DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul ______________________________________________________,
administrator al SC/ PFA /II / IF______________________________________________
cu sediul in Iasi, str. _____________________________,nr. _______, bl. __________,
sc. __________, et. ______, ap. ______, inregistrata in Registrul Comertului cu nr.
_______________________, cod unic de inregistrare ____________________, solicit
eliberarea / vizarea autorizatiei de functionare pentru desfasurarea activitatii de
_______________________________________________________________
str.

_________________________________________________,

cu

in

Iasi,

orar

de

functionare ___________________________________________________________.
Anexez:
copie dupa certificatul de inregistrare eliberat de O.R.C.;
copie dupa certificatul constatator sau anexa pentru punctul de
lucru;
copie dupa actul de detinere a spatiului (act de proprietate spatiu /
act de proprietate teren + autorizatie de construire spatiu, contract cale de acces,
contract de inchiriere valabil pe anul in curs, contract de comodat, copie dupa
autorizatia de construire privind schimbarea destinatiei spatiului daca este cazul,
etc);
copie dupa autorizatia sanitara de functionare(notificare) / autorizatia sanitarveterinara, daca este cazul;
declaratia tip cf. anexei nr.2 din H.G. 843/1999 (pentru unitatile de
alimentatie publica);
acordul locatarilor cu viza asociatiei de proprietari pentru unitatile
de alimentatie publica aflate la parterul blocurilor de locuinte;
autorizatia de functionare in original (in cazul vizarii anuale);
dovada achitarii taxei pentru eliberarea autorizatiei privind
desfasurarea activitatii de alimentatie publica
certificatul de atestare fiscala eliberat de D.E.F.P.L. Iasi prin care se atesta faptul ca
nu exista debite restante la bugetul local
Telefon contact:_____________________________

Declar pe propria raspundere, sub sanctiunea Codului Penal, ca actele

depuse in copie sunt conforme cu originalele.
Data: _____________

Semnatura
si stampila: ______________
FM.14.SMI.03/21.05.2010

Pag.1/1