AFECTIUNILE APARATULUI

MUSCULO-SCHELETAL
Dr. Codrina Ancuta
Sef Lucrari dr
Disciplina Reumatologie si
Balneofizioterapie

REUMATOLOGIA

Articular
Abarticular
Afectiuni
reumatologice

Muscular

Osos

Tesut
vasculoc
onjunctiv

ETIOLOGIE

BOLI IMUNE

ARTROPATII

METABOLICE

BOLI
DEGENERATIVE
MECANICE

BOLI CU
DETERMINISM
IMUN

POLIARTRITA
REUMATOIDA

COLAGENOZE
VASCULITE

Lupus
Sclerodermie
Miozite
Vasculite

SPONDILARTRITE

Spondilita
anchilozanta
Artropatia
psoriazica
Artrite reactive sdr
Reiter

ETIOLOGIE

BOLI
DEERMINISM
IMUN

ARTROPATII
INFLAMATORII/
METABOLICE

Guta
Pseudoguta
condrocalcinoza

DEGENERATIVE
MECANICE

Artroza
Patologia
discala - HD

Afectiune

Structura afectata
primar
Poliartrita reumatoida Sinoviala
Spondilartrite
Sinoviala, entezele,
ligamentele
Colagenoze
Tesut conjunctiv
Artroza
Cartilajul

Simptome in patologia
reumatismala: durerea

Localizare

Caracter

articulara (mono, oligo, poliarticulara) = artralgie

musculara (difuza, proximala, distala) = mialgie
vertebrala (axiala) lombara, dorsala, cervicala, cu sau
fara iradiere radiculara = rahialgii
Inflamator = durere cu accentuare nocturna (a jumatate
a noptii) sau prezenta dimineata, dupa repausul nocturn
Mecanic = accentuata la solicitarea articulara/ effort

Spontana/ la palpare/ la mobilizarea articulara

Simptome in patologia
reumatismala: redoarea articulara

Redoarea matinala

senzatia de intepenire dureroasa a articulatiei prezenta

dimineata, cu durata > 30 min
Insoteste bolile inflamatorii poliartrita reumatoida,
spondilita anchilozanta

Redoare articulara

dezruginire articulara = senzatia de intepenire

dureroasa a articulatiei prezenta ori de cate ori articulatia
afectata este mobilizata dupa o perioada de repaus
mai frecventa la articulatiile portante
insoteste artroza

Simptome in patologia
reumatismala:tumefactia articulara
Cresterea cantitatii de lichid in cavitatea articulara
exemplu- socul rotulian
Tumefactia partilor moi, periarticulare
Sinovita proliferative panus articular in poliartrita
reumatoida

Simptome in patologia
reumatismala:afectarea functionala

Limitarea mobilitatii articulare biomecanica

articulara! (range of motion ROM)

Partial,
Total, pe toate directiile de mobilizare si pe toata
amplitudinea de mobilizare articulara anchiloza

Artrita
Afectare monoarticulara 1 articulatie
Afectare oligoarticulara 2-5 articulatii
Afectare poliarticulara - > 5 articulatii
Artrita acuta reumatism articular acut, artrita
septica/infectioasa, atacul acut de guta
Artrita subacuta
Artrita cronica > 6 saptamini

Artrita acuta

Artrita cronica

Durere

Durere

Tumefactie

Tumefactie/deformare

Roseata

Afectare functionala

Caldura locala

Durata > 6 saptamini

Afectare functionala

TRATAMENTUL DE REEDUCARE
IN BOLILE REUMATISMALE
POLIARTRITA REUMATOIDA
Codrina ANCUTA
MD, PhD, sef lucrari

Plan de lucru
Definitie PR
Tablou clinic
Deficite functionale caracteristice PR
Suport etiopatogenic
Mana reumatoida
Picior reumatoid

Evaluare PR
Terapie

Medicamentoasa

Recuperare in PR

Definitie

Boala
reumatismala
inflamatorie
cronica imuna,
etiologie
necunoscuta

-Artrite
cronice
distructive si
deformante ale
membrelor
-Manifestari
sistemice
(cardiovasculare,
respiratorii,
neurologice,
oculare)

Afectarea
functionala
Afectarea
calitatii
vietii

Leziunea articulara
Leziunea principala
sinovita reumatoida = panus articular
Leziuni secundare
os subchondral (geode & eroziuni osoase

marginale)
Cartilaj articular distructie disparitie
anchiloza articulara
Tendon, capsula articulara, muschi
Evolutie cronica cu pusee de acutizare

Articulatii afectate
Articulatii mici ale membrelor

bilateral si simetric
Mana: carp, metacarpo-falangiene,
interfalangiene proximale; NU
interfalangiene distale!!!)
Picior: metatarsofalangiene,
interfalangiene
Articulatii mari cot, scapulohumerale, coxo-femurale, genunchi,
tibiotarsiene = unilateral sau
asimetric
Coloana segmentul C1-C2 =
subluxatie atlanto-axoidiana
Website ACR

Clinica PR

Debut

Tipic: artrite articulatii mici membre, bilateral si simetric

Atipic articular: articulatii mari, asimetric (genunchi)
Atipic extra-articular

Simptome

Durere inflamatorie (a doua jumatate a noptii)

Redoare matinala (> 30 min)
Limitarea mobilitatii articulare

Initial prin inflamatie, apoi prin distructie tisulara

Definit prehensiune forta si/sau finete

Aspecte particulare
Aspecte particulare deficite functionale
Mana reumatoida

Coafarea stiloidei cubitale

Degete fuziforme
Degete in gat de lebada
Degete in butoniera, M
Police in Z
Mana in dos camila, baioneta

Picior reumatoid

Halux valgus, degete in ciocan

Picior triunghiular, rotund, complex

Mana reumatoida

Piciorul reumatoid

Afectarea membrului
inferior

Clasificarea functionla
STEINBROKER

Clasa I capacitate de a desfasura activitatilor

cotidiene (ADL) fara durere/limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu oarecare

durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere, afectare

functionala

Clasa IV - dependent de carut

Deficite functionale
Initial, precoce - Durere si inflamatie
In evolutie Distructie articulara, deformari articulare,
afectare functionala

Articular & muscular

Distructie articulara
Deformari articulare
Limitare mobilitate articulara anchiloza
Afectare prehensiune forta/ finete
Afectare mers si ortostatism
Afectare forta musculara

Obictive terapeutice in PR
Scaderea activitatii bolii remisiune
Clinica (durere, inflamatie, redoare)

Biologica (scadere VSH, CRP)

Functionala (mentinere/ ameliorare

deficit functional)
Radiologica (absenta progresiei leziuni
specifice)

Tipuri de tratament
Medicatie (simptomatic, patogenic,
corticoterapie)
Fizical KT

Electroterapie, Laserterapie
Crioterapie
Repaus articular
Masaj
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
Psihoterapie

Tratament chirurgical

Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

OBIECTIVELE REEDUCARII
FUNCTIONALE

Diminuarea durerii si inflamatiei

Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara
Cresterea fortei si andurantei musculare
Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea functionala

articulara
Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectarii
functionale
Preventia/ corectarea deformarilor articulare
Promovarea independentei

TERAPIA FIZICALA

Electroterapie
Joasa, medie si inalta frecventa
Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere
tonus musc
Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
Se evita in puseul acut!
rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4 celulare),
interferential, ultrasonografia!
Laserterapie
Pe puncte dureroase
Hidroterapia/ balneoterapia contraindicata in puseu!!!;
eventual in formele cronice cu distructii articulare importante

KINETOTERAPIA

Obiective:

Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
Membrul superior:

Membrul inferior

Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete

Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul

Evaluare frecventa a afectarii functionale si progresiei PR

Exercitii de coordonare motorie, dexteritate mana si
degete, coordonare ochi-mana-picior

Tratamentul fizical-KT in PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite
analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant,
miorelaxant, vasculotrofic:

Ionizare CaCl2

Bai galvanice bi/4 celulare

Ultrasunet

TENS

Laserterapie pe puncte dureroase

In timpul puseelor se indica:

repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune

kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala

se lucreaza fara durere

Particularitati de reeducare
functionala in PR

Combaterea
atrofiilor
musculare

Cresterea
mobilitatii
articulare

programul kinetic adaptat

caldura blanda , uscata/umeda
masaj (bland, resorbtiv, ascendent)
electroterapia de tip vasculotrofic
muscular (curentii interferentiali,
curent galvanic)
Kinetoterapie pasiva/ activa

Particularitati de reeducare
functionala in PR
Combaterea
leziunilor
secundare de parti
moi periarticulare
(tendinite,
tenosinovite,
bursite)

Combaterea
contracturii
musculare

In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata,

comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu
hidrocortizon, laser
Masaj o forma particulare masajul transversal profun
dupa metoda Cyriax
Electroterapie antalgica
Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor
functionale si posibilitatilor reale de compensare

Posturari
Caldura
Masaj
Curenti interferentiali aplicati in formula
decontracturanta

Particularitati de reeducare
functionala in PR

Combaterea
deformarilor
articulare

Combaterea
demineralizarii
osoase

In stadiile acute imobilizari pe orteze de repaus

In stadiile subacute/ cronice tonifiere grupe
musculare hipotone, pentru prevenirea contractiei
excesive a antagonistilor (deformarile reversibile se
corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) + orteze de
corectie

Kinetoterapia activa, analitica, la limita durerii

Mentinerea sau cresterea

mobilitatii articulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii amplitudinii de

mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau

descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

Pt mers carje, baston

Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
Orteze statice/dinamice
Splint-uri ot degete, pumn
Orteze genunchi
Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu acutizare
Repaus local (orteze/
splint)
Exercitii amplitudine
(active)
Ex izometrice &
dinamice
Tehnici protectie
articulara

Faza cronicitate
Ameliorare durere
agenti fizicali
Cresterea f musc (ex
dinamice)
Cresterea
amplitudinii miscare
Reeducare
vocationala

REEDUCAREA FUNCTIONALA A
MAINII REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului

Tenosinovita extensori
Sinovita radio-carpiana
Sindromul de canal carpian - inflamatia carpului + lipsa de
elasticitate a ligamentului transvers la care se asociaza
compresia nerv median in canalul carpian

Redoarea pumnului, mai ales in flexie, initial subluxatie

palmara, ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni

subluxatia anterioara a MCF cu

instabilitate articulara secundara
tractiunea tendoanelor lungului
flexor cu deplasarea articulatiei in
directie palmara
contracararea flexiei de catre
extensori, deviatie cubitala
reductibila initial, ulterior
ireductibila (permanentizarea
deviatiei cubitale)

website

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Sinovita proliferativa
afectarea prehensiunii de
forta flexie importanta a
degetelor subluxatia
palmara MCF
Forta de contractie mai
mare a interososilor de
partea cubitala comparativ
cu flexorii de partea radiala
deviatia cubitala a
degetelor

Dissinergism muscular
flexori >> extensori

Modificarea tipului de
prehensiune digitopalmara mana folosita
ca un carlig (MCF in
extensie si IF in flexie )
tonifierea flexorului comun
profund si superficial al
degetelor

Tonifierea aparatului
extensor
= integritatea aparatului
capsulo-ligamentar MCF
= deviatia cubitala poate fi
redusa activ/ mentinuta
- Scaderea tonusului
muscular al flexorilor
= postura prelungita cu
mana imobilizata cu MCF
extinse

Police in Z
Leziuni

sinovita MCF I, flexia interfalangienei

proximale prin insuficienta scurtului
extensor si actiunii predominante
muschilor tenarieni
ruptura tendonului flexorul profund
al policelui si hiperextensia
interfalangienei
afectarea articulatiei trapezometacarpiene: atitudine antalgica in
flexie si adductie a primului
metacarpian
ruptura tendonului lungului extensor
cu subluxatia externa a bazei
metacarpian I
website

Degete in butoniera
Leziuni

sinovita proliferativa IFP invadeaza si

distruge bandeleta mediana a
aparatului extensor pe fata dorsala IFP,
cu afectarea insertiei extensorilor pe
falanga II, flexia IFP si pierderea
extensiei active
bandeletele laterale extensori aluneca
in pozitie palmara, pe fata laterala a IFP
care proemina intre ele ca intr-o
butoniera si hiperextensia falangei III

flexia moderata IFP nu afecteaza

semnificativ prehensiunea
flexia mare IFP afecteaza prehensiunea
digito-palmara (de forta) si
polidigitala (de finete)

website

Degete in gat de lebada

subluxatia
sinovita proliferativa MCF
falangei I +
hiperextensia IFP prin
actiunea extensorului asupra
falangei II

alunecare dorsala a
tendoanele extensoare
laterale spre linia mediana,
pierderea actiunii extensoare
asupra falangei III care este
supusa actiunii actiunii
preponderente a flexorului
comun profund asupra
falangei III flexia IFD

afectarea prehensiunii

website

Tipuri tenosinovita la nivelul

mainii reumatoide

2/3 PR, mai ales informele precoce

tenosinovita pumnului si a policelui (tenosinovita de

Quervain) tendonul lung abductor si scurt extensor

police

tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai frecvente

la index si auricular;

tenosinovita nodulara (degete in resort): flexia degetului

este normala, extensia dupa flexie posibila doar dupa un
declin dureros/ cu asocierea unei extensii pasive

Evaluarea clinico-functionala
orienteaza programul recuperator
stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz)
obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri
orienteaza asupra prognosticului

Bilant clinic (numar articulatii dureroase si tumefiate, durata

redorii matinale, intensitatea durerii VAS)
Bilant articular
Bilant muscular
Deformari articulare reductibile/ ireductibile si consecintele
functionale
Bilant functional (HAQ) apreciaza mai ales prehensiunea si
locomotia

Tratamentul mainii reumatoide particularitati

Obiective
Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide
Prezervarea capacitatii functionale restante
Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul
functional
Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala
a capacitatilor restante

Precoce
Continuu
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si
restantului functional, necesitatilor functionale obiective)

Deviatia cubitala a degetelor si

radiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie
Rularea unei fase sau a altor materiale in directie radiala
Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner
cronic sau rulou
Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea
prehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial
al degetelor

Deget in butoniera

Distructia bendeletei
extensoare mediana pe fata
dorsala a IFP
Afectarea insertiei
extensorilor pe falanga II
flexia IFP cu pierderea
extensiei active
Bandeletele laterale ale
extensorilor aluneca in
pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care proemina
intre ele ca intr-o butoniera

Orteze de corectie
Orteza de corectie de tip
inelar, cu sprijin in 3 puncte
Cele 3 forte sunt aplicate
invers fata de orteza in gat
de lebada
Previne contractura in flexie
a IFP
Terapie ocupationala: cusut,
brodat, impletit, crosetat,
modelaj

Deget in butoniera

Tonifierea flexorului comun profund degete

Flexie-extensie la nivelul MCF
Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea
bandeletelor laterale ale aparatului extensor)
Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie
cu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participe
la miscare

Deget in gat de lebada

Program kinetic
tonifierea flexor comun superficial degete
tonifierea extensorilor pumnului
Orteza de corectie: de tip inelar, 6 sapt in leziuna acuta, apoi 2-4 saptamani
discontinuu + program kinetic
Mana la marginea mesei, cu fata palmara in jos, degetele flectate
Se executa activ, apoi activ cu rezistenta, extensia pumnului asociata cu
inclinatie cubitala
Rezistenta se aplica pe metacarpianul V

Police in Z

In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si

opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a
preveni hiperextensia F2

In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prin

mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a
indexului

Orteze
In functie de mobilizare

Statice
mobilizarea sau limitarea jocului articular
pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular
efect antialgic
evitarea sau limitarea redorii

combaterea aparitiei contracturilor musculare

controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare
suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamice
corectia progresiva a fortelor de deformare
intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare
intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare
mentinerea activitatii musculare normale
intretinerea schemelor de miscare

Orteze: functie de obiectiv

terapeutic
Orteze de repaus si de
protectie articulara
imobilizarea /limitarea
jocului articular
pozitionarea si mentinerea
corecta a axului articular
evitarea / limitarea redorii
efect antalgic
combaterea contracturilor
musculare
controlul tendintei la
deformari/deviatii
asigurarea functionalitatii
mainii
suport nocturn sau pe
toata durata zilei (in fazele
acute)

Orteze de corectie
rigide
dinamice

Orteze de substitutie
functionala
statice
dinamice

Orteze
Orteza de repaus de tip
pumn-mana (Pumn extensie
20-30, deviatie ulnara 5-10 ;
police in opozitie si abductie;
degete - usor semiflectate
Orteza de police
(Imobilizeaza pumnul; si CMC
police; Permite miscarea;
MCF si IFP police )

website

Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR
Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea atrofiilor musculare
ameliorarea redorii articulare
prevenirea deformarilor articulare

Pentru deviatia cubitala a

degetelor
folosirea prehensiunii bidigitale terminoterminale
evitarea prehensiunii termino-laterale si
subtermino-laterala (accentueaza deviatia)
in performarea prehensiunii polici-digitopalmare se va evita pronatia
- Scris cu inele corectoare
- Confectionarea margelelor din hartie
- Rularea unei fesi sau a altor materiale in directie
radiala
- Imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner conic sau rulou
- Folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare

Degete in gat
de lebada
Cusut
Brodat cu
acul
Impletit cu
andrelele
Crosetat

Degete in
butoniera
Insirarea
margelelor
pe ata
Insirarea
margelelor
de diferite
dimensiuni
Cusut, brodat

Police in Z
Ca pentru
deviatia
cubitala