Implicatiile functionale

ale scoliozei
Metode de evaluare

Medic rezident
Dr.Fratianu
Madalina-Victorita

Scolioza
Date generale
Clasic,scolioza reprezinta curbarea coloanei
vertebrale in plan frontal cu rotatia ,mai
accentuata sau nu,a vertebrelor,uneori
implicand si translatia sau migrarea vertebrelor
in alte planuri.
Al doilea element este compensarea si
reductibilitatea curburii scoliotice(diagnostic
diferential cu atitudinea scoliotica /antalgica).
Al treilea element definitoriu il constituie
rasunetul curburii si rotatiei scoliotice asupra
regiunilor invecinate.

Scolioza
Definitie

Scolioza este o boala evolutiva,caracterizata

prin una sau mai multe curburi laterale ale
coloanei vertebrale,vizibile in plan
frontal,insotite de rotatia vertebrelor,cu
tendinta la compensare superioara si
inferioara a curburilor,dar fara tendinta la
reducerea completa a acestora prin
suspendare sau decubit si cu rasunet asupra
morfologiei trunchiului.

Scolioza

Scolioza
Clasificare

Scolioza se poate clasifica in:

1.Usoara,benigna(<20);
2.Moderata(20-70);
3.Severa(>70;<1% din populatie)dureroasa,cu impact major asupra
morbiditatii si mortalitatii
4.Foarte severa(>100,ff rare)susceptibilitate crescuta la infectii
pulmonare si pneumonii,mortalitate
crescuta
Exista dificultati in evaluarea si tratarea
scoliozei deoarece:

Scolioza
Implicatii generale
O scolioza,chiar la debutul ei-spre deosebire
de atitudinea scoliotica-duce la modificari
ale diametrelor toracelui,ale arcurilor
costale,sternului, musculaturii lomboabdominale si muschilor implicati in
respiratie,cu implicatii functionale variate.
Functia respiratorie
Pacientii cei mai susceptibili pentru a
dezvolta complicatii respiratorii sunt cei cu
scolioza moderata si severa.
Deformarile severe,mai ales la pacientii ce
asociaza deficite neuromusculare ,pot duce

Scolioza
Implicatii pulmonare

Scolioza va duce la deformarea toracelui daca

este situata in aceasta regiune.Din cauza
interactiunilor complexe dintre coloana
vertebrala,stern si coaste,deplasarea si rotatia
vertebrelor afectate de scolioza are efecte
semnificative asupra formei cutiei
toracice,limitandu-I posibilitatea de expansiune.
Aceasta boala se asociaza cu alterari cardiovasculare si respiratorii atunci cand limiteaza
expansiunea toraco-pulmonara,ceea ce duce la
regiuni pulmonare slab dezvoltate si la reducerea
zonei destinata schimburilor de aer.
Acest lucru cauzeaza modificari la nivelul
vascularizatiei pulmonare secundare hipoxemiei

Scolioza
Implicatii pulmonare

Scolioza se asociaza in mod obisnuit cu

disfunctie pulmonara restrictiva,obiectivata
prin testele functionale repiratorii.
Scaderea volumului pulmonare este
multifactoriala:unghiul scoliozei(>70%) si
numarul de vertebre implicate.
Spirometria arata reducerea capacitatii
vitale (FVC) si, in mai mica masura, a VEMS
(FEV1) datorita compresiei parenchimului
pulmonar si a scaderii progresive a
volumelor pulmonare.

Scolioza
Implicatii pulmonare

Pacientii cu scolioza prezinta insuficienta

respiratorie hipercapnica cronica datorata
esecului pompei pulmonare.
Clinic acuza dispnee de efort,uneori si de
repaus,de asemeni tuse si expectoratie cronica.
O serie de factori explica aceste semne si
simptome:
a)Scaderea expansiunii toracice;
b)Slabirea muschilor respiratori datorita rigiditatii si
deformarii cavitatii toracice;
c)Slabiciunea muschilor scheletici din cauza
scaderii mobilitatii pacientului

Scolioza
Implicatii pulmonare
Scolioza interfera cu capacitatea functionala
a diafragmului, facilitand dezvoltarea
insuficientei respiratorii si prabusirii functiei
pulmonare.
Disfunctia pulmonara restrictiva,asociata cu
hipoinflatie si microatelectazii duce la
scaderea volumului pulmonar cu cresterea
efortului de respiratie.
Scolioza de asemeni cauzeaza deplasarea si
rotatia traheii intratoracice si a bronhiolelor
respiratorii,ceea ce duce la obstructie
mecanica a cailor aeriene.Aceste procese

Scolioza
Implicatii generale
Pierderea de masa osoasa(osteopenie,osteoporoza)masurarea densitatii minerale osoase(DMO) la pacientii cu
scolioza-limitarea progresiei scoliozei prin tratarea
osteopeniei!
Dureri cronice de spate la pacientii tratati anterior
chirurgical pt scolioza-scaderea calitatii vietii
Spondiloza si durere cronica,severa-la pacientii cu scolioza
neglijata
terapeutic
Impactul emotional-izolare sociala,stima de sine
scazuta,depresie
Sarcina nu creste riscul progresiei scoliozei

Scolioza
Examen
clinic
Se efectueazain ortostatism.
Seapreciaza :
asimetria trunchiului
asimetria umerilor
proeminenta omoplatului
deformarea toracelui
deformarea unghiuluitaliei
localizarea,directia si intindereacurburii
Examinareastatica cufirul de plumb aprecierea
compensatiei curburilor

Scolioza
Examen clinic

Scolioza
Metode de evaluare

Testul aplecarii inainte:se observa mai usor

asimetrii in aliniamentul coloanei vertebrale,cel
mai adesea asa-numitele coaste de bizon

Scolioza
Metode de evaluare

Scolioza
Metode de evaluare

Scolioza
Metode de evaluare

Cu personal calificat,prin aceasta metoda se

pot detecta curburi de 5-10
grade(comparative cu unghiul Cobb de pe
radiografiile obisnuite),contra 25 grade
dintr-o pozitie neutra(in picioare) sau de la
44 grade in sus atunci cand boala este
observata de catre un membru al familiei.
Testul aplecarii inainte nu este unul
cantitativ,nu poate fi folosit ca instrument
de masurare,chiar daca devierea este
mare,dar poate fi folosit ca o unealta de
screening in populatie

Scolioza
Metode de evaluare

S-au elaborat metode de masurare a

gradului scoliozei in timpul testului
aplecarii inainte cu ajutorul scoliometrului

Scolioza
Metode de evaluare

Principiu:dispozitivul foloseste un indicator

dependent de gravitatie pentru a detecta
unghiul in adancime al coloanei
vertebrale ,pe masura ce scoliometrul
ramane plasat pe linia mediana
Studiile care au investigat acest dispozitiv
sunt adesea contradictorii in ce priveste
exactitatea masuratorilor si corelatia lor cu
un gold-standard.
De aceea folosirea acestui instrument duce
adesea la o rata de detectie fals-pozitiva.

Scolioza
Metode de evaluare
Evaluarea conturului coloanei vertebrale
In decursul timpului s-a observat ca exista o
relatie intre conturul spatelui si geometria
coloanei vertebrale cand subiectul este in
ortostatism.Natura exacta a acestei relatii
urmeaza a fi definita.
S-au elaborat instrumente de masurare a
conturului spatelui:

Scolioza
Metode de evaluare

1.Pantograful reprezinta un sistem format din

elemente de legatura care,atunci cand un capat
este fixat la obiectul sursa,capatul opus
reproduce forma obiectului la diverse marimi

Scolioza
Metode de evaluare

Pantografierea a fost folosita la trasarea unei

harti a conturului spatelui,fara a avea o corelatie
cu
masuratorile radiologice ale coloanei vertebrale

Scolioza
Metode de evaluare

2.Labelle si colab. au dezvoltat un

instrument care este introdus in apofiza
spinoasa a corpului vertebral printr-o gaura
forata chirurgical,la pacientii supusi unei
interventii chirurgicale
Desi nu este un instrument cu utilitate
clinica,el ajuta la evaluarea pozitiei vertebrei
independent de topografia de
suprafata,oferind o estimare in dinamica a
orientarii vertebrei in timpul procedurii de
corectie chirurgicala.

Scolioza
Metode de evaluare
3.Topografia Moir:se bazeaza pe efectul Moir(cand lumina este
aplicata asupra a doua sau mai multe structuri egale ca
amplitudine,dar suprapuse,apar liniile de interferenta sau franjurii
Moir)
Crearea modelului Moire se obtine prin directionarea unei lumini de
mare intensitate printr-un grilaj, pe spatele subiectului. Efectul se
produce prin interactiunea grilajului cu umbra lui.Astfel,asimetriile
conturului spatelui se observa sub forma unor deviatii in modelul de
franjuri de la stanga spre dreapta.
Se considera ca teste precum topografia Moire ofera metode de
cuantificare a scoliozei mai precise si mai sensibile decat cele
observationale(testul aplecarii inainte) si in plus fara riscul asociat
metodelor radiografice.

Scolioza
Metode de evaluare

Scolioza
Metode de evaluare

Efectul Moire este influentat de pozitia

scapulelor,care poate fi independenta de
prezenta deformarilor coloanei,de aceea
screeningul scoliozei prin aceasta metoda
aduce si multe rezultate fals-pozitive.
Nu exista nici o corelatie intre gradul
devierii laterale masurata radiologic si
diferentele dintre liniile de contur masurate
prin topografia Moire.

Scolioza
Metode de evaluare
Metode cantitative bazate pe tehnici
imagistice bidimensionale:
a) Radiografia-standardul pentru evaluarea
patologiei musculoscheletale,implicit a
scoliozei.
S-au dezvoltat numeroase tehnici de masurare
pe baza acestei metode,care poate furniza si
informatii suplimentare despre conditia
pacientului.
Cateva probleme limiteaza folosirea acestei
metode.

Scolioza
Metode de evaluare
Dozajul radiatiilor
Exista riscul de a dezvolta cancer la san la
femeile cu scolioza,expuse in mod sistematic
la radiatii ionizante.
Hoffmann si colab. au atras atentia despre un
pacient cu scolioza ce a fost examinat
radiologic peste 600 de ori.
Cu toate ca tehnologia a avansat in ce
priveste controlul radiatiilor
radiografiilor(filtre,orientarea pacientului catre
fascicul,echipament radiografic digital),Leavey
si colab. au aratat ca riscul de cancer asociat

Scolioza
Metode de evaluare

Masurarea scoliozei pe baza radiografiilor

Avantaj:deformarile pot fi vizualizate in mod
direct si se poate ajunge la masurarea lor
Cele mai utilizate metode de masurare
:metoda Cobb-Lippmann si metoda lui Nash
si Moe.
Metoda Cobb
-cea mai frecventa
-utilizata pentru prima data in 1948
-evalueaza deformarile laterale(unghiul
Cobb)

Scolioza
Metode de evaluare

Unghiul Cobb(unghiul scoliozei)-principiu:

-se traseaza cate doua linii,una paralela cu
marginea superioara a vertebrei terminale
superioare iar cealalta paralela cu marginea
inferioara a vertebrei terminale inferioare
(vertebrele terminale sunt acelea care limiteaza
superior si inferior unghiul curburii scoliotice si a
caror inclinatie maxima se situeaza spre
concavitatea curburii)
-apoi se traseaza alte doua linii perpendiculare pe
primele si unghiul ce rezulta din intersectarea lor
este masurat

Scolioza
Metode
de
evaluare
Metoda lui Nash si Moe
-evalueaza rotatia vertebrala
-se identifica pediculii vertebrali ai vertebrelor interesate si
apoi rotatiile asociate, bazate pe deplasarea pediculilor de
la pozitia normala

Scolioza
Metode de evaluare

Erori de masurare in radiografie

1)Efectuarea radiografiei:erori de pana la 17 grade
unghi Cobb datorate pozitiei gresite a pacientului
2)Incoerente tehnice in expunerea
radiografica:erori de pana la 9 grade ale
unghiului Cobb
3)Erori datorate reperelor anatomice :
-anomalii congenitale ale vertebrelor sau
pediculilor,
-deformari survenite ca urmare a fortelor
implicate in scolioza ,
- variatii anatomice ce pot cauza alterari
severe a curburii cuprinse intre vertebrele

Scolioza
Metode de evaluare

4) Examinatorul ,care identifica si apoi marcheaza punctele de

reper,in functie de:
-calitatea filmelor radiografice;
-nivelul de calificare al examinatorului(training);
-alegerea vertebrelor terminale ce incadreaza curbura
scoliotica;
-tipul de dispozitiv folosit pentru evaluarea unghiului rezultat;
-grosimea creionului examinatorului
Erorile datorate examinatorului duc la variatii de pana la 9,6
la acelasi examinator si pana la 11,8 in cazul
examinatorilor diferiti.
Erori asemanatoare au fost gasite la masurarea prin metoda
lui Nash si Moe pentru evaluarea rotatiilor vertebrale.Ho si
colab. au gasit erori de pana la 11 rotatie la vertebrele
clasificate ca si grad 0(nici o rotatie).
Din cauza acestori erori de masurare ,care variaza intre 10 si

Scolioza
Metode de evaluare

Aceasta diferenta este rezultatul dispersiei fasciculului de

lumina fata de sursa sa.Ca rezultat,unele structuri anatomice
vor aparea pe radiografie marite sau deformate,ducand la alte
erori de masurare ce tin de identificarea reperelor.Aceste
probleme devin si mai importante cand obiectul de interes
este decalat fata de punctul de generare al
fascilulului.Obiectele situate mai aproape de film vor fi
afectate diferit fata de cele situate mai departe.
Exemplu :umbra unei curburi plane variaza in functie de
distanta ei fata de sursa de lumina;daca curbura este rotita in
axul lung iar sursa de lumina si fereastra de vizualizare nu se
modifica,unghiul proiectat de curbura apare
schimbat.Similar,unghiul Cobb si alte masuratori radiografice
sunt mult influentate de marimea rotatiei din interiorul
curburii.
Astfel,desi radiografiile sunt executate in plan frontal si
lateral, vertebrele curburii scoliotice sunt vizualizate de obicei

Scolioza
Metode cantitative
Metode
de evaluare
bazate pe prelucrarea

imaginilor in 3D
Tomografia computerizata si IRM-ul
CT-ul reprezinta metoda prin care sunt efectuate
imagini 2D in trei planuri ortogonale(frontal,sagital
si transvers) care apoi sunt reconstruite de
computer pentru a crea o reprezentare
tridimensionala ce poate fi manevrata de programe
sofisticate spre a fi vazuta din orice orientare.CT-ul
ofera informatii foarte detaliate despre morfologia
coloanei si vertebrelor.
Este folosit pentru a evalua forma si orientarea
curburilor si geometria intravertebrala.
Dezavantajele metodelor bazate pe tomografie
computerizata sunt numeroase: radiatii

Scolioza
Metode de evaluare

Fotogrametria=stiinta de a obtine
masuratori pornind de la fotografii
In analiza scoliozei,aceasta metoda se
foloseste de imaginile 2D radiografice
pentru a construi imagini 3D ale coloanei
vertebrale
Fotogrametria este supusa la randul ei
erorilor de masurare .
Comparativ cu metodele bazate pe CT ce
ofera o reconstructie 3D
detaliata,fotogrametria creeaza
reprezentari tridimensionale minime,dar

In concluzie
Scolioza este o boala evolutiva ce cauzeaza
disfunctii cardio-pulmonare posibile
amenintatoare de viata in lipsa
tratamentului adecvat si sustinut.
Diagnosticul scoliozei este clinic si
imagistic.
Datorita ratei de detectie foarte buna,
usurintei aplicarii,costului si riscului foarte
redus pentru pacient,testul aplecarii inainte
reprezinta metoda standard de screening

VA MULTUMESC!