Medicatie clasica

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Conceptul tradiional referitor la patogeneza DZ 2 ce determin i
abordarea terapeutic
Patogenia DZ 2 triumviratul:
Rezistenta la insulina in muschi si ficat
Afectarea secretiei de insulina
Reprezinta defectele centrale in DZ 2

R DeFronzo. Diabetes, April 2009, 58:773-795

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic Farmacoterapia

Mecanism de
aciune
Eficien

Adresat defectului major i caracteristic n DZ 2

deficitul beta-celular de secreie a insulinei
Stimularea secreiei beta-celulare
Reducere a HbA1c cu aprox. 1,5 pct%
Control glicemic rapid (glibenclamid)
Funcia celulei beta (HOMA -cell function)
semnificativ crescut (1.45; 95% CI, 1.42 to 1.48)
HbA1c 6,5% - 5 ani (gliclazid) ADVANCE
Hb A1c scdere 1,8%, eficien la IMC > 30
kg/m (glimepirid)
Glicemia bazal: scdere de la 7.8 la 6.5 mmol/l
(UKPDS la 1 an, n grupul glibenclamid)4
A1c 7% (UKPDS la 10 ani n grupul intensiv)5

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43

ADVANCE Collaborative Group. ADVANCE. N Engl J Med 2008;358:2560-72
Gerhard H. Scholz. Efficacy and Tolerability of Glimepiride in Daily Practice. Clin Drug Invest. 2001;21(9)
4
UKPDS Study Group. Diabetologia 1983 24: 404-411
5
UKPDS 33. Lancet, 352 (9131)1998: 837-853

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic efect rapid i semnificativ de reducere glicemic

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic - stimulare eficient a funciei beta-celulare

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic - reducerea complicaiilor microvasculare

UKPDS 33:
Terapia intensiva reduce riscul complicatiilor microvasculare cu
25% in comparatie cu terapia convenmtionala (p<0.0099)
UKPDS 35:
Incidenta complicatiilor clinice in randul pacientilor cu DZ 2 a fost
semnificativ asociata cu hiperglicemia
Pentru fiecare 1% reducere medie a nivelului HbA1c, s-a
inregistrat o reducere cu 21% a oricaror evenimente legate de DZ
2 (p<0.0001), o reducere cu 21% a mortalitatii legate de DZ 2 si o
reducere cu 14% a riscului de infarct miocardic (p<0.0001)

Controlul glicemic n DZ 2

Retinopatie
37%

43%

A1c

1%

Nefropatie

Amputaii
Art. Oblit. a
*
Membrelor inf.

21%

Decese
*
datorate DZ

14%

IMA *

* p<0.0001
** p=0.035

12%

AVC **
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.

Ghiduri

...we think it is reasonable to judge and compare blood glucose

lowering medications, as well as combinations of such agents,
primarily on the basis of their capacity to decrease and maintain A1C
levels and according to their safety, specific side effects, tolerability,
ease of use, and expense.

Well validated core

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32(1):193-203.

Ghiduri
Susinere n ghiduri

ADA & EASD 2009

Ghiduri
Susinere n ghiduri

ADA Standard of Medical Care in Diabetes (2008):

Alte medicamente ca pramlintida, exenatida, inhibitorii de alfaglucozidaza, glinidine si inhibitorii de dipeptidil peptidaza IV nu au fost
inclusi in algoritm din cauza slabei eficiente in reducerea glicemiei,
datelor clinice limitate si/sau costurilor relative

ADA & EASD 2009

Costuri
Costurile directe ale noilor agenti sunt cuprinse intre
171$ pe luna pentru sitagliptin si aproximativ 230$ pe
luna pentru exenatida
Concluzia autorilor:
Acesti agenti implica o mai mare incarcare
financiara a costurilor directe decat agentii
conventionali si aceste costuri trebuie luate in
considerare inaintea stabilirii terapiei adecvate

VanDeKoppel S, Choe HM, Sweet BV. Managed care perspective on three

new agents for type 2 diabetes. J Manag Care Pharm. 2008;14(4):363-80.

Ghiduri
Susinere n ghiduri

I.

II.

III.

Ghiduri
Susinere n ghiduri

Diabetes NICE Guidance Type 2 diabetes, the management of type 2 diabetes an update of NICE clinical guidelines May 2009

Farmacoterapie non-insulinic
Progresiv vs Preventiv
Reactiv vs Proactiv
TRADIIA
Bazat pe rezultatele UKPDS:
Pacientii diagnosticati cu DZ 2 au pierdut deja
aproximativ 50% din fuctia beta-celulara la momentul
diagnosticului urmand o reducere liniara a functiei
beta-celulare.
In special, subiectii tratati cu dieta au pierdut 49% din
functia beta-celulara la momentul diagnosticului si
continua sa piarda functia beta-celulara pe perioada
studiului, ajungand la o pierdere de 72% dupa 6 ani.
DZ 2 boal progresiv ce necesit terapie progresiv

Abordare terapeutic reactiv

Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 13451355

Principiile de tratament n Diabetul zaharat tip 2

HbA1c (%)

Diagnostic

Terapia stadial

9
8

HbA1c < 7 %

6,5

Treapta 4
Treapta 3
Treapta 2
Treapta 1

Metformin +
Bazal-bolus
Metformin + Insulin bazal

Metformin + Alte clase de medicamente

Metformin
Stil de viata sanatos

Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficien, experien ndelungat
Studiul ADVANCE
Nivelul HbA1c in grupul tratat intensiv scazut la un nivel mediu de 6.5%
In comparatie cu 7.3% in grupul standard

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009

Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficien, experien ndelungat

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009

Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficien, experien ndelungat

Studiul ADVANCE
Este clar demonstrat ca este posibil sa se obtina
nivele stranse ale controlului glicemic in conditii
de siguranta utilizand agenti conventionali.
Abordarea de reducere a glicemiei reflecta
strategia conventionala din viata reala utilizand
sulfoniluree (glicazide MR), metformin si insulina.
Nivelul HbA1c s-a redus pana la un nivel mediu de
6.5% si a ramas la aceasta valoare pe intreaga
durata a studiului
Acesta este in contrast cu profilul glicemic din
UKPDS, in care controlul glicemic s-a deteriorat
gradual pe durata studiului.
S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009

Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficien, experien ndelungat

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009

Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficien, experien ndelungat
Efectele glimepirid si glibenclamid in ateroscleroza
carotidiana la pacientii cu DZ 2
Studiu observational, durata: 3 ani
S-a urmarit progresia anuala a indicelui intima-medie
carotidiana care a fost:
Ameliorat semnificativ in randul subiectilor tratati cu
glimepirid -0.044 0.171 mm/an in comparatie cu cei
tratati cu glibenclamid - 0.077 0.203 mm/an
(p = 0.0474)

N. Katakami et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Apr;92(1):e20-2.