Starile de coma

Evaluare si tratament in urgenta

Come: definiie

Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea

strii de contien, implicnd reducerea reaciilor
fa de stimulii externi la forme elementare, cu
suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade
variabile a funciilor vegetative, circulatorii i
respiratorii.
Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de
vigilitate, traducnd suspendarea activitii
sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i
implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele
de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul
cerebral.

Come: definiie,epidemiologie

Rspuns inadecvat la stimulii din mediul

nconjurtor (GCS)- J. Tintinalli
Stare a contienei n care nici o stimulare nu
o poate modifica i nu se manifest nici o
tentativ de a evita stimulii dureroi- C. Popa
Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen

Come- Mecanisme fiziopatologice

Distrugerea anatomic a centrilor vitali din

trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come
anatomice, neurologice); afectare cerebral
primar n hemoragii, hernierea trunchiului,
tromboz de arter bazilar, disfuncie cortical
bilateral;
ntreruperea proceselor metabolice neuronale
(come metabolice) prin:

ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,

ischemie, hipoglicemie);
Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice
endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau
medicamentoase, epilepsie)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz neurologic
Boli cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii

arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge);

Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii

arterio-venoase, posttraumatic);

Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).

Infecii:

Meningite;

Encefalite;

Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:

Tumori cerebrale primitive;

Tumori cerebrale secundare (metastaze).

Come- clasificare etiologic

Come de cauz neurologic
Posttraumatice:

Contuzii;

Dilacerri;

Hemoragii intracerebrale posttraumatice;

Hematom subdural;

Hematom epidural.
Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz nonneurologic:
Encefalopatii metabolice:

Hipoglicemie;

Cetoacidoz diabetic;

Hiperglicemie;

Uremie;

Insuficien hepatic;

Porfirie;

Mixedem;

Hiponatremie;

Hipercalcemie;

Hipocalcemie.
.

Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din
CPC decompensat.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase
(opiacee, barbiturice, cocain);
Intoxicaia cu monoxid de
carbon;
Intoxicaiile cu metale grele

Come- clasificare etiologic

Come de cauz nonneurologic:

Cauze fizice:
Hipotermia;
Hipertermia.
Stri careniale:
Deficit de vitamin B1;
Deficit de acid nicotinic;
Deficit de vitamin B12.

Infecii sistemice severe:

Septicemii;

Endocardite.
Boli hematologice:

Sindroame de hipervscozitate
(paraproteinemii);

Sindroame anemice severe.

Disfuncii endocrine:

Afeciuni tiroidiene;

Afeciuni paratiroidiene;

Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic

Parametru evaluat
Deschiderea ochilor

Tip de rspuns

Punctaj

Spontan

La stimuli verbali

La stimuli dureroi

Nul
Rspunsul motor

Rspuns verbal

Executarea comenzilor

Localizarea durerii

Reacie de retragere

Flexie anormal

Extensie

Nul

Orientat

Confuz

Fr sens

Sunete incomprehensi-bile

SCOR GLASGOW

Nul

TOTAL

3-15

Come- evaluare clinic

Debutul:

Coma toxic metabolic:

Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)

Progresiv (formaiuni tumorale, hematom
subdural,cauze subdurale);
micri simetrice fr deficit motor unilateral
reflexe simetrice
rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);

Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni

supratentoriale):

hemiparez
asimetria reflexelor.

Come- evaluare clinic

Tegumente:
-semne de puncii venoase (toxic)
-Celulita (sepsis)
-Cianoz (hipoxie);

Coma toxic metabolic:

micri simetrice fr deficit motor unilateral

reflexe simetrice
rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);

Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni

supratentoriale):

hemiparez
asimetria reflexelor.

Come- evaluare clinic

Gradul de rspuns contient:deschiderea ochilor; starea
pupilei, rspunsul motor i verbal
Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un
grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca
favorabil

Tipul respiraiei: respiraie Cheyne-Stokes;

hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm i
profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic sau cauz
toxic , acidoz metabolic sau lez ponto-mezencefalic
Mirosul respiraiei- ceton

Come-evaluare clinic-Ochii
Pupilele (dimensiuni, egalitate,
rspuns fotomotor):

Inegalitate pupilar

Midriaz progresiv;

Midriaz fix.
Micrile globilor oculari

Reflexul cornean:

Atingerea corneii determin n

mod normal reflexul de clipire

Semn de focalizare
neurologic;
Sindrom de hipertensiune
intracranian;
Injurie grav SNC (punte).
Testarea integritii nervilor
cranieni V i VII;
Absena unilateral a
reflexului este semn de
focalizare neurologic;
Absen bilateral a
reflexului n coma profund.

Come-evaluare clinic

Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui

hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie
Reflexul de deglutiie:
Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V i XII.
Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii
subarahnoidiene);
Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale).
Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor
spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei
artriculaii
Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund
Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (com profund).
Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete ) semnific leziune
controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)

Etiologia comelor AEIOU

A alcohol, arrhythmia
E endocrine/exocrine,
encephalopathy
I insulin
O oxygen, opiates
U uremia

electrolytes,

Etiologia comelor TIPS

T trauma, temperature disorders

I infection

P psychiatric, porphyria, poisons

S space-occupying lesions, stroke,

subarachnoid hemorrhage,shock, seizure

Come- atitudine terapeutic

1.Examinare primar:lipsa reactivitii,coloana
cervical,A,B,C;

Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator), monitor

cardiac,SaO2,

Tiamin 100 mgi.v.,glucoz 50 ml 50%,naloxon 2mg

i.v./s.c.;

Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,

ex.neurologic(respirator,postur i micri, rspuns
verbal i motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe),
monitorizare, gaze arteriale,ecg;

Come- atitudine terapeutic

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie,
biochimie, dozri hormonale (h.tiroidieni, cortizol,
suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv i monitorizare,
b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau diuretice de
ans,steroizi,hiperventilaie- toate controversate,
-capul la 45 grade, normocapnie pCO2-30mmHg