Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sanatatepublicadsf
Sanatatepublicadsf
SNTATE PUBLIC
I
MANAGEMENT SANITAR
Bucureti 2004
1
Autori:
Prof. Dr. Cristian Vldescu
Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu
Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu
Dr. Adina Bucur
Dr. Radu Ion
Dr.Aurora Dragomiristeanu
Dr.Dana Farcasanu
Dr. Emanuil Stoicescu
Dr.Daniela Valceanu
Dr. Paul Radu
Dr. Mona Moldovan
Dr. Cassandra Butu
Ec. Constanta Mihaescu-Pintia
Dr. Silviu Radulescu
Dr. Victor Olszavsky
Dr. Mihai Vasile
CUPRINS
Cuvnt nainte..
PARTEA I
NOIUNI FUNDAMENTALE DE SNTATE PUBLIC
CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I
NGRIJIRILE DE SNTATE
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate...
CACAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC............................
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice........................................................
A. Tipuri de studii
B. Scop.............................................................................................................
C. Principiile de proiectare a unui studiu.........................................................
D. Principii folosite n evaluarea datelor studiului..........................................
II. Proiectarea unor studii...
1. Studii observaionale.
2. Studii experimentale..
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz...........................
Meta-analiza..........................................................................................................
Erori poteniale n studiile epidemiologice...........................................................
III. Screeningul......................................................................................................
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL.
I. Problematica social i medico-social n sntatea public..
II. Tipuri de abordare.
III Etapele realizrii unei anchete sociale..
IV. Metode de administrare a chestionarului.
V. Etapele realizrii unui chestionar..
VI. Alte metode de culegere a datelor...................................................................
VII. Formele de anchet medico-social...
VIII. Asisten social...........................................................................................
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE.............................................................................
1. Istoric i definiie...............................................................................................
2. Teorii asupra populaiei.....................................................................................
3. Tranziia demografic
4. Statica populaiei
5. Dinamica populaiei..
6. Durata medie de via
MORBIDITATEA...........................................................................................
DEZVOLTAREA FIZIC..............................................................................
CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU SNTATE.............
1. Promovarea sntii .
11
16
19
19
19
19
19
21
21
21
30
34
34
35
37
45
45
45
46
46
47
49
51
52
54
54
55
60
60
66
78
78
82
84
84
86
100
101
103
103
105
109
110
112
124
124
124
125
127
130
146
146
148
151
152
154
157
158
159
160
160
160
161
162
PARTEA A II-A
POLITICI I SISTEME DE SNTATE
CAPITOLUL X
POLITICA DE SANATATE VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE
SANATATE------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR: DEFINIIE, PROCES SI
ACTORI-----------------------------------------------------------------------------------CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE N POLITICILE
SANITARE--------------------------------------------------------------------------------I. Raionalizarea serviciilor de sntate-------------------------------------------------
169
175
206
212
CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR....................................................................
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME
I MECANISME DE IMPLEMENTARE
1. Deconcentrarea..
2. Devoluia
3. Delegarea...
4. Privatizarea
CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE.......
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar".
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE................................................
Opiunea 1 Finanarea de la bugetul de stat
Opiunea 2 Asigurri private de sntate
Opiunea 3 Asigurri sociale de sntate
Opiunea 4: Plata directa de ctre consummator
Alte modaliti de colectare a fondurilor pentru finanarea serviciilor de
sntate
1. Managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
3. Depozite bancare de economii pentru sntate..
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare..
Structura sistemelor de plat..
Alocarea resurselor orientat ctre populaie.
Mecanisme de plata
Plata per serviciu
Plata bazat pe diagnostic..
Capitaia..
Bugetul global.
Salariul
Plata dup timpul lucrat.
Principalele consecine ale diferitelor mecanisme de plat
Principii de realizare a sistemelor de plat.
CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI.....................
221
229
232
233
234
235
239
239
244
254
255
258
261
263
268
268
269
270
270
272
273
277
277
280
283
283
283
284
284
285
289
PARTEA A III-A
MANAGEMENT SANITAR
CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL
I. Introducere n management
II. Managementul ca un sistem...
III. Funciile managementului
IV. Rolurile manageriale.
V.Managementul organizaional.
301
301
301
302
303
314
323
324
325
326
334
340
346
353
353
358
361
366
367
367
371
384
388
390
390
390
406
408
409
412
413
414
418
420
420
420
421
421
444
444
444
448
451
454
460
Cuvnt nainte
PARTEA I
NOIUNI
FUNDAMENTALE
DE
SNTATE
PUBLIC
10
CAPITOLUL I
RELAIA DINTRE SNTATE-BOAL I NGRIJIRILE DE
SNTATE
Analiza sistemelor i politicilor de sntate publica are la baz nelegerea noiunilor
de sntate i boal, precum i a relaiei acestora cu ngrijirile de sntate i ali factori care
le influeneaz. Motivaia acestui exerciiu este dat att de interesul pe care starea de
sntate sau boal le prezint pentru individ, colectivitate sau societate n ansamblu ct i
de volumul ridicat al resurselor pe care societile moderne le aloc producerii de ngrijiri
de sntate, percepute ca avnd o influen mare asupra sntii.
Organizaia Mondial a Sntii definea n urm cu peste 50 de ani sntatea ca
bunstare complet fizic, psihic i social, i nu doar absena bolii sau handicapului.
Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv i parial subiectiv al
conceptului de sntate. Aceast abordare reflect percepia conform creia sntatea
reprezint mai mult dect simpla niruire a unor negaii absena unor stri nedorite,
definite n mod obiectiv ca boli de ctre experi. Principalul dezavantaj al definiiei OMS
este lipsa de specificitate pe de o parte se terge limita dintre intervenii i politici n
domeniul sntii i ansamblul politicilor bunstrii, pe de alt parte se amestec atribute
individuale, fizice i psihologice, ale sntii, cu condiii sociale, care sunt mai curnd
factori determinani ai sntii. De asemenea, este surprins numai un pol al unui
continuum de nelesuri ale noiunii de sntate, care se ntinde de la definiia
atotcuprinztoare a OMS pn la simpla absen a unor stri biologice indezirabile boal,
durere, incapacitate, moarte. n fine, definiia OMS pune probleme din punct de vedere al
aplicrii practice chiar dac au devenit disponibile n ultimele trei decenii unele
instrumente de msurare ale dimensiunilor pozitive ale sntii, exist posibiliti mult mai
mari i mai puin costisitoare de a valorifica informaii de morbiditate i mortalitate pentru
fundamentarea politicilor de sntate. Chiar i n cele mai bogate societi, aspectele
negative ale sntii vor mai rmne nc pentru mult timp principalul obiect al
interveniilor din domeniul sntii. n acelai timp ns, crete importana definirii,
msurrii i influenrii sntii din perspectiva percepiei subiective a indivizilor i a
capacitii funcionale, influenate att de elemente biologice obiective ct i de percepii.
Oricare ar fi nivelul de definire al sntii, este important s se diferenieze aceast
discuie de problema factorilor determinani ai sntii. Tendina de a restrnge definiia
sntii la dimensiunile negative, de absen a bolii, asociat cu succesele nregistrate
ncepnd cu mijlocul secolului XIX de demersul tiinific de investigare aplicat n
medicin, au conferit serviciilor medicale un rol primordial n aplicarea practic a
metodelor bazate pe noile descoperiri.
Impactul major asupra combaterii bolii, avut de introducerea antisepsiei, vaccinurilor,
terapiei antibiotice i chimioterapiei a susinut generalizarea concepiei c ngrijirile
medicale reprezint principalul instrument de mbuntire a strii de sntate. Succesul
medicinei tiinifice n reducerea frecvenei i consecinelor multor boli sau chiar
eliminarea unora dintre ele, n special din categoria bolilor transmisibile, a servit ca baz
pentru influena enorm, intelectual i instituional, pe care furnizorii de servicii de
sntate au reuit s o exercite asupra restului societii, n rile dezvoltate economic, n
special dup al doilea rzboi mondial. n acea perioad lumea medical domina dezbaterea
n legtur cu ceea ce se nelege prin sntate i modul n care poate fi mbuntit
aceasta. Influena viziunii medicalizate asupra sntii a legitimat alocarea unei proporii
n cretere din avuia societilor ctre serviciile de sntate. Rolul societii n ansamblu, al
instituiilor statului n special, rmnea n acest context doar acela de a pune la dispoziia
medicinei tiinifice triumftoare suficiente resurse materiale pentru a aduce ntreaga
societate la starea de sntate ideal. Acest triumf este exprimat ntre altele prin creterea
proporiei din produsul intern brut alocate serviciilor de sntate n majoritatea rilor
OECD de la 3-5% la nceputul anilor 60 la 6-10% la nceputul anilor 80.
11
12
Comportamente
Biologia
uman
Stare de
sntate
ngrijiri de
sntate
Mediu
Figura 1.1 Modelul celor patru categorii de determinani ai strii de sntate
Comportamente
Factori
biologici
Mediu fizic
i social
Stare de
sntate (t1)
Nevoie de
sntate
Sistem de
ngrijiri
de sntate
Stare de
sntate (t0)
Sistem de sntate
Figura 1.2 Distincia sistem de sntate sistem de ngrijiri de sntate
13
Mediu social
Mediu fizic
Zestre genetic
RSPUNS
INDIVIDUAL:
COMPORTAMENTE
BIOLOGIE
SNTATE
I
FUNCIONARE
Boal
Bunstare
Sistem de ngrijiri
de sntate
Prosperitate
14
Acest model face n primul rnd diferena ntre boal (recunoscut i tratat de
sistemul ngrijirilor de sntate) i sntatea i funcionarea adecvat (resimite de individ).
Aceast distincie permite ncadrarea n model a situaiilor n care suferina perceput de
indivizi (i de familii sau grupuri crora acetia le aparin) nu corespunde ntrutotul bolii,
aa cum este ea recunoscut de furnizorii de ngrijiri. Bolnavi foarte asemntori din punct
de vedere al profesionistului care judec mai ales din punct de vedere al parametrilor
biologici, prognosticului sau tratamentului pot diferi foarte mult n privina modului i
intensitii cu care resimt simptomele, sunt afectai de boal sau le este limitat capacitatea
de a funciona n diferite roluri sociale. Nici una dintre interpretri nu poate fi redus la
cealalt, nici una nu este mai corect, ele servind scopuri diferite. Clinicianul urmrete n
ultim instan fundamentarea unei intervenii, pacientul este interesat n cele din urm de
impactul bolii asupra vieii sale, impact care depinde numai parial de intervenia medical.
O a doua diferen fa de modelul precedent este recunoaterea faptului c o bun
stare de sntate nu reprezint singurul scop dezirabil al existenei, ci doar o component a
bunstrii n sens general. Diferenierea strii de sntate resimit de pacient ca lipsa
bolii, a incapacitii, handicapului sau a unor simptome ngrijortoare, precum i existena
unei capaciti depline de a funciona de noiunea de bunstare n general, depete
limitarea definiiei OMS, care este att de cuprinztoare nct poate fi propus drept el
pentru orice activitate uman, nu doar pentru politicile de sntate. Aceast difereniere
permite ncadrarea situaiilor n care tratarea bolii sau mbuntirea sntii intr n
competiie cu alte intervenii care cresc bunstarea, recunoscnd c alocarea de resurse tot
mai multe pentru servicii de sntate poate s aib dincolo de un anumit punct influene
nefavoraible asupra bunstrii n ansamblu. Modelul surprinde i competiia pentru resurse
ntre servicii de sntate i intervenii asupra altor factori cu efect favorabil asupra sntii,
cum ar fi programele de asisten social (venit minim garantat) sau de mbuntire a
calitii mediului fizic.
Modelul actual grupeaz diferit determinanii sntii. Se adaug conceptul esenial
de rspuns individual (al gazdei), care include nelesul epidemiologic clasic, dar reprezint
mai mult dect acesta. Comportamentul nu mai este vzut n acest model ca un factor
independent, care ar ine doar de libera alegere a individului, caz n care individul ar putea
fi blamat i fcut responsabil pentru alegerea unor comportamente nesntoase.
Comportamentul este considerat un rspuns individual la factori de mediu, n special de
natur socio-economic. Presiunea grupului social din care face parte individul sau
mijloacele economice de acesta care dispune, pot condiiona n mare msur alegerile
individuale n privina comportamentelor. De asemenea, modelul propune o reinterpretare
a categoriei factori biologici ca rspuns biologic individual la factori de mediu social i
fizic pe un anumit fond de receptivitate determinat genetic. Este demonstrat influena
evenimentelor din mediul social, procesate de sistemul nervos, asupra funcionrii
sistemului imun sau endocrin, care la rndul lor fac individul mai vulnerabil sau mai
rezistent la agenii declanatori ai multor boli.
Acest model sugereaz i mecanismele care ar putea explica creterea
spectaculoas a speranei de via n unele societi contemporane, chiar dac ele cheltuiesc
relativ puin pentru servicii de sntate (Iglehart, 1988). n cazul Japoniei de exemplu,
exist un nalt nivel de autoapreciere i ncredere la nivel individual i colectiv, bazate pe o
cretere economic susinut, nsoit de o cretere a veniturilor individuale, distribuite
relativ echitabil marii majoriti a membrilor societii, care au astfel posibilitatea unei
existene aductoare de tot mai multe satisfacii. Validitatea modelului este susinut i de
situaia opus, nregistrat n rile Europei Centrale i de Est, care au rmas tot mai mult n
urma Europei de Vest n privina speranei de via dup 1970. Insatisfacia i pesimismul
generalizat, determinate de contraperformanele economice i limitarea libertilor
individuale ar putea explica n acest model deteriorarea strii de sntate din aceste ri,
15
mai mare dect cea atribuibil diferenelor legate de factori comportamentali sau de mediu
mai nefavorabili (Hertzman, 1992, 1990).
Modelul actual al sistemului de sntate poate constitui o baz pentru dezvoltarea unor
politici de sntate care s aib n vedere complexitatea relaiilor ntre factorii care
influeneaz sntatea, multitudinea interveniilor posibile i echilibrul care trebuie gsit n
privina resurselor alocate acestor intervenii. Un demers strategic bazat consecvent pe
acest model ar reprezenta ns o desprindere semnificativ de la practica politicilor de
sntate din prezent, care sunt n cea mai mare parte politici ale serviciilor de sntate,
concentrate aproape exclusiv pe relaia ngrijiri de sntate boal i care susin n cel
mai bun caz unele intervenii asupra principalilor factori de risc pentru afeciunile majore.
Performana sistemelor de ngrijiri de sntate
Diferitele tipuri de valori reprezint fundamentul pentru definirea dimensiunilor
diferite folosite pentru evaluarea performanei sistemelor de ngrijiri de sntate.
Eficiena tehnic: Aceasta consider c indiferent ce producem, trebuie s-o facem cu
costuri minime. Aceasta implic folosirea unor resurse (medici, asistente, medicamente i
echipamente) ntr-o combinaie eficient, avnd n vedere ce avem de pltit pentru ele. Toi
consecvenialitii sunt n favoarea acestui lucru, de vreme ce este necesar s obinem cel
mai mare impact pentru dolarul cheltuit, indiferent cum msurm acest impact.
Cost-eficacitate: Aceasta consider c ar trebui s combinm aceste servicii produse
eficient de o manier care s mreasc la maxim un anumit indice al strii de sntate a
populaiei. Acesta este n mod clar un criteriu utilitarian obiectiv.
Eficiena alocativ: Aceasta este de fapt o alternativ la cost-eficacitate provenit din
domeniul tiinelor economice. Este un criteriu utilitarian subiectiv. El spune c ar trebui s
folosim resursele pentru a produce acele bunuri care vor satisface n cea mai mare msur
dorinele individului, bazate pe propriile lui gusturi i preferine.
Echitatea sectorului de sntate: Acesta este un criteriu care deriv din liberalismul
egalitarian. Acesta susine c efectele (starea de sntate) sau produsele (utilizarea
ngrijirilor de sntate) sau oportunitile (de cele mai multe ori numite acces) ar trebui s
fie corect distribuite. Crui aspect i se acord atenia, i ct de egal (sau inegal) este o
distribuie pentru a fi perceput ca fiind satisfctoare, depinde de punctul de vedere etic
specific fiecrei persoane.
Cost/sustenabilitate economic: Acesta este de asemenea un criteriu consecvenialist,
dar unul care introduce n discuie att rezultatele din afara sferei sntii ct i cele de
sntate. Acest criteriu susine c trebuie s avem n vedere posibilitatea c i un sistem
cost-eficace i eficient poate fi prea costisitor i de aceea s nu poat fi susinut economic.
Aceasta poate fi o problem legat de ceea ce va susine sistemul politic sau economic, dar
este i o problem de ceea ce are sens, date fiind costurile de oportunitate ale operrii
sectorului de sntate la un nivel dat.
Echitate economic: Se refer la distribuia poverii finanrii sectorului de sntate.
Observai c teorii diferite duc la diferite preri legate de ceea ce este echitabil. Utilitarienii
susin finanarea sectorului ntr-un mod care minimizeaz impactul total asupra bunstrii.
Liberalii spun s ne asigurm c finanarea este dreapt. Comunitarienii vor s fie
respectate normele comunitii. Atta vreme ct parte a finanrii este suportat de ctre
indivizi din propriile buzunare, echitatea include i protejarea oamenilor de riscul
pierderilor mari prin partajarea riscului mbolnvirilor grave.
Calitatea: Calitatea const de fapt n dou probleme distincte. Una ar fi calitatea
tehnic. Ct de bine funcioneaz sistemul din punctul de vedere al lurii de decizii i al
deprinderilor legate de oferirea ngrijirilor? Al doilea aspect al calitii este calitatea
serviciului incluznd accesibilitatea la servicii, nivelul facilitilor, comoditatea i felul n
care pacienii sunt tratai. Observai c, n ambele sensuri, calitatea nu este gratuit. Mai
mult calitate nu nseamn ntotdeauna mai bine. Problema este ce i poate permite o
16
societate? E de reinut faptul c utilitarienii obiectivi sunt mult mai concentrai asupra
calitii tehnice, n vreme cu utilitarienii subiectivi se preocup mai mult de oferirea
serviciilor pe care oamenii le doresc.
Eficiena n sistemele de ngrijiri de sntate
O alocare eficient a resurselor ndeplinete simultan urmtoarele trei cerine (Pauly,
1970; Culyer, 1985):
1) nu risipete resursele
2) produce fiecare rezultat cu un cost ct mai redus
3) produce tipurile i cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorizeaz cel mai mult.
Primele dou cerine se refer numai la producie; cel de al treilea introduce consumul,
n acest fel aducnd la un loc cererea i oferta ca pri ale schimbului de rezultate.
(Conceptele de cerere i ofert sunt explicate n detaliu n capitolul de economie a
sntii).
nainte de a discuta mai n detaliu nelesurile noiunii de eficien, merit s ne oprim
pentru a reflecta asupra dimensiunilor problemei alocrii resurselor pe care o au n fa
societile atunci cnd se iau n considerare implicaiile resurselor limitate, competiiei
utilizatorilor pentru resurse i nevoile i dorinele aflate n conflict. Acestea sunt ilustrate n
figura 1.1 cu o referire special la rolul ngrijirilor de sntate i al sntii.
Figura 1.4 arat felul n care resursele pot fi folosite n moduri alternative pentru a
produce servicii de ngrijire a sntii, sntate i bunstare general. Conceptul de
eficien i nelesurile sale discutate mai jos pot fi aplicate fiecruia dintre acestea (Lavis i
Stoddart, 1994). Pentru c eficiena este un concept instrumental, este ntotdeauna necesar
s specificm clar rezultatul dorit sau ceea ce se produce.
n Figura 1.4 resursele pot fi folosite pentru o varietate de scopuri, mprite aici n trei
grupuri intitulate servicii de ngrijire a sntii, ali determinani ai sntii i ali
determinani ai bunstrii. Serviciile de ngrijiri de sntate contribuie la bunstarea
general prin intermediul efectului lor asupra sntii, la fel cum fac i ali determinani ai
sntii cum ar fi educaia, programele de securitate a veniturilor i locurilor de munc fr
risc. Aceti ali determinani ai sntii pot avea de asemenea un efect direct asupra
bunstrii generale. Cea de a treia categorie, ali determinani ai bunstrii, are n general
numai efecte directe asupra bunstrii, dei pot fi unele produse de consum mncarea, de
exemplu care pot afecta bunstarea indirect printr-un efect i asupra sntii.
17
SERVICII DE SNTATE
ngrijiri primare
servicii de spital
medicamente
etc.
ALI DETERMINANI AI
SNTII
educaia
RESURSE
programe de securitate a
veniturilor
SNTATE
STARE DE BINE
GENERAL
locuri de munc
nepericuloase
etc.
ALI DETERMINANI AI
BUNSTRII
produse de consum
transport
aprare
etc.
18
CAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SNTATEA PUBLIC
I. Principiile generale ale cercetrilor clinice
A. Tipuri de studii. Studiile clinice sunt deobicei de dou tipuri:
1. Studiile observaionale folosesc fenomene existente n ncercarea de a nelege
aspecte ale sntii sau bolii. n aceste studii investigatorul nu controleaz nici
populaia, nici factorii la care aceasta este expus.
2. Studiile experimentale testeaz efectul unor intervenii asupra unui anumit aspect
al sntii sau bolii. n aceste studii, investigatorul controleaz att populaia ct
i factorii la care aceasta este expus.
B. Scop. Scopul de baz al cercetrilor clinice este de a asigura progresul cunotinelor
referitoare la sntate i boal. Prin natura lor, aceste studii necesit participarea
oamenilor sau cel puin analiza istoricului bolii. Obiectivele specifice ale studiilor
medicale pot fi:
1. Evaluarea strii de sntate sau a caracteristicilor clinice ale unei populaii
bine definite sau unui grup de subieci. Exemple:
a. Stabilirea strii de imunizare a copiilor dintr-o comunitate.
b. Stabilirea incidenei rabiei la nivelul unui jude.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor. Exemple:
a. Evoluia clinic a retinopatiei diabetice n decursul unei perioade de urmrire
de 10 ani.
b. Urmrirea prognosticului la pacienii cu un nodul pulmonar solitar calcificat.
3. Analiza proceselor de luare a deciziei clinice. Exemple:
a. Stabilirea celor mai bune teste pentru screeningul i diagnosticul unui pacient
cu un nodul pulmonar solitar i a ordinii folosirii acestora.
b. Stabilirea celui mai bun test screening pentru glaucom n populaia general
care s poat fi folosit de medicul de familie.
4. Determinarea i evaluarea rezultatelor tratamentului. Exemple:
a. Evoluia tumorii laringiene la pacienii cu neoplasm dup radioterapie.
b. Beneficiul tratamentului medical fa de bypass-ul coronarian n tratamentul
anginei pectorale.
5. Identificarea i evaluarea factorilor de risc. Exemple:
a. Incidena cancerului pulmonar la fumtori comparativ cu nefumtori.
b. Probabilitatea cancerului colorectal la pacienii cu polipoz intestinal.
C. Principiile de proiectare a unui studiu.
1. Caracteristicile studiului care sunt determinate de informaiile clinice ar trebui
s includ:
a. Stabilirea tipului de studiu care va fi folosit.
b. Stabilirea manierei n care studiul va fi condus, inclusiv criteriile care vor fi
folosite pentru selecia subiecilor i pentru tratament, precum i modul n
care vor fi colectate i analizate datele.
2. Punctele forte i limitele unui studiu clinic sunt definite cu ajutorul metodologiei
de studiu, care la rndul ei influeneaz validitatea i posibilitatea generalizrii
rezultatelor i a concluziilor.
a. Fiecare studiu are anumite puncte forte i anumite slbiciuni bine definite i
recunoscute.
b. Metodele folosite n cadrul unui studiu pentru selecia i tratamentul
subiecilor, colectarea datelor i analiza acestora pot s varieze foarte mult,
mrind sau micornd punctele forte.
3. Consideraiile metodologice majore sunt importante n conducerea unui studiu,
n special cele legate de selecia subiecilor, strngerea datelor i analiza statistic.
a. Selecia subiecilor
19
4.
20
Tipuri de studii
Studii observaionale
Studii descriptive
Studii analitice:
Ecologice
Transversale
Caz-control
Cohort
Studii experimentale
Trialuri
controlate
randomizate
Trialuri n teren
Trialuri comunitare
Denumire alternativ
Unitatea de studiu
Corelaionale
De prevalen
Caz-martor
De urmrire
Populaii
Indivizi
Indivizi
Indivizi
Studii de intervenie
Trialuri clinice
Pacieni
Studii
de
comunitare
intervenie
Oameni sntoi
Comuniti
Studii observaionale:
Studii descriptive
- se limiteaz la descrierea apariiei unei boli n rndul unei populaii i
reprezint adesea primul pas n cadrul unei cercetri epidemiologice;
- descrierea strii de sntate a unei comuniti, bazat pe date care sunt
disponibile n mod obinuit sau pe date care se obin n cadrul unei anchete
speciale;
21
22
Rezultatele devin mai valoroase atunci cnd se folosesc serii consecutive de cazuri (toi
subiecii eligibili) ntr-o anumit perioad de timp.
b. Studii analitice:
- studiile ecologice sau corelaionale compar frecvena unor evenimente care apar
la grupuri diferite.
Se compar date i se examineaz corelaiile n vederea emiterii unor ipoteze de
asociere. (De exemplu, asocierea ntre un aport alimentar sporit n grsimi i creterea
apariiei cancerului mamar este o ipotez important care a aprut n urma unui studiu
ecologic). Deoarece studiile ecologice compar grupuri i nu indivizi, este necesar
precauia atunci cnd se trag concluziile i se identific asocierile.
Apariia hazardului n interpretarea acestor studii se mai numete i eroarea
ecologic. Aceasta este o eroare care apare atunci cnd se consider c o asociaie
observat ntre variabilele existente ntr-un grup trebuie s existe i la nivel individual. (De
exemplu, o astfel de eroare a aprut n unele studii care au artat existena unei corelaii
ntre calitatea apei potabile i mortalitatea prin boli cardiovasculare).
Pe de alt parte, studiile ecologice sunt rapide, sunt uor de efectuat, folosesc date
disponibile i genereaz sau susin ipoteze noi.
- Studiile transversale evalueaz simultan expunerea i efectele la nivelul unei
populaii. Msoar prevalena bolii i sunt denumite adesea studii de prevalen.
Aceast abordare reprezint un pas important pentru evidenierea dovezilor n cazul
asociaiilor cauzale. (De exemplu, cazul n care unor femei li s-a fcut un examen citologic n
cadrul aceleiai examinri cnd s-a fcut o cultur pentru virusul herpetic. Dac a existat o asociere
semnificativ d.p.d.v. statistic ntre celulele cervicale premaligne i evidenierea virusului herpetic
n culturi, aceast descoperire ar putea fi important n ceea ce privete o asociere cauzal. Totui,
studiul transversal nu ne permite s decidem dac virusul a fost prezent nainte ca celulele s
devin premaligne sau dac celulele premaligne sunt susceptibile la infecie.) ntrebarea principal
este deci dac expunerea precede sau urmeaz efectul.
Studiile transversale sunt relativ uor de efectuat i nu implic cheltuieli importante.
Ele ne ajut s determinm gradul de extindere a unei epidemii n rndul populaiei,
precum i susceptibilitatea celor din populaia expus la risc. Aceast abordare nu este
potrivit pentru studierea evenimentelor rare, a celor cu durat scurt sau a evenimentelor
legate de expuneri rare. Mai mult, studiile transversale nu sunt potrivite pentru stabilirea
relaiei temporale ntre expunere i efecte.
n unele ri se efectueaz n mod regulat anchete de tip transversal pe eantioane
reprezentative de populaie, concentrate asupra caracteristicilor personale i demografice, a
obiceiurilor legate de boal i de sntate. Datele obinute contribuie la evaluarea nevoilor
de sntate ale populaiilor.
Anchetele transversale pot avea i un caracter descriptiv atunci cnd se studiaz numai
prevalena fr a se analiza asocierea bolii cu anumii factori de risc.
- Studiile de tip caz-control includ persoane care prezint o boal (sau o alt
variabil) care ne intereseaz i un grup de control (grup de referin sau de
comparaie) format din persoane care nu sunt afectate de boala respectiv (sau o
alt variabil pe care o studiem).
Se compar apariia cauzei posibile la cele dou grupuri. Ele sunt studii longitudinale (se
refer la un interval de timp) i retrospective deoarece cercettorul privete napoi, de la
boal spre o cauz posibil a acesteia. Se studiaz n special bolile cu o perioad lung de
laten (de ex. cancerul), cu o incubaie de durat sau care sunt rare. nc din faza de
proiectare a studiului se enun ipoteza anchetei.
O component important a acestei investigaii este selecia grupului de control sau
grupului de comparaie (lot martor). Grupul de control ne permite efectuarea unor
comparaii cu grupul la care a aprut efectul pentru a identifica diferenele cuantificabile
ntre cele dou grupuri care ar trebui s explice de ce a aprut efectul.
23
TIMP
direcia de desfurare
Expui
Neexpui
Expui
cazuri
(persoane care au
boala)
Populaie
martori
(persoane care nu
au boala)
Neexpui
Figura 2.1 Schema unui studiu de tip caz-control
24
Cazuri
a
c
a+c
Martori
b
d
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
Tabel 2.2.
(OR 1)
x100
OR
25
P 0(OR 1)
P (OR 1) + 1
TIMP
direcia de desfurare
bolnavi
expui
populaie
sntoi
persoane
care nu
au boala
bolnavi
neexpui
sntoi
Ele pornesc prin a lua n studiu indivizi pe care i clasific nc de la nceput n expui
i neexpui la factorul care va fi studiat. Acesta poate fi fumatul, expunerea la un poluant
industrial (clorura de vinil), un agent infecios (virusul hepatitei B), un factor biologic sau
social etc. Gradul de expunere poate fi total sau deloc, dar mai pot fi definite i diferite
niveluri de expunere. De exemplu, fumtorii pot fi clasificai n funcie de numrul de
pachete de igri fumate pe an.
Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se mparte n dou
loturi: unul expus la factorul de risc, cellalt neexpus. Se urmresc n continuare persoanele
expuse i neexpuse, ateptndu-se apariia bolii.
Acest model se utilizeaz cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie.
Atunci cnd frecvena factorului de risc este mic se aleg dou eantioane - unul
cuprinznd persoanele expuse riscului, cellalt pe cei neexpui, fiecare eantion fiind
reprezentativ pentru cohorta respectiv. Cele dou loturi se urmresc apoi ateptndu-se
apariia bolii. De exemplu, expunerea la clorura de vinil este ceva rar la nivel populaional.
Dac cineva ar dori s demonstreze c expunerea la acest factor chimic ar produce o boal,
un studiu la nivel populaional ar avea o putere statistic foarte mic pentru a demonstra
acest efect. Cu toate acestea, dac se alege un grup de muncitori care lucreaz n mediu cu
clorur de vinil, n final exist posibilitatea de a explora mai multe efecte ale aceleiai
expuneri. Impactul la nivelul sntii publice privind aceast expunere va fi evident mic,
dar asocierea factorului cu boala (sau bolile) ne va oferi o nelegere mai bun a
26
mecanismelor biologice ale bolii sau posibil explicaie n ceea ce privete istoria natural a
bolii. De asemenea, expunerile la niveluri crescute ale unui grup de indivizi ne pot ajuta s
gsim explicaii privind expunerile la nivel mic din rndul populaiei generale. De exemplu,
multe dintre presupunerile noastre privind impactul expunerii la niveluri sczute de radiaii
n populaia general se bazeaz de fapt pe studii fcute pe persoane expuse la niveluri
foarte ridicate ale acestui factor (radiologi).
Un aspect esenial privind definirea expunerii se refer la faptul dac studiul este
efectuat n prezent sau este un studiu istoric de cohort. Confuzia este mare atunci cnd se
utilizeaz termenii de retrospectiv i prospectiv. Terminologia poate fi folosit att n sens
filozofic ct i temporal. n sens filozofic, studiile de tip cazuri-control sunt ntotdeauna
retrospective, ele plecnd de la boal la expunere, pe cnd studiile de cohort sunt din acest
punct de vedere prospective. Pe de alt parte, n termeni temporali, studiile de tip cazuricontrol pot fi denumite prospective, n cazul n care cazurile sunt strnse ntr-un lot pe
msur ce apar (cazuri incidente). Pe de alt parte, studiile de cohort pot fi retrospective
atunci cnd utilizeaz expunerea. n general, este bine s se descrie metodologia folosit,
astfel nct proiectarea studiului s fie clar definit.
Studiile istorice de cohort se bazeaz pe nscrierea n fie a expunerii n trecut a
indivizilor. Din aceast cauz pot s apar erori n ceea ce privete msurarea expunerii.
Marele avantaj este n acest caz este scurtcircuitarea studierii duratei de instalare a bolii
(multe neoplasme pot s apar abia dup decenii de expunere la un carcinogenetic).
n cazul studiilor de cohort contemporane, prospective, acestea beneficiaz de o
acuratee crescut, dar necesit un timp mai lung.
Mai exist o situaie cnd studiile de cohort sunt ambispective (istoric-prospective),
n care expunerea i rezultatul expunerii au aprut n trecut, dar se urmrete n continuare
apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima).
Loturile selecionate trebuiesc examinate iniial pentru a elimina per-soanele bolnave
i pentru a evidenia factorul de risc i alte variabile care pot influena rezultatul.
Alegerea lotului test se poate face:
- n funcie de susceptibilitatea de a face boala, mai greu de realizat n cazul
bolilor cronice
- n urma unui examen medical de mas
- utilizarea unei "cohorte tip" ca n cazul studiului de la Framingham. Acest
studiu privind bolile cardiovasculare a nceput n anul 1949 i a constat n
msurarea mai multor factori (valorile tensiunii arteriale, ale colesterolului
sanguin etc.) la un numr de 5200 de locuitori ai acestei comunitI din statul
Massachusetts. Participanii la acest studiu au fost urmrii la fiecare doi ani
timp de mai mult de 40 de ani.
- grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional
- populaii "captive" (colari, militari)
Alegerea lotului martor
Acesta este format din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:
- grup intern care s-a autoformat din cadrul aceluiai eantion (indivizi care
lucreaz n aceeai fabric, dar n locuri neexpuse)
- grup extern care provine din alt populaie
- grup mixt, cuprinde mai multe loturi de comparare
Urmrirea subiecilor trebuie s se fac prin aceleai procedee, att pentru cei
expui ct i pentru cei neexpui.
Durata urmririi depinde de frecvena ateptat a bolii n populaie, pn la atingerea
numrului de cazuri necesare din punct de vedere statistic, dac prevalena bolii este mic.
Informaiile legate de expunere se pot obine:
- direct prin:
- observare
27
Cazuri
a
c
a+c
Martori
b
d
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
Tabel 2.3.
a=persoane care fac boala dintre cei expui
c=persoane care fac boala dintre cei neexpui
a+b=totalul celor expui
a+c=totalul celor bolnavi
R1 R 0
x100
R1
Riscul absolut procentual se utilizeaz atunci cnd se presupune o asociere cauzal, iar
rezultatul se interpreteaz ca fiind proporia cazurilor din rndul expuilor, care se
datoreaz expunerii la factorul n cauz. Este considerat ca probabilitate, deoarece nu se ia
n considerarea frecvena expunerii la nivel populaional.
28
Interpretare:
Risc relativ
RR>1
RR=1
RR<1
Risc atribuibil
RA>0
RA=0
RA<0
Concluzie
Factor de risc
Factor indiferent
Factor de protecie
Tabel 2.4.
R R0
R
29
FRAP poate avea doar valoare teoretic, fr s realizeze nici un beneficiu pentru sntatea
public.
2.
Studii experimentale:
Intervenia sau experimentarea implic ncercarea de a schimba o variabil la un grup
sau la mai multe grupuri de persoane. De exemplu, aceasta ar putea fi reprezentat de
eliminarea unui factor din dieta alimentar despre care se crede c provoac alergie,
testarea unui nou tratament asupra unui grup selecionat de pacieni, testarea eficacitii
unor vaccinuri noi, demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi.
Este cea mai complex dintre anchetele epidemiologice. Ea este singura metod
capabil s demonstreze relaia cauzal sau eficacitatea unei decizii terapeutice.
Aceste anchete sunt consumatoare de timp i costisitoare, de aceea se folosesc n
general n cazul unor afeciuni cu rspndire larg, avnd un impact social i economic
important.
n epidemiologia experimental factorul de risc este controlat de ctre investigator. Acesta
formeaz un lot martor i un lot test asemntoare. n acest caz factorul de risc este
modificat n mod activ sau manipulat n cadrul lotului test i este lsat nemodificat sau se
folosete terapia standard n cadrul lotului martor.
Populaia
studiat
Selecie n urma
unor criterii
Participani
poteniali
Neparticipani
(nu ntrunesc
criteriile de
selecie)
Invitaia de a
participa
Participani
Neparticipani
Randomizare
Control
Tratament
Fig 2.3 Schema unui randomizat controlat trial
30
31
trialurilor n aceast faz sunt randomizate. Cteodat ele cuprind mii de pacieni n spitale
diferite i chiar n mai multe ri (trialuri multicentrice).
Faza IV. n acest caz vorbim de studii de mari dimensiuni care au ca scop
monitorizarea efectelor adverse ale noului medicament dup ce acesta a fost aprobat i
lansat pe pia. Se mai numesc i studii de supraveghere post-marketing. n majoritatea
cazurilor ele sunt anchete care rareori compar diferite intervenii.
Pentru eliminarea distorsiunilor experimentul trebuie s se fac prin metoda simplu
orb, dublu orb, triplu orb sau cvadruplu orb.
n metoda simplu orb se lucreaz cu dou loturi identice, crora li se administreaz
produsul activ i respectiv produsul placebo. Cel care administreaz produsele tie care
dintre ele este activ i care placebo, dar persoanele din cele dou loturi nu tiu acest lucru.
Datorit acestui fapt pot apare dou grupe de erori:
- atenia celui care administreaz produsele este mai mare fa de lotul test, fapt
care poate fi sesizat de persoanele din cele dou loturi i care poate determina
neobservarea anumitor aspecte care apar la lotul martor;
- modul de redactare i comunicare a rezultatelor obinute este influenat de
faptul c cel care administreaz produsele tie la ce efecte trebuie s se
atepte.
Din aceste motive se prefer experimentul dublu orb. n acest caz nici loturile nici
experimentatorul nu tiu care este produsul activ i care este produsul placebo.
Experimentatorul primete produsele n ambalaje identice, dar care au numere de serie
diferite.
n momentul comunicrii rezultatelor el indic i numrul de serie al produsului
administrat. Numai conductorul experimentului este n msur s separe fiele cazurilor
care au prim11it produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat produsul
inactiv.
n cazul studiului triplu orb trei grupuri de indivizi implicai n trial nu cunosc intervenia
care se aplic fiecrui pacient. Aceste grupuri pot include participanii, investigatorii care
administreaz intervenia i cei care evalueaz rezultatele (dac ultimele dou grupuri sunt
diferite). O alt variant poate cuprinde participanii, investigatorii care evalueaz
rezultatele i cei care analizeaz datele.
Dac la grupurile menionate anterior se mai adaug unul trialul devine cvadruplu orb.
Acest lucru se poate realiza relativ uor dac cercettorii care redacteaz rezultatele
trialului nu cunosc intervenia care se aplic pn n momentul cnd finalizeaz
manuscrisul.
Marea majoritate a trialurilor se opresc la stadiul de dublu orb
Este important s ne asigurm c toi cei care au fost selectai pentru trial sunt urmrii
pn la formularea concluziilor. Analiza participanilor la sfritul trialului, n grupurile n
care au fost distribuii prin randomizare, chiar dac nu li s-a administrat intervenia
intenionat se numete analiza inteniei de tratament.
Se consemneaz apoi rezultatele obinute i se calculeaz la fel ca n cazul metodei
analitice riscul n cazul celor expui, riscul la cei neexpui, riscul relativ i riscul atribuibil.
Se face analiza i interpretarea acestor valori. Se face apoi testarea statistic a deosebirilor
constatate prin testul "t","2" etc.
Rata evenimentului reprezint proporia de pacieni dintr-un grup n care
evenimentul este observat. De exemplu, dac din 100 de pacieni, evenimentul este
observat la 27, rata evenimentului este de 0,27. Rata evenimentului la grupul de control
(control event rate - CER) i rata evenimentului la grupul experimental (experimental
event rate - EER) sunt folosite pentru a arta rata evenimentului n cele dou grupuri.
Rata ateptat a evenimentului la pacieni (patient expected event rate - PEER) se
refer la rata evenimentelor pe care o ateptm la un pacient care nu a fost tratat sau la care
s-a administrat terapia convenional.
32
Riscul relativ (risk ratio - RR) este dat de raportul dintre riscul la grupul
experimental (EER) i riscul la grupul de control (CER).
RR=EER/CER
I. Atunci cnd tratamentul experimental reduce probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (nrutirea condiiei) avem:
Reducerea riscului relativ (relative risk reduction - RRR) = reducerea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Exprim oare aceasta efectul tratamentului din punct de vedere al semnificaiei
clinice? Nu, fiindc RRR nu face diferena ntre efectele absolute ale tratamentului i
efectele nensemnate (valoarea sa rmne aceeai).
Ex: RRR= 9,6%-2,8%/9,6%= 96%-28%/96%=
=0,0096%-0,0028%/0,0096%=71%
RRR nu poate deci s diferenieze riscurile i beneficiile enorme de cele nensemnate.
Reducerea riscului absolut (absolute risk reduction - ARR)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control,
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere de 95%.
ARR realizeaz delimitri clare ale valorilor extreme, ca de exemplu:
ARR=9,6% - 2,8%=6,8%
ARR=96% - 28%=68%
ARR=0,0096% - 0,0028%=0,0068%
Numrul pacienilor care necesit tratament (number needed to treat - NNT)= numrul
pacienilor care trebuie tratai pentru a obine un rezultat favorabil, calculat ca 1/ARR i
nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
Exemplu: NNT= 1/ARR= 1/6,8%=14,715
Rezult, n acest caz, c la 15 pacieni tratai, apariia complicaiei va fi prevenit la un
pacient.
II. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat favorabil
(de ex. creterea nivelului de hemoglobin) avem:
Creterea beneficiului relativ (relative benefit increase- RBI) = creterea proporional
a rezultatelor favorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv).
Creterea beneficiului absolut (absolute benefit increase - ABI)= diferena aritmetic
absolut ntre ratele rezultatelor favorabile ale lotului experimental i lotului de control
calculat ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%
Numrul pacienilor care necesit tratament (Number needed to treat - NNT)=
numrul pacienilor care trebuie tratai pentru a obine n plus un rezultat favorabil, calculat
ca 1/ARR i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
III. Atunci cnd tratamentul experimental crete probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (de ex. apariiei unor episoade de hipoglicemie) avem:
Creterea riscului relativ (relative risk increase- RRI) = creterea proporional a
rezultatelor nefavorabile ntre lotul experimental i lotul de control calculat ca EER - CER
/CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.(Diferena se calculeaz n modul este ntotdeauna pozitiv). Creterea riscului relativ este folosit i pentru a evalua impactul
factorilor de risc asupra bolii.
Creterea riscului absolut (absolute risk increase - ARI)= diferena aritmetic absolut
ntre ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental i lotului de control calculat
ca EER - CER i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%. Creterea riscului absolut
este folosit i pentru a evalua impactul factorilor de risc asupra bolii.
33
Numrul de pacieni necesari pentru efecte adverse (Number needed to harm - NNH)=
numrul pacienilor care, dac au primit tratamentul experimental, ar duce la obinerea n
plus a unor efecte adverse la un pacient, comparativ cu pacienii care au primit tratamentul
de control, calculat ca 1/ARI i nsoit de un interval de ncredere (CI) de 95%.
- Trialurile n teren spre deosebire de trialurile clinice, implic persoane care
nu prezint semne de boal, dar despre care se presupune c sunt expuse la
riscuri.
n acest caz, colectarea de date are loc n teren, de obicei de la persoane din
populaia general care nu sunt instituionalizate. Fiindc aceste persoane nu sunt bolnave,
iar scopul studiului este de a preveni apariia unor boli care pot avea o frecven redus,
trialurile n teren constituie uneori o sarcin dificil din punct de vedere logistic i
financiar. Unul dintre cele mai cunoscute exemple de trialuri n teren este cel prin care s-a
testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielitei, n care au fost inclui peste un milion
de copii. n acest caz s-a folosit randomizarea pentru a aloca participanii la diferite grupuri
de tratament.
Trialurile n teren pot fi folosite pentru evaluarea interveniilor privind reducerea
expunerii, fr ca prin aceasta s se msoare n mod obligatoriu i apariia unor efecte n
ceea ce privete starea de sntate. n acest fel au fost testate diferite metode de protecie
mpotriva efectului pesticidelor, iar msurarea plumbemiei la copii a demonstrat c
eliminarea vopselelor care conin plumb folosite n scop casnic ofer protecie.
- Trialurile comunitare n acest tip de experiment, grupurile la care se
efectueaz tratamente sunt constituite din comuniti i nu din persoane.
Aceast abordare a problemelor este foarte bine adaptat pentru studiul acelor boli
care i au originea n condiiile sociale (ale comunitii), i care, la rndul lor, pot fi
influenate mai uor de interveniile ndreptate asupra comportamentului de grup, precum i
asupra comportamentului individual. Un exemplu l reprezint bolile cardiovasculare, care
se preteaz bine la trialurile de tip comunitar. Una din limite este aceea c ele nu pot
include dect un numr mic de comuniti i c nu se poate aplica randomizarea
comunitilor, fiind necesare alte metode pentru verificarea dac diferenele constatate la
terminarea studiului pot fi atribuite interveniei sau diferenelor inerente ntre comuniti.
Pe de alt parte, este dificil s se izoleze comunitile n care are oc intervenia de
schimbrile care pot s afecteze ntreaga societate.
Strategii privind alegerea: cnd i ce metodologie se utilizeaz
Timpul i natura expunerii i efectului sunt parametrii care determin modul de
alegere a anchetei.
n ceea ce privete timpul, putem msura expunerea i efectul simultan (anchete de
prevalen sau studii transversale, studii ecologice), mai nti expunerea i apoi efectul
(studiile de cohort), efectul determinat mai nti i apoi estimarea expunerii (anchete cazcontrol) sau putem face un studiu experimental, msurnd efectul n urma expunerii i nonexpunerii.
Referitor la natura expunerii i a efectului, primul aspect luat n considerare este
frecvena. Dac expunerea luat n studiu este rar n populaia general (de exemplu la
clorura de vinil), probabil design-ul cel mai fezabil este acela al utilizrii unei cohorte
ocupaionale. Cnd efectul/boala este rar() cea mai bun soluie este cea a unui studiu cazcontrol. Pentru studiile care urmresc efecte multiple, ca i pentru studiul relaiei temporale
dintre expunere i efect, alegerea obinuit este cea a unei anchete de cohort. Dac datele
individuale legate de expunere i efect nu sunt disponibile, sau imposibil de colectat, atunci
se poate opta pentru un studiu ecologic.
Meta-analiza
Este o form relativ nou de cercetare, care ncepe ns s fie folosit tot mai frecvent.
Ea ncearc s combine rezultatele ctorva studii clinice referitoare la acelai subiect pentru
a obine concluzii definitive n urma analizei unor rezultate variate, uneori contradictorii.
34
Termenul de meta-analiz a fost introdus de Glass n anul 1976. Scopul primar al metaanalizei este de a crete puterea statistic prin adunarea rezultatelor (pooling) unor trialuri
controlate randomizate de dimensiuni mici, cnd niciunul din acestea nu are un numr
suficient de cazuri pentru a avea o semnificaie statistic. Principalii pai care trebuie
urmai sunt:
1. definirea problemei;
2. stabilirea criteriilor pentru includerea unor studii n meta-analiz;
3. identificarea acestor studii;
4. clasificarea i codificarea fiecrui studiu n funcie de caracteristici relevante
pentru meta-analiz;
5. adunarea rezultatelor acestor studii;
6. asocierea rezultatelor adunate cu caracteristicile meta-analizei;
7. raportarea rezultatelor meta-analizei.
Cu toate c este un instrument nou important pentru studiile epidemiologice, meta-analiza
prezint unele limite. Una dintre ele, eroare de publicaie (publication bias) rezult din tendina
autorilor i editorilor de a publica studii care prezint rezultate favorabile i nu pe cele care nu
evideniaz prezena niciunei asocieri. Pe de alt parte, autorii au tendina de a selecta studii care
confirm propriul lor punct de vedere, susinndu-i astfel propriile idei.
Folosirea meticuloas a metodelor i procedeelor pentru fiecare meta-analiz este
astfel esenial. Dac exist incertitudini privind comparabilitatea studiilor, cercettorii care
le-au efectuat pot fi contactai pentru a oferi date suplimentare care nu au fost publicate.
Datele adunate sunt apoi analizate aplicnd metode statistice potrivite pentru evaluarea
asociaiei investigate.
Erori poteniale n studiile epidemiologice
Unul din scopurile studiilor epidemiologice este acela de a msura cu acuratee
apariia bolilor sau a altor evenimente. Cu toate acestea sunt posibile numeroase erori. Ele
nu pot fi niciodat complet eliminate, motiv pentru care se ncearc evaluarea importanei
lor. Erorile pot fi de dou feluri: ntmpltoare sau sistematice.
Erorile ntmpltoare reprezint neconcordanele dintre o observaie fcut pe un
eantion i valoarea real de la nivelul populaiei care se datoreaz exclusiv ntmplrii. Ca
o consecin apare o lips de precizie n msurarea unei asocieri. Exist trei surse
importante de erori ntmpltoare. Acestea sunt: variaia biologic individual, eroarea de
eantionare (mrimea eantionului) i eroare de msurare.
Erorile sistematice apar atuci cnd exist tendina de a se obine rezultate care sunt
diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu o eroare sistematic mic este un
studiu cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de dimensiunea eantionului.
Erorile sistematice reprezint un risc special deoarece cercettorii nu au, n mod
obinuit, un control asupra participanilor, spre deosebire de situaia care se ntlnete n
experimentele de laborator. n plus, este adesea dificil s se obin eantioane
reprezentative ale populaiei de origine. Unele variabile, ca de exemplu tipul de
personalitate, consumul de alcool, expunerea n trecut la anumii factori de risc sunt dificil
de msurat, putnd duce la apariia erorilor sistematice.
Principalele tipuri de erori sistematice sunt: eroarea de selecie i eroarea de msurare.
Eroarea de selecie apare atunci cnd exist o diferen sistematic ntre caracteristicile
persoanelor selecionate pentru studiu i caracteristicile celor care nu au fost selecionai.
Una din sursele erorii de selecie este reprezentat de autoselectarea participanilor la
studiu, fie fiindc nu se simt sntoi, fie fiindc sunt foarte preocupai de riscul de
expunere. Dac persoanele care particip la un studiu prezint asocieri diferite fa de
persoanele care nu se angajeaz n studiu, va apare o eroare n estimarea asocierii ntre
expunere i rezultatul acesteia.
O eroare de selecie poate s apar i atunci cnd boala sau un alt factor studiat
determin persoanele s nu fie disponibile pentru studiu (de exemplu angajaii expui la o
35
nox profesional i care sunt cei mai afectai vor renuna la locul de munc, putnd astfel
modifica rezultatele prin neparticipare).
n cazul studiilor de epidemiologie profesional apare prin definiie o eroare de
selecie foarte important, denumit efectul muncitorului sntos. Grupurile cele mai
expuse sunt relativ sntoase, cel puin atunci cnd ncep s munceasc, ceea ce a dat
natere termenului menionat anterior, care indic faptul c populaia care muncete are o
morbiditate i o mortalitate mai redus dect populaia n ansamblul ei.
Eroarea de msurare apare atunci cnd msurtorile individuale sau clasificrile
bolilor sau expunerilor sunt inexacte. De exemplu, msurtorile biochimice sau fiziologice
nu sunt niciodat absolut exacte i laboratoare diferite dau rezultate diferite cnd este vorba
de aceeai prob care trebuie analizat.
O form de eroare de msurare foarte important n studiile de tip caz-control este
cunoscut sub numele de eroare de evocare. Aceasta apare cnd exist moduri diferite de
evocare a informaiei pentru cazurile studiate i pentru martori. De exemplu, cazurile vor
evoca cu mai mare probabilitate expunerile anterioare, mai ales dac se tie c acestea sunt
asociate cu boala studiat. Eroarea de evocare poate fie s determine o exagerare a gradului
de efect asociat cu expunerea, fie s subestimeze efectul, prin negarea unor expuneri
anterioare.
Dac eroarea de msurare apare n mod egal n cele dou grupuri care se compar
(eroare nedifereniat), aceasta va avea aproape ntotdeauna un efect de subestimare a
adevratei puteri de asociere.
Confuzia, care determin estimri greite ale efectelor, nu este rezultatul unei erori
sistematice a modelului de cercetare. Ea apare deoarece distribuia non-randomizat a
factorilor de risc n populaia de origine apare i n populaia care este studiat.
n cazul studiului asocierii dintre expunerea la un factor de risc i apariia bolii,
confuzia poate s apar dac mai exist i o alt expunere la populaia studiat i dac este
asociat att cu boala ct i cu expunerea cercetat. Confuzia apare atunci cnd efectele a
dou expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate i se trage concluzia incorect, c
efectul este datorat mai curnd uneia dect celeilalte variabile. De exemplu, dac se
studiaz asocierea dintre fumat i cancerul pulmonar, vrsta poate fi un factor de confuzie
atunci cnd vrstele medii ale grupurilor de fumtori i de nefumtori din populaia studiat
sunt foarte diferite, fiindc incidena cancerului pulmonar crete o dat cu vrsta.
Confuzia poate merge pn la schimbarea direciei unei asocieri, o variabil cu rol
protector, ajungnd s fie considerat, dup ce s-a eliminat factorul de confuzie, ca fiind un
element vtmtor. Grija cea mai mare legat de confuzie este c poate s creeze aparena
unei relaii de tip cauz-efect, care nu exist n realitate. Pentru ca o variabil s poat
genera confuzie trebuie ca ea s fie, n sine, un determinant al apariiei bolii (factor de risc).
De exemplu, n cazul unui studiu privind influena radonului n determinarea cancerului
pulmonar, fumatul nu este un factor de confuzie dac acest obicei este identic la grupul
expus la radon i la martori.
Vrsta i categoria social sunt adesea factori de confuzie n cadrul studiilor
epidemiologice.
Exist cteva metode care permit controlul confuziei. Metodele folosite de obicei
pentru a controla confuzia atunci cnd se concepe studiul epidemiologic sunt urmtoarele:
- randomizarea
- restricia
- potrivirea.
n stadiul de analiz a rezultatelor, confuzia poate fi controlat prin:
- stratificare
- statistic.
Randomizarea este aplicabil numai n cadrul studiilor experimentale. Ea face ca
variabilele confuzionante s fie distribuite n mod egal ntre grupurile comparate.
Restricia poate fi folosit pentru a limita studiul la acele persoane care au anumite
caracteristici. De exemplu, n cazul unui studiu privind efectele consumului de cafea asupra
36
bolii coronariene, participarea la studiu poate fi limitat doar la acele persoane care nu sunt
fumtoare, nlturnd astfel efectul de confuzie potenial pe care l-ar introduce fumatul.
n cazul potrivirii, participanii la studiu sunt astfel alei nct variabilele potenial
confuzionante s fie distribuite n mod uniform n cadrul celor dou grupuri care sunt
comparate (metoda perechilor din studiile de tip caz-control). Metoda potrivirii poate duce
la probleme legate de selecionarea martorilor n cazul n care criteriile de potrivire sunt
prea stricte sau prea numeroase, fapt cunoscut i sub numele de over-matching (suprapotrivire).
n studiile de mari dimensiuni, este preferabil s se controleze confuzia n faza de
analiz, mai degrab dect n cea n care este planificat studiul. n acest caz, confuzia poate
fi controlat prin stratificare, ceea ce implic msurarea intensitii asocierilor n cadrul
unor categorii bine definite i omogene ale variabilei (straturi) ce prezint riscul de a crea
confuzii. Astfel, dac vrsta este o asemenea variabil, asocierea poate fi msurat pe grupe
de vrst de cte 5 ani. Dac sexul este variabila n cauz, asocierea se msoar n mod
separat la brbai i femei.
Cu toate c stratificarea este simpl din punct de vedere conceptual i relativ uor de
realizat, ea este adesea limitat de dimensiunea studiului i nu poate contribui la controlul
mai multor factori n acelai timp. n astfel de situaii se folosete modelarea matematic
(analiz multivariat), pentru a estima intensitatea asocierilor, fiind efectuat n acelai timp
i controlul unui numr de variabile confuzionante.
Aspecte de etic
Etica studiilor clinice se ocup cu stabilirea unui echilibru ntre riscurile i beneficiile
la care este expus un individ n timpul cercetrii. n societatea contemporan se presupune
c oamenii se ofer n mod voluntar s fie subieci de cercetare.
Declaraia de la Helsinki intitulat Ethics and Epidemiology: International
Guidelines, publicat de Consiliul pentru Organizaiile Internaionale de tiine Medicale,
conine ndrumri cu privire la atitudinea general care trebuie adoptat n domeniul
cercetrii biomedicale. Persoanele care au fost expuse la riscuri ce le pot afecta sntatea
trebuie s neleag c este posibil ca studiile epidemiologice la care particip s nu le
amelioreze situaia lor personal, dar pot contribui la protejarea sntii a multe mii de
persoane.
Participanii la studiile epidemiologice trebuie s fie informai cu privire la scopul
studiului i trebuie s-i dea consimmntul n mod liber i voluntar. Totodat, ei trebuie
s se poat retrage din studiu n orice moment n care doresc acest lucru. Uneori este
complicat s se cear acordul oficial atunci cnd se consult documente medicale de rutin.
Epidemiologii trebuie ns s respecte permanent caracterul confidenial al acestora i viaa
privat a celor studiai. Ei au obligaia s explice comunitii ce anume fac i din ce motiv
i de asemenea s transmit rezultatul studiilor, cu explicaia privind semnificaia lor,
comunitilor implicate. Toate propunerile privind studiile epidemiologice trebuie
prezentate comitetelor de etic constituite conform normelor legale, nainte de nceperea
studiului.
III. Screeningul
Screeningul este examinarea de mas care const n aplicarea unui ansamblu de
procedee i tehnici de investigaie unei populaii n scopul identificrii prezumtive a unei
boli, anomalii sau a unor factori de risc.
Dezideratul major al aciunii de screening este descoperirea precoce a bolilor,
evidenierea lor ntr-un stadiu incipient, ceea ce face ca eficacitatea i eficiena
interveniilor s fie mai mare. Totodat, tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii
sunt mai ieftine i mai eficace.
Screeningul pleac de la ipoteza c ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui
datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau nesatisfcute. El nu are ca scop fixarea
37
unui diagnostic, persoanele ale cror teste sunt pozitive urmeaz s fie supuse unor
examinri medicale complete n vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv.
n funcie de mrimea colectivitii creia i se adreseaz sau de mijloacele de
investigare utilizate, screeningul, sau depistarea, poate fi n mas, selectiv sau intit i
multiplu.
Screeningul n mas const n folosirea unor mijloace de mare anvergur care se
adreseaz unor grupuri mari de populaie. A fost mult practicat n trecut, dar s-a dovedit
neeconomicos i parial ineficient, motive pentru care n prezent a fost abandonat.
Screeningul selectiv sau intit se adreseaz grupurilor de populaie expuse unor factori
de risc, fiind considerat astzi cel mai eficace i eficient mijloc de depistare att din punct
de vedere medical ct i din punct de vedere economic.
Menionm importana screeningului selectiv pe grupe de vrst pentru descoperirea
unor afeciuni precum: cardiopatia ischemic, diabetul zaharat, bolile pulmonare cronice
nespecifice etc.
O alt form de screening selectiv este cel efectuat n mediul profesional. El pune n
eviden pe cei expui noxelor specifice profesiunii lor.
Screeningul multiplu const n aplicarea simultan a dou sau mai multe teste unei
colectiviti restrnse. De exemplu, se efectueaz concomitent glicemia, colesterolemia, se
msoar greutatea, valorile tensiunii arteriale etc. Necesit un personal mai numeros i o
dotare tehnic superioar.
Scopurile screeningului:
- meninerea sntii i prevenirea bolii n cazul n care screeningul a avut ca scop
depistarea factorilor de risc
- depistarea precoce a bolilor
- determinarea prevalenei unor boli sau factori de risc
- diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
- evaluarea unor aciuni, a unor programe
- determinarea prezenei unor asociaii.
Screeningul este urmat de dou faze:
- faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi sunt supui unui test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate
- faza terapeutic i de supraveghere medical.
Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening:
- boala s constituie o problem de sntate
- boala s fie decelabil n etapa de laten sau de debut asimptomatic
- s existe probe capabile s evidenieze afeciunea
- testul screening s fie acceptat de populaie
- boala s fie bine cunoscut i neleas
- s existe servicii disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala
- tratamentul s fie acceptat de bolnavi
- costul aciunii s nu fie prea mare
- nelegerea de ctre medici a faptului c un examen de sntate reprezint nceputul
unui lung proces de supraveghere a celor bolnavi
- boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia
sanitar.
Principiile screeningului:
s fie ntotdeauna nsoit de diagnostic, tratament i dispensarizare
orice test s fie verificat nainte de utilizare prin experimentarea sa pe un lot a crui
stare de sntate este cunoscut sau pe un lot pilot
s nu fie folosit prea des n aceeai colectivitate
rezultatele ei s fie comunicate ct mai repede persoanelor investigate
periodic s se fac o evaluare a aciunii de depistare prin aprecierea efectelor asupra
morbiditii i mortalitii populaiei examinate.
38
Rezultatul testului
diagnostic
Total
Pozitiv
Negativ
Boala vizat
Prezent
Absent
a
b
c
d
a+c
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
n care:
a=real-pozitivi (bolnavi la care rezultatele au fost pozitive)
b=fals-pozitivi (persoane sntoase la care rezultatele au fost pozitive)
a+b=pozitivi (persoane la care rezultatele au fost pozitive)
c=fals-negativi (bolnavi la care rezultatele au fost negative)
d=real-negativi (persoane sntoase la care rezultatele au fost negative)
c+d=negativi (persoane la care rezultatele au fost negative)
a+c=bolnavi
b+d=sntoi
a+b+c+d=efectivul eantionului
Sensibilitatea =
a
x 100
a+c
39
Specificitatea =
d
x 100
b+d
a
x 100
a+b
d
x 100
c+d
40
41
Rezultate observator II
Total
Rezultate observator I
+
a
b
c
d
a+c
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
a+d
a+b+c+d
(a + b)(a + c) (c + d )(b + d )
Pc =
+
a+b+c+d
a+b+c+d
P0 =
42
poate s par c are o supravieuire mai bun, cnd de fapt depistarea timpurie nseamn
doar c pacienii triesc mai mult timp cu acest diagnostic. De asemenea, bolile cu o
evoluie lent pot fi i ele detectate cu ajutorul screeningului cu o probabilitate mai mare
dect bolile cu evoluie rapid. Mai mult chiar, se tie c persoanele care se ofer n mod
voluntar s participe la screening sunt mai sntoase i au o perspectiv de supravieuire
mai bun dect cele care nu se ofer s participe.
2. Au fost datele identificate, selectate i combinate ntr-o manier care nu a
generat erori?
Datele aparinnd mai multor trialuri ar trebui s fie combinate sub forma unor revizii
sistematice.
3. Care sunt beneficiile?
n mod ideal ar trebui s se fac o estimare a beneficiilor. Acestea ar trebui exprimate
ca o reducere a riscului absolut, precum i ca o reducere a riscului relativ, deoarece ultima
pare s fie ntotdeauna mai impresionant i poate duce la concluzii eronate.
4. Care sunt prejudiciile?
Prejudiciile pot fi de natur fizic (risc de sngerare, perforaie intestinal sau deces n
urma colonoscopiei) sau psihologice (anxietate asociat unei mamografii patologice).
Beneficiile i prejudiciile se prezint mpreun ca n exemplul de mai jos.
Nr. de depistri
50.000
2820
Nr. biopsii
300
129
28
8,8
Tabel 2.7. Rezultatele anticipate dup zece ani de screening mamografic efectuat o dat la 2 ani la
10.000 de femei australiene cu vrsta mai mare de 40 de ani.
Datele prezentate mai sus indic faptul c dei multe dintre femeile care au fcut
mamografie au fost pozitive (adic au fost rechemate pentru teste suplimentare), doar un
numr redus dintre ele aveau cancer. Numai 4,6% dintre femeile investigate suplimentar
datorite unei mamograme patologice au avut cancer invaziv.
Prejudiciile pot fi i mai mari dac numeroase persoane sunt descoperite ca avnd o
boal fr importan (boal asimptomatic pn la deces).
5. Cum se compar beneficiile i prejudiciile la persoane diferite i n cazul unor
strategii de screeening diferite?
Beneficiile screeningului vor fi mai mari la cei care au un risc de boal mai mare. De
exemplu, persoanele care au boli cardiace vor beneficia mai mult n urma screeningului
pentru colesterol dect cei cu un risc sczut de boli cardiace. De asemenea, persoanele
aparinnd grupei de vrst 60-69 de ani vor beneficia mai mult n urma screeeningului
pentru cancerul colorectal dect cei cu vrsta 40-49 de ani.
Beneficiile i prejudiciile vor varia i n funcie de testele disponibile i de valorilelimit folosite.
6. Care este impactul valorilor i preferinelor pacientului?
S-ar putea s existe un echilibru ntre beneficii i prejudicii, astfel nct dac exist sau
nu un beneficiu net s depind de felul n care individul va evalua posibilele consecine ale
screeenigului.
S considerm, de exemplu, mai multe cupluri care trebuie s se decid asupra
screeningului antenatal pentru sindromul Down. Pacientele care vor fi depistate ca fiind
43
pozitive vor necesita amniocentez pentru a avea un rezultat definitiv i exist un risc de
circa 1% de pierdere a sarcinei ca urmare a amniocentezei. Vor exista persoane care vor
dori s participe la screeening i care vor recurge la avort dac copilul este afectat. Altele
vor prefera s fie avertizate nainte c vor avea un copil cu sindromul Down, chiar dac nu
vor face avort. Altele vor refuza screeningul deoarece nu doresc s tie dinainte i nu ar
recurge la avort chiar dac copilul ar fi afectat. Vor exista i persoane care nu vor dori s
recurg la screening datorit temerii ca o eventual amniocentez ar putea s duc la
pierderea sarcinei.
Iat deci c valoarea pe care oamenii o acord graviditii, unui copil afectat sau
neafectat poate influena decizia pe care o vor lua n privina beneficului screeningului.
7. Care este impactul incertitudinii?
Exist mult incertitudine atunci cnd vorbim de screening. Estimrile beneficiului
prezint intervale de ncredere largi deoarece exist trialuri puine, n cazul n care ele
exist. Date precise privind frecvena i severitatea prejudiciilor (n special a celor de
natur psihologic) sunt dficil de gsit. Este important s se sublinieze incertitudinea
estimrilor atunci cnd se dau informaii unor poteniali utilizatori ai serviciilor de
screening.
8. Care este raportul cost-eficacitate?
Depistarea n mas este costisitoare datorit numrului mare de persoane implicate i
costurilor care pot s creasc rapid. Chiar dac testul screening iniial este ieftin,
investigaiile de urmrire a celor pozitivi sunt n majoritatea cazurilor scumpe. Pentru a se
obine aceleai beneficii ca n RTC-uri, programele de screening trebuie s dispun de
servicii i faciliti similare care se pot dovedi costisitoare, att n ceea ce privete
nfiinarea, ct i ntreinerea lor.
Unele programe de screening pot avea un raport cost-eficacitate favorabil, ca de
exemplu testarea tinerelor femei pentru infecia chlamidian.
ntotdeauna cnd se ia o decizie referitoare la un program de screening trebuie s se
analizeze raportul cost-eficacitate al programului comparativ cu alte intervenii care ar
putea fi oferite n schimb.
44
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL
I. Problematica social i medico-social n sntatea public
Evoluia strii de sntate a populaiei i modul de organizare a ocrotirii sntii sunt
strns legate de problematica medico-social a populaiei. Aceast problematic poate fi
grupat astfel:
- corelaii ntre dezvoltarea social-economic i evoluia problematicii de sntate
public i a organizrii sanitare (probleme de macrosociologie);
- factorii sociali (i social-economici) n calitatea lor de factori de risc de mbolnvire
i factori de protecie a sntii;
- climatul din cadrul colectivitilor de lucru;
- problematica familiei;
- sociologia intern a unitilor sanitare;
- nivelul de cultur sanitar i comportamentul sanitar al populaiei.
Ancheta medico-social este o metod de culegere a informaiilor necesare pentru
descrierea cunotinelor, opiniilor, atitudinilor i comportamentelor oamenilor.
Caracteristici principale:
1. Obinerea de informaii cantitative sau numerice despre diverse aspecte ale
unei populaii
2. Colectarea datelor se face prin ntrebri, iar datele sunt reprezentate de
rspunsurile obinute
3. Datele se colecteaz dintr-un eantion i nu de la ntreaga populaie.
Metodele folosite de anchetele medico-sociale sunt de dou mari tipuri:
- cantitative datele sunt prelucrate statistic, iar rezultatele sunt exprimate numeric;
- calitative datele sunt analizate i interpretate de ctre investigator; prin anumite
procedee complexe pot i ele s fie prelucrate n acelai fel ca datele obinute din anchetele
cantitative (nregistrare, sortare, clasificare, codificare etc.).
Cele dou tipuri de anchete sunt considerate ca fiind complementare. Alegerea unui tip
sau a altuia este determinat de subiectul cercetat. Anchetele calitative le preced de obicei
pe cele cantitative. Acest lucru duce la o mai bun nelegere a temei studiate i la
cunoaterea populaiei luat n studiu. Metodele calitative ajut la interpretarea rezultatelor
obinute prin metodele cantitative.
II. Tipuri de abordare
1.
2.
3.
-
45
4.
-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Definirea obiectivelor
Stabilirea metodei de cercetare
Evaluarea resurselor necesare (toate tipurile de costuri, inclusiv timpul
necesar)
Stabilirea metodei de eantionaj i alegerea eantionului
Realizarea unor instrumente valide, fiabile, uor de administrat, scurte,
corespunztoare populaiei de interes, pentru culegerea datelor
Efectuarea unei anchete pilot
Culegerea datelor
Analiza i interpretarea datelor
Realizarea raportului final
IV. Metode de administrare a chestionarului
a) Interviu direct
Avantaje:
- se obine o rat mare de rspuns
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- permite flexibilitate n realizarea chestionarului n ce privete lungimea
acestuia, formularea ntrebrilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
Dezavantaje:
- se pot obine rspunsuri distorsionate datorit influenei operatorului de
interviu asupra celui intervievat
- recrutarea i pregtirea operatorilor este costisitoare i ia timp.
b) Interviu prin telefon
Avantaje:
- rat ridicat a rspunsurilor
- se obin informaii privind caracteristicile nonrepondenilor i a motivelor
nonrspunsurilor
- reduce rata nonrspunsurilor la ntrebri
- operatorii sunt uor de selectat i pregtit
- este mai ieftin i mai rapid dect interviul direct sau trimiterea chestionarului
prin pot
Dezavantaje:
- este dificil de confirmat c se discut cu repondentul selectat
- nu se pot pune ntrebri complexe
46
3.
4.
5.
Se stabilete dac chestionarul este cea mai bun metod de culegere a datelor
pentru studiul n cauz.
Se formuleaz o introducere adresat repondentului n care se prezint studiul,
utilitatea sa, se dau asigurri privind confidenialitatea i informarea
repondentului despre rezultatele studiului, se mulumete i eventual se ofer
stimulente (de ex. acordarea unor premii prin tragere la sori).
Se face o list a ariilor majore care se doresc a fi acoperite.
Se formuleaz ntrebrile, analiznd coninutul i modul de exprimare al
acestora ca de exemplu:
Este necesar ntrebarea?
Este potrivit pentru populaia int?
Sunt necesare mai multe ntrebri pentru a obine date despre un anumit
subiect?
Repondenii au toate informaiile necesare pentru a rspunde la ntrebri?
Este un subiect cunoscut de ctre acetia?
S-ar putea s apar erori de interpretare, observare sau memorare?
Sunt necesare ntrebri alternative pentru a putea adapta chestionarul la
diverse tipuri de repondeni?
Este necesar reformularea mai precis a ntrebrii?
Ar putea ntrebarea s induc un anume rspuns?
ntrebarea se refer la o problem privat, jenant sau va determina rezisten,
rspunsuri incorecte, sustrageri? (La problemele n care sinceritatea
rspunsurilor trebuie pus sub semnul ntrebrii, se recomand utilizarea unor
ntrebri de control)
Este ntrebarea clar, inteligibil, neambigu?
Prezint ntrebarea o ncrctur emoional?
Este ntrebarea prea lung sau exist dou ntrebri n una singur?
Se stabilete secvena ntrebrilor (trebuie s fie logic, s motiveze
repondentul, rspunsul la o ntrebare s nu fie influenat de ntrebarea
precedent etc.).
Se determin forma rspunsurilor:
6.
1. Deschise
Avantaje:
- stimuleaz gndirea, memoria
- sunt utile n studiile exploratorii
Dezavantaje:
- pot apare dificulti de exprimare
- uneori rspunsurile sunt incomplete, incorecte
47
48
49
c.
interviul propriu-zis
- ntrebri nespecifice
- ntrebri specifice
- observaii
d. discuii ntre membrii echipelor n vederea perfecionrii metodologiei
e. prelucrarea datelor
f. redactarea raportului.
Ancheta folosete prin definiie chestionarul. Interviul se poate desfura pe baza unui
ghid de interviu sau chiar fr un instrument de lucru.
Ancheta urmrete s satisfac cerina de reprezentativitate a eantionului n raport cu
o populaie. Tipurile de indivizi din eantionul anchetat trebuie s acopere tipurile ce apar
n populaie. Cei intervievai posed trsturi care de obicei i particularizeaz fa de masa
mare a celorlali (lideri formali sau informali, cu o anumit poziie etc.). Individul anchetat
este mediu, obinuit; cel intervievat este deosebit, atipic.
Ancheta se desfoar pe eantioane mari, pe cnd interviul se face pe un numr redus
de persoane (cteva zeci). Dac ancheta colecteaz informaii relativ simple, interviul
ncearc sondarea n profunzime, descoperirea motivaiilor, descrierea unor comportamente
relevante.
Ancheta presupune o evaluare statistic a rezultatelor, fapt care nu se ntmpl n cazul
interviului. Dac interviul folosete prin excelen tehnici orale, ancheta poate fi oral sau
n scris. Ancheta se aplic doar individual; interviul poate fi i de grup.
Operatorii de anchet este bine s fie persoane fr nici un interes tiinific sau de alt
natur, pe cnd n cazul interviului acesta trebuie realizat de cunosctori ai temei i
obiectivelor cercetrii.
Ancheta este o metod cantitativ, iar interviul o metod calitativ.
Sondajul de opinie este o form popular de anchet centrat pe o problem de interes
general, pe aspectul opional, cu caracter descriptiv, fr a da explicaii, ntr-un timp foarte
scurt, la comanda unui beneficiar, prezentat acestuia sau publicului larg ntr-o form
simpl (sub form de procente sau grafice).
Observaia ca metod tiinific de culegere a informaiilor din lume nconjurtoare,
const n urmrirea atent, prin toate simurile, conform unui plan i nregistrarea
sistematic a caracteristicilor i transformrilor unui obiect (persoan, lucru, fenomen) ori a
diferitelor manifestri de comportament ale unui individ sau ale unui grup de persoane,
mpreun cu contextul n care au loc.
Observaia tiinific, spre deosebire de cea empiric (care este ntmpltoare,
insuficient controlat) presupune:
- existena unui scop,
- ntocmirea unui plan, nainte de nceperea cercetrii,
- notarea sistematic a aspectelor urmrite,
- posibilitatea de repetare a sa, eventual n condiii schimbate, n alt moment, cu
ali subieci ori cu mai muli observatori plasai simultan n faa aceluiai fapt.
Observaia este percepia unui eveniment, a unei conduite, a unui document. Dar ea nu
se reduce la simpla lectur a faptului brut, la nregistrarea de date, ci se prelungete ntrun act de clasificare, de ncadrare a informaiei n anumite concepte i de anticipare a unei
relaii cauzale. Pe baza unei documentri prealabile se schieaz o gril de observare (o list
de rubrici care s ofere cadrul de clasificare a datelor brute), iar apoi pentru interpretare se
utilizeaz tabele de analiz a comportamentului.
Observaia simpl este o metod calitativ care se bazeaz pe notie, nregistrri audiovideo etc.
n cazul observaiei participative cercettorul ia rolul personajelor studiate. Prezint
avantajul c se pot descoperi lucruri pe care oamenii le fac zi de zi, la care nici nu se
gndesc atunci cnd sunt ntrebai sau cnd sunt pui s discute despre activitatea lor. Pe de
alt parte, exist diferene ntre ceea ce spun i ceea ce fac oamenii. Exist tentaia unora de
a afirma ceea ce cred c este acceptat din punct de vedere social, de a mini, de a exagera,
50
51
- rspunsurile sunt n bun parte sincere, innd seama de ascendentul moral pe care l
au cadrele sanitare asupra bolnavilor.
Dezavantajele metodei sunt:
- bolnavii internai n spital sau cei care se adreseaz instituiilor de asisten
ambulatorie nu alctuiesc un lot reprezentativ al populaiei, ci doar al unor categorii de
bolnavi;
- rspunsurile pot fi deformate prin contagiune.
4. Ancheta n familie
Se realizeaz prin deplasarea anchetatorului n familiile vizate pentru anchet i
consemnarea rspunsurilor date de membrii familiei aflai la domiciliu, la problemele
studiate.
Avantajele metodei sunt:
- n majoritatea cazurilor, n familie exist condiii pentru a se purta discuii linitite i
a se obine rspunsuri complete;
- investigaiile fcute n familie pot fi adncite, se poate asigura reprezentativitatea
anchetei n cadrul populaiei, alegndu-se familii din cele mai diferite categorii;
- anchetatorul poate observa, paralel cu interviul propriu-zis, concordana sau
neconcordana unor rspunsuri fa de situaia real (de exemplu, venitul declarat de familie
i starea material a locuinei).
Dezavantajul metodei: este o metod scump.
5. Ancheta la locul de munc
Este reprezentat de interviuri efectuate ntr-un colectiv de munc. Astfel, pot fi
studiate, de exemplu, probleme legate de necesitile angajailor din cree, grdinie,
cantine, regimul de munc i odihn, relaiile interpersonale etc.
Avantajele metodei: se obin, de o manier concentrat, opiniile personalului
angajat dintr-un loc de munc, ceea ce permite aplicarea operativ a msurilor de
satisfacere a cerinelor.
Dezavantajele metodei: n timpul procesului de producie nu este permis sustragerea
angajailor de la munc, iar n pauze sau dup program acetia nu prea sunt dispui s se
supun anchetelor.
6. Ancheta n jurul cazului
Se utilizeaz n studiul unor probleme sociale (copil abandonat, btrn nengrijit,
delincven juvenil etc.) sau medico-sociale (alcoolism, infirm n familie, bolnav cronic
care necesit aciuni speciale de asisten social).
7. Ancheta repetat
Se aplic n studiile longitudinale ale familiei.De exemplu, dac se urmrete
cunoaterea evoluiei n timp a opiniei i a condiiilor familiei de la cstorie pn la o
anumit dat, se efectueaz o anchet social imediat dup cstorie i apoi se repet
ancheta cu o anumit periodicitate (de exemplu, o dat la trei ani), n aceleai familii.
8. Ancheta social combinat cu examinarea medical
Se folosete n cazurile n care anchetele sociale trebuie completate cu examinri
medicale.
VIII. Asisten social
Studiul problemelor sociale i medico-sociale nu poate constitui un scop n sine. El
urmrete rezolvarea problemelor i i propune s obin aceast rezolvare nainte ca ele s
prejudicieze grav viaa i sntatea persoanelor respective i a familiilor lor.
Rezolvarea problemelor medico-sociale se realizeaz prin dou ci principale.
Prima cale este cea a msurilor cu caracter general. Astfel, de exemplu, dac ntr-un
ora cu predominana industriei uoare se simte lipsa locurilor de cre i grdini, se
propune Consiliului Judeean construirea de noi uniti precolare.
52
53
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE
1.
Istoric i definiie.
Demografia este o ramur a statisticii social-economice. Ea este considerat ca o
tiin social, denumirea ei derivnd de la grecescul demos = populaie, popor i graphos =
a descrie. n mod simplist demografia poate fi definit ca tiin a populaiei sau tiina
modificrilor cantitative i calitative ale populaiei supus unor cauze multiple.
Dup definiia Dicionarului statistico-economic (1962) demografia studiaz
numrul, structura i repartizarea teritorial a populaiei, precum i procesele demografice
care determin schimbrile acesteia (micarea natural i micarea migratorie). Ea
analizeaz legile dup care se produc fenomenele demografice, condiiile, cauzele i
efectele lor sociale i economice, privindu-le ca procese determinate de factorii socialeconomici.
Iar pentru noi: demografia este tiina care studiaz populaia i schimbrile acesteia,
n condiiile istorice concrete ale dezvoltrii sale sociale.
Rezult deci c n studiul populaiei va trebui s inem seama de faptul c fenomenele
demografice sunt fenomene sociale. n acelai timp ns, este de menionat, c fenomenele
demografice trebuie considerate ca fenomene sociale cu largi implicaii biologice. Astfel,
de exemplu, n analiza i interpretarea mortalitii trebuie s inem seama pe lng
aspectele social-economice ce determin acest fenomen demografic i de particularitile de
sex, grupe de vrst ale populaiei, n producerea i evoluia cauzelor de deces.
Demografia nu este o tiin nou. Dimpotriv se poate afirma c este veche,
pierzndu-se n negura vremii i purtnd pecetea ornduirii sociale n care a aprut i
evoluat. La nceput a avut un caracter net descriptiv, mrginindu-se la o simpl urmrire a
persoanelor tribului, mai trziu a oraelor, cetilor sau a statelor antice, pentru ncasri de
impozite.
Perioada dintre cele dou importante revoluii burgheze ale Europei apusene, cea
englez din 1642 i cea francez din 1789, cu profundele lor transformri socialeconomice, la care trebuie adugat dezvoltarea nsemnat a tiinelor naturii, este
considerat ca epoca n care ia natere i demografia.
Din aceast epoc trebuie menionat englezul John Graunt, care, prin lucrarea sa
aprut n 1662: Natural and political observations upon the bilets of mortality
(Observaii naturale i politice pe baza buletinelor de deces), aplic pentru prima dat la
calculul unor fenomene demografice, ca naterea i decesul, tehnica matematic, stabilete
legiti i elemente de prognoz n manifestarea fenomenelor de natalitate i mortalitate.
Tot n Anglia, n 1683, apare lucrarea lui Sir William Petty Five essays in Political
Arithmetic (Cinci eseuri de politic aritmetic), n care analizeaz sporul populaiei
Londrei pe lungi perioade de timp i n perspectiv. Meritul lui Petty const n utilizarea
economiei politice la interpretarea fenomenelor demografice, punnd astfel bazele
aritmeticii politice.
n Germania, influenat de Graunt i Petty, pastorul protestant J.P. Sssmilch, la
Berlin, n 1741, public: Die gttliche Ordnung in den Vernderungen des menslichen
Geschlechts, aus der Geburt, dem Tod und der Fortpflanzung desselben erwiesen,
(Modificrile neamului omenesc, rezultate din naterea, moartea i reproducerea acestuia),
considerat de unii ca primul tratat de demografie. Dei dominat de influene idealiste i
mistice, publicaia trebuie considerat ca o contribuie important la dezvoltarea
demografiei, al crui scop, pentru Sssmilch, l constituie cercetarea legilor dup care se
produce mortalitatea, fertilitatea i perpetuarea speciei, pentru a cror descoperire face apel
la statistic.
O dat important n demografie o reprezint lucrarea francezului Jean Moheau:
Recherches et considerations sur la population de la France, (Cercetri i consideraii
asupra populaiei Franei), aprut n 1778, n care, pe baza datelor furnizate de
recensminte, autorul caut s fixeze proporiile natalitii, cstoriilor i deceselor,
54
55
factorul demografic i ndeosebi de raportul dintre acesta i mijloacele de trai, raport care
ntotdeauna s-a impus ca o problem fundamental n viaa i evoluia colectivitilor
umane.
Pe de alt parte demografia, ca orice tiin, are ca sarcin descoperirea legitilor n
virtutea crora evolueaz procesele populaiei. De la nceput trebuie s menionm c n
legitile demografice se reflect numeroase legi cu caracter biologic, social, cultural, etc.,
n complexul crora rolul determinant aparine factorului economic.
Clasificarea doctrinelor demografice i a teoriilor privind populaia, cuprinde dou
grupe:
- Teoriile biologice,
- Teoriile eclectice (dup Smulevici) sau culturale dup Coonts i
n cele ce urmeaz vom cuta s punem n eviden trsturile fundamentale ale
acestora, insistnd, n cazul primelor dou, asupra principalelor teorii:
2.1.Teoriile biologice.
Esena oricrei teorii biologice despre populaie const n extinderea legilor care
regleaz creterea plantelor i animalelor la creterea colectivitii umane. Aceast idee se
obine prin suprabiologizarea fenomenelor demografice, accentund ceea ce este comun
ntregii materii vii cum sunt procesele i legitile biologice, de la embriogenez la ereditate
i minimaliznd nu numai deosebirile biologice eseniale dintre animal i om, dar mai ales
ceea ce este specific i propriu fiinei umane, ca rezultat al dezvoltrii sale prin munc, sub
influena unui complex de factori sociali.
Tendina de a asemna societatea uman cu un organism biologic este veche, ideea
ntlnindu-se deja n antichitate i fiind apoi reluat de Ibn Kahldoun i Machiavelli n
secolele al XIV-lea i respectiv al XV-lea. Tot la aceast asemnare se refer n publicaiile
lor Bacon, Hobbs, Locke, Rousseau, Condorcet i alii.
Ceea ce ns a dat un impuls hotrtor unor astfel de teorii au fost marile descoperiri
ale secolelor al XVIII-lea i al XIX-lea. Astfel, descoperirea celulei animale i vegetale,
legea conservrii i transformrii materiei, teoria darwinist despre originea i dezvoltarea
speciilor, pe lng covritoarea lor importan teoretic i practic, au contribuit ca unii
cercettori ai fenomenelor sociale s extind i s foloseasc, n domeniile proprii de
cercetare, unele aspecte specifice fenomenelor biologice.
Pe de alt parte la sfritul secolului al XVII-lea mortalitatea, datorit progreselor
medicinii, scderii frecvenei epidemiilor, dar mai ales progresului economic, diminu
simitor, n timp ce natalitatea i pstreaz valorile crescute. Din aceste motive se
nregistreaz o adevrat expansiune demografic, care face ca n secolul al XIX-lea s
asistm n Europa la o sporire a populaiei la mai mult dect dublu: de la 187 milioane la
481 milioane de locuitori.
Acesta este motivul pentru care evoluia demografic atrage tot mai mult atenia
filozofilor, oamenilor politici, economitilor, sociologilor i istoricilor.
Semnalul de alarm este tras de doi oameni politici i filozofi germani: Justus Moser i
Johann Brucker. Primul consider c o cretere prea rapid a populaiei prejudiciaz
moralitatea public i prosperitatea statului, ducnd la viciu, mizerie i criminalitate. Dup
J. Brucker n lucrarea sa: Theorie des tierischen Systems (Teoria sistemului animal),
oamenii ca i animalele nu se nmulesc dect n msura n care o permit condiiile naturale
i artificiale. De aceea cnd raportul normal fa de posibilitile de alimentaie este depit,
populaia descrete i piere. Ca atare nu este indicat ncurajarea creterii populaiei, ci
dimpotriv aceast cretere trebuie limitat, iar unele calamiti ca rzboaiele, foametea sau
epidemiile, contribuie n bun msur la limitarea creterii populaiei.
Asemenea concepii netiinifice i inumane gsesc numeroi adepi i constituie
embrionul numeroaselor teorii biologice, ce au luat natere, dea lungul timpului, pn n
zilele noastre.
Dintre acestea amintim:
2.1.1. Teoria lui Malthus sau maltusianismul, denumit astfel dup numele
ntemeietorului ei, clugrul englez Thomas Robert Malthus, care n lucrarea sa: Essay on
56
57
este dependent de alimentaie, ntre ele exitnd un raport invers proporional, abundena
alimentaiei scade natalitatea, n timp ce subalimentaia stimuleaz reproducerea.
2.1.4. Teoria organic compar societatea cu un organism, de unde i vine i numele.
nc din secolul al- XII- lea, Salisbury caut s compare clerul cu sufletul, prinul cu capul
i ranii cu picioarele organismului social. La nceputul acestui secol s-a ncercat gsirea
unor argumente de natur medical n favoarea acestei teorii. Astfel, H. Maray aseamn
crizele economice cu bolile, militarismul cu cancerul, capitalul cu un antitoxic.
ntre cele dou rzboaie mondiale, americanii R. Pearl i L.J. Read, i italianul C.
Ginni compar societatea cu un organism viu, care se nate, are o copilrie, o adolescen,
apoi mbtrnete i moare. Datorit acestui fapt, n tineree populaiile au o natalitate
crescut, pentru ca pe msur ce mbtrnesc, aceasta s scad. Autorii acestei teorii s-au
bazat pe experiene efectuate pe microbi i pe musculia de oet (Drosophyla melanogaster).
Aceasta introdus ntr-un recipient, deci ntr-un spaiu limitat i cu o alimentaie suficient,
la nceput se nmulete mai ncet, apoi mai accentuat, iar dup o vreme dispare. Acestei
teorii i s-a dat i o interpretare matematic, prin aa numita curb logistic a creterii
populaiei.
Ginni consider c o populaie care i pstreaz spaiul vital, dar i modific stadiul
socio-economic poate urma una sau mai multe curbe logistice. El presupune c aa s-a
ntmplat cu populaiile, ncepnd de la comuna primitiv pn la societatea modern.
n aparen, teoria organic este opus maltusianismului, dar n realitate este un
maltusianism mascat, deoarece din cauza nmulirii populaiei ar apare o presiune
demografic, care ar duce la mizerie i n consecin ar justifica inegalitatea social i
necesitatea rzboaielor, epidemiilor, foametei, etc.
Teoria este un exemplu tipic de suprabiologizare a fenomenelor demografice, avnd
tendina de a le prezenta ca fiind determinate de legi abstracte ale naturii, nefiind cu nimic
supuse aciunii condiiilor social-economice.
Referitor la teoriile expuse se poate afirma, ca o concluzie, c negarea caracterelor
specifice evoluiei unei populaii i reducerea dezvoltrii acesteia la simple legi biologice
este netiinific.
2.2. Teorii eclectice sau culturale
Aceste teorii pornesc de la o concepie larg a noiunii de cultur, ca un ansamblu de
bunuri materiale i spirituale, axndu-se pe noiuni de civilizaie i considernd greit c
diferii parametrii, care determin i condiioneaz fenomenele demografice au valoare
egal.
n felul acesta se ajunge la crearea unor teorii valabile pentru un fenomen particular,
ca de exemplu urbanizarea, mentalitatea, tiina de carte, etc., autorii refuznd s admit
primordialitatea factorilor social-economici n studiul fenomenelor demografice.
Dac teoriile biologice reflect analogiile greite dintre dezvoltarea societii i natur,
teoriile eclectice sunt caracterizate prin interpretarea fenomenelor demografice rupte
aproape complet de suportul lor material, de viaa economic a societii.
Dintre teoriile eclectice menionm:
2.2.1. Teoria capilaritii sociale a lui A. Dumont, care n: Depopulation et
civilisation (depopulare i civilizaie) din 1890, pornind de la ideea c n societatea epocii
sale domin principiul toxic al idealizrii individualismului, consider c omul n
tendina a de a se ridica pe scara social o face n dauna procreaiei. n felul acesta
capilaritatea social este o aspiraie spre poziii superioare i este invers proporional cu
natalitatea.
Pentru adepii teoriei, energia de care dispune o populaie este egal cu suma energiei
indivizilor din care se compune aceasta. Energia, individul o cheltuiete, pe de o parte,
pentru dezvoltarea sa personal i pentru atingerea unui nivel material ct mai ridicat, iar pe
de alt parte, pentru procrearea de urmai. De aici organicitii trag concluzia c scderea
natalitii constituie rezultatul cheltuielii unei pri din ce n ce mai mari a energiei
populaiei pentru crearea de bunuri materiale i culturale, constituind astfel un semn de
belug. De aici concluzia c orice progres duce la denatalitate i c aceasta ar nsemna
58
bunstare. Faptul c pe baza acestei teorii, progresul devine posibil numai prin scderea
natalitii, confirm deducia maltusianist a avantajelor denatalitii.
Adepii teoriei capilaritii i argumenteaz ideile prin exemple, artnd c n
societate cu ct indivizii aparin unei pturi sociale mai nstrite i mai calificate, cu att
natalitatea este mai sczut i invers, trgnd de aici concluzia fals c scderea natalitii e
un semn i o urmare inevitabil a belugului.
Dimpotriv faptele arat c denatalitatea unei societi i are sursa n scderea
natalitii la cei mai muli i sraci supui mizeriei, foametei i srciei, deci datorit
cauzelor sociale-economice. Totul const n nlocuirea concepiei statice a problemei cu
una dinamic. n concepia static aparent i pentru moment clasele avute prezint o
natalitate mic, privit ns dinamic, n timp, denatalitatea este produs de ctre cei mai
muli i sraci. n felul acesta denatalitatea nu constituie rezultatul creterii belugului, ci a
srcirii.
2.2.2. Teoria optimului de populaie. Ideea i are originea din antichitate, pornindu-se
de la o deducie simpl: dac populaia poate fi prea mare sau prea mic n raport cu
mijloacele de trai, atunci exist pentru un anumit teritoriu, o cifr optim de locuitori.
Concepia modern a optimului de populaie a fost elaborat de economistul englez E.
Cannan i dezvoltat apoi de demografii francezi Landry i Sauvy, care definesc optimul de
populaie, ca cifra de locuitori care asigur la un anumit nivel al tehnicii i al tiinei, cel
mai mare venit pe cap de locuitor.
Teoria a luat natere ca o consecin a ncetinirii creterii populaiei ntr-o serie de ri
din apus i care ncep s fie ameninate de depopulare. Datorit acestui fapt, teoria
optimului de populaie ncearc s explice scderea populaiei, considernd c pentru
fiecare ar exist o cifr optim de locuitori, care ar duce maximum de bunstare i
fericire. Aceast cifr optim este condiionat de standardul de via. Ridicnd acest
standard putem crete i numrul optim de locuitori. n felul acesta orice situaie social
necorespunztoare poate fi oricnd explicat prin depirea acestui numr optim.
Dar viciul cel mai mare al acestei teorii l constituie faptul c venitul individului este
considerat ca o cifr medie, egal pentru toi membrii societii mprite n clase
antagoniste. Practic nici unul dintre adepii acestei teorii, cu toate ncercrile i formulele
preconizate, nu au putut calcula cifra optim a populaiei.
Au existat i exist demografi care caut s dea soluii, fie pentru evitarea diminurii
cifrei populaiei, fie pentru creterea acesteia. Ei pot fi grupai n dou categorii: natalitii i
vitalitii. Natalitii consider c totul poate fi rezolvat printr-o simpl cretere a natalitii,
iar vitalitii printr-o scdere a mortalitii i morbiditii, genernd implicit o urcare a
duratei medii de via. Indiscutabil c soluiile sunt bune, dar faptul c ele sunt privite
numai prin aspectul lor pur biologic, fr a fi corelate, dar mai ales fundamentate pe
parametri social-economici, le fac insuficiente i inoperante, nereuind s rezolve
problema.
De altfel modul subiectiv i unilateral al teoriilor eclectice de a trata problemele
demografice, reiese din lucrarea lui W. Sombart, care n: Lapoge du capitalism
(Apogeul capitalismului), din 1932, afirm greit c micarea populaiei este rezultanta
interaciunii egale a trei serii de cauze:
- cauze biologice i tehnologice, care cuprind nsuirile naturale ale populaiei i
mijloacele de protecie ale societii;
- cauzele psihologice care includ relaiile spirituale ale omului, poziia fa de
societate, profesie, familie, etc.;
- cauzele sociale, care cuprind relaiile economice.
Sombart insist chiar asupra faptului c factorii economici nu trebuie considerai
hotrtori.
Teoriile eclectice, a cror aport n analiza unor aspecte ale explicrii fenomenelor
demografice nu trebuie neglijat, prin faptul c au pus accentul fr discernmnt pe factorii
culturali i psihologici, nlturnd total uneori i minimaliznd alteori rolul fundamental al
59
60
dou recensminte se utilizeaz interpolarea. Dac cifra populaiei anului cutat se gsete
naintea primului recensmnt sau dup al doilea recensmnt se utilizeaz extrapolarea.
Ritmul de cretere al populaiei difer de la o ar la alta, fiind mai mare n rile n
curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Perioada de dublare a populaiei n diferite zone ale globului a fost diferit. n timp ce
n Europa populaia s-a dublat n 80-90 de ani, iar n America de Nord n 50 de ani (n mare
msur i datorit imigrrilor), n regiunile n curs de dezvoltare din Africa i America
Latin dublarea s-a produs n mai puin de 40 de ani.
4.1.2. Densitatea populaiei
Se nelege prin densitatea populaiei numrul de locuitori pe km2. n raport cu natura
kilometrului patrat la care facem raportarea populaiei deosebim:
4.1.2.1. Densitatea geografic sau densitatea specific a populaiei, ce reprezint
numrul de locuitori pe km2, indiferent de relief. Formula de calcul este urmtoarea:
d=
L
S
d - densitatea;
L - numrul de locuitori;
S - suprafaa teritoriului.
ara noastr, cu 97,7 locuitori pe km2 se ncadreaz n rndul rilor cu densitate
mijlocie, gsindu-se sub media rilor Europene. Diferenele de densitate ntre diferitele
zone se datoreaz att micrii naturale a populaiei, ct i migraiei interne.
Densitatea geografic este important din punctul de vedere al politicii sanitare fiind
util la normarea cadrelor i instituiilor sanitare.
4.1.2.2. Densitatea fiziologic este dat de numrul de locuitori pe km2 de suprafa
locuit. Exprim mult mai real densitatea, deoarece se elimin zonele nelocuite.
4.1.2.3. Densitatea agrar (densitatea populaiei care triete din agricultur)
raporteaz populaia la km2 de suprafa cultivat.
4.1.2.4. Densitatea economic const n raportarea populaiei la resursele materiale ale
acelui teritoriu. Aceast raportare permite o interpretare mult mai real a fenomenelor
social-economice i implicit a celor demografice, dintr-o anumit colectivitate.
4.2. Structura populaiei
Cunoaterea structurii populaiei are o deosebit importan pentru analiza i
interpretarea strii de sntate a unei colectiviti, dar i din punct de vedere socioeconomic i cultural.
n cele ce urmeaz vom prezenta acele aspecte ale structurii populaiei, care au un
raport direct cu cunoaterea strii de sntate.
4.2.1. Structura populaiei pe medii
n prezent, n toate rile din lume se poate vorbi de un mediu rural i altul urban.
Diferenele din punct de vedere al condiiilor de via, cultur, accesibilitate la serviciile
medicale etc., ntre cele dou medii, sunt mai mari sau mai mici, de la o ar la alta. Aceste
diferene creeaz dispariti accentuate n cadrul fenomenelor demografice i de
morbiditate.
La noi n ar trebuie s mai semnalm un fenomen, i anume transformarea unor
localiti rurale n orae, fr s se schimbe radical condiiile de via i relaiile interumane
la nivelul acestora.
De asemenea trebuie s remarcm exodul populaiei din mediul rural, n mediul urban
odat cu industrializarea, cu o serie de consecine: locuine insuficiente sau improprii,
probleme de adaptare, supraaglomerare, poluare, etc., cu repercusiuni asupra strii de
sntate.
Aprecierea structurii populaiei pe medii se face cu ajutorul indicelui de urbanizare:
61
Iu =
Lu
100
L
Iu indice de urbanizare;
Lu nr. populaiei din urban;
L numrul populaiei la 01.07.a.c.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 54,3% locuitori n mediul urban i 45,7% n
mediul rural.
4.2.2. Structura populaiei pe sexe
n general, n mai toate rile, populaia de sex feminin depete procentual pe cea de
sex masculin, dei la natere se nregistreaz mai muli biei dect fetie, respectiv 5152%. Pn la vrsta de 40 de ani se constat o supramortalitate la sexul masculin, datorat
unui determinism genetic, la care se adaug condiii de munc mai grele, vicii, astfel c la
aceast vrst se produce o egalizare procentual ntre cele dou sexe. Supramortalitatea
masculin se constat i n continuare, astfel c la vrste naintate raportul dintre femei i
brbai este n favoarea primelor.
n Romnia, la nivelul anului 1992 erau 49,3% brbai i 50,7% femei.
Raportul dintre cele dou sexe se exprim prin indicele (rata) de masculinitate,
respectiv de feminitate, care se calculeaz conform formulelor:
Lm
100
Lf
L
= f 100
Lm
Im% =
If %
de
Tip de populaie
ani
Tnr
Staionar
mbtrnit
0-14
30-40%
25%
10-20%
15-49
50%
50%
50%
50 i peste
10-20%
25%
30-40%
Tabel 4.1.
62
raportul dintre acestea, aa cum se vede n tabelul de mai sus, exist trei tipuri de populaie:
tnr, staionar i mbtrnit.
Dac am dori s reprezentm grafic aceste tipuri de populaie, ele ar arta n felul
urmtor: populaia de tip tnr ar avea form de triunghi, cu baza larg i vrful ascuit,
populaia de tip staionar, form de clopot, iar populaia de tip mbtrnit, form de urn.
populaie tnr
populaie staionar
populaie mbtrnit
Figura 4.1.
I60 ( 65) =
L 60 ( 65)
L ( 0 14 )
100
63
ntr-o colectivitate are loc permanent un proces de trecere a acestor dou categorii de
populaie dintr-una n alta, dei la natere toi sunt consumatori.
Populaia activ este cunoscut i ca populaie economic activ, iar procentul acesteia
fa de totalul populaiei se poate calcula cu ajutorul ratei de nlocuire, conform urmtoarei
relaii:
Ri =
IE
100
L
Ri - rata de nlocuire;
I - persoane intrate n categoria activ;
E - persoane ieite din categoria activ;
L - populaia la 01.07.a.c.
Acest indice difer de la o regiune la alta, indiferent dac este apreciat la nivel naional
sau internaional, fiind mai ridicat n regiunile dezvoltate economic.
De asemenea exist mari variaii ale acestui indice n funcie de grupa de vrst i sex,
o influen n acest sens avnd-o i legislaia n domeniul forei de munc, colarizarea, etc.
Pentru o apreciere mai bun a raportului dintre populaia activ i pasiv se folosete
indicele populaiei pasive, care se calculeaz conform relaiei:
Ip =
Pp
100
Pa
Id =
L ( 0 15) + L ( 60 )
L (16 59 )
1000
Id - indice de dependen;
L(0-15) - numrul populaiei de 0-15 ani;
L (60) - numrul populaiei de peste 60 de ani;
L(16-59) - numrul populaiei de 16-59 ani
64
65
Ic =
(elevi + student)
100
L ( 6 24 )
Ic - indice de colarizare;
L(6-24) - numrul populaiei de 6-24 de ani
5. Dinamica populaiei
5.1.Dinamica populaiei descrie micarea populaiei i are dou componente:
- natural;
- mecanic
Micarea natural
Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central
al demografiei, fiind de mare importan pentru sntatea public.
Reproducerea populaiei, n sens larg este un fenomen de regenerare a populaiei,
prin intrarea i ieirea n fiecare an a unei generaii. innd seam de acest fapt putem
spune c are dou componente:
- fora de reproducere;
- fora de mortalitate.
5.1.1. Fora de reproducere se poate aprecia printr-o serie de indicatori demografici,
dintre care i vom prezenta pe cei mai importani.
nainte de a face acest lucru considerm c este util definirea unor evenimente
demografice i ale unor noiuni utilizate n aprecierea forei de reproducere.
Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid,
care a parcurs perioada de gestaie i care se finalizeaz prin natere sau avort.
Nou nscutul viu se definete ca fiind orice produs de concepie, expulzat sau extras
complet din corpul mamei, indiferent de durata de gestaie, care prezint semne vitale:
respiraie, bti cardiace, pulsaia cordonului ombilical sau contracia unui muchi striat, fie
c a fost secionat sau nu cordonul ombilical i c placenta a rmas sau nu ataat.
Nscutul mort reprezint rezultatul sarcinii de minim 180 de zile, atunci cnd
produsul de concepie nu a prezentat nici un semn vital.
Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu durat mai mic de
28 de sptmni i care dup extragerea complet din corpul mamei nu prezint nici un
semn vital. Avortul poate fi spontan sau provocat.
Naterea este rezultatul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad de
gestaie mai mare de 28 de sptmni.
Rangul naterii exprim a cta natere a mamei este cea n cauz.
Rangul nscutului arat al ctelea nscut viu sau mort este respectivul nscut n suita
celor pe care i-a nscut mama.
Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil.
Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de
rang succesiv.
5.1.1.1. Natalitatea. Unul din aspectele demografice cele mai importante pentru o
societate l constituie natalitatea, care este i un criteriu de apreciere al gradului de
dezvoltare al respectivei societi.
Natalitatea exprim numrul nscuilor vii la 1000 de locuitori i se calculeaz
conform formulei:
N=
nv
1000
L
N - natalitatea;
nv - nou nscui vii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Sursa principal a datelor pentru calculul natalitii este certificatul constatator al
naterii.
66
Exist o mare variabilitate a indicelui de natalitate ntre rile dezvoltate, cu indici mai
sczui i rile n curs de dezvoltare, cu indici de 3-5 ori mai mari.
Chiar i n interiorul aceleiai ri exist diferene importante, regionale sau pe medii,
urban sau rural.
n ara noastr exist o natalitate mare n partea de est (Moldova), o natalitate sczut
n zona de vest (n special judeele Arad, Timi i Cara-Severin) i o natalitate cu valori
ntre cele dou zone menionate, n Muntenia i Transilvania. De asemenea se nregistreaz
valori mai mari ale nataliti n mediul rural fa de mediul urban.
Aceste variaii se datoreaz faptului c natalitatea, care este un fenomen extrem de
complex este influenat de o mare diversitate de factori. n cele ce urmeaz vom insista n
prezentarea celor mai importani, care au contribuit la scderea natalitii, determinnd
apariia noiunii de denatalitate:
a. Factori biologici. Perioada de procreaie a femeii se consider a fi n general de 3035 de ani, ncepnd de al vrsta de 15 ani i terminndu-se la 45-50 ani. Dezvoltarea
morfofiziologic a femeii are un rol important n reproducere, perioada maxim a fertilitii
plasndu-se ntre 20-25 ani, dup care se produce o diminuare lent, dar sigur.
Exist un anumit procent de femei, variabil ca frecven, la care apare fenomenul opus
fertilitii i anume sterilitatea. Aceasta poate fi fie congenital, fie dobndit sau
secundar, aprut n timpul vieii, datorit anumitor stri patologice, ca boli ginecologice,
boli venerice, intervenii chirurgicale pe aparatul genital, provocarea de avorturi repetate
etc.
Tot odat se observ c procentul sterilitii este influenat de numrul naterilor. De
menionat c n afara sterilitii feminine un rol n procreare l are i sterilitatea masculin.
Asupra rolului avorturilor n scderea natalitii este greu de stabilit o concepie
unitar. Dup unii demografi, avortul nu trebuie considerat ca o cauz n sine a
denatalitii, ci ca un mijloc prin care femeia sau cuplul evit procrearea. Cifre exacte
asupra numrului de avorturi sunt dificil de obinut i cu att mai mult asupra raportului
dintre avorturi spontane i provocate.
b. Factori social-economici. Sunt elemente care trebuie neaprat luate n seam cnd
discutm nivelul i tendina natalitii i fr care aceasta nu poate fi interpretat sau
influenat. Astfel, pentru marea majoritate a rilor dezvoltate este valabil faptul c, odat
cu creterea nivelului de trai material i cultural, cu industrializarea i urbanizarea masiv,
care duce pe de o parte la tergerea diferenei dintre rural i urban i pe de alt parte la o
intens mobilitate social, natalitatea tinde s scad.
Faptul se explic prin elementele noi pe care factorii sociali-economici i aduc n viaa
omului modern, elemente care trebuie cunoscute i care nu pot fi deloc neglijate. Acestea
sunt:
- prelungirea duratei de colarizare i deci cstoria la vrste mai avansate, cu
ntrzierea procrerii;
- implicarea femeii din ce n ce mai mult n viaa social-economic a societii;
- dorina tinerelor cupluri de a tri mai bine, de a duce o via mai comod;
- ctigul insuficient, criza de locuine, etc.
Studii i cercetri efectuate n diferite ri, dar i la noi n ar arat c aspectele pur
economice (venitul, spaiul locativ, etc.) nu au un rol predominant n influenarea nivelului
natalitii.
c. Factorii culturali-psihologici. Ridicarea nivelului cultural i de instruire al populaiei
aduce un element nou, specific lumii moderne, rilor evoluate i anume c procrearea
devine un act contient, voluntar i volitiv al familiei, dar n special al femeii.
Din analiza celor trei categorii de factori prezentai rezult c natalitatea trebuie
considerat un fenomen social care are o individualitate proprie.
d. Comportamentul demografic este atitudinea contient a cuplului familial fa de
numrul de copii pe care dorete s-i aib. De-a lungul timpului s-au descris mai multe
tipuri de comportamente demografice:
67
Ic =
Nc
1000
L
Ic - indice de cstorie;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Indicele de nupialitate este considerat un indice pozitiv, pentru c se presupune c
realizarea cstoriei se face n scopul procrerii. S-a constatat c nu exist o corelaie
direct ntre nupialitate i natalitate. Acest indice este influenat de structura pe grupe de
vrst a populaiei, pe de o parte i de vrsta la care are loc cstoria, ca o consecin a
mentalitii i legislaiei n vigoare, pe de alt parte.
5.1.1.1.2. Indicele de divoruri sau divorialitatea arat numrul de divoruri raportat
fie la cifra populaiei, fie la numrul de cstorii, conform urmtoarelor formule:
68
Nd
1000
L
N
Id = d 100
Nc
Id =
Id - indice de divoruri;
Nd - numr de divoruri;
Nc - numr de cstorii;
L - numrul populaiei la 01.07.a.c.
Divorialitatea este considerat un indice negativ, constatndu-se c exist o corelaie
invers cu indicele de natalitate, deci cu ct crete numrul de divoruri cu att mai mult
scade numrul de nateri.
Cercetrile arat c numrul de divoruri este mai mare n mediul urban dect n
mediul rural.
5.1.1.2. Fertilitatea. Se nelege prin fertilitate numrul de nscui vii la o mie de femei
aflate n perioada fertil, deci ntre 15-49 ani i se calculeaz dup formula:
Id =
nv
F(15 49 )
1000
Fgrv =
nv"x "
1000
F" x"
69
c cele 1000 de femei de 15-49 ani rmn tot 1000 la grupa de vrst 45-49 ani. innd
seama de aceste pierderi, trebuie s admitem c i numrul nou nscuilor va fi mai mic.
Pentru a evita aceast eroare trebuie calculat fertilitatea specific numai la
supravieuitoarele fiecrei grupe de vrst. Pentru aceasta, se recurge la tabelul de
supravieuire ce va fi prezentat la capitolul mortalitii.
Formula indicelui net de reproducere este:
Rn = 0,488 (F15 S15 + F16 S16. + F49 S49)
Rn - indice net de reproducere;
F (15, 16, 49) - fertilitate specific pe ani de vrst;
S (15, 16, 49) - numrul supravieuitoarelor la vrsta respectiv;
Dac indicele net de reproducere este mai mic de 1 nseamn c nu se asigur nici
reproducerea simpl a populaiei, iar dac are valori peste 1 vorbim de o reproducere lrgit
a populaiei.
5.1.1.2.5. Indicele de fertilitate conjugal (legitim). Dac lum n considerare c nu
toat populaia feminin n vrst de 15-49 ani este cstorit, rezult o eroare i n cazul
indicelui de fertilitate, eroare ce ar trebui corectat, avnd n vedere naterile din afara
cstoriei. Aceast corecie e greu de realizat, deoarece situaia exact se cunoate cu
ocazia recensmintelor. Indicele de fertilitate conjugal se calculeaz dup formula:
Fleg =
nv l
Fc (15 49)
1000
Ifec =
S
F(15 49 )
1000
70
M gen =
D
1000
L
M ( m,f ) =
D( m,f )
L( m,f )
1000
71
Mx =
Dx
100
Lx
mortalitatea
mortalitatea
mortalitatea
vrsta
vrsta
vrsta
Figura 4.2.
a. Curba n forma literei L indic valori foarte mari ale mortalitii infantile, urmat de
o diminuare vizibil, cu valorile cele mai mici ntre 10-14 ani, dup care tinde s creasc
treptat la vrste naintate, fr s ating valorile mortalitii infantile. Acest tip de
mortalitate se ntlnete n rile slab dezvoltate, cu condiii precare de via i asisten
medical de proast calitate. n aceste ri predomin bolile transmisibile, bolile careniale
i n general, afeciunile acute, care afecteaz vrstele tinere.
b. A doua reprezentare grafic, n forma literei U, arat un numr de decese mai sczut
sub vrsta de 1 an i o cretere a numrului de decese la vrste naintate, aproximativ la
acelai nivel cu cel al copiilor. Acest tip de mortalitate se ntlnete n ri n curs de
dezvoltare, n care standardul economic este mai ridicat i asistena medical mai bun.
Patologia este dominat de boli cronice, bolile acute fiind ntr-o oarecare msur stpnite,
cu posibiliti de scdere sau de eradicare a unora dintre ele.
c. Curba n forma literei J arat un nivel sczut al mortalitii infantile i valori foarte
mari ale mortalitii la vrste naintate. Este un model ce caracterizeaz rile dezvoltate, cu
o situaie socio-economic foarte bun i o asisten medical de calitate. n aceste ri se
acord o atenie deosebit mamei i copilului, iar durata medie de via este crescut.
Patologia este dominant de boli cronice degenerative.
5.1.2.4. Mortalitate specific pe cauze de boal. Unul din aspectele cele mai
importante ale mortalitii generale l constituie cunoaterea acesteia pe cauze.
Principalele cauze de deces difer de la o ar la alta i chiar de la o regiune la alta. Se
poate vorbi i de o schimbare a ierarhiei acestor cauze n timp, n funcie de evoluia socioeconomic i nivelul asistenei sanitare. Dac la nceputul secolului XX, decesele erau
cauzate, n special, de boli transmisibile, boli ale aparatului respirator, n ultimele 3 decenii
se constat o cretere important a deceselor prin tumori, prin accidente i boli cardiovasculare la adultul tnr i vrstnic.
72
Mortalitatea specific printr-o boal exprim numrul de decese printr-o boal, la suta
de mii de locuitori i se calculeaz astfel:
M cd =
D cd
100.000
L
M prop =
D cd
100
D
Mprop - letalitatea;
Dcd - decesele printr-o boal;
D - total decese;
Letalitatea se poate calcula i pe sexe sau grupe de vrst, putnd scoate n eviden
decesele cu ponderea cea mai mare la diferite categorii de grupe de vrst i sex.
Letalitatea este un indicator care ne arat vrfurile de mortalitate, deci din ce cauz se
moare cel mai mult din totalul deceselor. Acest lucru este util n sntatea public la
stabilirea prioritilor de aciune n funcie de necesiti, dar i de posibiliti. n acelai
timp, letalitatea reflect eficiena i calitatea activitii sectorului sanitar.
5.1.2.6. Indicele de fatalitate evideniaz proporia deceselor de o anumit boal fa
de totalul cauzelor de mbolnvire de aceeai boal i se calculeaz conform formulei:
Ifat =
D cd
100
C
73
ms - mortalitate standard;
5.1.2.8. Raportul standardizat al mortalitii reprezint raportul dintre numrul de
decese observate i numrul de decese ateptate. Acesta msoar excesul de mortalitate
nregistrat ntr-o populaie fa de un model standard de mortalitate specific i se
calculeaz conform formulei:
RSM =
Do
100
Da
Ani
Populaia
real
px
Nr.
decese
Dx
Fraciune
trit
Mortalitate
mx
ProbabiDecese
SperanSupraAni de
litate
n
Ani trii
a de
vieuitori
trit
deces
interval
via
ax
qx
lx
dx
Lx
Tx
ex
Tabel 4.2.
M (0) =
d(0)
nv
1000
M (0 6) =
d (0 6)
nv
1000
M ( 0 27 ) =
74
d ( 0 27 )
nv
1000
M ( 28 z 11luni ) =
d ( 28z 11luni )
nv
1000
Mn =
nm
1000
nm + nv
75
Mn - indicele de mortinatalitate;
nm - nscui mori;
nv - nscuii vii;
Aceast formul de calcul a nceput s se utilizeze de la 01.01.1979, pn
la acea dat la numitor fiind trecui numai nscuii vii (deoarece n unele ri nscuii mori
nu se declar). Cauzele mortinatalitii sunt numeroase i complexe, ceea ce d acestui
fenomen un vast coninut medico-social. Mortinatalitatea urmeaz, n general, evoluia
mortalitii infantile, dar mai ales a celei neonatale.
5.1.2.12. Mortalitatea feto-infantil. Pentru o interpretare corect a msurilor de
ocrotire a mamei i copilului se utilizeaz acest indice care exprim raportul dintre decesele
sub 1 an, la care se adaug nscuii mori la 1000 de nateri i se calculeaz conform
formulei:
M fi =
nm + d ( 0 )
nm + nv
1000
Mp =
nm + d ( 0 6)
nm + nv
1000
Mm =
dm
100.000
nv
76
pierderea unor femei tinere. Experiena rilor dezvoltate arat c acest fenomen poate fi
controlat.
5.2. Micarea mecanic se refer la micarea generat de factori economici, sociali,
politici i migraie. n acest sens mobilitatea poate fi:
5.2.1. Profesional, cnd micarea se face n grupe profesionale, prin schimbarea
profesiei unei persoane, n timpul vieii sau schimbarea ntre generaii (ntre prini i
copii).
5.2.2. Social, cnd o persoan sau un grup de persoane trec dintr-o categorie social
n alta. Acest tip de mobilitate poate fi nsoit de ascensiune sau regresie social.
5.2.3. Spaial sau geografic, cunoscut sub numele de micare migratorie sau
migraie i const din deplasri de persoane sau grupe de populaie dintr-o zon n alta. n
raport cu localitatea de origine, exist migraie intern i migraie extern. Prin migraie
intern se nelege deplasarea dintr-o localitate n alta, pe teritoriul aceleiai ri, iar prin
migraie extern deplasarea dintr-o ar n alta.
Persoanele sau grupele de persoane ce vin ntr-o localitate sau ntr-o ar imigreaz, iar
cele ce pleac, emigreaz. Indiferent de natura deplasrii, intern sau extern, dar n funcie
de durata acesteia, migraia poate fi:
- definitiv, cnd schimbarea domiciliul se face pentru totdeauna;
- flotant, cnd deplasarea are loc ntr-un timp limitat, fr ca persoana respectiv s-i
schimbe domiciliul stabil;
- sezonier, const n deplasri n anumite perioade ale anului, de obicei pentru
anumite munci;
- pendular, cnd deplasarea are loc zilnic, din localitatea cu domiciliul stabil n
localitatea unde persoana i are locul de munc;
Creterea sau scderea numrului populaiei dintr-un teritoriu poate avea la baz
imigrarea i emigrarea. Aceast modificare a cifrei populaiei pe baza migraiei poart
numele de micare mecanic a populaiei. Aceasta nu este singura i cea mai important
modalitate de cretere sau scdere a numrului de locuitori, o pondere esenial avnd-o
natalitatea i mortalitatea. Jocul dintre natalitate i mortalitate constituie micarea natural
a populaiei. Aceste dou componente micarea mecanic i natural formeaz
micarea real a unei populaii. n mod obinuit, micarea unei populaii a unei
colectiviti are loc pe seama micrii reale.
6. Sporul natural
Sporul natural reprezint numrul locuitorilor cu care se modific populaia unei
colectiviti, datorit diferenei dintre nscuii vii i decese i se calculeaz conform
urmtoarelor formule:
Sn =
nv D
1000
L
77
7.
78
Mg =
bn
1000
L
I=
bn
100.000
L
I - indice de inciden;
bn - cazuri noi de boal;
L - populaia la 01.07. a. c.
Acest indice se utilizeaz, n special, pentru afeciunile acute i se raporteaz la
100000, deoarece exist un numr mai redus de cazuri noi, iar dac s-ar raporta la 1000 de
locuitori, valorile calculate ar fi mai mici dect unitatea, cu numeroase zecimale, ce ar face
mai dificil interpretarea acestuia.
Folosind formula de mai sus, se pot calcula i indici de inciden specific ai
morbiditii (pe sexe, grupe de vrst, etc.), mai ales n bolile care afecteaz cu precdere
anumite grupe de vrst.
Incidena servete ca instrument de lucru pentru medicul care pune diagnosticul i
instituie tratamentul respectiv, acord concedii medicale, etc.
Pentru conducerea sanitar a unui teritoriu este o metod important n cunoaterea
strii de sntate i a eficienei activitii sanitare. Este vorba, n special, de incidena
bolilor acute, transmisibile i netransmisibile, care n teritoriile bine asigurate, cu toate
specialitile necesare i cu o bun adresabilitate poate evidenia o parte important din
morbiditate.
3. Prevalena. Nu ntotdeauna cazurile noi de mbolnvire permit aprecierea situaiei
reale a morbiditii dintr-o boal, pentru c exist i boli cronice, care sunt boli de lung
durat i nregistrarea numai a cazurilor noi ar nsemna s cunoatem numai o parte a
morbiditii respective.
Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un anumit moment
critic sau ntr-o anumit perioad de timp. Este un indice care se aplic n cazul bolilor
cronice, de lung durat i se calculeaz conform formulei:
P=
bn + bv
100
L
P - indice de prevalen;
bn - cazuri noi de o boal;
bv - cazuri vechi de o boal;
L - populaia la 01.07. a .c.
n cazul prevalenei, calculul se poate i trebuie fcut i pe grupe vrst, deoarece
bolile cronice apar, n general, la aduli i se accentueaz la vrstnici.
Indicele de prevalen, cunoscut i sub numele de indice de eviden sau de
extensibilitate, ne d posibilitatea s apreciem potenialul morbid al unei boli, spre
deosebire de indicele de morbiditate specific, care ne arat gravitatea bolii ntr-o
colectivitate.
79
Mc =
pb
100
L
Isc =
bn
100
Tbn
80
Zib
100
Zi
Iszi =
Fitm =
Ci
100
Ps
Gr =
Z( i + c )
100
Ps
Id =
Z( i + c )
Ci
Id =
Gr
Fitm
81
Fs =
b(a + i)
L
100
82
trecutul copilului sau n momentul examinrii, a unor afeciuni, a unor carene alimentare, a
unor poziii vicioase, care pot fi tratate, compensate sau corectate.
Aceti indici dei au o tent calitativ subiectiv permit o caracterizare de ansamblu a
organismului.
Indicii somatometrici sunt mai obiectivi, fiind obinui pe baza unor msurtori
comparate, ce permit o exprimare cifric a acestora. Dezavantajul n acest caz este c
cifrele obinute definesc numai aspecte ale creterii i dezvoltrii corpului, fr a putea
caracteriza integral organismul, de aceea este necesar corelarea cu indicii fiziometrici.
Cei mai importani indicatori somatometrici sunt: nlimea, talia, perimetrul toracic i
greutatea. Importana lor rezult din faptul c ntre aceti indicatori exist o corelaie
puternic i direct, ceea ce denot o dezvoltare fizic armonioas. Lipsa unei corelaii sau
o corelaie slab duce la o dizarmonie n dezvoltarea corporal.
Trebuie menionat faptul c msurtorile se efectueaz n anumite condiii: primvara
sau toamna cnd dezvoltarea se face mai ncet, dimineaa pe nemncate i cu subiectul
dezbrcat.
Rezultatele obinute n urma msurtorilor se compar cu valori etalon, aa numitele
valori normale, ce se gsesc n tabele i care au fost obinute prin studii pe eantioane
reprezentative. n urma acestei comparri putem spune dac subiectul investigat este sub-,
normo- sau supradezvoltat.
Indicii fiziometrici constau n aprecierea capacitii fiziologice, prin evaluarea
funcionalitii unor sisteme, aparate i organe cu ajutorul unor investigaii mai mult sau
mai puin specifice.
Dezavantajul utilizrii indicilor fiziometrici este legat de existena unei aparaturi
sofisticate i costisitoare precum i de prezena unui personal specializat. Acest lucru a dus
la limitarea aprecierii dezvoltrii fizice prin aceti indici, pe loturi reduse, eventual pe
grupuri int.
n ultimele decenii, datorit evoluiei tehnicii medicale i creterii calitii serviciilor
medicale, aceti indici sunt tot mai des folosii i la grupuri de subieci tot mai mari.
83
CAPITOLUL V
PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA
PENTRU SNTATE
1.
Promovarea sntii
Promovarea sntii este procesul care ofer individului i colectivitilor
posibilitatea de a mri controlul asupra determinanilor sntii i prin aceasta i
posibilitatea de a-i ameliora sntatea.
1.1. Promovarea sntii reprezint:
- un concept unificator pentru cei ce recunosc necesitatea schimbrii stilului i
condiiilor de via;
- o strategie de mediere ntre indivizi i mediu, mbinnd opiunea personal cu
responsabilitatea social;
- o strategie nou n domeniul sntii i al serviciilor sociale care poate fi privit ca o
politic, prin prisma aciunii guvernului n domeniul sntii, sau ca o abordare ce
favorizeaz sntatea, fiind orientat ctre stilurile de via.
Principiile promovrii sntii:
- promovarea sntii lucreaz cu oamenii pentru oameni;
- este un proces ce se desfoar n cadrul comunitii locale;
- se adreseaz cu precdere cauzelor subiacente sntii;
- se adreseaz att individului, ct i mediului nconjurtor;
- scoate n eviden laturile pozitive ale sntii;
- implic i cuprinde toate sectoarele societii;
- implicarea ntregii populaii la aprarea propriei snti;
- dezvoltarea capacitii individului de a influena, n cunotin de cauz, factorii
determinani ai sntii;
- modificarea mediului pentru a ntri factorii ce favorizeaz un stil de via sntos i
ai elimina pe cei duntori.
1.2. Modele de abordare a promovrii sntii
Exist trei modele posibile de abordare a promovrii sntii i prevenirii bolilor.
1.2.1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor
Acest model al controlrii bolilor include n factorii etiologici i factorii de risc.
Mc Keown a grupat bolile n patru mari grupe:
- bolile prenatale determinate la fecundare. n aceast grup sunt cuprinse defecte i
afeciuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independent de mediul i
comportament i care nu pot fi influenate.
-boli determinate prenatal, dar dup fecundare. Sunt determinate n perioada
intranatal de unii factori infecioi fizici sau toxici, ceea ce nseamn c unele din aceste
afeciuni pot fi controlate.
- boli determinate postnatal, ca urmare a unor carene sau a agresiunii unor factori
exogeni. n aceast grup sunt incluse afeciunile ce determin nivelul morbiditii n rile
n curs de dezvoltare.
- boli postnatale determinate de inadaptarea organismului la un stil nou de via,
caracteristic rilor dezvoltate. Apar modificri de comportament i boli legate de stilul de
via.
n ara noastr, n ceea ce privete morbiditatea ntlnim toate cele patru grupe de boli.
Modelul epidemiologic
Modelul epidemiologic al bolilor transmisibile este modelul tradiional. Msurile de
intervenie se adreseaz verigilor lanului epidemiologic, prin ntreruperea cilor de
transmitere sau prin creterea rezistenei receptorului (specific i/sau nespecific). Acest
model ia n considerare att frecvena bolilor ct i factorii care condiioneaz fiecare clas
de boli, msurile de intervenie fiind selectate n funcie de aceti factori.
1.2.3. Modelul etapelor vieii
84
Acest model, fiind adaptat problematicii actuale a strii de sntate este utilizat cel
mai mult.
Ideea de start a fost c elementele nefavorabile apar la ntmplare, cu o probabilitate
diferit n diverse momente ale vieii, n funcie de o serie de condiii: biologice, medicale,
ocupaionale, etc.
Conform acestei abordri se pot elabora i aplica pachete de servicii preventive
specifice diferitelor grupe de vrst.
1.3. Strategii preventive
1.3.1. Strategia bazat pe demersul individual aparine exclusiv sectorului clinic,
adresndu-se individului cu boala sa. Este tipul de strategie conform creia medicul se
gndete la riscul relativ, ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Aceast strategie
este important pentru medicul practician, care n faa bolnavului i pune cteva ntrebri:
de ce a fcut boala?, de ce a fcut-o acum?, ce ar fi trebuit s fac bolnavul ca boala s nu
apar?.
1.3.2. Strategia populaional. Aceast strategie se bazeaz pe populaie interesnd
incidena bolii. De precizat c exist diferene ntre cauzele bolii i cauzele incidenei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fa de boal, dar nu pot
explica frecvena bolii. Frecvena bolii este exprimat prin factori ambientali.
Strategia populaional este important pentru medicul de sntate public i poate fi
prezentat sub dou forme:
1.3.2.1. Strategia riscului nalt ce se bazeaz pe populaia la risc nalt. Primul pas n
cadrul acestei strategii const n identificarea persoanelor cu risc nalt, deoarece acestea
sunt cele mai susceptibile s fac boala. Pentru aceast identificare se utilizeaz teste de
screening populaional.
Avantaje:
- intervenia serviciilor de sntate servete intereselor individului;
- motivaia de a participa a individului i a medicului este mai mare
- raportul cost/eficacitate este favorabil (se limiteaz la persoanele la risc nalt);
- raportul beneficiu/risc este favorabil (sunt expui efectelor secundare numai cei
susceptibili).
Dezavantaje:
- dificultile i costurile legate de screening;
- efecte paleative i temporare. Este protejat doar grupul iniial, persoanele la risc nalt
care apar ulterior fiind ignorate.
- efectele pozitive sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei, nu cuprind toat
populaia;
- limite de ordin comportamental, psihologic, pentru c se protejeaz numai o parte a
populaiei;
- ntr-o populaie dat persoanele la risc mic sau moderat, care sunt mai numeroase
dect cele la risc nalt, rmn neprotejate.
1.3.2.2. Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional.
Aceast strategie ncearc s scad incidena prin scderea factorilor de risc n
populaia general.
Avantaje:
- abordarea nu mai este paleativ;
- potenial mare;
- nu face nici o discriminare, deci e adecvat comportamental i psihologic;
- beneficii mari la nivelul populaiei.
Dezavantaje:
- avantaje mici pentru cei la risc nalt;
- motivaie sczut pentru individ i medic;
- presupune alt mod de abordare a serviciilor medicale;
85
- raportul beneficiu/risc este mai mic dect la strategia riscului nalt. Msurile
preventive aduc beneficii mari pentru populaia general i beneficii mici pentru indivizii la
risc nalt (paradoxul prevenirii).
Conduita cea mai bun ar fi de combinare a celor dou strategii, ele fiind
complementare.
1.4. Promovarea sntii i reforma serviciilor de sntate
Investiiile n promovarea sntii pot aduce o contribuie important la realizarea
celor mai importante scopuri ale reformelor de sntate. De aceea este necesar ca
promovarea sntii s fie bine organizat att la nivel naional ct i local.
1.4.1. Principalele probleme ce le ridic realizarea reformei i sistemelor de sntate.
Majoritatea rilor Europei sunt angajate n reformarea sistemelor de sntate. Dosarul
tehnic de la Ljubljana conine o prezentare a caracteristicilor reformelor diferitelor ri i a
problemelor care apar:
- alegerea metodelor de finanare a ngrijirilor medicale, bazate pe impozite sau
asigurare social, completat sau nu prin asigurare privat;
- limitarea costurilor, prin msuri ce acioneaz la nivelul cererilor de servicii de
sntate, a ofertei lor, a remunerrii celor ce le presteaz sau prin combinarea acestor
msuri;
- descentralizarea sau privatizarea, acestea neexcluzndu-se una pe cealalt;
- rolul opiniei i opiunii cetenilor, fapt ce conduce la probleme legate de libertatea
alegerii furnizorului sau asiguratorului de servicii de sntate de ctre consumator;
- ameliorarea strii de sntate reprezint un obiectiv al reformelor, ce se traduce prin
creterea rolului promovrii sntii;
1.4.2. Aciuni ce contribuie la promovarea sntii
n afara intereselor pur umanitare, promovarea sntii permite alocarea de resurse
sectorului de ngrijiri medicale, de o manier mult mai eficace dect sunt distribuite n alte
cazuri.
Membrii Comitetului European pentru Dezvoltarea Promovrii Sntii consider c
sunt cinci activiti care contribuie n cea mai mare msur la promovarea sntii:
- orientarea politicii din sectoarele sociale spre o ameliorare a sntii;
- crearea de condiii de munc i via care s favorizeze o stare de sntate mai bun;
- creterea capacitii colectivitilor locale n ceea ce privete asigurarea unei stri
bune de sntate populaiei lor;
- dezvoltarea aptitudinilor fiecrui individ de a avea grij de sntatea proprie;
- orientarea sistemelor de ngrijiri de sntate i ale serviciilor individuale spre
promovarea unei mai bune stri de sntate.
2. Educaia pentru sntate
Educaia pentru sntate se poate defini ca fiind un sistem ce include: contiina strii
de sntate; procesul de predare/nvare; participare.
Deci populaia trebuie s participe n mod activ i contient la rezolvarea problemelor
de sntate public. De aceea este imperios necesar ca educatorii s-i aduc contribuia la
antrenarea populaiei n ceea ce privete ocrotirea i promovarea propriei snti. Exist
numeroase probleme, att de ocrotire a sntii ct i ecologice din care amintim numai de
cteva, cum ar fi: meninerea sntii, prevenirea bolilor acute, msurile sanitarantiepidemice, ocrotirea mamei i copilului, prevenirea i combaterea bolilor cronice, care
nu pot fi rezolvate fr concursul populaiei.
De aceea culturalizarea sanitar se impune ca o necesitate, cuprinznd ansamblul
msurilor organizatorice, metodologice i tehnice care au drept scop: nsuirea de ctre
populaie a cunotinelor necesare n domeniul sanogenezei; formarea unor deprinderi
corecte care s promoveze sntatea; protecia mediului, igiena individual, igiena
alimentaiei, prevenirea mbolnvirilor, evitarea abuzului de medicamente, cunoaterea
principalelor semne de boal i acordarea n caz de nevoie a primului ajutor; crearea unei
poziii active fa de sntatea individual i colectiv.
86
87
88
89
90
2.4.1.3. Convorbirea - urmrete lmurirea unor probleme neclare sau prea puin
cunoscute. Ea const dintr-o scurt expunere a educatorului, urmat de ntrebri i discuii
asupra temei propuse. Acest tip de comunicare se poate face:
a. De la individ la individ, putndu-se realiza la iniiativa educatorului sau a persoanei
care dorete informaia sau sfatul educatorului.
Locul de desfurare poate fi: dispensarul medical, cabinetul particular, cabinete cu
activitate specific de consiliere sau la domiciliu, n cadrul vizitelor efectuate periodic sau
la solicitarea pacientului.
b. Convorbiri n cadrul grupului.
Discuia n grup este o modalitate de lucru n care educatorul (liderul, consilierul)
dialogheaz cu participanii sau participanii dialogheaz ntre ei. Liderul discuiei
ndeplinete rol direct n continuitatea i orientarea discuiei.
Grupurile crora li se adreseaz aceast form de educaie pot fi din cele mai variate:
cu aceeai afeciune, cu aceleai preocupri la locul de munc sau n timpul liber (asociaii,
ligi etc.), grupuri de tineri sau de vrstnici, de femei sau de brbai etc.
Pentru crearea unui climat de ncredere i a unei apropieri ntre comunicator i grup,
v oferim cteva repere, care s v ajute n realizarea acestor deziderate:
- Grupul e de preferat s fie sub 15 persoane;
- Grupul s fie ct mai omogen;
- Reuniunile se vor ine acolo unde oamenii se simt bine, n siguran i intimitate, fr
riscul de a fi ntrerupi;
- Aezarea s se fac astfel nct fiecare membru al grupului s se simt egal, s aib
contact vizual cu ceilali i s poat vorbi fr greutate (exemplu: n cerc);
- Punei ntrebri deschise, care s stimuleze discuia;
- Nu forai participarea la discuie, dac membrii grupului nu doresc;
- ncurajai participanii s pun ntrebri. Nici o ntrebare nu este deplasat i toate
merit un rspuns;
- Respectai dreptul fiecruia de a avea o opinie, chiar dac sunt diferite;
- Confidenialitatea discuiilor, dac e cazul.
Un aspect particular l constituie convorbirile realizate n focare de boli transmisibile
ce nu trebuie s fie internate obligatoriu n spital, sau n focare parazitare, unde este
important ca familia s fie bine informat asupra situaiei respective i s contientizeze
rolul care i revine.
2.4.2. Mijloacele scrise sau tiprite
Mijloacele scrise sau tiprite reprezint unele din cele mai des utilizate forme de
ridicare a nivelului de cultur sanitar a populaiei. Prezentarea poate fi sub form de foaie
volant, flutura, pliant ilustrat, care au un caracter mai mult informativ, pn la broura
sau cartea cu caracter educativ.
2.4.2.1. Articolul, reportajul, interviul cu coninut educativ-sanitar i publicat n pres,
constituie un mijloc de informare a populaiei asupra unor probleme de sntate public. n
afar de apariii sporadice, se pot realiza rubrici permanente, n care se pot dezbate diverse
probleme n serial sau/i se poate rspunde la ntrebrile cititorilor, innd cont c sunt i
persoane mai timide, care doresc s-i pstreze anonimatul, dar care totodat doresc s-i
clarifice anumite probleme.
2.4.2.2. Memoratorul medical se adreseaz convalescentului, care prsete staionarul
sau bolnavului cronic, dispensarizat i care urmeaz un tratament ambulator.
Acesta cuprinde o serie de informaii utile privind regimul igieno-dietetic, ritmul
controalelor pe care trebuie s le respecte bolnavul, etc.
Principalul avantaj al memoratorului const n faptul c sfatul medical este
individualizat i adaptat la particularitile bolnavului.
2.4.3. Mijloace vizuale
Mijloacele vizuale, dac sunt bine realizate pot transmite mesajul mult mai uor i mai
eficient dect alte mijloace, mai ales spre acea categorie de populaie cu un grad mai redus
(sczut) de colarizare.
91
92
93
94
95
96
97
Eficiena activitii unui singur canal de comunicaie sau a unei reele instituionale
este sporit prin coordonarea cu toate celelalte uniti strategice. Prin urmare, se impune
punerea la punct a unei strategii globale.
Pentru selecionarea canalelor de comunicaie i a activitilor reelelor instituionale i
pentru elaborarea interaciunii lor, este necesar cunoaterea datelor privind preferinelor
grupurilor de populaie. Informaiile necesare pot fi culese cu prilejul studiilor preliminare
de evaluare.
2.6.8. Strategie integrat
Elaborarea strategiei trebuie s in seama de interaciunea diferiilor factori:
- caracteristicile i necesitile grupurilor int;
- obiectivele i performanele pe care i le propune un program;
- natura mesajelor;
- activiti, canale de comunicaii, reele instituionale prevzute ntr-un program.
O strategie integrat de promovare a sntii trebuie s foloseasc mesajele,
activitile, canalele de comunicaie i reelele instituionale, ntr-o mbinare care s se
dovedeasc cea mai adecvat specificului categoriilor de populaie vizate i condiiilor n
care acestea triesc.
2.7. Rspunderile promotorilor de sntate
Promotorii de sntate au cteva obligaii:
- S fie informai.
Datele informaionale se schimb mereu, iar noile descoperiri produc noi comentarii,
noi termeni, noi sperane. Promotorii de sntate trebuie s fie n pas cu noile date, s
cunoasc suficient de bine ansamblul problemelor, s poat explica oamenilor noutile n
domeniu, n aa fel nct ele s poat fi nelese i acceptate.
- S fie ndrznei.
Promotorii de sntate trebuie, s-i depeasc slbiciunile s-i nving propriile
prejudeci, s descopere noi resurse i s lucreze mpreun cu oameni pe care nainte nu-i
considerau importani.
- S fie explicii.
Oamenii nu trebuie derutai, folosind un limbaj ambiguu, cu jumti de adevr sau un
jargon tehnic. Limbajul folosit trebuie s fie clar, sincer i direct, spre a fi neles de cei
care trebuie s-i modifice comportamentul obinuit.
- S evite stereotipia i blamarea, mai ales dac este vorba de o afeciune transmisibil.
Bolile nu au preferine rasiale, religioase, etnice sau de sex.
- S-i concentreze eforturile pentru a schimba comportamentul n grupurile int.
Sfaturile cu caracter general i educaia larg a populaiei pot reduce teama i nltur
prejudecile, dar asupra comportamentului oamenilor au un efect minim. De exemplu, nu
este suficient s educi oamenii astfel nct 90% s tie c SIDA poate omor, dar numai 5%
din populaie cu risc de mbolnvire s aib un comportament sexual care s evite riscul
infeciei cu H.I.V.
- S activeze pe un front larg.
Numai o atitudine pozitiv fa de schimbarea comportamentului nu se dovedete
eficient. Omenirea este plin de fumtori, care tiu c fumatul duneaz sntii i totui
continu s fumeze. Modificarea comportamentului cere o ofensiv mult mai ampl;
promotorii de sntate trebuie s neleag motivele care i fac pe oameni s continue s se
poarte la fel, s gseasc alternative acceptabile i apoi s furnizeze resursele i sprijinul
necesar pentru acceptarea alternativelor. Numai frica, dup cum se vede, nu aduce
schimbrile dorite.
2.8. Evaluarea activitii de educaie pentru sntate
Specificul activitii de educaie pentru sntate a populaiei determin unele greuti
n elaborarea unor indicatori direci ai eficienei. Cei utilizai au mai mult un caracter
cantitativ i se refer la: numrul de conferine, cursuri, lecii etc. De aceea, aceti
indicatori trebuie completai cu ali indicatori, care reflect indirect eficiena activitii de
98
nr.gravide si mame cu copii sub 1 an, absolvente ale cursurilor "Scoala mamei"
100
nr.gravide si mame cu copii sub virsta de 1 an
Pentru o ct mai bun pregtire a viitoarelor mame, n vederea ngrijirii copiilor lor, se
indic a se realiza un indice ct mai apropiat de 100%.
- Indicele comportamentului igienico-sanitar al populaiei rezult din formula:
99
APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSII N PROMOVAREA SNTII
ACCES: posibilitatea de a recepiona un mesaj sau de a obine un serviciu.
AUDIENA: msura n care un canal de comunicaie i atinge inta.
AUDITORIUL PRIMAR: populaie care prezint aceleai caracteristici i de la care se
ateapt s adopte un comportament recomandat i creia i sunt adresate serviciile sau
materialele prevzute ntr-un program.
AUDITORIUL SECUNDAR SAU DE RANGUL II: populaie care prezint aceleai
caracteristici, i care influeneaz membrii auditoriului primar i i sprijin, fiind mai
bine informat.
BRAINSTORMING: tehnica provocatoare ce urmrete s mobilizeze participanii grupului
de lucru pentru gsirea unor soluii, sau pentru identificarea unor nevoi.
BRAINWRINTING: fiecare persoan din grupul de lucru i exprim ideile n scris, ntr-o
problem definit, iar dup trierea acestora se aduc la cunotina grupului.
CANAL DE COMUNICAIE: calea prin care este transmis un mesaj informaional (de
exemplu: prin cuvnt, prin scrisoare, radio, telefon, ziar, afi).
CANAL INTERPERSONAL: interaciunea dintre doi sau mai muli indivizi pentru
transmiterea mesajelor.
CONSILIERE: a da sfaturi indivizilor i/sau familiilor legate de problemele lor de sntate
fizic sau psihic, de situaia lor social i schimbarea comportamentului.
EDUCARE: implic introducerea informaiei specifice n contextul unor situaii particulare
care se ivesc n cursul dialogului interpersonal.
EVALUARE: procesul de adunare i analiz a datelor referitoare la efectele produse de
aplicarea unui program. Evaluarea cuprinde i aprecierea impactului produs de program
n scopul depistrii i soluionrii problemelor i ale planificrii viitoarelor programe.
EXPUNERE: timpul ct dureaz vizionarea sau ascultare unui mesaj de ctre un auditoriu
dat.
FORMAT: caracteristicile fizice ale materialelor de popularizare (de exemplu: forma,
mrimea, mod de prezentare).
GRUP FOCAL: un numr de membrii reprezentativi (de obicei 6-12) dintr-un grup int
crora li se cere s se pregteasc pentru ntrebri referitoare la un anumit subiect i sunt
ncurajai s rspund liber. Scopul este obinerea de date preliminare cu privire la
opiniile unui grup int asupra unui anumit subiect.
GRUP NOMINAL: tehnic prin care fiecare persoan din grup i exprim o prere n
legtur cu problema dat, iar educatorul grupeaz ideile comune.
GRUP INT: grup de populaie cu caracteristici comune, pentru care sunt n mod expres
concepute mesajele privind promovarea sntii.
INDICATOR: o mrime observabil i msurabil a procesului realizat n direcia
obiectivelor i performanelor urmrite.
INFORMAREA: implic furnizarea de date despre un subiect oarecare fr s se asume
responsabilitatea modului n care clientul se hotrte s foloseasc informaia.
MASS-MEDIA: canale de comunicaie majore cum sunt radioul, televiziunea, presa.
MATERIALE: produse de genul spoturilor publicitare prin radio, pliante, afie, benzi
desenate, manuale de instructaj, folosite pentru transmiterea mesajelor prin canalele de
comunicaie.
MESAJ: coninutul materialelor de comunicaie.
MIJLOACE DE COMUNICARE CU DIMENSIUNI REDUSE: canale de comunicaie de
dimensiuni mici (brourile, fluturaii, afiele, pliantele, benzile video, diapozitivele).
MONITORIZARE: aciunea de culegere i analiz a informaiei privind aplicarea
programului n scopul identificrii problemelor i a lurii de msuri corective.
MOTIVAIA: implic folosirea informaiei n aa fel nct s conving clientul s se
comporte ntr-un anumit fel.
100
OBIECTIV: rezultat final dorit i urmrit de una din componentele programului, necesar
pentru a realiza scopul programului.
PRETESTARE: aciunea de probare a mesajelor sau materialelor de popularizare naintea
distribuirii lor largi, n scopul de a le mri eficiena.
PROMOVAREA SNTII: procesul de folosire a informaiei, educaiei i canalelor de
comunicaie pentru a influena n mod pozitiv comportamentul fa de sntate al
indivizilor i grupurilor.
R.A.P.: metode rapide de cercetare.
SCOP: declararea n termeni generali a obiectivelor urmrite n program.
STRATEGIE: o coordonare a aciunilor dinainte conceput n vederea atingerii unui obiectiv.
Strategia promovrii sntii cuprinde definirea mesajelor potrivite i alegerea unei mbinri
adecvate de canale de comunicaie i activiti n vederea influenrii unui grup int.
TON: o anumit form, culoare, sunet i muzic, care adugate unui mesaj creeaz o
atmosfer i d via emoional unui mesaj.
INTA ACIUNII: un anume rezultat pe care o component din program i propune s-l
ating. Este o treapt intermediar care conduce la atingerea unui obiectiv.
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A SNTII
Elementele eseniale care trebuie avute n vedere n momentul n care se elaboreaz
un program n domeniul promovrii sntii sunt urmtoarele:
1. Motivaia programului.
2. Obiectivele generale ale proiectului.
3. Stabilirea grupului (grupurilor) int.
4. Caracteristicile grupului int:
a. Demografice: vrst, sex, mediu, stare civil, etnie, religie i altele.
b. Sociale: familie, comunitate, acces la transport, comunicaii i altele.
5. Cunotine, atitudini, credine i practici necesare rezolvrii problemei.
6. Stabilirea de metode de cercetare pentru identificarea cunotinelor, atitudinilor,
credinelor i practicilor actuale ale grupului int:
a. Cantitative - Analiza datelor statistice existente - Anchete prin chestionar
b. Calitative - Metode rapide (R.A.P.)
- Observaia: direct, participativ.
- Interviul: anamneza, semi-structurat, n grup.
- Conversaia: individual, n grup (Focus grup).
7. Identificarea cunotinelor, atitudinilor, credinelor i practicilor actuale ale
grupului int.
8. Stabilirea diferenelor existente ntre cunotinele, atitudinile, credinele i practicile
pe care le are grupul int i cele ce i sunt necesare rezolvrii problemei.
9. Elaborarea mesajelor informaionale i motivaionale ce trebuie transmise grupului
int pentru eliminarea lacunelor depistate.
10. Stabilirea obiectivelor msurabile specifice proiectului.
11. Stabilirea duratei de execuie a programului.
12. Revenirea asupra grupului int, obiectivelor, mesajelor i revizuirea lor pe
parcursul programului dac este necesar.
13. Strategiile de comunicare optime pentru realizarea obiectivelor proiectului:
a. Contientizarea (sensibilizarea)
b. Informarea
c. Motivarea
14. Canalele de comunicaii (accesibile, disponibile, credibile) i reelele de instituii:
101
a. Mass-media
b. Canalele interpersonale
c. Mijloace informative de format mic
d. Reele de instituii
- uniti ale diverselor ministere (spitale, coli, uniti militare, poliie, etc.)
- organizaii voluntare nonguvernamentale (N.G.O.)
15. Elaborarea de materiale informaionale i motivaionale i pretestarea lor.
16. Utilizarea sistemului feed-back pentru a urmri i monitoriza implementarea pas
cu pas a programului.
17. Derularea de mini-programe de pregtire a educatorilor i a voluntarilor
participani la program.
18. Promovarea participrii la program:
a. prin mass-media
b. stimularea moral i material
19. Urmrirea i evaluarea programului:
a. Pe parcurs
b. Final
20. Stabilirea calendarului activitilor.
21. Se va stabili cine va creea, produce, implementa i conduce fiecare din prile
proiectului
22. Bugetul programului calculat pe fiecare an pentru:
- personal
- echipament
- deplasri
- producerea materialelor audio-vizuale i tipriturilor
- cercetri
- evaluri
- comunicaii
- ntlniri, conferine, cursuri
- cheltuieli indirecte
- cheltuieli neprevzute
102
CAPITOLUL VI
ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR
Interesul, de dat relativ recent, artat eticii profesionale, n general, a dus la apariia
mai multor cursuri i lucrri de etic specializat:etica medical, etica profesiunii de
avocat, de ziarist, etica n afaceri etc. ntr-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre
noi poate fi afectat de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesiuni.
Organizaia Mondial a Sntii este din ce n ce mai preocupat de delicatele aspecte
ale aplicrii principiilor eticii n practica medical curent, organiznd dezbateri ample pe
acest subiect. Principala problem a fost de a gsi modalitile de asigurare a unui acces
echitabil la serviciile de sntate. Mai mult, numeroase programe organizate i desfurate
sub egida OMS au instituit propriile comitete de etic, respectarea principiilor de etic
medical devenind o preocupare prioritar pentru organizaie.
Progresul nregistrat de tiinele medicale, n general i de biologia molecular n
special, au modificat modelul tradiional al relaiei medic bolnav. Peste tot n lume este
resimit o presiune crescnd asupra medicilor, care sunt nevoii s in cont de factorul
economic, ceea ce poate, de multe ori, influena decizia lor, privind ceea ce consider c
este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult dect necesar o corect informare
asupra principiilor etice, astfel nct fiecare medic s fie sigur c alegerea sa nu este dictat
exclusiv de constrngerile economice. La fel cum este important s se tie c utilizarea
unor tratamente sau investigaii costisitoare ar putea s limiteze accesul altor pacieni la
intervenii nu mai puin necesare, dar sigur mai puin costisitoare.
Astzi, lumea medical i nu numai, este contient de obligativitatea respectrii
principiilor eticii medicale n tot ceea ce nseamn cercetarea medical, accesul la serviciile
medicale, ingineria genetic, sntatea mintal, reproducerea artificial, transplant, sfritul
vieii, respectarea drepturilor pacienilor, etc.
Iat de ce introducerea eticii n programele de nvmnt devine una dintre
necesitile acestui moment. Bineneles c simpla studiere a eticii medicale nu va duce la
rezolvarea problemelor, dar i va ajuta pe cei direct interesai s-i dezvolte propriile
cunotine n domeniu, pentru a putea lua deciziile clinice n deplin cunotin de cauz.
Dilemele etice nu au rspunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea n discuie a
tuturor acestor aspecte critice i de cele mai multe ori particulare, trebuie fcut acum,
asigurndu-se participarea unor categorii ct mai largi de persoane. n aceast etap,
definirea oricrei politici naionale, n domeniul sntii, nu se mai poate face fr a ine
cont de principiile eticii medicale, ncercndu-se o adaptare la contextul social,
constrngerile economice i dezvoltarea tehnologic.
Sperm c n rndurile ce urmeaz se vor gsi mcar cteva idei care s incite la o
reconsiderare a eticii medicale i un studiu aprofundat a fascinantei sale problematici.
I. Context general
nceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte muli ani n urm. Unii consider
c bazele au fost puse la Nuremberg, la sfritul celui de al doilea rzboi mondial, atunci
cnd au fost judecai medicii naziti, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul
document care reglementeaz etica cercetrii medicale.
Alii, consider ca moment de nceput data de 9 noiembrie 1962, cnd a fost publicat
articolul Ei decid cine triete i cine moare. Articolul cu pricina povestea istoria
comitetului de etic din Seattle, care era obligat s fac selecia celor care erau admii n
103
programul de dializ cronic. Cine are meritul nceputului are mai puin importan.
Esenial este c lumea modern se apleac tot mai mult asupra principiilor fundamentale
ale eticii i ale eticii medicale n particular.
Vorbind despre etic, n general, ajungem inevitabil i la o abordare din punct de
vedere filosofic, fr de care nu se poate trece la aspectele particulare care vor face
subiectul paginilor urmtoare.
Obiectul eticii pure este binele. Definind ce este binele se poate stabili ce este bine s
faci. Dei pare o chestiune uor abordabil, definirea binelui a constituit un obstacol de
multe ori de netrecut pentru filozofii mai scupuloi. De regul, atunci cnd se vorbete, la
modul general, despre bine, se face de fapt caracterizarea unor aciuni, care sunt
considerate ca fiind sau nu bune. Nimeni nu poate rspunde cu certitudine dac exist un
singur fel de bine, unanim acceptat ca atare. De fapt, binele nu poate fi analizat.
O alt dinstincie care este dificil de realizat este cea ntre etic i moral, termeni care
pot fi utilizai cteodat cu semnificaii identice. Cuvntul etic provine din limba
greac, de la ethos, care nseamn obicei, obinuin. Cuvntul moral provine din
limba latin, de la mores, care are tot semnificaia de obicei. n consecin, amndoi
termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o
anumit comportare,exprimat prin cuvinte ca:bun(), corect, drept, valoros sau dimpotriv,
rea (ru), incorect, nedrept, fr valoare.
Pe de alt parte, exist anumite delimitri care se pot face ntre etic i moral. Etica
poate fi definit ca ramur a tiinelor sociale care stabilete normele i standardele de
comportament care se aplic n judecarea actelor umane.
n aceeai ordine de idei, morala este definit ca fiind cea care reflect binele i rul,
separ ceea ce trebuie fcut de ceea ce nu trebuie fcut n aciunile umane.
Morala este considerat ca fiind un produs al consensului social. Astfel, se pot cita
morala catolic i morala marxixt, chiar dac ntre ele este foarte greu s se identifice
punctele de legtur. Totui, au fost acceptate ca atare de societile respective.
Cretinismul a identificat cele ZECE PORUNCI, ca fiind codul moral al acelor
timpuri. Nerespectarea lor nu era pedepsit n mod direct i imediat. De aceea, atunci cnd
au fost prevzute i pedepsele primite de cei care nclcau poruncile, ele au devenit legi.
Regulile morale pot fi mprite n dou categorii:
a)
cele care previn n mod direct producerea rului i
b)
reguli care, atunci cnd nu sunt respectate, au efecte nedorite
Cele din prima categorie sunt :
s nu ucizi
s nu provoci durerea altuia (inclusiv aspectele care in de sntatea mintal)
s nu produci altuia infirmiti (inclusiv cele din domeniul psihiatriei)
s nu lipseti de plcere
s nu lipseti de libertate
Din cea de a doua categorie se pot aminti :
s nu decepionezi
s-i respeci promisiunile
s nu neli
s respeci legea
s-i faci datoria
Aceste reguli morale se aplic i n cazul eticii profesionale, inclusiv n cazul eticii
medicale. Se pot da cteva exemple. Astfel, pornind de la regula s nu provoci durerea
altuia i innd cont c medicul, de multe ori, are nevoie s afle, de la pacient, informaii
104
105
106
107
1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat de fiecare dintre noi, prerile fiind destul
de mprite.
Iat care este acest text:
Odat admis printre membrii profesiunii de medic:
M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii;
Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate;
Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr;
Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora;
Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fraii mei;
Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de
naionalitate, ras, religie,partid sau stare social;
Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale, chiar sub
ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii;
Fac acest jurmnt solemn, liber, pe onoare !
Furnizarea serviciilor medicale a evoluat, n ultimul secol, de la statutul de serviciu
social, oferit de cele mai multe ori de profesioniti individuali, la realizarea unui sistem
complex, cu servicii diversificate, furnizate n echip, de cele mai multe ori realizate n
cadrul unor uniti medicale, folosind tehnologie avansat.
Consecinele sunt evidente:
108
Orice medic, n calitatea lui de membru al profesiunii pe care i-a ales-o, trebuie s
fie contient c are anumite responsabiliti nu numai fa de pacieni, ci i fa de
societate, de ceilali profesioniti din sistem i de sine nsui.
Acest lucru poate fi exemplificat prin principiile de etic medical, adoptate de
Asociaia Medical American:
1. Medicul este obligat s-i consacre activitatea pentru a oferi servicii
competente, manifestnd compasiune pentru bolnavi i respect pentru
demnitatea fiinei umane.
2. Medicul este obligat s se poarte cu corectitudine n relaiile cu pacienii i
colegii.
3. Medicul este obligat s dezvluie cazurile acelor confrai care se abat de la
normele profesionale sau care ncalc principiile morale sau etice.
4. Medicul este obligat s respecte legile, dar trebuie s fie contient de
responsabilitatea pe care o are n a face demersurile de schimbare a acelor
reglementri care sunt contrare beneficiului pacienilor.
5. Medicul este obligat s respecte drepturile pacienilor, ale confrailor i ale
celorlali profesioniti din sistem, asigurnd pstrarea confidenialitii n ceea
ce privete pacienii si, n limitele prevzute de lege.
6. Medicul este obligat s studieze permanent, s pun n practic cunotinele
acumulate, s pun la dispoziia pacienilor, a publicului i a celorlali colegi
informaiile relevante i s apeleze la ali profesioniti atunci cnd situaia o
cere.
7. Medicul este obligat s aleag cele mai bune soluii de furnizare a serviciilor
medicale n beneficiul pacienilor.El este liber s decid pe cine ia n ngrijire,
cu cine colaboreaz i unde i cum asigur serviciile solicitate. Singura
excepie admis este n cazul urgenelor.
8. Medicul este obligat s-i ndeplineasc responsabilitile pe care le are n
calitate de membru al comunitii n care triete.
III. Analiza etic
n practica medical curent se ntlnesc frecvent situaii care necesit o evaluare
din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiz etic a unui caz clinic trebuie s in
cont de urmtoarele patru elemente: indicaiile medicale, dorina pacientului, calitatea vieii
pacientului, contextul.
1.
2.
Indicaiile medicale
determinarea problemelor medicale, anamnez, diagnostic, prognostic
stabilirea tipului de afeciune:acut, cronic, urgen, stadiu depit
terapeutic
determinarea scopurilor tratamentului
care sunt probabilitile de succes
care sunt alternativele, n cazul unor tratamente ineficiente
care sunt beneficiile pentru pacient
Dorina pacientului
care sunt preferinele pacientului pentru conduita terapeutic
s se fac informarea pacientului asupra avantajelor i riscurilor
s se stabileasc, cu certitudine, c pacientul are deplin discernmnt
109
110
111
112
113
Cea de a doua situaie face referire la cazurile n care un pacient se afl ntr-o
condiie pentru care nu exist un tratament cu rezultate demonstrate. n acest context, medicul
i poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el
are credina c pot fi benefice pentru pacient. n cazul n care obine consimmntul
pacientului, dup ce s-a asigurat c l-a informat n detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul
poate aplica tratamentul ales.
n aplicarea regulilor eticii n cercetarea medical, procedurile existente difer de
la ar la ar, dar tot mai mult se pune problema informrii complete a celor crora li se
propune s participe la diferite studii iinifice. Iat cum arat un model de formular, care
conine ceea ce ar trebui s cunoasc un potenial subiect al unui experiment medical :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
Titlul studiului
Invitaia de participare
Scopul studiului
De ce a fost ales
De ce este bine s ia parte la studiu
Ce se ntmpl dac particip
Ce are de fcut
Ce medicament sau procedur se testeaz
Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratament
Care sunt posibilele efecte secundare
Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri
Care sunt beneficiile
Ce se ntmpl dac apar informaii noi pe parcurs
Ce se ntmpl cnd se termin studiul
Ce se ntmpl n cazul unei greeli
Cum se garanteaz confidenialitatea
Ce se va ntmpla cu rezultatele studiului
Cine a avizat desfurarea studiului (instituia sau organizaia)
Cine organizeaz i finaneaz studiul
Cine poate oferi informaii ori de cte ori se solicit
1. Drepturile pacienilor:
Imediat dup cel de-al doilea rzboi mondial, naiunile lumii i-au concretizat
preocuparea tot mai intens pentru respectarea drepturilor omului. n anul 1948 a fost
elaborat i semnat Declaraia Universal a Drepturilor Omului. n anul 1994, la
Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacienilor i au fost
stabilite strategiile pentru punerea n practic a acestora. A fost astfel constituit un cadru
comun de aciune, avndu-se n vedere parteneriatul ce trebuie s existe ntre utilizatorii
serviciilor de sntate i cei care furnizeaz aceste servicii.
n fiecare ar situaiile difer, n funcie de cadrul legal existent, condiiile socioeconomice i valorile culturale, specifice fiecrui popor. Cu toate acestea, trebuie gsite
acele modaliti de aciune care pot fi adaptate contextului particular al fiecrei naiuni. n
acest sens, n Europa exist o strns colaborare ntre OMS, Uniunea European i
Consiliul Europei, din dorina de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de
implementare a drepturilor pacienilor.
Astfel, n 1996, la Viena au fost abordate problemele legate att de drepturile i
responsabilitile pacienilor, ct i cele ale furnizorilor de servicii. Se ncurajeaz alegerea
114
individual, de ctre fiecare pacient, fr a se uita respectul de care trebuie s aib parte
fiecare fiin uman, precum i asigurarea unui acces echitabil la serviciile medicale.
Progresele fcute de tiinele medicale, pe de o parte, precum i faptul c practica medical
este mult mai complex, dar i mai riscant, de multe ori, fac necesar s se acorde
recunoaterea cuvenit dreptului fiecrui individ la autodeterminare, n paralel cu
garantarea respectrii drepturilor pe care le are ca pacient.
n programul su intitulat Sntate pentru toi,Organizaia Mondial a Sntii a
fcut meniuni specifice privind drepturile de care trebuie s se bucure pacienii. ngrijirile
de sntate sunt reprezentate acum de o gam extrem de variat de servicii, dintre cele mai
diverse, care nu se limiteaz doar la cele aa zis clasice, de diagnosticare i tratament, ci
sunt extinse i la cele preventive, de ngrijiri propriu-zise i de recuperare.
n acest context, n care furnizorii de servicii medicale sunt n numr foarte mare,
deosebit de diveri i complexi, pacientul i depete clieul cu care eram obinuii,
avnd ipostaze diferite : persoan bolnav i dependent, persoan care i autoadministraz
ceea ce are nevoie, persoan care solicit i primete sfaturi. Diversificarea extrem a
serviciilor oferite face ca acum s apeleze la diversele servicii medicale att pacieni cu o
stare de sntate bun, care solicit servicii preventive sau de consiliere, ct i unii care au
deja o anumit invaliditate sau chiar cei aflai ntr-un stadiu terminal de boal.
Studii fcute relativ recent demonstreaz o modificare vizibil
a
comportamentului celor pe care i catalogm ca pacieni. Dac n urm cu 25 de ani
proporia celor interesai de ceea ce li se ntmpl, dornici s cunoasc totul despre
sntatea lor, astfel nct s aib o atitudine participativ, s se implice chiar i n
organizarea sistemului sanitar, n deplin cunotin de cauz, era de aprox. 1-2 %, acum
acest procentaj ajunge la 20-25%.Invers proporional s-a modificat numrul celor care
accept s fac ceea ce le spune medicul, fr a solicita informaii n plus : a sczut de la
58-59% (1975), la 15-20% (2000). Restul, sunt cei care sunt preocupai de starea lor de
sntate i doresc s aib informaii numai despre boala lor i alternativele pe care le au, cu
beneficii i riscuri. Aceste date sunt luate din dou studii publicate de Siegel (1988) i
Wahlstrom (1991).
O alt constatare, bazat tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect
pacienii, este cea privind modul n care ei se identific n sistem : de la termenul clasic de
pacient devin tot mai mult consumatori de servicii medicale. De aici deriv
comportamentul lor :
-
115
culturali. Discriminrile, de orice natur, trebuie eliminate. Aceste drepturi sociale sunt
influenate direct de nivelul de dezvoltare al societii i sunt decise de voina politic, care
trebuie s ia n considerare att contextul social, ct i prioritile momentului.
Drepturile individuale sunt exprimate n nite termeni concrei i pot fi aplicate n
nume individual. Elaborarea unor astfel de documente, acceptate i asumate ca atare de
multe ri, are la baz o serie de principii, cum ar fi:
- accesul la ngrijirile de sntate este un drept fundamental al fiinei umane
- pacientul este privit ca persoan, cu tot respectul la care are dreptul
- demnitatea i integritatea oricrui pacient trebuie protejat
- drepturile pacienilor trebuie avute n vedere la elaborarea oricrei politici de
sntate
- relaia dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale trebuie s fie una activ,
cu implicarea ambelor pri
- orice sistem de sntate trebuie s fie focalizat spre pacient, assitena medical
s devin mai umanizat
- persoanele vulnerabile au cel puin aceleai drepturi ca i ceilali
Toate aceste principii ncearc s cuprind nevoile fiecruia, nu numai pentru a
primi ngrijiri medicale de o calitate mai bun, ci i pentru a le fi recunoscute drepturile pe
care le au ca pacieni. S-au avut n vedere nu numai drepturile pacienilor, ci i
responsabilitile acestora. Este de dorit contientizarea pacienilor cu privire la aportul pe
care l pot avea la buna funcionare a sistemului.Acest lucru se poate realiza prin
participarea lor activ. Mai mult, acceptnd s participe la procesul de nvmnt medical,
contribuie n mod direct la formarea generaiilor viitoare de specialiti. Pe de alt parte,
rolul lor n procesul de stabilire a unui diagnostic i conduite terapeutice este foarte
important. Este esenial ca pacienii s ofere profesionitilor toate informaiile necesare
pentru diagnostic i tratament, acest fapt fiind recunoscut ca o responsabilitate principal a
pacienilor.
n continuare vom face o scurt trecere n revist a celor mai importante drepturi
ale pacienilor.
1.Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
Fiecare individ are dreptul la respect al propriei persoane ca fiin uman.
Fiecare individ are dreptul la autodeterminare.
Fiecare individ are dreptul la garantarea securitii propriei sale persoane, la
pstrarea integritii sale fizice i psihice.
Fiecare individ ar dreptul de a avea i a i se respecta propriile sale convingeri
religioase i morale, propriile sale criterii de valoare.
Fiecare individ are dreptul s-i fie protejat sntatea, n msura posibilitilor
existente, att prin msuri preventive, ct i msuri curative, astfel nct s
poat atinge cel mai bun nivel de sntate accesibil.
2. Informarea:
Toate informaiile privind serviciile de sntate trebuie s fie la dispoziia
publicului.
Orice pacient are dreptul la informaii complete privind starea lui de sntate.
Pacienii sunt ndreptii s cear i s primeasc orice informaie despre
diagnostic, evoluia bolii i prognostic i posibilitile terapeutice. Deasemenea
ei trebuie neaprat informai cu privire la orice metod terapeutic urmeaz a li
116
3. Consimmntul:
Pentru absolut orice intervenie medical este necesar acordul informat al
pacientului.
Pacientul are dreptul s refuze o intervenie medical. n aceste condiii,
trebuie s i se explice, cu claritate, care sunt posibilele consecine ale deciziei
sale.
n cazuri excepionale, cnd pacientul nu este capabil s-i exprime dorina,
acceptul sau refuzul su pot fi deduse din eventuale exprimri anterioare.
n anumite cazuri n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina, aceasta
este solicitat reprezentantului su legal.n aceste situaii, pacientul trebuie
oricum consultat n luarea deciziei, att ct i permite capacitatea sa de
nelegere.
Atunci cnd o intervenie este de maxim urgen, iar reprezentantul legal al
pacientului nu este prezent, intervenia se poate efectua.
n cazurile n care medicul consider o anumit intervenie ca fiind fr dubiu
n interesul pacientului, iar reprezentantul su legal refuz s-i dea acordul,
luarea deciziei trebuie transferat unui for de arbitraj (comitet de etic,
tribunal).
n situaiile n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina i nici nu
exist un reprezentant legal, cei care sunt implicai n procesul de luare a
deciziei trebuie s ia n considerare tot ceea ce se tie cu siguran sau se
presupune, despre dorinele pacientului, n cazul particular respectiv.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru participarea la procesul de
nvmnt medical.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru includerea sa n orice
studiu sau cercetare tiinific. n cazul cercetrii tiinifice, un pacient nu
poate fi inclus n studiul respectiv, dac nu exist acordul su sau al
reprezentantului su legal.
117
4. Confidenialitatea:
Absolut toate informaiile privind starea de sntate a pacientului, datele
despre diagnostic, tratament, prognostic, precum i toate informaiile cu
caracter personal, trebuie pstrate secrete, chiar i dup moartea pacientului.
O informaie considerat confidenial poate fi divulgat numai dac pacientul
i d consimmntul n mod explicit sau dac exist o prevedere legal care
s menioneze n mod expres acest fapt.
n cazul n care informaiile sunt transmise altor furnizori de servicii medicale
implicai n tratamentul pacientului, consimmntul se poate presupune.
Datele de identitate ale pacientului trebuie protejate corespunztor. De
asemenea, produselor biologice care pot furniza date despre identitatea
pacientului trebuie protejate corespunztor.
Pacienii au dreptul de a accede la propriile lor dosare medicale i la orice date
care au legtur cu diagnosticul ce le-a fost stabilit, tratamentul urmat,
ngrijirile primite. Se exclude accesul la date privind tere persoane.
Pacienii pot solicita modificarea datelor personale nregistrate incorect,
precum i aducerea la zi a datelor privind situaia lor medical.
Imixtiunile n viaa privat a pacientului nu se pot face dect cu
consimmntul acestuia i doar atunci cnd este necesar pentru stabilirea
diagnosticului, pentru tratament sau ngrijiri.
Orice intervenie se va face respectndu-se intimitatea individului. n acest
sens, la efectuarea unei astfel de intervenii vor participa numai acele persoane
care sunt necesare pentru actul medical. Excepiile se fac doar la cererea
pacientului.
Instituiile cu paturi sunt obligate s asigure facilitile care s garanteze
respectarea confidenialitii.
5. Dreptul la ngrijiri i tratament:
Fiecare individ are dreptul s primeasc ngrijirile medicale adecvate strii sale
de sntate, incluzndu-se aici i serviciile preventive. Disponibilitatea acestor
servicii i accesul la ele trebuie s fie asigurate n mod echitabil, corespunztor
resurselor disponibile n societate i fr nici o discriminare.
Pacienii au dreptul de a fi reprezentai la fiecare nivel de organizare a
sistemului medical, pentru a fi consultai n problemele legate de limitele
serviciilor, calitatea i funcionarea serviciilor, planificare.
Serviciile furnizate trebuie s corespund att unor standarde tehnice, ct i din
punct de vedere al relaiilor medic-pacient.
Pacienii au dreptul la continuitatea ngrijirilor, acest fapt presupunnd inclusiv
colaborarea diverilor furnizori de servicii implicai n tratarea unui pacient.
Accesul la tratamente care exist n msur limitat trebuie s se fac oferinduse tuturor pacienilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o procedur de
selecie echitabil. Criteriile de selecie trebuie s fie cele medicale, fr nici o
discriminare.
Pacienii au dreptul s-i aleag i s schimbe medicul sau instituia medical,
cu condiia ca aceasta s funcioneze conform criteriilor i standardelor
sistemului medical respectiv.
118
119
de accept devin din ce n ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict
tiinifice la cele administrative i financiare.
Atenia acordat pstrrii confidenialitii, n ceea ce privete informaiie legate de
pacieni, nu este nou. Meniuni n acest domeniu se gsesc i n texte foarte vechi, datnd de
la nceputul erei moderne, sec.I d.c. Texte aparinnd unor precursori din diferite coluri ale
lumii antice, fac referire la obligaia medicului de a nu divulga secretele ncredinate lui. n
texte vechi, din India, Persia, Israel, gsim formulri de genul:
obiceiurile casei pacientului nu vor fi fcute publice
nu vei dezvlui secretele ncredinate ie
un medic trebuie s respecte confidenele i s protejeze secretele pacientului
O consecin a vieii moderne o reprezint problematica confidenialitii n cazul
folosirii Internet-ului.Datorit posibilitilor multiple de a avea acces la informaii stocate
n format electronic, preocuparea pentru asigurarea confidenialitii n aceste cazuri este
mai mult dect justificat. De-a lungul timpului a fost demonstrat c exist suficiente
posibiliti de a identifica un anumit user, cu att mai mult existnd pericolul real de a fi
accesate bazele de date cu informaii despre pacieni. De aceea, preocuprile unor state, de
a asigura msuri de protecie mpotriva piratrii bazelor de date apare mai mult dect
justificat. Astfel, n SUA, n anul 1995 a fost adoptat legea privind Medical records
confidentiality.
n Europa, n acelai an se elaboreaz directiva 95/46/CE, privind protecia i
libera circulaie a datelor personale (intrat n vigoare n 1998). rile care nu aveau o
legislaie special n domeniu au fost nevoite s fac acest lucru.
Publicul, n general i pacienii, n special, doresc s li se respecte dreptul la
intimitate, la pstrarea secretului privind informaiile personale. Aceast dorin este
tot mai evident i este demonstrat de diverse studii care au fost fcute. Astfel, dac n
anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupai de modul n care li se respect
dreptul la confidenialitate, 25 de ani mai trziu aceast proporie a crescut la 80%. De
fapt, nc n anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulat The right to be let
alone, ceea ce s-ar putea traduce Dreptul de a fi lsat n pace.
Orice informaie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scris ntr-un limbaj
adecvat posibilitilor sale de nelegere, i redactat cu un scris ct mai lizibil.
Prescripiile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c a
fost bine neles.n jurisprudena din SUA exist cazuri n care medicii au fost condamnai
la plata unor sume importante, sentina fiind dat pentru scris ilizibil. Chiar dac, cel
puin ntr-unul dintre cazurile cunoscute, urmrile au fost dramatice pentru pacieni,
judectorul nu a considerat ca fiind un caz de practic medical greit, ci o consecin a
faptului c medicul nu s-a asigurat c ceea ce el a vrut s prescrie a fost corect neles. De
altfel, Asociaia Medical American recomand medicilor s utilizeze calculatorul sau
mainile de scris, pentru a evita producerea unor astfel de evenimente.
Interesant de amintit este faptul c, revenind la prescripia medical
(tradiionala reet), vom ntlni, n rile cu tradiie n respectarea principiilor eticii
medicale i a drepturilor pacienilor, formulare care nu au prevzut nici un spaiu
special pentru menionarea diagnosticului. Prescripia medical este un document la
care au acces mai multe persoane i s-a considerat c este suficient indicaia
medicului pentru un anumit tratament. Dac a ales bine, medicamentul sau dozele, este
responsabilitatea sa direct. Probabil c acelai lucru ar trebui s se ntmple i n cazul
120
altor documente medicale care, cel puin la noi n ar, conin informaii considerate n
alte pri ca fiind confideniale i pe care le pot afla o mulime de persoane, din afara
profesiei medicale, care au acces, prin natura serviciului, la acele acte.
Acum se nregistreaz un aspect particular al respectrii confidenialitii datelor
ncredinate medicului. Tot mai multor medici li se solicit de ctre companii de asigurri
de via date despre starea de sntate a unora dintre pacienii lor. n cazul n care pacienii
nu-i dau acordul, aceste date nu pot fi transmise, chiar dac pacientul n cauz nu mai este
n via. Un astfel de risc este asumat deliberat de companiile respective i nu este dreptul
nici unui medic s divulge date personale privind pe pacienii si. n condiiile n care
acetia i dau acordul, medicul este obligat s transmit numai acele date care sunt strict
necesare i s-i informeze pacientul asupra a ceea ce urmeaz a transmite. Pacienii au
dreptul s cunoasc aceste rapoarte medicale, nainte de a fi transmise. Dac nu sunt de
accord cu datele ce urmez a fi transmise au dreptul -i spun punctul de vedere i s fac
propriile lor completri i ajustri. Pacienii au dreptul s comunice direct obieciile lor
ctre cel care a solicitat datele respective.n condiiile n care pacientul este de acord cu
transmiterea informaiilor cerute, medicul nu are dreptul s omit sau s falsifice nici un
episod.
Bineneles c refuzul medicului de a transmite informaii, dac nu are acordul
pacientului, trebuie s acioneze chiar i dup moartea acestuia. n aceast mprejurare,
medicul poate furniza informaiile respective doar dac exist un acord prealabil exprimat
al pacientului n cauz.
Orice divulgare involuntar de informaii confideniale despre un pacient,
constituie abatere etic.
Excepii de la respectarea fr restricii a confidenialitii se pot face doar dac
acest lucru este n interes public, dac exist o prevedere legal n acest sens sau dac se
consider c nedivulgarea unor informaii pune n pericol o ter persoan. n aceste situaii
medicul este ndreptit s renune la principiul confidenialitii. Exemple se pot gsi n
practica psihiatric, n cazul bolilor contagioase, a celor cu potenial de rspndire n mas,
etc.
Exist mai multe domenii n care controversele etice au mprit lumea medical n
grupuri cu preri diferite.
Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt aceleai, nici ntre
diferite ri, nici n aceeai ar, n cazul instituiilor diferite.
Descifrarea genomului uman deschide posibiliti nebnuite nc, cu implicaii
greu de imaginat acum i cu posibile consecine ireparabile.
Progresele mari fcute de tiina medical au indus ideea c totul este posibil, c
moartea poate fi nvins oricnd i c, dac se moare este din vina profesionitilor din
domeniu. Iat de ce sunt voci care ncep s considere moartea nu ca pe un eveniment ce
trebuie evitat cu orice pre, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din via.
Legalizarea, n unele pri, a eutanasiei pare c este contrar nsi esenei
jurmntului pe care fiecare medic l rostete atunci cnd intr n profesie. Mai mult, se
public studii care analizeaz care este economia fcut prin scurtarea vieii unor bolnavi
aflai n stare terminal. Majoritatea organizaiilor profesionale sunt mpotriva acestei
acceptri a eutanasiei i totui, au fost politicieni care au considerat c dreptul persoanei la
autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem i au legalizat eutanasia.
121
122
123
CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA
I. Introducere
Termen aprut destul de curnd, fiind introdus ca atare la nceputul anilor 80 de ctre
profesorul Gordon Guyatt, a fost utilizat iniial ca strategie de nvare n cadrul procesului
de educaie clinic, destinat iniial studenilor Scolii de Medicin din cadrul Universitii
Mc Master-Canada, el i are rdcinile n curentele filosofice ale Parisului de la jumtatea
secolului al XIX-lea. Istoria medicinii abund de dogme conform crora cunoaterea n
medicin se bazeaz n principal pe prerea autoritilor n domeniu, pe tradiie i teorii
fiziopatologice. Inlocuirea dogmelor cu observaiile empirice s-a fcut lent, avnd
nceputurile n jurul anului 1536 cnd Ambroise Pare a nceput s testeze o serie de ipoteze
n cadrul unor observaii clinice planificate. Aceast abordare a fost denumit de ctre
Francis Bacon experien ordonat sau controlat, deoarece ea se bazeaz pe o
investigare metodic cu tendine spre obiectivitate, spre deosebire de experienele
obinuite care se bazeaz n general pe observaii ntmpltoare i cu valene puternice
spre subiectivism. James Lind, chirurg al flotei navale britanice, a continuat i dezvoltat
aceste eforturi pentru a mbunti evidena n medicin prin studiile sale, asemntoare
cu cele clinice controlate (ne-randomizate) din zilele noastre, cu privire la tratamentul
scorbutului nc din anul 1747. Pierre Luis, n anul 1836, publica bine-cunoscuta sa lucrare
despre evaluarea eficienei sngerrii ca metod de tratament n pneumonie.
II. Ce nelegem prin Medicin Bazat pe Dovezi ?
Termenul de Evidence Based Medicine poate fi tradus n limba romn sub forma
de medicin bazat pe evidene, medicin bazat pe argumente tiinifice sau de
medicin bazat pe dovezi (MBD). In continuare vom utiliza acest ultim termen. El a fost
definit n anul 1995 de W. Rosenberg i A. Donald ca fiind procesul sistematic de cutare,
evaluare i utilizare a rezultatelor cercetrii medicale pentru a folosi ca baz deciziei
clinice. David Sackett i colaboratorii si l-au definit, n anul 1997, ca fiind utilizarea
minuioas, explicit i neleapt a celei mai bune dovezi tiinifice, existente la un
moment dat, n procesul de ngrijire a unui anume pacient. Vom analiza mai atent aceast
definiie.
Utilizarea minuioas se refer la utilizarea cotidian, sistematic, susinut, cu
efort din partea celui care o practic, a celei mai bune dovezi tiinifice.
Utilizarea explicit implic existena unei descrieri, ct mai transparent posibil,
(ctre sine i ctre alii) a ntregului proces de identificare i utilizare a dovezilor regsite;
cu alte cuvinte sunt descrise pe larg dovezile analizate, modul n care s-a ajuns la aceste
dovezi, modul de evaluare critic precum i semnificaia i impactul acestor dovezi.
Utilizarea neleapt sau judicioas face referire la ipoteza c medicul practician
va utiliza cea mai bun dovad tiinific n acord cu ceea ce i spune, pe de o parte simul
clinic iar pe de alt parte, n funcie de valorile i preferinele pacientului pe care l
trateaz.
Ca o sintez a acestor idei, David Sackett (mpreun cu colaboratorii si) definete
MBD ca fiind procesul de integrare a trei concepte :
cea mai bun dovad actual rezultat din cercetarea medical
simul clinic al medicului practician
valorile i preferinele pacientului
Cea mai bun dovad actual se refer la rezultatele relevante disponibile pentru
problema de rezolvat i care provin din studiul tiinific cel mai sus situat n ierarhia
studiilor tiinifice valabile la momentul respectiv (cunoscut i sub numele de piramida
124
dovezilor). Aceasta din urm reprezint ierarhizarea tuturor studiilor tiinifice n ordinea
descresctoare a valorii rezultatelor lor, n funcie de rigoarea metodologiei de cercetare
folosit.
Simul clinic este definit extrem de sugestiv de profesorul Pius Brnze ica fiind
capacitatea medicului de a-i utiliza abilitile clinice i experiena astfel nct s identifice
rapid starea de sntate i diagnosticul unui anumit pacient precum i s identifice, pe de o
parte, riscurile i beneficiile pentru acel pacient determinate de interveniile sale, pe de alt
parte, valorile i ateptrile acelei persoane.
Valorile pacientului se refer la preferinele, prioritile, interesele, ngrijorrile i
ateptrile pe care orice pacient le investete n orice relaie medic-pacient.
K.A. Mc Kibbon i colaboratorii au definit conceptul de evidence-based medicine ca
fiind o modalitate de a practica medicina care promoveaz interpretarea i integrarea
dovezilor rezultate fie din cercetare, fie direct observate de ctre clinician i care sunt
importante, valide i aplicabile pacientului n cauz. Cea mai bun dovad tiinific
disponibil la momentul respectiv, moderat de preferinele i circumstanele pacientului
este aplicat pentru a mbunti calitatea judecii clinice.
Termenul de MBD aparine unui termen mai larg de practic bazat pe dovezi care
reprezint o modalitate de luare a deciziei n care clinicianul utilizeaz cea mai bun
dovad tiinific, consultndu-se cu pacientul pentru a putea decide care opiune este cea
mai benefic pentru pacient (Muir Gray JA, 1997). Prin analogie cu definiia oferit de
David Sackett n anul 1997, ngrijirile de sntate bazate pe dovezi reprezint procesul de
utilizare susinut, explicit i judicioas a celei mai bune dovezi n procesul de ngrijire al
unor pacieni (Marwick C., 1997). Acest ultim termen extinde aplicarea principiilor MBD
n cadrul tuturor profesiilor asociate procesului de ngrijiri (educaia, managementul sau
economia sanitar).
III. De ce avem nevoie i de sim clinic i de dovezi tiinifice?
Pe de o parte deoarece, practica medical, n lipsa dovezilor care s sprijine deciziile
pe care le lum, devine depit i extrem de periculoas pentru binele pacientului, pe de
alt parte deoarece, atunci cnd nu se ine cont de simul clinic, practica medical decurge
dup nite abloane, fiind comparat cu practica medicinii dup o carte de bucate.
Shaugnessy i colaboratorii si au comparat practica medical cu muzica. (Shaugnessy A.
Slawson D. 1998) Astfel, practica necesit att deprinderi tehnice ct i experien i art
individual. Dintre genurile medicale, cea mai apropiat metafor se poate face cu jazz-ul,
gen muzical care mbin fericit tehnica cu improvizaia. O comparaie ntre cele dou tipuri
de cunoatere aplicabile n medicin: experiena clinic i aplicarea rezultatelor tiinei este
prezentat n tabelul urmtor :
Stiina
explicit (poate fi evaluat)
universal (bazat pe
studii populaionale)
abstract (reguli generale)
public /mpiedic
autonomia medicului
democratic
Experiena
implicit (nu poate fi evaluat)
personal (individualizat)
concret (privete un singur pacient)
tacit /baza autonomiei medicale
autoritar
Tabel 7.1.
125
126
127
128
129
130
Problema clinica
Evaluarea rezultatelor
Figura 7.1.
131
afeciune sau aspect specific al unei afeciuni. De exemplu: Ce cauzeaz boala Levy ? sau
cnd apar complicaiile pancreatitei acute?. Intrebrile generale acoper de obicei ntreg
spectru de valene ale unei afeciuni: biologice, psihologice sau sociologice.
Spre deosebire de acestea, exist ntrebri care se adreseaz unor aspecte specifice ale
procesului de ngrijire (diagnosticul, prognosticul i alternativele terapeutice adresate unor
pacieni cu o anumit afeciune, prevenia, precum i ntrebri strict adresate nevoii
medicului de a-i imbunatati cunotinele i de a avea o practic mai eficient, etc). Pentru
a exemplifica tipurile de ntrebri care pot s apar n practica curent, s presupunem c la
un serviciu de urgen se adreseaz un brbat de 65 de ani, cu un istoric de ciroz i ascit
secundare consumului de buturi alcoolice i care prezint hematemez. La examenul
general pacientul prezint o stare general alterat, dezorientat, cu o valoare a TA n
clinostatism de 90 cu 60 mmHg i de 70 cu 50 mmHg n ortostatism, cu o AV de 100
bti/minut. Intrebrile care se pot nate sunt urmtoarele :
a) aspectele clinice : Care este cel mai specific semn pentru ascit la examenul fizic:
semnul valului sau matitate abdominal variabil cu poziia ?
b) etiologie : - Sngerarea poate produce confuzie la un pacient cu ciroz i ascit
c) diagnostic diferenial : - La pacienii cu ciroz i ascit care este cea mai frecvent
cauz de hematemez: hemoragia varicelor esofagiene sau ulcerul peptic?
d) test diagnostic : - La pacienii cu istoric de abuz de buturi alcoolice, utilizarea
chestionarului CAGE este specific pentru diagnosticarea abuzului de alcool?
e) prognostic : - Hemoragia digestiv crete riscul de deces la un pacient cu ciroz?
f) tratament : - La un pacient cu ciroz i varice esofagiene care sngereaz tratamentul
cu somatostatin scade riscul de deces?
g) prevenia : - Tratamentul cu -blocante scade riscul de deces la un pacient cu ciroz,
ascit i varice?
h) perfecionarea medicului : - Ctig mai multe cunotine despre fiziopatologia ascitei
petrecndu-mi o or de studiu n bibliotec sau petrecndu-mi 15 minute consultnd
varianta pe CD- ROM a aceluiai tratat medical?
Intrebrile specifice au de obicei, conform modelului PICO, 3 sau 4 componente:
P (pacient)
Pacientul
sau
problema care
ne intereseaz
I (intervention)
Cum doresc s intervin ?
(test diagnostic, factor de
prognostic,
tratament,
percepia
pacientului
.a.m.d.)
C (comparison)
O (outcomes)
Cu ce m compar
? (atunci cnd
este cazul)
Care
sunt
rezultatele care ne
intereseaz pe noi
sau pe pacient ?
Tabel 7.2.
132
133
134
3.
cercetarea servicii
lor de ngrijiri
observaiile din
practic
observaiile asupra
indivizilor
estimarea nevoilor
formularea ntrebrii
colectarea informatiilor
evaluarea critic
aplicarea
Figura 7.2.
135
136
Piramida dovezilor
Studii
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro
Figura 7.3.
137
Datorit dominanei modelului terapeutic, de cele mai multe ori, informaiile care
provin din studiile randomizate dublu-orb sau din sintezele sistematice ale acestora
reprezint cele mai bune dovezi pentru toate tipurile de ntrebri. Dar nu ntotdeauna
lucrurile stau aa. Astfel: pentru ntrebrile cu privire la prognostic, studiile de cohort pot
oferi cele mai bune dovezi; prin analogie, atunci cnd dorim s aflm dovezi care s vin n
ntmpinarea nevoii de informaii despre riscuri sau reacii nedorite ale tratamentelor,
studiile de tip caz-control sunt cele mai indicate; pentru deciziile complexe, cum este cazul
ngrijirilor terminale, trebuie avute n vedere informaii variate precum practici, credine,
descrieri fenomenologice ale experienei de a muri, adic arsenalul cercetrilor calitative.
Studiile analitice ncearc s asocieze expunerea la un factor de risc unei anumite
afeciuni. In ierarhia studiilor analitice, studiile de tip experimental sunt mult mai de
ncredere i conforme cu principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. Studiile experimentale de
tipul studiilor randomizate sunt considerate standarde de aur deoarece investigatorul
controleaz expunerea la factorul de risc. Atunci cnd nu pot fi realizate studii clinice
randomizate sunt de preferat studiile observaionale de tip caz-control sau de tip cohort.
Spre deosebire de studiile analitice, cele descriptive raporteaz n general rezultate precum
inciden, prevalen sau rate ale mortalitii printr-o anumit boal. Majoritatea
cercettorilor consider c studiile descriptive nu sunt conforme cu ideile i principiile
MBD deoarece nu ncearc s gseasc cauza sau efectul.
Sintezele sistematice Reprezint sinteze ale rezultatelor diferitelor studii care ncearc
s rspund unei singure ntrebri specifice. Constau n cutare sistematic, extins i
transparent a literaturii medicale. Studiile regsite sunt analizate, evaluate i rezumate
conform unor criterii bine definite.
Meta-analiza Se deosebete de sinteza sistematic a literaturii medicale prin faptul c
utilizeaz metode statistice care rezum rezultatele mai multor studii ntr-unul singur.
Studiile clinice randomizate In studiile randomizate dublu-orb, participanii sunt
mprii aleator,
printr-un proces formal (de ctre un computer) sau informal (n funcie de data
internrii, sex, data naterii etc) n dou grupuri. Intr-unul din grupuri se intervine printr-un
anumit tratament, n timp ce n cellalt se administreaz un tratament placebo - controlat
sau nu -, se administreaz un alt tratament sau nu se administreaz nimic. Loturile sunt
urmrite o perioad stabilit de timp, iar rezultatele sunt analizate (rata deceselor, a
infarctelor miocardice, nivele serice etc). Deoarece loturile, n principiu, sunt identice la
iniierea studiului, diferenele observate ntre rezultate se datoreaz, de principiu,
interveniei respective. Alte studii care compar interveniile n cadrul unui grup cu cele din
grupul de control, nu pot fi randomizate din diverse motive: imposibilitatea randomizrii,
aspectele etice etc (de exemplu, au fost ntrerupte studii care au dovedit mari diferene, pe
termen scurt, ntre grupul asupra cruia se acioneaz cu medicaie activ n comparaie cu
grupul de control).
Unele rezultate ale studiilor randomizate au o aplicabilitate limitat datorit criteriilor
de excludere, greelilor de includere (selectarea unor pacieni nereprezentativi pentru cei cu
o anumit condiie), refuzul unor pacieni de a fi inclui n studiu, stabilirea unor termene
predefinite, obiective, de finalizare a studiului dar care exclud anumite aspecte calitative ale
studiului i nu n ultimul rnd greelile de publicare (selectarea pentru a fi publicate doar a
rezultatelor pozitive).
Exist cteva avantaje i dezavantaje ale studiilor de tip randomizat :
Avantaje :
permit evaluarea riguroas a unei singure variabile n cadrul unui grup de pacieni
bine definit
138
designul de tip prospectiv (datele colectate fac referin la rezultate care se produc
dup nceperea studiului)
utilizeaz raionamente ipotetico-deductive (caut mai degrab s infirme dect s
confirme propriile ipoteze)
pot elimina erorile prin compararea unor grupuri identice
permit o analiza statistic a rezultatelor de tip meta-analiz
Dezavantaje :
timpul i efortul consumat
unele studii randomizate fie nu sunt realizate, fie au un numr limitat de pacieni,
fie sunt urmrii pe o perioad prea scurt
majoritatea sunt sponsorizate de organizaii mari tiinifice (universiti sau
sponsorizri guvernamentale), de companii de medicamente care pot s dicteze
agenda de lucru
termene de finalitate de tip surogat ce sunt preferate adevratelor rezultate clinice
greelile ascunse
randomizare imperfect
imposibilitatea randomizrii tuturor pacienilor eligibili (uneori este oferit intrarea
n studiu a acelor pacieni care sunt considerai de medic c rspund pozitiv la
iniiativa de tratament)
Studiile de cohort
Intr-un studiu de cohort, dou sau mai multe grupuri de indivizi sunt selectate pe
baza diferenelor care exist n expunerea la un agent particular precum un vaccin,
medicament sau toxic i care sunt urmrite pentru a vedea ci din fiecare grup dezvolt o
anumit afeciune. Erau cunoscute sub numele de studii de urmrire sau longitudinale.
Inainte de dezvoltarea bazelor de date computerizate, studiile de cohort erau sinonime cu
cele prospective. Azi, cercettorii pot efectua studii de cohort retrospective. De menionat
c, spre deosebire de studiile randomizate, care implic grupuri de pacieni (indivizi care au
deja o afeciune), studiile de cohort ncep pe indivizi care pot sau nu s dezvolte o
afeciune. Un tip special de studiu de cohort este utilizat pentru a determina prognosticul
unor anumii pacieni.
Studiile tip caz-control
In acest tip de studiu, pacienii cu o anumit afeciune sunt identificai i comparai cu
un grup de control format din pacieni cu alt afeciune, indivizi din populaia general etc.
Datele sunt mai apoi colectate (de exemplu cutnd n documentele medicale sau din
anamnez ) i se ncearc identificarea unei expuneri la un posibil agent etiologic. Erau
cunoscute sub numele de studii observaionale retrospective. Ca i studiile de cohort,
studiile de tip caz-control se refer, n general, la etiologia unei afeciuni i mai puin la
eficiena unui tratament. Deseori, acest tip de studiu este singurul disponibil, n special n
cazul afeciunilor rare. Unul din avantajele acestui tip de studiu este acela c este mult mai
rapid i mai puin costisitor n comparaie cu studiul de cohort. O surs important de
erori n studiile caz-control este reprezentat de definirea cazului, iar pe de alt parte
acest tip de studiu nu demonstreaz cauzalitatea ntre A i B , ci mai degrab asocierea ntre
cele dou entiti.
Studiile transversale
In acest tip de studiu un lot reprezentativ de indivizi din populaia vizat este
chestionat, examinat sau studiat n scopul aflrii rspunsurilor la unele ntrebri clinice
specifice. Datele sunt colectate la un moment dat, dar acestea se pot referi la experiene din
139
trecut. Ele rspund unor ntrebri de tipul urmtor: Care este nlimea normal a unui
copil de 3 ani?; Este adevrat c jumtate din diabetici sunt nediagnosticai ?, etc.
Seriile de cazuri i studiul de caz
In acest tip de studiu se raporteaz istoricul medical al mai multor sau doar a unui
singur pacient n scopul ilustrrii tabloului clinic al unei afeciuni, evoluiei sub tratament
sau reaciilor adverse la tratament. Deoarece nu utilizeaz grupuri de control, nu au
validitate statistic. Aceste studii, alturi de cercetarea din laborator i opinia colegiilor nu
sunt vzute de marea majoritate a cercettorilor ca fiind dovezi pe baza crora s poi lua o
decizie clinic.
2. d) Ce tip de resurse ofer accesul la informaiile necesare?
Tradiional, exist 2 tipuri de surse :
primare ( n cadrul crora se public studiile primare)
secundare (care ofer referine sau ofer acces bibliografic direct ctre referinele din
cadrul surselor primare de informaii)
Aceast distincie a rmas de domeniul trecutului deoarece majoritatea revistelor
medicale ofer i acces bibliografic.
Multe studii primare sunt publicate dar nu i popularizate. De obicei cele cu rezultate
neconcludente sau negative sunt respinse de ctre editori cu o mai mare probabilitate dect
cele cu rezultate pozitive i de aceea, uneori este extrem de greu s gsim ceea ce ne dorim.
In al doilea rnd exist studii care sunt publicate dar care nu sunt popularizate i de aceea
trebuie s inem seama i de resurse precum teze, dizertaii, circulare, rapoarte i alte
materiale care formeaz aa-zisa literatura gri. In al treilea rnd, studiile care au fost
acceptate spre a fi publicate pot s apar n reviste care au colective de apreciere critic i
evaluare a calitii materialelor pe care le ofer spre publicare. Numrul lor este foarte mare
i pe lng cele strict medicale exist cteva mii din domenii apropiate medicinii precum:
tiinele sociale, pedagogie sau psihologie care ofer informaii extrem de utile la un
moment dat. Extrem de utile sunt sintezele sistematice ale literaturii medicale precum i
ceea ce este cunoscut sub numele de literatur secundar. Ea cuprinde cri i reviste care
selecteaz i rezum cele mai importante i puternice studii. Aceste rezumate sunt publicate
n sperana c, deoarece altcineva a realizat selecia i rezumarea studiilor, medicul
practician va citi, analiza i utiliza informaiile n practic. Publicaiile secundare nu sunt
ceva nou. Ele au aprut nc de la jumtatea secolului al XVIII-lea, odat cu publicaia
trimestrial Medical and Philosophical Commentaries (Edinburgh). Avantajele acestui tip
de publicaii sunt:
restrngerea doar la studiile relevante
prezentarea informaiei sub forma unor rezumate structurate care ofer un sinopsis al
tuturor studiilor individuale sau sintezelor sistematice i care permite evaluarea rapid
a validitii i aplicarea rezultatelor n cazul pacienilor individuali
Revistele medicale au devenit valabile prin intermediul WWW n diferite forme:
format complet sau full-text, lista referinelor bibliografice, doar cteva numere valabile n
format complet, posibiliti de abonare etc.
In afar de revistele medicale, n cadrul surselor primare mai fac parte i urmtoarele:
- registre ale studiilor i cercetrilor care cuprind studii clinice randomizate,
studii controlate sau studii clinice
- buletine cu privire la eficiena unor intervenii care cuprind aceleai studii ca
i cele de sus i, n plus, cteodat, sinteze sistematice sau meta-analize
- buletine i rapoarte informative care pot cuprinde ghiduri de practic, sinteze
sistematice/ nesistematice ale literaturii, proiecte, tiri etc.
140
- rapoarte publicate
- literatura gri - dizertaii, teze, rapoarte, circulare etc.
- sinteze ale unor conferine
- baze de date nebibliografice
- INTERNET-ul
Sursele secundare sunt reprezentate de:
publicaiile secundare
141
142
143
144
145
146
A doua problem ridicat este aceea de a nu putea alege ntre mai multe interese
competitive ale diferiilor beneficiari. Pe de o parte, pacienii au puin de spus n alegerea
tematicii cercetrii medicale, pe de alt parte, dei MBD nu oferea importan prea mare
prerii experilor, uneori medicii determin obiectivele cercetrii, care interpreteaz
rezultatele cercetrii i care le implementeaz n practic.
Cteodat, n cadrul unor meta-analize sunt incorporate i studii nepublicate care nu
respect principiile etice. Studiile clinice randomizate ridic i ele cteva probleme:
selectarea pacienilor, randomizarea, modul de oprire a studiului, rezultatele studiilor
reprezint un efect mediu dar pot s existe indivizi care s aib de suferit.
Medicina Bazat pe Dovezi poate introduce o eroare sistematic de alocare a
resurselor ctre acele tratamente susinute de dovezi puternice cu privire la eficiena lor, n
loc s direcioneze finanarea ctre acele tratamente care trebuie finanate pentru a se
demonstra c sunt eficiente.
Medicina Bazat pe Dovezi nu este un domeniu esoteric, nc o tiin extrem de
complex i destinat n primul rnd cercettorilor, ci este o metod practic a gndirii
critice aplicate n medicin. Ea nu este rezervat doar unor centre universitare i instituii
nalt tehnologizate ci este, ntr-unul din cele trei forme de a practica MBD, o metod cu
valene de instrument, atunci cnd este exersat, pentru medicul practician de oriunde.
147
CAPITOLUL VIII
STAREA DE SNTATE IN ROMANIA1
Din punct de vedere demografic, n ultimii zece ani, Romnia se gsete ntr-un
proces de tranziie caracterizat prin scderea natalitii i creterea mortalitii generale, cu
consecine asupra sporului natural al populaiei care a devenit negativ ncepnd din 1992 i
cu o mbtrnire evident a populaiei. Aceast evoluie a determinat o inversare a
piramidei vrstelor, n prezent vrstele tinere fiind considerabil mai mici dect cele
vrstnice.
Figura 8.1.
Sporul natural al populaiei Romniei a nceput s scad din anul 1989 (cnd s-a
nregistrat valoarea de 5,3/1.000 locuitori), pentru ca n anul 2002, acest indicator s ating
valoarea de -2,7/1.000 locuitori, cea mai sczut valoare nregistrat de acest indicator dup
anul 1989. Cauzele principale ale scderii sporului natural au fost: creterea mortalitii
generale, scderea accentuat a natalitii, emigrarea n rile dezvoltate.
Natalitatea a nregistrat o scdere constant, de la 16 nou nscui/1000 de locuitori n
1989, la 9,7 nou nscui/1000 locuitori n anul 2002.
Mortalitatea general a nregistrat o cretere constant, de la 10,7/1.000 locuitori n
1989, la 12,4/1.000 locuitori n 2002, fenomen explicabil prin procesul de mbtrnire a
populaiei, nrutirea condiiilor de via i prin scderea eficienei serviciilor medicale.
Tendina celor trei fenomene descrise mai sus este prezentat n Figura 8.2.
Mortalitatea matern este nc ridicat, n anul 2002 nregistrndu-se 22,32 decese
materne la 100.000 nscui vii. Dei evoluia acestui indicator este pozitiv, Romnia
continu s se menin i n 2002 pe primele locuri n Europa n ceea ce privete nivelul
ratei mortaltitii materne.
148
20
16
15
la 1.000 locuitori
13,6
10
10,7
10,6
11,9
10,9
11,6
11,4
11,6
11
12,7
12
11,7
10,9
10,4
10,2
12,4
10,5
12,4
12
11,8
11,4
10,5
10,4
10,5
11,6
9,8
9,7
5,3
3
1
-0,2
0
1989
1990
1991
1992
-0,6
1993
1994
1995
-0,8
-1,6
1996
-2,5
1997
1998
-1,9
1999
-1,5
-1,4
2000
2001
2002
-0,9
-1,8
-2,7
-5
Natalitatea
Mortalitatea
Sporul natural
Fertilitatea a nregistrat o scdere continu ncepnd cu anul 1989 (66,3 nscui vii la
1.000 femei 15-49 ani), pentru ca n anul 2002 valoarea acestui indicator s fie de 37,3
nscui vii la 1.000 femei 15-49 ani, reprezentnd o scdere de 43,7% fa de anul 1989.
Sperana de via la natere n Romnia se nscrie pe o curb uor cresctoare, n
anul 2000 avnd valoarea de 71,25 ani n rndul populaiei generale. Populaia feminin
prezint o speran de via mai mare (74,82 ani) fa de cea masculin (67,81).
Comparativ ns cu celelalte ri europene din Centrul i Estul Europei, Romnia se
prezint cu o speran de via mai mic (Tabelul 8.1.).
Tara
Rusia
Moldova
Romania
Ungaria
Bulgaria
Croaia
Slovacia
Polonia
Cehia
Media Uniunii
Europene
Media rilor din
Centrul i Estul Europei
Sperana de via
65,43
67,75
71,25
71,5
71,71
73
73,45
73,95
75,21
78,65
Brbai
59,15
63,99
67,81
67,19
68,48
69,12
67,38
69,8
71,75
75,49
Femei
72,36
71,45
74,82
75,82
75,09
76,68
77,64
78,09
78,61
81,67
73,03
69,16
76,93
149
18
17,3
16,4
16
14,6
14,4
14
11,9
12
11,6
10
8,6
8,1
8,1
8
6
3,9
4
2
C
eh
ia
P
ol
on
ia
U
ng
ar
ia
S
lo
va
ci
a
A
lb
an
ia
U
cr
ai
na
B
ul
ga
ria
Fe
d.
R
us
a
M
ol
do
va
R
om
an
ia
2%
5%
5%
6%
altele
150
Total DALY
Tabel 8.2. Structura DALY pe cauze, Romania, 1998
Sursa: Studiu efectuat de Institutul de Sntate Public Bucureti, 1999
I. Morbiditate
In Romnia modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri importante n
ultimele decenii, n sensul creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii de aceste
cauze, n contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl a
factorilor de risc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena condiiilor socioeconomice i de asisten medical.
Informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor netransmisibile subestimeaz
mult nivelul real al fenomenului. Date de bun calitate s-au obinut numai din anchetele
strii de sntate efectuate de Ministerul Sntii prin Centrul de Calcul, Statistic Sanitar
i Documentare Medical. Ultima anchet efectuat a avut loc n 1997.
Pe de alt parte, informaiile de rutin referitoare la morbiditatea bolilor transmisibile
au o calitate mult mai bun, deoarece este funcional un sistem de supraveghere al bolilor
transmisibile, aflat n prezent n plin proces de restructurare. Dintre bolile transmisibile care
reprezint prioriti ale sntii publice putem aminti: tuberculoza (Romnia se afl pe
primul loc n Europa n ceea ce privete nivelul incidenei tuberculozei), bolile cu
transmitere sexual (incidena sifilisului a crescut de 3 ori n 2003 fa de 1989), infecia
HIV/SIDA (4679 cazuri de SIDA n 2003), infeciile nosocomiale (datele de care dispunem
n prezent nu reflect nivelul real al fenomenului).
151
152
153
CAPITOLUL IX
SNTATEA PUBLIC SI INTEGRAREA EUROPEAN
Uniunea European reprezint familia rilor democratice europene, dedicat
eforturilor comune pentru meninerea pcii i prosperitii. Nu este un stat care s
nlocuiasc statele existente, dar este mai mult dect orice alt organizaie internaional,
Uniunea European fiind unic din acest punct de vedere. Statele membre au constituit
instituii comune, crora le deleag o parte din suveranitatea lor, astfel nct deciziile n
probleme specifice de interes comun pot fi luate n mod democratic la nivel European.
Aceast extindere a suveranitii este de fapt ceea ce este cunoscut sub termenul de
integrare european
Rdcinile istorice ale Uniunii Europene i au originea n timpul celui de- al doilea
rzboi mondial. Ideea integrrii europene a fost conceput pentru ca astfel de crime i
distrugeri s nu se mai produc. A fost propus pentru prima dat de Ministrul Afacerilor
Externe al Franei Robert Schuman ntr-un discurs din 9 mai 1950. Aceast dat,
considerat data naterii a ceea ce este acum Uniunea European, este celebrat acum ca
Ziua Europei.
n 1950 Robert Schuman a propus unificarea industriilor crbunelui i oelului din
Europa de Vest. Ca rezultat, n 1951, a fost nfiinat Comunitatea European a Crbunelui
i Oelului (ECSC), cu 6 ri membre: Belgia, Germania de Vest, Luxemburg, Frana, Italia
i Olanda. Puterea de decizie privind industria crbunelui i oelului n aceste ri se afla n
minile unui independent, un organism supranaional numit nalta Autoritate. Jean
Monnet a fost primul preedinte al acesteia.
ECSC a fost aa un succes nct n civa ani, aceleai ase ri au decis s mearg mai
departe i s integreze i alte sectoare ale economiei.
n 1957 au semnat tratatul de la Roma crend Comunitatea European de Energie
Atomic (Euratom) i Comunitatea Economic European. Statele membre au ndeprtat
barierele de schimb dintre ele formnd o pia comun.
n 1967 instituiile celor trei Comuniti Europene s-au unit, aparand astfel o singur
Comisie i un singur Consiliu de Minitri, la fel ca si Parlamentul European.
Iniial, membrii Parlamentului European erau alei de parlamentele naionale, dar n
1979 s-au inut primele alegeri directe, permind cetenilor statelor membre s voteze
candidatul dorit. De atunci, alegerile directe se desfoar din 5 n 5 ani.
Tratatul de la Maastricht (1992) a introdus noi forme de cooperare ntre guvernele
statelor membre ca exemplu n aprare i n domeniul justiiei i afacerilor interne. Prin
adugarea acestei cooperri interguvernamentale la sistemul comunitar existent, Tratatul de
la Maastricht a creeat notiunea de Uniunea European, inclusiv cu aparteneta cetatenilor la
acest spatiu comun.
n 1992 Uniunea European a decis pentru o uniune economic i monetar (EMU),
implicnd introducerea unei monede europene unice manageriat de Banca Central
European. Moneda unic euro- a devenit realitate la 1 ianuarie 2002 , cnd bancnotele i
monedele euro au nlocuit moneda naional n 12 din cele 15 ri ale Uniunii Europene
(Belgia, Germania, Grecia, Spania, Frana, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Austria,
Portugalia i Finlanda).
Uniunea European s-a mrit prin mai multe valuri succesive de aderare. Danemarca,
Irlanda i Marea Britanie au aderat n 1973 urmate de Grecia n 1981, Spania, Portugalia i
Austria n 1986, Finlanda i Suedia n 1995.
154
Uniunea European a mai primit 10 noi ri n 2004: Cipru, Republica Ceh, Estonia,
Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia, Malta, Slovacia i Slovenia. Bulgaria i Romnia se
ateapt s adere peste civa ani, iar Croatia i Turcia sunt tari candidate, asemenea in
proces de negociere a aderarii.
Pentru a se asigura c Uniunea European poate s funcioneze eficient cu 25 sau mai
muli membri, sistemul de luare a deciziilor a trebuit s fie (re)organizat. De aceea Tratatul
de la Nisa a stabilit noi reguli n ceea ce privete mrimea instituiilor Uniunii Europene i
modul lor de lucru. A intrat n vigoare la 1 februarie 2003. Din 2004 tarile membre au votat
la Roma prima constitutie a UE.
Legislaia este fundamental pentru Uniunea European. Toate procedurile si deciziile
Uniunii Europene se bazeaz pe tratate, care sunt acceptate de toate rile membre ale
Uniunii Europene.
n anii de nceput, majoritatea cooperrilor ntre rile europene era bazat pe
schimburi i economie, dar acum Uniunea European se ocup de multe alte subiecte de
importan major pentru viaa de zi cu zi, cum sunt: drepturile cetenilor, securitatea i
justiia; creerea de noi locuri de munc; dezvoltarea regional; protecia mediului;
realizarea globalizrii muncii pentru fiecare.
Uniunea European a oferit jumtate de secol de stabilitate, pace i prosperitate. A
ajutat la creterea nivelului de via, construind o singur pia european, lansnd o
singur moned european, euro, i ntrind vocea UE n lume.
Mecanismele juridice prin care aceste structuri opereaz sunt reprezentate de tratate,
regulamente, directive, decizii, opinii si recomandri. Tratatele au putere de lege n toate
statele membre i dau UE competene n anumite domenii n care poate emite regulamente
i directive. Regulamentele (dispoziiile) au aplicabilitate direct i imediat. Directivele
sunt adaptate la nivel naional ntr-un interval fix. Deciziile au aceai putere ca
regulamentele, doar pentru.anumite state, organizaii sau indivizi ctre care sunt
direcionate. Opiniile i recomandrile pot fi adoptate de Consiliul de Minitri, dar nu au
putere de lege. Se poate spune c baza legislaiei comunitare se sprijin pe tratate,
regulamente i directive; interpretarea detaliat a acestora se face pe baza cazurilor judecate
de ctre Curtea European de Justiie.
Cadrul instituional care asigur funcionalitatea UE este reprezentat de Consiliul de
Minitrii al Uniunii Europene care este format din guvernele statelor membre, aprob
legislatia cu vot majoritar (piata interna) sau unanim (sntate public - tutun)- Parlamentul
European ales direct de ctre cetenii statelor membre la fiecare 5 ani- Comisia European
care iniiaz legislaia secundar- Curtea European de Justiie care este arbitrul final i
Curtea de Conturi.
Tratatele UE care au definit baza legala pentru piata comuna au ca scop apararea
celor patru libertati de miscare: a persoanelor, a capitalului, a serviciilor si a bunurilor.
Sntatea este mentionata n art. 36 al Tratatului Unic European din 1985, care d dreptul
statelor membre s limiteze comerul bunurilor, acolo acest lucru se justific pe baza
proteciei sntii i vieii umane. Libera circulaie a persoanelor are implicaii att pentru
profesionistii sanitari ct i pentru pacieni; libera circulaie a serviciilor poate avea implicaii
pentru. asigurrile de sntate; libera circulaie a bunurilor include produsele medicale, n special
medicamentele i consumabilele.
Chiar dac problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comisiei Europene
naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare si politice, finalizate prin Tratatul
de la Maastricht, doar n acesta din urm apar referiri specifice la domeniul sntii publice n art
129. Unul din cele mai importante paragrafe din acest articol se refer la protecia sntii i
cerina ca aceasta s se aplice la toate celelalte politici i programe ale UE. Aceasta clauz este
155
foarte clar statuat i va trebui avut n atentie nu doar de statele membre ci i de cele candidate,
precum Romnia, atunci cnd dezvolt programe n alte domenii dect cel sanitar, dar care pot
avea consecine asupra sntii populaiei.
n esen, dei nu exist cerine ale UE ca sistemele sau reformele sistemelor de sntate s
aib o structur anume, conform principiului convergenei rezultatele acestora ar trebui s fie
aceleai asupra strii de sntate a cetenilor Uniunii Europene. Acest aspect, face neproductiv
cutarea unui sistem de sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului
de sntate ideal. Pentru Romnia acest lucru are cu att mai mult relevan cu ct n perioada
actual sistemul naional de sntate trece prin cele mai radicale schimbri de structur din
ultimii 50 de ani; practic, conform cerinelor UE, important nu este modelul ales pentru
furnizarea serviciilor de sntate, ci rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a
populaiei s nu aibe de suferit n urma alegerii fcute.
n capitolul de fa se vor analiza succint implicaiile libertii de micare pentru
pacieni i personalul medical.
Fa de standardele empirice ale rilor europene, densitatea medical este sczut,
constatndu-se un deficit de 35.6% fa de rile UE, i de 38.4% fa de rile CEE.
Romnia (1999) ..191.4 medici la 100000 locuitori
UE (1996) . 297.5 medici la 100000 locuitori
CEE (1996) .. 311.1 medici la 100000 locuitori
n ceea ce privete structura pe specialiti medicale, exist importante diferene
ntre Romnia i rile europene, att n ceea ce privete tipul i denumirea specialitilor,
ct i n repartiia medicilor pe specialiti (tabelele 9.1. si 9.2.).
Tara
Letonia
Rusia
Moldova
Slovacia
Olanda (1997)
Slovenia
Estonia
Elvetia
Lituania
Ungaria
Turcia
Cehia
Croatia
Portugalia
Romania
Italia (1997)
Germania (1997)
Franta (1997)
Belgia
Total MG
489
34260
1674
2160
6997
933
789
4250
2345
6766
42937
6992
3066
6841
18333
53880
6703
84776
15633
MG%000 loc.
19.97
23.38
38.94
40.07
44.82
47.26
54.42
59.78
63.34
67.04
67.67
67.92
68.12
68.55
81.47
93.71
103.32
148.52
153.22
Locuitori/1 medic
5008
4277
2568
2496
2231
2116
1838
1673
1579
1492
1478
1472
1468
1459
1227
1067
968
673
653
Tabel 9.1. Numarul total si indicele de asigurare cu medici de medicin general (asistena primar)
n cteva ri europene, 1998
Sursa: Baza de date Health-for-All, 2000
156
Tara
Franta (1997)
Cehia
Moldova
Bulgaria
Belgia
Romania (1997)
Lituania
Elvetia
Estonia
Ucraina
Rusia
Georgia (1997)
Germania
Slovenia
Finlanda
Ungaria
Croatia
Slovacia
Portugalia
39880
8141
5092
9796
16020
16313
6273
10113
1912
67266
284326
11555
135854
2251
7808
18646
5393
10970
22501
22.5
26.1
33.8
34.4
39.8
40.4
42.9
44.0
44.4
46.0
46.1
47.1
47.3
50.0
50.6
51.7
52.4
57.6
72.3
Locuitori/ 1medic
spital
1470
1265
844
843
637
1382
590
703
758
744
515
467
604
877
660
541
835
491
444
Tabel 9.2. Numrul i procentul medicilor care lucreaz n spital n ri europene, 1998
157
158
159
160
Grecia, apoi din Italia i Irlanda, din fiecare venind sub 200 de persoane (Lombay, 2000).
n acelai an, 219 medici au migrat n Grecia (156 din Italia i 43 din Germania).
Eecul directivei pentru medici de a promova mobilitatea a fost atribuit barierelor
culturale, sociale i instituionale (inclusiv problemei lingvistice) i meninerii politicilor
naionale restrictive. Nu toate statele membre au pus n aplicare directiva n toate
domeniile. n 2000, Comisia European a deferit Olanda, Irlanda i Portugalia Curii
Europene de Justiie pentru c nu au implementat Directiva 98/21/CE, care modific i
completeaz Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1993a) privind medicii
specializai n medicina ocupaional. De asemenea, Comisia a trimis un aviz nsoit de
justificri Olandei, Irlandei, Spaniei i Portugaliei n privina neimplementrii Directivei
98/63/CE pentru modificarea i completarea Directivei 93/16/CEE (Consiliul Uniunii
Europene, 1993a), modificnd lista diplomelor medicilor specializai recunoscui n
ntreaga Uniune European (Comisia European, 2000a).
O alt problem este aceea c directivele de recunoatere reciproc se aplic numai
diplomelor obinute n statele membre ale Uniunii Europene, i nu acoper diplomele din
ri tere. Acest lucru ridic probleme n ri cum ar fi Marea Britanie, unde foarte muli
medici s-au specializat n ri tere (n special n zona Indiei), dar ale cror calificri au fost
recunoscute i aprobate de ctre GMC (organismul de reglementare al medicilor).
Majoritatea acestor medici au obinut, de asemenea, calificri suplimentare n Marea
Britanie. Deoarece calificrile lor sunt recunoscute de organismul de reglementare din
Marea Britanie, se argumenteaz c acestea ar trebui recunoscute i de celelalte state
membre. Este programat extinderea legislaiei care s oblige organismele de nregistrare
s ia n considerare experiena dobndit n ri tere de ctre medicii nregistrai i care
practic n cadrul SEE (Spaiul Economic European), astfel nct fiecare caz s poat fi
tratat individual, dei anumite ri s-au opus (Richards, 2000).
VII. Implicaiile pentru asistena medical
Dup cum precizam anterior, directivele medicale stabilesc doar un set minim de
standarde de instruire. Dei aceste standarde pot fi puse n aplicare, modul oarecum vag n
care sunt definite , n principal pe baza duratei pregtirii i fr precizri n privina
coninutului acesteia, nseamn c exist variaii considerabile la nivelul amplorii i naturii
pregtirii necesare n diferitele state membre. n prezent, nu exist nici un fel de apropiere
legislativ n ceea ce privete compoziia, funcia sau metodele de lucru ale autoritilor
naionale competente care rspund de supervizarea pregtirii. De asemenea, nu exist nici
un forum european n care acestea s se reuneasc pentru a discuta probleme de pregtire i
de asigurare a calitii (McKee, 2004). Problema pregtirii medicale de specialitate are
implicaii aparte pentru serviciile medicale, deoarece medicii care se formeaz sunt
implicai att n roluri din domeniul pregtirii, ct i n roluri din domeniul asistenei
medicale. Din perspectiv istoric, durata pregtirii de specialitate variaz considerabil de
la o ar la alta, avnd o durat semnificativ mai lung n Marea Britanie i Irlanda. n
prezent, ambele ri au redus aceste perioade, ceea ce a avut implicaii importante pentru
asigurarea personalului din spitale, n special la nivelul spitalelor mai mici, care s-au bazat
foarte mult timp pe un flux continuu de studeni care asigurau o proporie nsemnat din
ngrijirile medicale i chirurgicale, n special seara i la sfrit de sptmn. Reducerea
perioadelor de pregtire, completat de trecerea de la componenta servicii la componenta
pregtire, a ameninat viabilitatea unor spitale, avnd implicaii asupra distribuiei
geografice a unitilor medicale. Aceast situaie va fi influenat n plus, dup aplicarea
directivei asupra orelor de munc pentru tinerii medici (Consiliul Uniunii Europene,
1993b). Cu toate acestea, cea mai important consecin a acestei directive este
presupunerea c specialitii din domeniul sntii care satisfac standardele minime
prevzute n directive sunt specialiti suficient de calificai pentru a practica.
Exist astfel, mai multe probleme nerezolvate, a cror importan se amplific pe
msur ce un numr tot mai mare de pacieni sunt tratai n alte state membre i, n special,
161
162
Cap. 7 Agriculture
Cap. 8 Fisheries
Cap. 9 Transport Policy
Cap. 10 Taxation
Cap. 11 European Monetary Union
Cap. 12 Statistics
Cap. 13 Social Policy
Cap. 14 Energy
Cap. 15 Industrial Policy
Cap.16 Small and Medium Enterprises
Cap. 17 Science and Research
Cap.18 Education and Training
Cap. 19 Telecommunications and Info
Cap.20Culture and Audivisual Policy
Cap. 21 Regional Policy and Co-ordination
Cap. 22 Environment
Cap. 23 Consumers and Health Protection
Cap. 24 Justice and Home Affairs
Cap. 25 Customs Union
Cap. 26 External Relations
Cap. 27 Common Foreign and Security Policy
Cap. 28 Financial Control
Cap. 29 Finance and Budgetary Provisions
Cap.30 Institutions
Cap. 31 Other Negotiations & Pre-Accession Coordination
Dupa cum se observa din cele 31 de capitole ale aquisului nici-unul nu este explicit
legat de sanatate. Trebuie de asemenea subliniat de la nceput c n actul fondator al
Comunitii Europene, tratatul de la Roma, nu exist nici o referire concret la sntate sau
probleme legate de sntate. EEC i-a dezvoltat programele i politicile economice fr s
fac nici o cerin explicit referitoare la consecinele lor pentru sntate. Un exemplu
concret este agricultura: politica din acest domeniu avea scopul de a se dezvolta astfel nct
s produc suficiente cantiti de produse care s conduc la sigurana alimentar pentru
populaie i venituri suficiente pentru fermieri. Un rezultat al acestei politici a fost ca
productorii de tutun au primit subvenii substaniale, chiar i azi acestea fiind, per ha, mai
mari dect pentru orice alt cultur, impactul acestei politici asupra sntii fiind evident.
ncepnd din anii 1970 minitrii sntii, la iniiativa celui belgian au nceput s se
ntlneasc pe o baz regulat: aceste reuniuni au devenit cunoscute drept consiliul
sanitar. n anii 1980 statele Comunitii Europene au nceput s colaboreze n cadrul a
diferite programe pe baza dezbaterilor i deciziilor adoptate de acest consiliu i au cerut
Comisiei Europene s furnizeze suport administrativ i s sprijine implementarea acestor
programe. n acest fel au demarat programe ca Europa contra cancerului i Europa
contra SIDA. Sprijinul administrativ a venit din partea unei uniti de sntate public
dezvoltate n cadrul Direciei de Sntate i Securitate la locul de munc, ca o parte a DG5,
n Luxemburg.
Ca atare problemele de sntate public erau pe masa de lucru a Comsiei Europene
chiar naintea conferinei interguvernamentale asupra uniunii monetare i politice finalizate
prin Tratatul de la Maastricht. n acesta din urma apar referiri specifice la domeniul
sntii publice n art 129.
163
164
165
n esen, conform principiilor UE, dei nu exist cerine ca sistemele sau reformele
sistemelor de sntate s fie identice, conform principiului convergenei, rezultatele
acestora ar trebui s fie aceleai asupra strii de sntate a cetenilor. Acest aspect,
subliniat de numeroi cercettori n domeniu, face neproductiv cutarea unui sistem de
sntate european n ale crui tipare s se ncerce realizarea sistemului de sntate ideal.
Totusi, in anul 2001, Comisia UE a definit un set minimal de obiective pentru sanatate care
ar trebui sa fie avute in vedere in dezvoltarea politicilor publice de santate si, subsecvent a
sistemelor de santate publica, asa cum sunt prezentate mai jos.
Garantarea accesului la asistenta sanitara de buna calitate pentru toti cetatenii
Ameliorarea transparentei si calitatii sistemelor de asistenta sanitara
Asigurarea viabilitatii financiare a sistemelor sanitare
Important nu este modelul ales pentru furnizarea serviciilor de sanatate, ci
rezultatul acestui sistem astfel nct starea de sntate a populaiei sa nu aibe de
suferit in urma alegerii facute
166
PARTEA A II-A
POLITICI
I
SISTEME
DE
SNTATE
167
168
CAPITOLUL X
POLITICA DE SNTATE
VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE SNTATE
n procesul de adoptare a celor mai bune soluii care s asigure o sntate optim
pentru populaie, decidenii i cercettorii din acest domeniu ncearc s gaseasc cel mai
potrivit raport ntre rspunsul prompt la nevoile de sntate - n continu modificare
cantitativ i calitativ - i constrngerile organizaionale i financiare ce presupun
dezvoltarea un sistem administrativ complex, deseori cu un grad redus de flexibilitate i cu
o mare rezisten la schimbare. De aceea, independent de opiunile de politic sanitar pe
care o anumit ar le adopt, gsirea structurii optime a sistemului de sntate s-a dovedit
a fi o ntreprindere deosebit de dificil i aproape totdeauna o tem extrem de
controversat.
Inainte ns de trece la analiza propriu-zis a domeniului legat de politicile de sntate,
vom ncerca s explicitm unii dintre termenii cel mai des folosii n aceast lucrare, ncepnd
acest demers cu termenul de sntate .
Sntatea este un cuvnt larg folosit dar care are mai multe interpretri - fiecare cu
implicaii diferite referitor la rolul diferiilor actori i n principal al statului n ceea ce
privete politica sanitar. n primul rnd, este important s se recunoasc diferena dintre
sntate i asisten sanitar, termeni care sunt adeseori (i incorect) folosii unul n
locul celuilalt. Din aceast abordare se deduce i diferena politicilor ce reglementeaz cele
dou arii, i.e. politica sanitar (sau de sntate cum se poate ntlni mai ales n literatura
anglo-saxon) i politica de ngrijiri de sntate, care definete strict acele politici care
reglementeaz sistemul de servicii medicale. Termenul de sntate se refer la o stare fie
a unei persoane, fie a unei comuniti. Starea de sntate poate fi influenat de o serie de
factori, unul dintre acetia fiind i asistena sanitar. Totui, exist numeroi ali factori care
influeneaz semnificativ sntatea, precum srcia, nivelul de educaie, obiceiurile
alimentare, accesul la ap potabil i salubritate, condiiile de locuit etc. Sintetiznd, se
poate spune c sntatea are determimani comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau
social) i sanitari. Dei, atunci cnd este vorba despre meninerea sntii, majoritatea
resurselor se ndreapt spre serviciile medicale, se apreciaz c acestea nu influeneaz
dect cu maximum 25% starea de sntate la nivel populaional (Maxwell RJ, 1988).
Legturile dintre sntate i, consecutiv politica de sntate i serviciile medicale, cu
politicile subiacente sunt reprezentate schematic n fig. 1.1.
Politica de sntate
comportament
biologie
Sistem
de asisten
sanitar
mediu
- social
Politica
de ngrijiri
sanitare
- fizic
Figura 10.1. Determinaii strii de sntate i politicile corespunztoare
169
Potrivit celui mai limitat concept despre sntate, aceasta este funcie de starea
organelor i sistemelor din organismul uman. Individul nu este sntos dac o parte a
corpului nu funcioneaz corespunztor. O definiie mai cuprinztoare dar nrudit, vede
sntatea nu numai n termenii mecanicii diverselor organe ale corpului, ci n capacitatea
corpului de a funciona ca un tot. Aceast abordare este cunoscut ca i definiia
negativ a sntii, i.e. care o definete prin absena strii de sntate sau prin apariia
bolii. Prin contrast, n abordarea pozitiv , definiia sntaii dat de OMS ca starea de
bunstare fizic, psihic i social i nu simpla absen a bolii sau a infirmitii indic
ndeprtarea de definiiile anterioare, organice sau funcionale, mai limitate, date sntii
spre o concepie holistic. Aceasta consider c sntatea individului sau a comunitii
privete nu numai starea fizic (sau psihic), dar i relaiile economice i sociale, innd
cont de ponderea determinanilor strii de sntate
Modul n care este considerat sntatea va afecta tipul de intervenie sanitar ca i
politica elaborat n acest sens. Cele mai limitate definiii sunt strns legate de modelul
medical al sntii, n care rolul serviciilor sanitare este vzut ca esenial n restabilirea
funcionrii organismului bolnav.
Sntatea ca un drept. Sntatea este, n opinia unora, un drept, analog cu justiia sau
libertatea politic. Constituia OMS precizeaz c ... beneficierea de cel mai ridicat
standard de sntate posibil reprezint unul dintre drepturile fundamentale ale fiecrei fiine
umane, fr deosebire de ras, religie, convingeri politice, stare economic sau social
(OMS, 1981). Sntatea este vzut ca un drept de o importan primordial, nct
constrngerile n calea atingerii ei complete trebuie s fie minimalizate, ceea ce implic i
asigurarea accesului universal la asistena medical. n mod logic, implic i angajamentul
pentru a ndeprta toate celelalte constrngeri n calea unei snti depline, deoarece
asistena medical este, dup cum am menionat anterior, numai unul din factorii care
afecteaz sntatea individului.
Asistena medical ca un drept. A doua poziie consider accesul la asistena
medical, mai degrab dect obiectivul greu de atins al sntii egale, ca un drept adecvat.
Statul este vzut ca avnd responsabilitatea de a asigura acest drept, comparabil cu rolul
su de a asigura justiie egal pentru toi cetenii si. Potrivit acestei opinii, guvernul va fi
preocupat ndeosebi de aspecte legate de echitate n asistena medical. Accesul la asisten
medical poate fi considerat ca similar cu accesul la un nivel minim de hran i adpost. O
variant frecvent a acestei atitudini este aceea c exist dreptul la asisten medical de
baz i nu la toate nivelurile de asisten medical.
Sntatea ca un bun de consum. Pentru alii, sntatea este vzut ca un obiectiv
individual important, care nu este comparabil cu justiia, ci mai degrab cu aspectele
materiale ale vieii. O astfel de opinie se poate referi la sntate sau asisten medical ca
un bun de consum. Statul nu are n acest caz responsabiliti speciale pentru promovarea i
asigurarea sntii, ci las individul s ia decizii n acest domeniu. Conform acestei opinii,
rolul statului ar putea s se limiteze la garantarea calitii adecvate a asistenei medicale
(cum ar fi prin garantarea meninerii unor standarde profesionale), n acelai mod n care
monitorizeaz calitatea oricror mrfuri sau servicii, de exemplu, alimentele.
Sntatea ca o investiie. n fine, o alt opinie consider sntatea important datorit
impactului pe care l are asupra capacitii de producie a forei de munc. Boala poate influena
producia total, fie prin absenteism fie prin diminuarea productivitii. Strategiile de dezvoltare
pentru multe ri (coloniale i postcoloniale) n anii 50 i 60 au considerat creterea Produsului
Intern Brut (PIB) ca factor esenial i indicator al dezvoltrii. Aceste strategii au fost reflectate n
accentul pe care l-a pus statul pe sectoarele productive - industrie, agricultur i extracia de
170
minereu. Pentru a atrage atenia (i finanarea), efectele bolii asupra productivitii au fost
adeseori subliniate de susintorii sectorului sanitar (dei legturile au fost slab evideniate).
Opiniile contradictorii de mai sus referitoare la sntate i asisten medical au fost
descrise ca existnd n mod izolat. n practic ns, este puin probabil ca vre-un un guvern sau
societate s subscrie la o prere simplist care s includ numai una dintre aceste abordri. n
plus, atitudinile pot varia n funcie de diverse tipuri de asisten medical: este probabil ca
interveniile care salveaz viaa s fie privite diferit de chirurgia cosmetic, iar asistena
medical preventiv pentru copii, precum vaccinurile, s fie privit diferit fa de operaiile de
nlocuire a oldului la persoanele n vrst. Aceste atitudini pot fi vzute ca i componente ale
unei atitudini i mai complexe fa de sntate i demonstreaz c este foarte probabil ca
guvernele cu opinii diferite referitoare la sntate (legate de ideologiile lor) s perceap
responsabilitile lor fa de sectorul sanitar n moduri extrem de diferite. Astfel, guvernele de
dreapta sunt nclinate s vad sntatea ca pe o responsabilitate individual, statul jucnd un rol
minor, n timp ce guvernele de stnga pot considera accesul la asisten medical ca pe un drept,
statului revenindu-i n acest caz un rol important n promovarea acesteia.
Un al doilea domeniu care necesit clarificri se refer la termenii de planificare,
stabilire a politicii i, uneori, chiar i cel de management ; acetia sunt adeseori legai i
utilizai n mod interschimbabil. Pe parcursul acestui capitol vom ncerca s clarificm
diferenele specifice ca i aspectele comune implicate de aceti termeni, cu toate c nu
exist definiii universale corecte. Vom meniona ns de la nceput c activitatea de
planificare i cea de elaborare a politicilor de sntate se ntreptrund i intercondiioneaz
reciproc. Astfel, dei elaborarea politicilor pune accentual pe judeci de valoare, ea nu
poate apare i/sau implementa n vid, ci doar pe baza analizei situaiei existente i a unor
estimri pentru viitor, caracteristici eseniale ale procesului de planificare.
Exist adeseori o suprapunere de neles i ntre planificare i management. n ultimii
ani, termenul de management a fost folosit din ce n ce mai mult pentru a-l nlocui pe cel de
administrare. Managementul este n general vzut ca incluznd drepturi atribuite, n timp
ce administrarea se refer la aplicarea legilor i a reglementrilor stabilite la nivel superior.
Managementul este procesul general de luare a deciziilor ntr-o organizaie. Unul din
aspectele sale privete ns i deciziile care se iau n legtur cu viitorul , i.e. planificarea.
Pe de alt parte planificarea are sens numai dac conduce la o implementare cu succes, cea
din urm reprezentnd un aspect al managementului. Ele sunt deci activiti care se
suprapun i sunt legate n mod intrinsec, principala diferen privind natura viitoare a
deciziilor de planificare (Vldescu, C. 2000). Toi aceti termeni sunt utilizabili att pentru
demersuri la nivel general (sistem de sntate, n cazul nostru), ct i la nivel micro
(organizaional, uniti sanitare), capitolul de fa concentrndu-se mai ales pe explicitarea
dimensiunii generale, macro- sistemice.
Un sistem de sntate ar trebui s fie un mijloc pentru atingerea unor anumite
obiective. La modul teoretic, majoritatea rilor definesc pentru sistemele lor sanitare
urmtoarele trei obiective:
171
LIBERTATEA
OPIUNILOR
ECHITATE
geograficeconomicorganizaionalsocio-culturalEFICIENA
libertatea
consumatorului
satisfacia
populaiei
satisfacia
profesionitilor
Cu tot acest relativ consens asupra obiectivelor de atins prin funcionarea diferitor sisteme
sanitare, atunci cnd este vorba de stabilit ponderea i prioritatea acestora apar dificulti n
majoritatea rilor care doresc s-i reformeze sistemul de sntate. Acest aspect poate fi atins
numai dup ce au fost clar stabilite obiectivele i prioritile socio-economice ale unei ri, astfel
nct sistemul de sntate dorit s poat funciona eficient i n concordan cu acestea .
Trebuie subliniat c nici-un sistem de sntate nu poate atinge simultan, n proporie
maxim, toate obiectivele menionate anterior. Astfel atunci cnd exist o mare libertate
de alegere, att din partea consumatorilor (pacienii) ct i din partea profesionitilor
sanitari(medicii) apar frecvent probleme legate de costuri(care cresc considerabil). n
acelai timp i accesibilitatea poate fi ngrdit semnificativ datorit faptului c
libertatea de alegere este nsoit de regul de costuri ridicate ce trebuiesc suportate de
pacieni.
Astfel, un sistem de sntate care pune un accent deosebit pe libertatea opiunilor este
cel al SUA i care de altfel demonstreaz efectele nedorite menionate anterior (n ciuda
calitii crescute a serviciilor oferite i a faptului c SUA cheltuie 14% din P.I.B. pentru
sntate, exist circa 35 milioane de ceteni americani care nu au acces n mod constant la
asistena medical, nefiind asigurai).
Un acces crescut la asistena medical, cu echitatea consecutiv, duce la limitarea
opiunilor, a libertaii de alegere, ntr-un grad mai mare sau mai mic, n funcie de
resursele utilizate de respectivul sistem de sntate. Spre exemplu sistemul de sntate
britanic (NHS) asigur un acces general pentru populaie, fiind unul dintre sistemele de
sntate cele mai puin costisitoare din Uniunea European (UE). Acest lucru se face ins
cu limitarea posibilitilor de alegere, listele de ateptare fiind un factor definitoriu al
sistemului de sntate britanic (peste un milion de pacieni sunt pe liste de ateptare pentru
diferite tipuri de intervenii medicale). Altfel spus pentru a avea acces universal (pentru
toi cetenii) echitabil, cu libertate total de alegere a unor servicii i a furnizorilor de
servicii medicale de calitate, sunt necesare costuri foarte ridicate, pe care practic nici-o
ar nu i le poate permite; ca o consecin a acestui fapt alegerea politicilor i sistemelor de
sntate va duce la preponderena unora din obiectivele menionate anterior n defavoarea
altora. Aceste opiuni depind de o serie de factori ideologici, politici, economici, sociali,
culturali ce vor fi prezentai pe parcursul acestei lucrri
Factorul istoric are de multe ori relevan n explicarea unui anumit model sanitar,
experiena istoric a unei societi putnd influena modul in care arat un anumit sistem de
sntate. Rdcinile actualelor sisteme de sntate pot fi gsite n Evul Mediu la nivelul
breslelor. Membrii acestor structuri puneau mpreun fonduri pentru sprijinirea btrnilor i
172
173
Un alt obstacol major n calea gsirii unui rspuns ferm la ntrebarea referitoare la cel
mai bun sistem de sntate este cel reprezentat de lipsa informaiilor adecvate despre
funcionarea i performanele diferitelor sisteme de sntate.
n fine, indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor din Uniunea
European au aderat la urmtoarele principii ca baza pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri
variaz ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii si al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plateasc servicii medicale prea scumpe n raport
cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina
existena normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa, n diferite grade,
pentru asistena sanitar a propriilor ceteni.
Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele
acestor principii comune, diferite fiind doar modalitaile de punere a acestor principii n
practic, i.e. tipul de sistem de sntate adoptat.
Trebuie menionat c toate aceste dileme i incertitudini stau de fapt la baza politicilor
prin care diferii actori ncearc s-i impun propria viziune asupra celui mai adecvat
sistem de sntate. n continuare vor fi dezbtute modalitaile prin care politicile de
sntate pot duce la atingerea obiectivelor sistemelor sanitare, att la nivel naional ct i la
cel comunitar.
174
CAPITOLUL XI
POLITICA I PLANIFICAREA SANITAR:
DEFINIIE, PROCES SI ACTORI
Pentru nceput ar trebui definit unul din termenii ce vor fi des utilizai n aceast
lucrare, i anume politica. Cu toate c muli specialitii au ncercat s defineasc sensul
noiunii de politic, nu exist un acord n nelegerea acestui termen. Ca punct de plecare
vom folosi activitatea lui David Easton, care a argumentat c activitatea politic poate fi
caracterizat prin preocuparea sa pentru "alocarea autoritar a valorilor" n societate
(Easton,1953,p136). Easton atribuie valorilor un sens mai larg pentru a include toat gama
de recompense i sanciuni pe care cei aflai n poziii de autoritate public le pot distribui.
Valorile sunt alocate prin sensurile politicilor, i pentru Easton "politica... const ntr-o
multitudine de decizii i aciuni care aloc ...valori" (Easton,1953, p.130). Valorile sunt
reprezentate de ceea ce are semnificaie pentru membrii societii. Acestea pot fi bunuri
materiale sau servicii(de sntate sau educaie ca ex.) sau pot fi simbolice ori
spirituale(dreptul la liber exprimare, dreptul de a avea acces la mijloace abortive atunci
cnd o sarcin nu este dorit etc). Politica este aadar procesul prin care autoritile decid
ce valori s aloce i cui anume. Acest proces este necesar deoarece numrul de valori ce pot
fi alocate este mai mic dect numrul de valori existente, fapt ce duce la insuficiena i
competiie ntre valori i destinatarii lor. Aceast insuficien poate fi de natur fizic
(economia nu are suficiente resurse pentru a furniza toate bunurile i serviciile dorite de
ceteni), fie de natur spiritual (idei diferite ale oamenilor n legtur cu ceea ce este
considerat a fi bun sau acceptabil social). De aceea autoritile trebuie s ia decizii att
referitoare la bunurile fizice ct i la cele spirituale (de ex. dreptul la avort la cerere sau
dreptul la asistena de sntate universal)
Se pot face mai multe precizri despre aceast definiie. Astfel, studiul politicii
examineaz att decizii oficiale ct i aciuni. O decizie prin ea nsi nu este o aciune, ns
reprezint selecia dintre mai multe alternative. Ce se ntmpl n practic poate diferi de
ceea ce s-a intenionat prin luarea unei decizii, i este important de urmrit ce se ntmpl
dup luarea unei decizii. Altfel spus, trebuie avut n vedere cum este implementat politica
enunat.
A doua precizare din definiia lui Easton sugereaz c politica poate implica o serie de
decizii mai degrab dect una singur. Dou aspecte trebuie avute n vedere n acest
context. Mai nti, actorii care iau decizia sunt rar aceiai cu cei care sunt responsabili de
implementare. Al doilea aspect este chiar la nivelul elaborrii politicii: politica nu este
trasat printr-o singur decizie. Exist tendina de a fi definit n termenii unei serii de
decizii, care luate mpreun nseamn mai mult sau mai puin o nelegere comun a ceea ce
este politica.
A treia precizare, politicile se schimb invariabil cu timpul. Declaraiile de intenie de ieri
pot s nu mai fie la fel astzi, fie din cauza ajustrilor incrementale a primelor decizii sau din cauza
schimbrilor majore ale direciei. De asemenea, experiena implementrii unei decizii poate
influena prin feed-back procesul elaborrii deciziei, conducnd astfel la schimbri n alocarea
valorilor. Aceasta nu vrea s semnifice c politicile se schimb mereu, ci pur i simplu c procesul
politicii este mai degrab dinamic dect static i c trebuie s fim contieni de schimbarea
definiiilor aspectelor luate n calcul.
A patra precizare, corolarul ultimului punct, este nevoia de a recunoate c studiul
politicii are ca una din cele mai importante preocupri examinarea non-deciziei i
inaciunii. Dei neinclus n definiia lui Easton, conceptul de non-decizie a devenit tot mai
175
important n ultimii ani i centrarea pe acest concept a fost criticat pentru ignorarea
activitilor de rutin ce conduc la meninerea politicii i chiar la inerie. ntr-adevr s-a
comentat c o mare parte din activitatea politic se preocup de pstrarea status quo-lui i
astfel rezist la ncercrile de re-alocare a valorilor, aceasta fiind una din explicaiile cele
mai frecvente legate de rezistena la diferite reforme politice. Analiza acestei activiti este
o parte necesar a examinrii dinamicii procesului politic, cu att mai mult atunci cnd se
preconizeaz sau sunt propuse modificri de politic majore (Bachrach i Baratz, 1970).
n final, definiia lui Easton ridic ntrebarea dac politica poate fi vzut ca aciune
fr luarea unei decizii. n timp ce Easton dorete sublinierea faptului c politica e mai mult
dect o decizie legal i formal, se poate de asemenea considera adecvat punctul de vedere
c pot exista politici n absena deciziilor, aa cum se afirm c pot exista i decizii
neurmate de aciuni concrete de transpunere n practic(aa-numitele politici simbolice).
De aceea se poate spune c aciunile ca i deciziile pot fi o int potrivit analizei
politice. n concordan, aceast parte a lucrrii se ocup att cu procesul de elaborare a
politicii la nivelul guvernului ct i cu examinarea implementrii politicilor determinate
central ca i influenele locale asupra procesului de elaborare a politicilor de sntate.
Procesul politic. Discuia poate urma un stadiu suplimentar prin luarea n considerare
a unui cadru pentru analizarea procesului politic. nc o dat, cercetrile lui Easton
furnizeaz un punct de referin valoros i analiza sa privind activitatea politic n termenii
teoriei sistemelor poate ajuta la clarificarea domeniului complex al fenomenului investigat.
Easton, spre deosebire de ali analiti politici, nu a luat ca punct de plecare doar analiza
distribuiei puterii n sistemele politice. El consider acest lucru de importan secundar n
comparaie cu ntrebarea privind modul cum persist i se schimb n timp aceste sisteme
politice. Analiza puterii presupune existena unei activiti politice relativ stabile i nu ia n
considerare n ce condiii aceast activitate este capabil s continue. Este ultima ntrebare
care l preocup pe Easton, care caut s dezvolte o teorie general a vieii politice (Easton,
1953; 1965a; 1965b). La baza teoriei lui Easton st presupunerea c activitatea politic
poate fi analizat n termenii unui sistem care conine un numr de procese care trebuie s
rmn n echilibru, dac activitatea trebuie s supravieuiasc. Paradigma pe care o ia n
calcul este aceea a unui sistem biologic ale crui procese interacioneaz unul cu altul i cu
mediul pentru a produce o schimbare, dar nu afecteaz n nici un caz stabilitatea corpului
respectiv. Sistemele politice sunt precum cele biologice, argumenteaz Easton, i exist
ntr-un mediu care conine o varietate de alte sisteme, incluznd sistemele sociale i pe cele
ecologice. Unul din procesele cheie ale sistemelor politice este reprezentat de intrri, care
iau forma cererilor i a aciunilor de suport. Cererile implic aciuni ale indivizilor i
grupurilor care caut alocarea cu autoritate a valorilor de la autoriti. Aciunile de suport
includ activiti cum ar fi votarea, respectarea legii i plata taxelor. Acestea alimenteaz
cutia neagr a procesului lurii deciziilor, cunoscut de asemenea ca proces de conversie,
pentru a produce ieiri (output). Acestea sunt n mod esenial reprezentate de deciziile i
politicile autoritilor. Ieirile se disting de rezultate (outcome) care sunt efectele sau
impactul acestor politici asupra cetenilor. Analiza lui Easton nu se oprete aici, deoarece
n cadrul sistemelor se permite feed - back - ul prin care realizrile sistemului politic
influeneaz intrrile n sistem. ntregul proces este reprezentat n figura 11.1, iar principale
surse de input-uri politice n Caseta 11.1 , o analiz mai detaliat a acestora realizndu-se
pe parcursul lucrrii.
176
1. GRUPURI DE PRESIUNE
Organizatiile productorilor de servicii de sntate vs. organizatiile consumatorilor
Organizaii interne vs. organizaii internaionale
2. PARLAMENT
Comisii de specialitate, grupuri parlamentare, partide politice
3. MASS-MEDIA
surse de informare, ageni de presiune, socializare, mecanisme de propagand.
4. AUTORITI SANITARE
Ministerul Sntii, Autoritile Sanitare Locale, Companiile de Asigurri Publice,
Fucionarii Publici, Birocraia.
5. ROLUL IDEILOR
-tendine ideologice:politici conservatoare, liberale, radicale
Caseta 11.1. Surse pentru input-uri politice n domeniul sanitar
CERERI
SPRIJIN
SISTEMUL POLITIC
DECIZII I
ACIUNI
Outputs
Inputs
Suportul n sistemele politice este reprezenat de trei entiti. n primul rnd sunt
autoritile, reprezentate de cei ce dein puterea oficial la un moment dat. n al doilea rnd este
regimul politic sau setul de aranjamente constituionale n cadrul crora poate avea loc
activitatea politic. n al treilea rnd, este comunitatea politic, prin care Easton nelege
disponibilitatea membrilor unui sistem politic de a coopera n rezolvarea problemelor politice.
Easton noteaz c pot apare tensiuni dintr-un declin al suportului sau din presiuni ale cererilor.
Tensiuni din partea cererii pot fi produse prin modificarea volumului de cereri ce au loc n
sistemul politic sau prin coninutul acestor cereri. Astfel, autoritile se pot confrunta cu un
volum mai mare de cereri dect cel la care pot face fa, sau cu cereri care sunt inacceptabile n
termenii sistemului lor de valori. Tensiuni pot apare chiar i cnd procesul de rezolvare a
cererilor este n lucru servind la reducerea presiunilor asupra autoritilor. Tensiuni din partea
aciunilor de suport pot rezulta din neglijarea cererilor de ctre autoriti sau prin eecul de a
satisface cererile. n analiza lui Easton, una din caracteristicile sistemelor politice este
capacitatea lor de a rspunde i de a se adapta la stress.
Rspunsurile pot lua forma:
alocrilor cu autoritate a valorilor,
schimbrii autoritilor sau
adaptarea la regim.
Cu alte cuvinte, pot fi schimbri n politici, schimbri de personal sau alteraii
fundamentale ale ordinii constituionale, incluznd crearea de noi structuri politice. Acest
din urm caz apare n mod excepional, de aceea merit subliniat c n Romania, imediat
dup 1989 am avut de-a face cu o asemenea situaie, urmrile acesteia avnd repercusiuni
la nivelul politicii sanitare cu mult mai trziu ns. Sistemele politice sunt capabile s se
dezvolte n aceste moduri fr a amenina comunitatea politic. Sistemele sunt astfel
responsive, dinamice i deschise la influenele largi din mediu.
177
Un numr de cercettori au gsit cadrul teoretic al lui Easton ca un instrument foarte util n
analiza procesului politic, abordarea teoriei sistemelor avnd meritul de a oferi un mod de
conceptualizare a ceea ce este un fenomen politic complex. Teoria sistemelor este de asemenea
valoroas n accentuarea interdependenelor variatelor procese care compun activitatea politic
i n artarea modului n care aceste procese se potrivesc mpreun pentru a forma un ntreg. Un
punct forte particular abordrii lui Easton este analiza detaliat a cererilor i a procesului de
reglementare a cererilor prin bariere la intrare i prin excluderi culturale. Mai mult, dei Easton
este cel mai interesat de persistena i stabilitatea sistemelor politice, el este capabil s
demonstreze cum stabilitatea se poate menine prin schimbare.
Aceast demers sistemic dezvoltat de Easton poate fi complementat ns i cu alte
abordari n domeniu. Astfel, din perspectiva procesului de luare a deciziei, a aparut un nou
concept "intrari din interior sau, specific pentru domeniul sanitar, de cerere creat de
ofertant, i.e., autoritile nsele pot fi sursa cererilor, respectiv cerere pentru anumite tipuri
de servicii medicale create de furnizorii acestor servicii (i ca atare alocarea resurselor
conform acestui patern).
Cererile politice pot fi induse de lideri care astfel creeaz condiiile pentru propria lor
aciune (Edelman, 1971). Prin manipularea limbajului i crearea crizelor, autoritile pot
impune propria lor definiie a problemelor i pot astfel influena direct agenda politic a
momentului. Recunoaterea acestor procese este o corecie important a presupunerii legate
de raionalitatea procesului politic pe baza unor cereri obiective aa cum apare el n
abordarea sistemic.
n plus, un alt aspect important ce este necesar s complementeze teoria general a
sistemelor se refer la analiza celor care ctig i a celor care pierd din alocarea autoritar
a valorilor, i.e. distribuia puterii.
Teoria sistemelor scoate n eviden importana central a procesului de conversie,
cutia neagr a procesului de luare a deciziei, dar i acord o importan relativ mic n
comparaie cu analiza detaliat a cererilor i a aciunilor de suport. Desigur, pentru anumii
cercettori, procesul de conversie rmne o cutie neagr datorit dificultilor de penetrare
a activitilor de luare a deciziilor ale ageniilor guvernamentale. Tradiional, luarea n
calcul a organizaiilor guvernamentale centrale a fost limitat la descrierea formal a
instituiilor majore cum ar fi Guvernul i Parlamentul. n ultimii ani totui, colectarea
experienelor a numeroi demnitari a furnizat noi puncte de vedere din interiorul cutiei
negre, puncte de vedere care au putut duce la explorarea mainriei de elaborare a
politicilor, inclusiv din sistemul sanitar.
n acest context planificarea este privit ca un demers esenial n procesul politicilor
de sntate, fiind deseori, aa cum am menionat la nceputul acestui capitol, privit ca o
parte implicit sau explicit a procesului de dezvoltarare a politicilor de sntate.
Planificarea are de multe ori nelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz acest termen.
n general prin planificare se nelege " o metod sistematic de a ncerca atingerea unor
obiective viitoare clare, prin folosirea eficient i adecvat a resurselor existente n
prezent i pe viitor (Rathwell, T). n domeniul sanitar sunt descrise diferite tipuri de
procese de planificare: planificare pentru rezolvarea problemelor, planificare de programe,
pentru alocarea resurselor, pentru standardizarea procedurilor de lucru. De obicei toate
aceste forme implic trei dimensiuni: planificare operaional, tactic i strategic
(Blum,M.L).
Indiferent de abordarea utilizat, obiectivul final al planificrii serviciilor sociosanitare este oferirea unor prestaii de sntate ctre populaie mai eficiente dect n cazul
unor aciuni randomizate, aleatorii. Pentru aceasta, este necesar:
s se clarifice ce anume se dorete a se mbunti
178
179
fara acces la asistenta medicala de baza; n Romania, dei se cheltuie doar 60USD/locuitor,
legal toi cetenii au acces la aproape toate serviciile medicale disponibile fr costuri
suplimentare oficiale directe, fapt greu de realizat i care duce la diferite efecte secundare
(pli neoficiale, limitarea accesului la asistena medicala etc.). Cu toate c aceast
discrepan exist si n ri cu resurse bogate, ea este mult mai mare n ri cu resurse
limitate, aa cum se prezint n Tabelul 11.1.
ri
Romania
Africa sub-saharian
India
China
Alte ri i insule din Asia
America Latin i Caraibe
Orientul Mijlociu
Fostele economii socialiste din
Europa
Economii de pia stabilite
Mondial
60
24
21
11
61
105
77
142
4.1
4.5
6.0
3.5
4.5
4.0
4.1
3.6
Rata
mortali-tii
infantile
(decese per
1000 sub 5
ani)
20
175
127
43
97
60
111
22
1860
323
9.6
8.0
11
96
Cheltuieli
pentru
sntate
pe locuitor
($)
Cheltuieli
pentru
sntate
(% din PIB)
Sperana de
via la
natere
(ani)
69
52
58
69
62
70
61
72
76
65
Dei acesta poate fi un fapt greu de acceptat politic, se recunoate tot mai mult c nici
un sistem de asisten medical nu poate satisface toate cerinele de sntate ale cetenilor
si i, prin urmare, trebuie s fie luate decizii de ierarhizare i de raionalizare a resurselor,
ceea ce reprezint cel mai dificil i provocator aspect al planificrii din domeniul sntii,
dar care ofer potenial cele mai mari satisfacii atunci cnd resursele sunt dirijate cu succes
de la utilizri cu prioritate redus la unele cu prioritate mare. Figura 11.2. prezint cteva
exemple ale opiunilor pe care trebuie s le fac sectorul sanitar la diferite nivele.
Aadar, planificarea este o activitate pe care o desfoar toate organizaiile mai mult
sau mai puin explicit. n plus, aa cum am vzut, planificarea este o activitate care nu se
limiteaz la sectorul public. n cadrul sectorului particular, spitalele particulare trebuie s
planifice dac se vor extinde sau nu i n ce zone, de unde va proveni personalul, ce taxe
vor percepe, i aa mai departe. Gradul n care ne referim n mod normal la aceste decizii ca
planificare graviteaz n bun msur n jurul gradului n care decizia a fost deschis i
clar, i.e. explicit sau doar implicit.
Gama de alternative disponibil i, n consecin, gradul de libertate cu care poate
aciona persoana sau organizaia este crucial pentru importana real a planificrii pentru
acea organizaie. Gama poate fi redus din interior n cadrul organizaiei (de exemplu,
structura sa constitutiv sau prin atitudinea profesional), sau din exterior (de exemplu, prin
restricii legislative). Planificarea este perceput ca un mijloc de minimalizare a efectelor
influenelor exterioare asupra organizaiei, care ar putea produce abateri de la traiectoria sa
optim. Ea este prezentat uneori ca o tentativ de minimalizare a gradului de nesiguran
sau risc cu care se confrunt organizaia din partea mediului exterior. Uneori, o situaie de
incertitudine mare este folosit ca argument mpotriva planificrii. i totui, tocmai n
aceste mprejurri este deosebit de necesar o opinie clar asupra direciei n care dorim s
180
Educaie
Aprare
Sntate
Dezvoltare
economic
Altele
Asisten
curativ
Spitale
Cabinete
medicale
e
Asisten
preventiv
Prevenie
personal
Strategii
de
sntate
public
Ce specialiti?
Ce probleme medicale?
Pediatrie Obstretic
Diverse
Tuberculoz Hepatita
SIDA Accidente
de
circulaie
181
Sunt, aadar, necesare decizii prezente legate de aciuni care vor afecta viitorul. n
cazul unei persoane, aceste decizii pot fi luate n oarecare msur subcontient, i ca atare
implic o examinare mai puin clar a alternativelor. Totui, n cazul organizaiilor care includ
grupuri de oameni, fiecare cu propriile valori i interese, este necesar un grad mai mare de
transparen n legtur cu aceste decizii, i n acest sens, planificarea este inevitabil.
Organizaiile au desigur alternative reale de a aciona i acestea le vor afecta viitorul. Atta
vreme ct trebuie s fie fcute (sau create) opiuni, luarea de decizii este inevitabil.
n acelai timp pentru a explica coninutul, ritmul i consecinele anumitor decizii
politice sunt descrise trei tipuri posibile de teorii ale procesului politic ca baz a
planificrii: incremental, raional i mixt, n continuuare fiind realizat o dezbatere a
ctorva dintre aspectele caracteristice fiecrei abordri. Trebuie subliniat aici c aceast
abordare descris pentru dezvoltarea politicilor sanitare poate sta i la baza demersurilor de
planificare, de multe ori, din considerente contextuale (ideologice, culturale, istorice etc.),
cei doi termeni fiind socotii echivaleni.
Modelul raional pornete de la premiza c elaborarea politicii i subsecvent,
planificarea este un proces logic i secvenial care presupune:
i)
cunoaterea tuturor alternativelor,
ii)
cunoaterea consecinelor,
iii)
ordonarea dup preferine i selectarea variantei optime.
Practica curent poate sugera c orice decizie legat de viitor necesit o
succesiune de etape logice cum sunt cele prezentate n Fig. 11.3. Aceast serie de etape este
descris adeseori ca un ciclu continuu. n continuare sunt stabilite scopurile (unde dorim s
fim). Sunt enumerate i evaluate modurile posibile de a aciona cu privire la fezabilitatea
lor i la capacitatea de realizare a scopurilor. n cele din urm, dup ce s-a stabilit care este
cea mai potrivit alternativ, sunt luate msuri de implementare a sa. Ciclul rencepe n
continuare cu reconsiderarea sau evaluarea situaiei. Este greu de criticat o asemenea serie
de etape logice i puine din persoanele care se ocup de dezvoltarea politicilor vor dori s
conteste c acest proces (tipic pentru ce este cunoscut drept abordare raional) este de dorit
ntr-o lume ideal.
Care este
situaia?
Luare de
msuri
Unde dorim
s ajungem?
Ce alternative
posibile de aciune
exist?
182
n practic apar totui o serie de dificulti n ceea ce privete aplicarea acestui mod de
abordare.
Abordarea propune cicluri de evenimente ordonate cronologic, fiecare pornind
inexorabil de la cel anterior. n practic este foarte probabil s fie stabilit o serie de subcicluri i ntr-adevr diferite activiti pot s apar n paralel. De exemplu, obiectivele
fixate pot fi modificate n lumina discutrii implicaiilor diferitelor opinii asupra
resurselor cu nelegerea faptului c obiectivele au fost prea ambiioase sau excesiv de
prudente. n mod similar, pot apare activiti de evaluare n orice punct din procesul de
planificare. Aceste modificri ale modelului simplu nu schimb ipotezele de baz i
susinerea logic a modelului. Etapele rmn, dei ntr-o ordine diferit i mai complex.
Exist dificulti mai mari care pun sub semnul ndoielii chiar fezabilitea unui
asemenea mod de abordare. Aceste preocupri se refer la imposibilitatea de a realiza, n
viaa real, o list de operaii att de cuprinztoare i exhaustiv. De exemplu, ntregul
proces prezentat mai sus necesit evaluarea tuturor opiunilor alternative. Totui, numrul
opiunilor potenial disponibile n elaborarea, de exemplu, a unui plan naional de
sntate este foarte mare. Cerinele informative de examinare a implicaiilor detaliate ale
fiecrei opiuni sunt vaste i nu pot fi evaluate n practic. Abordarea a fost n cele din
urm abandonat ca inaplicabil n forma original, n bun msur ca rezultat al
cerinelor uriae ale procesului n sine, n ceea ce privete resursele umane i informatice.
Modelul mixt recunoate dificultile de operare ale unui sistem att de cuprinztor
precum cel sanitar. n acest caz, a fost luat o decizie atent pentru a restrnge sfera de
micare, concentrnd atenia asupra zonelor de interes selectate. O faz iniial din ciclul
modificat (vezi Fig. 11.4.) cuprinde stabilirea prioritii sau a domeniilor problem de
elaborare a politicilor i de planificare, cu examinarea opiunilor chiar n cadrul acestora.
Examinarea mixt (Etzioni 1967) este denumit astfel deoarece susine o privire larg
asupra ntregul sector de sntate, de la care se pornete n continuare n examinarea mai
amnunit a zonelor alese pentru aciunea de planificare. Acest mod de abordare este mai
puin costisitor n ceea ce privete resursele informaionale i de timp. Alegerea zonelor
prioritare pentru alternative reflect n mod cert realitatea limitrii resurselor, dar ridic
totui o problem fundamental: pe ce baz va apare aceast examinare?
Luare de msuri
Unde dorim s
ajungem?
183
184
Comunitate
clas
gen
vrst
Firme
amplasare particulare
ONG-uri
Care ofer servicii
de sntate
Altele
Care ofer
servicii de
sntate
Altele
Guvern
Politicieni
Alte ministere
Ministerul
185
dreapt ctre obiectivul dorit, fr abatere, depinde n mare msur de gradul n care planul
are suficient susinere politic direct pentru a nfrnge forele care se opun (A. Green,
1999).
Cureni
politici
Obiectiv
dorit
Poziie actual
Figura 11. 6. Reprezentarea schematic a incrementalismului, modificat dup A. Green, 1999
186
Elaborarea i
executarea bugetului
pentru program
Sistemul sanitar i
sisteme socioeconomice nrudite
Programare general
Programare detaliat
Suport informaional
Stabilirea politicilor
sanitare naionale
Evaluare
Realizare
Reprogramare
Figura 11. 7. Procesul managerial pentru dezvoltare sanitar naional. W.H.O. 1981
Realizare i control
Evaluarea
Programare
187
Analiz situaional. Prima etap n acest proces implic evaluarea situaiei prezente.
Aceasta este adeseori denumit analiz situaional i analizeaz situaia actual din diverse
perspective:
Examineaz caracteristicile curente i cele estimate ale populaiei inclusiv demografia
acesteia.
Examineaz caracteristicile fizice i socio-economice ale zonei i infrastructura
acesteia.
Analizeaz politica i mediul politic, inclusiv politicile sanitare existente.
O parte esenial este analiza cerinelor medicale ale populaiei.
Examineaz de asemenea, serviciile prestate att de sectorul non-sanitar ct i de
sectorul sanitar propriu-zis. Cel din urm se va concentra asupra unitilor existente,
discrepanelor ntre utilizarea acestora i servicii, precum i asupra msurilor
organizatorice.
Analiza situaional va examina de asemenea resursele utilizate pentru asigurarea
serviciilor, precum i eficiena, valabilitatea, echitatea i calitatea curent a serviciilor.
De remarcat c analiza situaional efectuat pentru sectorul de sntate trebuie s
acopere sectorul sanitar n ntregime i s nu se rezume numai la serviciile asigurate direct
de sectorul public. Muli cercettori afirm c esena politicilor de sntate n general i a
planificrii sanitare n particular este identificarea corect a nevoilor populaiei, i.e.
identificarea nevoilor i utilizarea lor ca obiective n stabilirea prioritilor pentru ca
alocarea resurselor s in cont de cele mai acute/stringente nevoi. Aadar evaluarea
nevoilor sanitare reprezint o etap esenial a unei planificri sanitare eficiente.
Sociologii, economitii, medicii, administratorii i politicienii au analizat "nevoile" din
prisma domeniului lor de activitate. S-a spus c acest concept are o caracteristic esenial:
"nevoia" era sinonim cu opinia expertului. Conceptul tradiional de nevoie se refer la
diferena dintre starea existent i cea dorit a statusului de sntate. Aceast diferen care
este n principiu msurabil devine "nevoie" n contextul politicii sociale atunci cnd,
potenial, poate fi prevenit sau ameliorat prin utilizarea serviciilor sanitare, sau intr-un
context mai larg, servicii sociale(Abramhson, J.H)
Apare astfel evident c baza deciziei referitoare la existena unui deficit sau la
capacitatea unei anumite intervenii de a-l mbunti va diferi ntre variatele grupuri
implicate n respectivul proces.Medicii consider stabilirea prioritilor ca fiind promordial
o problem legat de o corect definire a mortalitii i morbiditii. Politicienii consider
esenial n acelai domeniu rspunsul dat precepiilor populaiei referitor la ce consider ea
ca important. Administratorii vd prioritile mai ales din punctul de vedere al
disponibilitii metodelor tehnice de control ale problemei. Economitii vor accentua mai
ales dimensiunile legate de costuri (Culyer, A., Lavers, R.J. and Williams, A). n acest mod
fiecare parte ncearc s-i sublinieze propria contribuie n determinarea "nevoilor" i ca
atare i serviciile pe care le pot oferi n acest sens.
Vom prezenta n continuare punctele de vedere cele mai rspndite referitoare la o
definire ct mai "obiectiv" a acestui aspect.
La nivel populaional "nevoia" este reprezentat de suma nevoilor individuale. La nivel individual
Kalimo distinge ntre "nevoi resimite" i "nevoi neresimite". El a definit "nevoia" ca diferena
dintre nivelul ideal i cel observat al sntii. Cum orice nevoie poate avea o component
medical sau social predominant, Kalimo a descris 8 grupuri tipologice (tabelul 11.2).
Nevoile grupurilor din grupa A i H sunt clare: indivizii cu condiii extreme de
boal sau sntate. Pentru celelalte categorii din tabelul 1 exist grade variate de dificultate
n evaluarea nevoilor. Grupul B reprezint persoane cu nevoi sociale, dar fr necesiti
188
medicale clar definite (btrni singuri de ex.). Cei din grupul C nu sunt contieni de
statusul lor medical: ei pot avea o boal pe care (nc) nu o percep (cancer asimptomatic).
n grupul D sunt persoane la care bolile sunt ntr-un stadiu mai avansat. Persoanele din
grupurile E i F reprezint cazuri de nevoi "nejustificate". Ei simt c au anumite nevoi
medicale, dar opinia lor nu este sprijinit de raionamentul profesionitilor; diferena dintre
E i F este dat de gradul alterrii funciei lor sociale. Grupul G reprezint o parte
important a populaiei : dei au o afeciune medical real, comportamentul lor societal
normal nu este alterat (ex.: bolnavii cronici care au o via cvasi-normal.).
Nevoie Definit Medical
Nu
Da
Nevoie determinat social
Nu
Da
Nevoi
Nu
sociale nejustificate
Nevoie
Nici o
fr
D nevoie A medical,
perceperea nevoii H
Perceput
Nevoie
Nevoie
resimit
medical justificat,
Da nejustificat nevoie social
189
pentru asemenea nevoi nedezvoltate nc. Se poate astfel afirma c "nevoile resimite" sunt
puternic influenate de percepia individual a problemei.
c) Nevoi exprimate (sau cerere) sunt nevoile resimite puse n aciune/
operaionalizate. Cererea reprezint utilizarea unui serviciu de ctre consumator. n
sistemele sanitare n care pacienii pltesc direct pentru serviciile medicale, cererea
reprezint puterea de cumprare efectiv. n rile cu asigurri obligatorii generalizate
aceste considerente economice nu mai sunt concludente (dar pot apare alte "costuri"
precum timpul de ateptare pentru un anumit serviciu sau plata "pe sub mas"). Cererea
este afectat de numeroi factori/fore, dar cel mai important pare a fi disponibilitatea fizic
a serviciilor, cuplat cu prezena sau absena unor bariere n calea utilizrii serviciilor
respective. Exist numeroase exemple care suin legea lui Roemer "cererea creaz oferta n
domeniul medical". S-a constatat de exemplu c mai muli chirurgi i mai multe paturi de
spital chirurgicale vor duce la mai multe intervenii chirurgicale i zile de spitalizare
chirurgical, fr existena unei mbuntiri consecutive a strii de sntate a populaiei,
fenomen cunoscut sub numele de "hazard moral".
d) Nevoile comparative se stabilesc/definesc prin studierea caracteristicilor populaiei
ce beneficiaz de anumite servicii. Conform acestui concept atunci cnd exist populaii cu
caracteristici similare dar care nu primesc un anumit serviciu medical, atunci ele sunt n
situaia de a avea o "nevoie" sanitar. Poate fi ns argumentat c o utilizare crescut a unui
anumit serviciu poate semnifica uneori supra-utilizare nejustificat, n timp ce o utilizare
redus poate reflecta o folosire adecvat a serviciilor sanitare. De aceea utilizarea "nevoilor
comparative" poate fi primejdioas, deoarece dac se consider ca standard nivelele ridicate
ale serviciilor medicale rezultatul poate fi o escaladare a costurilor asistenei sanitare fr
mbuntirea consecutiv a strii de sntate a populaiei.
Opinia lui Bradshaw este c numai considernd toate aceste 4 forme de nevoi se poate
avansa n direcia msurtorii "nevoilor reale" de sntate.
Un stadiu suplimentar legat de nevoi este modul n care acestea sunt sau pot fi
msurate n sntate.
Tehnici de msurare utilizate n evaluarea nevoilor de sntate. Nu doar definirea
conceptual a nevoii de sntate este laborioas ci i operaionalizarea sa, i.e. utilizarea
celor mai adecvate instrumente pentru msurare i cuantificare, ca suport al planificrii
sanitare. Cele mai utilizate metode asociate cu politicile de sntate sunt descrise n
continuare.
1. Anchetele: se bazeaz pe realizarea unui eantion al comunitii studiate i
analizarea datelor obinute din acel studiu al eantionului. Realizat corect aceast metod
poate furniza informaii valide despre nevoile sanitare ale unei comuniti(Reinke,A.R.).
Sunt descrise mai multe tipuri de anchete utlizabile n evaluarea nevoilor de sntate:
anchete descriptive, care analizeaz boala n relaie cu persoana, locul i timpul;
furnizeaz preponderent informaii descriptive (ex: cte persoane cu o anumit
afeciune se gsesc la un moment dat ntr-o anumit populaie); din punct de vedere
al procesului de planificare anchetele descriptive furnizez cadrul de la care se
pornete; "unde ne aflm acum".
anchete analitice, ce pot fi orientate spre grupuri sau spre indivizi; n esen ele
sunt comparaii ntre grupuri populaionale, utiliznd informaii despre rate/proporii
(n primul caz) sau informaii despre fiecare individ din grup.
Asemenea tipuri de anchete sunt utilizate frecvent de agenii publice, locale sau
naionale, pentru msurarea i satisfacerea nevoilor grupurilor populaionale din zone
specifice. Informaiile obinute din asemenea anchete sunt considerate a fi utile n:
190
191
date legate de anumite programe (screening pentru cancer de sn, tbc, etc.),
furniznd informaii extinse pentru o singur boal/afeciune.
Deseori ns planificatorii sanitari utilizeaz, complementar cu datele anterioare,
anchete ale utilizatorilor i furnizorilor.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz pe inferenele referitoare la nevoile de
sntate ce se pot face pe baza datelor aflate n nregistrrile i rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abordri este c se pot face estimri ale nevoilor de sntate (i de bunstare social)
ntr-o comunitate pe baza analizei unor factori anumiti, care se consider c au o puternic
corelaie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respectivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de sntate.
Un exemplu de aplicaie practic a acestei abordri este formula RAWP, elaborat n
Marea Britanie ca o ncercare de a rspunde variaiilor nevoilor de sntate n funcie de
localizarea geografic; se analizeaz diferenele n vrst, sex i status marital, ca i a ratei
standardizate a mortalitii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfel o comparaie a
nevoilor de sntate ntre diferite regiuni, estimarea nevoilor este urmat de realocarea
resurselor n concordan cu variaiile nevoilor populaiei, la nivel regional.
Metodele de cutare a consensului constituie o alt modalitate utilizat n evaluarea
nevoilor i problemelor de sntate (Pineault R, Daveluy C.). Metoda se bazeaz pe ideea
c un consens, obinut de un grup de persoane care cunosc bine comunitatea si problemele
studiate, este suficient de fiabil pentru ca rezultatele lui s poat fi utilizate n mod
avantajos. In primul rnd trebuie reunite persoanele, care pot fi ceteni sau factori
decideni, care vin frecvent n contact cu un mare numr de rezideni din comunitate, sau /i
experi n problema respectiv. Acestui grup de persoane i se cere apoi s ajung la un
consens referitor la nevoilor sanitare ale populaiei.
Una dintre tehnicile cele mai utilizate n acest context este cea a grupului nominal.
Aceast metod folosete un proces de reflectare tcut care permite s se depeasc
constrngerile legate de participarea la grup, favoriznd astfel concentrarea asupra
sarcinilor care trebuie ndeplinite n cadrul grupului. In timpul acestei faze de reflectare
tcut membrii grupului sufer o anumit tensiune care i determin s se concureze
reciproc pentru a gsi idei bune. Aceast utilizare ajut grupul s evite argumentele
superficiale, clieele i ideile preconcepute.
In ceeace privete tehnicile care folosesc grupuri interactive, cum sunt forumul
comunitar i "brainstorming-ul", ele se caracterizeaz printr-un schimb liber i deschis ntre
participani. Grupurile interactive au totui inconvenientul de a inhiba pe unii dintre
participani pentru care mediul social al grupului este un obstacol n calea sarcinii pe care o
au de ndeplinit. Organizarea unor astfel de grupe trebuie s in seama de factorii
interpersonali; de exemplu, pentru a evita tensiuni inutile, se va ncerca a se crea grupuri
192
omogene din punct de vedere al competenei, dar avnd puncte de vedere diferite.
Animatorul trebuie s favorizeze participarea, insistnd asupra importanei contribuiei
fiecrui participant, ca i asupra importanei de a face critici constructive respectnd
punctele de vedere ale celorlali.
Abordarea prin informatori-cheie. Prin informatori-cheie se definesc acele persoane
care sunt rezidente sau care lucreaz n comunitate i despre se tie c au o bun cunoatere
a acesteia. Aceast bun cunoatere a mediului este n funcie de natura contactului cu
rezidenii, pe de-o parte, i de durata experienei lor de via i de lucru n aceast
comunitate, pe de alt parte. Din cauza acestor caracteristici astfel de persoane sunt
interesante a fi consultate n cadrul unui studiu al nevoilor de sntate, ceea ce explic
faptul c diferite tehnici le solicit opinia. Exist astfel tehnici denumite de grup nominal i
de grup Dephi care, fr a se limita la acest fel de respondeni i folosesc adesea pentru a
forma grupe de studiu sau de lucru.
Metoda de mai sus presupune totui o ntrevedere individual cu fiecare din aceste
persoane pentru a cunoate impresiile lor asupra unui subiect dat. Trebuie s precizm c,
n contrast cu tehnicile de grup nominal i de grup Delphi, abordarea prin metoda
informatorilor cheie nu urmrete atingerea unui consens printre participani deoarece n
cadrul acestui tip de studiu nu exist nici-un fel de schimburi ntre ei. Dac n cele din urm
se stabilete un consens aceasta nseamn c exist o concordan ntre ideile exprimate de
diferiii participani.
Procedura care trebuie adoptat pentru a face o anchet cu informatorii-cheie este
descris mai jos.
1. Definirea obiectivelor. Grupul de planificare trebuie mai nti s se pun de acord
asupra obiectivelor studiului. Poate fi vorba de identificarea problemelor de sntate, de
grupele de risc, cile de intervenie, etc..
2.Elaborarea chestionarului. Odat ce obiectivele au fost clar identificate, se trece la
pregtirea chestionarului care va servi drept baz pentru interviu. Trebuie s se in seama
nu numai de modul de colectare a datelor, ci i de forma de ntrevedere aleas: structurat,
semi-structurat, prin telefon, prin coresponden sau personal ?
3. Selecionarea si contactarea participanilor. Pornind de la ntrebrile alese se
determin tipul de informaii utile anchetei. In cazul unui studiu cu privire la nevoile de
sntate poate fi vorba de manageri, de planificatori, sau de reprezentani ai diverselor
grupuri i asociaii. O anchet cu informatori-cheie poate de asemenea s cuprind orice
alt persoan pertinent pentru obiectivele studiului. (comerciant, preot, persoan care nu
este implicat oficial n organismele comunitii etc). Selecionarea se poate face fie n mod
aleator, pornind de la o list de nume ale persoanelor care corespund definiiei
informatorului-cheie, fie prin numire direct cu ajutorul persoanelor-resurse, sau prin
tehnica eantionajului n avalan n care persoanele ntlnite identific unul din
informatorii poteniali si aa mai departe. Aceast ultim metod este cea mai puin
recomandabil din cauza evidentelor erori subiective pe care le determin.
In funcie de mrumea comunitii studiate, numrul de respondeni recomandat este
de 10-15 persoane pentru un teritoriu mic, dar poate ajunge la 300 cnd este vorba de
totalitatea unui jude.
4. Intrevederea cu participanii. Aa cum s-a menionat n etapa a 2-a ntrevederea se
poate face personal, prin telefon sau prin pot. In acest ultim caz rata rspunsurilor risc s
fie mai mic. O ntrevedere semi-structurat permite celui care face interviul s culeag
infroamii despre aspecte care nu au fost atinse n chestionar. Pentru a facilita munca de
compilare i de analiz este de dorit s se nregistreze ntrevederile cu ajutorul
reportofonului.
193
194
195
rapel personalizat, sau chiar s se telefoneze celor care ntrzie cu trimiterea rspunsurilor
dincolo de data limit specificat.
6. Analiza celui de-al doilea chestionar. Aceast analiz are drept scop compilarea
rezultatelor votului asupra problemelor sau nevoilor prioritare si s rezume comentariile
primite cu privire la acestea din urm. Fiecare din voturi este nregistrat pe o foaie de
pontaj pe care se gsesc: numrul de probleme, numrul de respondeni care au votat pentru
problema respectiv, numrul de clasament dat de fiecare dintre respondeni la fiecare din
probleme i votul total. In cazul n care comentariile sunt prea numeroase este posibil ca ele
s fie rezumate, fie prin selecionarea a cte unui exemplu din fiecare comentariu, fie
enunnd un paragraf care condenseaz diferitele comentarii.
7. Elaborarea si trimiterea celui de-al treilea chestionar (ultimul chestionar). Acest
chestionar final permite participanilor s-i revad rspunsurile i s se pronune asupra
importanei fiecrei probleme n lumina votului total i a comentariilor prezentate de
ceilali membri ai grupului. Vom regsi deci, pentru fiecare din problemele reinute n
prealabil, enunul problemei, rezultatul votului preliminar, un rezumat al comentariilor si
un spaiu pentru indicarea votului final, acordnd un punctaj mai mare pentru problema cea
mai important. Pentru a restrnge lista problemelor prioritare se poate cere s se voteze
doar 5-7 probleme. Acest chestionar, ca si precedentele, nu trebue s necesite mai mult de
30 de minute pentru a fi completat. O scrisoare de nsoire adresat respondentului specific
ce anume se ateapt de la acesta.
8. Analiza celui de-al treilea chestionar. Analiza acestui chestionar folosete aceleai
procedee ca pentru cel de-al doilea. Trebuie s se in seama c informaia compilat va fi
difuzat unor persoane care nu au participat la studiu i din acest motiv formularea
rezultatelor trebuie s fie clar si uor de neles.
9. Redactarea raportului final. Raportul final trebuie s conin, printre altele, elementele
urmtoare: scopul studiului, metoda folosit i rezultatele obinute. Pe de alt parte, atunci
cnd se folosete metoda Delphi pentru identificarea problemelor, ordinea prioritilor
permite s se fac sugestii sau recomandri decidenilor cu privire la programele de
sntate care ar trebui s fie dezvoltate n viitorul apropiat sau mai ndeprtat. Este evident
c participanii trebuie s primeasc raportul sau rezumatul rezultatelor obinute la ultimul
chestionar. Acest raport nu le va fi adresat numai n semn de mulumire pentru faptul c au
acceptat s foloseasc timpul lor personal, dar i pentru c se gsesc n poziii care le
permit s acioneze ca ageni pentru promovarea viitoarelor programe de sntate. Din acest
punct de vedere este util ca participanii s fie informai n legtur cu acele probleme
susceptibile s duc la o intervenie.
Avantajele si inconvenientele tehnicii Delphi. Tehnica de grup Delphi prezint mai multe
avantaje.In primul rnd las timp de gndire. Pe de alt parte anonimatul procedurii evit
infleunarea participanilor de ctre ceilali membrii ai grupului; n acest fel tendina unor
indivizi de a se conforma opiniei grupului este diminuat. Ansamblul punctelor de vedere
exprimate este cunoscut de participani deoarece toate informaiile le sunt returnate n mod
sistematic. Respondentul este liber s rspund la momentul convenabil, n interiorul
datelor limit, i nu este obligat s se deplaseze; persoane ndeprtate pot fi contactate.
Dup unii specialiti, principalul dezavantaj al tehnicii Delphi este legat de informaia
privitoare la procedura nsi, care nu precizeaz anumite detalii; de exemplu, anonimatul
care exist pentru respondeni trebuie s se aplice i la membrii grupului de analiz? Care
este numrul minim de respondeni necesar atunci cnd este vorba de un grup heterogen?,
etc. Obligaia de a ajunge la un acord are ca efect abandonarea poziiilor extreme, chiar
dac acestea din urm reprezint idei interesante. Principala limitare este ns legat de
196
durata procesului care este relativ lung; riscul de pierdere a participanilor este mai mare
dect n cazul n care s-ar recurge la ei o singur dat.
Anumite condiii sunt deci eseniale pentru succesul grupului Delphi. In orimul rnd
este nevoie s dispunem de un timp relativ ndelungat (45-70 de zile). Participanii trebuie
s tie cum s comunice n scris si s manifeste un interes susinut deoarece vor trebui s
rspund la trei chestionare succesive. Pe de alt parte, procesul necesit o investiie relativ
important din partea persoanelor implicate, n afara respondenilor, cu alte cuvinte
decidenii i personalul nsrcinat cu ancheta. Acesta din urm trebuie de asemenea s dea
dovad de competen n interpretarea rezultatelor obinute.
Tehnica grupului nominal are ca el identificarea problemelor si nevoilor i
clasificarea lor n ordinea importanei. Trebuie s subliniem c aceast metod este util
att pentru determinarea prioritilor, ct i pentru dezvoltarea planului i evaluarea
programelor. Principiul de baz al tehnicii grupului nominal este c procese de grup diferite
trebuie s fie folosite pentru faza de generare a ideilor i de evaluare. Intr-adevr, se pare c
reflectarea n tcere este mai bun pentru generarea ideilor, n timp ce interaciunea este
mai util pentru evaluare. Dup autorii acestei tehnici un grup nominal, adic un grup
format din persoane care nu comunic ntre ele (un grup care nu are dect numele) produce
mai mult n ceea ce privete studiul dimensiunilor unei probleme i a calitii sugestiilor
pentru soluii, n comparaie cu un grup care interacioneaz n aceast faz de identificare a
faptelor i de generare a ideilor. Conform acestui principiu, tehnica grupului nominal este
completat cu o faz de reflectare colectiv i printr-un vot personal cu privire la
elementele identificate de ctre grup. Este deci, nainte de toate, un proces structurat de
schimb de informaii.
Procedura de urmat n cazul utilizrii tehnicii grupului nominal.
Etapele de pregtire.In vederea redactrii ntrebrii care urmeaz a fi dezbtut de grup
sunt recomandate urmtoarele patru etape:
1. Determinarea cu echipa de planificare a obiectivului reuniunii grupului nominal.
2. Definirea nivelul de abstracie sau de specificitate cutat.
3. Dezvoltarea diferitelor alternative n chestiune.
4. Testarea acestor ntrebri cu un grup-martor.
Ca urmare participanii pot fi selecionai i convocai. Participanii la tehnica grupului
nominal au de obicei aceleai caracteristici ca cei din tehnica Delphi i a informatorilorcheie: ei trebuie s fie interesai de subiectul studiat i experiena pe care o au i fac s fie
resurse utile pentru planificare. Trebuie de asemenea s menionm c, de regul, au
avantajul de a folosi acela limbaj. Grupul nu trebuie s fie prea heterogen, si nu va trebui
s aibe mai mult de 7-10 participani. Trebuie menionat c logistica unor astfel de ntlniri
necesit nu numai o sal de reuniuni ci si material necesar tehnicii propriu-zise
(retroproiector, flipchart, fie, etc.).
Sedina de lucru
1. Redactarea ideilor n tcere. Dup ce animatorul a prezentat ntrebarea el va cere
fiecrui participant s rspund prin fraze scurte; aceast etap dureaz 10-15 minute.
Animatorul nu trebuie s dea exemple de rspuns, ci mai curnd s-i incite pe membrii
grupului s scrie ceea ce le vine n mod spontan n minte. Se cere fiecruia s lucreze n
tcere i n mod autonom. Aceast etap tcut este urmat de o prezentare a rezultatelor
refleciei personale.
2. Enunarea ideilor pe rnd. Fcnd ocolul mesei se cere fiecrui participant s enune una
din ideile coninute n lista sa. Animatorul nscrie ideea pe o foaie mare de hrtie,
continund cu persoana urmtoare pn la epuizarea tuturor ideilor. Aceast procedur
poate s necesite 30-60 de minute, sau mai mult, n funcie de tipul de ntrebare care s-a pus
197
i de numrul de idei care au fost generate. Ideile pot fi nscrise, dar nu este permis pentru
moment s se comenteze sau s se discute ideile. Aici se va face doar enumerarea lor cu
cuvintele folosite de participant. Aceast procedur poate duce la 20-25 de item-uri. In
cazul n care mai multe grupe nominale sunt angajate n paralel pe aceiai tem procedura
poate duce la identificarea a sute de nevoi.
3. Perioada de discuii. Discuia are drept scop clarificarea, adugarea sau eliminarea
anumitor idei. Este posibil, dar nu obligatoriu, s se justifice alegerea fcut i s se
comenteze importana elementelor de pe list. Fiecare element este studiat pe rnd pentru a
se nelege bine semnificaia sa, logica i argumentele pentru i contra. Cu acordul
participanilor este atunci posibil ca enunurile care se refer la aceiai idee s fie fuzionate.
4. Votarea importanei item-urilor. Se cere apoi fiecrui participant s aleag 5-9 itemuri
din lista total. Aceasta se poate face n cinci minute. In cazul n care criteriile nu au fost
alese n prealabil de grup, i dac acesta consider c este necesar , animatorul trebuie s
precizeze pe ce baz poate fi apreciat importana item-urilor. Fiecare din nevoile alese este
nscris de fiecare participant pe o fi separat. Se cere apoi fiecruia s claseze fiele n
ordinea importanei, acordnd cifra cea mai mare subiectului cel mai important, si aa mai
departe. Toate operaiile din aceast etap se fac individual si anonim. In cea mai mare
parte a situaiilor procedura se ncheie prin compilarea voturilor. Este totui posibil s se
obin o evaluare mai clar organiznd o ultim discuie asupra rezultatelor votului
preliminar si efectund un vot final.
In rezumat, tehnica grupului nominal cuprinde patru etape, si anume:
1. nregistrarea n tcere a ideilor
2. enumerarea ideilor pe rnd pn la epuizarea listei
3. discutarea si mprtirea informaiilor
4. votarea pentru a seleciona elementele prioritare.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de grup nominal. Tehnica grupului nominal este
o metod util n situaiile complexe n care trebuiesc luate decizii. Ea permite participarea
persoanelor care au experien diversificat. Deoarece studiaz orice idee exprimat,
tehnica grupului nominal ofer tuturor participanilor posibilitatea s-i exprime opiniile,
fr s intre n concuren unii cu alii, aa cum este cazul cu grupele interactive. Pe de alt
parte metode duce la generarea unui numr mare de idei fr s fie nevoie de manipulri
matematice si statistice complicate. Tehnica grupului nominal poate fi utilizat n diferite
etape ale procesului de planificare, de exemplu pentru definirea criteriilor, pentru stabilirea
prioritilor, generarea de soluii sau evaluarea rezultatelor.
Principalul dezavantaj al acestei metode este lipsa de precizie. Este posibil s
rmnem la un nivel superficial al enunului ideii, afar de cazul n care toate item-urile
enunate sunt listate pentru a defini fiecare din nevoile identificate. Un alt inconvenient este
legat de procesul de vot i clasificare; acesta oblig, la fel ca tehnica Delphi, s se
selecioneze ideile astfel c poziiile extreme sunt respinse, chiar dac este vorba de idei
novatoare. Tehnica de grup nominal este un proces foarte structurat; anumii participani
pot s se simt manipulai dac nu sunt familiarizai cu metode att de formalizate. In acest
sens unii experi subliniaz c aceast tehnic poate s declaneze anumite conflicte la
grupele care se afl n stare de concuren pentru aceleai resurse. In ceea ce privete
animatorul se pare c este mai uor s se controleze procesul cnd avem un expert extern
dect atunci cnd un lider local se gsete printre persoane cunoscute. Pe de alt parte
tehnica grupului nominal nu se adreseaz dect unei singure probleme n acela timp, i
prin comparaie cu tehnica Delphi, necesit deplasarea participanilor.
Tehnica 'brainwriting' face si ea apel la o edin de reflectare tcut, dar se deosebete
de tehnica de grup nominal prin aceea c ideile de pornire cu privire la probleme si soluii
198
posibile sunt scrise n prealabil de ctre animator si aezate n centrul mesei. Procedura
const n urmtoarele: se cere n primul rnd fiecrui participant, n numr de 6-8, s scrie
propriile sale idei n tcere. Dac nu mai are idei personale, schimb lista proprie cu una
din mijlocul mesei. Adaug la aceasta din urm alte idei si aa mai departe pn la
epuizarea ideilor. Dup aceea este posibil s se procedeze la fel ca la grupul nominal, adic
un tur de mas al ideilor, urmat de o discuie i n cele din urm de clasificarea n ordine a
subiectelor.
Brainstorming-ul este o alt tehnic utilizat pentru identificarea problemelor de
sntate. Cunoscut de aproape 50 de ani ea pare deosebit de util pentru generarea ideilor,
i este deci recomandat pentru analiza problemelor sanitare i pentru explorarea
alternativelor de intervenie. Atunci cnd se studiaz nevoile de sntate, tehnica de
brainstorming favorizeaz identificarea elementelor pe baza crora sunt definite
problemele. Aceast tehnic necesit aplicarea urmtoarelor dou principii: orice form de
judecat trebuie s fie evitat n timpul sesiunii i, cu ct cantitatea ideilor emise este mai
mare, cu att mai mult va crete i calitatea lor. Deoarece procesele mentale de evaluare i
de creativitate sunt, se pare, incompatibile, membrii grupului de brainstorming nu trebuie
s in seama, n aceast etap, de acceptabilitatea sau de importana ideilor emise. In afar
de aceasta, animatorul va recomanda s se emit un numr ct mai mare de idei, fornd
astfel participanii s depeasc nivelul ideilor mai convenionale pentru a ajunge la idei
originale si novatoare. La aceste dou principii se adaug nevoia de a combina si de a
rafina pe ct posibil ideile emise.
Procedura de urmat n tehnica de brainstorming. Grupul se compune din persoane
care au cunotiine sau/i experien n legtur cu subiectul care va fi studiat. Se
recomand ca grupul s cuprind 12 participani. Un secretar va nregistra ideile prezentate.
Pentru a aminti membrilor grupului modul n care se va proceda se sugereaz ca sesiunea
s nceap cu un exemplu care va nclzi atmosfera. Dup aceia animatorul va anuna
subiectul edinei i va ncuraja un "foc continuu" de sugestii, fiecare avnd dreptul la a
face o singur sugestie odat. Se va aminti participanilor s nu critice ideile emise;
evaluarea sugestiilor va avea loc ntr-o edin ulterioar. Dac apar perioade de pauz
animatorul va putea prezenta propriile sale sugestii, sau va introduce variaii la una din
sugestiile emise deja. Sesiunea va dura n total 30-60 de minute.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de brainstroming. In comparaie cu grupurile n
care critica este permis, grupul de brainstorming este mai inovator i rezultatele sunt de
calitate mai bun. Aceast tehnic este simpl si accesibil si nu cere dect puin timp de la
participani. Brainstorming-ul poate s par mai puin formal si, ca o consecin, mai puin
serios n ochii participanilor. Pe de alt parte obligaia de a nu emite judeci poate s fie
greu de respectat. Aa cum s-a artat mai sus, rezultatele brainstorming-ului trebuie s fie
evaluate i/sau criticate ntr-o sesiune ulterioar. Dac procesul nu a fost completat,
reluarea ideilor emise poate s devin o problem.
Forumul comunitar definete o adunare deschis tuturor membrilor dintr-o
comunitate dat. S-ar mai putea folosi termenul de "audien public". Forumul comunitar
se deosebete de celelalte metode prin aceia c nu limiteaz n nici-un fel participarea.
Fiecare membru al comunitii este considerat ca o resurs important i este ncurajat s se
exprime public n legtur cu un subiect dat, n acest caz fiind vorba de nevoile de sntate
ale populaiei. Forumul poate s fie organizat ca atare, sau n combinaie cu alte metode. In
cazul n care este folosit ca atare, forumul servete la identificarea problemelor i nevoilor
de sntate n acelai mod ca i grupul nominal, grupul Delphi, sau informatorii-cheie. El
poate fi ntrunit dup ce una din aceste metode a fost deja aplicat n comunitatea
respectiv, n acest caz servind la o mai bun definire a naturii nevoilor anumitor grupe
199
care sunt identificate ca fiind la risc. O alt formul posibil este de a forma grupe
nominale, sau altfel de grupuri, cu participanii la forum. Att ntr-un caz, ct i n altul,
procedura forumului comunitar este relativ asemntoare.
Procedura de urmat n cazul forumului comunitar favorizeaz exprimarea unui numr
ct mai mare de opinii asupra subiectului n studiu. Cu ct reprezentarea diverselor
elemente ale comunitii este mai larg, cu att rezultatele sunt mai credibile. Pentru a
asigura aceast reprezentare este necesar s se fac un efort publicitar pentru ca toate
persoanele i toate grupurile s fie informate despre edina forumului. Trebuie s se
foloseasc diferitele medii de comunicare, n limbile vorbite de rezidenii comunitii(acolo
unde este cazul). Aceste mesaje trebuie s enune clar locul, data, ora i scopul pentru care
se ine forumul. De asemenea trebuie menionat numele organizatorilor. Trebuie s
subliniem c logistica trebuie s fie pregtit mpreun cu persoane bine informate despre
comunitate. Adunarea se va ine n teritoriu 'neutru' iar preedintele ei va fi ales dintre
membrii cei mai respectai ai comunitii. Pentru a permite unui numr ct mai mare de
persoane s se exprime asupra subiectului n studiu , i deoarece un forum dureaz n
general 3-4 ore, se pot utiliza anumite reguli simple de adunare, cum ar fi, de exemplu, s
se cear celor care iau cuvntul s nu vorbeasc mai mult de 3 minute, s lase locul celor
care nu au avut nc prilejul s vorbeasc, etc. In mod ideal consultarea ar trebui s se fac
pe grupuri mici pentru a ncuraja participarea individual, iar ideile i comentariile ar trebui
de asemenea s fie nregistrate. Succesul forumului nu se limiteaz la inerea adunrii, ci
depinde de asemenea de urmarea pe care dorim s o dm acesteia. In acest scop se poate
adresa o scrisoare participanilor pentru a le mulumi pentru participare i pentru a-i
informa asupra urmrilor imediate ale forumului. Indivizii sau grupurile care au comunicat
c sunt disponibili pentru etapele ulterioare ale procesului trebuie s fie ntlnii ct mai
curnd posibil pentru ca interesul lor s nu dispar.
Avantajele si inconvenientele forumului comunitar.In comparaie cu alte metode,
forumul comunitar este economic si relativ uor de organizat, cu att mai mult cu ct unele
sarcini pot fi ndeplinite de voluntari din comunitate. Deoarece este deschis tuturor
membrilor comunitii, forumul permite exprimarea unei game largi de nevoi, cu condiia
ca el s permit a se lua contactul cu persoane i grupuri care folosesc rareori sau deloc
serviciile de sntate. Forumul permite indivizilor, grupurilor si organizaiilor s se
sensibilizeze fa de nevoile comunitii. In cele din urm forumul ofer organizatorilor
posibilitatea de a identifica pe cei care sunt interesai s participe la planificarea si la
punerea n lucru a programelor susceptibile s satisfac aceste nevoi.
Nu toi membrii comunitii particip sau se exprim n cadrul forumului, astfel nct
unele puncte de vedere sunt fie sub- fie supra-reprezentate. In acest caz imaginea nevoilor
nu este conform totalitii nevoilor comunitii. Pe de alt parte, unele persoane sau
grupuri pot s se serveasc de forum pentru a se plnge sau pentru a prezenta probleme care
nu au dect o legtur indirect cu subiectul studiat, sau pentru care organizaiile respective
nu poart o responsabilitate direct.Interesul si entuziasmul create de forum pot, pe de alt
parte, s suscite ateptri nerealiste cu privire la programele ce se vor adopta n viitor. In
acest caz populaia poate s devin refractar fa de programele care vor fi implementate
n realitate. Un ultim inconvenient este legat de datele care se nregistreaz cu ocazia unui
forum. In cea mai mare parte a cazurilor este vorba de impresii si de preri, rareori de fapte
- altfel dect sub o form anecdotic. Pe de alt parte nu exist nici un fel de garanie c
ceea ce se spune este reprezentativ pentru toate grupurile din comunitate. Pentru aceste
motive unii specialiti susin c tehnica forumului nu trebue s fie folosit dect ca un
complement al celorlalte metode pentru a construi 'un consens de sprijin al programului'.
200
Acesta este de altfel modul n care abordarea denumit 'impresiile comunitare' trateaz
problema.
Abordarea numit impresii comunitare este de fapt o combinaie de metode
diferite. Ea permite s se integreze informaii obinute din sursele oficiale existente, cu cele
obinute de la membrii comunitii. Este probabil metoda care permite s se mearg cel mai
departe n ceea ce privete ansamblul problematicii, cu alte cuvinte pentru identificarea
problemelor, a nevoilor, a grupurilor-int i pentru explorarea naturii, cauzelor i
consecinelor posibile ale problemelor identificate. Aceast metod cuprinde trei etape: 1)
ntrevederea cu informatori-cheie, 2) compilarea datelor pornind de la indicatori i anchete
de sntate cu privire la utilizarea serviciilor, i 3) forumul comunitar cu sub-grupurile
identificate ca avnd cele mai mari nevoi. Iniiind acest proces de rspuns la nevoi
identificate, procedura ne permite s completm i procesul de evaluare a nevoilor.
Procedura de urmat n tehnica impresiilor comunitare cuprinde urmtoarele etape.
Intrevederea cu informatorii-cheie. Dac se prevede c se vor ine mai multe forumuri
comunitare este foarte important ca ntrevederile cu informatorii-cheie s fac s apar
grupurile cu cele mai mai riscuri, astfel nct s se poat organiza un forum pentru fiecare
din aceste grupuri specifice. Informaiile culese vor putea fi, la nevoie, nregistrate pe o
hart geografic a comunitii care va permite s se vizualizeze sectoarele cele mai
defavorizate n materie de sntate.
Integrarea datelor obinute din surse oficiale cu impresiile informatorilor-cheie.
Aceast a doua faz are drept scop integrarea informaiilor culese de la informatorii-cheie
cu tot ceea ce exist deja din punct de vedere al datelor despre sntate si despre utilizarea
serviciilor.
Forumul comunitar. Se planific apoi un forum comunitar, organizat pentru fiecare
din grupurile sau sectoarele comunitii care au fost identificate ca avnd cele mai mari
nevoi de sntate. Obiectivul acestor forumuri este n acelai timp s confirme i s infirme
observaii relative la nevoi, precum i s completeze analiza asupra ansamblului
problematicii. Pe de alt parte aceste forumuri au avantajul de a implica persoane direct
preocupate de definirea propriilor lor nevoi i, n mod secundar n cutarea soluiilor pentru
problemele lor
Avantaje si dezavantajele metodei 'impresii comunitare'. Dat fiind bogia de
informaii care pot fi dobndite, aceast metod este relativ puin costisitoare. In
comparaie cu metodele care se folosesc izolat, aceasta are avantajul de a combina date de
natur faptic cu date perceptuale cu privire la nevoi. Are de asemenea avantajul c face s
participe persoane direct interesate, aciunea care implic informatorii-cheie permind o
selecie a grupurilor-int. In plus, permite profesionitilor ca i rezidenilor din comunitate
s lucreze la un proiect comun i s amelioreze astfel comunicarea.
In ciuda avantajelor menionate trebuie subliniat c aceast metod se bazeaz totui
n mare parte pe impresii. In msura n care aceste impresii sunt confirmate de date oficiale
(ceea ce nu este totdeauna cazul) se pun mai puine ntrebri despre fiabilitatea si despre
validitatea metodei. Este posibil pe de alt parte ca unele date oficiale s nu fie reinute de
forumul comunitar, unele probleme, foarte importante, nefiind percepute n cadrul
preocuprilor cotidiene ale participanilor la studiu. Aa cum stau lucrurile cu orice alt
metod, nu putem fi niciodat siguri c am identificat toate problemele i toate nevoile.
Numeroi cercettori au argumentat c o analiz i imagine rezonabil a nevoilor de
sntate poate fi obinut doar printr-o combinare a mai multor asemenea tehnici.
MacStarvick a enumerat patru tehnici: anchete ale populaiei, analize demografice, analiza
de utilizare i tehnici consensuale, considerndu-le ca indispensabile i complementare
201
pentru o analiz eficient a nevoilor de sntate ale unei populaii n procesul de planificare
sanitar.
Din aceast discuie se poate admite c, dei exist dificulti n interpretarea i
definirea conceptului de "nevoi de sntate", se poate spune c "nevoile" pot fi percepute
sau nu. Nevoia perceput pote fi exprimat sau nu. Nevoia exprimat se transform n
cerere. Cererea poate fi satisfcut sau nesatisfcut, n funcie de oferta de servicii de
sntate; relaiile ntre toate aceste elemente sunt schiate n figura 11.9.
Din aceast figur se poate aprecia c nevoia, cererea i oferta se ntreptrund,
genernd opt cmpuri, inclusiv un cmp extern, unde un serviciu sanitar potenial nu este
necesar, cerut sau furnizat. Idealul pentru un sistem sanitar ar fi suprapunerea acestor
cmpuri, astfel ca nevoia, cererea i oferta de servicii de sntate s coincid.
Nevoie
Cerere
Ofert
1.
2.
3.
4.
5.
202
vrsta naintat
rnile/traumatismele autoprovocate
poziia social
Cele dou abordri prezentate au dus la definirea anumitor servicii prioritare i a altora
neprioritare, din punct de vedere al cheltuielilor publice.
Astfel n Olanda serviciile stomatologice pentru aduli, medicina homeopatic i
fertilizarea n vitro au fost scoase din pachetul esenial de servicii de sntate. n Suedia cea
mai mare prioritate a fost acordat tratamentului afeciunilor acute care primejduiesc viaa,
tratamentului bolilor cronice i mentale, urmate de serviciile de prevenire i reabilitare, cu
prioritatea cea mai sczut atribuit afeciunilor autolimitante pentru care auto-ngrijirea
este suficient. Un aspect important al ambelor abordri const n efortul dedicat consultrii
publicului n aceste domenii.
203
POLITICA SANITAR
Eficien
alocativ
Echitate
Criterii
tehnice
Determinani
dinamici
1. cererea
pentru
asistena
sanitar
2. presiuni
politice
3.influene
externe
4.altele
Inerie
bugetar
Eficien
tehnic
Prioritile
sanitare
curente
1. satusul
sanitar
2. costeficiena
interveniei
3. preferinele
comunitare
Satisfacie
comunitar
Calitate
Cerine de
fezabilitate
1.
capacitatea
sistemului
sanitar
2.
considerentele
financiare
3. consensul
politic
Noile
prioriti
sanitare
Implementare
204
205
CAPITOLUL XII
TENDINE IDEOLOGICE I GRUPURI DE INTERESE
N POLITICILE SANITARE
Aa cum am menionat anterior unul din factorii ce influeneaz major structura unei
politici sanitare i a unui sistem de sntate este cel numit convenional "factor ideologic",
adic altfel spus, concepiile dominante despre rolul diferitilor actori n structura social si
economic a unui stat, acestea bazate la randul lor pe convingeri mai profunde despre
valori sociale,umane, morale etc. Din acest punct de vedere, una din cele mai simple, dar
totodat i cele mai cuprinztoare abordri, clasific politicile de sntate n trei mari
categorii (Ellencweig, 1992):
1. conservatoare
2. liberal
3. radical
1. Abordarea 1conservatoare implic intervenia guvernului doar pentru meninerea
legii; suveranitatea consumatorului este atributul de baz derivat din aceast concepie,
fiind acceptate ca legitime doar interveniile ce sprijina egalitatea in fata legii "a tuturor
cetenilor. Planificarea in domeniul sanitar este respins ca o intervenie ce poate periclita
mecanismele pieei; se susine o pia liber cu doar doi actori importani: vnztorii de
servicii de sntate i cumprtorii acestor servicii, acionind pe baza cererii i ofertei.
2. Abordarea liberal consider c Guvernul este o for mediatoare ce nsumeaz
preferinele individuale ntr-o politic ce reflect interesele unor sectoare largi ale
populaiei, guvernul asumndu-i astfel responsabilitatea furnizarii unor servicii ctre
populaie., contrastnd din acest punct de vedere cu concepia conservatoare de
neintervenie. Scopul global al acestei politici este de a obine o "egalitate a anselor". Se
accept faptul c piaa medical nu este o pia liber. De aceea, realizarea "egalitii
anselor" nu poate fi lsat doar pe seama pieei i necesit intervenia statului pentru a
spori raionalitatea n procesul de alocare a resurselor, a promova responsabilitatea
succeselor i insucceselor n sistemul sanitar. Principiul de baza al interveniei este
imbuntirea sntii populaiei. In mod practic acest lucru implic adoptarea unui sistem
naional de sntate sau a unor agenii de asigurri sociale, ghidate de ctre stat.
3. Abordarea radical se preocup mai mult de obiective dect de mijloace,
justificnd astfel intervenia statal, orict de masiv i cu indiferent ce costuri pentru
realizarea scopului ultim: "egalitatea rezultatelor".
Echitatea este garantat prin
planificarea centralizata i mobilizarea tuturor resurselor de catre stat. Att input-urile ct i
output-urile sunt strict controlate, toti profesionitii medicali avnd statut de salariat.
Socializarea profesionitilor duce la diminuarea autonomiei profesionale i a libertii de
luare a deciziilor.
Ca o exemplificare concret a modului n care o anumit orientare ideologic poate
influena politica sanitar i structura sistemului sanitar vom prezenta impactul pe care
ideologia de dreapta (conservatoare) la avut n anii 80 asupra sistemului din S.U.A i a
celui britanic, mai ales n ceea ce privete mixul public-privat.
Astfel, reducerea rolului statului i privatizarea serviciilor publice in general i a celor
sanitare n particular a fost una dintre componentele de baza ale guvernelor bazate pe
ideologii de dreapta ; cele mai cunoscute in acest sens sunt exemple reprezentate de
guvernul conservator britanic Thatcher i de Executivul American condus de republicanul
Ronald Reagan. In cazul SUA privatizarea serviciilor de sntate nu implica modificari
eseniale, practica privat - cuplat cu asigurrile de sntate private - reprezentnd norma,
206
207
208
Denumirea grupului
Parial
Sectorial
Al Productorilor
Exclusiv
Promovnd o cauz
Al Consumatorilor
Primul tip de Grup de Interese (al productorilor, al unor interese specifice, particulare) se
bazeaz pe o agregare a unor indivizi cu un rol similar n societate i care pot negocia cu
guvernul avnd o poziie relativ puternic n faa acestuia, putnd amenina cu anumite sanciuni
n caz de nenelegeri majore. Un exemplu comun al unui asemenea Grup de Interese este
reprezentat de sindicate.
Profesionitii din domeniul sanitar reprezint un caz particular al unui asemenea Grup de
Interese. Pn de curnd, la nivel european, medicii erau considerai ca avnd o poziie
dominant, monopolistic chiar, n cadrul sistemului sanitar; ei aveau un control considerabil n
ceea ce privete reglementrile i formarea profesional a propriilor membrii, precum i
capacitatea de a domina celelalte profesii medicale. Mai mult medicii erau/sunt percepui ca
avnd un statut deosebit att de ctre majoritatea guvernanilor ct i de ctre publicul larg.
De la sfritul anilor 1980 aceast imagine a nceput s se modifice. Statutul privilegiat al
profesiei medicale a nceput s fie contestat la fel ca i "modelul medical" al sntii, care
explica boala preponderent n legtur cu factori biologici. Asistena de sntate primar a fost o
parte a acestei noi abordri de politic sanitar, cu accentul pe ngrijirile de baz i controlul
209
unor factori din afara medicinei alopate, ca un pas important n mbuntirea strii de sntate a
populaiei.
De asemenea, creterea costurilor asociate ngrijirilor sanitare a dus la considerarea n
multe ri europene a medicilor cu principali "risipitori" de resurse; ca atare multe guverne au
nceput, din anii 80, s ncerce s reduc puterea organizaiilor medicale, care au nceput s-i
piard poziia privilegiat n elaborarea politicilor de sntate.
Interesant de precizat n acest context poziia diferit a acestor Grupuri de Interese n dou
ri cu sisteme sanitare asemntoare ca structur, dar cu importante diferene de cultur politic
specific. Astfel, n Anglia, Asociatia Medicala Britanica (B.M.A.) se ncadreaz n acest trend
de reducere a influenei politice n ultimii 10 ani, introducerea, demararea reformelor SSN fiind
fcut de Guvernul Thatcher fr consultarea acestora, fapt fr precedent n istoria britanic; n
plus coninutul acestor reforme, dac va fi realizat, va duce practic la diminuarea controlului
medicilor asupra resurselor i sporirea puterii autoritilor sanitare i a managerilor unitilor
medicale.
In Romnia, dup 1989 ca i nainte, medicii au avut putere politic mai ales la nivel
individual, majoritatea poziiilor de decizie din Ministerul Sntii fiind ocupate de medici.
Dup 1996, odat cu nfiinarea Colegiului Medicilor, medicii se organizeaz ca un clasic Grup
de Interese (intrare restricionat, interese specifice sectoriale, statut neguvernamental) i
ncearc s joace un rol important n politica sanitar, reuind s influeneze multe din deciziile
politicii sanitare majore din ultimii ani. Romnia pare astfel s repete experiena vestic, fiind
din punct de vedere al puterii de influen a medicilor la nivelul anilor premergtori introducerii
reformelor structurale n diferite sisteme sanitare din UE, prnd a se ndrepta spre o soluie de
tip corporatist n domeniul politicii de sntate.
Al doilea tip de Grup de Interese (al consumatorilor) i alege membrii dintr-o mas
mult mai mare de ceteni i are ca obiectiv promovarea unor probleme ce sunt de un interes
(mai) general i nu cantonate neaprat la interesele membrilor grupului. Ca exemple pot fi date,
n domeniul sntii, grupurile ce militeaz pentru persoanele cu SIDA sau alte afeciuni
specifice i care pot fi alctuite din persoane ce nu au respectiva afeciune. Grupurile
Consumatorilor, ce au ca scop protejarea intereselor consumatorilor, militeaz pentru
modificarea politicilor specifice n diferite domenii (ca de exemplu furnizarea de indicaii
adecvate pe etichetele produselor farmaceutice i al alimentelor).
O alt clasificare a Grupului de Interese se refer la modul n care sunt percepute de
autoriti. Din acest punct de vedere pot exista dou categorii de Grupuri de Interese: agreate i
neagreate de Guvern (Walt G., 1994).
Grupurile de Interese agreeate sunt considerate ca legitime i acceptate ca parteneri de
dialog de ctre autoriti n ceea ce privete elaborarea politicilor de sntate. Uneori asemenea
Grupuri de Interese sunt chiar invitate s fac parte din anumite comitete consultative i s
participe direct la procesul de luare a deciziei. Acest procedeu este folosit uneori pentru
beneficiu mutual, fiind prevenite sau reduse eventualele conflicte. Asemnea Grupuri de Interese
cheltuie uneori timp i energie considerabil pentru a-i prezerva acest statut de partener
favorizat, una din cele mai uzitate tehnici fiind cooptarea n rndurile membrilor a unor nali
funcionari publici, retrai din activitate ca i organizarea de ntlniri periodice cu nali
funcionari n funcie (att de la nivel Ministerial ct i de la cel Parlamentar).
In Romnia exemplul tipic este reprezentat de Colegiul Medicilor, dar i alte grupuri pot fi
ncadrate n aceast tipologie. In Marea Britanie reprezentantul tipic al unui asemenea Grup de
Interese agreat este Asociaia Productorilor Britanici de Produse Farmaceutice i desigur
Asociaia Medicilor Britanici(BMA)
Grupurile de lobby se definesc ca acele grupuri de profesioniti care au ca scop
persuadarea i convingerea politicienilor de a promova orice cauze. Aceste Grupuri de Lobby
sunt grupuri profesioniste, n sensul c sunt pltite pentru activitatea desfurat de ctre cei a
cror cauz o promoveaz. De multe ori Grupurile Lobby sunt angajate de diferite Grupuri de
Interese pentru a le promova interesele specifice (sau pentru a le proteja/menine pe cele deja
obinute). Ca i n cazurile anterioare tehnicile de lucru variaz de la atragerea n rndul
210
Statul
Partide politice
Furnizori
Patronat
Case de Asigurri
Organizaii internaionale
Grupuri de interese
Organizaii
profesionale
mass-media
Sindicate
211
212
anumite servicii nu sunt disponibile pentru toat populaia n mod gratuit, sau c pentru
anumite intervenii sunt necesare anumite condiii (vrsta, timp de ateptare, pli etc). Cu
toate acestea, nenumrate articole si dezbateri arat ca raionalizarea exist, de cele mai
multe ori fiind fcut la nivelul medicilor care decid ce pacieni s trateze i cum anume,
fr a avea ins criterii explicite pentru aceste decizii, chiar dac insuficiena resurselor
face inevitabile asemenea decizii.
Aceasta situaie poate sa fie pe placul celor ce elaboreaz politicile sanitare i decid ce
i cte resurse s fie investite in diferite arii ale sectorului sanitar, de vreme ce pot s fac
acest lucru fr sa fie nevoie sa justifice deciziile luate pe baza unor criterii obiective i clar
motivate.
Daca ns raionalizarea va ajunge sa fie o parte explicit a diferitelor politici sanitare,
anumite ntrebri vor trebui sa capete rspuns (Harrison S, Hunter DJ.):
cine ar trebui s elaboreze deciziile legate de raionalizarea serviciilor medicale?
ce mecanisme ar trebui utilizate n elaborarea i implementarea acestor decizii ?
ce criterii ar trebui s stea la baza acestor decizii?
Restul acestei seciunii va ncerca s rspund acestor ntrebri, intenia fiind de a lista
principalele alternative cu principalele avantaje i dezavantaje pentru fiecare. Trebuie ns
subliniat c aceste ntrebri nu definesc totdeauna stagii distincte, anumite decizii legate de
raionalizare putndu-se adresa mai multor faze (de exemplu utilizarea autonomiei clinice
va defini att pe cel ce va lua deciziile ct i mecanismul).
Luarea deciziilor. n esen exist patru grupuri principale care pot lua decizii legate
de raionalizare in sfera politicilor i a serviciilor sanitare:
politicienii,
administratorii sanitari,
profesionitii medicali i
publicul (Klein, RE.).
Politicienii. Este evident c politicienii sunt cei mai ndreptii s ia decizii, atta
vreme ct raionalizarea serviciilor de sntate este n esen un exerciiu politic, adic
implic alocarea autoritar a valorilor (Heginbotham C.). Acest aspect este cu att mai
evident n cazul unui sistem bazat pe impozite, ca cel al Romaniei sau al Marii Britanii,
unde acest sector intr n competiie cu celelalte obiective/sectoare ale cheltuielilor publice.
Fr modificarea mecanismului de finanare, deciziile politicienilor, din parlament sau
Guvern, n legtur cu resursele disponibile pentru sntate vor fi imposibil de evitat. Cu
toate acestea dou opiuni politice rmn nedeterminate n acest context. Mai nti,
necesitatea ca guvernanii s fac opiuni explicite n ce privete alocarea resurselor ntre
diferite domenii nu duce obligatoriu i la decizii legate de prioritile din cadrul sectorului
sanitar. Astfel dac de multe ori s-au anunat "prioriti" pentru asistena sanitar, rareori
politicienii au anunat care ar fi domeniile neprioritare, probabil datorit sensibilitii
electorale a unor asemenea decizii. Cu alte cuvinte posibilitatea ca responsabilii politici s
stabileasca ce anume servicii sunt furnizate prin sistemul public a ramas neutilizat, chiar
dac discuii despre un "pachet de servicii" national se poarta n multe alte ri occidentale
(Saltman R.B.). n Romania pachetul de servicii s-a ncercat a fi definit prin intermediul
unor proiecte finanate de Banca Mondial i UE, dorina fiind ca rezultatul s fie inclus n
"contractul cadru", document care ar trebui s decid ce anume servicii vor fi oferite celor
care sunt cuprini n Sistemul de Asigurri Sociale de sntate. Din motivaii att politice
ct i tehnice nu s-a luat o decizie clar n acest domeniu, mai multe detalii despre acest
proiect fiind oferite n studiul de caz referitor la Romania.
213
214
215
plile,
utilizarea asistenei medicale primare ca "portar",
listele de ateptare,
regulile explicite i
informarea pacienilor (Harrison, S).
Nu sunt trecute pe aceast list factori care dei sunt cunoscui c pot avea rol de
mecanisme de raionalizare a serviciilor medicale, cu greu pot fi considerai ca opiuni politice.
Aici pot fi trecui factori ca inaccesibilitatea fizic a facilitilor medicale (datorit localizrii,
transportului dificil etc.) i bariere sociale sau psihologice, precum cele legate de
comportamentul personalului medical.
Plile. Plile pentru serviciile medicale pot lua diferite forme: plata unor sume fixe pentru
serviciile medicale primite, indiferent de valoarea acestora, plata unor procente din costul
servicilor medicale (numit i coasigurare) sau plata primelor "x" lei din costul serviciilor (spre
exemplu primele 5000 de lei din costul medicamentelor prescrise trebuie suportate de pacieni,
restul fiind apoi pltit de casa de asigurri). n Sistemele Naionale de Sntate plile sunt mai
ales sub forma sumelor fixe i sunt utilizate n special pentru plata medicamentelor prescrise i a
tratamentelor stomatologice, cu excepia persoanelor cu venituri sczute, cum ar fi cazul
omerilor i al pensionarilor, care sunt exceptate de la aceste pli (total sau parial). n acest
context poate fi amintit c n Romania, dei se afirm c asistena medical este gratuit, plile
suplimentare suportate de pacieni, pentru ngrijirile sanitare sunt considerate mai mari dect n
multe ri occidentale, ajungnd conform unor studii, la 25-30% din costurile medicale, fiind
vorba, mai ales de al doilea tip de pli procentuale (World Bank Report) (ntlnite mai ales
pentru medicamente, dar n forme mai mult sau mai puin reglementate oficial i pentru plata
anumitor prestaii medicale n sistemul public). Efectul acestor pli asupra comportamentului
pacienilor este foarte dezbtut i controversat, ns este evident c acesta poate fi un mecanism
de raionalizare a serviciilor medicale, efectele cele mai puternice ntlnindu-se ns la cei cu
venituri modeste care de obicei sunt i cei care au cele mai mari nevoi sanitare, motiv pentru
care acest mecanism trebuie relaionat cu atenie de posibilitatea de plat (Appleby, J.).
Selecia la nivelul asistenei medicale primare. Accesul la asistena medical secundar,
alta dect cea de urgen, n Sistemele Naionale de Sntate ca cel din Romania sau Anglia de
ex., era i este controlat de medicii de medicin general, care sunt cei care selecioneaz
cazurile ce trebuiesc trimise spre investigaii i tratament la ealoanele medicale superioare.
Acest mecanism reduce cererea de servicii medicale secundare, fapt evident din comparaiile cu
sistemele unde accesul la asistena de specialitate este liber (Maxwell RJ.). n Romania, dei
legal situaia este aceeai (adic nu au acces la asistena secundar dect pacienii care au fost
trimii de ctre medicul generalist din cadrul reelei de asisten primar), de multe ori sistemul
este scurtcircuitat, mai ales n cazul spitalelor unde admiterea se poate face sub forma urgenelor
medicale (formale) care nu mai necesit trimiteri.
Listele de ateptare. Listele de ateptare pentru asistena medical (secundar n
special), comune n multe ri, ex. tipic fiind Marea Britanie, par a avea mai multe roluri, nu
toate recunoscute oficial. Sunt astfel un tampon ntre cererea de servicii i capacitatea de a le
satisface, permit condiiilor medicale auto-limitante s se manifeste i pot avea chiar un efect
placebo. E probabil ca aceste liste s influeneze i comportamentul medicilor: cu ct listele de
ateptare pentru o anumit intervenie sunt mai lungi, cu att trimiterea pentru acea procedur va
fi mai improbabil (Goldacre MJ, Lee A, Don B.).
Autonomia profesional. Autonomia profesional a medicilor este o alt instituie ce
ndeplinete mai multe funcii. Ea duce la ncrederea pacienilor c deciziile legate de
tratamentul lor sunt luate pe criterii strict medicale i nu administrative i permite medicilor s
216
217
acestui principiu poate fi extrem de ridicat (altfel spus: ci ali pacieni ar fi putut beneficia de
resursele utilizate cu un singur pacient, avnd rezultate cel puin la fel ca pentru acesta?)
Eficiena. Dac ar trebui stabilit care este criteriul de raionalizare a asistenei medicale cel
mai des menionat n literatura de specialitate probabil c acesta ar fi eficiena. n Marea Britanie
are loc o ntreg micare centrat pe acest criteriu (Cochrane AL.), eficiena fiind de altfel unul
din principiiile pe care Serviciul Sanitar Britanic (NHS-ul) declar c l are n vedere atunci cnd
stabileste prioritile la nivelul sistemului sanitar britanic; n termenii economitilor, actorii ar
trebui s fie interesai de asistena medical eficient, i.e. acea asisten pentru care exist " o
probabilitate rezonabila de a avea un impact pozitiv asupra sntii lor " (Andersen TF,
Mooney G.). Din pcate chiar i aceasta formulare tehnic face ca deciziile de rationalizare s
aib o component subieciv, atta vreme ct nu este clar definit care ar fi o probabilitate
"rezonabil" i cine ar trebui s o determine.
O modalitate de a ncerca rezolvarea, mcar parial, a problemei legate de eficiena
anumitor tratmente sau procedee medicale const n a le compara costurile asociate. Deoarece
deciziile de raionalizare trebuie s opteze pentru anumite tratamente n defavoarea altora,
trebuie gsite uniti de msur pentru eficiena respectivelor tratamente. O tehnic care
coreleaz eficiena tratamentului cu costurile asociate este QALY (Quality Adjusted Life Years,
adic ani de via ajustai din punct de vedere al calitii). Este o metod destul de laborioas
care ncearc s sumarizeze beneficiile interveniilor medicale din punct de vedere al anilor de
via salvai ca i al calitii vieii salvate. Informaiile legate de costuri pot fi adunate ulterior i
astfel costurile pentru anii de via ctigai, ajustai din punct de vedere al calitii, pot fi
calculate. Utiliznd aceste procedeu pentru mai multe tratamente se poate obine un tabel ca cel
de mai jos pentru diferite tratamente utilizate pentru una sau mai multe boli, avnd la baz cele
mai ridicate costuri pentru anii ctigati, la aceeai calitate, iar n vrf cele mai sczute costuri.
Avantajul teoretic al unui asemenea tabel este c poate furniza celor ce iau deciziile de
raionalizare o regul de lucru care s maximizeze numrul de ani de via ctigai, ajustai din
punct de vedere calitativ, utiliznd un buget fix (Gerard K, Mooney G.). Spre exemplu se poate
demonstra astfel c dializa intraspitaliceasc este mai puin eficient din punct de vedere al
costurilor dect transplantul renal, n timp ce implanturile de pacemkeri cardiaci sunt cu mult
mai eficiente dect celelalte proceduri, din punct de vedere al abordrii QUALY, (Drummond
M, Torrance G, Mason J.).
In practic trebuie avut n vedere c luarea unei decizii de politic, chiar sanitar, este un
proces cu mai multe faete i cu mai muli actori, care nu poate fi redus la o singur formul, de
altfel aceast abordare fiind controversat i departe de a avea o recunoatere universal ca
mecanism pentru raionalizarea serviciilor medicale. Amintim totusi c abordarea QALY a fost
utilizat ntr-un important i faimos experiment de raionalizare a serviciilor medicale n statul
Oregon din SUA, care a ncercat s defineasc serviciile ce ar trebui finanate din bugetul
public.
Oricum, adoptarea unei politici de raionalizare bazate pe o asemenea abordare ar trebui s
aibe n vedere rspunsul la dou ntrebri eseniale. Mai nti, este avut n vedere creterea
eficienei globale a serviciilor sanitare dintr-o ar? Dac acesta ar fi rezultatul unei asemenea
politici, un efect care nu ar fi luat n consideraie deloc ar fi distribuia acestei eficiene ntre
diferitele grupuri sociale (vezi mai jos).
n al doilea rnd, sunt dispui cei ce iau deciziile s rezume la o singur formul problema
complex a vieii i a calitii acesteia, ignornd problemele sanitare care pot afecta i viaa altor
persoane n afara pacienilor (ca de ex. rudele sau cei care au grij de pacieni), mai ales c o
asemenea formul face abstracie de avantajele legate de sntate ce ar putea deriva din alte
politici dect cea sanitar, cum ar fi msuri de redistribuire a veniturilor sau mbuntirea
condiiilor de locuit si transport (Carr-Hill, R.A.).
218
Echitatea n timp ce eficiena se refer la obinerea celor mai ridicate rezultate medicale cu
un un anumit nivel al cheltuielilor, echitatea are n vedere mai ales distribuia acestor rezultate.
Echitatea implic tratament egal al persoanelor cu nevoi egale (echitatea orizontal) i n mod
corespunztor tratament difereniat pentru persoane cu nevoi diferite (echitate vertical)
(McClelland A.).
Pentru cei ce iau deciziile este necesara stabilirea unei definiii operaionale a echitii, iar
pentru aceasta este nevoie de definirea a dou dimensiuni distincte ale acestei noiuni.
Mai nti, deoarece decidenii politici nu pot s se ocupe practic de echitatea referitoare la
indivizi, ce grupuri sociale ar trebui comparate? Exemplele cele mai frecvent utilizate par a fi
clasa social, sexul, apartenena etnic i localizarea geografic (Whitehead M.).
n al doilea rnd politica sanitar ar trebui s aibe n vedere echitatea la nivelul resurselor, al
proceselor (tratamente) sau al rezultatelor msurate din punct de vedere al strii de sntate? O
asemenea abordare este ns insuficient, atta vreme ct persist inechitti semnificative n ceea
ce priveste mortalitatea i morbiditatea, n special ntre clase sociale diferite, fapt ce implic
existena unor nevoi inegale, diferite pentru sntate. Ca atare politicienii ce urmresc echitatea
n domeniul rezultatelor, adic diminuarea diferenelor n starea de sntate ntre diferite grupuri
sociale, pot s aibe n vedere o abordare care pornind de la acest nivel s se ocupe de
identificarea serviciilor sanitare necesare pentru reducerea acestor diferene i pe aceast baz s
stabileasc o repartizare a resurselor care s susin un astfel de patern.
Avnd n vedere c serviciile sanitare nu sunt singurul sau cel mai important determinant al
strii de sntate (Lalonde M.), o asemenea abordare ar trebui s includ o arie mai vast de
preocupri care s cuprind aspecte legate de politici de mediu favorabile sntii i politici
sociale cu impact important la nivelul sntii(ca de exemplu cele referitoare la la locuine i la
distribuia veniturilor) Trebuie s scoatem n eviden n acest context c o particularitate a
sectorului de sntate. Indiferent de gradul de descentralizare si de raportul public-privat de pe
piaa serviciilor de sntate, statul are un rol important in ceea ce priveste planificarea
serviciilor de sntate, n condiiile in care resursele nu sunt nicieri in lume la nivelul cererilor
de ingrijiri medicale, aspect ce a fost dezbatut in seciunea dedicat planificarii i, implicit,
raionalizarii serviciilor de sntate. Lund n considerare chiar i SUA (unde se ntlnete cel
mai ridicat nivel de privatizare n sntate) nici un sistem de sntate nu este bazat numai pe
piaa privat, fr nici o intervenie din partea guvernului. Sunt cteva cauze pentru acest
lucru,detaliate mai jos. Tranzaciile pentru ngijirile de sntate mediate pe pia sunt
problematice datorit asimetriei informaiilor dintre furnizorii, consumatorii i finanatorii
ngrijirilor de sntate. Mai mult, dac este n interesul lor, medicii pot s conving pacienii s
urmeze tratamente care pot s nu fie necesare dar care le aduc lor profituri (aa numitul "hazard
moral"), deoarece piata serviciilor medicale nu functioneaza ca alte piete. Ea este caracterizata
prin asimetrie informaional privind pacientii care adesea sunt incapabili s stabileasc dac
simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i forma tratamentului
necesar i, n general, au puine informatii despre eficacitatea tuturor tratamentelor existente.
Pentru o mai clar explicitare a acestui fenomen putem face o analogie cu sectorul economic sau
al altor servicii. Astfel un client care dorete s cumpere un televizor, cu un comportament de
pia normal, va decide ce tip de televizor dorete, cu ce dimensiuni, caracteristici tehnice (albnegru, color, numr de canale, rezoluie, sunet etc.) i la ce pre (suma total, ealonarea plii ).
Va cuta apoi furnizorul care rspunde cel mai bine nevoilor sale i condiiilor stabilite de ctre
el anterior i va alege cea mai bun ofert dintre cele existente pe o pia concurenial.
Translatnd acest comportament la nivelul ngrijirilor sanitare ne putem imagina situaia unui
bolnav (consumator de servicii medicale) care are, spre exemplu, o cefalee. Pentru a avea un
comportament tipic de pia ar nsemna ca pacientul s tie de ce anume servicii medicale are
nevoie, s spunem o tomografie computerizat de o anumit rezoluie i la un anumit pre, dup
219
care s nceap s caute furnizorul care i ofer cel mai bun serviciu la cel mai mic pre, lucru
care n mod evident nu se ntmpl frecvent la nivelul pieei serviciilor de sntate.
Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor si starea psihic proast a multora care
descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea consumatorului (pacient) n furnizor
(medic) pentru a primi informaii. Aceasta a condus la situaia atipic pentru o pia liber
n care medicul ia decizii referitoare la folosirea serviciilor medicale n numele pacientului,
ntlnindu-se un fenomen specific pieei medicale "cererea creat de ofert". n plus
firmele particulare de asigurri sunt interesate s evite clientela considerat riscant (aa
numita "selecie advers") i care rmne astfel neasigurat sau are de pltit prime de
asigurare ridicate.
220
CAPITOLUL XIII
STATUL I SECTORUL SANITAR
Exist mai multe categorii de activiti necesare pentru funcionarea unui sistem
sanitar , precum stabilirea politicii sanitare, finanarea, asigurarea calitii serviciilor de
sntate, definirea de standarde i controlul respectrii acestora, iar statul, n diferite ri, i
poate asuma diverse tipuri i roluri dintre cele menionate. n continuare vor fi trecute n
revist cteva dintre rolurile cel mai des asumate de ctre stat n sectorul sanitar.
Statul i stabilirea politicii sanitare. Primul potenial rol pentru guvern este acela de
stabilire a politicii sanitare. Este de ateptat ca un guvern care consider sntatea sau
accesul la asistena medical ca un drept s joace un rol principal n stabilirea politicii
acestui sector ca un ntreg. Elementele acestei politici se pot ntinde de la declaraii
generale referitoare la rolul n sectorul sanitar al diferitelor organizaii de asisten medical
cum sunt spitalele particulare, la stabilirea unor condiii pentru persoanele care presteaz
servicii sanitare legate de aspecte cum ar fi amplasarea unitilor sanitare i aspecte
medicale tehnice (de exemplu, grafice de vaccinare, standarde i pregtire profesional,
medicamente). Un guvern care consider asistena medical ca un bun de consum, fr
caracteristici speciale, poate totui s stabileasc politica pentru modul de operare al pieei
medicale, de exemplu prin asigurarea unei funcionri corecte a mecanismelor de stabilire a
preului i aplicarea unor hotrr legate de acreditarea specialitilor din domeniul sanitar.
Statul i finanarea asistenei medicale. Finanarea asistenei medicale poate fi
realizat n mai multe feluri. n fond, oricare sistem este folosit, cetenii unei ri sunt cei
care pltesc pentru asistena medical din acea ar. Totui, mijloacele i repartizarea
responsabilitii de plat au implicaii importante. Indivizii pot plti direct, atunci cnd
consum asisten medical (prin preurile sau onorariile percepute pentru servicii) n mai
multe modaliti, sau se pot asigura fa de aceste note de plat printr-o form de plat
anticipat. Ca alternativ, statul i poate asuma responsabilitatea finanrii asistenei
medicale printr-un mecanism centralizat de finanare, cum este impozitarea sau asigurrile
sociale, care nu are nici o legtur cu nivelul sau tipul de serviciu personal prestat.
(Variante mai complexe ale acestor abordri sunt prezentate n Berciu. I. i Vldescu., C.
1999).
n cazul abordrii pieei particulare, statul are un rol minim n generarea efectiv de
fonduri pentru asistena medical, dei ar putea avea un rol de reglementare prin garantarea
faptului c au fost fixate costurile pentru asistena medical i c acestea sunt administrate
corect. n cazul unui mecanism de finanare mai colectiv, statul exercit un rol mai activ n
strngerea resurselor financiare pentru asistena medical (prin impozite sau contribuii de
asigurri) i distribuirea lor la prestatorii de servicii. Acest sistem permite strngerea i
cheltuirea echitabil a fondurilor, deoarece statul ncheie contracte cu organizaii de
asisten medical de stat (i/sau particulare) pentru a acorda asisten medical n
condiiile pe care le fixeaz.
Statul ca furnizor de servicii. Ne-am referit mai sus la rolul statului n finanarea
asistenei medicale. Urmtoarea potenial responsabilitate include asigurarea efectiv a
asistenei medicale. Guvernele multor ri n curs de dezvoltare, precum i economiile n
tranziie din Europa central i de est joac n mod curent un rol important prin asigurarea
direct a asistenei medicale, proprietate asupra unitilor sanitare i angajarea personalului
medical. n unele ri, aceasta reprezint o motenire din perioada colonial, cnd
ministerul sntii era direct rspunztor de asistena medical a unor anumite grupuri de
oameni (funcionari de stat, funcionari guvernamentali i armata). n Europa central i de
est, aceasta este motenirea fostei politici comuniste. n unele ri, este rezultatul unei
decizii politice curente deliberate, bazat pe convingerea c este de dorit ca asistena
medical s fie controlat de stat.
221
n alt parte, statul i poate gsi un rol propriu n organizarea i finanarea asistenei
medicale, dar consider c activitatea de asigurare a serviciilor de sntate este realizat cel
mai bine de organizaii care nu sunt de stat (sectorul particular sau de voluntari). n cadrul
acestui scenariu, statul, n calitate de finanator (i n fond, cumprtor) al asistenei
medicale, poate s exercite totui un control important asupra naturii i direciei
prestatorilor de asisten medical.
Statul ca factor de control. n cele din urm, statul poate avea un rol de reglementare
a tipului i calitii asistenei medicale prestate. Funcia de control este, n mare msur,
opusul funciei de stabilire a politicii. Ea este mecanismul care garanteaz c politicile
stabilite sunt realizate. Ca atare, au putut fi stabilite reglementri referitoare la orice aspect
al asistenei medicale, complexitatea i profunzimea acestui rol depinznd din nou de
opinia pe care o are statul despre sntate i n consecin, rolul su n aceast privin.
Astfel, a putut fi stabilit un control n diverse zone cum ar fi taxe pentru asisten medical,
standarde pentru asigurarea asistenei medicale, amplasarea unitilor sanitare, tipul i
mrimea unitilor sanitare permise, precum i standarde profesionale. Capacitatea
guvernelor de a realiza aceste funcii de control va depinde att de resursele pe care le poate
dedica funciei, adeseori subdimensionate n trecut, ct i de puterea sa politic.
Figura 13.1. prezint o matrice cu posibile combinaii diferite ale rolului statului n
dou din aceste roluri, finanare i asigurare.
Finanare
Asigurare
De stat
Particular
Colectiv
Individual
Figura 13.1. Combinaii ale finanrii i asigurrii asistenei medicale
222
223
inerente pentru care organizaiile particulare cu scop lucrativ sau ONG-urile pot furniza
servicii mai eficiente sau de mai bun calitate?
Activiti
Furnizare de servicii,
cuprinznd:
Asisten medical general
Asisten de specialitate
Pilot, originale
Sensibile la politic
Educarea publicului
Cercetare
Asisten pentru stat
Colectare de fonduri
Coordonarea celorlalte ONGuri
n ultimii zece ani interesul fa de ONG-uri a crescut rapid, i n bun parte, s-a
manifestat ca apologie necritic acestora. ONG-urile sunt adeseori menionate ca:
mai eficiente dect serviciile sanitare de stat
cu o for de munc mai motivat
mai flexibile dect statul
capabile de a lucra mai strns cu comunitile
posesoare a unei experiene specifice dobndit prin contactul cu experiena
internaional
capabile de a genera sau a ctiga acces la resurse inaccesibile statului
224
225
avantajele financiare (preuri reduse pentru volum mare) pe care le au instituiile de stat n
domenii cum ar fi servicii de cumprare, pregtire i n general auxiliare.
n sfrit, trebuie s se fac distincia ntre eficiena intern a unei instituii (cum este
spitalul) i aceea a sectorului luat ca un ntreg. Cu toate c teoria de pia consider c
eficiena este sporit de concuren, exist argumente n cadrul sectorului sanitar c
eficiena global a sectorului este promovat mai bine prin colaborare. Instituiile separate
pot, n limitele n care funcioneaz, s fie ct se poate de eficiente. Acolo unde sectorul de
sntate este fragmentat n instituii necoordonate izolate, eficiena global poate fi redus.
De exemplu, supervizarea (sau trimiteri din partea) unitilor sanitare de asisten primar
poate fi fcut cu ajutorul (sau la) spitalelor (spitalele) din aceeai organizaie dect de (sau
la) cea mai apropiat unitate tehnic competent. Cumprarea poate de asemenea s nu fie
coordonat i astfel s nu se realizeze economii prin reducerile care se practic la
achiziionare n vrac.
ntr-adevr, este posibil ca, folosind politicile de descentralizare elaborate in mod
adecvat, sectorul public s poat combina avantajele date de mrime cu cele ale
flexibilitii realizat prin operaii mici.
Generarea de resurse. Sectorul particular cu scop lucrativ s-a bazat n mod
tradiional pe costurile percepute de la utilizatori, drept principal surs de venit. Dei, pn
nu de mult, numeroase state nu au dorit s utilizeze acest mecanism de finanare, att
datorit implicaiilor de echitate ct i nepopularitii sale, situaia se schimb, n parte
datorit presiunilor externe, acest avantaj aparent comparativ al sectorului particular
disprnd astfel.
ONG-urile sunt n msur s genereze resurse (financiare sau n natur) la care statul
nu are acces. Acestea pot crete prin colectare public de fonduri, sau, n cazul ONG-urilor
cu legturi internaionale, prin sprijin din surse din strintate, care nu sunt disponibile
pentru state. n plus, acestea sunt mai puin limitate de politicile centrale n zone cum ar fi
recuperarea costurilor.
Folosirea de voluntari. Legat de cele de mai sus, ONG-urile utilizeaz voluntari, fie
la nivelul stabilirii politicii (de exemplu, ca membri ai consiliului director sau ai
comitetului de administraie), sau la nivel direct, sau de furnizare a unor servicii de sprijin.
Voluntarii reprezint de fapt un exemplu particular de generare de resurse la care au acces
ONG-urile, dar pe care statul sau alte sectoare nu i pot recruta cu atta uurin.
Furnizarea de servicii sensibile din punct de vedere politic. Unele guverne prefer
ca alte organizaii s ofere anumite servicii pe care ar dori s le vad asigurate, dar pe care,
din motive politice, nu sunt pregtite s le furnizeze ele nsele. Exemplele includ oferirea
de servicii pentru refugiai politici, sau de servicii de planing familial n cadrul anumitor
culturi. n unele cazuri, statul poate chiar s angajeze pentru aceste activiti ONG-urile,
acordndu-le subvenii pentru a desfura anumite activiti.
Domenii de activitate specializate. Unele ONG-uri pot ctiga experien prin
operaiile lor internaionale care pot fi aplicate ulterior n alt parte. Unele ONG-uri (de
exemplu, Crucea Roie i Mdecins sans Frontires) i-au dobndit renumele de a activa n
domeniul de ajutor de urgen. Este posibil ca rile care nu sunt expuse n mod obinuit la
dezastre s aib o experien proprie redus a acestei activiti n cadrul statului, iar
specialitii ONG-urilor internaionale pot avea un avantaj comparativ clar n acest domeniu.
Capacitatea de a lucra n domenii nepopulare. ONG-urile sunt adeseori menionate
ca fiind gata (i n unele cazuri mandatate prin structura lor) s acioneze n zone sau
domenii nepopulare. Astfel, anumite organizaii pot s lucreze cu grupuri int specifice,
care ar fi altfel neglijate (de exemplu, persoanele cu handicap psihic, sau pacienii cu
226
SIDA), sau n zone ndeprtate defavorizate, ceea ce nu este cazul organizaiilor particulare
dornice de profit.
Abordare multisectorial. Organizaiile neguvernamentale pot fi mai puin
constrnse de restriciile sectoriale ridicate n jurul ministerelor de stat, care le pot limita
capacitatea de a stabili strategii multisectoriale de promovare a sntii. O serie de ONGuri al cror obiectiv general este, de exemplu, dezvoltarea comunitii, pot include aici o
gam de activiti de la generarea venitului, educaie i locuine pn la asisten medical.
Este mai puin probabil ca, date fiind obiectivele sale, sectorul particular cu scop lucrativ s
adopte acest punct de vedere holistic mai general asupra sntii.
Organizaii la nivelul comunitii. ONG-urile au renumele de a se apropia de
comuniti i deci de a fi mai eficiente att n ceea ce privete activitile generale de
promovare a sntii, ct i n realizarea unei participri reale a comunitii. Mai mult, o
serie de ONG-uri sunt angajate n mod explicit n lucrul cu membrii defavorizai ai
comunitilor. Cu toate acestea, dei acest lucru este foarte adevrat pentru o serie de
organizaii, exist altele care sunt foarte centraliste, dar, din nou, este imposibil s facem
afirmaii generale de acest fel despre toate ONG-urile.
Trebuie amintit aici c organizaiile din sectorul particular cu scop lucrative (pentru
profit) sunt considerate aprioric ca fiind mai receptive la cerinele celor care beneficiaz de
serviciile lor, ca o component esenial de a atrage clienii, fapt deseori infirmat de
realitile din sectorul sanitar, motivele fiind n mare msur legate de caracteristicile
particulare ale pieei n sntate..
Pentru a contrasta avantajele comparative poteniale de mai sus, exist i o serie de
posibile probleme, care includ dup cum urmeaz.
Motivaie. Cea mai mare dificultate a sectorului particular cu scop lucrativ i are
probabil originea n motivaia de cutare de fonduri, care poate veni n contradicie cu
obiectivele sanitare mai largi ale comunitii. Unele ONG-uri pot avea de asemenea
motivaii care duc la activiti sau servicii incompatibile cu politicile de stat - de exemplu,
serviciile sanitare asigurate de biseric, motivate n primul rnd de scopuri evanghelice i
nu de obiective sanitare pot veni n contradicie cu politicile generale de stat. Un exemplu
n ceea ce privete aceste diferene poate fi lipsa de dorin din partea unor anumite biserici
de a lucra n domeniul planingului familial.
Fragmentarea din cadrul sectorului. Am discutat deja dac concurena dintre
furnizori duce la eficien sectorial sau la ineficien mai mare. n timp ce pentru
organizaiile particulare motivul profitului va duce la o astfel de concuren, aceasta poate
fi de asemenea valabil pentru ONG-uri care au motive diferite. Un rezultat negativ datorat
potenial naturii individualiste a multor ONG-uri este posibilitatea de concuren i nu de
colaborare dintre ele. n situaia n care exist o penurie de resurse, este foarte probabil ca
aceast concuren s fie contraproductiv i s nu determine eficiena, din lipsa unor
economii care decurg din anvergur i a beneficiilor care apar ca urmare a distribuiei
planificate a facilitilor.
Ineficien organizaional i managerial. Eficiena aparent a ONGurilor poate fi
parial rezultatul dimensiunilor lor mici i a capacitii lor de a opera cu structuri
nestandardizate (cu birocraie limitat) de management. Asemenea structuri devin
nepotrivite pentru organizaii mari i pe msur ce organizaiile mici de succes se dezvolt,
se pot confrunta cu dificulti n a face tranziia necesar la cerinele manageriale i
organizaionale ale unei funcionri pe scar mai mare.
Schimbarea destinaiei personalului. Capacitatea unor organizaii care nu sunt de
stat de a oferi salarii mai atractive sau avantaje suplimentare a dus n unele ri la un exod
important al personalului din sectorul public.
227
In funcie de rolul pe care i-l asum statul, att n relaie cu sectorul particular,
fie el pentru profit sau nu, ct i n relaie cu strucurile locale decizionale se poate vorbi de
politici i sisteme de sntate cu un grad de centralizare sau descentralizare mai mare sau
mai mic, aspect care va fi abordat n ultima parte a acestui capitol.
228
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FORME I
MECANISME DE IMPLEMENTARE
Descentralizarea serviciilor de sntate este considerat ca un concept cheie in
reformarea sistemelor sanitare din numeroase ri, inclusiv Romania. Este considerata ca un
mijloc eficient de stimulare a iniiativei locale/individuale care s faciliteze astfel o mai
bun alocare a resurselor in conformitate cu nevoile de sntate, ducnd, prin implicare
comunitar, la luarea mai eficient a deciziilor si la reducerea inechitatii in asistenta de
sntate. Trebuie insa evitata considerarea descentralizarii ca un panaceu universal pentru
problemele structurale ale unui sistem sanitar si trebuie avute in vedere si posibilile
dezavantaje ale unei asemenea abordari, ca de exemplu fragmentarea si duplicarea
serviciilor ca si costurile crescute. Interesul crescut in descentralizarea autoritatii centrale se
considera c apare ca urmare a trei forte convergente:
i)
deziluzia aparuta in legatura de rezultatele planificarii si controlului
centralizat in sectorul public in ultimii 40-50 de ani;
ii)
conceptia conform carei complexitatea crecinda a societatilor moderne nu
mai poate fi administrata eficient de la centru;
iii)
dificultatea din ce in ce mai mare pentru mobilizarea sprijinului in
favoarea unor actiuni determinate central (Galinowska S, 1995).
Dei des menionat, descentralizarea serviciilor sanitare are deseori nelesuri diferite
pentru diferitii actori implicati in sfera politicilor de sntate; de multe ori cele patru mari
forme ale descentralizarii (deconcentrarea, delegarea, devolutiunea, privatizarea) sunt
desemnate prin acelasi termen generic al descentralizarii, desi exista diferente majore intre
ele. In continuare vom analiza succint acest concept n domeniul serviciilor de sntate.
Formele tradiionale ale descentralizrii n domeniul serviciilor sanitare au fost
definite prin intermediul analizei rolului administraiei publice, aceast abordare
concentrndu-se pe modul n care o structur politic naional se relaioneaz cu
distribuia autoritii i responsabilitii pentru serviciile de sntate la nivel teritorial.
n mod tradiional tendina predominant a studiilor n domeniu era aceea c
descentralizarea duce n mod automat la atingerea unor obiective majore pentru sistemele
de sntate: echitate, calitate sporit, eficien i, n afara acestor obiective specifice, chiar
mbuntirea procesului democratic.
Experiena acumulat n ultimii ani pare s sugereze ns c exist numeroase cazuri
cnd descentralizarea serviciilor sanitare euez n a-i atinge scopurile sau le atinge pe
unele n dauna altora (OMS, 1996).
n plus, aproape fr excepie, se remarc c descentralizarea serviciilor de sntate
publice i funcionarea lor ca atare, sunt mai costisitoare ( World Bank, 1993); acest aspect
singur nu este per se un argument contra descentralizrii, dar este important de avut n
vedere n cazurile n care se preconizeaz descentralizarea serviciilor de sntate n condiii
de restricii bugetare majore.
n ceea ce privete analiza procesului politic al descentralizrii serviciilor de sntate
exist relativ puine studii despre cum i de ce diferite guverne adopt i implementeaz
anumite programe de descentarlizare, ce grupuri de interese stau n spatele acestor decizii,
care sunt principalii actori implicai, etc. n mod tradiional se consider c descentralizarea
este o metod de organizare administrativ local, care const n garantarea autonomiei
unitilor locale pentru rezolvarea problemelor recunoscute ca avnd interes local.
229
230
231
232
233
234
235
236
DECONCETRARE
-*
DEVOLUIE
**
**
DELEGARE
-**
PRIVATIZARE
-***
--
**
**
**
**
**
***
***
*
**
*
**
**
**
***
***
***
***
***
***
**
***
***
De sus n jos: modalitatea cea mai des folosit. Aceast strategie este bun n special
n cazul rilor cu resurse puine, ce trebuie s fie alocate extrem de judicios. Pentru a avea
succes acest tip de abordare sunt necesare o serie de precondiii:
1. circumstanele externe organismului care face implementarea unei anumite
politici sanitare s nu impun constrngeri invalidante pentru procesul dorit.
2. resurse necesare i timp suficient sunt disponibile programului.
3. s existe nu doar resursele generale solicitate, dar, la fiecare etap a procesului
de implementare, s fie disponibile resusele n mixul dorit.
4. opiunea politic ce se dorete a fi implementat se sprijin pe o solid baz
teoretic, cu relaii explicite n ceea ce privete cauzalitatea fenomenelor.
5. s existe un singur organism responsabil de implementarea politicii sanitare
care s nu depind de alte organisme pentru succesul aciunii, sau dac alte
organisme sunt implicate, dependena s fie minim.
6. s existe nelegere i acord deplin asupra obiectivelor de atins; aceste aspecte
s se menin pe ntreaga perioad de implementare
7. pe parcursul procesului de implementare s poat fi clar definite, detaliat i
secvenial, sarcinile fiecrui participant
8. s existe comunicare i coordonare perfect ntre diferitele elemente implicate
n program
9. cei care dein autoritatea pot solicita i obine ascultarea perfect (Ham, C i
Hill, M, 1992).
De jos n sus: aceast strategie, aplicabil n special rilor bogate, necesit structuri
locale puternice prevzute cu personalul necesar ducerii la ndeplinire a acestui proces.
Din interiorul sectorului de sntate: modalitatea cea mai frecvent folosit, avnd
diverse variante; poate fi ndeplinit fie ca o iniiativ local, fie de la nivel central.
Din afara sectorului: aceast strategie implic existena unor grupuri de iniiativ
care au putere de influen i puterea de luare a deciziilor i care sunt interesate n
reformarea sistemului de sntate. De fapt, acesta implic cooperarea strns cu autoritile
centrale (Baret, C. and Hill, D.,1987).
237
Canalul politic: dei s-ar prea c deciziile politice au importan capital, este posibil
ca descentralizarea s nu fie ntotdeauna realizat pe o fundamentare politic (n special n
cazul deconcentrrii). Cnd factorii politici (fie locali sau centrali) nu cunosc problemele ce
aparin sntii i cnd ei nu confer prioritate acestor probleme, procesul nu poate fi
demarat prin utilizarea acestei strategii. Pentru a fi siguri de reuita acestei aciuni ar trebui
s existe o voin politic ce favorizeaz descentralizarea. n general, trebuie s se rein
faptul c descentralizarea sistemelor de sntate necesit timp iar politicienii sunt, de
obicei, implicai n aciuni ale cror rezultate sunt repede i uor de observat de ctre
electorat (Blum, H.L.,1974).
Canalul managerial; acesta are avantajul c, n general, managerii nu sunt alei (aa
cum sunt politicienii) i din aceast cauz pot asigura continuitatea i uniformitatea
procesului. Totui i aceast strategie are nevoie de sprijin politic (Majone, G., and
Wildansky, A.,1978).
In general, descentralizarea sistemului de sntate ar trebui demarat n zonele n care
pot s apar rezultate n timpul cel mai scurt posibil, urmate de zonele care au nevoie de o
perioad de timp mai mare pentru realizarea unor rezultate bune.
Cele 4 tipuri de descentralizare discutate n acest capitol nu trebuie s fie considerate
drept modaliti clar delimitate una de cealalt. In realitate, fiecare sistem de ngrijiri pentru
sntate poate avea trsturi caracteristice pentru toate cele 4 tipuri de descentralizare.
Se poate spune c formele administraiei locale ce permit o autonomie lrgit sunt
mai puin prezente n rile n curs de dezvoltare (unde forma cea mai frecvent de
descentralizare este deconcentrarea) n comparaie cu rile dezvoltate. Dar forma i gradul
de descentralizare difer chiar i n acelai grup de dezvoltare economic i aceasta datorit
unei game vaste de factori printre care cei mai importani sunt:
dimensiunea rii n care are loc procesul;
nivelul la care este ndeplinit descentralizarea;
responsabilitile i compoziia autoritilor locale descentralizate;
implicarea publicului n procesul de luare a deciziilor,
mecanismul de finanare;
metodele de control i evaluare;
responsabilitile n termenii planificrii;
cultura politic;
colaborarea intersectorial (Mills, A. and al.,1990).
Se poate astfel aprecia c formularea i implementarea descentralizrii, n cadrul
ntregii structurii a serviciilor de sntate trebuie s fie examinat din punct de vedere critic
pentru a se putea asigura contribuia sa efectiv la mbuntirea strii de funcionalitate a
serviciilor de sntate . Ca o contribuie la acest gen de analiz, caseta 14.1 prezint 10
ntrebri fundamentale ce ar trebui avute n vedere de ctre cei ce traseaz orientarea
politic pentru introducerea unei descentralizri efective la nivelul serviciilor de sntate.
238
CAPITOLUL XV
TIPOLOGII I CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE SNTATE
Un sistem sanitar poate fi analizat i caracterizat innd cont de dou aspecte
importante: fluxul financiar i organizarea sa.
Din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului sanitar exist
trei mari actori: terul pltitor, furnizorul,i consumatorul sau pacientul, aa cum este
reprezentat n schema. n funcie de diferitele tipuri de relaii care se realizeaz ntre acetia
se pot descriere mai multe tipuri de sisteme sanitare. O analiz fcut de OECD a
identificat 7 asemenea modele ce vor fi descrise n continuare(OECD, 1992, The Reform of
Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven Countries, Paris). Descrierea
detaliat a caracteristicilor i consecinelor modalitilor de colectare a fondurilor i plat a
furnizorilor cuprinse n aceste modele va fi fcut ulterior, n seciunea referitoare la
finanare.
1. Modelul cu plat voluntar "Din buzunar"
Figura 15.1. descrie prima i cea mai simpl form a pieii sanitare private, fr
asigurri, cu plata direct, din buzunar, pe baza tranzaciilor directe ntre consumatorii i
furnizorii de servicii medicale. Liniile continue arat fluxul serviciilor, cele ntrerupte pe
cel al banilor, iar cea curbat pe cel al trimiterilor. Furnizorii sunt schiai ca multipli pentru
a arta c exist competiie ntre ei, indus de consumatori (deseori ns existnd
reglementri restrictive).
Furnizori de
prim nivel
Consumatori
(pacieni)
Furnizori de la
al doilea nivel
Fluxul Serviciilor
Fluxul Financiar
Fluxul Trimiterilor
Plata serviciilor depinde de capacitatea de plat. Atunci cnd veniturile sunt insuficiente,
sau cnd cheltuielile sanitare sunt neateptat de mari, modelul nu asigur un acces adecvat i
echitabil la asistena sanitar. De asemenea, eficiena micro i macroeconomic este dubitabil.
Chiar dac consumatorii au libertate de alegere deplin, suveranitatea pacientului este
discutabil datorit existenei unei puternice asimetrii informaionale ntre pacieni i medici, ca
239
i datorit monopolului deinut de furnizorii medicali. Acest model este satisfctor doar pentru
interveniile minore sau de sau de rutin.
Acest model joac doar un rol minor, suportiv n cadrul altor sisteme. Este utilizat mai
ales pentru plata medicamentelor, n totalitate sau parial. De asemenea consultaiile
medicale private pot fi pltite astfel. Aproape toate principiile ce stau la baza politicilor de
sntate moderne ar rmne nesatisfcute prin utilizarea unui astfel de mecanism de plata.
Modelul de asigurare voluntara cu rambursarea pacienilor
Funcionarea pieelor medicale private poate fi ntrit prin introducerea asigurrilor
de sntate voluntare, rmnnd ns n continuare efecte secundare nedorite. Figura 15.2.
arat acest model cu rambursarea pacienilor pentru cheltuielile medicale, total sau parial,
i cu o interferen minim n tranzaciile medic/pacient. Modelul implic:
plata direct, per act a furnizorilor
competiie ntre companiile de asigurare
prime n funcie de riscurile individuale
nu exist legturi ntre furnizori i asiguratori
rambursarea banilor pacienilor pentru serviciile medicale acoperite de poliele
lor de asigurare
Asigurri Voluntare
i n funcie de riscuri
Companii de
Asigurare
Voluntar
Furnizori de
prim nivel
Populaie i
ntreprinderi
Rambursarea
Pacienilor
Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel
240
Asigurri
Voluntare
Contribuii
i n obligatorii
funcie de riscuri
legate de venit
Companii de
asigurare
publice sau fonduri
financiare
Furnizori de
prim nivel
Populaie i
ntreprinderi
Rambursarea
Pacienilor
Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel
Dei pot exista multiple fonduri de boal (dup localizarea geografic, profesiune etc)
i chiar libertatea cetenilor de a alege ntre fonduri, trebuie s existe prime uniforme i
subsidiaritate ntre fonduri pentru a prezerva principiul solidaritii amintit anterior, deci
competiia nu poate avea loc.
Dei prin acest model se poate obine o anume echitate n accesul la serviciile sanitare
i plata lor, continu s persiste unele din problemele ntlnite la modelul privat echivalent:
hazardul moral, cererea indus de ofert i tendina spre costuri administrative mari. Din
nou, hazardul moral poate fi contrabalansat prin introducerea co-plilor.
Elemente din acest tip de model se ntlnesc n Belgia i Frana.
Modelul de asigurare voluntar contractual
241
Asiguratori
voluntari
Furnizori de
prim nivel
Populaie i
ntreprinderi
Rambursarea
Pacienilor
Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel
242
Asigurari publice
sau fonduri
finanatoare
Furnizori de
prim nivel
Populaie i
ntreprinderi
Rambursarea
Pacienilor
Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel
243
Modelul contractual public are multe din caracteristicile versiunii private. Menine
libertatea de alegere a furnizorilor de ctre pacieni, dei acest lucru depinde de natura
clauzelor contractuale. Nu ofer de regul libertatea alegerii asiguratorului. Eficiena
macro-economic tinde s devin responsabilitatea guvernului, existnd i un grad sporit de
micro-eficien. Dac plata e prin capitaie, se pot face economii substaniale prin
comparaie cu modelul bazat pe rambursarea cheltuielilor. De asemenea, costurile
administrative sunt mai sczute. Fiind obligatoriu asigur acoperire universal i nivelul de
echitate dorit.
Este modelul dominant pentru asistena primar n Germania, Irlanda, Anglia i pentru
spitale n Germania, Belgia, Olanda, Anglia. E utilizat parial i pentru asistena primar n
Frana i Belgia.
Este totodat modelul n jurul cruia se centreaz multe din reformele sistemelor de
sntate contemporane.
Modelul de asigurare voluntar cu integrare ntre furnizor i asigurator
La nceputul dezvoltrii pieei medicale private europene unele grupuri de asiguratori
au considerat mai util s angajeze medici cu salariu i s fie i proprietarii facilitilor
medicale, mai ales pentru asistena primar.
Caracteristicile acestui model sunt:
servicii furnizate liber pacienilor
competiie ntre asiguratori
prime voluntare, fixe
integrare vertical ntre asiguratori i furnizori, cu plata prin salarii i bugete
prospective
libertatea de alegere a medicului de ctre pacieni este limitat de alegerea
companiei de asigurare
Astfel acest model prezerv libertatea alegerii companiei de asigurare, dar restrnge
scala furnizorilor. Are un bun potenial pentru eficien micro- i macro-economic prin:
stimulentele competiiei
managementul furnizrii serviciilor medicale (prin "filtrele" asistenei primare i
contractele la angajare
economii administrative prin integrare vertical.
Dei pot exista stimulente pentru subutilizarea serviciilor, acestea sunt contrabalansate
de nevoia companiei de asigurare de a atrage i menine consumatorii ntr-o pia liber
competitiv. Ca orice model voluntar i cu acest model este dificil de obinut protecia
grupurilor vulnerabile; acest lucru deoarece dobndirea asigurrii este dependent de
capacitatea de plat, iar grupurile la risc vor trebui s plteasc mai mult.
Este tipul utilizat n SUA n HMO (organizaii integrate de furnizare a serviciilor de
sntate), fiind puin utilizat n Europa.
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurare
Varianta public a modelului anterior a fost larg adaptat n sistemele obligatorii.
Caracteristicile acestui model:
- servicii furnizate liber pacienilor
- teri pltitori organizai de organisme finanatoare publice, de obicei autoritile
publice centrale sau locale
- finanare prin contribuii legate de venituri, obligatorii, deseori via impozite generale
- plata medicilor se face de obicei prin salarii i bugete prospective.
n general n acest model Guvernul este att asiguratorul ct i furnizorul principal
(chiar i n SUA, unde exist Departamentul de Stat pentru Veterani, ca exemplificare a
acestui model). Pot exista i aici variante ale modelului, incluznd finanarea prin asigurri
sociale. n general consumatorii nu au libertatea de alegere a asiguratorului.
Versiunea public a modelului integrat duce la limitarea libertii alegerii att a
furnizorilor ct i a asiguratorilor. Prin comparaie cu modelul integrat privat, tendina de
subutilizare a serviciilor nu mai e contrabalansat de necesitatea de a atrage i menine noi
244
Asigurri
Voluntare
Taxe obligatorii
i n funcie de riscuri
legate de venit sau
impozit general
Companii publice
de asigurare sau
fonduri finanatoare
Furnizori de
prim nivel
Populaie i
ntreprinderi
Rambursarea
Pacienilor
Pacieni
Furnizori de la
al doilea nivel
245
medici cu practici private, remunerai per act). n acelai timp, chiar i n acest model,
sectorul public are un rol important. Astfel, o treime din paturile spitalelor din SUA aparin
sectorului public (tabelul urmtor). Spre deosebire de Elveia, unde 85% din paturile
spitalelor sunt n sectorul public, majoritatea paturilor spitaliceti din SUA (56%) se afl n
sectorul privat non-profit; n acelai timp, n SUA exist i un important numr de paturi
ce revin sectorului privat pentru profit (11%). Contrar Elveiei, unde majoritatea asistenei
pentru profit este organizat n clinici particulare, n SUA acest sector este organizat sub
form de reele naionale cotate la burs.
Prin impozit
Sistem fiscal
de Stat
FINANTARE
Prin Cotizaii
Sistem
Parafiscal
Asigurari
Sociale
A
Public
Privat nonprofit
Privat
pentru
profit
Organizare
Prin prime
voluntare de
asigurri de
boala
Sistem privat
sau mutual
Taxe de
utilizare
Plata directa a
tilizatorilor
1
5
2
6
3
7
4
8
10
11
12
Public
Privat
non-profit
Privat
pentru
profit
Sisteme Publice
Marea Suedia
Britanie
92,0% 92,4%
7,6%
Germania
Sisteme Intermediare
CanaFrana Japoda
nia
Olanda
Sisteme Private
ElveSUA
ia
51,0%
98,0%
63,0%
33,0%
15,0%
85,0%
33,0%
35,0%
2,0%
11,0%
67,0%
85,0%
6,0%
56,0%
14,0%
26,0%
8%
11%
8%
-
Tabel 15.2. Organizarea spitalelor prin prisma raportului numrului de paturi din sectorul
public i cel privat
Sursa: Vladescu, C. Rodwin, V., 1994
Asistena ambulatorie, att n SUA ct i n Elveia, este furnizat mai ales de medici
generaliti i specialiti lucrnd n cabinete private i n serviciile de consultaii externe ale
spitalelor, precum i n serviciile spitaliceti de urgen.
Exist, de asemenea, centre de sntate n majoritatea oraelor ca i un sistem de
dispensare pentru serviciile de sntate public. Inovaia cea mai important n organizarea
sanitar din SUA este reprezentat de sistemele de asisten medical coordonat (HMO).
n esen, aceast structur reunete att finanatorii ct i furnizorii de servicii medicale, cu
246
scopul de reduce cheltuielile; n general, n aceste organizaii medicii sunt pltii prin
salarii, cu posibilitatea obinerii unor bonificaii anuale, n funcie de eficiena respectivelor
instituii, circuitul financiar caracteristic fiind descris anterior n seciunea rezervat
modelului de asigurare voluntara cu integrare ntre furnizor i asigurator. Pacienii
americani pltesc direct 23% din cheltuielile sanitare, fata de 31% n Elveia. Asigurrile
private americane finaneaz 31% din cheltuielile sanitare; n Elveia cifra echivalent este
de 41%. n ceea ce privete cheltuielile guvernamentale (sistemul fiscal), cele din SUA
depesc cu mult pe cele din Elveia: 42% fa de 25%, participarea guvernului federal al
SUA la finanarea asistenei sanitare fcndu-se prin intermediul Administraiei de
Finanare a Asistenei Medicale (HCFA) prin dou programe naionale de asigurri de
boal: Medicare, care acoper populaia de peste 65 ani, pe bolnavii cu insuficien renal
ca i pe invalizi, i Medicaid ce se adreseaz grupurilor sociale cele mai defavorizate;
ambele programe sunt finanate prin cotizaii sociale, ca i prin contribuii ale guvernelor
locale i federal i prin prime voluntare. n ce privete companiile de asigurri din SUA,
majoritatea sunt companii private pentru profit, spre deosebire de Elveia unde sunt nonprofit. Asigurrile private sunt finanate prin cotizaii voluntare (opionale) pltite att de
salariai ct i de patroni (coloana C din tabelul anterior), cuantumul primelor variind n
funcie de serviciile asigurate.
Sistemele naionalizate au ca exemplul tipic Marea Britanie. Aceste sisteme (uneori
numite i socializate) se caracterizeaz prin universalitatea acoperirii populaiei cu asisten
medical, o structur organizatoric ce reglementeaz accesul la medicul specialist i o
finanare majoritar din impozite de stat (prin sistemul fiscal). Exist i un sector privat
"pentru profit", att n planul asigurrilor, ct i al prestaiilor medicale.
Ca i n Suedia, spitalele din Marea Britanie aparin sectorului public. Spre deosebire
de Suedia, unde sectorul privat este majoritar non-profit, n Marea Britanie exist un sector
sanitar privat pentru profit, ca i un sector privat n interiorul spitalelor publice .
Paturile pltite din spitalele publice reprezint 2% din totalul numrului de paturi ale
Serviciului Naional de Sntate (NHS), tratnd 2% din cazurile netratate n NHS. n 1992
existau 192 de spitale private cu 97772 paturi, de trei ori mai mult ca paturile pltite din
interiorul NHS. Aceste dou tipuri de paturi (8% din capacitatea spitaliceasc) asigur
asistena medical pentru circa 11% din populaia britanic, care este acoperit prin
asigurri de sntate private. n acelai timp asistena medical furnizat n mod privat nu
reprezint dect 4% din cheltuielile naionale sanitare britanice. Cu toate acestea se
consider c practica privat permite rezolvarea cererilor nesatisfcute de NHS, permind
i evitarea listelor de ateptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare.
Din 1990 NHS-ul este angajat ntr-o reform organizaional: n esen este vorba de
introducerea unor mecanisme de pia n interiorul unui sistem public. Autoritile sanitare
districtuale se transform, din gestionari, n cumprtori de servicii sanitare pentru
populaia arondat; medicii generaliti, care reprezint filtre n calea asistenei
specialitilor, pot deveni gestionari de fonduri din care s plteasc serviciile medicale ale
pacienilor de pe listele lor. n fine, spitalele publice pot deveni trusturi independente, libere
s-i stabileasc politicile de personal i s ncheie contracte pentru serviciile furnizate att
cu autoritile sanitare districtuale, ct i cu medicii generaliti deintori de fonduri. Aceste
caracteristici au fost meninute n liniile caracteristice i dup schimbarea puterii politice.
Ca i n Suedia, Marea Britanie este finan majoritar prin sectorul public. Contrar
modelului britanic, caracterizat prin centralism ierarhic, Suedia are o mare descentralizare
la nivelul fiecrei regiuni. Finanarea NHS provine mai ales din impozite generale (79%);
ponderea asigurrilor sociale este de 16%,iar 5% reprezint finanarea direct a
utilizatorilor; nu exist alte forme de plat pentru utilizarea serviciilor medicale publice. n
schimb este solicitat o plat minimal pentru prescripiile medicamentoase. Generalitii
sunt pltii pe baza capitaiei, n funcie de numrul persoanelor nscrise pe listele lor. n
afara acestei capitaii, generalitii mai primesc o alocaie n funcie de locul unde-i
desfoar activitatea i o sum (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin
247
preventiv i servicii precum vizitele la domiciliu sau cele din cursul nopii; medicii din
spitale sunt pltii prin salariu.
Sistemele intermediare prin definiie, combin anumite caracteristici ale celorlalte
dou tipuri de sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralista a
sistemului medical, practica medical liberal i o finanare pluralist (coloanele de la A la
D) dar bazat mai ales pe cotizaii sociale (coloana B, tabelul anterior).
n ce privete asistena spitaliceasc, exist o mare diversitate a ponderii sectorului
public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaz de la un maximum n Canada la un
minimum n Olanda. Sectorul privat pentru profit atinge maximum n Frana (26%). n
modelul francez 63% din paturile de spital aparin sectorului public. Restul asistenei
spitaliceti (37%) aparine sectorului privat; din acesta, 68% din paturi sunt n clinici pentru
profit. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici lucrnd n cabinete private,
n mai mare parte chiar dect n SUA. Exist i servicii ambulatorii n spitalele publice,
furnizate de medicii spitalelor ca i de medicii "asociai" din sectorul privat.
Prin comparaie cu celelalte dou tipuri de sisteme, taxele suportate direct de cetenii
din sistemele medicale intermediare sunt inferioare celor din sistemele liberale i
superioare celor din cele naionalizate . Astfel, cu excepia Canadei, cotizaiile sociale
obligatorii domin finanarea acestor sisteme. Aceast dominaie variaz de la 74% n
Frana, la 60% n Germania i la 56% n Japonia. Rolul statului n finanarea sistemelor
intermediare variaz de la 74% n Canada, la 31% n Japonia, la 21% n Germania i 1,1%
n Frana(tab.3); cotizaiile sociale de boala sunt pltite, n proporii ce variaz n funcie de
tara i de casa de asigurare, att de patroni cat i de salariai.
n mod tradiional ns, n funcie de sursele finanare, au fost descrise trei tipuri de
sisteme de sntate:
Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate, numit i Sistem Bismarkian dup
numele celui care l-a introdus n Germania la sfritul secolului XIX, bazat pe prime
obligatorii de asigurare, dependente de venituri i nu de starea de sntate a celor asigurai.
Sistemul Naional de Sntate, numit i model Beveridge, de asemenea dup numele
celui ce l-a introdus n Anglia dup cel de-al doilea rzboi mondial, finanat prin impozite.
Sistemul Voluntar de Asigurri, caracteristic pieei private de sntate, cu finanare
privat, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asigurailor.
Trebuie ns amintit c modul de strngere a fondurilor reprezint doar o parte a unui
sistem sanitar, modul de distribuire a acestora ctre furnizori fiind de fapt cel care determin
performana sistemului.
Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asistena sanitar sunt
urmtoarele:
* impozitele generale, care sunt colectate la bugetul statului i apoi distribuite
sectorului sanitar conform bugetului aprobat de organismul abilitat (de obicei este vorba de
Parlament, ca n cazul Romniei);
* prime de asigurare obligatorii pentru toat populaia, indiferent de starea de
sntate a celor ce pltesc; aceste prime reprezint un procent fix din venitul celor asigurai,
nefiind corelate cu riscurile de mbolnvire a celor ce se asigur. De obicei primele respective
reprezint un procent fix din venitul salariailor i din cel al firmelor, fiind denumite Asigurri
Sociale de Sntate.
* prime de asigurare voluntare (opionale), care sunt corelate cu starea de sntate a
persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se mbolnvi, sau cu riscurile unei anumite
comuniti; datorit acestui aspect primele de asigurare pltite variaz, ducnd la apariia
fenomenul cunoscut sub numele de " selecie advers ", adic la formarea a dou pool-uri: unul
alctuit din cei cu riscul de boal ridicat ce ar trebui s plteasc prime foarte mari, pe care nu i
le pot permite i altul format din cei care au riscul de a se mbolnvi foarte sczut i care
consider primele de asigurare prea mari pentru starea lor de sntate i ca atare nu subscriu la
acest sistem de asigurri, ambele grupe rmnnd neasigurate;
* plata direct a serviciilor medicale, " din buzunar " n momentul utilizrii lor, acest
tip fiind n prezent rar ntlnit n rile vestice, de obicei fiind vorba de co-pli (adic de
248
acoperirea unui procent limitat din costul serviciilor medicale care nu este acoperit de asigurarea
de baz).
n ceea ce privete modul de plat al furnizorilor de asisten sanitar exist
numeroase mecanisme (per capita, bugete globale, per act, salarii, etc.), ns nu exist o legtur
direct ntre modul de strngere a fondurilor i felul n care banii sunt redistribuii; n esen
principalele mecanisme de redistribuire a banilor ctre furnizorii de servicii sanitare sunt
urmtoarele:
* plata prin salariu, n care personalul este pltit n funcie de numrul de ore lucrate
i al crei dezavantaj major const n lipsa de corelare dintre volumul i calitatea muncii depuse
i venitul realizat, n plus neexistnd o cointeresare a medicului fa de procedurile medicale mai
eficiente din punct de vedere economic; avantajul principal const n relativa simplitate a
administrrii unui astfel de sistem.
* plata per capita, prin care fiecare medic primete o sum fix pentru fiecare
cetean ce se nscrie pe lista sa, indiferent dac acesta se va mbolnvii sau nu, sumele variind
n funcie de diferii parametrii (vrsta celor nscrii, zona geografic n care este situat
respectivul cabinet medical, etc.); ca avantaj al acestei metode este considerat faptul c medicii
pltii prin capitaie vor intra n competiie pentru a atrage ct mai muli clieni pe listele lor,
ceea ce va duce la creterea calitii actului medical; ca dezavantaj se citeaz creterea
numrului de trimiteri ctre asistena medical secundar, medicii ncercnd astfel s reduc
volumul de munc propriu.
* plata per act, n care medicii sunt pltii pentru fiecare activitate medical prestat
cu o sum de bani prestabilit; principalul avantaj al acestei metode este c asigur o
remuneraie n concordan cu volumul de munc depus, dezavantajul constnd n inflaionarea
actelor medicale i n costurile ridicate necesare administrrii unui asemenea sistem.
Mecanismele menionate anterior se refer la modalitatea de plat a furnizorilor individuali
de servicii medicale (medicii), plata instituiilor medicale (spitale) fcnd apel i la alte
mecanisme mai complicate, precum plata pentru ziua de spitalizare, n funcie de secie, plata
pentru anumite grupe de boli (mecanism cunoscut sub abrevierea de DRGs, de la "diagnosisrelated-groups"), acordarea de bugete globale anuale spitalelor, o analiz mai detaliat a acestor
mecanisme fiind realizat n alte seciuni ale acestei lucrri.
Dei nu exist o intercondiionare direct, se constat c sistemele bazate pe impozitele
generale ca surs de finanare, folosesc mai ales salarizarea i plata per capita pentru plata
medicilor, n timp ce sistemele bazate pe asigurri ( obligatorii sau nu ) utilizeaz preponderent
plata per act; o explicaie pentru acest aspect este faptul c n sistemele naionale de sntate este
(mai)dificil de introdus prestaia pe baz contractual, care este regula n sistemele bazate pe
asigurri. La fel ca i n cazul finanrii, trebuie ns menionat c nu exist sisteme care s
utilizeze doar unul din aceste mecanisme.
Indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea rilor OECD au aderat la
urmtoarele principii de funcionare pentru politicile lor sanitare:
- acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
- eficien macro-economic: costurile asistenei de sntate nu trebuie s depeasc o
proporie rezonabil din resursele rii respective (n general "rezonabilul" n aceste ri variaz
ntre 7% i 9% din PIB);
- eficien micro-economic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune n planul sntii i al satisfaciei pacienilor;
- libertate de alegere din partea pacienilor;
- autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de sntate;
- protecia veniturilor: pacienii nu trebuie s plteasc servicii medicale prea scumpe n
raport cu veniturile lor, preurile acestor servicii ar trebui s fie legate de capacitatea lor de plat,
ceea ce nseamn prevenirea situaiilor n care costul unui tratament ar putea amenina existena
normal a unui individ sau a unei familii;
- implicarea statului n piaa serviciilor medicale i responsabilitatea sa pentru asistena
sanitar a propriilor ceteni.
249
Majoritatea statelor dezvoltate economic i-au elaborat politicile sanitare pe bazele acestor
principii comune, diferite fiind doar modalitile de punere a acestor principii n practic.
Trebuie menionat c nici o ar nu-i finaneaz serviciile sanitare exclusiv printr-un
singur mecanism, ci c unul din urmtoarele mecanisme este predominant la un moment dat:
- finanare guvernamental pe baza impozitelor, fie ele naionale sau locale
- asigurare social de sntate
- asigurare privat de sntate
- plata direct a serviciilor de ctre pacieni.
PUBLICE
Impozit specific
Asigurare Obligatorie
Asigurare Opional
PRIVATE
Plata Direct
Figura 15.7. Alternative n finanarea asistenei medicale
250
n ceea ce privete argumentele n favoarea unuia sau altuia din sistemele prezentate
succint anterior, majoritatea studiilor au indicat urmtoarele aspecte.
Ca principale avantaje pentru Sistemele de Asigurri Sociale de Sntate (SASS) sunt
citate:
* creterea descentralizrii sistemului datorit faptului c plata actelor medicale nu
mai revine Ministerului Sntii ci unor organisme (case de asigurare) independente.
* mrimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independent de schimbrile
prioritilor politice, importante mai ales n rile cu fragmentare politica, unde majoritatea
este greu de obinut.
* de asemenea, calitatea asistenei medicale poate spori, avnd n vedere c
organismele pltitoare pot impune standarde de calitate ce trebuiesc respectate de medicii
cu care se afl n relaii contractuale, aspect ce duce la competiie ntre furnizorii de
asisten medical.
* definirea clar a pachetului serviciilor de sntate ce urmeaz s fie furnizat
populaiei ce pltete primele de asigurare, att n termeni cantitativi (pachetul de servicii
oferite) ct i calitativi.
* sprijin stabilirea drepturilor pacienilor n calitatea lor de clieni ai furnizorilor de
servicii de sntate.
* stabilirea de relaii de colaborare fr ncrctura politic cu membrii organizaiilor
medicale reprezentative, atta vreme ct acestea se refer exclusiv la probleme profesionale
(pachet de servicii, norme contractuale referitoare la calitate, strngerea de informaii
medicale etc.).
* fondurile strnse de casele de asigurri pot fi investite eficient, producnd dobnzi,
dividende etc. (n funcie de legile ce definesc clar ce tipuri de tranzacii financiare sunt
permise cu fondurile de rezerv).
* SASS permite o mare diversitate n ceea ce privete furnizarea ngrijirilor medicale:
pot exista furnizori publici i privai pltii din fondurile de asigurri sociale i/sau n
acelai timp s existe i furnizori independeni pltii din alte fonduri (direct de ctre
pacieni, de anumite ntreprinderi, de companii de asigurri private etc).
* un alt efect descris al nfiinrii SASS este cel asupra forei de munc; spre exemplu
un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angajai, pltii din fondurile
proprii. n plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unitii furnizoare (Weber,A i
Normand,C.).
* n general la nivel local i regional se constat o mbuntire a infrastructurii ca
urmare a introducerii asigurrilor de sntate (pentru colectarea datelor i rambursarea
cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizare i comunicaie moderne, achiziionate
de multe ori din alte fonduri dect cele provenite din contribuiile membrilor, de obicei prin
implicarea comunitii locale).
* crete frecvena fondurilor disponibile pentru sntate att n valoare absolut ct i
ca procent din PIB.
* separarea strict a bugetelor face ca contribuiile s nu poat fi folosite pentru alte
obiective n afara asigurrilor de sntate, aspect esenial pentru planificarea sanitara i
important mai ales n rile cu restricii bugetare, n care exist tendina de a utiliza
fondurile pentru "urgene".
* luarea deciziilor manageriale este mai puin dependent de schimbrile politicii
guvernamentale;
* structura i managementul pot fi mai eficiente, fiind de obicei mai apropiate de
funcionarea sectorului privat dect de modelul administraiei publice.
* n acelai timp i Ministerul Sntii are de ctigat n urma introducerii unui
asemenea sistem, nemaifiind nevoit s rspund solicitrilor salariale (care se realizeaz
acum prin negocieri directe ntre casele de asigurri i organizaiile profesionale), putnduse concentra pe problemele de politic i strategie sanitara.
* raionalizarea serviciilor medicale, inevitabil n orice sistem cu buget limitat,
este/poate fi explicit, realizndu-se prin intermediul contractelor dintre casele de
251
asigurri/clieni i furnizori; acest lucru, raionalizarea, este dificil de realizat ntr-un sistem
naional de sntate unde deciziile ar trebui s fie luate de ctre politicieni, ntr-un domeniu
cu mare sensibilitate electoral (acesta este de altfel i motivul pentru care n majoritatea
rilor unde exist sisteme naionale se afirm comprehensivitatea serviciilor medicale
(populaia are dreptul la ntreaga gam de servicii disponibile).
* un alt avantaj ar putea fi considerat larga acceptare a acestui sistem de ctre corpul
medical, sondajele din Europa Central i de Est artnd c majoritatea medicilor
chestionai doresc un sistem de asigurri sociale de sntate.
* transparena fluxului banilor din sistemul sanitar.
Ca principale dezavantaje ale SASS sunt citate:
* dificultatea stabilirii primelor ce trebuie pltite de ctre cei ce lucreaz pe cont
propriu, avnd n vedere c aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind
s fluctueze n funcie de diferite aspecte;
* necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariai: omeri, elevi,
pensionari etc., fapt dificil de realizat mai ales n perioade de recesiune i care poate duce
n ultim instana la necesitatea subveniilor masive din partea bugetului de stat;
* asigurrile de sntate sunt o form de tax pe munc i un cost adiional pentru
firme, ceea ce duce la creterea costului muncii pentru firme i astfel se (poate) ajunge la
introducerea acestor prime n costul produselor, astfel cumprtorii acestor produse
suportnd o parte din costul asigurrilor de sntate al firmei i al salariailor acesteia. Se
poate aduga la aceste poteniale dificulti, descrise pe larg n literatur, i faptul c, pentru
un sistem de asigurri, costurile administrative sunt substanial crescute fa de un sistem
bazat pe impozite generale, mai ales n perioada de nceput cnd trebuie realizat
infrastructura; totui multe din aceste posibile dificulti pot fi depite prin msuri
legislative adecvate (de ex. reduceri de impozite pentru sumele pltite de patroni pentru
asigurarea salariailor, fapt ce poate descuraja includerea acestora n costurile de producie).
n ceea ce privete celelalte dou tipuri de sisteme sanitare, se consider c tipul de
sistem bazat pe contribuii voluntare (privat) are ca avantaj major stimularea competiiei
ntre furnizorii i finanatorii serviciilor medicale care au interesul s atrag ct mai muli
bani i deci ci mai muli clieni, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative i calitative
oferite pacienilor.
Principalele dezavantaje al acestui model se refer la:
- slaba acoperire a populaiei, n special a celei cu venituri mai modeste i/sau cu
probleme de sntate, avnd n vedere c primele de asigurare sunt stabilite n funcie de
starea de sntate a persoanei i nu n funcie de capacitatea de plat ca n cazul SASS.
De asemenea, acest sistem este puternic inflaionist, crescnd accentuat costurile
sanitare (ca exemplu SUA cheltuie cca. 3000 US $ per capita/an fa de media de 1900 US
$ pentru ansamblul rilor OECD). Apariia fenomenului ce este cunoscut sub numele de
selecie adversa.
n ceea ce privete tipul Beveridge, n care finanarea este predominant de la bugetul
de stat, se consider ca un avantaj major costul mai redus al administrrii unui asemenea
sistem, asociat ns cu o eficien sczut a gestionrii fondurilor. Ca i n sistemul de tip
Bismarkian acoperirea populaiei este general, ns spre deosebire de acesta de obicei
pachetul de servicii oferit populaiei nu este clar definit, n mod tradiional neexistnd
relaii contractuale clare ntre furnizorii, pltitorii i clienii serviciilor sanitare, de regul
statul fiind att cel ce pltete ct i cel ce furnizeaz asistena de sntate, fapt ce a fost
considerat rspunztor de calitatea mai sczut a serviciilor sanitare n aceste tipuri de
sisteme. Un alt punct considerat n genere defavorabil acestui tip de sistem este faptul c
dei sursele financiare ce pot fi puse la dispoziia sistemului pot fi n teorie consistente,
avnd n vedere faptul c procentul alocat sntii este votat de Parlament, unde intra n
competiie cu alte sectoare bugetare ca aprare, industrie, interne etc., n practic aceste
sume sunt mai mici dect cele strnse prin primele de asigurri, mai ales c rezultatele
investiiilor n acest sector nu sunt vizibile pe termen scurt; n plus se consider c lipsa
unei implicri directe n finanarea asistenei sanitare a indus la o mare parte a publicului
252
ideea c sntatea nu cost i ca atare i comportamentul n favoarea unui mod de viata mai
sntos e mai dificil de indus n asemenea sisteme.
Ceea ce se poate constata n ultima vreme este o tendin de apropiere a acestor tipuri
de sisteme sanitare, ncercndu-se combinarea avantajelor din fiecare sistem i eliminarea
sau reducerea dezavantajelor. Astfel, n sistemele de tip Beveridge se ncearc introducerea
unor mecanisme concureniale, specifice pn acum sistemelor de asigurri de sntate;
unul din exemplele cele mai cunoscute este cel al sistemului britanic, unde, dei forma de
proprietate a rmas neschimbat, s-a introdus o aa-numit competiie intern n interiorul
sistemului, anumite uniti sanitare (trusturi) avnd dreptul s intre n competiie pentru
atragerea de poteniali clieni, n esen producndu-se o separare a furnizorilor de
cumprtorii de servicii de sntate, cu o diminuare a organismelor statale de la toate
nivelurile administraiei publice. n acelai timp, se poate remarca introducerea unor
mecanisme de reglementare n special fiscal, mai accentuate din partea autoritilor statale
n sistemele bazate pe asigurri, chiar i n cele n care preponderente sunt companiile
private. Ar trebui amintit c, indiferent de tipul sistemului de sntate, exist diferene
notabile n ceea ce privete modul de lucru al unitilor i furnizorilor de servicii sanitare,
aceasta putndu-se face pe baze contractuale obligatorii sau pe baza plii per act (aceast
modalitate este utilizat mai ales pentru medicii lucrnd n afara spitalelor) sau pe baze de
finanare integrat, situaie ntlnit n cazul n care aceeai entitate (statul sau comunitatea
local) joac dublul rol de cumprtor i de furnizor de servicii de sntate.
Ca o remarc general, se poate aprecia c toate tipurile de finanare au avantaje i
dezavantaje, n practic existnd posibilitatea de a se combina elemente ale mai multor
sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite. Spre exemplu, n cazul sistemelor de asigurri
sociale de sntate, n multe ri o surs de venituri suplimentare pentru fondurile de
asigurri este reprezentat de taxe asupra unor produse considerate ca potenial duntoare
sntii, care merg direct n fondurile caselor de asigurri (spre exemplu, o anumit cot
din impozitele pe tutun, alcool, asigurarea automobilelor). n capitolele urmtoare vor fi
detaliate principiile financiare i economice care stau la baza funcionrii sistemelor de
sntate.
253
CAPITOLUL XVI
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
1. Finanarea ngrijirilor de sntate aspecte conceptuale
Serviciile de sntate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un numr foarte mare
de persoane dar, cel mai adesea, ngrijirea sntii cost foarte muli bani. Dac fiecare individ
ar fi lsat liber s decid asupra consumului su de ngrijiri medicale i s plteasc pentru
acestea, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, n condiii egale de boal,
n funcie de capacitatea de plat a fiecruia. Din motive de echitate, n aproape toate rile
exist o politic naional sanitar care stabilete cum se face accesul la consumul de ngrijiri
medicale i cine pltete pentru acestea. Mecanismul de finanare reprezint instrumentul
pentru punerea n practic a acestei politici. Acest mecanism cuprinde: colectarea resurselor
pentru plata ngrijirilor medicale, alocarea lor i plata factorilor de producie.
Deciziile referitoare la opiunile de colectare a veniturilor pentru sectorul sanitar au
consecine importante asupra volumului de resurse generate, asupra consumului i produciei.
Schemele de finanare a sntii, indiferent c sunt publice sau private, afecteaz bugetul de
stat, costul cu factorul de producie munc i implicit ocuparea, importurile, exporturile i
competitivitatea unei ri.
n limbajul curent, termenul de finanare este utilizat generic, cu mai multe nelesuri: de
colectare a fondurilor pentru plata serviciilor de sntate, de alocare a acestor fonduri la nivel
regional sau ctre diferii prestatori de servicii de sntate sau de remunerare a factorilor de
producie (n special a personalului medical i sanitar). Prezentm n continuare coninutul
fiecrei componente a mecanismului de finanare a sntii.
2. Colectarea fondurilor destinate finanrii serviciilor de sntate. Acest aspect al
finanrii se refer la modul n care pot fi colectate resursele financiare pentru plata serviciilor de
sntate. Resursele financiare pot fi colectate pe mai multe ci: prin plata direct a serviciilor de
ctre pacieni, din contribuii voluntare la asigurri private de sntate, din contribuii obligatorii
la asigurri sociale de sntate, prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau
impozite indirecte (TVA, accize), prin constituirea de depozite bancare cu destinaie precis
pentru sntate. Modul de colectare a fondurilor determin tipologia sistemelor de sntate.
Astfel, ntlnim sisteme de tipul: sisteme naionale de sntate finanate din impozite directe i
indirecte, sisteme de asigurri sociale de sntate finanate din contribuii obligatorii ale
persoanelor asigurate, sisteme private de asigurri finanate din prime de asigurri voluntare,
sisteme de pia liber finanate prin plata direct de ctre consumator.
3. Alocarea fondurilor (resurselor) ctre prestatorii de servicii de sntate. Acest aspect
se refer la alocarea fondurilor, colectate printr-unul din mecanismele amintite anterior, n plan
regional, ctre sectoarele de sntate (nivelul primar, secundar, teriar) i ctre prestatorii de
servicii de sntate (spitale, dispensare, policlinici, cabinete private). Alocarea ctre regiuni se
poate face pe baze istorice sau pe baza unei formule de alocare care s ia n considerare nevoile
populaiei dintr-o anumit regiune. Alocarea ctre sectoare de asisten se poate face n funcie
de obiectivele de politic sanitar. Alocarea fondurilor la nivel microeconomic se refer la
criteriile dup care sunt acordate fondurile prestatorilor de servicii de sntate. Exemplele de
mecanisme de alocare ctre prestatori includ: plata anticipat n funcie de cazuistica anticipat
(se acord o plat pentru fiecare caz tratat n funcie de un cost prestabilit), buget defalcat pe
categorii (se stabilete volumul principalelor elemente de cheltuieli personal, medicamente,
alimente, materiale, capital), buget global (se aloc o sum global pentru realizarea unui volum
prestabilit de activiti), buget de practic (un grup de medici generaliti pot s obin un buget
pentru deservirea cu asisten medical a unui anumit numr de pacieni).
4. Plata factorilor de producie. Ne vom referi n special la modul de remunerare a
personalului din sectorul sanitar. Dac personalul mediu este pltit cel mai adesea prin salariu,
medicii pot fi pltii prin mai multe moduri: salariu, plata per serviciu (pentru fiecare serviciu se
primete un tarif sau un punctaj care ulterior se transform n echivalent bnesc), plata per capita
(pentru fiecare pacient ngrijit pe parcursul unei perioade se primete un tarif sau punctaj), plata
254
n funcie de o scar de valori relative (fiecare medic este pltit n funcie de poziia pe care o
ocup ntr-o scar relativ de valori stabilit pe baza anilor de pregtire necesari, dificultii
specialitii, riscului i costului practicii). Modul de plat a medicilor are implicaii foarte mari
asupra costurilor totale cu ngrijirea sntii. S-a observat c rile care utilizeaz plata per
serviciu ca modalitate de plat a medicilor au cunoscut n ultimii douzeci de ani o cretere mult
mai mare a costurilor cu sntatea dect cele care pltesc medicii prin salariu. Alegerea unui
anumit mecanism presupune un compromis ntre interesele medicilor (care cel mai adesea
prefer plata per serviciu) i interesele guvernului (care urmrete limitarea costurilor).
Combinaiile dintre cele trei aspecte menionate mai sus colectare, alocare, remunerarepot fi diferite de la un tip de sistem sanitar la altul. Cel mai simplu caz este acela al unui sistem
pur privat, n care consumatorii achit pe loc costul serviciilor sanitare. n acest caz se suprapun
generarea de resurse cu alocarea lor i plata prestatorilor. Cel mai adesea, ins, ne confruntm
cu o separare a dou sau a tuturor celor trei aspecte. Statul intervine cel mai adesea n generarea
veniturilor (cazul finanrii de la buget sau al asigurrilor de stat), dar este adesea prezent i n
alocarea acestora i stabilirea regulilor de remunerare a factorilor de producie. Acest capitol i
propune s analizeze mecanismele alternative de finanare prin prisma avantajelor i
dezavantajelor lor.
5. Colectarea veniturilor O palet larg de opiuni
Sistemele de sntate pot fi finanate din mai multe surse, att publice ct i private.
Fondurile colectate din aceste surse pot fi administrate de instituii publice (ministere, fonduri
publice de asigurri ) i private (case private de asigurri, organizaii patronale sau sindicale,
organizaii non profit) i pot fi cheltuite pe serviciile medicale oferite de instituii publice i
private. Vom analiza n continuare urmtoarele modaliti de finanare (generare a veniturilor):
venituri provenite din impozite ncasate la bugetul de stat, din asigurri private de sntate, din
asigurri sociale de sntate, aranjamente tip managed competition, depozite bancare cu
destinaie specific pentru sntate, plata direct de ctre pacieni.
Pentru a alege ntre diferitele modaliti de finanare a sistemului sanitar sunt necesare
criterii obiective, care s le ierarhizeze n funcie de performanele pe care acestea le obin.
Principalele criterii care s-au impus n literatura de specialitate vizeaz sustenabilitatea i
echitatea generrii veniturilor, eficiena produciei de servicii de sntate i nivelul sau evoluia
strii de sntate. Aceste criterii sunt prezentate n Tabelul 16.1.
Ne propunem s analizm diferitele alternative de generare a veniturilor n special prin
prisma primelor dou seturi de criterii, legate de generarea de venituri i producia de
servicii.
OPIUNEA 1 FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Finanarea sntii din veniturile generate din impozite i taxe reprezint o
caracteristic a sistemelor de sntate de tipul sistem naional de sntate. Un astfel de
sistem exist n ri precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca.
Finanarea
sntii n Romnia pn n 1997 s-a asemnat foarte mult cu cea din rile menionate.
Chiar i n prezent, n condiiile actualului sistem de asigurri sociale, Romnia continu s
aib o component important de finanare de la bugetul de stat.
Criteriile de apreciere a unui sistem de generare a veniturilor bazat pe impozite i taxe
sunt:
255
Producia de servicii
Starea de sntate
Probleme
Probleme
Probleme
Eficien, stabilitate i
sustenabilitate n generarea
de venituri; eficacitate n
mprtierea riscurilor i
redistribuire
Instrumente de intervenie
Instrumente de intervenie
Instrumente de intervenie
Impozitele care nu modific deciziile de producie sau consum sunt rare. Aici se
ncadreaz taxele sau impozitele n sum fix, precum taxele de timbru, taxele locale de
salubrizare etc. Majoritatea impozitelor i taxelor depind ns fie de nivelul produciei sau
vnzrilor (precum ICM, accizele sau taxele vamale), al consumului (precum TVA) sau al
veniturilor (precum impozitul pe salarii, pe ctiguri, pe profit sau pe dividende). Deci,
majoritatea impozitelor i taxelor utilizate sunt generatoare de costuri de eficien. Ele sunt
utilizate, n ciuda acestui argument de economie pozitiv, deoarece pot asigura respectarea
principiilor de echitate.
2. Echitatea n impozitare
Echitatea are dou dimensiuni: echitatea orizontal i echitatea vertical. Echitatea
orizontal presupune tratarea egal a indivizilor cu acelai venit. Conform acestui
principiu, toi indivizii sau gospodriile aparinnd aceleai clase de venit ar trebui s
contribuie la formarea veniturilor statului n mod egal. Echitatea vertical presupune
tratarea difereniat a indivizilor cu venituri diferite adic, distribuirea poverii impozitelor
n funcie de capacitatea indivizilor de a plti. Conform acestui principiu, indivizii (sau
gospodriile) mai bogai ar trebui s contribuie mai mult dect cei sraci la constituirea
2
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovationsi Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997
3
Dup Schieber G. i Maeda A., A Curmudgeons Guide to Financing Health Care n Developing
Countries, n Innovations in Health Care Financing, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997
256
257
Barr, N. 1993, The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California
258
Prima actuarial din ecuaia (1) se bazeaz pe un numr de condiii. Aceste condiii
sunt:
Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un individ s fie independent de a
celorlali. Aceast condiie este necesar deoarece asigurrile se bazeaz pe existena, ntro anumit perioad, a unui numr previzibil de indivizi care ctig i a unui numr de
indivizi care pierd. Dac probabilitile are fi relaionate, atunci, cnd o persoana sufer o
pierdere, la fel se va ntmpla cu toate celelalte. Aceasta explic de ce, de exemplu, inflaia,
nu este un eveniment care s poat fi asigurat.
Probabilitatea trebuie s fie mai mic dect unu. n caz contrar, ecuaia (1) se
transform n:
P=L + T > L
(2)
i prima actuarial depete pierderea asigurat. n acest caz nu exist nici o
posibilitate pentru dispersarea riscurilor i nici o firm privat de asigurri nu va acoperi un
astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale pentru care nici o firm
privat de asigurri nu va dori s ofere asigurare deoarece probabilitatea de a necesita
tratament este aproape sigur egal cu unu.
Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunoscut sau uor de estimat. Dac nu
se respect aceast condiie, compania de asigurri nu poate calcula prima din ecuaia (1)
fcnd imposibil funcionarea asigurrilor private.
Lipsa seleciei adverse i a hazardului moral 5. Selecia advers survine din
cauza asimetriei informaionale care ia natere ca urmare a faptului c asiguratul are
informaii mai bune despre riscul individual dect asiguratorul. Dac compania de
asigurri nu poate s disting ntre un risc sczut i un risc mare atunci, va stabili o prim
de asigurare bazat pe riscul mediu. Ca urmare, indivizii cu risc sczut vor fi confruntai cu
o prim de asigurare prea mare i pot decide s nu se asigure. Hazardul moral survine n
doua moduri: a) cnd asiguratul poate influena probabilitatea p din ecuaia (1) i b) cnd
asiguratul poate influena mrimea pierderii L. Asigurrile private de sntate sunt cele
mai expuse la aceste probleme majore cauzate de asimetria informaional.
Ca urmare a importanei acestor dou fenomene n sectorul asigurrilor de sntate
facem n continuare o scurt descriere a lor.
Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s-i schimbe comportamentul ca urmare
a asigurrii. Odat asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic n momentul utilizrii
serviciilor medicale i ar putea abuza de sistem, sporindu-i excesiv cererea de servicii sau
preocupndu-se mai puin de prevenirea mbolnvirii. Deoarece asigurarea reduce
considerabil costul privat al tratamentului, indivizii tind s consume mai multe servicii
medicale dect dac nu ar fi asigurai i, deoarece costul utilizrii excesive a serviciilor se
disperseaz asupra tuturor celor asigurai, ei au puine stimulente financiare pentru a-i
reduce cererea. Similar, ei pot fi mai puin grijulii cu starea lor de sntate consumnd mai
puine servicii preventive i lund mai puine precauii pentru evitarea accidentelor sau
deteriorrii strii de sntate.
Hazardul moral se ntlnete la toate tipurile de asigurri private, sociale, voluntare
sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de cte ori n relaia pacient-prestator de ngrijiri
medicale intervine un ter pltitor (statul prin bugetul public, fondul de asigurri publice de
sntate, casele private de asigurri, organizaiile non-profit).
Casele private de asigurri sunt cele mai preocupate de combaterea hazardului moral.
Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii medicale i
prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratului n momentul consumului (tarif pe
consumul medical). Chiar i sistemele publice de sntate tind s utilizeze astfel de msuri
prin care oblig consumatorul s suporte o parte din cost. Argumentele n favoarea
259
260
Potrivit acestui principiu, statul nu trebuie s-i asume nici o funcie pe care individul, familia sau
organizaiile private pot s o rezolve mai bine sau cel puin la fel de bine prin propriile lor eforturi asumndu-i
propria lor responsabilitate.
261
Wagstaff, A., Equity in the finance of health care, Journal of Health Economics 11 (1992), 361-387,
North Holland
prin patron nelegem persoana fizic sau juridic care angajeaz mn de lucru salariat.
9
Donaldson, C., Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. Macmillian Press Ltd, 1993,
pag. 51-67
8
262
10
Cererea indus de ofert (Supply induced demand) este un concept des ntlnit pe piaa serviciilor
medicale, n industria medicamentelor i industria tehnologiei medicale de vrf i este cauzat n special de lipsa de
informaii complete a cumprtorilor
263
pacienii s fie informai astfel nct s aleag serviciul cu cel mai bun pre i cea mai bun
calitate.
Constrngerile care fac ca un mecanism de pia liber n alocarea resurselor sanitare
s eueze nu reprezint un argument convingtor c intervenia statului i oferirea gratuit a
serviciilor ar fi cea mai bun alternativ. De cele mai multe ori, soluiile la eecul pieei
libere se concretizeaz prin intervenia guvernului care, subvenioneaz consumul de
servicii medicale, reglementeaz comportamentul productorilor de servicii medicale
(medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipul co-plii si care sunt descrise in
continuare.
2. Coplile sunt pli suplimentare facute de pacieni, de obicei in momentul
consumului, pentru serviciile pe care le primesc in cadrul asigurarii sau sistemelor de
sntate finanate prin taxe. In ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de pli intr-un
numar de tari, fiecare in vederea cresterii veniturilor sau ca un mecanism de alocare a
resurselor pentru a descuraja folosirea nenecesara a resurselor medicale limitate.
Coplile sunt numai unul dintre diferitele mecanisme pe care tarile le pot folosi pentru
finantarea privat a sistemelor lor de sntate. Alte surse de finantare sunt: (i) impozitare
generala (pe venit personal, profituri comune, TVA, etc.); (ii) impozite specifice (ex.:
accize pe marfuri); (iii) contributii de asigurari sociale; (iv) prime de asigurari private; i
(vi) contributii caritabile. Cele mai multe tari finanteaza asistenta medicala printr-o
combinatie a unora din aceste surse diferite.
Pentru ca toate formele de finantare au atat avantaje cat i dezavantaje, este important
ca o tara sa ajunga la combinatia pe care o considera corecta. In general, aceasta va
insemna combinatia care indeplineste cel mai bine un numar din urmtoarele obiectivele :
- nivel de finantare adecvat i capacitate de sustinere a furnizarii serviciilor
medicale;
- niveluri adecvate ale eficientei tehnice i de alocare;
- echitate in distribuirea beneficiilor medicale i presiunii finantarii;
- acceptabilitatea consumatorului, profesionala i politica; si
- impact benefic maxim asupra starii de sntate a populatiei.
Nu exista combinatii corecte universale, trebuind cntrite argumentele pro i contra
variantelor adoptate, n cazul de fa ncercnd s aplicm acest demers asupra coplilor.
O varietate de argumente au fost luate in considerare in literatura internationala
pentru a justifica i susine folosirea coplilor in serviciile de sntate. Aceste
argumente accentueaza in general cresterea potentiala a veniturilor din copli sau a
beneficiilor lor ca un mecanism de alocare eficienta a resurselor.
Astfel, introducerea sau creterea taxelor la serviciile de sntate finanate public
genereaza mai multe venituri pentru serviciile de sntate. Pe scurt, veniturile din copli
pot fi folosite pentru a acoperi o parte din costurile de functionare ale programelor curente,
in special acelea care acorda ingrijiri curative simple. In mare, mai multe venituri permit ca
servicii de sntate de baza subfinantate, dar cu eficacitate, sa se extinda i astfel ajuta
guvernele sa imbunatateasca alocarea resurselor.
Preturile sunt adesea susinute pentru ca ele incurajeaza o alocare mai rationala a
resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea folosirii serviciilor de sntate nenecesare
sau fara importanta, De exemplu, un pret mic stabilit pentru un serviciu medical intr-un
spital dar care ar putea fi furnizat i n ambulator ar putea ajuta la descurajarea pacienilor
care ar putea fi tratati in asistenta medicala primar la costuri mai scazute. Taxe diferite
pentru diferite tipuri de servicii pot de asemenea sa arate consumatorilor importanta unor
anumite feluri de ingrijiri (ex.: acelasi dispensar poate taxa puinsau deloc asistenta
prenatala i poate avea o taxa mai mare pentru consultatiile obisnuite). Toate aceste
argumente presupun ca suveranitatea consumatorului este predominanta pe piata ingrijirilor
de sntate.
Coplile pot de asemenea sa ncurajeze eficiena n domeniul furnizrii. Medicii pot
fi mai precauti la prescrierea in plus sau folosirea nerationala a serviciilor daca stiu ca
pacienii vor trebui sa plateasca direct. Ei vor deveni, in mod esential, mai responsabili fata
264
de interesele i necesitatile pacienilor lor, mai ales atunci cnd pacienii pot schimba
medicul curant i cnd venitul acestuia depinde de pacieni
Unii autori sustin de asemenea c coplile pot ajuta la imbunatatirea echitatii.
Aceasta este din cauza ca asistenta gratuita acorda avantaje mai mari celor cu venituri
ridicate, din moment ce ei au o mai mare posibilitate sa-si permita costuri de calatorie i de
timp i deci sa faca uz mai mare de servicii. Impunerea coplilor face posibila, pentru
autoritatile finantatoare, generarea de venituri pentru extinderea serviciilor adecvate la cei
cu venituri scazute. Aplicarea coplilor adecvate, elimina de asemenea multe din
subventiile injuste inerente in asistenta gratuita.
Coplile pot de asemenea sa ajute la descentralizarea i sustinerea serviciilor de
sntate publice in 2 moduri: prin rationalizarea sistemelor de trimitere prin semnalele
preturilor astfel incat pacienii sa fie orientati catre serviciile mai ieftine din judetele lor; i
prin introducerea taxelor care se retin la unitatea sanitara, schimband astfel partial controlul
problemelor bugetare de la nivelul central la comunitatile judetene i locale. Mobilizarea
resurselor locale poate contribui de asemenea la sustinerea serviciilor medicale cele mai
adecvate, o problema cheie in tarile in care resursele sunt reduse.
Coplile pentru serviciile publice ar putea ajuta sa stimuleze dezvoltarea
sectorului medical privat. Cand taxele sunt uzuale in sectorul public, familiile sunt
interesate mai mult de modalitati alternative de plata pentru servicii de sntate (ex.:
asigurari de sntate private). Astfel, se poate sustine, ca cresterea coplilor intr-un sistem
finantat prin taxe sau de asigurari sociale, conduce la dezvoltarea unei piete a asigurarilor
private i a unui sector privat puternic independent de sectorul public. n sfarsit, se afirma
ca in unele tari (ex.: economii foste socialiste), pacienii platesc deja pe sub masa
personalului medical i administrativ. Aceste pli au numai puine legturi necesitatea,
felul i calitatea ingrijirilor. Introducerea coplilor intr-un sistem de asigurari sociale ar
ajuta deci la oficializarea plilor pe sub masa care creeaza distorsiuni profunde in
acordarea ingrijirilor. Aceste argumente pledeaza pentru taxarea pacienilor la locul unde
primesc ingrijiri.
Totusi, exista unele contraargumente importante, care trebuie luate in considerare
daca urmeaza sa fie dezvoltata o strategie de coplat coerenta.
Astfel, coplile acoper doar o mic parte a costurilor. Adesea este subliniat c, n
ciuda creterii coplilor din ultimii ani n multe ri cu sisteme de sntate publice, acestea
acoper numai o mica parte a costurilor de functionare. Aceasta reprezinta nu mai mult de
5% din totalul cheltuielilor. De aceea, o tara care urmareste sa creasca rolul coplilor nu ar
trebui sa le vada ca pe un panaceu pentru problema subfinanrii finantarii serviciilor de
sanatatii.
Coplile nu duc automat la creterea veniturilor, mai ales datorit faptului c
acestea sunt vzute adesea de catre guvernele care le promoveaz sau susin ca un
instrument care va facilita un nivel mai scazut al cheltuielilor publice pentru serviciile de
ngrijiri medicale. Aceasta nseamn c totalul veniturilor pentru sistemul de sntate ar
putea sa scad n ciuda creterii coplilor.
Ar trebui de asemenea amintit ca schemele coplilor au propriile costuri
administrative. Un sistem de copli cu un domeniu larg al scutirilor i/sau subveniilor
implica costuri administrative mari, care trebuiesc deduse din veniturile antecalculate.
Un argument puternic mpotriva coplilor, este c acestea lovesc n cei care sunt cel
mai puin protejati - cei cu venituri sczute i bolnavii, de unde apariia unor probleme
serioase legate de echitate. Faptul c n toate societile, cei cu venituri sczute tind s fie
i cei mai puin sntoi, face aceasta problem s fie cea mai grav. De aceea, teoria
economica i practica sugereaza ca, coplile vor avea un efect in detrimentul nivelurilor de
consum de ingrijiri de sntate al persoanelor mai puininstarite i care, de regul, au i cele
mai mari nevoi de sntate. Totusi, este important sa se observe ca asistenta medicala este
un bun eterogen, semnificand ca aceste argumente se pot aplica la unele forme de ingrijiri
medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai cuprinzator studiu despre efectele impartirii
costurilor asupra consumului de servicii medicale - experimentul RAND privind asigurarile
265
de sntate in SUA - a aratat ca reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai
mare pentru cei cu venituri scazute decat pentru cei bogati, n timp ce contrariul a fost
adevarat pentru serviciile spitalicesti.
Rspunsul politicilor de sntate la situaia de mai sus a fost acela de a crea scutiri de
copli pentru cei cu venituri scazute. Totui, aceia care sunt impotriva coplilor sustin ca
scutirile necesit un sistem de nregistrare i verificare complex. n plus, invariabil, se
susine, cei care beneficiaz de scutiri sau subvenionri ale coplilor tind s fie sub
numarul persoanelor care au dreptul la aceste scutiri. De exemplu, se estimeaz c
prescripiile gratuite, n sistemul naional de sntate din Anglia, sunt solicitate de 50 - 60%
din cei care au dreptul la scutire. De asemenea este o problema faptul c cei bogati i
informai pot sa gaseasca modalitati de a obtine exceptri de pli, n timp ce aceia crora le
este destinata, nu le obin. Mai mult, n cazurile n care scutirile vor trebui extinse pentru a
proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile din copli vor tinde s fie mult mai scazute
dect se astepta.
O problem ulterioar, este aceea c, coplile pot duce la utilizarea cu ntrziere a
serviciilor. De exemplu, daca exista taxe pentru consultatii n asistena primar, unii
indivizi pot decide s nu mearg la doctor. Starea lor de sntate se poate deteriora i cnd
eventual se vor prezenta singuri la medic, ei vor avea nevoie de tratamente mai costisitoare.
Acest argument sugereaz ca medicina primar, cel puin, ar trebui s nu fie obiectul
taxelor.
Probabil c unul din cele mai puternice argumente mpotriva coplilor este acela c
piaa serviciilor medicale nu funcioneaz ca alte piee. Aa cum am artat anterior ea este
caracterizata prin asimetrie informaional privind pacienii care adesea sunt incapabili s
stabileasca dac simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obicei ei nu cunosc nivelul i
forma tratamentului necesar i n general, au puine informaii despre eficacitatea tuturor
tratamentelor existente. Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor i starea psihic
proast a multora care descoper c sunt bolnavi, au drept rezultat ncrederea
consumatorului in furnizor pentru a primi informaii i de a lua decizii referitoare la
consumul de servicii medicale. Dar pacientul i nu medicul, suport efectele coplilor. De
aceea, utilizarea este improbabil sa fie astfel moderat i piaa serviciilor medicale nu va fi
mai eficient dect atunci cnd coplile au fost absente.
Testul final al modelului coplii este efectul asupra strii de sntate a pacienilor.
Unii autori au sugerat c dac coplile conduc la o reducere n utilizarea serviciilor de
sntate, atunci ele vor produce un declin al starii de sntate. Surprinzator, exist ns
foarte puine dovezi solide n aceast problem. Studiul RAND menionat anterior a stabilit
c utilizarea redus a serviciilor a avut un mic efect sau nici un efect advers asupra sntii
pentru persoane obinuite. Studiul a stabilit de asemenea c sntatea bolnavilor cu venituri
scazute - aproximativ 6% din populaie - a fost afectat negativ. Astfel, coplile par s nu
afecteze sntatea majoritii populaiei, dar ele sunt dunatoare celor mai dezavantajai.
Argumentele de mai sus sugereaza necesitatea unei analize mai amnunite a
serviciilor de sntate i a diferitele tipuri de copli corespunztoare existente. Schemele
coplilor sunt variate, conform naturii aranjamentelor financiare, dar in general au 5 forme
.
Prima este o suma fixa, indiferent de costul serviciului furnizat. Spre exemplu, un
produs farmaceutic va fi taxat cu aceeasi sum de 5.000 lei, indiferent dac costul su este
10.000 sau 100.000 lei .
Al doilea tip este o plat procentual n funcie de preul sau costul serviciului
furnizat. Aceast msur se aplic n mod curent n Romania pentru medicamentele
prescrise, pentru care pacienii pltesc ntre 25-75% din preul medicamentului. Acesta ar
putea fi aplicat de asemenea, altor forme de ingrijiri (ex.: un procent din taxa zilnica pentru
spitalizare intr-un spital care are contract cu fondul de asigurri).
A treia opiune este pentru plata din partea pacienilor a unei sume deductibile (de
ex.: persoanele pltesc 100% din costul tratamentului ntr-o anumit perioad, dup care
asiguratorul va plti celelalte costuri). Asemntoare cu aceasta este plata pentru serviciile
ce depesc o anumita limit, unde pacientul pltete surplusul costului peste un maximum
266
prevzut de agenia finanatoare. Acest model este folosit n sistemele preului de referin
pentru medicamente, cum este cazul n Germania i Olanda, unde este stabilit un pret
standard pentru un grup de medicamente i pacienii platesc diferenta intre pretul de
referinta i pretul cu amanuntul al medicamentului respectiv, daca pretul lui este ridicat.
In final, a cincea optiune este exceptarea unor tratamente particulare de la
acoperirea acordat de fondul de asigurare. Tipurile de ingrijiri de sntate exceptate n
sistemele de sntate moderne includ de regul servicii precum rezervele cu un pat,
ochelari i proteze dentare. n mod asemanator, sunt excluse adeseori, medicamentele cu
valoare terapeutic limitat. n toate aceste cazuri, pacientul pltete costul ntreg al
serviciului in momentul consumului.
Ar trebui observat ca sunt posibile combinaii ale acestor forme de coplat. Astfel, de
exemplu, un pacient ar putea plti 50% din pre pentru primele 5 consultatii de asistenta
primara intr-un anumit an, iar dup aceea nu mai pltete nimic. O astfel de msur ar fi
destinat s protejeze bolnavii cronici care utilizeaz mai mult ngrijirile de sntate.
O ntrebare care apare imediat cnd se concepe o strategie de copli, este ce tipuri de
ngrijiri de sntate se taxeaz? Chiar i aceia care sunt impotriva utilizrii coplilor ar
putea fi de acord c sunt unele servicii care sunt bune canditate pentru copli. De exemplu,
nu exist nici un motiv pentru care saloanele particulare din spitalele publice nu ar trebui s
fie taxate suplimentar. Acelai lucru poate fi spus cu privire la costul pentru meniuri la
alegere i altor servicii hoteliere pentru cei internai. Sau pentru serviciile acordate in afara
programului de lucru pentru cei care sunt dispusi s plteasc i doresc s evite cozile.
Totui, acestea sunt subiecte minore atunci cnd este vorba de un sistem de sntate global.
Cele mai multe ri folosesc coplile mai ales pentru medicamentele prescrise. Se
consider c medicaia prescris n ambulator permite pacienilor, cu excepia anumitor
categorii defavorizate i subvenionate, s fac fa costurilor fr s amenine efectuarea
tratamentul prescris i deci starea de sntate. Mai mult, cheltuielile cu medicamentele sunt
o problema mare a bugetelor de sntate i de aici nevoia de acoperire a costurilor. Totui,
se susine c sistemul de coplat ar trebui astfel dezvoltat nct sa permita un tratament
preferenial bolnavilor cronici, in special celor care au nevoie de medicamente esentiale.
De asemenea exista o explicatie raional pentru introducerea unei copli n cazul
naterilor, acestea fiind un eveniment care poate fi prevzut. Aceasta inseamn ca,
consumatorii potentiali pot face economii in vederea plii la momentul nasterii (dac acest
fapt nu intr n contradicie cu politicile naionale n domeniu, i.e. pronataliste). In mod
similar, serviciile care pot fi amanate pana cand banii sunt disponibili, sunt canditate bune
pentru coplat. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomatologice. In final, in
interesul eficientei, pacienii care ocolesc sistemul de trimitere, mergnd direct la spitale
sau aceia care nu sunt urgene autentice, se consider c ar trebui s suporte o coplat.
Aceasta necesit ca ingrijirile primare, care ofer asistena gratuit sau aproape gratuit, sa
fie uor accesibile.
Oportunitatea coplii pentru alte tipuri de ngrijiri de sntate este mai puin indicata,
totui, se poate observa ca servicii cum ar fi furnizarea de ochelari, proteze i fizioterapie
sunt invariabil subiectul coplii in tarile europene. Serviciile preventive, procedurile de
diagnostic i spitalizarea, pe de alta parte, sunt taxate mult mai rar .
Dificultatea fundamentala a oricarui sistem de taxe, este cum s scuteasca pe cei cu
venituri scazute i alte grupuri dezavantajate. A susine c cei care pot s-i permit ar
trebui s plateasc costul ntreg al serviciilor curative pe care le folosesc i c persoanele cu
venituri sczute ar trebui protejate printr-un sistem diferit de copli, este facil in teorie, dar
foarte dificil n practic. Exist dificulti n stabilirea persoanelor care au dreptul la
tratament mai favorabil, mai ales n cazul rilor n care economia paralel, evazionist
fiscal, este important aa cum este i cazul Romaniei. Mai mult, consimirea plii nu este
neaprat o dovad a posibilitii de a plti. Persoanele pot s ctige bani in timp de criz
dar la un cost considerabil pentru ei i familiile lor. Ei pot renuna n acest scop la alte
bunuri, precum hrana, care este la fel de important pentru meninerea unei bune snti.
Scutirile de coplat pentru grupurile cu venituri scazute, pot duce de asemenea, la
267
stigmatizarea sau pierderea respectului de sine, care poate impiedica oamenii s solicite
tratamente difereniate.
Cu toate acestea, dac un guvern consider oportune coplile n ngrijirile de sntate,
atunci aceste probleme trebuie depite. Cu privire la cei cu venituri sczute, sunt descrise
4 strategii eseniale pe care un guvern le poate urmri:
i. s diferenieze coplile n funcie de venitul beneficiarului i, sub o anumit limit,
s se renune la tax;
ii. s li se dea posibilitatea celor cu venituri sczute s acopere coplata de la o instituie
specializat, ca Ministerul Muncii i Proteciei Sociale;
iii. s acorde tuturor asigurailor un voucher care poate fi folosit n loc de bani pentru
obinerea unui numar minim de servicii de sntate;
iv. s se asigure prin impozitele generale redistributive, sau prin politicile de ajutoare
bneti, ca toate familiile s aibe resurse suficiente pentru a obine un nivel de baz
al serviciilor pe care le doresc.
Totui, nu numai cei cu venituri sczute trebuie protejai. Exist o situaie evident
pentru renunarea la copli pentru bolile cronice i cererile pentru ingrijiri de sntate
foarte scumpe (de ex. anumite transplanturi de organe). In mod asemntor, un guvern
poate dori s acorde stimulente pentru anumite grupuri in vederea consumrii de ngrijiri de
sntate specifice (ex.: copii i gravide).
Ca un comentariu final la aceast seciune am putea spune c dac folosirea coplilor
pentru ngrijirile de sntate este soluia, care este exact problema? Susintorii folosirii
coplilor le recomand mai ales n dou situaii. Prima este atunci cnd cheltuielile pentru
sntate n totalitate sunt sczute sau prbuite-coplile sunt recomandate ca o cale de a
mobiliza mai muli bani pentru ngrijirile de sntate fa de ct pot furniza sursele
existente. A doua situaie, se ntlnete, n mod paradoxal, atunci cnd cheltuielile pentru
sntate sunt ridicate sau cresc rapid, iar coplile sunt recomandate ca o cale de
mbuntire a eficienei prin moderarea cererii i a costurilor. Indiferent de problema la
care ncearc s rspund, este important ca aceasta s fie clar identificat i coplile s fie
conforme cu problema la care se dorete rezolvarea. n Romania subiectul coplilor a
nscut numeroase dispute, dar o politic coerent n acest sens este nc inexistent, dei la
ora actual ntre 20% i 30% din costurile asistenei medicale sunt suportate prin pli
private directe de ctre pacieni, fie prin pli oficiale fie informale, un procent mare, chiar
comparat cu tendinele europene n domeniu.
ALTE MODALITI DE COLECTARE A FONDURILOR PENTRU
FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE
Primele trei opiuni menionate mai sus venituri de la bugetul de stat, asigurri
private, asigurri sociale sunt cel mai des ntlnite ca modalitate de finanare a serviciilor
de sntate. n ultimii ani, multe din tarile care folosesc una din cele trei opiuni, au
ncercat forme inovative de finanare n ncercarea de a opri escaladarea costurilor cu
sntatea, a largi accesul la ngrijiri medicale al populaiei neasigurate, a spori concurena
ntre case de asigurri i ntre prestatorii de servicii, pentru a-i recompensa pe cei cu
performante mai bune n termeni de pre, calitate i satisfacie pentru pacieni. Astfel de
mecanisme inovative sunt: Organizarea tip HMO (Managed Care), concurena dirijat
(Managed Competition) i depozitele de economii cu destinaie special pentru sntate.
1. Managed care
Managed care este un concept nou, care integreaz finanarea cu furnizarea de servicii
de sntate i care presupune furnizarea serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor,
responsabil i competitiv. Iglehart definete managed care ca fiind o varietate de metode
de finanare i organizare a furnizrii de ngrijiri de sntate cuprinztoare, n care se
ncearc realizarea controlului costurilor prin controlul furnizrii de servicii.
Principiile care stau la baza organizrii i funcionrii managed care sunt urmtoarele:
- selectarea furnizorilor de servicii i stabilirea unor contracte cu acetia;
268
negocierea plilor;
managementul utilizrii (acceptarea de ctre furnizori a unor modaliti expli-cite de
utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri ct mai sczute);
- managementul calitii.
Reprezentantul tipic al organizaiilor care furnizeaz ngrijiri de sntate n sistemul
managed care este HMO ("health maintenance organization").
Un HMO este de obicei o organizaie care, n schimbul unei prime, furnizeaz polie
de asigurare prin care se angajeaz s acopere pentru asigurai o gam foarte larg de
servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investigaii, medicamente cu reet etc.
Uneori exist anumite copli pentru asigurai, n momentul primirii de servicii de sntate.
HMO contracteaz cu patronii sau cu asiguraii individuali, care pltesc o sum fix
per capita, indiferent de riscul de boal al fiecrui angajat i de nivelul ngrijirilor pe care le
vor primi, i se angajeaz n schimb s asigure pacienilor ngrijiri cuprinztoare.
Pe de alt parte, HMO contracteaz servicii cu furnizorii, de obicei prin sistemul per
capita, dar i prin plat per serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt pltii
furnizorii, HMO ine fiele tuturor pacienilor i poate observa costurile per pacient. Dac
un furnizor apare ca fiind prea costisitor n urma risipei, nu se mai rennoiete contractul cu
el.
De obicei, accesul la spital se face avnd acceptul medicului de ngrijiri primare, iar
pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care HMO are contracte (cu excepia cazurilor
de urgen). Contractele cu spitalele sunt fie per caz tratat, fie per capita, situaie n care
spitalul mparte riscul financiar cu HMO. Uneori spitalele pot aparine chiar de HMO.
Cu toate c sunt din ce n ce mai rspndite, ngrijirile de sntate sub formula
managed care sunt foarte controversate. Criticile cele mai frecvente vin din partea
doctorilor, care sunt preocupai de faptul c plata prin capitaie ar stimula n fapt o
"subfurnizare" de servicii de sntate (efect contrar celui de "suprafurniziare" specific plii
per serviciu). Studiile fcute pn acum nu au evideniat ns diferene semnificative ntre
calitatea ngrijirilor furnizate n sistemul tradiional i cel al managed care.
2. Concurena dirijat ("managed competition")
Concurena dirijat este un mecanism de finanare a sntii care a aprut iniial n
SUA i s-a adoptat ulterior n Olanda i Rusia. A aprut n SUA ca o ncercare de rezolvare
a problemelor fundamentale din sistemul american (n SUA, acoperirea cu ngrijiri
medicale este strns legat de locul de munc i nu este universal; 37 milioane de
americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigurare medical. Aceasta afecteaz
mobilitatea muncii, ca urmare a riscului de a pierde asigurarea medical atunci cnd se
schimb locul de munc. Costurile cu sntatea au crescut foarte rapid n ultimii 20 de ani,
ajungnd la 14% din PIB n 1995, ca urmare a faptului c mecanismul de plat a
prestatorilor conine stimulente care i determin s ofere prea multe servicii. Casele private
de asigurri urmresc creterea profiturilor mai mult prin excluderea indivizilor cu risc
sporit de mbolnvire dect printr-o mai mare eficien).
Acest mecanism reprezint o form de organizare a pieei asigurrilor medicale. Prin
acest mecanism, se creeaz un fel de cooperativ care coordoneaz cumprtorii de servicii
medicale (casele de asigurri) dintr-o regiune. Obiectivul principal l constituie organizarea
pieei asigurrilor, astfel nct: a) indivizii s fie mai bine informai atunci cnd cumpr
polia de asigurare i b) indivizii s fie mai responsabili din punct de vedere financiar
atunci cnd consum serviciile medicale (combaterea hazardului moral).
Printr-un astfel de mecanism, cooperativele asigur: definirea unui pachet
comprehensiv standard de servicii pentru regiunea pe care o deservesc, garantarea accesului
persoanelor la nscrierea la orice cas de asigurri, eliminarea seleciei riscurilor, garantarea
rennoirii poliei de asigurare, informaii complete despre performanele diverselor case de
asigurri. Astfel de cooperative au fost asemnate cu un supermarket n care consumatorii
(informai i contieni de costuri) compar preurile i serviciile nainte de a cumpra
asigurarea de sntate. Acest model determin i casele de asigurri s fie eficiente atunci
cnd cumpr servicii de la prestatorii de ngrijiri medicale.
269
Acest model a fost destinat s rspund problemelor americane, dar el s-a dovedit
relevant i pentru alte ri. Olanda, care a iniiat o reform n sensul promovrii concurenei
ntre casele de asigurri, n cadrul unui sistem social de asigurri cu acoperire universal, a
urmrit corectarea comportamentului caselor de asigurri, n sensul eliminrii seleciei
riscurilor, adic eliminarea procesului prin care casele de asigurri selectau persoanele cu
riscuri mici i le respingeau pe cele cu risc sporit de mbolnvire.
Pentru ca un astfel de mecanism s funcioneze efectiv, este nevoie ca veniturile care
alimenteaz sistemul (indiferent de surs) s fie colectate ntr-un singur fond, care s fie
apoi distribuit ctre casele de asigurri pe baza unei scheme ajustate n funcie de risc
(casele de asigurri s primeasc un volum mai mare de resurse pentru persoanele cu risc
sporit). Numai astfel casele de asigurri pot fi determinate s asigure persoanele cu risc
sporit.
3. Depozite bancare de economii pentru sntate
Acest model este utilizat n SUA i Singapore. El presupune ca indivizii s
economiseasc bani ntr-un cont special din care s plteasc ngrijirile medicale. Printr-un
astfel de mecanism, la fel ca i n cazul plii directe a serviciilor de ctre consumatori,
indivizii devin foarte contieni de costul serviciilor i astfel problema hazardului moral
este combtut. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea de
a alege furnizorul de servicii. n plus, prin ncurajarea economiilor, pot fi atinse i alte
obiective legate de dezvoltarea economic.
Unul din avantajele importante ale acestui sistem este c ncurajeaz prudena n
consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite n interesul titularului de
depozit, i nu n interesul companiei de asigurri sau al guvernului. Astfel, sumele
necheltuite pot fi folosite pentru consum nonmedical, pentru a fi transferate n bani lichizi
urmailor sau pentru a fi transferate de la an la an pentru cheltuieli medicale viitoare.
Acest model nu este folosit pentru acoperirea tuturor serviciilor medicale, ci mai
degrab ca un mecanism complementar. n SUA, ca urmare a scutirilor de impozit care se
aplic la depozitele de economii pentru sntate, acest mecanism a cptat extindere mai
larg. Este evident c un astfel de mecanism de asigurare mpotriva riscului de mbolnvire
poate fi folosit numai de cei care doresc i au posibilitatea s economiseasc.
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare i remunerare
Fondurile pentru sntate, odat colectate printr-unul din mecanismele prezentate n
seciunea anterioar sunt alocate prin diferite mecanisme instituiilor furnizoare de servicii
de sntate, o parte important fiind folosit pentru remunerarea personalului. Alocarea
fondurilor ctre furnizorii instituionali i remunerarea personalului reprezint de fapt
ambele procese de alocare la nivele diferite. Uneori, existena mai multor nivele de
intermediari financiari (teri pltitori) introduce o etap suplimentar de alocare ntre
intermediari responsabili pentru acoperirea unor populaii, definite pe criterii cum ar fi
rezidena sau ocupaia. Alocarea fondurilor implic oferirea resurselor necesare
organizaiilor de ngrijiri de sntate sau intermediarilor financiari de nivel inferior pentru a
desfura o palet general de activiti legate de sntate. Remunerarea reprezint un
aspect mai restrns, care se refer numai la activitatea de compensare a profesionitilor din
domeniul sntii pentru timpul i efortul investit n furnizarea ngrijirilor. Cteodat
aceste etape pot fi combinate n aceeai tranzacie. Alocarea fondurilor i remunerarea
coincid, de exemplu, cnd un ter pltitor pltete unui medic independent un onorariu
pentru un serviciu. Dar n general este important s se analizeze difereniat alocarea
fondurilor i remunerarea, deoarece modul de alocarea fondurilor pentru o organizaie de
ngrijiri de sntate poate fi diferit de modul de remunerare ales de organizaie pentru
personalul su. Totui, deoarece att alocarea fondurilor ct i remunerarea sunt legate de
problema asigurrii resurselor pentru organizaiile de ngrijire a sntii i pentru
personalul de ngrijiri n schimbul unei activiti, ambele se supun multora dintre aceleai
principii. De aceea cnd se vor prezenta aspecte care se refer att la alocarea fondurilor ct
270
i la remunerare se va folosi termenul general de plat. Cnd distincia este necesar pentru
analiz se vor folosi termenii specifici de alocare a fondurilor i remunerare.
Un sisteme de plat este constituit din dou componente de baz care pot fi combinate
ntr-o varietate de moduri. Prima component este mecanismul de plat, care se refer la
bazele pe care banii sunt schimbai ntre cele dou pri ntr-un sistem de plat. Plata per
serviciu, salariul i capitaia sunt trei exemple dintre cele mai folosite mecanisme de plat.
A doua component este reprezentat de prile care fac schimbul. Partenerii care apar
frecvent n sistemele de plat sunt guvernul, reprezentat de obicei de instituii specializate
de la nivel central i local, asigurrile de sntate, personalul, instituiile furnizoare de
servicii de sntate i beneficiarii.
Alegerile fcute n privina sistemelor de plat influeneaz n foarte mare msur
sustenabilitatea, echitatea i eficiena unui sistem de ngrijiri de sntate. Sistemul de plat
creeaz stimulente financiare n privina categoriei de personal care furnizeaz anumite
servicii, tipului, cantitii i calitii serviciilor furnizate, instituiei i nivelului de ngrijiri
unde sunt furnizate serviciile i cui sunt acestea oferite.
Pentru caracterizarea celor dou componente de baz ale unui sistem de plat trebuie
s se rspund urmtoarelor trei ntrebri importante:
CINE este pltit? Plata se face ctre o structur guvernamental de la nivel local
sau regional, o organizaie de asigurri intermediar, o instituie furnizoare de servicii,
direct personalului medical sau chiar beneficiarilor de servicii?
Pentru CE ACTIVITATE se pltete? Se pltete pentru suportarea riscului
acordrii de ngrijiri dac acestea sunt solicitate, pentru responsabilitatea asigurrii
accesului la ngrijiri, pentru furnizarea efectiv a ngrijirilor sau eventual pentru o
combinaie a acestora?
CARE este UNITATEA de plat? Este vorba de un serviciu individual, un episod
de ngrijiri, un beneficiar?
Rspunsuri diferite la cele trei ntrebri descriu moduri diverse n care anumite aciuni
ntreprinse de ctre anumii actori declaneaz un flux de fonduri i deci pot explica cine
este interesat financiar s desfoare anumite activiti n sistemul de ngrijiri de sntate.
De exemplu, alocarea fondurilor pentru ngrijiri primare folosind ca mecanism de plat
metoda plii per serviciu ctre medic (n care un medic primete o plat de fiecare dat
cnd execut un serviciu rambursabil) are drept consecine: a. descurajarea folosirii oricrui
personal n afara medicilor, deoarece numai medicii pot emite o not de plat ctre terul
pltitor; b. ncurajarea furnizrii unui volum crescut de ngrijiri (deoarece se pltete numai
pentru ngrijiri ca atare), dar c. descurajarea furnizrii de ngrijiri care nu sunt definite ca
servicii n schema de plat (deoarece numai serviciul acoperit este o unitate de plat).
Modificarea sistemului de plat astfel nct un centru de ngrijiri primare i nu medicii ca
atare s fie entitatea pltit per serviciu pstreaz stimulentul de a furniza doar ngrijiri
definite ca fiind servicii acoperite n lista de tarife, dar ncurajeaz producerea ngrijirilor
att de medici ct i de ne-medici. Modificnd acest sistem i mai mult, n aa fel nct un
centru de ngrijiri primare s fie pltit per capita, situaie n care organizaia furnizoare
primete o sum fix de bani n fiecare perioad pentru fiecare persoan nregistrat n
schimbul satisfacerii anumitor nevoi de ngrijiri de sntate definite ale celor nregistrai, se
pstreaz stimulentul de a utiliza medici ct i ne-medici n acordarea ngrijirilor, dar
instituia furnizoare de ngrijiri are acum stimulente pentru a crete numrul de persoane
nregistrate i de a se abine de la furnizarea de servicii care nu sunt neaprat necesare
celor nregistrai. De fapt, n absena unui control eficace al calitii i al trimiterilor, exist
stimulentul de a nu furniza servicii suficiente sau de trimite n mod nejustificat pacienii
ctre alte nivele de ngrijire. Acest exemplu se dorete o ilustrare a modului n care
modificarea entitii care este pltit, a activitii i unitii pentru care este pltit are
efecte importante asupra stimulentelor create pentru diferiii actori din sistemul de ngrijiri
de sntate.
271
272
(a)
Sistemul (i)
Beneficiari
Furnizori
(a)
Sistemul (ii)
Beneficiari
Furnizori
(b)
(c)
Intermediari
financiari
Beneficiari
(b)
(a)
(g)
Sistemul (iii)
Intermediari financiari de
nivel 1
(c)
Furnizori
(f)
(d)
(e)
Intermediari
Financiari de
nivel 2
273
274
beneficia n raport cu costul obinerii unui anumit beneficiu sau a intensitii utilizrii
serviciilor de sntate.
Un exemplu practic de alocarea a fondurilor pentru populaii definite geografic i/sau
administrativ este formula RAWP (Resource Allocation Working Party), aplicat n Anglia
ncepnd cu 1976 pentru o alocare a fondurilor ajustat n funcie de nevoile populaiei, de
la nivelul central ctre cele 14 regiuni ale Sistemului Naional de Sntate. Aceast formul
a fost mbuntit la nceputul anilor 90, aplicarea ei fiind extins i la alocarea fondurilor
ctre districtele n care sunt mprite regiunile, districte care cuprind populaii de ordinul
sutelor de mii de locuitori.
n aceast formul se folosesc indicatori care se consider c prezint o bun asociere
cu nevoile de servicii de sntate, ncercndu-se de asemenea s se foloseasc un numr ct
mai mic de indicatori, disponibili de rutin, fr mari cheltuieli suplimentare, la un nivel de
agregare suficient de detaliat i care s fie pe ct se poate independeni ntre ei, pentru a
evita un exces de ajustare.
Practic fondurile sunt mprite n funcie de:
numrul populaiei
volumul estimat de servicii necesare estimat pe baza structurii pe sexe i grupe de
vrst i a ratelor de utilizare de la nivel naional i
Raportul Standardizat al Mortalitii (RSM), acesta fiind folosit ca indicator de rutin,
uor disponibil, de estimare a morbiditii.
Pentru unele tipuri de servicii, pentru care RSM nu este un bun indicator de
aproximare a morbiditii, se folosesc ali indicatori, cum ar fi rata natalitii pentru nevoile
de servicii obstetricale, proporia persoanelor cstorite pentru nevoile de servicii de
sntate mental sau frecvena accidentelor rutiere pentru nevoile de servicii de urgen.
Alocarea fondurilor pe regiuni la niveluri care s-au apropiat gradat, pe parcursul unei
perioade de aproximativ 15 ani de cele optime obinute prin aplicarea formulei RAWP a ters
aproape complet inechitile n privina fondurilor disponibile pentru servicii de sntate ntre
diferitele regiuni ale Sistemului Naional de Sntate din Anglia.
Formule similare se folosesc i pentru realocarea fondurilor ntre case de asigurri sociale
de sntate, atunci cnd se urmrete respectarea principiului solidaritii ntre grupuri
populaionale nscrise la case de asigurri diferite. O dat cu relaxarea constrngerilor cu
privire la alegerea de ctre asigurat a casei de asigurri (avnd ca urmare introducerea unui
grad de competiie ntre asigurtori), Germania a introdus i un mecanism de redistribuire care
ine seama de numrul de asigurai i costul total al serviciilor necesare, estimat pe baza
structurii pe grupe de vrst, sexe i prezen a invaliditii pentru asiguraii fiecrei case i a
costului mediu msurat la nivel naional, pentru serviciile acordate n funcie de aceleai
caracteristici. Cehia folosete un mecanism similar de redistribuire, administrat de Casa
General (Naional) de Asigurri, pentru ajustarea n funcie de numrul de asigurai i de
structura riscurilor acestora a fondurilor disponibile ale tuturor caselor de asigurri sociale de
sntate, aflate n competiie. n cazul redistribuirii ntre case de asigurri, deoarece nu se
urmrete doar o alocare a fondurilor care s permit finanarea unui acces echitabil la servicii,
ci i o generare a fondurilor echitabil, se ine seama n plus n procesul de alocare i de nivelul
mediu al contribuiei pe persoan asigurat, aa nct povara susinerii financiare s fie
distribuit ct mai just.
b. Alocarea n funcie de eficien
Rspunsul societii la problema volumului limitat al resurselor financiare disponibile
pentru acoperirea costului n cretere al serviciilor de sntate poate s se ncadreze n
diferite modele: (i) creterea volumului resurselor alocate pentru sntate, n cantitate
absolut i/sau ca proporie din totalul resurselor disponibile ale societii; (ii) limitarea
implicit a consumului, prin acceptarea ca cel puin pentru o parte a serviciilor accesul s
fie determinat pe baza disponibilitii de a plti a utilizatorilor, apelnd la plata direct sau
asigurri voluntare; (iii) limitarea consumului printr-un control rigid asupra unor factori
necesari producerii serviciilor (infrastructur, echipamente, personal); acest control
275
limiteaz capacitatea furnizorilor de a oferi servicii, situaie n care pot exista liste de
ateptare cu criterii explicite pentru stabilirea ordinii de acces la intervenii deficitare ca
ofert sau funcioneaz o limitare implicit, de tipul primul sosit-primul servit; (iv)
definirea unor pachete de servicii eseniale, susinute n mod solidar de membrii societii i
la care accesul se face n mod echitabil; accesul la serviciile neincluse n aceste pachete se
poate face conform disponibilitii de a plti a utilizatorilor, prin plat direct sau asigurri
voluntare.
Proiectarea unui pachet de servicii eseniale care s maximizeze beneficiul de sntate
pentru un cost total dat al ngrijirilor se poate face incluznd n pachet acele perechi
problem de sntate-intervenie care au cel mai favorabil raport cost-eficacitate (WDR,
1993). Procedura posibil pentru alegerea interveniilor care s fie incluse cuprinde
urmtoarele etape:
1. ordonarea perechilor problem de sntate-intervenie n ordinea descresctoare a
raportului eficacitate-cost
2. estimarea numrului de intervenii pe baza prevalenei problemelor de sntate
3. calculul costurilor furnizrii fiecrui serviciu ca produs dintre numrul estimat de
intervenii i costul mediu al unei intervenii
4. cumularea costurilor calculate
5. stabilirea pragului pentru includerea n pachetul de servicii acoperite la nivelul
maxim al costurilor cumulate care nc se ncadreaz n limita fondurilor disponibile.
Pentru primul pas al procedurii sunt necesare rezultatele analizelor de cost-utilitate,
care determin costul asociat ctigrii unui an de via ajustat pentru calitate (QALY) sau
pentru incapacitate (DALY) n cazul diferitelor intervenii. Rezultatele unor asemenea
studii au fost sistematizate i ordonate n aa numite clasamente QALY. Dei clasamente
tot mai cuprinztoare, unele cuprinznd mii de intervenii, sunt n prezent disponibile n
literatur, metoda pune probleme deosebite n situaii de aplicare concret n majoritatea
rilor, deoarece studiile pe baza crora au fost alctuite clasamentele provin doar din
puine ri, majoritatea din categoria economiilor de pia avansate. Spre deosebire de
studiile de eficacitate clinic, ale cror rezultate, determinate mai ales de rspunsul biologic
la interveniile terapeutice, pot fi mult mai uor extinse de la o ar la alta, studiile de
eficien in seama alturi de eficacitate i de costurile furnizrii unei intervenii, costuri
care pot fi foarte diferite de la o ar la alta.
Dificultile de a obine date valide n majoritatea rilor cu sisteme de sntate relativ
sofisticate au limitat pn n prezent extinderea aplicrii procedurii clasamentelor de eficien
la definirea pachetelor de servicii. Totui metoda a fost aplicat mai frecvent n ri n curs de
dezvoltare, cu sisteme de sntate mai puin complexe i n care resursele economice foarte
limitate permit numai o gam restrns de servicii. n rile dezvoltate economic criteriile de
cost-eficacitate au fost folosite cel mult pentru excluderea unui numr limitat de servicii cu
eficien foarte sczut din pachetul de servicii acoperite din fonduri publice sau pentru
introducerea unei pli directe semnificative a utilizatorilor unor asemenea servicii.
Singura ncercare sistematic de aplicare practic pe scar relativ larg ntr-un sistem de
sntate complex a criteriilor de cost-eficacitate la definirea pachetului de servicii s-a fcut n
statul Oregon, SUA, pentru programul Medicaid, destinat finanrii serviciilor medicale pentru
persoanele defavorizate. Chiar i acest demers, care a avut susinere puternic, att material
ct i politic, s-a lovit att de dificultile tehnice ale obinerii de date valide pentru un mare
numr de intervenii, ct i de probleme legate de excluderea unor servicii mai puin eficiente,
dar deosebit de apreciate de publicul-contribuabil.
c. Alocarea n funcie de prioritile publicului
Una din concluziile la care s-a ajuns n experimentul Oregon a fost aceea c dei
eficiena diferitelor servicii este un criteriu important n alctuirea unui pachet de servicii
eseniale, acest criteriu trebuie completat cel puin cu cel al prioritilor percepute de public.
Consultarea beneficiarilor sau a profesionitilor din domeniul sntii a fost de altfel folosit
mai frecvent pentru orientarea contractrii serviciilor dect clasamentele de eficien.
276
Categoria de reprezentani ai
publicului care ar trebui s fie
consultat
Politicieni
Politicieni
Public general
Experi
Experi
Pacienii
Tabel 16.2.
MECANISME DE PLAT
Mecanismele de plat cel mai frecvent utilizate, care vor fi definite i descrise n
continuare sunt: plata per serviciu, plata bazat pe diagnostic, capitaia, bugetul global,
salariul i plata dup timpul lucrat.
PLATA PER SERVICIU
Plata per serviciu este un mecanism de plat prin care un furnizor de ngrijiri de
sntate sau o organizaie primete o plat de fiecare dat cnd ofer un serviciu
rambursabil (de exemplu: consultaii, proceduri chirurgicale, teste de diagnostic). Plata per
serviciu poate fi folosit att pentru alocarea fondurilor pentru organizaii ct i pentru a
remunera personalul de sntate dintr-o organizaie. Plata este fcut numai dup furnizarea
serviciului i plile totale ctre un furnizor depind direct de numrul de servicii furnizate.
Plata per serviciu ncurajeaz eficiena tehnic (adic minimizarea costurilor) n producia
unui serviciu. Dar deoarece un furnizor este pltit de fiecare dat cnd furnizeaz un
277
serviciu, indiferent dac serviciul este necesar sau eficace, nu ncurajeaz eficiena n
privina utilizrii serviciilor n tratarea unui pacient sau a unui episod de boal. Stimulentul
de a oferi mai multe servicii dect sunt necesare, este unul din cele mai studiate aspecte ale
plii per serviciu. Producerea de servicii care nu sunt neaprat necesare duce compromite
eficiena alocativ.
n mod tradiional intermediarii financiari, de obicei instituii de asigurri, au avut
tendina s preia pentru rambursarea prin plat per serviciu tarifele stabilite de furnizori,
att timp ct acestea erau apropiate de valorile obinuite practicate de majoritatea
furnizorilor dintr-o anumit zon multe polie de asigurri private n special prevd
acoperirea costului serviciilor la nivelul unor tarife practicate uzual (usual customary
rates). Totui asigurtorii mari, n special cei publici i cei care sunt n poziie de
monopson, au manifestat n special n ultimele dou decenii tendina de a se implica mai
activ n controlul costurilor, inclusiv prin ncercri de a stabili tarife pe baze mai obiective,
fundamentate de costul efectiv al producerii serviciilor n condiii de eficien i de
competena minim necesar furnizrii acestora. O asemenea abordare, dezvoltat n anii
80 n SUA este descris n caseta urmtoare.
Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value
Scale) este un mecanism de plat a medicilor care lucreaz n sistemul Medicare din SUA.
Programul american federal Medicare de ngrijire a vrstnicilor, a nregistrat pn n 1988 o
cretere continu a cheltuielilor cu plata medicilor, estimat la o rat anual de cretere de
15% ceea ce reprezint aproape dublul ratei anuale de cretere a produsului naional brut pe
cap de locuitor (7%) n aceeai perioad.
Aproape jumtate din aceast cretere a cheltuielilor cu plata medicilor s-a datorat creterii
continue a tarifelor serviciilor care se stabileau pe baz de negocieri i nelegeri iar cealalt
jumtate creterii volumului de servicii. A aprut astfel necesitatea crerii unui mecanism de
plat care s stvileasc creterea inflaionist a costurilor cu plata medicilor i care n acelai
timp s creeze o distribuie echitabil a veniturilor ntre medicii de diferite specialiti, n
funcie de consumul de resurse pe care acetia l fac n timpul realizrii unui anumit serviciu.
Modalitatea de plat a medicilor i cuantumul plilor reprezint stimulente economice care
i pot determina pe medici s decid ce specialitate s aleag, n ce zon s-i situeze
cabinetul sau clinica sau ce servicii s realizeze. Muli medici consider c exist discrepane
inechitabile ntre tarifele pentru procedurile chirurgicale i tarifele pentru serviciile de
evaluare i diagnostic.
O structur inechitabil de tarife per serviciu poate s influeneze medicii s realizeze cu
precdere anumite servicii i s neglijeze altele. Deasemeni, studenii facultilor de
medicin pot fi influenai de nivelul veniturilor n alegerea specialitii.
Acestea au fost unele din motivele pentru care Congresul american a constituit o Comisie
pentru revizuirea plii medicilor (Physician Payment Review Commission). Aceast
comisie a hotrt dezvoltarea unei scheme de plat bazat pe o scal de valori relative n
funcie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value Scale).
O echip de cercettori de la Universitatea Harvard a fost nsrcinat cu realizarea acestui
studiu. Au fost studiate servicii din 18 specialiti (din cele 23 recunoscute de Consililul
American al Specialitilor Medicale): chirurgie general, anestezie, medicin de familie,
medicin intern, obstetric i ginecologie, oftalmologie, chirurgie ortopedic,
otorinolaringologie, patologie, radiologie, chirurgie toracic i cardiovascular, urologie,
alergologie i imunologie, dermatologie, chirurgie maxilofacial, pediatrie, psihiatrie i
reumatologie.
Din fiecare specialitate s-a constituit un panel format din specialiti desemnai de asociaiile
profesionale relevante. Medicii din aceste grupuri tehnice consultative au constituit sursa
principal de informaii legat de natura practicii medicale din fiecare specialitate. n plus,
278
pentru estimarea muncii relative per serviciu s-a efectuat o anchet la nivel naional care a
cuprins 3200 de medici care au acordat ponderi specifice serviciilor din specialitatea lor.
Datele referitoare la costul practicii medicale i al asigurrii mpotriva malpracticii au fost
culese din surse publicate oficial.
Acest sistem are avantajul c pune problema retribuirii ntr-un mod corelat att a medicilor
generaliti ct i a celor specialiti. Pe de alt parte, evit neajunsurile unui sistem de plat
bazat pe puncte per serviciu legate de stabilirea arbitrar sau pe baz de negociere a
numrului de puncte per serviciu.
Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse (SVRCR) ia n calcul:
1. munca pentru un anumit serviciu; munca se determin lund n considerare timpul i
intensitatea cu care acesta este cheltuit avndu-se n vedere urmtoarele elemente:
cantitatea de timp
efortul mental
aptitudinile tehnice i efortul fizic
stress-ul
2. costul relativ de practic (costul desfurrii activitii ntr-o anumit specialitate care
include i costul asigurrii pentru "mal-practic"); costul practicii este acel cost care
exclude timpul i efortul depus de medic. Se includ n costul practicii toate cheltuielile
legate de desfurarea activitii altele dect cele legate de plata medicului.
3. costul de oportunitate al specialtii (venitul pierdut pe perioada specializrii).
Medicii din diferite specialiti necesit un efort de pregtire diferit. Pe perioada
pregtirii ei pierd nite venituri poteniale. Aceste venituri pierdute pentru a urma o
pregtire suplimentar de specializare n loc s practice, reprezint costul de
oportunitate al unei specialiti. n aprecierea efortului global fcut de un medic pentru
ngrijirea unui pacient trebuie inclus i acest cost. Prin urmare, medicul trebuie
recompensat i n funcie de eforturile lui de a se perfeciona
Se calculeaz o valoare relativ pentru fiecare serviciu care, multiplicat cu un factor
monetar de conversie, determin tariful pe care l primete un medic pentru un anumit
serviciu prestat.
SRVCR a fost proiectat iniial pentru a elimina inechitile ntre veniturile diferitelor
categorii de specialiti i nu pentru a modifica sau influena costurile globale cu ngrijirile de
sntate n Medicare. S-a urmrit deci o redistribuire a veniturilor ntre medici fr a fi
afectat volumul cheltuielilor cu plata medicilor.
SRVCR are la baz un criteriu uniform de apreciere a resurselor consumate pentru realizarea
unor servicii foarte diferite. Acest sistem de a avea o scal comun de apreciere, nltur
neajunsurile unui sistem de plat per serviciu bazat pe numrul de puncte per serviciu. Se
are n vedere faptul c, de obicei, sistemul de puncte per serviciu folosete pentru
determinarea punctelor comisii de experi din fiecare specialitate. Corelarea punctajului
pentru servicii din specialiti diferite nu se realizeaz pe o baz obiectiv.
ntr-o anumit msur, sistemul de plat per serviciu bazat pe Scala de valori relative n
funcie de consumul de resurse se aseamn foarte mult cu sistemul bazat pe puncte per
serviciu deoarece ambele presupun multiplicarea valorii relative sau a numrului de puncte
cu un factor monetar de conversie pentru a determina preul unui serviciu.
Problema critic pe care o au sistemele de plat per serviciu crearea de stimulente pentru
medici de a spori volumul de activitate sau intensitatea rmne ns nerezolvat.
Caseta 16.1. Scala de valori relative n funcie de consumul de resurse
279
280
281
sau pot fi externai mai devreme, asistnd astfel la un transfer al costurilor spre ali ageni
(ngrijiri comunitare, familie, spitale pentru cronici.).
Un subiect de discuie legat de folosirea DRG n cadrul unui mecanism de plat al spitalelor,
este determinat de faptul c tariful pe DRG reflect un cost mediu. Nu exist nici o certitudine
c practicile clinice care determin aceste costuri sunt cele mai adecvate.
Deci, nainte de implementarea unui mecanism de finanare bazat pe un sistem DRG trebuie
s analizm experiena altora i s vedem cum ar putea fi depite inconvenienele reliefate
mai sus. O alt problem cu DRGs este c las impresia c rezultatul ngrijirilor de sntate
este msurat pur i simplu prin numrul de pacieni tratai. Dar nu este chiar aa.
mbuntirea strii de sntate i a strii funcionale ar trebui s fie rezultatul ngrijirilor de
sntate i att timp ct nu avem date despre rezultate, nu vom fi capabili s spunem care
mecanism de finanare ndeplinete obiectivele de eficien ale ngrijirilor de sntate.
4. O soluie alternativ : finanarea pe DRG combinat cu bugetul global
Multe din problemele de mai sus pot fi rezolvate dac DRG ar fi utilizate n combinaie cu un
buget global aa cum pare a fi intenia majoritii rilor europene care desfoar
experimente cu un astfel de sistem.
Bugetul global, utilizat n mod frecvent n Norvegia, Suedia, Finlanda, Anglia, asigur un
control al costurilor totale dar nu asigur nici o legtur direct ntre volumul de activitate i
cheltuieli. Spitalele prezint un plan de activitate, dar dat fiind asimetria informaional ntre
spitale i finanatori, spitalele au posibilitatea s-i reajusteze activitatea n limitele resurselor,
consecina direct fiind apariia listelor de ateptare.
Combinarea bugetului global cu un mecanism de finanare per caz ar putea s nu conduc la
aceleai efecte ca cele observate n SUA, deoarece bugetul global stabilete un plafon asupra
costurilor totale.
Dac n SUA motivaia principal pentru introducerea DRG a constituit-o reducerea
costurilor, n Europa, unde majoritatea spitalelor se confrunt cu liste lungi de ateptare,
motivaia principal a constituit-o instituirea de stimulente financiare pentru spitale pentru a le
ncuraja (a) s creasc activitatea, (b) s creasc eficiena, i (c) s menin costurile totale
constante.
Dar chiar i n cazul utilizrii DRG ca un instrument de standardizare n cadrul unui sistem de
buget global, rmne nc problema eficienei practicii clinice. Standardizarea DRG, ca un
instrument de planificare, nu poate s ating ntregul su potenial pn cnd nu vom cunoate
mai mult despre ceea ce nseamn cu adevrat o practic clinic eficient.
n prezent, principala interpretare n legtur cu variaia costurilor este c, o variaie redus n
jurul costului mediu al tratrii pacienilor dint-un anumit grup de diagnostic (DRG) nseamn
o eficien crescut. Totui, o variaie mic n jurul mediei nu nseamn c este de preferat
unei variaii mari dac nu cunoatem ce este o practic clinic eficient.
5. De ce este atractiv totui, mecanismul DRG?
Cei care susin utilizarea sistemului de grupuri relaionate prin diagnostic, adesea invoc
dou motive. Primul este c DRG asigur o descriere mai bun a rezultatului final al
activitii spitaliceti oferind astfel o mai bun reflectare a modului n care sunt cheltuii banii
pentru ngrijirile de sntate.
Al doilea motiv l constituie faptul DRG sunt uor de utilizat i uor de neles. Descrierea lor
poate fi interpretat i de persoane fr pregtire medical de specialitate (asistente,
economiti, manageri) i prin urmare constituie un mijloc comun de dialog ntre medici i
nespecialiti. Exist astfel un limbaj comun n legtur cu utilizarea resurselor.
Utiliznd DRG putem realiza o evaluare a consecinelor financiare ale tratrii diferitelor
tipuri de pacieni. Putem de asemenea compara nivelul de activitate prezent cu cel dorit.
Cei ce iau decizii au informaii mai bune n legtur cu relaia ntre activitatea unui spital i
costurile sale.
n cadrul schimbrilor care au loc pretutindeni n lume n managementul serviciilor de
282
sntate, un loc aparte l ocup perfecionarea sistemelor informaionale care s ajute procesul
de luare a deciziilor. DRG pot mbunti procesul decizional numai dac spitalele pot folosi
sistemul n mod efectiv i dac se are n vedere c obiectivul final al ngrijirilor l reprezint
mbuntirea strii de sntate.
Caseta 16.2. Metoda DRG (Diagnostic Related Groups, grupuri de diagnostice asociate)
CAPITAIA
Capitaia este un mecanism de plat prin care o organizaie primete o sum fix,
specificat dinainte pe fiecare perioad de timp (de exemplu o lun, un an) pentru fiecare
individ pentru care este rspunztoare de satisfacerea unor nevoi de sntate definite (de
exemplu, ngrijiri primare, ngrijiri primare i secundare). Capitaia poate fi folosit att
pentru a finana organizaia ct i pentru a remunera personalul din organizaie. Suma de
bani primit pentru fiecare persoan este stabilit n prealabil i nu variaz cu serviciile
oferite n realitate persoanei respective n perioada de timp. n cazul capitaiei, organizaia
sau furnizorul suport riscuri financiare semnificative; de fapt, organizaia devine efectiv
un asigurtor de sntate. Atunci cnd o organizaie este alctuit din furnizori, ea devine
deci att asigurtor ct i furnizor de ngrijiri de sntate. Rata capitaiei este determinat
prin evaluarea costurilor ateptate pentru satisfacerea nevoilor de ngrijiri de sntate. Unii
indivizi se vor mbolnvi grav i vor necesita tratament care va costa mult mai mult dect
capitaia; alii nu se vor mbolnvi deloc i nu vor necesita ngrijiri de sntate. Capitaia
poate fi folosit eficient numai acolo unde populaia pentru care este responsabil
organizaia este suficient de mare pentru a partaja riscurile de ngrijiri de sntate eficient.
Capitaia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic i cost eficace i
pentru a oferi numai ngrijirile care sunt adecvate. Ea ofer, de asemenea, stimulente pentru
a furniza mai puine servicii dect sunt necesare i pentru a lua caimacul prin selectarea
n ngrijire a indivizilor mai sntoi ale cror costuri ateptate sunt situate mai jos dect
rata capitaiei (o problem care poate fi parial ameliorat prin calcularea ratelor de
capitaie ajustate n raport cu riscul, situaie n care plata capitaiei aproximeaz mai bine
costurile ateptate pentru fiecare individ).
BUGETUL GLOBAL
Bugetul global este un mecanism de plat prin care o organizaie, grup de furnizori sau
un furnizor individual primete un buget total pentru o perioad definit de timp. Bugetul
global poate fi folosit numai pentru alocarea fondurilor. Bugetul global poate fi bazat pe un
numr de criterii poteniale: costuri istorice, numr de servicii furnizate, numrul i tipul de
episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau ateptate n viitorul apropiat), populaia
deservit etc. Un buget global, de exemplu, poate fi suma simpl a capitaiilor pentru toi
indivizii pentru care organizaia accept s fie responsabil. n acest sens, unele din
mecanismele de plat discutate mai sus pot fi folosite pentru a crea un buget global. Atunci
cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale sunt eficiente n limitarea costurilor
i n acelai timp ofer organizaiei finanate libertate considerabil n utilizarea fondurilor.
Aceast libertate este pierdut atunci cnd bugetul global este construit din sume
predeterminate alocate unor anumite categorii de cheltuieli, sau linii de cheltuieli. Un
asemenea buget pe linii de cheltuieli restricioneaz capacitatea organizaiei de a aloca
fondurile ntre diferite resurse sau ntre programe.
SALARIUL
Salariul este un mecanism de plat n care un profesionist de sntate primete o sum
de bani specificat n prealabil pentru a duce la ndeplinire anumite responsabiliti
283
Plata per
serviciu
Ambele
Bazat pe
diag-nostic
Ambele
Capitaie
Ambele
Salariu
Numai remunerare
Plat pentru
timpul
lucrat (rar
pentru
medici)
Buget global
Numai remunerare
Principalele consecine
numrul de servicii
resurse utilizate pentru un serviciu
* exces de tratament: prea multe servicii per persoan i per
caz
numrul de cazuri
serviciile pentru un caz
* luarea caimacului atragerea de cazuri mai puin grave
* manipularea diagnosticului: clasificarea cazurilor pentru a
maximiza rambursarea
* tratament insuficient, prea puine servicii furnizate
numrului de persoane nscrise
serviciile per persoan nscris
serviciile preventive
* luarea caimacului atragerea de indivizi mai sntoi
* tratament insuficient, prea puine servicii furnizate per
persoan
activitatea folosit ca baz pentru stabilirea nivelului
salariului
* eschivare de la efortul de munc: prea puine servicii sau
calitate redus
numrul de ore lucrate
activitile folosite ca baz pentru stabilirea nivelului
plii
* eschivare de la efortul de munc: prea puine servicii sau
calitate redus
orice uniti folosite pentru a determina i justifica
bugetul
* eschivare pe orice dimensiune care nu folosete la
justificarea bugetului
Legend: stimulent financiar de a crete aceasta stimulent financiar de a reduce aceasta problem
asociat cu stimulentele financiare, controlat de obicei prin mecanisme suplimentare (de exemplu,
reglementare, monitorizare, norme profesionale i etic, etc.)
284
285
intensitatea
nr. servicii
x
serviciu
nr. episoade
x
episoade
nr. boli
x
boal
nr. beneficiari
x
beneficiari
plat per
serviciu1
bazat pe diagnostic
capitaie2
global prospectiv3
286
(legate
dimensiunea
populaiei)
de
LEGENDA:
1
Presupune tarife fixe pentru onorarii. Dac furnizorii pot stabili i ajusta onorariile unilateral, atunci nici
mcar onorariile nu sunt prospective.
2
Capitaia pate fi sau nu ajustat n raport cu riscul, ambele fiind prospective. Ratele de capitaie neajustate
sunt egale pentru toate persoanele nregistrate indiferent de starea de risc. Plile prin capitaie ajustate n
raport cu riscul variaz conform cu riscurile de sntate ale persoanei nregistrate, reducnd deci
posibilitatea de luare a caimacului de ctre organizaia finanat.
3
Nu toate bugetele globale sunt stabilite prospectiv, totui, din ce n ce mai frecvent ele sunt stabilite
prospectiv.
287
exemplu, care ofer asigurri persoanelor n vrst, stabilete tarifele n aa fel nct s
existe suficieni furnizori care s le accepte. Cea de a doua este negocierea ntre pltitor i
cel care este pltit. Aceasta este folosit pe larg att n sistemele publice ct i private. n
Canada, de exemplu, tarifele medicilor sunt stabilite prin negociere ntre asociaiile
medicale provinciale i guvernele provinciale; similar, n Europa, fondurile de asigurri de
boal negociaz n mod normal cu asociaiile de furnizori pentru stabilirea tarifelor. Cea de
a treia este o abordare bazat pe pia, care permite furnizorilor s stabileasc ei nii
onorariile. Dei mai puin comun n sistemele finanate public, aceast abordare poate fi
nc ntlnit n unele sisteme private de asigurri.
288
CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI
In cadrul dreptului la sanatate, ca drept fundamental al omului, accesul la
serviciile si produsele sanitare, printre care se numara si la medicamentele, reprezinta o
conditie de baza in realizarea acestui drept. Din acest motiv produsele medicamentoase
joac un rol crucial n sistemul de asigurare a sntii populaiei. Ele ofer un rspuns
simplu la multe dintre problemele de sntate cu condiia ca ele s fie disponibile,
accesibile, la un pre convenabil i utilizate ntr-un mod raional. De asemenea, este esenial
ca produsele medicamentoase s aib calitatea, eficacitatea, i sigurana dovedite, s existe
un sistem de finanare adecvat i o industrie local de medicamente eficient.
Atit la nivel mondial cit la nivelul Romaniei, se manifesta o serie de tendinte ce
pun serioase probleme autoritatilor de reglementare. Acestea sunt legate de numarul tot mai
mare de produse noi ce apar pe piata, de cresterea consumului si implicit al chetuielilor. La
acestea se adauga eficienta si eficacitatea care trebuiesc privite atit prin prisma progresului
stiintific cit si prin cel al costurilor. Toate aceste elemente influenteaza disponibilitatea
medicamentului intr-o tara sau alta dar mai ales se regasesc in accesul echitabil la produsele
farmaceutice.
Politica medicamentului la nivel national reprezinta in general un angajament
fata de atingerea unui deziderat prin care se asigura accesul la medicamentele necesare
pentru intreaga populatie si se promoveaza utilizarea lor rationala. O asemenea politica
asigura un cadru in care activitatile specifice sectorului farmaceutic pot fi coordonate si
cuprind atit sectorul public cit si cel privat. Odata asigurat un acces optim la medicamente
sigure, de calitate si eficacitate dovedita, se contribuie in mod evident la o mai buna stare
de sanatate a intregii populatii. Aceasta politica este in acelasi timp si un ghid pentru
atingerea acestui tel.
Desi Romania nu are o politica medicamentului enuntata sau oficializata printr-un
act normativ, multe din componentele esentiale ale unei astfel de politici sunt deja in
vigoare si functionale. Elaborarea politicii naionale a medicamentului precum i
implementarea ei sunt atribuii ale Ministerului Sntii. n acelai timp, ea trebuie s fie
rezultatul unei largi colaborri ntre autoritile statului, productorii de medicamente,
profesionitii din domeniul serviciilor de sntate, pacieni i organisme neguvernamentale. Politica Naional a Medicamentului trebuie s fie parte integrant a
politicii sanitare a rii, iar felul n care este revizuit trebuie s porneasc n mod obiectiv
de la nivelul de dezvoltare economic i s fie realizabil n cadrul limitelor de resurse
destinate implementrii acesteia. Obiectivele unei asemenea politici vizeaza accesul la
medicamente, calitatea lor si utilizarea lor rationala.
Componentele unei politici a medicamentului sunt:
Selectarea medicamentelor esentiale
Disponibilitate
Finantare
Aprovizionare
Reglementare si asigurarea calitatii
Utilizare rationala
Cercetare
Resurse umane
Monitorizare/evaluare
289
290
intervenia guvernelor cu obiective sociale urmrindu-se atingerea unui grad de echitate cit
mai mare posibil.
Nici o teorie economic nu pleac de la premisa c o piaa perfect este i
echitabil or tocmai aceast dimensiune este intit prin intervenia politicilor
medicamentului deoarece simplul joc al cererii i al ofertei nu se aplic ntocmai. Controlul
preului este una dintre cele mai folosite instrumente de influenare a pieei
medicamentului. Intr-o piata n care mecanismul cererii si ofertei nu functioneaza normal,
controlul preului pare a fi justificat. Toate statele UE controleaz fie preul
medicamentului, fie profitul industriei farmaceutice. Acest proces este transparent
(Directiva 89/105/CEE) i are loc indiferent dac medicamentul este compensat sau nu. Fac
excepie Germania, Danemarca i Luxemburg unde preul este influenat n mod indirect
prin prin pre de referin
Preul este controlat n general de ctre ministerele sanatatii (sau echivalente)
deoarece ele coordoneaza politica medicamentului; Franta, Austria si Italia au comite
interministeriale
Dup modul prin care au loc aceste procese, ele se pot grupa astfel:
negociere cu industria se calculeaz costurile, se compar cu alte piee. Aceast
grup este reprezentat de Belgia i Spania, ri n care in mod traditional
guvernele interveneau in economie. Metoda prezint dezavantajul unui calcul
dificil al costurilor de productie i a faptului c se ine cont mai putin de valoarea
in sine a produsului, n schimb elimina puterea discretionar a unor indivizi.
pre stabilit de industrie n aa fel nct profitul total al companiei s nu
depeasc nivelul autorizat de guvern. n Marea Britanie au loc astfel de
negocieri. Ele sunt confidentiale si ca urmare exista loc pentru favoritisme, premii,
stimulente
Preul maxim cu amnuntul comparaie cu produse similare din alte ri pe baza
unor formule publicate, (GR, IR, NL, POR, ROM) Se iau n calcul o serie de elemente:
preul pentru diferitele forme i ambalaje, conversia preului de referin n moneda
naional, veniturile medii ale populaiei, paritatea de cumprare a monedei naionale, DDD
(Defined Daily Dose) doza standard zilnic (parametru tehnic care nlesnete comparaia
consumului diferitelor medicamente att n plan international dar i n plan national. DDD
este doza medie zilnica necesara unui adult pentru un medicament in relatie cu indicatia
principala). n plus se mai iau n calcul relaia medicamentului cu celelalte bunuri de
consum de baz, ce procent din venit reprezinte cheltuielile pentru medicamente, ct
reprezinta cosul zilnic.
Ajustri, nelegeri pre-volum, evaluri cost-eficien, nghe al preurilor, taxe pe
cheltuielile de promovare. n ultimii ani au existat aproape peste tot ingheri ale preurilor
sau chiar negocieri de reducere a lor cu un procent fix. Intelegerile pre-volum opereaz n
Italia i Frana. Prin acestea se negociaza volumul de medicamente care poat fi vndut la un
anumit pre. De obicei companiile estimeaza in mod deliberat volume reduse pt noile
medicamente ca sa poata obtine preturi mari.
Exist i alte mecanisme cum ar fi solicitarea pentru alte performante la schimb
pentru un anumit pre pe piaa. Guvernul cere companiei s: exporte, s fac noi angajri,
s fac cercetare/dezvoltare n ar etc. Cu astfel de practici, medicamentul nu este judecat
la adecvata lui valoare. Taxele pe cheltuielile de promovare afecteaz de asemenea nivelul
preului.
Dintre toate modalitatile prezentate, Romania foloseste doar controlul pretului
maxim cu amanuntul pe care-l mai influenteza si prin taxele de import si TVA.
291
Finantarea este o alta componenta esentiala prin care se poate imbunatati accesul
la medicamente. Prin aceasta componenta se urmareste cresterea eficientei utilizari
produselor medicamentoase si limitarea risipei, subventionarea/finantarea tratamentului
unor boli considerate prioritare sau adresate unor populatii marginalizate, sarace sau la risc.
Tot prin finantare se promoveaza scheme de rambursare ca si componente a schemelor de
asigurari de sanatate publice sau private, scheme de co-plati temporare sau permanente.
Co-plile au fost introduse n majoritatea rilor europene att ca o msur de
reducere a costurilor ct ca un instrument de utilizare raional a medicamentelor. Exist
diverse formule de co-plat, n tabel sunt descrise succint cteva dintre ele i arile care leau adoptat.
Austria
Danemarca
Finlanda
Franta
Germania
Italia
Olanda
Portugalia
Anglia
Spania
Nu exista co-plati
0%, 20%, 40%, 70%, 100%
Generice 30%, 50%, 80%, 100%
Co-plata fixa 6,10
Romania
Ungaria
292
n tabelul urmator sunt exemplificate rile care au liste pozitive sau negative
alturi de procentul de rambursare/compensare acolo unde se aplic.
Pozitive
AU
49%
BE
64%
DK
62%
FIN
F
55%
GR
IT
48%
NL
95%
S
90%
POR
HUN 321 produse generice
Negative
D
SP
LUX
UK
Tabelul 17.2.
293
294
295
296
297
298
PARTEA A III-A
MANAGEMENT
SANITAR
299
300
CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL
I. Introducere n management
Legea lui Heller: Primul mit al managementului este acela c el exist
Corolarul lui Johnson: Nimeni nu tie ce se petrece n interiorul unei organizaii
DE CE TREBUIE STUDIAT MANAGEMENTUL?
Posibile motivaii:
Fiecare persoan are ansa potenial de a fi promovat ntr-un post de conducere.
n momentul promovrii, sentimentul de mndrie este cel mai puternic. Dar apare teama de
a nu face fa. Se observ c, odat ajuns ntr-un post de conducere, activitile mrunte, de
zi cu zi cu zi, devin preocupare constant. Timpul se reduce, apare "criza de timp" i
managerul nu are timp s reflecteze asupra activitii sale. Totul se transform n haos i
stres iar consecinele negative apar imediat.
De aceea studiul managementului v poate ajuta s devenii eficace.
A fi eficace, pentru un manager, ca i pentru orice alt persoan, nseamn a nelege i a
ndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s-i mbunteasc
activitatea, trebuie s-i revizuiasc att eficacitatea ct i eficiena.
Eficacitate nseamn s faci exact ceea ce trebuie s faci
Eficien nseamn o folosire ct mai economic a resurselor.
Eficacitatea este mai important dect eficiena, deoarece este necesar s ndeplineti mai
nti ceea ce trebuie fcut. Numai atunci conteaz dac munca este fcut eficient, adic n
modul cel mai potrivit.
Studiul managementului poate ajuta la o mai bun gestionare a celor 4 tipuri de
resurse de care dispunei:
resurse umane
resurse materiale
resurse financiare
timp
II. Managementul ca un sistem
Managementul este att o art deci necesit caliti nnscute din partea
managerului, ct i o tiin deci se poate dobndi (n parte) prin nvare i educaie.
Unii teoreticieni susin c managementul este 70% bun sim i 30% cunotine.
Exist multiple definiii ale managementului.
La origine, cuvntul provine din latin "manus" desemnnd strunirea cailor care trag la
un car sau o cru cu ajutorul hurilor. Imaginea este plastic, dar o putem folosi n
studiul celorlalte definiii.
Sensurile verbului englez to manage sunt destul de surprinztoare, dar mare parte
dintre ele pot contribui la o mai bun nelegere a conceptului:
1. a ine un cal n fru
2. a administra
3. a trata cu indulgen
4. a fi att de nendemnatic i ghinionist nct...
5. a duce ceva la bun sfrit
Cteva definiii ale managementului date n diferite lucrri:
1. Management este procesul, compus din funcii i activiti sociale i tehnice
legate ntre ele, care apare ntr-un cadru organizaional oficial, n scopul atingerii
unor obiective dinainte determinate, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel
(Koontz, Harold)
2. Asumarea rspunderii pentru deciderea, planificarea i reglementarea activitii
301
unor oameni care lucreaz pentru un scop comun, astfel nct rezultatul corect s fie
eficient i economic (Brech)
3. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru ndeplinirea unor obiective organizaionale
(Hersey i Blanchard).
4. O serie de activiti integrate i interdependente, care determin o anumit
combinaie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfel nct s se poat genera
o producie de bunuri sau de servicii utile economic i social. (Aktouf)
5. A prevedea i a planifica, a organiza, a conduce, a coordona i a controla (H.
Fayol)
n ciuda diversitii elementelor pe care pun accentul aceste definiii, exist cteva
elemente cheie comune tuturor:
nevoia de scopuri i obiective pentru obinerea de rezultate orientate
importana coordonrii eforturilor individuale n cadrul procesului
faptul c munca direct este n mare parte sau chiar n ntregime efectuat de alii
i nu de manager
O definiie de lucru simpl i util ar fi:
"Managementul este procesul prin care realizezi o treab prin intermediul altora
corect, la timp i n limitele bugetului" (David Gustafson)
Nu este o definiie perfect, dar reprezint un punct de plecare. Se sugereaz, deci c
nu managerul este cel care trage crua, el doar ine hurile i biciul, ghidnd, motivnd i
controlnd echipa care lucreaz. Desigur, analogia poate fi mpins mai departe, dar
managerii care-i privesc oamenii doar ca pe cai care trag o cru nu vor obine niciodat
rezultate prea bune.
Aceast imagine ne poate ajuta n sublinierea diferenelor majore dintre munca
managerial i alte feluri de munc.
- non-managerii (lucrtorii) ndeplinesc ei nii nite sarcini (indiferent la ce nivel, de
la cel necalificat la cel nalt calificat) care li se dau:
lucrtor
sarcin
manager
ali oameni
sarcini
302
303
3. Rolurile decizionale
Atunci cnd managerii iau decizii desfoar cel mai important aspect al muncii lor.
n procesul de luare a deciziilor managerul folosete toate informaiile pe care le deine, ca
urmare a rolurilor descrise anterior, pentru a iniia activiti care s duc la realizarea
obiectivelor pe care i le-a stabilit organizaia.
Antreprenor managerul ia uneori decizii privind schimbri n mersul organizaiei. El
trebuie s iniieze schimbrile i are un rol activ n a decide ceea ce trebuie fcut.
Principial, managerul acioneaz din proprie iniiativ.
Factor de soluionare a perturbrilor uneori, managerul trebuie s ia decizii care
decurg din evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul lui. Abilitatea de a
reaciona la evenimente este o trstur managerial important. Managerul are nevoie
s neleag problemele i s aplice metode de soluionare a conflictelor.
Factor de alocare a resurselor acest rol apare ca extrem de important n majoritatea
analizelor organizaionale. Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de
alocarea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz
aciunile. Rareori resursele sunt adecvate cererii, iar managerul trebuie s ia decizii
bazate pe informaii incomplete. Trebuie evitate deciziile arbitrare managerul trebuie
s ncerce s aloce resursele n funcie de nevoi, echitate, performan, i s evite
alocarea acestora ca urmare a traficului de influen, a relaiilor de prietenie sau din
motive coercitive.
Negociator reprezint "o explorare a resurselor n timp util". Un manager trebuie s
negocieze cu alii i, n cadrul procesului s ia decizii legate de repartizarea resurselor
organizaiei.
Pentru Mintzberg, aceste zece roluri, dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac
managerii de fapt. n aceste roluri informaia este crucial, managerul fiind cel care stabilete
prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul primete informaii i
prin rolurile decizionale le utilizeaz.
Pentru a putea aplica cu succes aceste roluri un manager are nevoie de aptitudini tehnice,
umane i conceptuale.
Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific, legat
adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile tehnice includ de obicei procese specializate i
metodologii, sau proceduri i tehnici necesare muncii ntr-un domeniu specific.
Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu alii ca indivizi i ca grup este o reflectare a
aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini umane eficiente va fi contient de atitudinea,
percepia i sentimentele altora i le va lua n considerare n procesul managerial. Managementul
este un proces continuu de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali i de
comportare ntr-o manier care s duc la ncredere i credin.
Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile din situaiile
complexe, de a vedea conexiuni n haos, i de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie s
poat s vad organizaia i operaiunile ca un ntreg. Diferitele procese, intrri i ieiri,
interaciunea dintre componentele organizaiei, i inter-relaiile dintre organizaie i mediul
exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include tot.
Avnd ca baz aceste noiuni teoretice referitoare la funciile, rolurile i aptitudinile
necesare managerilor, acetia i pot constitui propria concepie, i pot proiecta propriul stil
managerial i i pot dezvolta aptitudini manageriale specifice.
304
4. Autoritatea i responsabilitatea
Conceptual autoritatea este o relaie cu trei termeni care se instituie ntre un:
purttor (P)
subiect (S) n cadrul unui
domeniu (D) anumit.
PS
PD
SD
D
Figura 18.1.
Sursa: Bochensky, J.M, 1992
Relaia PS este o relaie tranzitiv, altfel spus dac A este o autoritate pentru B n
domeniul X iar B este o autoritate pentru C n acelai domeniu, atunci A este o autoritate i
pentru C n domeniul X. Dac ns A este o autoritate pentru B n domeniul X iar B este o
autoritate pentru C n domeniul Y, nu se poate face nici o inferen cum c A este o
autoritate pentru C n Y; o asemenea inferen realizat poart numele de "abuz de
domeniu" al autoritii.
Autoritatea implic un proces de comunicare al unui mesaj de la P la S i apoi
acceptarea semnificaiei mesajului transmis, pe tot acest parcurs putnd aprea distorsiuni
legate de comunicare fie la nivelul P (care este emitorul) fie la nivelul lui S care este
receptorul; aceste distorsiuni pot avea multiple cauze i forme, fiind descrise mai amnunit
n seciunea legat de procesul comunicrii. Din descrierea conceptual se pot face dou
inferene majore:
a) nu exist persoan care s nu fie o autoritate mcar ntr-un domeniu;
b) nu exist persoan care s fie autoritate n toate domeniile
O definiie funcional a autoritii ar fi: capacitatea de a modifica atitudinea sau
comportamentul altor persoane. Exist o ntreag literatur referitoare la relaia dintre
autoritate i putere, existnd diferite abordri ale subiectului (de ex.: autoritatea=putere
legitim constituit), ns pentru a schematiza expunerea de fa le vom considera
cvasiechivalente.
4.1. .Surse ale autoriti
nivelurile superioare ale sistemului
controlul asupra unor resurse critice
charisma
1. n cazul nivelurilor superioare ale sistemului autoritatea se nate la un nivel nalt al
sistemului i este apoi transmis spre nivelurile subiacente; n acest context "cel mai nalt
nivel al sistemului" ar putea fi divinitatea, constituia, eful statului sau voina colectiv a
poporului;
2. Pentru a fi o surs de autoritate resursele trebuie s aib trei caracteristici
a) s fie eseniale pentru funcionarea organizaiei;
305
306
307
308
309
eficieni ntr-un asemenea mediu trebuie s fie n stare s diferenieze diferitele surse ale
autoritii, s fie ateni fa de bazele propriei autoriti i s aib grij s acioneze n
consonan cu ateptrile celorlali membri ai organizaiei.
Trebuie evitat "abuzul de domeniu", i.e. asumarea de responsabiliti manageriale n
virtutea autoritii epistemice n domeniul clinic, fr dublarea acestora de competene
specifice managementului.
2. Managerii sanitari trebuie s neleag costurile, riscurile i beneficiile asociate utilizrii
fiecrui tip de autoritate i s poat aprecia pe care anume s o foloseasc n funcie de
situaie i oameni.
3. Autoritatea n organizaiile socio-medicale ar trebui considerat mai degrab ca o resurs
limitat i nu ca una inepuizabil. De aceea managerii ar trebui s-i direcioneze eforturile
ctre problemele prioritare sau ctre aciunile ce pot avea cele mai mari beneficii, fiind gata
s cedeze din autoritate n alte domenii neprioritare.
4. Natura complex a organizaiilor din domeniul social conduce de obicei la multiple
centre de autoritate. Deseori managerii pot influena viaa organizaiei nu prin autoritatea
ierarhic ci prin stabilirea unor relaii personale cu ceilali deintori de autoritate i prin
angajarea n diferite "jocuri" de influenare a autoritii.
5. Dualitatea autoritii i multiplele obiective ale organizaiilor sociale pot duce la
conflicte ntre indivizi i/sau grupuri. n aceste condiii managerii cu cunotine i caliti n
domeniul negocierii pot s-i sporeasc autoritatea.
6. O alt modalitate de a spori autoritatea managerial este de a integra activitile clinice
cu cele manageriale; o modalitate utilizat este ncurajarea personalului socio-medical de a
dezvolta sisteme de monitorizare i evaluare a propriilor performane.
7. Organizaiile socio-medicale sunt caracterizate prin multiple niveluri funcionale; n
asemenea condiii atenia trebuie concentrat pe dezvoltarea unor mecanisme formale de
coordonare i comunicare ntre toate aceste paliere (medical, nursing, administraie etc.).
8. n ultima vreme presiunile derivate din necesitatea controlului costurilor, oferta crescut
a forei de munc calificate (numr crescut de medici n special), ca i anumite opiuni
ideologice de orientare ctre mecanismele pieei au fcut ca poziia managerilor s se
ntreasc fa de cea a personalului medical n multe ri i au oferit o mai mare
posibilitate managerilor de a influena comportamentul individual al medicilor. Acest
posibilitate ar trebui utilizat n continuare de profesionitii din domeniul managerial, att
prin dezvoltarea unor aptitudini noi, ct i prin ncurajarea implicrii personalului medical
n funcii manageriale, chiar cu norm ntreag, ncercndu-se astfel delimitarea mai clar a
domeniului managerial de celelalte domenii de activitate.
Tipuri i mecanisme de luare a deciziei
5. Teoria deciziei
Definiie
Teoria deciziei se ocup de procesul lurii deciziilor, mai ales n condiii de incertitudine,
cnd este necesar a se evalua un numr de alternative de aciune, nainte de a se lua decizia
final.
Teoria deciziei analizeaz tipurile de decizie, definete reguli de baz ale procesului i
dezvolt metode de luare a deciziei folosind diferite modele i proceduri.
Pentru rezolvarea unei probleme trebuie parcurse mai multe etape:
sesizarea problemei
clarificarea i analizarea problemei
310
311
Deciziile pot fi luate n condiii de certitudine cnd toate datele relevante sunt
cunoscute i toate consecinele probabile pot fi prevzute.
Sau deciziile pot fi luate n condiii de incertitudine, fie din cauz c nu toate datele sunt
cunoscute sau deoarece rezultatele pot fi afectate de consecinele greu de prevzut ale
comportamentului uman.
Atunci cnd incertitudinile sunt inerente sistemului se poate folosi ceea ce se cheam
un proces de modelare conjunctural sau "pe ghicite".
Circumstanele n care se iau deciziile
Deciziile pot fi:
1. decizii de oportunitate pentru a exploata o ans de a crea un nou produs/serviciu
sau de a intra pe o pia nou
2. decizii de problem pentru a face fa unei probleme imediate dar nu critice; pot fi
proactive, n sensul c anticipeaz o dificultate sau reactive, n sensul c ncearc s fac
fa unei probleme aprute
3. decizii de criz ce privesc probleme majore de management de obicei impuse din
afara organizaiei
Scale de timp
Deciziile trebuie luate n condiii de urgen mai mare sau mai mic, n funcie de
circumstane.
Reguli de baz n luarea deciziei
Exist patru reguli de baz de luare a deciziei:
1. Optimist. Alege opiunea care poate da rezultatele cele mai bune (regula maximax)
2. Pesimist. Alege opiunea cu cea mai mare valoare a rezultatului cel mai puin posibil
(regula maximin sau maximax cost)
3. Costul de oportunitate. Ce oportuniti pierdem dac alegem un curs de aciune i nu
altul? Aici trebuie luat n discuie Regula Regret. Dac decidem asupra unei opiuni, cnd
vom privi napoi, ct de mult vom regreta c nu am decis asupra celei mai bune opiuni date
fiind circumstanele aprute?
4. Valoarea ateptat. Alege opiunea n concordan cu probabilitatea estimat de
apariie a unei anumite situaii.
5.2. Tehnici de luare a deciziei
Exist mai multe tehnici folosite n luarea deciziei: matricea decizional, arborele
decizional, algoritmul deciziei, modelarea, simularea etc.
Vom detalia aici doar arborele decizional.
Arborele decizional
Deciziile trebuie adesea luate n condiiile existenei unui numr de alternative de
aciune ale cror rezultate sunt incerte. De asemenea anumite aciuni pot afecta alte aciuni
care urmeaz i aceste efecte posibile trebuie luate n considerare nc de la nceput.
Arborii decizionali sunt o modalitate de a evidenia probleme de acest gen,
caracterizate de interaciunea dintre incertitudine i decizii de tipul "ori/ori".
Ei reprezint anatomia unor puncte de decizie secvenial, ale cror implicaii pot fi
gsite la nivelul ramurilor arborelui. Astfel consecinele deciziilor viitoare pot fi urmrite n
sens retrograd pentru a evalua influena lor asupra deciziei prezente.
Stadiile construirii unui arbore decizional sunt:
1. listarea deciziilor i a incertitudinilor n ordine cronologic
2. construirea arborelui cu punctele sau nodurile decizionale i nodurile opionale (vezi
figura)
3. atribuirea de costuri, beneficii i probabiliti diferitelor ramuri
312
= nod decizional
= nod opional
Figura 18.2. Structura unui arbore decizional
Decizia:
- este proces creativ, ce implic n persoane ce vor reaciona pozitiv sau negativ la ea
- chiar a nu reaciona la o decizie este un rspuns
- pentru rezolvarea problemelor exist un proces decizional ce implic tehnici i reguli
- comunicarea ntre persoanele implicate n procesul decizional este cel mai important
element
Luarea deciziei nu presupune ntotdeauna o abordare pur raional, uneori procesul de
luare a deciziei este un proces intuitiv, haotic care necesit flexibilitate n gndire. De aceea
criteriile de evaluare a implementrii deciziei trebuie definite i trebuie informat cel ce va
duce la ndeplinire decizia. Adecvarea lurii unei decizii trebuie verificat, uneori fiind
necesar reevaluarea deciziei n lumina noilor informaii disponibile i realizarea unor
schimbri din mers. Acest lucru implic o abilitate crescut de a te descurca n necunoscut,
avnd n vedere c n momentul lurii unei decizii se poate ntmpla ca s nu fie disponibile
toate informaiile necesare. Este important de asemenea modul de comunicare a deciziei
avnd n vedere faptul c orice decizie depete sistemul n care acioneaz, putndu-se
extinde i la alte sisteme, ex. decizia de a reduce procentul cazurilor sociale internate n
spitale afecteaz i alte domenii dect cel medical. Comunicarea deciziei implic trei
factori: cel care transmite calea de comunicare cel care recepioneaz. De aceea trebuie
s ne asigurm c aceasta este fcut ntr-un mod corect (vezi capitolul referitor la
comunicare). n acelai timp trebuie avut n vedere i situaia particular de luare a
deciziei n grup, situaie ntlnit n diferite tipuri de organizaii socio-medicale.
Principalele variante de luare a deciziei n grup sunt:
- decizia prin lipsa de rspuns, n care sunt sugerate/prezentate diferite idei pn cnd
una este acceptat fr comentarii; este considerat o metod consumatoare de timp,
care ar trebui utilizat doar n lipsa altor alternative.
- decizia prin regula autoritii, n care conductorul este cel care ia decizia, dup ce
ascult discuiile i argumentele aduse de membrii grupului; este o variant rapid, dar
313
care depinde mult de capacitatea managerului de a sintetiza i alege varianta cea mai
adecvat.
- decizia prin regula minoritii, apare atunci cnd un individ sau un subgrup cu
autoritate argumenteaz i susine puternic un anumit punct de vedere i foreaz
restul grupului s adopte propria opiune.
- decizia prin regula majoritii, n care este adoptat varianta susinut de majoritatea
membrilor grupului; uneori poate s reflecte mai mult loialitatea i/sau afinitile
personale i mai puin consistena propunerii adoptate; poate crea tensiuni prin
individualizarea a dou subgrupuri: cei care ctig i cei care pierd.
- decizia prin consens, n care fiecare membru al grupului i exprim i susine o
anumit opinie, fiind adoptat prin negociere acea variant care nu mai nate
controverse; trebuie avut n vedere faptul c se poate ajunge la un fals consens n
care unii membri ai grupului renun la varianta proprie pentru a nu fi pui ntr-o
postur neplcut fa de restul membrilor grupului.
Ca principale avantaje ale lurii deciziei n grup se pot aminti: obinerea de informaii i
cunotine mai complete, creterea gradului de acceptare a soluiilor adoptate i o
legitimitate sporit a variantelor adoptate. Ca principale dezavantaje se pot cita: cantitatea
de timp crescut necesar adoptrii soluiei dorite, presiunea spre conformitate ntre toi
membrii grupului i, nu n ultimul rnd, disiparea responsabilitii pentru soluiile adoptate.
V.Managementul organizaional
1.Definiie i obiectiv
Managementului organizaional este procesul de dezvoltare i operare a organizaiilor
pentru a fi siguri c acestea funcioneaz eficient. Se ocup de structura organizaiei i
de modurile n care pot fi obinute cele mai bune rezultate de la membrii organizaiei care
lucreaz n cadrul respectivei structuri
Obiectivul managementului organizaional este creterea eficienei organizaiei. O
organizaie eficient poate fi definit ca o organizaie care i realizeaz cu succes
obiectivele i care i respect responsabilitile fa de toi cei ce particip ntr-un anumit
mod la activitatea organizaiei: acionari, angajai, clieni, furnizori sau, la modul general
vorbind, fa de comunitate.
Factori ce contribuie la eficiena organizaiei:
1. conducere vizionar (de la cel mai nalt nivel)
2. echip managerial puternic
3. for de munc bine motivat, angajat, performant i flexibil
4. o structur adecvat operaiunilor i culturii organizaiei i mediului n care
funcioneaz
5. echip de lucru eficient n toat organizaia reuind s menin conflictul sub
control
6. scopuri i strategii bine definite pentru a se putea opera cu ele
7. o presiune continu pentru inovare i pentru o utilizare ct mai eficient a noi
tehnologii, asociat cu capacitatea de a administra i a intensifica schimbarea, de a
administra diversitatea i de a realiza un grad rezonabil de ordine, n condiiile de
incertitudine, chiar n haos
8. o cultur pozitiv a corporaiei care acoper un sistem de valori care pune accentul
pe performan i calitate. Stilul managementului care este o parte a culturii, ar trebui
314
315
316
317
318
Cea mai frecvent este departamentarea funcional care are avantajul c este logic,
demonstrat n timp, bazat pe specializarea ocupaional, ceea ce simplific formarea ct
i asumarea responsabilitii rezultatelor. Ea implic un control de la vrf, este eficient n
utilizarea forei de munc i puterea i prestigiul activitii de baz sunt bine aprate de
manageri.
Astfel vom ntlni frecvent organizaii mprite pe departamente de producie sau de
servicii, financiar, de marketing, de informatic etc. Dezavantajele unei astfel de
compartimentri constau n faptul c o astfel de difereniere duce la apariia loialitii fa
de funcie nu fa de organizaie ca ntreg, a unor ziduri de comunicare ntre funcii,
complic formarea i dezvoltarea managerilor i ca urmare promovarea acestora.
n cazul organizaiilor mari, ce cuprind arii geografice ntinse, departamentarea
funcional este greu de coordonat. Una dintre problemele ce se ridic este aceea a dorinei
de a exercita controlul departamentul respectiv uit c scopul activitii este de a-i servi
pe ceilali i dorete s preia controlul (departamentul de personal angajeaz n locul
managerului).
De asemenea, specializarea extrem duce la munc neinteresant, plicticoas care
scade motivaia.
De aceea este bine ca departamentarea s se fac ct mai aproape de punctul de oferire
al serviciului, deci s existe un grad crescut de descentralizare.
4. Cultura organizaional
Cultura unei organizaii poate fi definit pe larg ca un model de credine, atitudini,
presupuneri i valori comune ntr-o organizaie care modeleaz modul n care oamenii
acioneaz i interacioneaz i care influeneaz puternic modul n care lucrurile se pot
realiza. Culturile sunt funcionale dac sprijin n mod pozitiv realizrile obiectivelor
organizaiei, sau disfuncionale dac mpiedic funcionarea eficient a organizaiei. Exist
numeroase tipologii culturale, una dintre cele mai cunoscute fiind cea elaborat de Handy i
care distinge patru mari culturi organizaionale: cultura puterii, personal, a rolurilor (sau
birocratic) i cea a sarcinilor.
4.1.Cultura puterii: organizaia n care predomin o astfel de cultur seamn cu o
pnz de pianjen.
Figura 18.3.
Centrul acestei "pnze" este sursa central de putere de la care iradiaz ageni ai
acestei puteri, de obicei fiind vorba de specialiti.
Organizaia se bazeaz pe existenta unui lider puternic, charismatic. Structurile i
regulile formale sunt considerate mai puin importante dect personalitatea conductorului.
Organizaia se bazeaz pe valori precum ncrederea reciproc, iar pentru comunicare
interioar sunt utilizate contactele interpersonale directe, neexistnd canale de comunicare
formale (pre)stabilite riguros.
Pentru a avea succes i a rspunde cerinelor mediului, organizaia trebuie sa aib
conductori dinamici, ntreprinztori.
Acest tip de cultur duce la alctuirea unor organizaii puternice i ncreztoare n
capacitile proprii, care reacioneaz rapid n medii instabile i primejdioase. Acest
319
Figura 18.4.
Figura 18.5.
320
se mai ales asupra rezultatelor i mai puin asupra mijloacelor, de aceea fiind considerat i
ca o cultur ce poate genera instabilitate.
Muli teoreticieni consider c acest gen de cultur organizaional este cel mai
potrivit cu viaa modern, din punct de vedere ideologic fiind n ton cu noiunile de
libertate individual, capacitate de adaptare, vitez de reacie la schimbare.
Dezavantajul principal, cum am artat, const n faptul c rareori exist resurse
suficiente pentru un asemenea tip de organizaie.
4.4.Cultura personal poate fi reprezentat ca o galaxie cu clustere stelare; este
aceea n care individul creativ este n centrul ateniei i admiraiei organizaiei.
Figura 18.3.
321
medicale, unde relaiile personale, interumane sunt n centrul activitii zilnice; n aceste
condiii numai mprtirea unui set comun de valori i norme pot reduce complexitatea i
incertitudinea asociat unei asemenea activiti, facilitnd procesele de luare a deciziei,
coordonare i control.
5.Managementului culturii organizaionale
Managementul culturii se refer la reintroducerea sau implementarea unei
culturi funcionale existente sau schimbarea unei culturi disfuncionale. Abordarea va
fi efectuat prin unele consideraii generale ca cele discutate mai jos. Managementul
culturii este o problem de analiz i diagnostic urmate de aplicarea unei msuri de
consolidare corespunztoare sau de schimbarea metodei de lucru.
5.1. Consideraii generale
Deoarece culturile au evoluat i sunt de obicei adnc nrdcinate sunt dificil de
schimbat. Este foarte greu s-i faci pe oameni s-i schimbe atitudinile i credinele de mult
timp ncetenite, i, deseori, ncercrile de a face acest lucru eueaz. Tot ceea ce se poate
face este s-i facem s-i schimbe comportamentul n aa fel nct s reduc elementele
disfuncionale n cultur i s sprijine introducerea elementelor funcionale.
Dar schimbarea comportamentului nu este ntotdeauna uoar, dei va avea loc n
situaii dramatice cum ar fi crize, schimbarea unei proprieti sau sosirea unui conductor
puternic, autocrat, charismatic i vizionar.
5.2. Analiz i diagnostic
Analiza culturii i diagnosticarea nevoilor manageriale poate fi ndeplinit pe o
baz continu prin observarea i notarea comportamentelor care indic valorile i normele
prevalente n organizaie. O analiz mai detaliat ar putea utiliza instrumente cum ar fi
interviurile, chestionarele, focus grupurile (grupuri reprezentative de angajai ale cror
opinii sunt recomandate n problemele organizaionale sau de munc), discuii privind
atitudini i seminariile de lucru.
5.3. Tehnicile managementului culturii
Una sau mai multe din urmtoarele abordri pot fi utilizate pentru a ajuta la managementul
culturii:
Problema declarrii misiunii i a valorii care statueaz n mod explicit ncotro se
ndreapt organizaia i valorile pe care le adopt pentru a ajunge acolo dar aceste
declaraii trebuie s reprezinte realitatea i trebuie s fie urmate de seminarii de lucru,
pregtire i discuii care s traduc cuvintele n fapte.
Seminarii de lucru care s adune la un loc persoanele implicate pentru discutarea noilor
valori i modaliti de comportament i practic aplicabilitii lor.
Programe de educaie i pregtire care s lrgeasc cunotinele i s nvee noi
deprinderi.
Programe de management al performanei care s asigure prin mecanisme de fixare a
obiectivului i de evaluare a performanei c valorile, normele i comportamentele pe
care programul de schimbare cultural l dezvolt sunt absorbite i acioneaz ca parte
a procesului normal de management.
Sisteme de recompensare care s recompenseze angajaii pentru comportamentul care
este n concordan cu valorile precizate ntr-un program de schimbare a culturii.
Astfel de programe pot fi utilizate nu numai pentru schimbare dar i pentru
reconsolidarea unei culturi. n mod ideal, ele ar trebui s fie conduse pe o baz
organizaional vast, dar s-ar putea s trebuiasc s se recunoasc c diferite pri ale
organizaiei pot n mod legitim s aib diferite culturi i c acest lucru ar putea fi
neproductiv prin impunerea unei culturi noi asupra lor.
322
323
Planificai zilele libere i conferinele pentru echipele de lucru astfel nct acestea s
poat s se reuneasc i s exploreze unele probleme reale fr presiunea muncii de zi
de zi.
Recunoatei i recompensai persoanele care au lucrat bine n cadrul echipelor.
Introducei sistemele de recompensare a echipei recompensarea echipelor pentru
realizarea obiectivelor.
Utilizai programele de pregtire pentru deprinderea crerii contactelor interumane.
Deseori acestea pot avea rezultate extrem de benefice, superioare chiar unor cursuri de
aptitudini speciale (vezi capitolul privitor la dezvoltarea lucrului n echip).
Utilizai abilitile de creare a echipei i pe cele de pregtire interactiv pentru a
mbogi celelalte abordri, dar nu v bazai c vor avea efect n afara cazului n care
mesajele pe care le conin sunt n concordan cu cultura i valorile organizaiei.
VII. Managementul flexibilitii
324
325
326
327
noua idee, ei pot servi ca ageni importani ai schimbrii, putnd convinge i modifica
comportamentul celorlali membri ai organizaiei.
n acelai timp un manager trebuie s aib n vedere i pe cei ce se opun schimbrii i
s fie contient de multitudinea formelor de rezisten la schimbare: de la chestionarea
autoritii, dezaprobarea metodologiei i/sau a obiectivelor i rezistena pasiv pn la
aprarea deschis a status-quo-ului.
Rezistena poate avea att rdcini interne ct i externe. Uneori rezistena reflect
constrngerile inerente oricrui efort de schimbare: lipsa de timp, de fonduri, de personal,
de materiale etc. Rezistena poate aprea i ca o poziie legitim un punct de vedere
alternativ, cu alte obiective sau strategii. Uneori rezistena apare ca urmare a insecuritii
personale, a lipsei de nelegere a celor ce se vor petrece sau pur i simplu datorit
complianei la situaia existent. Rareori exist rezisten fr motive. Managerul trebuie s
identifice sursele de rezisten la schimbare i cauzele acestei atitudini, pentru a putea s le
fac fa cu succes.
2. Descrierea managementului schimbrii
Din numeroasele metode ale managementului schimbrii, una dintre cele mai
cunoscute este cea descris de Mintzberg care se refer la:
Abordarea empirico-raional
Abordarea normativ-educativ
Abordarea coercitiv
Abordarea consensual
3. Abordarea empirico-raional
Postulatul de baz al acestui demers susine c oamenii sunt fiine raionale care
ader/sprijin schimbrile dac li se demonstreaz bine argumentat necesitatea acestora.
Consecutiv, este vorba deci de a demonstra argumentat pertinena i avantajele
schimbrilor; este deci vorba de a informa pentru a convinge. Pentru fiecare efort de
schimbare managerul trebuie s realizeze o motivaie bine documentat i s o comunice pe
ct mai multe ci posibile. Trebuie avut n vedere c pn i un demers raional va genera
rezisten la schimbare i rezistena nu este totdeauna raional, aa c vor trebui utilizate i
alte abordri pentru schimbare.
Cele mai cunoscute exemple de asemenea aciuni sunt reprezentate de campanii de
sensibilizare, conferine, cursuri de formare.
Avantajele principale asociate acestei abordri in cont de faptul c astfel se poate
permite atingerea/abordarea unui mare numr de persoane n acelai timp; este n acelai
timp i o abordare susinut i valorizat de cultur democratic.
Ca dezavantaje principale se citeaz o mai mic eficacitate n cazul n care schimbarea
dorit necesit modificarea unor atitudini cu componente afective lipsete feed-backul
care s permit adaptarea agentului schimbrii avnd n vedere c n aceast abordare
comunicarea este mai ales unidirecional, de la agentul schimbrii ctre destinatar.
3. Abordarea normativ-educativ
Postulatul de baz afirm: comportamentul individual este condiionat mai ales de
norme socio-culturale, atitudini i valori. Ca o consecin, pentru a realiza schimbri
trebuie iniiat educaia indivizilor pentru deprinderea de noi valori, norme i atitudini,
punndu-se accentul pe implicarea personal i lucrul n grupuri restrnse numeric.
Ca exemplu de aciune utiliznd aceast abordare se poate cita experimentarea unor
noi modaliti de lucru cel mai cunoscut exemplu fiind "proiectele pilot" care ncearc
schimbarea/modificarea unei stri existente la o scal redus cu dublul scop de a testa
validitatea modificrilor dorite i de a induce schimbrile la nivelul indivizilor.
Avantajul acestui demers este c abordeaz schimbarea atitudinilor, fapt ce poate
facilita, n caz de reuit, o adeziune real, de fond la schimbarea dorit.
328
Dezavantajul principal este acela c solicit de obicei efort susinut i timp ndelungat:
modificarea atitudinilor are o puternic component subiectiv, ceea ce face ca uneori
aceast abordare s fie mai delicat.
4. Abordarea coercitiv
Conform acestei abordri persoanele care au putere de decizie trebuie s decid, iar
cele ce nu au putere trebuie s accepte schimbarea. Consecutiv acestui postulat, pentru a
produce schimbarea trebuie mai nti obinut puterea necesar de care managerul s se
poat servi apoi. Managerul trebuie s recunoasc c puterea este exercitat n toate relaiile
interumane i c conflictele de putere sunt deseori inevitabile, necesitnd strategii specifice
pentru aplanarea lor. Trebuie inut cont i de faptul c dac puterea este utilizat pentru
iniierea schimbrii, va fi necesar ca ntreg procesul de schimbare s se bazeze pe o surs
stabil de putere pentru a fi meninut.
Ca exemplu poate fi cazul directorului unei instituii care modific fia posturilor (cu
sarcinile corespunztoare) angajailor i care decide ca acestea s intre n vigoare imediat
fr nici o consultare prealabil a angajailor, n virtutea prerogativelor funciei sale.
Aceast abordare poate fi avantajoas pe termen scurt, deoarece consum mai puin
timp i energie dect alte abordri, fiind indicat n special n situaii de urgen. Corelativ
acestui avantaj este faptul c pe termen lung se creeaz rezisten la schimbare, conducnd
aproape invariabil la deteriorarea climatului de munc.
5. Abordarea consensual
Aceast abordare postuleaz c oamenii doresc s coopereze i dac sunt fcui s
participe la proces, vor face tot posibilul pentru reuita schimbrii dorite i de ei i la care
au participat efectiv. Prin urmare este important, atunci cnd se dorete o schimbare, ca toi
autorii implicai s participe la luarea deciziilor. Abordarea consensual nu semnific
neaprat luarea deciziei prin consens, ci se refer la modul de participare (prin consultare).
Ca exemple n care o asemenea abordare este utilizat pot fi citate echipele de lucru
multidisciplinare, luarea deciziilor n grup, negocierea inter-grupuri.
Un avantaj al celor ce utilizeaz aceast abordare este apariia efectului halou-lui:
rezolvarea unei probleme specifice poate avea impact asupra soluionrii altor probleme; de
asemenea se stabilete un climat de ncredere reciproc n echip i se faciliteaz
semnificativ implementarea schimbrilor.
Principalul neajuns este acela c luarea deciziilor necesit timp i efort. Ca atare este
dificil de aplicat atunci cnd ntre interesele i obiectivele actorilor exist divergene
semnificative/profunde, iar uneori pot apare "falsele consensuri", caz care va duce evident
la nesoluionarea problemelor.
6. Factorii ce influeneaz alegerea unei anumite abordri
n literatura de specialitate ( Bownan, C. si Asch, D., 1987) sunt identificate dou
categorii de factori ce trebuie luai n consideraie atunci cnd se alege o anumit abordare
n vederea schimbrii:
1. Factori direct legai de respectiva schimbare ("task factors" legai de sarcin)
2. Factori de mediu indirect asociai cu schimbarea ("non-task factors")
Aceti factori pot fi detaliai conform tabelului urmtor.
329
Gradul de
convergen ntre
obiectivele
agentului i
destinatarilor
schimbrii.
Factorul
fundamental:
Puterea
Puterea se rezum,
schematic, la
capacitatea de a produce
modificarea dorit; tipul
de intervenie ales de
agentul schimbrii va fi
n funcie de cantitatea
(calitatea) puterii
deinute, n comparaie
cu cantitatea de putere
deinut
de destinatarii
schimbrii. Cu ct
agentul schimbrii
deine mai mult putere,
cu att va fi mai n
msur s fie mai
coercitiv i invers, cu
ct va avea mai puin
putere cu att mai mult
va trebui s utilizeze
metode necoercitive.
Tabelul 18.1.
330
7. Caracteristicile schimbrii
Prin definiie schimbarea este un proces n care condiiile se modific de la un moment
la altul. Acest proces are propria dinamic, indiferent dac modificarea produs este bun
sau nu, dorit sau nu, iar managerii trebuie s in cont de acest aspect. Uneori managerul
poate altera schimbarea n sine cu scopul de a o face mai uor acceptabil.
Se consider ca o schimbare este mai uor de acceptat dac are urmtoarele caracteristici:
prezint un avantaj relativ, care poate fi determinat utiliznd un set de ntrebri ca
cele urmtoare:
Este noua idee mai bun dect cea din prezent?
Este mai convenabil din punct de vedere al prestigiului social, economic, sau al
satisfaciei individuale?
Cu ct vor fi mai multe rspunsuri pozitive la aceste ntrebri din partea ct mai multor
membri ai organizaiei, cu att avantajul relativ va fi mai mare i schimbarea va fi mai uor
acceptat.
este compatibil cu valorile i normele organizaionale existente, cu experiena i
nevoile membrilor organizaiei.
are un grad de complexitate adaptat organizaiei, este sau nu dificil de neles, de
utilizat, sau necesit caliti speciale. Desigur trebuie inut cont de faptul c pot exista
idei uor de neles i de implementat, dar care nu furnizeaz o soluie adecvat
problemei organizaiei.
se poate preta la testri/experimentri: dac modificarea/schimbarea poate fi testat
ntr-un departament/sector limitat al organizaiei nainte de a fi implementat la nivelul
ntregii organizaii. Acest aspect este important mai ales cnd rezultatele ateptate sunt
riscante sau nesigure, utilizarea unui experiment putnd facilitarea ajustrilor necesare.
este observabil, i.e. modificrile rezultate n urma procesului de schimbare sunt
vizibile i/sau msurabile.
8. Strategii clasice ale procesului schimbrii
strategia ierarhic "de sus-n-jos" (top-down)
strategia n "focare contaminante"
strategia "cletelui"
8.1. Strategia ierarhic
Este o strategie globalizant i integrativ care ia n considerare, n acelai timp, toate
dimensiunile organizaiei. Este simultan i o abordare ierarhic care se bazeaz pe un proces de
implicare progresiv ce cuprinde succesiv superiorii ierarhici i toi subordonaii lor.
Se apreciaz a fi o strategie formal i constrngtoare de vreme ce manifest/expune
clar dorina conducerii i solicit participarea tuturor membrilor n mod obligatoriu.
Pentru a avea anse de reuit necesit o implicare puternic, direct i constant a
managerilor de nivel superior ca i o conducere centralizat la nivelul organizaiei, cu
implicarea unui manager puternic, care s poat "nfrnge" rezistena membrilor
organizaiei care apare aproape constant n aceste situaii.
Implementarea necesit multe resurse, deseori fcnd apel la sprijin provenit din
resurse externe (ex: formare, comunicare, consultan). Managerii care favorizeaz
utilizarea acestei strategii trebuie s aib n vedere c aceasta solicit un anumit grad de
rbdare nainte de perceperea unor rezultate tangibile.
8.2. Strategia n focare contaminante
Se caracterizeaz printr-o abordarea sectorial identificnd uniti specifice (regiuni,
direcii, funcii, servicii etc.) i prin caracterul mai orientat, implicarea i aciunea sa
bazndu-se pe elemente specifice i pe termen scurt. De asemenea, este descris ca o
strategie cu o latur experimental care las mai mult spaiu iniiativei i dorinei personale
n implicarea n procesul de schimbare.
n fine este considerat mai democratic acord mai mult interes voinei i ritmului
propriu fiecrui individ n adaptarea la schimbare i mai emulativ bazndu-se pe
331
332
333
X. Managementul proiectelor
Managementul proiectelor nglobeaz practic elemente din toate ariile
managementului, unul din principalele rezultate ateptate de la un bun manager fiind de
fapt buna gestiune a proiectelor, prin proiect, n sens larg, nelegnd un ansamblu de
activiti interdependente ce au ca scop producerea unor modificri ntr-un mediu dat.
Avnd n vedere att vastitatea subiectului, ct i dorina de a furniza celor care
vor citi aceast lucrare un mijloc simplu i ct mai eficace de gestiune a proiectelor, vom
prezenta acest subiect ca o secven logic, raional, de ntrebri pe care ar trebui s o aib
n vedere orice manager atunci cnd dorete realizarea cu succes a unui proiect sau, n sens
mai general, rezolvarea managerial a unor probleme aprute n cadrul unei organizaii.
ETAPE GENERALE PENTRU MANAGEMENTUL PROIECTELOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definirea problemei: care este cu exactitate problema pe care i propune s-o rezolve?
Strngerea informaiilor: care sunt informaiile eseniale necesare?
Definirea obiectivului : ce dorim s realizm?
Generarea de soluii alternative: cte ci diferite exist pentru rezolvarea problemei?
Judecarea alternativelor: care este cea mai bun alternativ de rezolvare a problemei?
Planificarea aciunilor: cum poate fi implementat opiunea astfel nct s se rezolve
problema ?
7. Realizarea aciunii: implementarea soluiei alese.
8. Evaluarea rezultatelor: n ce msur am soluionat problema? Ce urmeaz?
334
Analiza SWOT
ORGANIZAIA (mediul intern)
Puncte tari
echip managerial competent i
motivat
aderarea personalului la acordarea
de ngrijiri globale personalizate;
Oportuniti
lipsa concurenei;
nevoi socio-medicale nesatisfcute;
Puncte slabe
personal insuficient numeric;
structur inadecvat;
lipsa de asisteni sociali, educatori puericultori i psihologi;
Ameninri
competiie cu alte sectoare bugetare
pentru resurse;
mentalitatea neparticipativ a
comunitii;
MEDIUL EXTERN
Tabel 18.2.
335
336
spt.
1
spt.
2
spt.
3
spt.
4
spt.
5
spt.
6
Metoda Drumului Critic MDC este utilizat pentru activiti repetitive, adic
activiti pentru care se cunosc n principiu secvenele i duratele respective, fr o prea
mare marj de eroare. Diagrama PERT se folosete la prima planificare a unei activiti.
Ambele servesc la:
vizualizarea planificrii activitilor, timpului, costurilor i resurselor (care pot fi
estimate pentru fiecare activitate);
asigurarea controlului desfurrii procesului de munc i a cheltuielilor angajate.
Diagrama PERT se bazeaz pe dou elemente grafice simple: cercul care reprezint un
eveniment (debut sau final de activitate) i n care se noteaz numrul evenimentului i data
de sfrit i de nceput (cel mai devreme i cel mai trziu) i sgeata care reprezint o
activitate i se noteaz cu litere: a, b, c etc.
337
338
Un loc aparte ocup aici managementul timpului de lucru, care poate fi privit att ca
o component a planificrii ct i ca un element de baz al implementrii, motiv pentru care
vom aborda succint acest subiect aici, cu meniunea evident c afirmaiile de aici sunt
aplicabile i etapei de planificare.
Timpul reprezint o resurs ce poate fi utilizat, dar nu i prelungit.
Organizarea timpului de lucru este foarte important pentru manager. S-a constatat c,
cu ct este mai sus n ierarhie, cu att mai mare este partea timpului managerului controlat
de alii, i anume de superiori, de egali, de subordonai sau de clieni.
Folosirea eficient a timpului presupune n primul rnd clarificarea scopului muncii
i stabilirea prioritilor. Odat acestea stabilite, se poate trece la identificarea activitilor
care nlesnesc atingerea scopurilor prioritare, asigurarea resurselor necesare activitii (att
cele materiale ct i cele de personal), planificarea activitilor n secven logic cu
specificarea timpului alocat i autodisciplinarea pentru a respecta planul ntocmit pn la
atingerea scopului propus sau pn cnd devine clar faptul c planul trebuie schimbat.
S-a ncercat analiza folosirii timpului prezent prin nregistrarea la fiecare jumtate de
or a activitii n care este angajat managerul i identificarea categoriilor generale de
activitate (planificare, buget, evaluare, decizie etc.), pentru a determina procentul din
totalul orelor sptmnii de lucru pentru fiecare categorie.
Dac fcnd aceast analiz se observ c unei categorii de activiti i se aloc un timp
disproporionat de mare i altei categorii de aceeai importan un timp prea scurt,
managerul trebuie s stabileasc obiective pentru restabilirea echilibrului.
S-a observat c managerii au tendina de a aloca mai mult timp activitii pe care o fac
mai bine i le place, i de a le evita pe cele n care se simt incompeteni.
ETAPA 8. Evaluarea rezultatelor
Scopul ultim al evalurii este de a sprijini procesul de luare a deciziei, n prezent i n
viitor, fiind esenial n stabilirea politicii organizaionale. Evaluarea judec interveniile i
compar rezultatele obinute cu cele planificate, innd cont de resursele utilizate de
organizaie n procesul de producere a rezultatelor respective.
Ce s-a intenionat s se realizeze ?
Ce s-a realizat de fapt ?
Care este valoarea realizrii ?
Ce ar trebui s urmeze ?
Ce putem nva din aceast experien ?
Fa de aceast schem care poate fi utilizat n circumstane variate, trebuie inut cont
de specificitatea proiectelor i a problemelor din domeniul social. Astfel, proiectele din
acest sector au ca scop specific ajutarea unei populaii int prin furnizarea celor mai
adecvate servicii de susinere a grupurilor n dificultate. Pentru a atinge acest obiectiv i a
influena favorabil starea de lucruri, trebuie definit ct mai clar natura problemei creia
ne adresm prin intervenia noastr, ca i situaia pe care dorim s o modificm, precum i
starea la care dorim s ajungem.
Pentru aceasta, trebuie avut n vedere complexitatea domeniului social i medicosocial i trebuie bine nelei determinanii demografici, economici, biologici,
comportamentali sau de mediu, interaciunea lor i identificarea ct mai exact a celor care
condiioneaz reuita demersului nostru. O identificare greit a nevoilor sociale sau
medicale va duce implicit la greita identificare a serviciilor necesare, cu irosirea unor
resurse n majoritatea cazurilor limitate, fr a rezolva problema abordat.
Ca atare, un punct esenial pentru reuita proiectului este corecta identificare a
nevoilor, pentru aceasta fiind indicat expertiza mai multor categorii de personal:
339
CERCETARE
Figura 18.8. Domeniul cercetrii evaluative
340
Pentru o mai bun nelegere, trebuie fcute cteva precizri referitoare la intervenie.
O intervenie este constituit din ansamblul mijloacelor (fizice, umane, financiare,
simbolice) organizate ntr-un context particular, la un moment dat, pentru producerea de
bunuri sau servicii n scopul modificrii unei situaii problematice.
O intervenie se caracterizeaz deci prin cinci componente:
1. obiective
2. resurse
3. servicii, bunuri sau alte activiti
4. efecte
5. un context precis la un moment dat
Ea poate fi:
o tehnic (ex: un test pentru depistarea malformaiilor fetale, un medicament, un
protocol de reanimare)
un tratament (un act sau un ansamblu de acte)
o practic (ex: un protocol de tratament chimioterapic n cancerul pulmonar)
o organizaie (ex: un centru de dezintoxicare, o unitate sanitar)
un program (ex: dezinstituionalizarea pacienilor cu afeciuni psihiatrice,
prevenirea bolilor cu transmitere sexual)
o politic (ex: promovarea sntii, privatizarea serviciilor de sntate)
Este necesar s se neleag c nu se poate vorbi de o intervenie fr a ine cont de
diferii actori care sunt implicai. De fapt, fiecare actor poate avea propriile obiective n
legtur cu intervenia i propria evaluare.
Cnd avem n vedere evaluarea unei intervenii, nainte de a defini metodele specifice
de evaluare a interveniei respective suntem tentai s rspundem la urmtoarele ntrebri:
1. Ce este evaluarea?
2. Pe care principii sunt formulate judecile evalurii?
n mod egal normele pot fi influenate de caracteristicile celor care le definesc
(profesioniti, beneficiari, etc.)
Un alt tip de ntrebri se refer la componentele i parametrii evalurii. Cadrul
conceptual pe care noi l propunem, ncearc s rspund la urmtoarele trei ntrebri:
1. Care sunt beneficiarii vizai de program?
2. Care sunt furnizorii de servicii?
3. Care elemente ale programului trebuie s fac obiectul evalurii?
Ca beneficiari ai serviciilor pot fi indivizi, o clientel mai precis sau bineneles o
populaiei int. n cazul unui program de sntate comunitar, populaia int constituie n
general obiectul vizat prin demers, n cazul unui medic sau al unui spital, aceasta este mai
degrab clientela acestora. n sfrit, nivelul indivizilor poate corespunde multor altor
moduri de regrupare, deoarece este evident c cele trei categorii nu sunt eshaustive.
A doua dimensiune este reprezentat de nivelul furnizorilor de servicii, profesioniti
sau alii. Aici progresul poate merge de la un simplu individ (de exemplu, un medic cu
practic individual) pn la un program la nivelul sistemului sanitar. O organizaie, cum ar
fi un spital sau orice alt instituie sanitar, poate fi n mod egal reprezentat.
n fine, al treilea parametru l constituie cadrul conceptual i demersul evaluativ: care
elemente ale planului, ale programului sau ale sistemului de sntate fac obiectul evalurii?
Elementele programului de sntate sunt resursele, activitile sau serviciile i obiectivele
(generale i specifice). Aceste trei elemente corespund la ceea ce, n mod clasic, s-a
convenit s fie denumit evaluare a structurii, procesului i efectelor.
341
342
343
Identificarea
problemelor de sntate
i determinarea
prioritilor
Evaluarea strategic
Evaluarea pertinenei
teoretice
interval
REALIZAREA
PROGRAMULUI
Evaluarea rezultatelor
Rezultate
atinse
Servicii i activiti
necesare
Evaluarea procesului
Servicii produse
Resurse
necesare
Evaluarea structurii
Resurse mobilizate
Evaluarea tactic
Evaluarea pertinenei
reale sau empirice
344
Evaluare
Structura programului
Criterii i norme
de evaluare
Evaluare
Justeea activitilor
(procesul)
OBIECTIVE GENERALE
1
2
.
.
.
N1
Atingerea obiectivelor
(efecte)
OBIECTIVE SPECIFICE
ACTIVITI
RESURSE
1
2
3
.
.
.
N2
1
2
3
.
.
.
N3
1
2
3
.
.
.
N4
Adecvarea resurselor
(structura)
Populatia beneficiara
Programe
Populatia-tinta
Evaluarea impactului
Consecinte
Evaluarea rezultatelor
Eficacitatea reala
Eficacitate potentiala
345
346
347
348
349
350
351
352
CAPITOLUL XIX
MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
Curs scurt asupra managementului resurselor umane
Cele mai importante 6 cuvinte:
Admit c am comis o greeal
Cele mai importante 5 cuvinte:
Sunt foarte mndru de voi
Cele mai importante 4 cuvinte:
Care este prerea voastr?
Cele mai importante 3 cuvinte:
Dac suntei amabil
Cele mai importante 2 cuvinte:
V mulumesc
Cel mai important cuvnt:
Noi
Cel mai puin important cuvnt:
Eu
(J. Adair 1983)
I. Locul managementului de resurse umane n cadrul organizaiei
Managementul resurselor umane poate fi definit ca un ansamblu de norme i valori pe
care o organizaie le promoveaz n relaia cu membrii si i care reprezint n fapt nsi
"filosofia" organizaiei.
Cel puin dou dimensiuni pot fi luate n consideraie cnd o organizaie i definete
filosofia.
Prima dimensiune este natura relaiei organizaie-angajat. Relaia ntre organizaie i
membrii si acoper o plaj a cror extreme sunt:
organizaia i consider membrii ca simpli subordonai fiecare persoan
negociaz cu organizaia contracte bazate pe valoarea economic a serviciilor cerute de
ctre organizaie i a competenelor oferite de ctre potenialul angajat;
angajatul considerat ca un "activ" (n sens economic), ce trebuie "utilizat" cu
atenie, cci capt valoare n timp i organizaia trebuie s fac eforturi s-i creasc
valoarea.
Cea de a doua dimensiune este nivelul de participare al angajatului la luarea deciziei,
definit de ctre organizaie.
Strategia unei organizaii n domeniul managementului resurselor umane trebuie
definit apriori astfel nct obiectivele organizaiei i obiectivele individuale s fie
convergente.
Aceast strategie poate fi definit sub form de:
principii generale pe care conducerea se angajeaz s le respecte n relaiile cu
personalul (stiluri de gestiune). Exemplu: "organizaia noastr ofer angajailor si ocazia
de a-i exprima ateptrile, astfel nct ndeplinirea obiectivelor individuale s contribuie la
realizarea obiectivelor organizaiei";
politici i practici generale de management pe care conducerea i propune s le
pun n practic i s le urmeze. Exemplu: "organizaia noastr favorizeaz n mod
tradiional sigurana postului. Fiecare angajare se face n perspectiva realizrii unei cariere
n organizaie";
"ateptri" exprimate de conducere cu privire la atitudinile i comportamentele
angajailor si. Exemplu: "organizaia noastr se ateapt ca angajaii si s participe la
353
354
355
Dup cum se observ, atribuiile managementului de resurse umane sunt legate mai
mult de planificare, monitorizare i control, dect de mediere. Rezolvarea problemelor se
face n cadrul departamentului de resurse umane, nu direct mpreun cu angajaii sau
reprezentanii lor. Managementul de resurse umane se identific total cu interesele
conducerii, fiind o activitate general de conducere i este relativ distanat de personalul
unei organizaii luat ca ntreg.
De fapt, n practic, de multe ori cele dou tipuri de funcii manageriale se confund,
n organizaiile mai mici fiind ndeplinite de o singur persoan
Valorile dominante printre managerii de personal/resurse umane sunt relaiile de
munc i controlul asupra forei de munc. Dar, n timp ce unii sunt preocupai de a avea
relaii de munc foarte bune, nelegeri clare, consisten n comportamentul managerial i
dialog deschis cu angajaii, bazat pe presupunerea c acesta va duce la beneficii att
organizaionale ct i individuale, alii sunt preocupai de costul forei de munc i
deinerea controlului asupra schemei de personal (angajri, concedieri, promovri).
Managementul de personal este o component a unui teritoriu mai vast care este
managementul de resurse umane, dei n practic cei doi termeni se folosesc unul n locul
altuia.
Diferenele dintre cele dou tipuri de management pot fi observate mai uor dac
privim tabelul de mai jos, n care acestea sunt comparate pe baza unor criterii clare:
Management de personal
Roluri
termen scurt
reactiv
ad-hoc
marginal
complian
control extern
pluralist
colective
centralizate
definire formal a rolurilor
specialist/profesionist
Criterii de evaluare
cost-minimizare
Perspectiva temporal
Perspectiv psihologic
Sisteme de control
Perspectiva relaiilor cu
angajaii
Structuri/sisteme preferate
Management de
resurse umane
termen lung
proactiv
strategic
integrat
Angajare
auto-control
unitarist
individuale
descentralizate
roluri flexibile
larg integrare n
managementul de
mijloc
cost beneficiu
Tabelul 19.1.
356
357
Decizii strategice
resurse umane
Planificare resurse
umane
358
359
Schimbrile demografice
Schimbrile demografice pot s creasc sau s descreasc fora de munc disponibil la un
anumit moment. De exemplu, o scdere dramatic a natalitii va duce la scderea forei de
munc disponibile peste 20 25 de ani, determinnd o scdere a numrului de medici i de
asistente. Aceasta, conectat cu o mbtrnire accentuat a populaiei (mare consumatoare
de servicii medicale), va duce la o suprasolicitare a personalului medical n acea perioad.
2.1.2. Tendinele sociale
Oferta de for de munc este influenat de tendinele sociale manifestate la un moment
dat, cum ar fi o ntrerupere frecvent pentru natere de copii, posibiliti de pensionare
anticipat, creterea numrului de doritori s lucreze jumtate de norm.
2.1.3. Mobilitatea forei de munc
Oferta de for de munc este influenat de mobilitatea acesteia astfel: poate exista un
excedent de for de munc disponibil ntr-o anumit zon, dar aceasta s nu fie dispus s
se mute sau s lucreze n alt zon unde exist un deficit al forei de munc n acel
domeniu.
2.1.4. Competiia pe piaa forei de munc
ntr-o pia a forei de munc avnd o rat ridicat a omajului competiia pentru ocuparea
unui loc de munc este mult mai mare dect ntr-una cu o rat sczut a omajului.
2.1.5. Posibilitile de transport
Oferta de for de munc este n general legat de o arie geografic. Cu ct specializarea
cerut pentru fora de munc este mai nalt, cu atta se lrgete aria geografic de cutare.
Posibilitile unui transport rapid i eficient din punctul de vedere al costului constituie
factori favorizani pentru gsirea unui personal specializat de la o distan mai mare.
2.2. Factori interni:
2.2.1. Nivelul de salarizare
Nivelul de salarizare este unul din factorii determinani ai cererii i ofertei de for de
munc. Acesta poate stimula i competiia pentru un anumit loc de munc, deoarece este
normal ca un nivel crescut al salariilor s atrag mai mult personal sau aplicani pentru un
anumit post.
n sntate, nivelul de salarizare este unul dintre cele mai importani factori ai satisfaciei
sau insatisfaciei legate de ocuparea unui post, fiind totodat cel mai flexibil instrument
competitiv disponibil pentru patronat.
Herzberg subliniaz c nivelul de salarizare este un instrument important doar pentru
atragerea de personal, reinerea personalului fcndu-se i prin alte mijloace.
2.2.2. Statutul oferit
Un factor important pentru ocuparea unui anumit post este statutul social oferit de o
anumit slujb. Personalul din sntate are un statut social ridicat dat de importana social
a muncii depuse, dei programul deseori foarte ncrcat i nivelul de salarizare sczut
constituie dezavantaje majore n calea alegerii profesiilor de medic sau asistent medical
pentru a face carier.
2.2.3. Satisfacia muncii
Satisfacia muncii este foarte important pentru muli angajai i pentru anumite categorii
este mai important chiar dect banii sau statutul social, de exemplu pentru actori.
n sntate, percepia vocaiei pentru meserie a compensat deseori nivelul sczut al
salariului. n general, cu ct este mai mare satisfacia n munc, cu att va fi aceasta mai
atractiv pentru angajai. Satisfacia muncii este un concept subiectiv, fiind o percepie
personal i indivizi diferii vor avea percepii diferite asupra muncii efectuate n aceleai
condiii i poate n acelai timp. De exemplu, doi medici lucrnd n aceleai condiii i n
acelai loc pot percepe diferit gradul de mulumire vis-a vis de activitatea desfurat.
2.2.4. Condiiile de munc
Satisfacia muncii este strns legat de condiiile de munc. Cu ct sunt condiiile de munc
mai bune cu att mai mare este satisfacia profesional, determinnd mai muli doritori de
angajare n acest loc.
360
361
managementului resurselor umane, funcia de selectare este una dintre cele mai importante.
nseamn a gsi persoanele a cror competen, aspiraii i interese coincid cu nevoile i
obiectivele organizaiei. De aceea, un bun proces de selectare nu ncepe doar prin
evidenierea nevoilor de personal ale organizaiei i a posturilor libere existente ci i prin
definirea foarte realist a calificrilor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Este
duntoare i costisitoare att angajarea unor persoane subcalificate ct i a unora
supracalificate. Acestea din urm se consider subutilizate, intervine sentimentul de
plictiseal care genereaz mai departe o ntreag serie de probleme, de la neatenie n
munc la superficialitate, discuii cu colegii, ducnd n final la deteriorarea climatului
organizaional.
n acest sens pot fi nelese i cele spuse de Walter Wriston, preedinte al Citicorp
(precursor al Citibank): "Este foarte important s ai omul potrivit la locul potrivit. Dac o
numit funcie este ocupat de o persoan nepotrivit, nici cel mai bun sistem de
management din lume nu te poate salva de dezastru".
Iar Akio Morita, preedinte al companiei Sony s-a exprimat n acest sens: "Pe termen lung,
afacerea ta i viitorul ei sunt n mna celor pe care i angajezi. Dar, n termeni mai
dramatici, viitorul companiei tale se afl de fapt n minile celui mai tnr recrutat din
cadrul personalului".
Prea des patronii i directorii executivi cheltuiesc mult timp i resurse n a concedia
personal (n cea mai mare parte nepotrivit pentru funciile pe care le ocup), cnd ar fi mult
mai eficient s investeasc n procesele de selectare i de promovare. Persoanele
"problem" sau cele concediate au prut bune la nceput (dei nu erau), datorit
superficialitii procesului de selectare.
2. Procesul de selectare a resurselor umane
Pentru a fi cu adevrat eficient, un proces de selectare de personal trebuie s in cont de
trei categorii de criterii:
criterii organizaionale constituie acele atribute pe care organizaia le consider
valoroase la angajaii si i care stau la baza judecrii potenialului unui candidat.
Aceste criterii organizaionale sunt rareori explicite, deseori fiind utilizate la nivel
intuitiv. De exemplu, pentru o camer de gard a unui spital de urgen aceste criterii ar
putea fi adaptabilitatea, flexibilitatea i rapiditatea. Acest gen de criterii ar putea deveni
mai puin subiective, dac ar fi stabilite de un grup de selectori n comun, innd cont de
specificul organizaiei respective.
criterii departamentale acestea fac trecerea de la subiectivitatea i generalitatea
criteriilor organizaionale la obiectivitatea i precizia celor date de post. De exemplu,
pentru departamentul de relaii cu publicul al unei case de asigurri trebuie angajate
persoane cu reale capaciti de comunicare interpersonal.
criterii date de postul nsui acestea sunt cele mai utilizate n procesul de selectare
a personalului i sunt (sau ar trebui s fie) coninute n fia postului i n specificaiile
legate de persoana care ocup postul. Acest tip de specificaii (person specifications)
sunt foarte mult utilizate n S.U.A. i ele cuprind anumite caracteristici ale persoanei
care ar trebui s ocupe un anumit post i care nu sunt legate de pregtire, experien etc.
Aceste specificaii personale sunt ataate fiei postului i sunt foarte utile interviului de
angajare. Cum ? Pe baza lor se poate determina dac persoana corespunde sau nu
postului.
362
3.
4.
5.
6.
Prezen fizic
inut
Grad de inteligen
Aptitudini speciale
Dispoziie
Circumstane
Plcut
Vestimentaie elegant
Peste medie
Rapiditate n nelegerea problemelor
Capacitate de comunicare
Capacitate de a stabili rapid contacte/relaii
Capacitate de a se descurca n situaii dificile
Capacitate de negociere
Rbdare
Capacitate de a lucra oricnd este nevoie
Tabel 19.2. Exemplu: Specificaii personale pentru postul de director adjunct al Departamentului
Comercial dintr-o ntreprindere
363
364
365
366
V. Integrarea profesional
Integrarea profesional la locul de munc se poate realiza printr-un numr mare de
procedee i metode care difer de la o organizaie la alta.
Printre procedeele folosite n mod frecvent se numr:
Manualul noului angajat
Conferinele de ndrumare
Instructajele
Scrisoarea de bun venit
Filmele de ndrumare
Lucrul sub tutel
Metodele de integrare utilizate difer n funcie de scopul angajrii; astfel o persoan
poate fi angajat pentru un anumit post (n special, n cazul executanilor) sau pentru
potenialul su (cunotine, creativitate, mobilitate, adaptabilitate). n primul caz se poate
folosi integrarea direct pe post i ndrumarea direct, iar n cel de al doilea descoperirea
organizaiei i ncredinarea unor misiuni.
Integrarea direct pe post confer un sentiment de siguran, dar reuita metodei
depinde n mare msur de ajutorul primit de la colegi i eful direct
ndrumarea direct din prima zi noul angajat este preluat de un alt salariat care este
absolvent al aceleiai coli, face parte din acelai grup de munc, dar se afl pe o poziie
ierarhic superioar.
Descoperirea organizaiei presupune trecerea noului angajat ntr-o perioad de dou luni
prin toate compartimentele organizaiei
ncredinarea unei misiuni are ca scop stimularea iniiativei noului angajat din perioada
programului de integrare.
VI. Pregtirea profesional
Pregtirea profesional este un proces de instruire, pe parcursul cruia participanii
dobndesc cunotine teoretice i practice necesare desfurrii activitii lor prezente.
Dezvoltarea profesional, are drept obiectiv, spre deosebire de pregtire, nsuirea de
cunotine utile att n raport cu poziia actual ct i cu cea viitoare.
Pregtirea profesional este asigurat de totalitatea aciunilor de instruire n
vederea exercitrii n mod ct mai eficient a profesiei.
Pregtirea profesional are o importan foarte mare n utilizarea i motivarea
resurselor umane. n primul rnd, prin mbuntirea abilitii angajailor de a-i ndeplini
sarcinile de serviciu, pregtirea permite o mai bun utilizarea a acestora; pe de alt parte
dnd angajailor un sentiment de stpnire mai mare asupra muncii lor, acestora le crete
satisfacia n munc.
n esen, ctigurile pe care pregtirea profesional le poate aduce sunt urmtoarele:
Rebuturi reduse
367
beneficii
Creterea produciei ca
urmare a mbuntirii
procedurilor i metodelor
utilizate
Reducerea erorilor n
aprecierea situaiilor
Reducerea rebuturilor
Reducerea posturilor
i activitilor cu caracter
birocratic
Crearea unor noi
locuri de munc
mbuntirea
climatului organizaional
368
369
Nici o pregtire nu poate fi efectuat complet n afara locului de munc;
exist aspecte ale oricrei activiti care pot fi efectuate doar la locul de munc n
mijlocul activitii i relaiilor care se stabilesc aici. De exemplu, orict de bun ar
fi poligonul de la coala de oferi, niciodat un candidat la obinerea permisului de
conducere nu va nva cu adevrat pn ce nu va iei pe un drum public.
Primul pas n schiarea unui curs de pregtire const n luarea n considerare a necesitilor
de pregtire sub trei aspecte:
a) Atitudini
b) Deprinderi
c) Cunotine
De exemplu, o persoan care lucreaz ntr-un magazin de confecii trebuie s aib o
anumit atitudine fa de clieni, s aib deprinderi n msurarea, facturarea i
mpachetarea produselor i cunotine privind politica general a firmei, noile tendine ale
modei i managementul stocurilor.
a. Atitudinea const ntr-o modalitate caracteristic, individual de reacie la un obiect sau
o situaie. Este bazat pe experien i conduce la anumite comportamente sau la
exprimarea anumitor opinii. Importana atitudinilor n procesul de munc variaz n
concordan cu tipul postului. Dezvoltarea atitudinii este dificil pentru c majoritatea
atitudinilor sunt adnc nrdcinate i nu se pot schimba ntr-un timp scurt. Totui, cele mai
uzuale metode utilizate n acest sens sunt:
1.
Experien la locul de munc n cadrul unui grup de angajai ale
cror atitudini sunt considerate potrivite pentru activitatea desfurat. Este
o metod care d rezultate n timp i este recomandabil n special pentru noii
angajai.
2.
Pregtire la locul de munc prin asocierea cu un angajat cu
experien care are atitudinile potrivite activitii desfurate i caliti
personale care s determine acceptarea lor. Ucenicia la locul de munc este un
exemplu al acestei metode.
3.
Pregtirea n afara locului de munc pe baz de studii de caz, n
grupuri de lucru.
4.
Pregtirea n afara locului de munc prin simularea de scenarii.
b. Pregtire la nivel de abiliti. Definiie: abilitate, deprindere (skill) = un model
organizat i coordonat de activitate mental i/sau fizic n relaie cu un obiect sau alt
surs de informaii, implicnd procesele de receptor i efector. Procesele receptoare se
refer la input-ul senzorial i procesele efectoare se refer la output sau la rspuns. Aceasta
se construiete gradat, n decursul unor experiene repetate. Are un aspect serial, fiecare
aspect fiind dependent de ultimul i influenndu-l pe urmtorul. Deprinderile sau abilitile
pot fi perceptuale, motorii, manuale, intelectuale, sociale etc. n concordan cu contextul n
care apar. Mai pe scurt, abilitatea poate fi definit ca o cale practic de a percepe un stimul
relevant i de a rspunde la el.
6.5. Metode de pregtire la nivel de abiliti
Metoda tradiional de pregtire la nivel de abiliti este stnd pe lng Nellie,
adic cel pregtit urmrete i copiaz un angajat experimentat. Dac acesta utilizeaz
metode ineficiente de lucru sau dac activitatea include multe aspecte care nu pot fi nelese
doar prin observaie, atunci aceast metod nu este bun. Deoarece un mare numr de
activiti conin multe elemente care nu sunt uor vizibile, este preferabil utilizarea altor
mijloace de pregtire. O abordare ar fi analiza elementelor cheie ale unei activiti prin
separarea lor n componentele eseniale. Aceast metod este foarte ieftin i este
recomandabil pentru un numr mic de participani la pregtire. ncepe n afara locului de
munc, dar nu foarte departe de acesta pentru a continua apoi la locul de munc.
O alt metod este analiza abilitilor care a fost dezvoltat pentru acele slujbe care
necesit un gard nalt de dexteritate i coordonare a simurilor i micrilor corpului.
Aciunile unui angajat foarte experimentat sunt analizate n detaliu pentru a descrie:
370
Cursuri
Simulare
Auto-instrucie
nvare programat
Delegarea sarcinilor
371
372
373
374
375
d.
Descrierea postului
sarcini/responsabiliti
pregtire/experien
performana ateptat
solicitri speciale pentru post
e. Relaii cu alte posturi
376
Argumentele critice aduse teoriei lui Maslow se bazeaz pe faptul c exist diferene
individuale n perceperea satisfacerii nevoilor, ce sunt:
culturale (obiceiuri, legi);
perceptuale (oamenii percep lumea n termenii celor mai puin satisfcute nevoi; ei
tind s recunoasc acele scopuri care le satisfac nevoile)
individuale (oamenii au capaciti intelectuale sau aptitudini diferite, personaliti
diferite, o nevoie continu de devenire).
Lipsa satisfacerii nevoilor individuale are consecine nefaste pentru organizaie, ca de
exemplu apariia frustrrii. Frustrarea unei persoane din organizaie poat s apar cnd
scopul dorit de aceast persoan nu este atins. Exist dou reacii posibile la frustrare,
deoarece prin natura noastr reacionm diferit:
reacia pozitiv, cnd ncercm s rezolvm dificultile aprute, s ne atingem
scopul prin ocolirea obstacolului sau identificarea unui alt scop care ne ndeplinete
nevoia (deprivare);
reacia negativ, dac nu gsim alternative de mplinire a nevoilor prin atingerea
scopului propus. Reacia negativ poate lua diferite forme: agresiune (violen), regresie
(ntoarcerea la copilrie plns), resemnare sau fixaie (cnd persist n ceea ce nu
poate atinge).
Frustrarea profesional poate avea cauze diverse ce conduc la diverse reacii:
cauze:
- munca impus/controlul excesiv
- sentimentul de munc fr scop/n van
- rezultatele nu sunt cunoscute, recunoscute
- oamenii nu neleg deciziile
reacii:
- personalul nu se implic sau pleac
- oamenii muncesc fr eficien
- nu-i asum responsabiliti
- se creeaz conflicte
377
378
Precis formulate
379
n numr limitat
Clar enunate
Uor de observat
380
20.3. Clemena sau severitatea apare atunci cnd evaluatorii au tendina de fi foarte
generoi sau foarte severi. n primul caz tot personalul este evaluat cu foarte bine i
excepional, iar n al doilea caz cu nesatisfctor sau satisfctor.
20.4. Prejudecile antipatia unui evaluator pentru un anumit tip de persoane sau pentru
un grup i pot deforma judecata. De exemplu, brbaii evaluatori coteaz cu performane
slabe femeile care ocup funcii tradiional masculine. Aceast eroare de evaluare apare i
n judecarea performanelor unor persoane aparinnd unor grupuri minoritare, etnice,
religioase, sexuale etc.
20.5. Eroarea intercultural apare cnd o persoan avnd o anumit educaie i
provenind dintr-o anumit cultur evalueaz o persoan cu educaie i cultur diferit. n
situaia Romniei aceast eroare apare foarte rar, ea devenind foarte important n ri
multiculturale, ca de exemplu SUA.
20.6. Influena informaiei celei mai recente n cazul utilizrii msurilor subiective de
randament , evaluarea este influenat de aciunile cele mai recente ale angajatului (pozitive
sau negative).
21. Cum pot fi eliminate aceste erori de evaluare
Dac se utilizeaz msuri subiective de randament, eliminarea acestor erori care apar n
procesul de evaluare pot fi eliminate prin pregtirea (formarea) de evaluatori.
Acest proces are loc n trei etape:
Prima etap const n descrierea erorilor care pot apare, explicarea cauzelor lor i
contientizarea evaluatorilor pentru a se feri de ele.
A doua etap const n precizarea foarte clar a rolului pe care l joac evaluarea
randamentului n deciziile legate de personal, punndu-se n eviden nevoia de
imparialitate i obiectivitate.
A treia etap const n utilizarea foarte intens n procesul de formare a msurilor
subiective fie prin exerciii, fie prin simulri, pentru ca evaluatorii s fie foarte
familiarizai cu utilizarea acestora. Erorile descoperite n timpul acestor exerciii pot fi
corijate printr-o pregtire suplimentar sau prin counseling.
22. Cine face evaluarea?
Evaluarea poate fi efectuat de ctre:
Evaluarea liber este metoda cea mai simpl, dar i cea mai puin util.
Const n efectuarea unei judeci globale asupra randamentului unui individ.
381
Dezavantaje:
Este foarte subiectiv
Deseori sunt omise criterii de msurare a randamentului valabile pentru mai multe
posturi
Lista de comportamente aceast metod cere din partea evaluatorului s aleag
din mai multe variante de comportament pe cea care crede c se potrivete cel mai
bine angajatului evaluat. Totodat se poate da o valoare numeric diverselor
elemente, construindu-se lista ponderat de comportamente.
Avantaje :
Uor de completat
Necesit o pregtire limitat din partea evaluatorului
Este standardizat pentru diferite posturi
Dezavantaje:
Permite apariia erorilor (efectul de halou)
Dac nu este bine construit face apel mai degrab la criterii de personalitate dect
de randament
Pot fi acordate ponderi inadecvate pentru diverse comportamente
Alegerea forat metoda const n alegerea de ctre evaluator dintr-o pereche
de enunuri pe cel care consider c caracterizeaz cel mai bine persoana evaluat.
De exemplu:
nva repede ...............................................................
Activitatea sa este rapid i precis .............................
cu lucrrile.
prinde greu
de obicei este n ntrziere
382
383
384
a atrage,
a reine i
a motive personalul.
Cei mai importani factori de care trebuie inut seama sunt :
1. starea pieei forei de munc:
o organizaie care opereaz pe o pia a muncii competitiv (adic cu lips de oameni
disponibili, trebuie s plteasc salarii mai mari dect o organizaie care acioneaz pe o
pia a muncii cu omeri.
2. natura operaiilor pe care trebuie s le execute angajaii
adic organizaiile care necesit personal necalificat pltesc salarii mai mici dect
organizaiile care necesit personal cu o nalt calificare.
Factorii care influeneaz nivelul salariilor sunt determinai de :
1. Posibilitile de plat ale organizaiei
Aici intervin mai multe probleme:
dezbaterea cu sindicatele
Aici se confrunt dou poziii, dou puncte de vedere:
Managerul organizaiei trebuie s aibe grij de toate resursele, cea uman fiind doar o
component i totodat trebuie s asigure viitoarele investiii, producie mereu nnoit, for
de munc, etc.
Sindicatele privesc doar preul forei de munc.
2. Comparaia cu organizaii similare
Patronii i sindicatele fac o permanent comparaie cu nivelul salariilor pentru pentru un
anumit post cu alte organizaii:
- sectorul public caut comparaii n sectorul privat,
- o firm caut comparaii n industria de ramur.
3. Fora sindicatelor
Dup cum am menionat i la punctul 1 posibilitatea organizaiei de a plti este o problem
de judecat managerial. Posibilitatea sindicatelor de a o influena depinde foarte mult de
puterea lor de a negocia.
a) Dac patronul are nevoie disperat de for de munc i dac calificarea pe care o caut
este rar, atunci poziia sindicatelor este foarte puternic i pot impune salarii mari.
b) Dac piaa muncii este plin de cereri de serviciu , poziia sindicatelor este mult mai
slab.
c) Dac organizaia i reduce fora de munc din diverse cauze, aceasta constituie cea mai
slab poziie pentru sindicat.
4. Condiiile pieei forei de munc
Important pentru organizaie este piaa forei de munc de care are nevoie. Anumite
calificri sunt ntotdeauna greu de gsit, chiar dac piaa forei de munc este plin de
cereri de serviciu. Organizaia care caut persoane cu aceste calificri trebuie s plteasc
n plus.
385
5. Costul vieii
Cnd costul vieii este mare i inflaia n cretere, exist o presiune
enorm
asupra
patronilor pentru a crete salariile n concordan cu rata inflaiei. Altfel, puterea de
cumprare a angajailor scade, ceea ce duce la scderea productivitii din cauza stresului
psihic al angajailor.
6. Influenele guvernamentale
Acestea se pot manifesta prin:
- statuarea unor niveluri minime de baz ale salariilor
- alte msuri fiscale (scderea impozitelor i taxelor pentru persoanele cu venituri mici)
- protejarea anumitor grpuri speciale de angajai (femei, adolesceni, handicapai etc.)
7. Productivitatea
Eficiena i productivitatea sunt n ultim instan factori care influeneaz nivelurile la care
se pot stabili salariile ntr-o organizaie.
8. Schimbrile organizatorice i tehnologice
O organizaie n schimbare i va schimba i sistemul de salarizare. Schimbrile
tehnologice atrag dup sine crearea i pierderea de posturi, implicit de angajai. De
exemplu, masiva rspndire a computerelor a implicat cererea de noi abiliti calificri,
desfiinarea multor meserii tradiionale.
Modul de formare al salariilor ine cont de ierarhizarea posturilor. Pentru aceasta este
necesar evaluarea posturilor. Aceasta se refer la exigenele i condiiile locului de munc
i NU la calitile persoanei care l ocup.
Primul stadiu n evaluarea posturilor este o ierarhizare a lor i al doilea este acordarea unei
valori monetare fiecruia.
Importana evalurii posturilor:
1. Face salarizarea mai uoar, reducnd numrul sistemelor diferite de salarizare.
2. Armonizeaz sistemul de salarizare al organizaiei cu cele din alte organizaii.
3. Ofer un mijloc de stabilire a nivelului de salarizare pentru posturi noi sau posturi cu
sarcini schimbate.
4. Protejeaz salariaii de deciziile arbitrare ale conducerii privind salarizarea.
5. Justific diferenele de salarii ntre funcii
6. Faciliteaz sistemele de promovare.
Evaluarea posturilor se face n general prin trei metode :
I. Ierarhizarea ( niruirea) n ordinea valorii importanei
Este o metod non-analitic pentru c postul este luat ca un tot, nu este amnunit
pe activiti specifice. Uneori acest proces se face lund una sau dou posturi ca punct de
referin.
Avantaje
o este rapid i nu necesit personal administrativ numeros
o este uor neleas
o se folosete pentru slujbe (funcii) omogene ca structur, nu foarte variate
Dezavantaje
1. n caz de nemulumiri, este foarte greu de justificat metoda, pentru c funciile
nu sunt judecate n profunzime (amnunit).
2. nu poate fi folosit n organizaii cu o palet de funcii foarte variat
3. nu stabilete distana dintre funcii. De exemplu A este naintea lui B ca valoare
i importan, dar cu ct ?
II. mprirea pe clase
386
387
388
existen bine definit i se dizolv n momentul n care proiectul este finalizat. Pentru
un consiliu de administraie dizolvarea se realizeaz mult mai subtil, intervenind n
momentul n care unul sau mai muli membrii importani prsesc organizaia.
2. Factori care afecteaz rezultatele unei echipe de lucru.
Printre factorii principali care afecteaz rezultatele unei echipe de lucru se pot meniona:
dimensiunea echipei, rolurile atribuite participanilor, normele i obiectivele echipei i
mediul n care echipa exist.
dimensiunea echipei: cu ct echipa de lucru are mai puini participani, cu att
diferenele dintre coordonator i membrii echipei sunt mai mici, inhibiia participanilor
dispare, efortul cerut coordonatorului este mai mic, dar i autoritatea acestuia scade.
Grupul de lucru nu va stabili reguli i proceduri stricte, iar luarea deciziei va dura mai
puin.
rolurile participanilor: ntr-o echip fiecare membru al acesteia joac contient sau
incontient un rol. Aceasta poate afecta metoda de lucru n echip i rezultatele
obinute.
normele i obiectivele echipei: normele sunt reguli de comportament pe care grupul
le consider potrivite pentru realizarea sarcinii i care sunt acceptate de ctre toi
participanii. Normele grupului pot diferi de regulile organizaiei. Este de preferat ca
echipa s lucreze dup normele pe care i le-a identificat ca optime i ca autoritatea
formal a organizaiei s accepte acest lucru. n acest fel, obiectivele echipei vor fi
convergente cu obiectivele organizaiei i sarcina de lucru va fi realizat eficient.
mediul n care echipa funcioneaz influeneaz rezultatele acesteia. n mediul
exterior echipei putem include tehnologia, condiiile materiale, practicile manageriale,
regulile n vigoare ale organizaiei i sistemele de recompens i pedeaps stabilite de
organizaie.
3. Etapele lurii unei decizii eficace ntr-o echip de lucru
definirea problemei: explicitarea situaiei n care survine problema; generarea de
informaii; clarificarea i definirea problemei;
generarea de alternative: o reflecie de grup asupra soluiilor posibile; examinarea,
revizuirea, elaborarea de idei ca posibile soluii;
identificarea soluiei optime: evaluarea soluiilor; examinarea efectelor probabile i
compararea cu rezultatele dorite; revizuirea ideilor; finalizarea unei liste de aciuni i
alegerea celei optime;
planificarea aciunii: alctuirea listei cu etapele aciunii, cu persoanele responsabile
pentru fiecare etap; alctuirea unui plan de coordonare;
punerea n practic a mijloacelor de control: revizuirea rezultatelor dorite i
identificare mijloacelor de msurare a eficacitii muncii; implementarea mijloacelor de
control pentru a aduna date care s permit evaluarea soluiei n curs de aplicare;
alctuirea de proiecte pentru situaii imprevizibile; distribuirea responsabilitilor;
evaluarea rezultatului i a metodei: colectarea datelor care permit determinarea i
estimarea efectelor aciunii sau eficacitatea metodei de grup n ceea ce privete
rezolvarea problemei.
389
CAPITOLUL XX
COMUNICAREA MANAGERIAL
I.Introducere
Comunicarea este o dimensiune esenial att n viaa personal ct i n cea profesional.
Pn acum a existat tendina de a trata comunicarea primar ca pe o activitate individual
i/sau interpersonal, ns comunicarea individual sau personal este numai un aspect al
comunicrii organizaionale.
ntlnirile n grup, ca metod de informare i de luare a deciziilor, sunt tot att de vechi ca
i istoria omenirii i au existat odat ce oamenii au nceput s se asocieze i s lucreze n
grupuri. Astfel, n ultimul deceniu comunicarea de grup are o pondere din ce n ce mai
nsemnat. Acest lucru se datoreaz faptului c organizaiile au devenit mai mari i mai
complexe determinnd astfel un nivel de specializare a informaiei necesare pentru a lua
decizii.
O situaie similar exist la nivelul organizaiilor din sectorul sanitar care au devenit din ce
n ce mai complexe ca urmare a apariiei de noi specialiti medicale i progresului rapid
din domeniul tehnologiei. Comunicarea la nivelul organizaiei nu mai poate fi adecvat
asimilat, evaluat i decis de o singur persoan sau de o categorie de specialiti, fr a
face referiri la alte domenii ale organizaiei i fr a ine cont de contextul n care
organizaia i desfoar activitatea.
Mai mult, studiile de cercetare a atitudinilor i motivaiilor oamenilor care lucreaz ntr-o
organizaie, au artat c ei au nevoie s se simt implicai, informai i pregtii s participe
la deciziile care i afecteaz.
Participarea grupului la decizie este n vog. n ri ca Marea Britanie, Canada, Spania,
Suedia, Frana, Germania decizii importante legate de misiunea i activitatea unitilor
sanitare sunt luate de comisii din care fac parte reprezentani ai conducerii, ai pacienilor, ai
comunitii, ai patronatului i ai asociaiilor profesionale.
Acest capitol i propune o analiz a procesului de comunicare i evidenierea modalitilor
de mbuntire a eficienei acesteia n contextul procesului de ameliorare a performanei
managementului organizaional i innd cont de aspectele specifice organizaiilor sanitare.
II. Conceptul de comunicare i aplicabilitatea sa la nivelul unei organizaii din
sectorul sanitar
1. Definiia comunicrii
Numeroi autori au formulat definiii ale comunicrii (dup F. E. Dance, peste 90), punnd
accent pe aspecte diferite ale acesteia.
Una din definiiile scurte care sintetizeaz esena procesului de comunicare n general este
urmtoarea:
Comunicarea este transmiterea de fapte, idei i impresii.
Activitile grupate mpreun sub denumirea de "comunicri" cuprind de fapt o gam foarte
larg. La o extrem se afl simpla transmitere verbal a unui mesaj iar la cealalt
comunicarea deplin.
Simpla transmitere a unui mesaj este un proces unidirecional prin care se exprim idei sau
stri fr a beneficia de feed-back din partea celui cruia i se adreseaz. Se poate afirma c
este o comunicare ratat ca i cum "ai vorbi cu pereii".
390
MESAJ
EMITOR
INT
ntre cele dou extreme se afl comunicarea parial n care cel cruia i este adresat
mesajul confirm recepionarea acestuia. Acest feed-back permite formarea unei impresii
asupra exactitii cu care mesajul a fost transmis i reformularea sau extinderea mesajului.
Rezultatul acestei comunicri se limiteaz la posibilitatea receptorului de a reda
informaiile primite.
MESAJ
EMITOR
INT
FEEDBACK
Figura 20.2. Comunicare parial
ntr-o comunicare deplin, nici una din pri nu se limiteaz la o simpl confirmare de
primire a ideilor sau impresiilor celeilalte. Se creeaz o alternan a rolurilor fiecruia.
Emitorul beneficiaz de feed-back legat de mesajul transmis i n acelai timp devine
receptor pentru mesajul transmis de interlocutor.
MESAJ
EMITOR
INT
MESAJ
Figura 20.3. Comunicare deplin
391
CANAL
MESAJ
EMITOR
RECEPTOR
Figura 20.4. Schema lui Laswell
CANAL
CANAL
EMITOR
CODIFICARE
MESAJ
RECEPTOR
DECODIFICARE
392
EMITOR
CANAL
MESAJ
CANAL
RECEPTOR
Factori perturbatori
Decodificare
Codificare
MESAJ
393
394
395
- parafrazarea
- trimiterea la sentimente
- rezumarea
- accentuarea diferenelor
3. Tehnici de susinere a comunicrii
- schimbul de informaii
- preocupri comune
- acordarea ateniei
Reelele de comunicare sunt la fel de diverse ca i tipologia comunicrii i se manifest
diferit n funcie de structura organizaiei i de liniile de autoritate. Reelele de comunicare
pot fi:
- reele descentralizate (n cerc sau n lan) n care membrii grupului sunt egali.
Reeaua sub form de cerc corespunde unui stil participativ de management i faciliteaz o
comunicare eficient (ex: relaiile dintre profesioniti). Reeaua n lan diminueaz sensibil
posibilitile de comunicare manager subordonat (o informaie care vizeaz personalul
auxiliar este transmis prin medicul ef asistentei efe i mai departe infirmierelor).
- reele centralizate (n Y sau n stea), ntre membrii grupului existnd relaii de
subordonare, acetia fiind inegali. Aceste reele corespund stilului autoritar de
management, la nivelul cruia comunicarea este dificil de realizat.
5. Deficiene n procesul de comunicare
Funcionarea eficace a sistemului de comunicare este, adesea, influenat de apariia i
manifestarea a numeroase bariere. Ele i au originea n caracteristicile psihologice ale
emitorului i receptorului, n maniera de comunicare, n nevoile, aspiraiile i motivaiile
acestora, precum i n caracteristicile situaiilor concrete n care se deruleaz comunicarea.
Cauzele care genereaz asemenea bariere sunt legate de emitor, de receptor, de mesaj, de
canalul de comunicare, precum i de contextul n care se desfoar procesul de
comunicare.
n opinia majoritii specialitilor, cele mai semnificative bariere n comunicare se refer la:
a) bariere care in de emitor:
- folosirea necorespunztoare a unor elemente ale comunicrii (tonul folosit, gesturi,
expresia feei, poziia corpului, etc.)
- incapacitatea emitorului de a-i stpni emoiile n transmiterea mesajului
informaional
- folosirea unor cuvinte care au sensuri diferite pentru diferite persoane
- prezentarea incorect a mesajului prin adoptarea unei modaliti nepotrivite de
transmitere (ex. trimiterea unei note interne de ctre managerul spitalului unui profesor
universitar care de obicei consider c trebuie consultat personal; folosirea termenilor
medicali n comunicarea cu pacientul)
- nesigurana asupra coninutului mesajului, ntlnit atunci cnd feed-back-ul de la
receptor ntrzie i este dificil de apreciat dac mesajul are efectul dorit
- camuflarea atunci cnd cel care transmite mesajul vrea n mod intenionat ca acesta
s fie ambiguu i reuete s favorizeze interpretarea eronat a mesajului. Aceasta este
comunicare prin dezinformare i este un mecanism prin care managerii ncearc s
manipuleze subordonaii pentru a face sau a tolera ceva inacceptabil n condiiile
cunoaterii situaiei reale (ex. necomunicarea resurselor financiare exacte alocate pentru
diverse compartimente, pentru a face economii)
b) bariere de recepie
- stereotipie tendina de a auzi numai anumite lucruri, despre care exist o opinie deja
format
- ignorarea informaiilor care sunt n dezacord cu ceea ce se cunoate deja, fapt care
duce la incompatibilitatea punctelor de vedere asupra mesajului n momentul transmiterii
acestuia. Aceasta reprezint o surs de conflicte n cadrul organizaiei, care submineaz
comunicarea i are impact direct asupra managementului
396
- evaluarea subiectiv de ctre receptor a unui mesaj care este transmis obiectiv
- recepionarea n moduri diferite, de ctre persoane diferite din cadrul organizaiei, a
aceluiai mesaj
c) bariere care in de context
- perceperea diferit a mesajelor n funcie de presiunile exercitate de mediu asupra
receptorului (ex. discutarea unor probleme profesionale n alt loc dect cabinetul medical,
impactul zgomotului asupra nelegerii corecte a unui mesaj)
d) bariere mixte
- diferenierea insuficient a mesajelor importante transmise sau primite de cele cu
semnificaie redus sau nul.
Toate aceste bariere declaneaz o serie de deficiene n sistemul de comunicare. Dintre
acestea, cele mai importante sunt: filtrarea, distorsiunea i suprancrcarea canalelor de
comunicare cu informaii inutile. Aceste bariere poteniale de comunicare trebuie cunoscute
pentru a putea fi controlate n aa fel nct procesul comunicrii s fie eficient. Factorii
perturbatori pot duce uneori la euarea complet a comunicrii.
6. Managementul comunicrii
Managementul comunicrii are la baz comunicarea corectiv pozitiv.
Comunicarea corectiv pozitiv are trei etape:
1. Comunicarea explicit const n capacitatea celui care transmite mesajul de a
comunica receptorului exact ceea ce a dorit. Aceasta este o condiie esenial n realizarea
unei comunicri eficiente. De cele mai multe ori comunicarea explicit tinde s aib o
pondere mic n comparaie cu comunicarea implicit (cnd mesajul nu are efectul dorit
asupra receptorului). Se observ n acest caz o circularitate a comunicrii datorat
necesitii unor explicaii suplimentare care fac informaia neclar. Cei care nu sunt buni n
comunicare, nu pot iei din acest cerc vicios i devin victime ale lui.
COMUNICARE
EXPLICIT
COMUNICARE
IMPLICIT
MANAGER
cerc vicios
COMUNICARE
IMPLICIT
SUBORDONAT
397
398
Eficiena activitii unui grup este rezultatul unui set ntreg de factori interconectai.
Coeziunea este fora cu care membri grupului sunt atrai ntre ei. Coeziunea se refer la
dorina membrilor unui grup de a lucra mpreun pentru a atinge un el comun. Ea este un
proces circular, n sensul c odat stabilit ntr-un grup, conduce la rezultate dorite i care,
la rndul lor, conduc la o mai bun coeziune. Un exemplu bun ar fi satisfacia membrilor
unei echipe dintr-un serviciu de urgen (alctuit din medicii de specialiti diferite i
asistente), dat de salvarea vieii unui bolnav. Un grup coeziv va avea un puternic sim al
loialitii att din partea membrilor ct si ct i pentru membrii si. ntr-un grup puternic
coeziv se dezvolt norme de grup rigide unde fiecare se ateapt s fie respectat.
DA
1. A se pune de acord cu salariatul n
privina momentului pentru a discuta
problema.
A dori s stm de vorb despre o
problem, cnd ne-am putea ntlni?
2. Comunicarea orientat pe problem.
Iat ce anume ai fcut n atare situaie
3. Comunicare descriptiv
Iat care sunt consecinele acestui
comportament (i ce a trebuit s fac ca s
mpiedic alte consecine)
4. Comunicarea validant
Sunt sigur, c innd seama de
experiena pe care o ai, exist
posibilitatea ed a studia situaia i de a
gsi o soluie mai bun.
5. Comunicare specific
...Pentru a prevedea ce este de fcut
dac, pe viitor se va ivi o situaie
asemntoare....
6. Comunicare
"cu ascultare"
a). dac, de exemplu, ntr-un astfel de caz
ai face un alt lucru (altfel) ce crezi?
(sfat)
b). care ar fi aciunile posibile ntr-o
astfel de situaie? (fr sfat)
NU
1. A aciona pripit.
Dac acionai "la furie" sau dac
salariatul este ocupat, riscai s acionai
stngaci.
2. Comunicarea orientat pe persoan
Iat ce fel de persoan eti
3. Comunicare evaluativ
Eti lene, incompetent, necinstit, violent,
beiv,etc.
4. Comunicarea invalidant
Acest gen de persoan nu este acceptabil
n organizaia noastr
5. Comunicare global
Trebuie s i schimbi comportamentul
6. Comunicare "nchis"
Trebuie s te corectezi.. sau s faci fa
consecinelor. Iat ce m atept s faci pe
viitor.
399
n grupurile mari, indivizii mai puternici vor avea tendina s domine timpul de comunicare
disponibil, iar studiile au artat c aceia, care particip mai mult, au mai mult influen
asupra a ceea ce se ntmpl n grup.
Variabile
necontrolabile
VARIABILE DE
MEDIU
starea fizic a
grupului
poziia grupului n
ierarhia
organizaiei
relaiile grupului n
organizaie,
comunitate
VARIABILELE
GRUPULUI
mrimea grupului
caracteristicile
psihologice i
personale ale
membrilor
compatibilitatea
membrilor
preexistena statusurilor membrilor
prestabilirea
canalelor de
comunicare
VARIABILELE
SARCINII
natura sarcinii
gradul de dificultate
cerinele
sarcinii(timpul
disponibil pentru
rezolvarea sarcinii)
VARIABILELE CONTROLABILE
stilul conductorului
motivaia grupului n rezolvarea sarcinii
relaiile de prietenie ntre membrii
stilul i nivelul de participare al membrilor
VARIABILELE REZULTATE
productivitatea grupului
satisfacia membrilor
Figura 20.8. Factorii care influeneaz rezultatele unui grup
400
ordinea, mrimea grupului determin coeziunea grupului, rapoartele de gard sunt mai
lungi i uneori ineficiente (datorit informrilor asupra activitilor obinuite) soluia ar
putea fi reorganizarea structurii spitalelor pe secii mai mici i mai eficiente.
Caracteristicile membrilor i obiectivele
Cnd un grup se formeaz sau este format, membrii posed anumite aptitudini, valori i
credine. Modalitile prin care acetia se adapteaz activitilor grupului vor afecta nivelul
i stilul de participare, deci interaciunea n grup i n consecin productivitatea i
satisfacia membrilor. Grupurile eficiente vor avea un nivel de nalt compatibilitate ntre
membrii, dar aceasta nu nseamn neaprat c pentru a lucra efectiv, un grup trebuie s fie
constituit din membri ai cror aptitudini, credine i valori sunt similare. Dac un grup
omogen tinde s promoveze satisfacia, grupurile heterogene (grupuri unde membrii sunt
diferii unii de alii socio-cultural, profesional, ca vrst, sex, vechime, etc.) tind s
declaneze mai multe conflicte.
ntr-un grup eficient, toi membrii vor accepta obiectivele grupului i vor lucra pentru a
atinge scopul comun. Oricum, muli membrii vor venii ntr-un grup cu obiectivele lor
personale denumite "agenda ascuns" i nu este totdeauna posibil s se satisfac toate
obiectivele individuale i toate obiectivele grupului simultan.
Status-rolurile
Atunci cnd un grup se constituie, membrii acestuia sunt egali ntre ei, dei fiecare are un
status preexistent n percepia celorlali. De exemplu, echipele operatorii care sunt compuse
din medici cu aptitudini diferite, de vrste diferite, etc.
Variabilele mediului
Orice apropiere fizic stimuleaz interaciunea.
Un spaiu, o ncpere mare unde fiecare se simte departe de vecinul su, va mpiedica
coeziunea grupului. Acest lucru este important pentru alegerea slii de desfurare a
raportului de gard, pentru cabinetul medicilor etc.
Membrii unui grup sunt tentai s creeze aliane cu cei din vecintatea lor i s intre adesea
n conflict cu cei care sunt situai mai departe sau de partea opus a mesei.
Locul unei ntlniri transmite o serie de semnale. De exemplu, consultarea unui medic de
ctre altul ntr-o problem de specialitate nu ntr-un cabinet ci pe holul spitalului.
Separarea conductorului de restul grupului va inhiba interaciunea i-l va ncuraja s
adopte un stil autoritar de conducere. De exemplu, desfurarea ntrunirilor consiliului de
administraie al spitalului ntr-o sal tip amfiteatru i unde managerul general ocup locul
de la pupitru (care eventual este i pe un podium).
Poziia grupului n ierarhia organizaiei sau comunitii va influena productivitatea,
coeziunea i identitatea acestuia. Nimeni nu dorete s aparin unui grup care nu este vzut
bine de restul organizaiei.
Variabilele sarcinii
Semnificaia unei sarcini pentru organizaie are implicaii asupra ntregului grup. Multe
organizaii au un stil propriu pentru rezolvarea problemelor i a sarcinilor. Natura, gradul
de dificultate al sarcinii i orice cerin special a acesteia de exemplu, timpul disponibil
pentru rezolvarea ei vor afecta atitudinea membrilor grupului, modul n care ei lucreaz i
deciziile conductorului n legtur cu cel mai bun mod de structurare (sau nestructurare) al
unei activiti.
Factorii controlabili
Toi factorii "necontrolabili" vor influena toate aciunile grupului. Conductorul (liderul) i
participanii trebuie s fie contieni de potenialul impact al acestor factori, astfel nct,
propriul comportament s se adapteze acestor situaii. Factorii "controlabili" pot fi
schimbai i adaptai pentru a mbuntii productivitatea grupului i satisfacia membrilor.
Managerul (liderul) este desigur centrul acestei adaptri. El poate fi numit din afar sau
poate apare n interiorul grupului, ales de membrii, n funcie de aceste circumstane i de
401
tipul sarcinii. Dar, oricare ar fi motivul poziiei sale, el trebuie s stpneasc diferite stiluri
de comunicare i s controleze efectele lor asupra grupului i asupra relaiilor de grup, i
deci asupra productivitii i moralului grupului.
8. Comunicarea interpersonal catalizator al integrrii i coordonrii
organizaionale
Studiile de cercetare a atitudinilor i motivaiilor oamenilor care lucreaz ntr-o organizaie,
au artat c ei au nevoie s se simt implicai, informai i pregtii s participe la deciziile
care i afecteaz.
Specialiti de renume din domeniul teoriei organizaionale au evideniat relaia existent
ntre procesul de comunicare i structura organizaional.
n 1938, Chester Barnard afirma c "o teorie exhaustiv a organizaiei trebuie s acorde un
loc central comunicrii". Treizeci de ani mai trziu, Katz i Kahn, specialiti recunoscui n
domeniul abordrii sistemice, au subliniat importana comunicrii artnd c ea este "baza
unui sistem social sau a unei organizaii".
Este cunoscut faptul c ntre procesul de comunicare dintr-o organizaie i structura
organizaional exist o relaie strns, ele influenndu-se reciproc. Comportamentul
orientat pe relaii interpersonale fundamentale, dimensiune important a procesului de
comunicare, modeleaz structura organizaional. De asemenea comportamente stabile i
previzibile ale membrilor dintr-o organizaie sunt determinate de tipul de structur.
Comunicarea acioneaz n mod semnificativ asupra structurii i funcionrii
organizaiei. Structurile organizaionale sunt divizate dup mai muli factori: niveluri
ierarhice, departamente sau servicii, gradul de specializare al sarcinilor, etc. i trebuie
deci s fie integrate de o manier sau alta pentru a permite organizaiei atingerea scopurilor.
Informarea asupra obiectivelor, regulilor i procedurilor , asupra funcionrii resurselor
umane i asupra mediului organizaional, este de dorit s fie continu; diferite activiti i
sarcini trebuie s fie coordonate. Cu ct complexitatea sarcinilor i activitilor este mai
mare, cu att nevoia de integrare i coordonare este mai mare, ori sistemul de comunicare
al unei organizaii este un mecanism cheie pentru realizarea acestei integrri i a
coordonrii.
Comunicarea la nivel interpersonal a fost definit ca un proces dinamic i interactiv de
schimb al informaiilor ntre emitori i receptori. Se disting trei tipuri de comunicare:
instrumental, afectiv i ntmpltoare. Comunicarea "instrumental" servete unuia sau
mai multor scopuri precise; intenia emitorului este aceea de a influena nivelul
cunotinelor, atitudinilor sau comportamentelor receptorului. Comunicarea "afectiv"
exprim starea emoional a emitorului (de exemplu entuziasmul su, frica sau
incertitudinile sale). Comunicarea "ntmpltoare" este transmiterea n mod accidental a
informaiei (fr ca emitorul s fie contient c a fcut acest lucru).
Comunicarea uman fiind un proces dinamic, continuu i interactiv fiecare aspect al
procesului de comunicare are diverse influene asupra celor implicai n comunicare.
Comunicarea ntr-o organizaie este n funcie de comportamentului bazat pe relaii
interpersonale fundamentale.
Orientarea relaiilor interpersonale se refer la trei tipuri de nevoi pe care indivizii le
manifest atunci cnd vin n contact cu ali indivizi:
1. Nevoile de includere, care se refer la nevoia de a-i include pe alii sau de a fi inclus
n activitile altora; exprim de fapt interaciune social: vreau s fiu inclus... sau vreau
s-i includ i pe alii...
2. Nevoile de control, care se refer la nevoia de a controla indivizi (de a le spune ce s
fac) sau la nevoia de a fi controlat de alii (s mi se spun ce s fac);
3. Nevoile de afeciune, care se refer la nevoia de a exprima cldura sufleteasc,
apropiere de ali indivizi: vreau s m apropii de oameni i nevoia de a percepe
afectivitate din partea celorlali: vreau ca oamenii s-mi fie apropiai
402
Dominan
Reactivitate
afectiv
Analitic
Directiv
Amabil
Expresiv
Analitic
Reacie lent
Efort maximal pentru organizare
Centrat asupra procesului
Preocupare minim pentru emoiile i
sentimentele personalului
Cadrul de referin este istoric
Pruden n aciune
Tendina de a evita implicarea personal
Nevoia de adevr i pertinen
Amabil
Reacie moderat
Efort maximal pentru a intra n relaie
Centrat asupra persoanei
Preocupare minim pentru logica formal
Prezentul este cadrul de referin
Aciune de suport
Tendina de a evita conflictele
Nevoia de cooperare i de acceptare
Directiv
Reacii rapide
Efort maximal pentru a
controla
Centrat asupra sarcinii
Preocupare minim pentru
analiza i reflexia teoretic
Prezentul este cadrul de
referin
Aciune direct
Nevoia de control
Expresiv
Reacie puternic
Efort maximal pentru a se
implica
Centrat asupra interaciei
Preocupare minim pentru
rutin i conformitate
Viitorul este cadrul de
referin
Impulsivitate n aciune
Tendina de a evita insolena
Nevoia de stimulare i
interaciune
403
Analitic
Explicai dinainte cum
Procedai ntr-un mod sistematic
Apelai la principiile altora
Prezentai fapte documentate
Precizai ansele
Fii organizat i logic
Amabil
Explicai dinainte de ce trebuie acionat
Procedai documentat
Oferii suport personal
Abordai subiecte personale
ntrebai-l despre luarea iniiativelor
Fii gentil, precis i calm
Directiv
Explicai dinainte cine trebuie s
acioneze
Procedai rapid
Punei accent pe rezultate
Propunei o aciune imediat
Lsai o marj de manevr
Punei accent pe fapte; fii rapid i
eficace; mergei direct la scop
Expresiv
Explicai dinainte pentru ce
Procedai ntr-un mod entuziast
inei cont de inteniile personale
Vorbii de oameni i de opinii
Furnizai un cadru de disciplin
Fii stimulant, deschis
Tabelul 20.3. O abordare general i simplificat pentru a interaciona cu fiecare stil personal de
comunicare
Sursa: BYRUM B., "A Primer on Social Styles", The 1986 Annual: Developing Human Resources, p.
225
404
405
Dac managerul nelege acest impact psihologic al comunicrii va avea mai multe anse de
a coordona eficient, utiliznd creativitatea fiecrui grup i membru al organizaiei.
Comunicarea pe orizontal a aprut ca o necesitate de a coordona efortul
organizaiei n procesul schimbrii i n realizarea scopurilor organizaiei. Proiectul
instituiei recunoate aceast nevoie de a ncorpora comunicarea orizontal i de a dezvolta
comunicarea interactiv. Comunicarea interactiv face ca circulaia informaiei s se
realizeze nu numai de la grup la grup (comunicarea orizontal) ci i ntre indivizi. S-a
demonstrat c acest mod de comunicare faciliteaz rezolvarea problemelor prin participare
i discuii ample, faciliteaz rezolvarea conflictelor ca i preluarea pozitiv a experienelor
prin care organizaia a trecut de ctre toi cei interesai n dezvoltarea instituiei.
III. Concluzii
n multe ri, inclusiv Romnia, sistemele sanitare sunt n proces de reform ca
urmare a schimbrii continue a contextului n care evolueaz. Din acest motiv managerii
sunt preocupai de necesitatea de a coordona eficient pregtirea pentru schimbare i
schimbarea organizatoric.
Pregtirea pentru schimbare presupune acumularea n cadrul organizaiei a unui
substanial capital social capabil s fac fa rezistenelor la schimbare. Schimbarea
organizatoric presupune modificarea structurii i proceselor organizatorice pentru ca
acestea s devin mai eficiente i mai rentabile. Ea cere o adaptare din partea organizaiei
n ansamblu precum i din partea personalului care trebuie s-i modifice comportamentul.
Managerilor le revine sarcina de a realiza printr-o comunicare eficient coeziunea
ntre membrii organizaiei. Depirea barierelor i, implicit, atenuarea disfuncionalitilor
procesului de comunicare, presupune mai multe aspecte:
a) motivarea adecvat a comunicrii prin:
- determinarea cu exactitate a scopului fiecrei comunicri;
- ierarhizarea ideilor nainte de debutul procesului de comunicare;
- stabilirea celui mai prielnic moment pentru efectuarea comunicrii;
b) asigurarea unei comunicri clare, concise prin:
- cunoaterea detaliat a simbolurilor utilizate n codificarea mesajelor informaionale;
- utilizarea unui limbaj simplu i direct, fr detalii care pot diminua interesul receptorului;
- folosirea cu prioritate a comunicrii directe pentru a reduce distorsiunea;
- transmiterea mesajelor complexe prin apelarea unor canale diferite i eventual repetarea
lor;
c) perfecionarea managerilor, ndeosebi pentru o bun cunoatere a stilurilor de
comunicare, adoptarea unei comunicri corective pozitive, un bun management al
comunicrii (legat de o transmitere corect a mesajului, prin canale de transmitere adecvate
i innd cont de contextul intern i extern al organizaiei);
d) perfecionarea capacitii de exprimare i ascultare, ndeosebi a managerilor prin
corelarea comunicrii formale cu cea informal;
e) promovarea cu predilecie a unor stiluri participative de management concomitent
cu descentralizarea procesului decizional;
f) realizarea de structuri organizatorice flexibile i aplatizate deoarece structura
organizatoric reprezint componenta cu cel mai ridicat grad de implicare n asigurarea
eficacitii comunicrii;
g) informatizarea managementului, n special pentru o mai bun folosire a informaiilor
n procesul de luare a deciziilor;
Dezvoltarea tiinelor comportamentale a permis o mai bun cunoatere a diferitelor
aspecte ale procesului de comunicare. O organizaie este eficient dac membrii si:
- devin mai contieni de rolul lor funcional, necesar n orice moment;
- devin mai sensibili i mai contieni de gradul n care ei pot participa pentru a asigura
cerinele unei sarcini;
- ncearc s se antreneze pentru mbuntirea rolului lor funcional i s obin
performane n realizarea lor.
406
O organizaie n care exist o bun comunicare ntre membrii acesteia i ntre diferitele
compartimente, poate realiza o schimbare organizatoric pentru a se adapta schimbrilor
din contextul extern organizaiei, deci va fi eficient i performant.
407
CAPITOLUL XXI
NEGOCIEREA I MANAGEMENTUL CONFLICTELOR
Astzi, mai mult ca oricnd, mediul politic, economic i social implic prezena
noiunii de negociere n scopul promovrii unor principii corecte de dialog, conlucrare i
echilibru social. Folosit din cele mai vechi timpuri, termenul de negociere capt astzi o
consacrare special exprimnd o modalitate panic, cea mai amiabil de rezolvare a
problemelor care apar n rapoartele directe dintre state, instituii, indivizi.
Negocierea intervine atunci cnd doi sau mai muli parteneri stabilesc contacte n vederea
rezolvrii unor interese sau cnd, n cadrul unor relaii deja stabilite, unul sau mai muli
membrii prezint o dorin de modificare a acestor relaii (ca urmare a apariiei unor nevoi
sau trebuine schimbate). Se poate spune c negocierea reprezint un proces de armonizare
a intereselor participanilor n vederea gsirii unei soluii convenabile pentru toi.
Franois de Callierees afirma n 1716 c negocierea constituie o modalitate de a
pune de acord avantajele, interesele prilor n cauz.
Arthur Lall afirma c "negocierea este procesul de abordare a unei dispute prin mijloace
panice cu scopul de a promova sau realiza o anumit nelegere, mbuntire, aplanare
sau reglementare a disputei sau a situaiei ntre prile interesate".
Fred Charles Ikle definete negocierea ca un proces n care sunt prezentate
propuneri explicite n scopul ajungerii la un acord asupra unui schimb sau a unor interese
comune.
Dicionarul diplomatic definete negocierea ca fiind un proces de abordare a unei
probleme, a unui diferend, a unei situaii conflictuale, prin mijloace panice, de nelegere
direct, n scopul promovrii sau nfptuirii unui acord ntre pri, al mbuntirii
relaiilor dintre ele, a reducerii tensiunilor dintre acestea i soluionrii diferendelor ce le
opun, ntreaga aciune fiind subordonat realizrii unui interes comun.
Stendhal afirm c negocierea este "un proces cooperant, dar i egoist prin care se
ncearc satisfacerea ntr-un procentaj ct mai ridicat a tuturor intereselor prilor".
Pierre Lebel acord negocierii o semnificaie foarte larg considernd c aceasta "e
specific tuturor vrstelor, tuturor categoriilor sociale i tuturor civilizaiilor, ca fiind un
act cotidian cu o folosire natural ca respiraia sau viaa".
Sintetiznd definiiile de mai sus se poate spune c:
Negocierea reprezint un complex de activiti de contactare, ntlniri, consultri i tratative
desfurate ntre doi sau mai muli parteneri, un proces de armonizare a intereselor acestora
n vederea gsirii unor soluii convenabile pentru toi
Manageri utilizeaz frecvent procesul de negociere pentru a atinge obiectivele fixate.
Negocierea se deruleaz intern, ntre gestionarii aceleiai ntreprinderi, sau extern, cu
reprezentanii altor organizaii. n ultimul caz, negocierile interne servesc frecvent la
stabilirea mandatelor diferiilor purttori de cuvnt implicai n procesul negocierii. Mc.
Coll i alii (1993) menioneaz negocierea pe lista lor de abiliti pentru a putea deine
puterea.
n afaceri, negocierea implic mai nti o interdependen existent sau
posibil ntre prile care negociaz. Cnd exist interdependen , se utilizeaz negocierea
pentru a aduce o mbuntire activitilor i interaciunilor deja existente. n acest caz,
negocierea se poate dovedi mai complex sau mai simpl dect atunci cnd este vorba de
prima negociere depinznd, conform modelului lui Homans (1950), de sentimentele,
valorile i normele existente n grupul de referin al fiecrei pri. Atunci cnd grupurile
i doresc cooperarea, negocierea se poate dovedi mai simpl. Dimpotriv, atunci cnd
clanul acioneaz de o manier competitiv, negocierea risc s fie dificil. n aceste dou
cazuri extreme, este foarte probabil, ca purttorii de cuvnt care vor fi desemnai pentru a
conduce negocierea s se poziioneze aproape de punctele corespondente pe axele
modelului Thomas i Kilmann (1974). Aceste dou axe (distributiv i integrativ), ofer
cinci posibiliti pentru a califica o negociere: competiia, compromisul, evitarea,
408
409
410
S se renune la emoii;
411
Competiie
Colaborare
AXA
INTEGRATIV
Preocupare de a
satisface propriile
interesele
Compromis
Evitare
AXA
DISTRIBUTIV
slab
Acomodare
slab
Preocupare de a satisface
interesele altor pri
Figura 21.1. Stiluri de negociere
412
puternic
STIL
Evitare
DEZAVANTAJE
speran n miracole
moliciune i indecizie care
pot duce la frustrare, demotivare
i ridicarea barierelor
AVANTAJE
necesit o investiie
minim de energie
permite evitarea
capcanelor urgenei
Competiie
Compromis
Acomodare
favorizeaz creativitatea
(agresivitate pozitiv)
menine continuitatea ctre
obiectiv
favorizeaz conductorul
grupului
favorizeaz spiritul de
echip, colaborare i
mbuntete ambiana
exist doi ctigtori
conduce la o soluie de
grup pentru mprirea
problemelor
necesit toleran i
acceptarea celorlali
stimuleaz adaptarea la
situaiile de negociere
dezvolt bunele relaii, o
ambian agreabil, creeaz
grupul, nglobeaz o armonie
de aciune
favorizeaz participarea
Colaborare
413
Aceste strategii caut s identifice punctele i interesele comune pentru a face posibile ct
mai multe oportuniti de a cdea de acord cu adversarul i a-i da satisfacii. Ca s se
nving mai uor rezistena adversarului, nu se rspunde provocrilor sale, nu se ntmpin
atacurile cu contraatacuri. Mai mult chiar, se trece de partea adversarului, i se d dreptate
ori de cte ori se ivete ocazia, este ascultat cu atenie, i se arat respect, i se cer scuze. n
acest mod se redirecioneaz mereu aciunile adversarului.
Strategiile non-conflictuale se bazeaz pe tactici de influen pozitiv precum promisiunile,
recomandrile, concesiile i recompensele.
IV. Argumentarea poziiilor de negociere
Poziiile de negociere diferite genereaz puncte de vedere diferite, asupra aceluiai
obiect al negocierii. n principiu convergena poziiilor de negociere i obinerea acordului
nu este posibil fr alinierea punctelor de vedere divergente. Propria poziie de negociere
poate fi impus, aprat i consolidat cu argumente i putere. Poziiile de negociere
adverse pot fi atacate i neutralizate cu putere i cu obiecii formulate n replic la
argumentele partenerului. Obieciile iau forma unor contraargumente. ntre partenerii de
negociere, argumentarea devine necesar atunci cnd unul dintre ei dorete s
"construiasc" n mintea celuilalt o convingere care s declaneze comportamentul ateptat
de el.
Argumentarea constituie elementul cheie al oricrui proces de negociere, iar
capacitatea de a argumenta constituie caracteristica cheie a unei negocieri. ntreaga teorie a
argumentrii se preocup, sub aspect logic i retoric de studiul discursului i tehnicilor de
comunicare de natur s creasc persuasiunea i puterea de convingere, ce pot determina
adeziunea partenerului de negociere.
n negocieri, argumentarea constituie procedeul tactic de baz n susinerea
obiectivelor i intereselor prilor. Se pune accent pe manipularea unor avantaje reale sau
imaginare aduse partenerului, aa cum pot fi ele vzute de pe poziia sa. Argumentarea nu
se bazeaz exclusiv pe logic, ci parial pe abordri raionale i afective. n negociere
argumentarea pur logic sau pur afectiv reprezint situaii extreme.
Abordarea afectiv este aceea n care se apeleaz la energiile psihice, la emoii, la
sentimente, entuziasm i afeciune. Argumentarea emoional nu se bazeaz att pe nivelul
verbal i aparent al comunicrii, ct mai ales pe nivelul psihologic al raportului dintre
parteneri. Fora de convingere i persuasiunea este purtat preponderent de mesajele nonverbale. Partenerii cu puternic ncrctur emoional sunt uor de convins prin abordri
afective, dar rmn surzi la argumentele logice.
Abordarea logic este aceea care pune accent pe cauzalitate i silogism (tip fundamental
de raionament deductiv), adic pe inducie, deducie, analiz, sintez, raiune. Aceasta se
adreseaz componentei cerebrale a partenerului de negociere.
Concepte de baz n negociere/Pregtirea negocierii
Pregtirea negocierii este la fel de important ca i negocierea propriu-zis i ar trebui s i
se acorde un timp cel puin egal cu timpul alocat ntnirii fa n fa a prilor implicate. O
bun pregtire te poate ajuta s distingi ntre un aranjament convenabil i unul indezirabil,
i poate evidenia informaiile de care ai nevoie i pe care s le urmreti n cursul
negocierii.
Vom prezenta n continuare cteva puncte asupra crora cel care dorete s aib succes n
negociere ar trebui s reflecteze nainte de a intra ntr-o negociere.
inta (punctul int) valoarea rezultatului pe care un negociator ar dori n mod ideal s
l obin n cursul negocierii. Studiile n acest domeniu au artat c cu ct un negociator i
stabilete o int mai nalt, dar realist, cu att cresc ansele de a obine mai mult dintr-o
negociere.
Oferta de deschidere (OD) preul sau condiiile cu care i ncepe fiecare negociator
discursul. n orice negociere fiecare se ateapt s dea i s primeasc ceva n schimb, s
renune la unele condiii pentru a obine alte avantaje, preul s mai scad (din puctul de
414
vedere al cumprtorului) sau s mai creasc (din punctul de vedere al celui care vinde) fa
de oferta iniial. Pentru a lsa loc pentru aceste concesii oferta de deschidere trebuie s fie
peste valoarea punctului int, dac se dorete ca acesta s fie atins.
Cea mai bun alternativ la o nelegere negociat ntlnit n literatura de specialitate
sub forma iniialelor BATNA (best alternative to a negociated agreement) cu alte
cuvinte, care este cel mai bun lucru de fcut dac nu ajungi la o nelegere n cursul
prezentei negocieri. Dintr-o multitudine de variante poi s o selectezi pe cea mai bun i cu
ea s compari ofertele pe care le primeti n cursul negocierii. Alternativele sunt utile
pentru c ofer negociatorului puterea de a prsi masa tratativelor atunci cnd se
prefigureaz un rezultat nu prea bun. Cu ct alternativa pe care o are un negociator este mai
bun cu att puterea sa n negociere este mai mare. Pentru aceasta este nevoie ca
alternativele s fie cutate, mbuntite pe ct posibil i apoi selectat cea mai bun dintre
ele.
Pe ct este de important pentru un negociator s i cunoasc propriile alternative,
tot att de important este s cunoasc alternativele celui cu care negociaz. n acest fel
putem s evalum n mod realist ce putem obine din negociere. n acelai timp, pe ct
posibil, putem s ne gndim la ci de a demola alternativele oponentului, prin aducerea de
argumente suplimentare n favoarea ofertei proprii.
Dezvoltarea alternativelor nu numai c ne ajut s definim ce anume este minim
acceptabil, dar ne ajut s i ridicm acest minim la valori mai mari. Iat de ce nu trebuie
precupeit timp, efort, resurse umane i materiale pentru elaborarea i dezvoltarea
alternativelor.
Punctul de rezerv (PR) valoarea rezultatului la care un negociator ar prefera s se
retrag din negociere i s accepte o alt alternativ (BATNA). Este punctul n care i este
indiferent dac se ajunge la o nelegere sau negocierea este n impas. Reprezint cel mai
prost, dar nc acceptabil, rezultat al unei negocieri. Faptul c un negociator are stabilit un
punct de rezerv l face s reziste presiunilor i tentaiilor de moment i, de asemenea, l
ferete de pericolul de a ncheia o nelegere pe care mai trziu este posibil s o regrete.
Punctul de rezerv poate s coincid sau nu cu BATNA. De exemplu n situaia
achiziionrii unui echipament de laborator, un negociator poate avea ca punct de rezerv
suma de 20 milioane lei, suma maxim pe care i-o poate permite s o plteasc, iar ca
alternativ o ofert a unei alte firme, n valoare de 17 milioane lei. Totui, pentru c firma
cu care negociaz n prezent are un renume mai mare, ofer consumabile la un pre mai mic
i service pe o perioad mai lung de timp, negociatorul se poate decide s plteasc cu
maxim 3 milioane mai mult pentru a avea aceste avantaje.
Spaiul pentru concesii Paleta de rezultate care se situeaz ntre oferta de deschidere i
punctul de rezerv. Este important ca acest spaiu de manevr s fie suficient de mare,
pentru c aa cum aminteam mai sus, ntr-o negociere sunt de la sine nelese concesiile, iar
atunci cnd un partener de negociere a fcut o concesie se atept s primeasc n schimb,
la rndul su, o concesie de valoare asemntoare.
Spaiul de negociere (SN) Paleta de rezultate care se situeaz ntre ofertele de deschidere
ale negociatorilor. (vezi Figura)
Zona de acord potenial (ZAP) Paleta de rezultate cu care ambele pri ar putea fi de
acord. De exemplu, n cazul vnzrii unui bun, toate valorile care se situeaz peste punctul
de rezerv al vnztorului i sub punctul de rezerv al cumprtorului. (vezi figura
urmtoare)
Un Instrument de lucru pentru negocierea cu subiect multiplu
Rareori o negociere se refer la un singur subiect. Prin subiect nelegem lucrurile care se
negociaz, cum ar preul, modalitatea de plat (pe loc, n rate), durata contractului, garanii,
etc. n negocierile cu subiect multiplu avem de a face cu dificultatea de a alege ntre
subiecte calitativ diferite dar cu valoare mare. Trebuie s decidem ct de mult s renunm
la un subiect pentru a obine mai mult la un altul (de exemplu, ci bani s pltim n plus
dar ealonat n rate pe 2 ani n loc s dm toi banii la nceput).
415
OD a
cumprtorul
ui
PR al
vnztorului
PR al
cumprtorului
OD a
vnztorului
Zona de acord
potenial
Spaiul de negociere
Figura 21.2. Reprezentarea schematic a elementelor tehnice de negociere
416
417
Alfa
Beta
Gama
Delta
Preul
100
80
40
0
30
25
20
15
10
Service
2
2,5
3
4
5
4
1,00
0,60/2,10=0,29
0
40
70
90
100
0
11
20
26
29
0,50
48
38
19
0
0,60
5
1,00/2,10=0,48
0
20
40
70
100
0,50/2,10=0,24
0
5
10
17
24
Tabel 21.2.
418
419
CAPITOLUL XXII
MANAGEMENTUL CALITII
Motto: "Calitatea nu e un proces e o stare de spirit" (J.M.Juran)
I. Conceptul de calitate
Conceptul general de "calitate" comport sensuri de natur social, filozofic, economic i
tehnic, fiind utilizat n diverse domenii. n esen, elementul comun al diverselor abordri
este urmtorul: calitatea exprim nsuirile eseniale ale unui produs sau serviciu, care l fac
s se disting de produsele/ serviciile similare care au aceeai destinaie.
Ca o definiie general, calitatea produselor i serviciilor este dat de sinteza principalelor
proprieti (caracteristici de calitate) care exprim gradul de utilitate n satisfacerea unei
nevoi. Aadar, n literatura de specialitate sunt evideniate definiii derivate din aceasta, cu
accenturi ale unor aspecte, cum ar fi:
calitatea ca grad de utilitate (Juran)
calitatea din punct de vedere al conformitii cu cerinele (Crosby)
calitatea ca ansamblu de proprieti specifice (standardele ISO seria 9000)
calitatea ca msur a utilitii produselor/ serviciilor ce au aceeai destinaie.
Caracterul complex al calitii este dat de faptul c un produs, serviciu sau proces, pentru a
ndeplini misiunea pentru care a fost creat (deci a avea o anumit calitate), trebuie s
ndeplineasc un "complex" de condiii tehnico-funcionale, economice, psiho-senzoriale,
ergonomice, ecologice.
Caracterul dinamic al calitii deriv din dinamismul nevoilor i al utilitii, principalii
factori care l determin fiind:
progresul tehnico-tiinific
exigenele crescnde ale consumatorilor
competitivitatea tehnic (concurena dintre produsele/ serviciile noi i cele vechi).
II. Ipostazele calitii
Sunt legate de fazele de realizare a calitii. Din punct de vedere al circuitului tehnic al
mrfurilor i serviciilor, ipostazele calitii sunt:
1. Calitatea proiectat ce reflect valorile individuale ale proprietilor
produsului/serviciului la un nivel ales n urma comparrii mai multor variante, pentru
satisfacerea ntr-o anumit msur a nevoilor consumatorilor. De exemplu, mbuntirea
calitii serviciilor chirurgicale prin prevenirea infeciilor de plag chirurgical (prin msuri
pre- , peri- i post-operatorii).
2. Calitatea omologat vizeaz valorile individuale ale proprietilor unui
produs/serviciu avizate de o comisie de specialiti, fiind de referin.
3. Calitatea prescris arat nivelul limitativ al caracteristicilor produsului/serviciului,
nscris n standarde i norme.
4. Calitatea contractat exprim nivelul caracteristicilor de calitate convenit de prile
contractante (pe pia, cnd produsul/ serviciul devine marf). Acest nivel al calitii
serviciilor medicale constituie baza contractrii de servicii medicale n cadrul sistemului
asigurrilor de sntate (de exemplu, pentru o anumit boal, casa de asigurri ramburseaz
furnizorului un numr de zile de spitalizare stabilit prin contract).
5. Calitatea real exprim nivelul determinat efectiv la un moment dat al calitii
produsului/ serviciului furnizat.
6. Calitatea comercial arat varietatea gamei sortimentale, mrimea termenului de
garanie, modul de prezentare i ambalare, activitatea de "service" n cazul produselor, n
timp ce la serviciile medicale apar diferenieri de materiale sanitare i echipamente
utilizate, de procedurile specifice utilizate i de renumele furnizorului.
n economia de pia se au n vedere toate aceste ipostaze i relaiile dintre ele, mai ales n
controlul calitii. De aceea este momentul ca i n Romnia s ncepem s abordm
420
421
422
423
424
nregistrrilor n aa fel nct sistemul bazat pe date s fie capabil s fac legturile
bilaterale ntre informaiile manageriale i cele ale serviciilor clinice. Legturile bilaterale
specifice pot include numrul (codul) pacientului, informaii demografice, diagnostic,
tratament, gravitatea cazului i medicul. Numere de cod pot fi atribuite pentru aceste
variabile. ntr-un sistem integrat, toate sursele de date trebuie s aib un identificator
comun, care s permit ca datele departamentelor, clinice i administrative s poat fi
verificate conservnd n acelai timp confidenialitatea pacienilor.
Un format consistent pentru colectarea datelor i rapoartele de distribuire este cel
al realizatorilor unui sistem integrat. Datele de calitatea ngrijirii vor fi colectate n timp i
vor trebui s fie verificate i analizate pentru perspectivele de dezvoltare. Forma colectrii
datelor va ajuta la determinarea ncrederii i validitii datelor i la abilitatea de a prezenta
tendine importante.
n final, din meninerea confidenialitii pacienilor, medicii i personalul trebuie s fac n
cadrul sistemului o prioritate. Este necesar un sistem de securitate pentru protecia
pacienilor, personalului i a spitalului.
4.Modelul n zece trepte pentru monitorizare i evaluare
Acest model a fost proiectat special pentru spitale i este mijlocul recomandat de Joint
Commission (SUA) pentru evaluarea i mbuntirea calitii ngrijirii i serviciului n
spitale.
1. Aloc responsabilitatea. Conductorii la vrf ai spitalului, departamentelor clinice i
manageriale trebuie s i ia cu toii responsabilitatea pentru supravegherea i
managementul calitii.
2. Delimiteaz aria ngrijirii i serviciului. Revezi toate domeniile serviciilor pentru a
determina zonele de prioritate pentru managementul calitii.
3. Identific aspectele importante ale ngrijirii i serviciului. Odat ce domeniile prioritare
au fost stabilite, identific toate aspectele ngrijirii din aceste domenii de prioritate.
Selecteaz cele mai importante aspecte ale ngrijirii.
4. Identific indicatori. Identificarea indicatorilor este un pas vital. Dei indicatorii nu sunt
o msur direct a calitii, identificarea lor este esenial pentru msurarea i
monitorizarea calitii.
"Un indicator este o dimensiune msurabil a ngrijirii identificat profesional, valid clinic
i de ncredere." (Longo)
Indicatorii pot fi folosii pentru identificarea problemelor poteniale n fiecare din
cele trei domenii recunoscute ale calitii (structur, proces i rezultate). Ele nu sunt
standarde ale ngrijirii, mai curnd sunt simple instrumente ce necesit o examinare mai
atent. Indicatorii clinici sunt aspecte cheie ale ngrijirii furnizate de fiecare specialitate
clinic. Ei sunt determinai de riscuri nalte sau posibile probleme specifice fiecrei
specialiti.
Exemple de indicatori clinici:
Pentru anesteziologie: Rniri dentare n timpul aplicrii anesteziei.
Pentru chirurgia general: Operaiuni repetate n timpul aceleiai internri.
Pentru laborator: Valori critice neraportate imediat.
5. Bazat pe indicatori, stabilete cnd s declaneze o evaluare. Identific momentul cnd
trebuie iniiat o evaluare complet pentru fiecare indicator.
6. Colecteaz i organizeaz datele. Trebuie dezvoltat un plan pentru colectarea fiecrui
indicator sau date. Acest plan de colectare a datelor trebuie s includ cine sunt colectorii
datelor; ce surse folosesc pentru colectarea datelor; cnd va fi fcut colectarea; dac
eantionarea va furniza date corespunztoare; frecvena i stilul analizei i raportrii
datelor.
7. Iniiaz evaluarea cnd s-a ajuns la limit. Revedei cu atenie datele i hotri dac ele
indic probleme sau domenii n care este necesar s mbuntii ngrijirea.
8. ntreprindei aciuni pentru mbuntirea ngrijirii i serviciilor. Bazat pe evaluare,
trebuie elaborate planuri de aciune pentru mbuntirea ngrijirii i serviciilor.
425
426
427
428
429
2. de la efect la cauze
3. de la cauze la soluie
4. de la gsirea soluiei la punerea n aplicare
5. prezentarea de ctre grup a lucrrilor tuturor persoanelor interesate, n public
Una dintre metodele de lucru n echip este GRAFICUL DE FLUX (FLOWCHART), care
permite echipei s identifice fluxul real sau secvenialitatea etapelor pe care le parcurge
orice proces sau serviciu. Beneficiile metodei sunt urmtoarele:
- Arat complexitatea, ariile problematice, redundanele neateptate i locurile n care
este posibil simplificarea sau standardizarea.
- Compar i evideniaz contrastele ntre fluxul real i cel ideal al procesului pentru a
identifica ocaziile pentru mbuntire.
- Permite echipei s ajung la o nelegere asupra etapelor procesului i s examineze
care dintre activiti au un impact mai mare asupra performanei procesului.
- Identific unde pot fi colectate date n plus pentru monitorizarea procesului.
- Servete ca instrument de pregtire a personalului pentru a nelege ntregul proces.
Etapele implicate n realizarea graficului de flux sunt urmtoarele:
1. Determinarea cadrului sau granielor procesului, definind clar unde ncepe procesul
studiat i unde se termin. Flowchart-ul poate fi un macro-flowchart simplu care arat
numai informaia suficient pentru a nelege fluxul general al procesului sau poate fi att
de detaliat nct arat fiecare aciune finit i fiecare punct de decizie. Echipa poate porni
de la un macro-flowchart i poate aduga detalii mai trziu sau atunci cnd este nevoie.
2. Determinarea pailor procesului; prin brainstorming se listeaz activitile principale,
intrrile i ieirile, deciziile de la nceputul pn la sfritul procesului.
3. Aranjarea pailor n ordinea n care sunt parcuri, fr a desena nc sgeile
4. Desenarea graficului de flux folosind simbolurile potrivite:
Ovalul se folosete pentru a marca materialele, informaiile sau aciunile
care apar la startul procesului sau pentru a arata rezultatele la sfritul
procesului.
Dreptunghiul se folosete pentru a arta o sarcin sau activitate din
proces. Dei spre dreptunghi pot fi ndreptate mai multe sgei, numai o
singur sgeat prsete un dreptunghi.
Rombul arat acele puncte din proces n care este necesar un rspuns
da/nu sau unde se ia o decizie.
Un cerc cu o liter sau un numr identific o ntrerupere a flowchart-ului
care se continu pe aceeai pagin sau pe alt pagin.
Sgeile arat direcia fluxului sau procesului.
Adugai sgei pentru a arta direcia fluxului pailor n proces.
5. Verificarea graficului de flux (dac este complet)
6. Finalizarea graficului de flux
Exist dou variante importante de grafice de flux:
1. Macro flowchart-ul, care reprezint paii majori ntr-un proces,
minimaliznd detaliile pentru a se concentra numai asupra pailor
eseniali ai procesului. Nu include inspecii, munca de a reface ceva ce nu
a fost fcut cum trebuie de la nceput. Se folosete pentru a cuta moduri
de simplificare sau pentru a reduce numrul de pai pentru a face procesul
mai eficient.
Exemplu: Planificarea unei sesiuni de comunicri tiinifice
Figura 22.1.
Graficul de flux
430
Gsirea locului
Invitarea oaspeilor
Deciderea bugetului
Deciderea tipului de
local
Realizarea invitaiilor
Deciderea listei
Selectarea localului
Trimiterea invitaiilor
1. FIE DE NREGISTRARE
Datele existente se colecteaz pentru a grupa ceea ce se tie, iar obinerea datelor care nu
sunt disponibile se face din listele cu observaii.
Fiele de nregistrare sunt necesare deoarece metodele de rezolvare ale problemelor se
bazeaz pe fapte, iar pentru a fi utilizabile n grup faptele trebuie convertite n date
numerice (valori, cantiti, ponderi, msurtori etc). Totul este cuantificabil, observabil,
deci msurabil: numrul diagnosticelor de externare neconcordant cu diagnosticele de la 48
de ore, timpul efectiv petrecut de pacient n ateptarea unei proceduri, reclamaiile,
inspeciile privind aspectul general al spitalului etc.
2. GRAFICELE
Graficele permit o mai bun calitate informativ, trebuind s permit captarea instantanee a
informaiilor pentru a aciona. Ele reprezint un instrument de analiz, de inspecie, de
aceea sunt folosite n toate etapele metodelor de tratare a problemelor.
Principalele tipuri de grafice sunt:
- graficele de variaie, care arat o tendin, o evoluie (curb, sau linie frnt, sau
segmente de dreapt sub forma unei scri, sau coloane)
- graficele de descompunere, care arat care sunt proporiile diferitelor elemente care
compun un ansamblu (diagrama Pareto, graficul circular cu sectoare)
- graficele de distribuie, care permit cunoaterea repartiiei constituenilor unui
ansamblu dup o caracteristic reperabil (numrul pacienilor vrstnici) sau msurabil
(talie, greutate)
- graficele de dispersie, care stabilesc dac exist o legtur ntre dou grupe de date
(satisfacia pacientului i starea la externare) sau dou fenomene msurabile (consumul de
curent electric i temperatura exterioar)
- grafice de comparaie, care permit compararea la un moment dat sau pentru o perioad
dat a unui grup de elemente (diferite tipuri de spitale) dup un parametru comun
(rezultatul lor financiar)
- pictograme, care sunt reprezentri artistice sintetice ale rezultatelor.
431
3.
HISTOGRAMELE
12
10
8
6
4
2
0
1
10
11
432
Este important de reinut c nu se pot compara histograme care reprezint efectivele clasei
(frecvena absolut); clasa trebuie s fie reprezentat n procente (frecven relativ). Pentru
a fi comparate histogramele trebuie, de asemenea, s aib acelai numr de clase i acelai
interval al clasei.
4. ANALIZA PARETO
100
80
60
40
20
0
433
4.
434
Diagrama de dispersie permite s se determine foarte simplu dac exist o relaie comun
ntre dou grupuri de date. Se poate utiliza pentru determinarea corelaiilor posibile dup
stabilirea unei diagrame cauze efect, de exemplu.
Este un instrument care se aplic n mod particular n domeniul controlului i inspeciei
calitii, dar n cursul metodei de tratare a problemelor poate fi utilizat n timpul fazei de
culegere a datelor (n special pentru tratarea datelor deja existente) sau n faza de
identificare a cauzelor primare care determin efectul principal.
Etapele construirii diagramei de dispersie sunt:
1. definirea mrimilor care trebuie msurate (uniti, domeniul valorilor de explorat).
2. organizarea culegerii datelor (fia de nregistrare).
3. trasarea diagramei; dac mai multe puncte au aceleai coordonate, punctul respectiv se
ngroa sau se ncercuiete.
4. construirea diagramei: se traseaz medianele, separnd numrul de puncte n mod egal,
dup care se numr toate punctele din sectoarele I i IV, respectiv II i III (eventualele
puncte situate pe una dintre mediane se contabilizeaz la totalul cu cea mai mic valoare).
5. testarea corelaiei, prin compararea celei mai mici dintre cele dou valori obinute, cu
valoarea citit n tabelul de semnificaie.
6. dac valoarea citit n tabel (la intersecia dintre numrul de puncte i nivelul de
semnificaie ales (1% sau 5%) este egal sau superioar celei mai mici valori a totalurilor
pariale calculate, atunci se poate spune c exist o corelaie.
Diagrama poate fi foarte util pentru a decide n mod simplu i riguros schimbarea unui
parametru de inspectat cu un altul mult mai accesibil, adoptrii unei metode mai
economice, etc.
Dou precizri sunt obligatorii:
- corelaia dintre dou variabile nu implic faptul c ntre ele ar fi o relaie de tip cauz
efect
- cnd n ciuda tuturor presupunerilor constatm lipsa de corelaie, se poate ncerca s se
fac s apar o corelaie disociind un grup de date, ameliornd precizia de msurare, sau
schimbnd domeniul de explorare (lrgind de exemplu plaja de date a uneia dintre
variabile)
7. FIE DE CONTROL
Reprezint instrumente de mbuntire a oricrui procedeu administrativ: prezint istoricul
i permite supravegherea, lmurete utilizatorul privind aciunile de mbuntire necesare,
vizualizeaz progresele efectuate.
Exist fie de control statistic pentru verificarea calitii prin msurare, utilizate pentru
produse/ servicii pentru care se msoar o caracteristic (variabil cantitativ), precum i
fie de control statistic pentru verificarea calitii prin atribute, folosite pentru produse/
servicii pentru care se iau n considerare caracteristici (variabile calitative).
Fiele de control statistic pentru verificarea calitii prin msurare pot fi:
- fia valoare median/ amplitudine (Me/R), utilizat pentru a ncepe studiul unui
procedeu i a gsi cauzele speciale
- fia valoare medie/ amplitudine (cea mai utilizat) (x/R), indispensabil dac se dorete
controlul i supravegherea unui proces
- fia valoare medie/ abatere tip (X/R), care este cea mai exigent dar i cea mai
complicat din punctul de vedere al calculelor, fiind utilizat atunci cnd se dispune de un
procedeu aflat sub control i de un sistem de calcul informatizat.
Fiele de control statistic pentru verificarea calitii prin atribute pot fi:
- fia p (principal), care urmrete proporia (n %) produselor/ serviciilor
neconforme (eronate, diferite, defectuoase) ntr-o populaie de produse/ servicii; mrimea
eantioanelor este variabil.
- Fia np, similar fiei p dar aplicabil eantioanelor de mrime constant (deci
procedeelor ale cror fluxuri sunt relativ stabile).
- Fia c, destinat tot eantioanelor de mrime constant, dar referindu-se la numrul
de defecte ale unei entiti bine determinate (volum, durat).
435
Diagrama
afinitilor
Diagrama de
relaii
Diagrama arbore
PROVENIEN
CONTRIBUIE
Brainstorming
Definirea problemei
RSPUNDE
LA
NTREBAREA
:
CE?
Definirea efectului
PENTRU CE?
Pregtirea
implementrii
Ierarhizarea cauzelor
efectului studiat
Studiul consecinelor
soluiilor alese de
grup
Planificarea activitii
CUM ?
Diagrama
matriceal
Diagrama
alternativelor
Reprezentri matriceale
Diagrama sgeat
Analiza n
componeni
principali
Diagrama PERT
Cercetare operaional
436
UNDE ?
DAC ?
CND ?
Ce doresc pacienii
de la noi
Deplasarea n teren
alternativ
Planificarea bugetului de
practic
Comportament care s
determine pacienii s
revin
Comportament
civilizat fa de
pacieni
Orarul s fie flexibil
Evitarea risipei de
materiale
Depirea bugetului
este imposibil
Figura 22.7.
437
3. Etapa urmtoare este sortarea ideilor n grupuri de idei cu sens asemntor. Fr a vorbi
membrii echipei sorteaz simultan ideile n 5-10 grupuri.
n exemplul nostru gruparea ideilor ar putea arta astfel:
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?
Ce doresc pacienii
de la noi
Evitarea risipei de
materiale
Comportament care s
determine pacienii s
revin
Deplasarea n teren
alternativ
Depirea
bugetului este
imposibil
Comportament
civilizat fa de
pacieni
Planificarea
bugetului de
practic
Figura 22.8.
4. Pentru fiecare grup de idei, se creeaz apoi, o hrtie titlu folosind consensul.
Forma final a diagramei din exemplul nostru este:
Care sunt problemele implicate n buna organizare a grupului nostru?
Obinerea satisfaciei
pacienilor printr-o
conduit ireproabil
Ce doresc
pacienii de la
noi
Orarul s fie
flexibil
Comportament care
s determine
pacienii s revin
Deplasarea n
teren alternativ
Comportament
civilizat fa de
pacieni
438
ncadrarea n bugetul de
practic
Evitarea risipei
de materiale
Depirea
bugetului este
imposibil
Planificarea
bugetului de
practic
9. DIAGRAMA DE RELAII
Factor 1
Problem
Permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, factorilor cei mai influeni i
stabilete care sunt punctele fundamentale care trebuie abordate. Contrar diagramei
afinitilor, diagrama de relaii descrie legturile logice care unesc mai muli factori:
sgeile arat relaiile cauz consecin.
Cteva din aplicaiile unei diagrame de relaii sunt:
- desfurarea unei politici de asigurare sau de control a calitii
- investigarea modurilor i cauzelor de defectare posibile a elementelor unui produs/
serviciu ( n cadrul specific al Reliability Deployment al metodei QFD)
- analiza reclamaiilor
- aplicarea msurilor de protecie a mediului
- elaborarea planurilor de comunicare n cadrul aciunilor Calitii Totale
- analiza procedeelor serviciilor administrative
- analiza problemelor ntlnite n grupurile de lucru.
Pentru identificarea soluiei i declanarea aciunii, trebuie cutai factorii fundamentali.
Prin cutare se nelege: se pleac de la o problem, se pune ntrebarea de ce (aceast
problem)? i se identific mai muli factori influeni. Pe urm, plecnd de la aceti
factori, se pune ntrebarea de ce? i aa n continuare...
11. DIAGRAMA ARBORE
Se utilizeaz pentru a stabili cum... Altfel spus, pentru a cuta mijloacele cele mai
eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Acest instrument permite s se ntocmeasc o
list exhaustiv de mijloace posibile, i s se ierarhizeze.
Global, diagrama arbore permite s se decline un elemente (un obiectiv, o politic, un
proiect, un concept ) n sub-elemente (mijloace, strategii i planuri de aciune, componeni,
procedee, operaiuni, etc). Metoda este util pentru
- clarificarea punctelor cheie privind activitilor Calitii Totale (dup o diagram de
relaii),
- reluarea unei diagrame de afiniti i ordonarea ansamblului caracteristicilor calitii
corespunztoare, pentru constituirea diagramei matriceale de baz a QFD (matricea
calitii),
- pregtirea desfurrii politicii calitii (dup diagrama afinitilor)
439
Obiective
nivel II
Obiective
nivel III
obiectiv
mijloc
mijloc
mijloc
mijloc
obiectiv
mijloc
mijloc
obiectiv
mijloc
OBIECTIV
mijloc
obiectiv
mijloc
obiectiv
mijloc
mijloc
mijloc
Mijloace
nivel I
Mijloace
nivel II
Cnd se dispune de mai muli factori (lista procedurilor, lista etapelor cheie a unui
procedeu, echipamente, competene, funcii), diagrama matriceal permite corelarea lor. Ea
descoper i vizualizeaz interseciile ntre mai multe serii de factori, permind
identificarea/ evidenierea factorilor principali ai subiectului studiat.
Principalele tipuri de matrici sunt:
1. matricea n L (dou serii) cea mai mult utilizat
2. matricea n T(trei serii), care leag o serie de factori de alte dou serii
3. matricea n Y (trei serii), care unete doi cte doi, trei serii de factori
440
4. matricea n C (trei serii),care permite stabilirea relaiilor ntre trei serii simultan. Este
mai dificil de manipulat deoarece cere o vizualizare n trei dimensiuni, deci o reprezentare
n perspectiv
5. matricea n X (patru serii), care permite legarea fiecrei serii de altele dou
- Aplicaiile sunt numeroase n domeniul Calitii Totale i a managementului calitii:
- organizarea datelor dup o analiz n componeni principali
- n Asigurarea Calitii, clasificarea relaiilor ntre specificaii i funciile de control a
calitii
- n conducerea calitii, studiul relaiilor ntre existena neconformitilor i cauzele lor,
precum i urmrirea aciunilor corective, etc.
Diagrama matriceal este firul conductor al QFD: este un instrument de dezvoltare i de
sintez a diferitelor operaii de proiectare a unui bun sau a unui serviciu care pune n relaii
diferite voci ale actorilor (client, proiectant, furnizor, inginer tehnolog, conducere, etc.).
n mod foarte schematic, QFD poate fi prezentat ca fiind utilizarea n cascad a matricelor
pentru definirea specificaiilor unui produs/ serviciu plecnd de la expresia cerinelor
clientului, definirea specificaiilor componenilor plecnd de la specificaiile produsului/
serviciului, definirea specificaiilor procedeului plecnd de la specificaiile componenilor.
Construirea matricei se face respectnd urmtorii pai:
1. Definirea clar a scopului i obiectivului diagramei
2. Listarea i definirea elementelor seriilor de factori. Dup caz, seriile pot face n
prealabil obiectul unei diagrame arbore, fiecare dintre elemente putnd a fi ponderate.
3. Alegerea tipului de matrice, sau a combinaiei de matrice ( L T, spre exemplu)
4. Desenarea matricei i plasarea elementelor
5. Stabilirea simbolurilor care indic relaiile, rolul lor i, dac este necesar, asocierea
fiecrui simbol cu un numr, permind determinarea factorilor importani
6. Determinarea, prin consens, a existenei i importanei unei relaii la fiecare intersecie.
7. Calcularea ponderii factorilor (suma simbolurilor nmulite cu valoarea simbolului
nmulit cu coeficientul de ponderare)
8. Analiza diagramei i a rezultatelor, cu deciderea aciunilor care trebuie ntreprinse
9. Eventual dezvoltarea elementelor scoase n eviden cu ajutorul unei diagrame arbore
sau a unei noi matrice
O diagram matriceal trebuie s fie viabil: este un instrument de lucru i nu un simplu
tabel de prezentare. La fel ca i o procedur de Asigurarea Calitii, o matrice trebuie s fie
specific, construit de un grup de persoane direct interesate, evaluat, adus la zi i
mbuntit pe parcurs. Pentru a dispune de matricea optim trebuie plecat de la modelul
cel mai simplu, completndu-l, mbuntindu-l sau schimbndu-l pentru un alt model pn
va fi gsit modelul cel mai puin complicat posibil care s rspund n acelai timp
problemei.
12. DIAGRAMA SGEAT
II
IV
III
441
Este un instrument care se refer la unul dintre cele trei fundamente ale calitii (alturi de
conformitate i cost) : meninerea sub control a termenelor. Ea d o viziune global, precis
i posibil de neles de ctre toi a unui proiect, arat evoluia proiectului n timp, uureaz
reacia rapid la orice schimbare i permite cunoaterea exact a impactului noilor msuri
asupra ntregului sau a unei pri din proiect.
Inspirat din metoda PERT (Program, Evaluation and Review Technics), ea a fost
conceput pentru a putea fi definit, stabilit, utilizat i adus la zi de un grup. Metoda
este utilizat pentru implementarea unor planuri, sincronizarea lor cu aciuni privind
calitatea, planificarea i urmrirea auditurilor, controalelor, testelor, verificrilor, etc.
Etapele construciei diagramei sgeat sunt urmtoarele:
1. listarea tuturor sarcinilor necesare
2. ntocmirea fielor (fiecare fi corespunde unei activiti)
3. stabilirea legturilor ntre activiti (succesiunea n timp n serie sau n paralel)
4. organizarea lanului tuturor activitilor, plasnd orizontal nlnuirea n serie care are
cel mai mare numr de fie i repoziionnd n consecin drumurile paralele
5. trasarea nodurilor (etapele care asigur trecerea ntre sarcini) i sgeilor (activitile
sau sarcinile)
6. stabilirea termenelor dorite, estimnd pentru fiecare sarcin n parte timpul necesar
pentru ndeplinire
7. calcularea datei maxime (plecnd de la ultima etap spre prima) i minime (plecnd de
la prima etap i avansnd spre ultima) pentru fiecare etap, notnd n partea de sus a
fiecrei fie data minim (cea mai apropiat ), iar n partea de jos data maxim (cea mai
ndeprtat).
8. stabilirea drumului critic (corespunztor nlnuirii de sarcini pentru are nu exist
marje de timp) marcat cu linii groase i sarcinilor critice. Pentru fiecare sarcin critic
data cea mai apropiat este egal cu data cea mai ndeprtat.
9. analiza diagramei, calculnd pentru fiecare etap perioadele de timp de care dispun
actorii cheie ai proiectului
10. urmrirea n timp a avansrii proiectului, cu revizuirea pe parcurs a diagramei
13. DIAGRAMA ALTERNATIVELOR
S planifici aciunile i s progresezi cu pai mici sunt corolarele oricrei activiti n
domeniul calitii. Controlul riscurilor, anticiparea rspunsului care trebuie dat oricrei
probleme care ar putea s apar n cursul proiectului i acionarea rapid la schimbri
aleatorii sunt domenii ale diagramei alternativelor.
Diagrama alternativelor (Process Decision Program Chart PDPC) nu are structur, nici
reguli de elaborare fixe i definitive. ncepe n prezent, sugereaz o soluie posibil n
viitor, prevede deznodmintele nedorite i mijloacele de a obine un rezultat mai bun. Ea se
aplic de exemplu pentru prevenirea i rezolvarea problemelor legate de mediu, prevenirea
accidentelor grave, iar n cadrul Technology Deployment (vocea inginerilor din
proiectare n metoda QFD), pentru studiul ideilor de mbuntire pentru a rspunde
exigenelor clientului. Este ntr-un cuvnt utilizabil atunci cnd toate aciunile noi sau
aleatorii trebuie s fie controlate.
Etapele construirii diagramei alternativelor sunt urmtoarele:
1. descrierea problemei (prin prisma experienelor anterioare, brainstorming sau cu
diagrama afinitilor)
2. definirea obiectivului ateptat
3. descrierea unui prim drum, cu listarea evenimentelor posibile plecnd de la situaia
considerat
4. descrierea soluiilor alternative, cu gsirea de noi posibiliti la fiecare etap, astfel
nct s se creeze arborescena
5. evaluarea alternativelor n funcie de risc, urgen, numrul operaiilor necesare,
dificultate, probabilitatea de apariie, etc.
442
6. stabilirea traseelor, legnd obiectivele prin sgei i utiliznd sgei punctate pentru a
arta influena unui traseu asupra altuia
7. organizarea aciunilor
8. pregtirea supravegherii
14. ANALIZA N COMPONENI PRINCIPALI (ACP)
Este o metod care permite reprezentarea n dou dimensiuni a unui ansamblu de date n
dimensiuni superioare cifrei 2. ACP face parte din familia metodelor de analiz factorial a
datelor, fiind necesar un calculator care s efectueze operaii de analiz matematic
complex.
Pentru a trece de la N la 2 dimensiuni trebuie consumate informaii: n general 75 80 %
din informaia global adus de toate caracterele (temele asupra crora se face studiul) este
pstrat, ceea ce permite interpretarea fr dificultate a rezultatelor Aceast interpretare
este aceea care intereseaz munca n grup pentru deciziile care trebuie luate. Cele dou axe
care definesc planul optimal de reprezentare a datelor sunt denumite componeni
principali (axe principale). Dup prelucrarea datelor, utilizatorilor le sunt prezentate
dou grafice:
- primul reprezint proiectarea caracterelor pe axele principale calculate de calculator,
axele fiind nscrise ntr-un cerc cu raz egal cu 1 (sau 100 %). Dac un punct reprezentativ
al unui caracter se gsete aproape de cerc, nseamn c informaia recuperat este aproape
de 100 %. Graficul permite analiza relaiilor caractere caractere
- al doilea reprezint indivizi, permind studiul relaiilor indivizi indivizi. Aici nu
exist cerc, indivizii fiind dispui dup valorile lor respective pentru fiecare caracter.
Plasnd cele dou reprezentri una lng cealalt sau reunindu-le pe un grafic, se pot
analiza relaiile caractere indivizi.
ACP poate fi utilizat n marketing, pentru anchete n vederea elaborrii unei strategi, sau
pentru a trata o mare cantitate de date n vederea reducerii dispersiei . Trebuie evitat
confuzia corelaiei cu relaia cauz efect ntre caractere.
443
CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI
I. Introducere n economia sanitar
Economia n general este tiina ce se ocup cu studiul produciei i alocrii bunurilor
i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz pe dou lucruri universale:
dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate iar resursele disponibile pentru a le satisface
sunt limitate. Astfel economia studiaz modul n care resursele sunt folosite pentru
satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit tiina srciei.
Cele trei ntrebri fundamentale care stau la baza economiei sunt:
Ce bunuri i servicii trebuie produse?
n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii?
Ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i servicii?
Economia poate fi: (1) pozitiv studiaz ceea ce exist n realitate; ce bunuri sunt
produse, cum anume i ctre cine sunt distribuite sau (2) normativ studiaz ceea ce ar
trebui s fie, i modul de a pune n practic.
Economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de
sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale ale economiei
sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i serviciile produse
sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru care se mai folosete
n loc de economie sanitar i termenul de economia serviciilor de sntate.
Economia sanitar s-a dezvoltat puternic n ultimele decenii, dup o perioad de
incertitudine datorat teoriei conform creia resursele pentru sntate nu trebuie limitate.
Astzi este evident pentru toat lumea c nici o ar nu poate aloca resurse nelimitate
pentru ngrijirile de sntate, indiferent de nivelul dezvoltrii sale economice.
Un sistem economic reprezint un mod de distribuie a resurselor astfel nct s fie
satisfcute nevoile, deci s rspund celor trei ntrebri fundamentale: ce producem, cum
producem i pentru cine producem.
Exist dou sisteme distincte care ncearc s ating aceste deziderate:
444
1. Cererea
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului
consumatorilor pleac de la observaia c toi cumprtorii i folosesc veniturile astfel
nct s obin un maxim de bunstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz prin cumprarea
unor bunuri i servicii n funcie de venitul disponibil, plecnd de la presupunerea c
fiecare consumator tie cel mai bine cum s-i creasc bunstarea i deci ce anume s
cumpere. De asemenea cumprtorii caut furnizorii cu preurile cele mai mici pentru
acelai produs.
Cnd vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv adic la cantitatea de bunuri
pe care cumprtorii sunt dispui s o cumpere la un pre dat, cumprtori care au ns i
posibilitatea de a cumpra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun (produs sau serviciu) este determinat de dou grupuri de
factori:
Preul
Cantitatea
Figura 23.1. Curba cererii
445
2. Oferta
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aa cum am amintit oferta reprezint
cantitatea de bunuri pe care productorii (furnizorii) vor s o vnd la un pre dat.
ntr-o pia liber perfect furnizori doresc s-i maximizeze profitul, au stimulente
pentru a produce ceea ce vor s cumpere consumatorii i au stimulente s produc la costuri
minime. De asemenea noi furnizori pot intra pe pia i pot s-i vnd produsele la
preurile la care vor s cumpere consumatorii, eliminnd de pe pia furnizorii ineficieni.
Factori care influeneaz oferta sunt:
maximizarea profitului
forma de proprietate
schimbrile tehnologice
factorii de producie
taxe/subvenii
Preul
Cantitatea
Figura 23.2. Curba ofertei
dQ/Q
E=
dP/P
446
Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mare dect a factorului determinant,
atunci elasticitatea este mai mare dect 1 (ignorm semnul negativ). n acest caz spunem c
fenomenul analizat este elastic. Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mic dec
t a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mic dect 1, deci fenomenul este
inelastic. n cazul n care schimbarea are loc n aceiai proporie elasticitatea va fi egal cu
1; fenomenul analizat este unitar elastic.
Preul
Cantitatea
447
sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile
necesare mbuntirii sntii
preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare
ngrijirilor de sntate
nivelul educaional
Principalele tipuri de nevoi de ngrijiri de sntate sunt: (1) nevoia perceput ceea ce
pacientul consider c ar avea nevoie (dorina lui), (2) nevoia cerut ceea ce pacientul
solicit unui furnizor de ngrijiri de sntate, (3) nevoia normativ ceea ce consider un
profesionist c ar avea nevoie pacientul i (4) nevoia comparativ la nivel populaional,
plecnd de la nevoile observate la alte populaii.
Aa cum se observ nevoia de ngrijiri de sntate este un concept relativ, care implic
att individul ct i societatea, totul avnd drept punct de plecare srcia informaiilor (a
cunotinelor) de care dispune un pacient n legtur cu nevoile sale de ngrijiri de
sntate. Aceast problema a determinrii nevoii de ngrijiri de sntate st la baza relaiei
de agenie care apare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate i pacieni.
Specificul relaiei de agenie n cazul ngrijirilor de sntate este cel care determin
fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus de ofert.
448
449
450
451
s fie cea care s apere interesele furnizorilor de servicii (medicii generaliti) n cadrul
acestui proces. n practic ns este cam greu s intri ntr-un astfel de proces de negociere
atunci cnd Compartimentul de Reforma este subordonat nc directorului DSJ.
Pin aplicarea Legii 145/1997 a asigurrilor sociale de sntate, Casele Judeene de
Asigurri de Sntate sunt care cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de
Direciile de Sntate Public, aceasta va fi principalul furnizor de servicii. n plus medicii
din asistena primar care devin practicieni independeni contracteaz direct cu Casele de
Asigurri serviciile acordate pacienilor.
Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori n practic (nu numai la noi) este faptul c
terul pltitor se preocup predominant de modul de plat al furnizorilor i mai puin de
evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent
dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii,
sau merg pe metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat acest rol
de gndire n cadrul unor astfel de organizaii de cumprtori de servicii de sntate.
Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de
sntate a populaiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i
cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea de
servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt:
monitorizarea/evaluarea furnizorilor
452
mrimea cumprtorului/furnizorului
volumul contractului
453
N
U
Se
compar
dou sau mai
multe
alternative?
1A. Descrierea
rezultatelor
1B.
Descrierea
costurilor
evaluare parial
D
A
3A.
Evaluarea
eficacitii
3B.
Analiza
costului
2.
Descrierea
cost/rezultat
evaluare
economic
complet
4. Minimizarea
costurilor
Analiza costeficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-utilitate
454
O privire sumar asupra diferitelor evaluri ale ngrijirilor de sntate este prezentat
n tabelul urmtor (dup Michael F. Drummond "Methods for economic evaluation of
health care programmes").
Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela de a identifica mai
multe alternative i apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse sunt necesare i care
sunt rezultatele obinute.
n tabelul urmtor sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine folosite n
realizarea evalurilor economice (dup Michael F. Drummond "Methods for economic
evaluation of health care programmes").
COSTURI:
I.
Costuri
organizaionale
i
operaionale din sectorul sanitar
II. Costuri aferente pacienilor i
familiilor lor:
plile din buzunar
alte resurse folosite de pacient i
familie pentru tratament
timpul de absen de la munc
costurile
psihice
(durerea,
anxietatea etc.)
III. Costuri aferente externalitilor
CONSECINE:
I. Schimbri ale strii de sntate
(efecte fizice, psihice, sociale)
II. Schimbri n folosirea resurselor
(beneficii):
pentru funcionarea serviciilor din
sectorul sanitar:
1. aferente afeciunii originale
2. aferente altor afeciuni
pentru pacient i familia sa:
3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a timpului de absen
de la munc
III. Schimbri n calitatea vieii pacientului
i a familiei sale (utilitatea)
Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi exprimate
prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate sau beneficii
economice asociate fiecrei stri de sntate.
n momentul realizrii unei evaluri economice trebuie s ncercm s determinm
toate resursele necesare, precum i toate efectele rezultate.
Nivelul resurselor utilizate se exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai
multe tipuri. De altfel chiar i consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri.
1. Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel n contabilitate ele apar sub
aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real, dar ntr-o evaluare economic vorbim
despre costul oportunitii.
Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate prin
folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim).
O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte.
Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de
sntate. Costurile organizaionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint totalitatea
costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activitii care este supus
evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute de
pacieni, precum i alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament.
Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a serviciului
respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. n categoria costurilor indirecte intr costurile
datorate absenei de la munc i costurile psihice.
455
Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este necesar
s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste costuri
pentru fiecare activitate desfurat la nivelul firmei respective.
Costul total CT al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la un
nivel dat).
Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semi-variabile i
costuri variabile.
Costurile fixe CF sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul
produciei. Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente de producie (de exemplu
nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii).
Costurile variabile CV sunt acele costuri dependente n funcie de nivelul
produciei, ele variind odat cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilor prime).
Costurile semi-variabile CSV sunt acele costuri ce variaz numai la realizarea
anumitor nivele de producie (de exemplu costul necesar angajrii unor noi salariai). Se
observ c de fapt costurile semi-variabile sunt un caz particular de costuri variabile.
Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri cu care ne vom mai
ntlni n continuare: costul mediu i costul marginal.
Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintr-un
serviciu) i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse.
Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un
produs (cu ct cresc costurile totale dac nivelul produciei crete cu o unitate).
Asemntor cu costul marginal se definete i costul incremental care este costul
necesar variaiei produciei ntre dou nivele date, raportat la variaia numrului de bunuri
produse.
Este interesant de observat c n timp ce costul mediu include att elemente ale
costurilor fixe ct i variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care
apar n urma creterii produciei (costurile variabile).
Foarte important ntr-o evaluare economic este luarea n consideraie a preferinei de
timp, adic a faptului c societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc acum mai degrab
dect n viitor. Din aceast cauz, chiar n absena inflaiei un leu este mai valoros acum
dect peste un an.
Acesta este motivul pentru care n momentul realizrii unei evaluri economice
costurile i beneficiile care apar n viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezent. Acest
proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se
realizeaz este rata de actualizare.
Daca aa cum am amintit n toate evalurile economice resursele se exprim prin
costurile implicate, ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a
exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate.
Astfel, n practic se folosesc patru tipuri de evaluri economice:
minimizarea costurilor
analiza cost-eficacitate
analiza cost-utilitate
analiza cost-beneficiu
Analiza de minimizare a costurilor
Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i
presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie deoarece avem
aceleai consecine se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre
alternative.
Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este
aceea c n cea de-a doua situaie trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c
diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan.
Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru
chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului
n spital.
456
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleai
obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de
evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur.
n analiza cost-eficacitate consecinele se exprim n uniti "naturale", cel mai
frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiz economic deplin
deoarece evalueaz att costurile ct i consecinele alternativelor i poate compara
intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin
aceiai unitate de msur.
Astfel ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal
cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via
prelungit. Putem ns s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor prin
accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, cu
condiia ca s evalum numrul de ani de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste
programe.
Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de
sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al
mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii.
Analiza cost-utilitate
n aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de
fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de
sntate i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau societii pentru fiecare stare
particular de sntate.
Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze
consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie.
Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea
asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al
combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani. Cele mai frecvent
folosite uniti de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality
Adjusted Life Years QALY), ani de via sntoi (Years of Healthy Life -YHL) sau ani
de via ajustai n funcie de disabilitile prezente (Disability Adjusted Life Years
DALY).
n cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive
interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY de exemplu. Marele neajuns al acestei
metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a numrului de
QALY.
De exemplu consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate
tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii
pentru aceti ani de via ctigai (deoarece de exemplu calitatea vieii nu este aceiai dac
eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S zicem c ntr-o astfel
de situaie calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceiai vrst.
Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate deriv
din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate. Pentru a
atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii se folosesc mai multe tehnici de
determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii vieii
pentru fiecare stare specific de sntate sunt:
msurarea pe o scal a raporturilor
loteria standard ("standard gamble")
schimbul temporal ("time trade-off")
n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per
QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit.
457
Analiza cost-beneficiu
n acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate n termeni
monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit datorit dificultii de apreciere consecinelor
n termeni monetari.
Avantajul metodei const n faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de
tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii n termeni monetari
a consecinelor.
Dup identificarea costurilor i a beneficiilor rezultatele evalurii se pot exprima
printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri.
Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu
alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru care
costurile sunt mai mari dect beneficiile.
n tabelul urmtor se pot observa modalitile de msurare a costurilor i a
consecinelor n momentul realizrii unei evaluri economice (dup Michael F. Drummond
"Methods for economic evaluation of health care programmes").
Tipul
evalurii
Msurarea
costurilor
Tipul consecinelor
Msurarea
consecinelor
Minimizarea
costurilor
Costeficacitate
Bani
Nu
Costbeneficiu
Bani
Cost-utilitate
Bani
Bani
Uniti
naturale
(ani
de
via
ctigai etc)
Bani
"Zile
sntoase"
sau "ani de via
ctigai ajustai n
funcie de calitatea
vieii QALY"
ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri
economice sunt urmtoarele (dup Michael F. Drummond "Methods for economic
evaluation of health care programmes"):
1. Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns s-a
pus ntr-o form la care s se poat rspunde?)
2. S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor?
5. Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor?
7. S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor?
8. S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor?
9. S-a fcut o analiz a sensibilitii?
10. Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele cu care se poate
ntlni utilizatorul?
458
Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop
didactic. n practic de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate previziona exact ce
form final va lua analiza deoarece poate c nu tie care vor fi rezultatele finale ale
interveniilor.
n plus analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun c interveniile
analizate merit s fie fcute i trebuie s vedem doar pe care s o alegem. Ele sunt folosite
deci n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic.
Analizele cost-utilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total
diferite i chiar cu alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile n momentul n
care dorim s facem o evaluare a eficienei alocative.
n final trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic ce poate
sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se
asociaz cu procesul de luare a deciziilor.
459
Bibliografie
460
Abel-Smith, B., Mossialos. E. Cost containment and health care reform: a study
of the EU, Buckingham: Open University Press, 1994
Adler, N. Comportement organisationnel, Les Editions Reynald Goulet Inc.,
1994
Andersen TF, Mooney, G. The challenge of medical practice variations.
Basingtoke: Macmillan, 1990.
Antoniu, N.; Neagoe I. i alii Finanele ntreprinderilor, Bucureti, 1993
Appleby, J. Financing Health Care in the 1990's, Buckingham: Open University
Press, 1992
Argenti, J. Aide mmoire des techniques de gestion, Paris, Editions Eyrolles,
1971
Barr, N. The Economics of the Welfare State, Stanford University Press,
Stanford, California, 1993
Bazerman, M. H.; Neale, M. A. Negotiating Rationaly, Free Press, 1992
Birch, S.; Goldsmith, L.; Makela, M. Paying the Piper and Calling the Tune:
Principles on Prospects for Reforming Physician Payment in Canada, McMaster
University, Centre for Health Economics and Policy Analysis, Working Paper
9416, 1994
Bistriceanu, Gh.; Adochiei, M. N.; Negrea, E. Finanele agenilor economici,
Ed. Didactic i Pedagogic, R.A., Bucureti, 1995
Boadway, R.W.; Bruce, N. Welfare Economics, Oxford, Basil Blackwell Ltd.,
1984.
Bochensky, J.M. Ce este autoritatea, Ed. Humanitas, Bucureti, 1992
Bownan, C.; Asch, D. Strategic Management, Prentice Hall, 1987
Bremond, J.; Geledon, A. Dicionar economic i social, Ed. Expert, 1995
Byrum, B. A Primer on Social Styles, The 1986 Annual: Developing Human
Resources, 1986
BZT784 Management competitiv. Resurse: Comunicarea, The Open University,
Centrul pentru Educaie la Distan CODECS tiprit cu sprijinul Fundaiei
SOROS pentru o Societate Deschis, Romnia, Bucureti, 1994
Bacharach, P si Baratz, M.S. Power and Poverty, Oxford University Press, 1970
Balicki, M and Sabbat, J (1994) The state's responsibility for health care in
Poland. Antidotum Supplement, No. 1, pp.81-88
Barret, C. and Hill, D. (1987), An implementation model for health services
reform, Social Science and Medicine, vol.24, no.10, 821-32
Barrett, S. si Fudge, C.(ed)(1981) Policy and Action, Methuen
Baumol, W.J. Economic Theory and Operations Analysis, Englewood Cliffs,
N.J., Prentice Hall, 1977
Berciu, I., Vldescu, C. Legislaie i Reform Sanitar, Ed. Cosal, Bucureti, 1999
Berman, P. (1978) The study of macro- and micro - implementation, Public Policy,
26, 157-1984
Bernard, Y.; Colli, J.C. Vocabular economic i financiar cu indice de termeni n
patru limbi, Ed. Humanitas, 1994
Biji, E.; Korka, M. i alii Statistic teoretic i economic, Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1991
Blum, H.L., Planning for Health: Development and Application of Social Change
Theory, Human Science Press, New York, 1974
461
462
463
Frenk, J. (1993) The new public health. Annual Review of Public Health, 14, 469490 The challenges of the free movement of health professionals , OECD (1999)
Practising Physicians Density/1000 population. Paris: OECD.
464
and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and
Sons, 1998
Handy, C.B. Understanding Organizations, 3rd edition, Penguin, 1985
Harries, S. A Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Herzberg, F. The Motivation to Work, Transaction Pub, 1993
Health care in Transition, country profile, Romania. WHO, 1996
Iglehart, J.K., (1992) "Health Policy Report: The American Health Care System".
The New England Journal of Medicine, sept.3, vol.327, no.10: 742-748
Immergut, E.M. (1992) Health Politics. Interests and Institutions in Western
Europe, Cambridge Univerity Press
Juran, J. M. Juran's Quality Handbook, 5th edition, McGraw-Hill, 1999
Jordan, A.G. i Richardson, J.J-(1987), British Politics and the Policy Process,
Unwin Hyman
Jowell R, Witherspoon S, Brook L. British social attitudes: special international
report. Aldershot: Gower, 1991.
Kalimo, E (1979) Health Service Needs. In measurement of levels of Health (ed.
W.W.Holland), OMS, Copenhagen.
Kingdon, J (1984) Agendas, Alternatives and Public Policies. Little Brown & co.,
Boston
Klein RE. Dimension of rationing: WHO should do what? British Medical Journal
1993; 307:309-11.
Klein RE. The case for elitism: public opinion and public policy. Political
Quarterly 1974; 45:4;406-417.
Krasnik, A.; Groenewegen, P.; Pedersen, P.; Schollen, P.; Mooney, G.; Gottschau,
H.; Flierman, M.; Darmsgaaix, L. 1990. Changing Remuneration Systems:
Effects on Activity in General Practice, British Medical Journal, Vol. 300:
16981701.
Keeney, R. L. Value Focused Thinking, Cambridge, Mass., Harvard University
Press, 1992
Keeney, R. L.; Raiffa, Howard Negotiation Analysis, Cambridge, Mass.,
Harvard University Press, 1994
Koontz, H.; Weihrich, H. Management, London, McGraw-Hill, 9th edition, 1988
Labonte, R. Health Care Spending as a Risk to Health, Canadian Journal of
Public Health, Vol. 81: 251252, 1990
Lane, J-E(1993) The Public Sector. Concepts, models and approaches, Sage,
London
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector, Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
Lavis, J.N.; Stoddart, G.L. Can We Have Too Much Health Care?, Oxford
University Press, 1994
Lewicki, R. Negotiation, Penguin Books, 1995
Legea 145/24 iulie 1997 privind asigurarilor sociale de sanatate
Maxwell RJ. Financing health care: lessons from abroad. British Medical
Journal, 1988, 296, 1423-26.
McClelland A. In Fair Health? Equity and the Health System. Canberra, SSNU,
Background Paper No. 3, 1991
McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. The Economics of Health Care, 1988
465
466
McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. The Economics of Health Care, 1988
McLaney, E. J. Business Finance for Decision Makers, Pitman Publishing, 1991
Mills, A. and al. (1990), Health System Decentralization. Concepts, issues and
country experience, OMS, Geneva
Mintzberg,HThe structuring of organization, Prentice Hall, 1979.
Moldoveanu, M.; Dobrescu, E. tiina afacerilor, Expert, Bucureti, 1995
Mansfield, E. Principles of microeconomics, W.W. Norton & Co., New York,
1992
Maslow, A.; Lowrz, R. Toward a Psychology of Being, John Wiley & Sons,
1998
Mathis, R.L.; Nica, P.C.; Rusu, C. Managementul resurselor umane, Editura
Economic, Bucureti, 1997
McMahon, R.; Barton, E.; Piot, M. Si vous tes charg de, Genve, OMS,
1981
Mellett, H.; Marriott, N.; Harries, S. Financial Management in the NHS, A
Manager's Handbook, Chapman & Hall, 1993
Merril, D.W.; Reid, R.H. Personal Styles and Effective Performance, Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, 1982
Mintzberg, H. Power in and around organizations, McGraw-Hill, 1983
Mooney, G. Communitarianism and Health Care Economics, in M. Barer, T.
Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health Economics:
Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, 1998
Nicolaescu, O.; Verboncu, I. Management, Editura Economic, 1995
Nierenberg, G. Fundamentals of Negotiation, Howthorne, 1973
OECD, (1994)The Reform of Health Care Systems. A Review of Seven OECD
Countries, Paris: OECD,.
OECD The Reform of Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven
Countries, Paris, 1992
OECD Health data 1996
O.M.S. 306/19.04.2000&O.C.N.A.S.48/19.04.2000, pentru aprobarea Listei
cuprimzind bolile pentru care asiguratii beneficiaza in tratamentul ambulatoriu de
medicamente eliberate fara contributie personala decontate din fondul de asigurari
sociale de sanatate
O.M.S.917/23.12.1999 pentru aprobarea Normelor de stabilire a metodologiei de
calcul a preturilor cu ridicata si amanuntul la produsele medicamentoase
O.U.152/14.10.1999 privind produsele medicamentoase de uz uman
O.U. 125/29.08.1998 privind infiintarea si functionarea Agentiei Nationale a
Medicamentului
Pauly, M.V. Efficiency, Incentives and Reimbursement for Health Care Inquiry,
Vol. VII: 114131, 1970
Peel, M. Introducere n management, Editura Alternative, 1994
Peterson, T.T. Thorie du management, Paris, Gauthier-Villars, 1969
Pinault, R.; Davelux, C. La planification de la sant concepts, mthodes,
stratgies, Ed. Edition Nouvelles, Montreal, 1995
R. Saltman, J. Figueras. European Health Care Reform, analysis of current
strategies, WHO regional publication 1997.
Rathwell T et al(ed), Tipping the balance towards primary health care, Aldershot:
Avebury, 1995.
467
468
Vuori, H (1993) Quality of care in Eastern Europe: the diagnosis is clear, the
therapy not. Quality Assurance in Health Care. 5 (2), pp.99-101
W.H.O.(1981) Managerial process for national health development: guiding
principles. Geneva: World Health Organization.
W.H.O.(1996) World Health Report 1999. Geneva: World Health Organization.
Walt G (1994) Health Policy. An introduction to Process and Power. Zed Books.
Walt, G and Gilson, L (1994) Reforming the health sector in developing countries:
the central role of policy analysis. Health Policy and Planning, 9(4), pp.353-370.
Wennberg J. Outcomes research cost containment, and the fear of health care
rationing. New England Journal of Medicine 1990; 1202-4.
Whitehead M. The health divide: inequqlities in health in the 1980s. London:
Health Education Council, 1987.
WHO.(1996), Health Policy and Systems Development - An Agenda for Research,
edited by Katja Janovsky, WHO, Geneva
Wistow G, Harrison S. The purchaser/provider split in English health care:
towards explicit rationing? Policy and Politics, 1992, 20:2, 123
World Bank (1993) World Development Report 1993: Investing in Health.
New York: Oxford University Press.
WHO, How to develop and implement a national drug policy., WHO, Geneva,
2001
Zima, J.P. Interviewing Key to effective management, Science Research
Associates Inc., Chicago.
469