Sunteți pe pagina 1din 2

Anex la ASF nr.

_________
Numar nregistrare
__________________

Numr nregistrare solicitant


______________

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico sanitare
Subsemnatul(a)________________________, n calitate de _____________
al ______________________cu sediul n localitatea ___________________
str. ________________________, nr._____,sectorul__________avnd codul
fiscal_________, telefon ;_________________,declar urmtoarele pe
propria rspundere , cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite conform
legii :
n sediul din localitatea _________________,str._________________,
sectorul/judeul______________ se desfoar activitatea/activitile(cod
CAEN) : ______________________________________________________
Sunt asigurate urmtoarele :
1.Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului
sntii nr. _________________(se enumer spaiile/ncperile ,destinaia
acestora , suprafaa ) :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2.Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfaurate :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3.Dein acordul asociaiei de proprietari i a locatarilor din imediata
vecintate , conform Legii locuinei nr.114/1996 , republicat cu modificrile
i completrile ulterioare (pentru obiective aflate n imobile colective ) :
Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti :
4.1. ap potabil n sistem centralizat
- din surs proprie ( pu forat , fntn cu hidrofor , buletin
analiz ap potabil nr._______din data__________

4.2.ap calda : Da/Nu


4.3. canalizare : - racord la sistem public
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform contractului nr._________
ncheiat cu ___________________________________
6. Nr. angajai ________
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice
domeniului meu de activitate .

Data _______________

Semntura ________________