Declaraie pe proprie rspundere privind lipsa antecedentelor penale i

fiscale*

Subsemnatul/a_________________________________________________,
domiciliat/ n ________________________________ jude/sector _____________,
strada ___________________________________________________ nr. ________ bloc
___ scara ___ etaj ___ ap. ___, telefon/mobil ___________________________, declar
pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la
falsul n declaraii, c nu am antecedente penale i fiscale i c documentele i
datele furnizate n dosarul de nscriere sunt adevrate.

Data:

Semntura:

* Prezenta declaraie este valabil pn la momentul depunerii cazierului fiscal

i a celui judiciar

DIRECIA NAIONAL DE PROBAIUNE

Str. Apolodor nr. 17, sector 5, 050741 Bucureti, Romnia
Tel. +4 037 204 1293
www.just.ro

Pagina 1 din 1