furnizorul de servicii medicale
...............................
Localitate ....................
Jude .........................

Reprezentantul legal al furnizorului


....................................
Medic de familie/
Medic de specialitate din ambulatoriu
.....................................
(nume prenume)
CNP medic de familie/
Medic de specialitate din ambulatoriu
.....................................

LISTA PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ


EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE
SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
Nr.crt.
Cod numeric personal/Cod unic de
Varsta*)
Data intrarii in evidenta medicului
asigurare/Numar de identificare personal
de familie/medicului de specialitate
din ambulatoriu
1.
HTA
1.
2.
...
2.
Diabet zaharat tip II
1.
2.
...
3.
Dislipidemie
1
2
...
4. BPOC
1
2
...
5. Astm bronsic
1
2
...
6. Boala cronica de rinichi
1
2
...

*) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic. Pentru asiguraii 0 - 1 an se va


completa vrsta n luni.
NOTE:

1. n situaia n care o persoan prezint mai multe afeciuni incluse n list, evidena va conine
raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte.
2. n cazul medicului de familie, evidena cuprinde toate persoanele care sunt nscrise pe lista medicului
de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate.
3. n cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidena cuprinde toate persoanele monitorizate
conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate
respectiv, n vederea controlului periodic.
4. Formularul se transmite n format electronic la Casa de asigurri de sntate Vaslui n vederea
contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5. Datele se vor completa cu majuscule.
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.....................................

Data: ...06.04.2015.......

ANEXA 3
CMI DR. Coman Bogdan Tiberiu ___
Nr.________/_____________________
CRITERIILE DE INCADRARE
a cabinetului medical dr.__________________________________________________n functie de
conditiile n care se desfasoara activitatea medicul de familie
conform Ordinului nr.391/187/2015

I. 1. Condiiile n care se acord asistena medical:


a) distana cea mai mare ntre punctele extreme ale unitii administrativ teritoriale
deservite (comun / ora cu un numr de pn la 10.000 locuitori*):
*) comun, ora se analizeaz unitatea administrativteritorial n care funcioneaz
sediul cabinetului medical / punctul de lucru al cabinetului medical i cuprinde att
suprafaa intravilan ct i cea extravilan.
(i) 7 12 km
(ii) peste 12 km
b) deplasarea la domiciliul beneficiarilor de servicii medicale:
b1) drumuri neasfaltate i nepietruite n proporie de peste 50%

2 puncte
4 puncte
4 puncte

b2) drumuri cu diferen de nivel de peste 200 m**)


8 puncte
**) punctajul se acord numai dac exist drumuri cu diferen de nivel de peste 200 m n
cadrul zonei deservite.
Not: Se acord punctaj n conformitate cu prevederile de la lit. b1) si/sau lit. b2), dup caz,
cabinetelor medicale / punctelor de lucru ale cabinetelor medicale din zonele de deal i de
munte.
c) dispersia populaiei din zona n care se desfoar activitatea:
(i) densitatea populaiei 75 150 locuitori/km2
(ii) densitatea populaiei sub 75 locuitori/km2
Total punctaj acordat:

Minimum 2 puncte

2 puncte
4 puncte

Maximum 20 puncte

2. Posibiliti de sprijin n furnizarea de servicii medicale:


Distana rutier dintre localitatea unde se afl sediul cabinetului medical / punctului de
lucru al cabinetului medical i localitatea cea mai apropiat unde se afl o structur de
primire a urgenelor (UPU/CPU) din cadrul aceluiai jude care respect criteriile stabilite
prin Ordin al ministrului sntii privind conducerea i organizarea unitilor i
compartimentelor de primire a urgenelor:

a) 20 40 km
b) 41 60 km
c) peste 60 km

4 puncte
6 puncte
8 puncte

Total punctaj acordat:


Minimum 4 puncte Maximum 8 puncte
3. Numr redus de persoane asigurate nscrise pe listele medicilor de familie din mediul
rural i din mediul urban pentru oraele cu un numr de pn la 1.200 locuitori:
a) sub 400 de asigurai
30 puncte
b) 401 600 de asigurai
20 puncte
c) 601 1.200 asigurai
5 puncte
Not: criteriul de la pct. 3 se aplic numai cabinetelor medicale / punctelor de lucru ale
cabinetelor medicale din zonele administrativteritoriale, respectiv din comunele si ora ele,
cu populaie de pn la 1.200 de locuitori, inclusiv, i n comuna / orasul respectiv i
desfoar activitatea n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate un singur medic
de familie.
Total punctaj acordat:

Minimum 5 puncte Maximum 30 puncte

4. Pentru cabinetele medicale de specialitate din specialitile clinice din mediul rural i din
mediul urban pentru oraele cu un numr de pn la 10.000 de locuitori
20 puncte
Total punctaj acordat:

Minimum 0 puncte Maximum 20 puncte

5. Pentru cabinetele medicale de medicin de familie i pentru cabinetele medicale de


specialitate din specialitile clinice, organizate n localiti / zone din mediul rural i din
mediul urban ( pentru oraele cu un numr de pn la 10.000 locuitori) deficitare din punct
de vedere al prezenei medicului de familie, respectiv din punct de vedere al prezenei
medicilor de specialitate pentru specialiti clinice ***)
20 puncte
***) localitile/zonele deficitare din punct de vedere al prezenei medicilor de familie,
respectiv din punct de vedere al prezenei medicilor de specialitate pentru specialiti clinice,
se stabilesc potrivit contractuluicadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate.
Total punctaj acordat:

Minimum 0 puncte Maximum 20 puncte

II. 1. Criteriile de la pct. I se aplic astfel:


pentru cabinetele / punctele de lucru ale cabinetelor medicale de medicin de familie,
dup caz : criteriile de la pct. I subpct. 1 lit. a) c), 2, 3 i 5
pentru cabinetele / punctele de lucru ale cabinetelor medicale din ambulatoriul de
specialitate pentru specialittile clinice: criteriile de la pct. I subpct. 1 lit. c), 2, 4 i 5
2. Procentul total de majorare a numrului de puncte per capita n cazul medicinei primare i a
numrului de puncte realizat n cazul asistenei medicale de specialitate din ambulatoriu pentru
specialitile clinice, pentru condiiile n care se desfoar activitatea, este:
a) ntre 75 i 78 de puncte
100%
b) ntre 61 si 74 puncte
71% 97%
c) ntre 41 si 60 puncte
40,5% 69%
d) ntre 2 si 40 puncte
1% 39%

Procentul de majorare pentru fiecare dintre intervalele prevzute la lit. a) d) se calculeaz


proporional cu punctajul obinut de cabinetul medical pentru condiiile n care se desfoar
activitatea, astfel:
2.1. procent de 100% pentru intervalul prevzut lit. a);
2.2. procent de 2% pentru fiecare punct obinut peste limita inferioar pentru intervalul
prevzut la lit. b);
2.3. procent de 1,5% pentru fiecare punct obinut peste limita inferioar pentru intervalul
prevzut la lit. c).
2.4. procent de 1% pentru fiecare punct obinut peste limita inferioar pentru intervalul
prevzut la lit. d).
Not: Pentru cabinetele medicale / punctele de lucru ale cabinetelor medicale, din
asistena medical primar i din asistena medical de specialitate din ambulatoriu pentru
specialitile clinice din mediul rural i din mediul urban pentru oraele cu un numr de sub
10.000 de locuitori din aria Rezervaiei Biosferei Delta Dunrii, se aplic un procent de
majorare de 200 %.
3. Lista cuprinznd cabinetele medicale la care se aplic majorrile de mai sus i procentul
concret de majorare se stabilesc anual.
4. Prevederile prezentului ordin se aplic distinct att la nivelul cabinetelor medicale ct i la
nivelul punctelor de lucru ale acestora, cu excepia prevederilor de la punctul I. 3 care se
aplic la nivelul cabinetelor medicale.
5. Lista cabinetelor medicale se reevalueaz innd seama de toate msurile luate pe plan
local pentru asigurarea stabilitii personalului medical.

Data____06.04.2015_____

REPREZENTANT LEGAL
(semnatura si stampila)
______________________________

ANEXA 4
Denumirea furnizorului. C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu..............................................
Sediul social / Adresa fiscala.. BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2...................

DECLARATIE
Subsemnatul(a), Dr. Coman Bogdan Tiberiu..............., reprezentant legal al CMI
Coman Bogdan Tiberiu legitimat(a) cu B.I./C.I. seria .VS..., nr. ..682278..., cunoscand ca

falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere ca


urmatoarele documente aflate la dosarul de contractare din anul 2014 nu s-au modificat si
sunt in termen de valabilitate, motiv pentru care nu le-am mai depus la dosarul de
contractare pe anul 2015, astfel:
1.**
2.**
3.**
4.**

5.**

6.**
7.**
8.**
9.**

Dovada de evaluare a furnizorului, precum si a punctului de lucru secundar, dupa caz, valabila la
data incheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o reinnoi pe toata perioada derularii
contractului**
Contul deschis la banca sau la Trezoreria Statului pentru cei care au ca forma de organizare SC;**
Codul de nregistrare fiscal - cod unic de nregistrare (CUI) sau codul numeric personal (copie
BI/CI), dup caz**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor ( cabinetele
medicale care au ca forma de organizare SRL,etc. vor depune asigurare atat pentru medic
cat si pentru societate), valabil la data ncheierii contractului, cu obligaia furnizorului de a o
rennoi pe toat perioada derulrii contractului**
Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru personalul care isi desfasoara
activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care este inregistrat in contract si functioneaz
sub incidenta acestuia, valabil la data ncheierii contractului; furnizorul are obligatia de a functiona
cu personalul asigurat pentru raspundere civila in domeniul medical pe toat perioada derulrii
contractului;**
Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din Romnia pentru fiecare medic, inclusiv medic
angajat, vizat la zi**
Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data ncheierii
contractului, vizat la zi**
Copie a documentului care atest gradul profesional pentru medici**
Copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar i exercit profesia la furnizor ( copii

ale contractelor de munca pentru personalul medical angajat, inregistrat in REVISAL,


contract colaborare);**
10.**

Copie a actului de identitate (BI/CI) pentru medici i personalul mediu sanitar (medici +asistente)**

Programul de activitate al cabinetului i punctului de lucru

13**

programul de lucru va fi intocmit separat


atat pentru
cabinet cat si pentru punctul de lucru;
la intocmirea programului de lucru se va folosi anexa 1
DECLARATIE DE PROGRAM *

Programul de activitate al medicilor i al personalului medico-sanitar;

14**

Programul de activitate al medicilor i al personalului medico-sanitar se va


detalia pe zile si intervale orare ;
Programul medicului:
- pentru un numar de 2200 persoane inscrise pe lista programul
este de minim 35 de ore pe saptamana (5 ore cabinet + 2 ore
teren);
- pentru un numar cuprins intre 2201 3000 persoane inscrise pe
lista, programul va fi de 40 de ore pe saptamana (6 ore cabinet + 2
ore teren)
- pentru un numar de peste 3000 persoane inscrise pe lista,
programul va fi de 45 de ore pe saptamana (7 ore cabinet + 2 ore
teren) *
11.**
12.**
13.**
14**

Imputernicire legalizata pentru persoana desemnata ca imputernicit legal in relatia cu CAS


VASLUI;**
Copie dupa CI/BI al persoanei desemnate ca imputernicit legal.**
Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale;**
Autorizatia sanitara de functionare atat pentru cabinet cat si pentru punctele de lucru (unde
este cazul)**

De asemenea, declar pe propria raspundere ca de la data ultimei evaluari nu au


intervenit modificari ale conditiilor care au stat la baza evaluarii, si activitatea se
desfasoara intr-un spatiu pentru care detinem document legal, cu termen de
valabilitate pana la data de03.04.2018......., drept pentru care semnez si raspund.
Data
.... 06.04.2015.......

Reprezentant legal
(semnatura si stampila)
..................................................

ANEXA NR.5

Denumirea furnizorului.. C.M.I. Coman Bogdan Tiberiu........................


Sediul social / Adresa fiscala. BARLAD, Str.George Enecu , nr.4, bl. G2.

DECLARATIE

Subsemnatul........ Coman Bogdan Tiberiu.................., legitimat

prin CI/BI

seria..VS...nr....682278....., in calitate de reprezentant legal al furnizorului ........... C.M.I.


Coman Bogdan Tiberiu......................, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se pedepseste

conform legii, declar pe proprie rspundere c nu am ncheiat si nu voi ncheia pe


parcursul derulrii raporturilor contractuale cu CAS Vaslui, contracte, convenii sau alte
tipuri de nelegeri cu ali furnizori care se afl n relaii contractuale cu casele de
asigurri de sntate sau n cadrul aceluiai furnizor, n scopul obinerii de ctre furnizor/
personalul care si desfsoar activitatea la acesta, de foloase/beneficii de orice natur,
care s fie n legtur cu obiectul contractelor ncheiate cu casele de asigurari de sanatate.

Data
....06.04.2015......

Reprezentant legal
(semnatura si stampila)
..................................................