EXPLORAREA ERITROCITELOR

Sngele este considerat o variant de esut conjunctiv n care substana fundamental

este plasma care conine n suspensie elemente figurate.
Exlorarea eritrocitelor reprezint un element indispensabil n explorarea fiecrui
pacient. Investigarea se limiteaz de obicei la sngele periferic. n cazurile deosebite se
studiaz i mduva hematopoietic (prin puncie biopsie medular).
Hemoglobina (Hb) este o cromoprotein format din patru lanuri de globin legate
fiecare de o grupare prostetic - hemul, care cuprinde un ion de Fe 2+ legat de o molecul de
protoporfirin IX. O molecul de Hb leag patru molecule de O2.
Funciile Hb sunt:
Transportul oxigenului de la plmni spre esuturi.
Particip la transportul CO2 de la esuturi spre plmni.
Particip la meninerea echilibrului acidobazic n calitate de sistem tampon
sanguin.
Un adult de 70 kg are o volemie de cca. 5 L n care se gsesc 800 g Hb.
Hb din sngele periferic este un amestec de cca. 5 L n care se gsesc 800 g Hb. Hb
din sngele periferic este un amestec de oxiHb, Hb redus, carboxiHb, metHb.
Principiul metodei
Hb se dozeaz prin mai multe metode. Metoda standard de dozare a Hb este
fotometric. Msurarea se face dup hemolizare i transformarea tuturor formelor de Hb n
cianmetHb. Exist fotometre cu citire vizual sau la care citirea se face automat de o celul
fotoelectric.
Metodele de mare precizie sunt laborioase: gazometrice, spectrofotometrice.
Valorile normale ale Hb depind de sex, vrst i de populaia studiat. Valoarea
medie n populaia de culoare este cu 0,5-1 g/dL mai mic dect n populaia alb.
La adult valorile medii sunt:
la brbat: 15 (+/-2) g/dL
la femeie: 13 (+/-2) g/dL
Valorile normale ale concentraiei de Hb (dup Cecil textbook of Medicine 7)
Vrsta
1-3 zile
2 luni
6-12 ani
12-18 ani
18-49 ani

Hb (g/dL)
14,5-22,5
9-14
11,5-15,5
B: 13-16
F: 12-16
B: 13,517,5F: 12-16

Hb
(mmol/L)
2,25-3,49
1,40-2,17
1,78-2,40
2,02-2,48
1,86-2,48
2,09-2,71
1,86-2,48

Scderea concentraiei de Hb apare n:

Sindromul anemic absolut - real,adevarat, este produs prin scderea masei
totale de hematii circulante.
Sindromul anemic relativ fals, care apare prin hemodiluie, caracterizat prin
mas total de hematii normal i volum plasmatic crescut.
Creterea concentraiei Hb se ntlnete n:
Poliglobuliile reale, numite i policitemii, caracterizate prin creterea masei
totale de hematii circulante.
Poliglobuliile relative- false, aprute prin deshidratare extracelular care
induce hemoconcentraie.

Hematocritul
Hematocritul (Ht) reprezint volumul procentual al hematiilor din sngele total(VSTvolum sanguin total).
Ht = Vol. hematiilor/Volumul sngelui total*100
Principiul metodei
Metoda Wintrobe const n separarea prin centrifugare n tuburi gradate a
elementelor figurate de plasm, dintr-o prob de snge de anticoagulant cu EDTA sau
heparin, substane care nu modific volumul eritrocitelor.
Valorile normale ale Ht depinde de sex, vrst i populaia studiat.
Valorile normale ale hematocritului (dup Cecil Textbook of Medicine 7)
Vrsta
Ht
1-3 zile
45-67%
2 luni
28-42%
6-12 ani
35-45%
12-18 ani
B: 37-49%
F: 36-46%
18-49 ani
B: 41-50%
F: 36-46%
Ht scade n sindroamele anemice reale (absolute) i n hemodiluie. n sarcin
hemodiluia fiziologic duce la scderea Ht fr anemie.
Ht crete n poliglobuliile reale i n hemoconcentraie.
Numrul eritrocitelor:
Numrtoarea eritrocitelor (NE) din sngele periferic reprezint un examen foarte
important.RBC=nr.de eritrocite(NE) se determina prin analiza HEMOLEUCOGRAMA.
n prezent se utilizeaz aparate electronice foarte precise care funcioneaz pe dou
principii:
Impedana electric: hematiile sunt suspendate ntr-un mediu electrolitic i trec
printr-un orificiu microscopic printre doi electrozi. Celula este un ru conductor de
electricitate i aparatul nregistreaz scderea momentan a conductanei mediului la trecerea
hematiei.
Metode optice: hematiile sunt detectate cnd trec prin faa unei celule
fotoelectrice.
Interpretarea rezultatelor:
Valorile normale ale NE depind de sex, vrst i populaia studiat. La adult valorile
medii sunt:
la brbat: 5 (+/-0,5) * 1012/L
la femeie: 4,5 (+/-0,5)* 1012/L
Valori patologice:
Valori sczute apar n sindroamele anemice i n hemodiluie.
Valori crescute apar n poliglobuliile reale i n hemoconcentraie.
NE este util n determinarea indicilor eritrocitari. Valorile normale ale NE.
Valorile normale ale numrului de eritrocite (dup Cecil Textbook of Medicine 7)
Vrsta
NE(milioane/mm3)
Nou-nscut

5-6,3

O lun

4,7-6

Un an

3,4-5

2-14 ani

3,7-5,2

adult

B: 4,3-5,5
F: 4-5,2

Indicii eritrocitari
n vederea clasificri anemiilor pe criterii morfologice (fig. 24), mrimea, forma i
ncrcarea cu Hb a eritrocitelor pot fi determinate cu ajutorul unor calcule matematice. Astfel,
din valorile hemoglobinei, hematocritului i a numrului de eritrocite se pot calcula diferii
indici eritrocitari cum ar fi:
a. Volumul eritrocitar mediu (V.E.M) este un indice de mrime ce servete la stabilirea
caracterului normocitar, microcitar sau macrocitar al anemiilor.
Ht (%)
VEM ( 3 )
10
E (milioane / mm 3 )

Figura nr. 24 - Diagnosticul unei anemii (adaptat dup J. Louis)

Valori normale = 80-100 3 normocitoz

Valori mai mici de 80 3 indic microcitoz,valori mai mari de 100 3 - macrocitoz, iar n
megacitoz valorile sunt ntre 110-140 3.
b. Hemoglobina eritrocitar medie (H.E.M) reprezint cantitatea de hemoglobin
coninut ntr-un eritrocit, exprimat n picograme.
Hb( g %)
HEM
10
E (milioane / mm 3 )
Valori normale: HEM = 28-34 pg
Valori mai mari se gsesc n macrocitoz i megalocitoz, iar valori mai mici n microcitoz.
c. Concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare (C.H.E.M) reprezint concentraia
medie de Hb/100 ml mas eritrocitar, fiind un indicator de culoare.
Hb( g %)
CHEM
100
Ht (%)
Valori normale: 32-36 g / 100 ml mas eritrocitar normocromie
CHEM este indicatorul cel mai fidel al hipocromiei (valori mai mici de 30 g / 100 ml
mas eritrocitar). Cu excepia sferocitozei ereditare, unde CHEM poate s ajung pn la
37-39g/dl, creteri de peste 36g% nu sunt posibile deoarece ncrcarea cu Hb a eritrocitelor,
n mod normal, este maxim. O cantitate mare de Hb n eritrocit poate s apar numai prin
creterea volumului su, ceea ce influeneaz valoarea Ht (de la numitorul fraciei).
d. Diametru eritrocitar mediu (D.E.M.) se efectueaz prin msurarea diametrelor
hematiilor pe frotiu , cu ajutorul unui micrometru introdus n ocularul microscopului.
e. Grosimea eritrocitar medie (GEM)
4VEM
GEM
( DEM ) 2
Reticulocitele
Reticulocitele sunt precursorii eritrocitelor adulte, forma imatur sub care elementele
roii prsesc mduva hematogen. Ele sunt celule anucleate care mai conin resturi de ARN,
mitocondrii, ribozomi, fragmente de complex Golgi. Aceste organite sunt eliminate n 24 h.
Intervalul reprezint durata de via a reticulocitelor n sngele periferic pn la
transformarea n hematie adult.
Principiul metodei
Reticulocitele se evideniaz pe frotiul nefixat prin coloraii supravitale cu albastru
Crezyl sau albastru de metilen. Aceti colorani produc precipitarea organitelor restante i
agregarea lor sub forma unui reticul albastru.
Interpretarea rezultatelor
Valorile se exprim n % din totalul hematiilor sau n valoare absolut n nr. de
reticulocite/L.
Nr. reticulocite/L = %reticulocite*NE/100
Valorile normale ale reticulocitelor la adult sunt 0,5-1,8%.
Valoarea procentual sau absolut a reticulocitelor reflect intensitatea
hematopoiezei medulare. Aceast evaluare ne ajut s determinm originea central sau
periferic a unui sindrom anemic:
Reticulopenia-reticulocitele sczute indic o anemie de origine medular prin
lipsa factorilor necesari pentru eritropoiez sau prin aplazie medular.

Reticulocitoza sugereaz o scdere a hematiilor de cauz extramedular

(pierderi prin hemoragii acute sau hemoliz) n condiiile unei mduve active care ncearc s
compenseze pierderile.
Valorile procentuale trebuie privite n contextul Hb, Ht, NE. De exemplu
reticulocitele de 1% de la un pacient cu Hb de 6 g/dL nseamn hiporegenerare medular.
Dinamica reticulocitelor dup instituirea tratamentului indic eficiena lui. De
exemplu ntr-o anemie feripriv sau prin deficit de vitamin B12, la cteva zile dup
nceperea administrrii factorului deficitar, se observ o reticulocitoz important, aa-numita
criz reticulocitar care confirm diagnosticul i arat c mduva are un potenial bun de
regenerare.
Frotiul de snge periferic
Permite precizarea tipului de anemie aducnd date asupra morfologiei eritrocitare.
Coloraia frotiului se face cu soluie May-Grnwald-Giemsa (panoptic) i la nevoie cu alte
coloraii (albastru de metilen pentru evidenierea granulaiilor bazofile, albastru de Nil pentru
corpusculuii Heinz).
Modificri de mrime
- Macrocitoza eritrocite de talie mare (DEM=8-12 ). Poate exista o macrocitoz
fiziologic, dar de amploare redus (mai puin de 20% din numrul de eritrocite) sau
patologic (anemiile megablastice, anemii hemolitice, boli hepatice cronice, neoplasme).
- Megalocitoza indic prezena unor hematii cu diametrul peste 10-12 , cu
modificri de form i de maturaie; se ntlnete n special n cazul anemiilor
megaloblastice(fig).
- Microcitoza se caracterizeaz prin prezena hematiilor mici, cu diametrul sub
valorile normale (DEM mai mic de 7 ). Apare n anemia feripriv, anemia hemolitic
congenital, talasemie etc.
- Anizocitoza se definete ca prezena pe frotiul de snge periferic a eritrocitelor cu
dimensiuni diferite (cu talie variabil).
Modificri de form
Poikilocitoza reprezint prezena pe frotiu a eritrocitelor cu forme diferite, putnd
coexista forme normale cu forme patologice (fig. 25).
- anulocite sunt microcite cu zon central palid (hipocromie), ntlnite
predominant n anemia feripriv;
- ovalocite (eliptocite) au form oval, ntlnite mai ales n eliptocitoza ereditar;
- sferocite microcite de form sferic; apar n microsferocitoza ereditar;
- drepanocite hematii n form de secer, falciforme, ce apar n hemoglobinoza S
(hemoglobina anormal S va precipita sub forma unor cristale lungi, conferind acest aspect
hematiilor)
- hematii n semn de tras la int sunt evideniate n talasemii, prezentnd o
repartiie particular a hemoglobinei, n centru i la periferie, ntre care se afl o zon clar;
- acantocite sunt hematii cu marginea neregulat, cu spiculi pe suprafa
(acantocitoz);
- schizocite fragmente de eritrocite ce se ntlnesc n anemii hemolitice;
knitocite (eritrocite ciupite) sunt hematii din care s-a desprins un fragment; apar n
urma expunerii eritrocitelor la traumatisme importante (proteze valvulare, anemii hemolitice
microangiopatice).

Modificrile de culoare apar n condiiile unei ncrcri slabe cu hemoglobin a

hematiilor sau n cazul creterii volumului sau grosimii eritrocitului (ceea ce d impresia fals
a unei supeancrcri cu hemoglobin). Modificrile de culoare constau n:
- hipocromie se caracterizeaz prin prezena de eritrocite palide, cu ncrcare
sczut cu hemoglobin. Se ntlnete n anemia feripriv
- hipercromie este o imagine fals dat de creterea nlimii hematiei, cu dispariia
zonei centrale clare. Se observ n anemiile megaloblastice, microsferocitoz.

Figura Variaii de form i mrime a eritrocitelor

- anizocromie presupune prezena pe acelai frotiu a hematiilor hipocrome i

normocrome
- policromatofilia i bazofilia reprezint prezena pe frotiul de snge periferic de
elemente tinere, incomplet maturate. Normal, acestea reprezint 1-2%. Valori crescute apar n
anemii hemolitice.
Incluzii intraeritrocitare n cazuri patologice pot apare corpusculi intraeritrocitari.
- granulaii bazofile sunt granule mici, constituite din agregate ribozomale, de
culoare albastr sau albastru-violaceu, rspndite pe toat suprafaa eritrocitului, care apar n
talasemii i intoxicaii cu plumb;
- corpusculii Jolly sunt resturi de cromatin nuclear, rotunzi, deni, cu diametrul
de 1-3, de coloare albastru nchis sau violet. Se ntlnesc n anemiile hemolitice,
megaloblastice.
- inele Cabot formaiuni subiri filamentoase, n form de inel sau de cifra 8,
azurofile dispuse la centrul sau la periferia hematiei. Apar n anemiile aplastice i anemiile
grave din neoplasm.
- corpusculi Heinz sunt granule mici, rotunde, aezate spre periferia celulei, colorate
cu colorani vitali (albastru de nil, violet de metil). Reprezint agregate intraeritrocitare de
hemoglobin denaturat oxidativ ce pot apare n eritroenzimopatii (deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza, deficit de glutation-reductaza etc.), hemoglobinopatii precum i n
intoxicaiile cu substane methemoglobinizante (nitrii, nitrai, antimalarice de sintez).
Denumirea
Acantocit

Descrierea
2-10 spiculi inegali,
rotunjii, aezai neregulat pe
suprafa

Anulocit sau leptocit

Grosime redus, Hb
dispus la periferie ca un inel i
zona central palid

Eritrocit in semn de tras

la tinta sau celul n int

Pe frotiu cnd hematia se

usuc apare forma de celul n
int, cu o zon colorat n
centrul zonei hipocrome

Dacriocit

Rachet de tenis sau

lacrim, cu o extremitate alungit

Drepanocit sau celul n

form de secer

Secer sau forme

neregulate: virgul, bastona, cu
spiculi

Echinocit sau hematie

10-30 prelungiri scurte pe

Mecanismul de apariie
Alterarea structurii lipidice
a membranei:
Hepatopatie
alcoolic
Abetalipoproteine
mie
Dup splenectomie
Sindroame de
malabsorbie
ncrcarea sczut a
hematiei cu Hb:
Talasemie
Anemie feripriv
Exces de suprafa
membranar prin alterarea
structurii lipidice: sindroame de
colestaz, deficit LCAT
Slab ncrcare cu
Hb: talasemie, anemie feripriv
Dup splenectomie
Talasemie
Metaplazia
mieloid cu mieloscleroz
Siclemie sau
drepanocitoz: Hb
S precipit n forma
deoxigenat, iar cristalele
deformeaz membrana
- Uremie

crenelat

Ovalocit sau eliptocit

suprafa, dispuse echidistant.

Seamn cu ariciul de mare.
Hematie ovalar, mai
mult sau mai puin alungit

Schizocit

Dimensiuni mici (2-4

microni)
Semicircular sau
neregulat

Sferocit

Sferic sau sferostomatocit

Centrul apare intens
colorat

Stomatocit

Disc cu o concavitate pe
circumferin

- Deficit de piruvatkinaz
- Cancer gastric
- Transfuzie recent cu
snge
Dac sunt rare, nu
au semnificaie patologic
Eliptocitoz
ereditar
Anemii
megaloblastice
Fragmentarea patologic
prin traumatizarea hematiilor n
snge:
Anemie hemolitic
microangiopatic
Valve patologice
(stenoz aortic)
Proteze valvulare
Alterarea citoscheletului
membranar:
Sferocitoz
ereditar
Anemie hemolitic
prin mecanismul imun
Hipoosmolaritatea
plasmei
Alterarea citoscheletului
membarnar:
Sferocitoz
ereditar
Stomatocitoza
ereditar
Etilism cronic
Ciroza hepatic
Sindroame de
colestaz

Hipocromia apare cnd hematiile sunt slab ncrcate cu Hb. Hematiile sunt
palide i adesea microcitare. n cazurile grave zona central este transparent (anulocit).
Anizocromia definete un frotiu cu hematii hipocrome i normocrome. Aceste aspecte apar n
anemiile hipocrome.
Studiul morfologic al mduvei hematogene
Puncia aspiratorie reprezint metoda simpl i rapid de explorare a mduvei
hematogene. Mduva normal este semifluid i poate fi extras pentru examinare.
Principiul metodei
Grunjii medulari se extrag din stern sau din spina iliac posterosuperioar cu ace
speciale. Lama de sticl pe care s-a depus extractul se nclin pentru scurgerea sucului
medular i separarea grunjilor.
Din materialul obinut se execut diverse preparate:
Frotiuri de suc medular.
Frotiuri de grunji prin strivire. Frotiurile se coloreaz panoptic (May
Grunwald-Giemsa) i citochimic pentru evideniera hemosiderinei, glicogenului, peroxidazei.
Studiul mduvei urmrete aspecte cantitative i calitative.

Studiul cantitativ
n mduv esutul hematopoietic are compoziie heterogen i este distribuit
neomogen, aa c nu se pot face numrtori fiabile. Se prefer o evaluare semicantitativ a
densitii celulare. n raport cu normalul se descrie mduva normal, bogat sau srac.
La adult raportul dintre zonele cu grsime fa de zonele cu parenchim celular activ
este de 1:1 pn la 2:1. Mduva este hipocelular dac celulele hematopoietice ocup sub
din grunjii extrai.
Mduva hipocelular sau aplastic caracterizeaz aplaziile medulare cu pancitopenie.
Mduva hipercelular apare n anemiile de cauz periferic i n cele cu deficit de
maturaie: anemia megaloblastic, anemiile hipocrome.
Studiul calitativ
Mielograma procentual se face prin raportarea fiecrui tip de celul la totalul
celulelor medulare.
Raportul G/E numit i raportul mieloid/eritroid (M/E) reprezint raportul ntre
granulocite i eritroblati. El este normal de 3/1. Se poate modifica patologic:
Raportul G/E crete n: leucemii, reacii leucemoide, eritroblastopenii.
Raportul G/E scade n anemii cu hiperplazia compensatorie a liniei roii la
nivel medular.
Mielograma procentual normal (dup t. Berceanu 4)
Seria celular
Granulocite
Eozinofile
Bazofile i mastocite
Limfoplasmocite
Linia monocit-macrofag
Celule reticulare
Eritroblati

Valoarea medie procentual

53,6%
3,1%
Sub 0,1%
17,5%
0,3%
0,3%
25,6%

Rezervele de fier
La pacienii anemici examenul mduvei cuprinde i evaluarea depozitelor de fier.
Frotiul se coloreaz cu albastru de Prusia (sau Perls). Rezervele medulare de Fe se gsesc n
macrofage i n sideroblati. Sideroblatii sunt eritroblati ncrcai cu Fe sub forma de
granule care se coloreaz cu albastru de Prusia (sau Perls). Rezervele medulare de Fe se
gsesc n macrofage i n sideroblati. Sideroblatii sunt eritroblati ncrcai cu Fe sub forma
de granule care se coloreaz n albastru.
n mod caracteristic depozitele medulare de Fe sunt sczute sau dispar n anemia
feripriv. Rezervele de Fe sunt prezente n anemia din bolile cronice.
VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH)
Reprezint unul dintre cele mai simple teste de disproteinemie, uor de realizat i cu
un cost redus, considerat un test nespecific de inflamatie.
Dac sngele este tratat cu un anticoagulant i lsat n repaus,
eritrocitele vor sedimenta dup un interval de timp. Metoda utilizat este metoda
Westergreen.
VALORI NORMALE
- dup o or 0-15 mm/ 1h la brbai,0-20 mm/1h la femei
PRINCIPIUL METODEI

VARIAII FIZIOLOGICE
Sedimentarea hematiilor este cauzat de faptul c densitatea eritrocitelor (1093) este
superioar densitii plasmei (1029) i este influenat de numrul de hematii, raportul
albumine/globuline, proteinemie.
Stabilitatea suspensiei eritrocitare este conferit n primul rnd de ncrctura electric
negativ a membranei datorat n mare parte prezenei acidului neuraminic. Astfel, cu ct o
anemie este mai pronunat, cu att fora de respingere dintre eritrocite va fi mai mare, ca
urmare hematiile vor sedimenta mai repede, determinnd creterea VSH-ului. ntr-o
poliglobulie, prin creterea forei de respingere dintre eritrocite, VSH-ul diminu.
Plasma are n general o ncrctur electric pozitiv, dependent n mare msur de
raportul dintre albumine/globuline. Albuminele, care se gsesc n concentraie mai mare i au
sarcini negative, mresc stabilitatea sistemului i de aceea VSH diminu. Globulinele au
sarcini pozitive mai multe i mresc ncrctura pozitiv a plasmei cu diminuarea VSH.
Creterea fibrinogenemiei este urmat de aderarea moleculelor de fibrinogen la
membrana hematiilor, cu scderea consecutiv a sarcinilor pozitive i creterea VSH.
De asemenea, scderea viscozitii sngelui, consecina a scderii numrului de
eritrocite, a proteinemiei sau a ambelor (hemodiluie) mreste VSH.
VARIAII PATOLOGICE

Creterea VSH-ului:
- orice proces inflamator
- orice proces infecios (d indicii c boala se gasete n evoluie, scderea VSH,
nensoit de semne de vindecare, denot epuizarea capacitii de reacie a
organismului)
- disglobulinemii (macroglobulinemia monoclonal Waldenstrm). n aceste boli
se observa cele mai mari valori ale VSH,de oicei pest 100mm/h, cu o
sedimentare rapid, chiar din primele 10 -15 minute.
- cancer evolutiv (un VSH normal nu exclude prezena unui neoplasm)
- puseuri acute de boli de colagen i LED
- dup distrugeri tisulare: infarct miocardic, intervenii chirurgicale. VSH are o
perioada deltena de 20-30 ore, spre deosebire de leucogram care se modific
mai repede.

Scderea VSH-ului
- hepatita epidemic
- stri alergice
- policitemie, poliglobulie
- insuficien cardiac

METABOLISMUL FIERULUI

a. Sideremia- fierul total din sange

VALORI NORMALE 70 150 g/dl
- valori sczute se ntlnesc n anemia feripriv;
- valori crescute apar n anemiile sideroblastic,
hemocromatoz.

hemolitice,

b. Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) - reprezint cantitatea de transferin

circulant(transferina sau siderofilina =proteina care transporta fierul).
VALORI NORMALE 280 350 g%
- Creterea CTLF nsoit de sideremie sczut este caracteristic anemiei
feriprive.

- Scderea CTLF apare n anemii hemolitice, anemia aplastic, anemia

pernicioas, ciroza hepatic.
c. Saturaia transferinei reprezint raportul :

sideremie
x100
CTLF

VALORI NORMALE: 20 45%

- Prezint n anemia feripriv valori sub 15% - saturatia transferinei este
scazuta.

EVIDENIEREA HEMOLIZEI PATOLOGICE

a. Determinarea rezistenei osmotice eritrocitare

b. Determinarea bilirubinei n anemiile hemolitice ntlnindu-se:
creterea bilirubinei indirecte;
creterea urobilinogenului urinar;
absena bilirubinemiei
c. Electroforeza hemoglobinei este util n diagnosticul hemoglobinopatiilor.
Electroforeza hemoglobinei la adultul normal:
HbA1 (22) = 95,5 97,5%
HbA2 (22) = 1,3 3,5%
HbF (22) =0- 1%

n -talasemii - forma heterozigot exist o cretere a HbA 2 i o cretere moderat a

HbF
- forma homozigot (anemia Cooley) crete marcat HbF

n sindroamele -talasemice pot s apar Hb anormale: HbH (4) sau Hb Bart (4)

n hemoglobinopatiile prin modificri structurale electroforeza hemoglobinei poate

identifica alte tipuri de hemoglobin: S, C, E, D etc.
d. Testul Coombs este utilizat n diagnosticul anemiilor autoimune (fig.26). Testul Coombs
direct evideniaz anticorpii antieritrocitari fixai pe eritrocite, iar testul Coombs indirect
evideniaz anticorpii liberi din ser

Figura nr. 26 Testul Coombs direct si indirect

e. Determinarea duratei de via a eritrocitelor se realizeaz prin utilizarea hematiilor

marcate radioactiv cu 51Cr, 99mTc.

Dup recoltarea de snge pe heparin, hematiile se marcheaz in vitro i se

reinjecreaz i.v pacientului. Msurtorile radiometrice se fac dinamic. Valorile obinute
furnizeaz informaii asupra hemolizei fiziologice sau exacerbate, din cazul sindroamelor
anemice, informaii cu att mai importante cu ct hemoliza patologic, n anumite stadii, este
insesizabil pe plan clinic.
Valori normale: 100 120 zile
n anemiile hemolitice ereditare (microsferocitoz) sau dobndite, durata de via a
hematiilor este sczut considerabil.

Explorarea sindroamelor anemice

Anemia reprezint scderea concentraiei de Hb, a NE i a Ht sub valorile normale.
Este greu de precizat valoarea exact sub care un pacient devine anemic pentru c
valorile normale variaz n limite destul de largi. Limita arbitrar pentru sindromul anemic
este Hb sub 13 g/dL la brbat i sub 11 g/dL la femeie.
Clasificarea anemiilor
Sindroamele anemice se pot clasifica dup mai multe criterii. Cele mai utile sunt
criteriul morfologic i cel patogenic.
Clasificarea morfologic a anemiilor
Clasificarea morfologic este simpl i ofer medicului practician o ncadrare rapid
a sindromului anemic explorat ntr-un anumit grup de anemii.
n funcie de VEM i CHEM, anemiile se clasific n:
Anemii hipocrome microcitare, cu CHEM sub 32 g/dL i VEM sub 80 fl.
Din aceast categorie cea mai important este anemia feripriv.
Anemii normocrome normocitare, cu CHEM ntre 32-36 g/dL i VEM ntre
80-100 fl. Din aceast categorie, cele mai importante sunt anemiile posthemoragice acute i
cele hemolitice.
Anemii normocrome macrocitare, numite i macrocitare megaloblastice, cu
CHEM ntre 32-36 g/dL i VEM peste 100 fl. Din aceast categorie cele mai importante sunt
anemiile prin deficit de acid folic i de vitamin B12.
Clasificarea patogenic a anemiilor
Anemiile se produc prin urmtoarele mecanisme:
Scderea produciei medulare.
Pierderi sau distrugeri de hematii n sngele periferic care depesc capacitatea
de producie medular.
Cele dou mecanisme asociate.
ANEMIA FERIPRIV
Lipsa Fe este cea mai frecvent caren alimentar pe plan mondial, iar anemia
feripriv este cel mai rspndit tip de sindrom anemic.
Deficitul de Fe apare ca urmare a unei balane negative a Fe din organism prin:
Aportul insuficient (necesar zilnic 10-20 mg Fe alimentar din care se absorb 12 mg).
Pierdereile n exces (cel mai frecvent genitale la femeie i gastrointestinale la
brbat).
Asocierea celor 2 mecanisme.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Iniial apar anizocitoz i poikilocitoz
Pn la Hb de 10-11 g/dL hematiile sunt normocrome i normocitare.
Cnd Hb scade sub 10 g/dL apar hipocromie i microcitoz.
Reticulocitele
Au valori moderat sczute.

Mduva hematogen
Caracteristic coloraia Perls arat:
Sideroblatii medulari sub 10%.
Depozitele de hemosiderin din macrofagele medulare sunt sczute sau
absente.
Sideremia
Sideremia reprezint nivelul seric al Fe legat de transferin. Valorile normale sunt
ntre 50-150 microg/dL sau ntre 8,95-26,85 micromol/L.
Sideremia scade n:
Anemia feripriv
Anemia din bolile inflamatorii
Diverse neoplazii.
Saturaia transferinei i CTLF
Forma ionizat a Fe este toxic pentru organism. Fe circul n plasm legat de
transferin (siderofilin), o betaglobulin sintetizat hepatic. Saturaia fiziologic a
transferinei este n medie de 30%. n anemia feripriv saturaia transferinei scade, uneori sub
10-15%.
CTLF (capacitatea total de legare a Fe) reprezint cantitatea maxim de Fe care
poate fi transportat de transferina din 100 mL ser.
Normal CTLF este de 250-400 microg/dL sau 44,75-71,60 micromol/L.
n anemia feripriv CTLF crete datorit creterii sintezei hepatice de
transferin.
Feritina seric
Feritina este un complex hidrosolubil format din hidroxid de Fe i o protein numit
apoferitin. O molecul de feritin poate transporta pn la 4500 atomi de Fe. Feritina este
forma de depozit a Fe uor mobilizabil de macrofage.
Valorile normale sunt (dup Cecil, Textbook of Medicine 3);
La brbat:15-200 ng/mL (sau microg/L)
La femeia fertil:12-150 ng/mL (microg/L)
La femeia n post-menopauz: 30-300 ng/mL (sau microg/L)
Nivelul seric al feritinei este direct proporional cu Fe de rezerv din organism. De
aceea feritina seric este extrem de util pentru diagnosticul diferenial ntre:
Anemia feripriv, cu sideremie sczut i feritin seric sczut.
Anemia din bolile cronice, cu sideremie sczut, dar cu feritina seric normal
sau crescut.
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE
Acest tip de anemie apare n infecii trenante, boli autoimune, diverse neoplazii. De
obicei Hb este ntre 7-11 g/dL.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia este normocrom normocitar sau hipocrom microcitar.
Reticulocitele i mduva hematogen
- Reticulocitele au valori normale sau uor crescute, dar insuficient pentru
compensarea anemiei.

- Puncia medular este dificil de interpretat datorit modificrilor produse de boala

de baz.
Coloraia Perls arat aspectul caracteristic:
Macrofagele conin depozite de Fe normale sau n exces.
Sideroblatii sunt sczui. Nu se cunoate mecanismul exact prin care
sideroblatii sunt mpiedicai s preia Fe din macrofage. Se presupune c ar fi implicat IL1.
Sideremia i CTLF
Sideremia are valori sczute, ceea ce duce la diagnosticul eronat de anemie
feripriv.
CTLF nu crete ca n anemia feripriv pentru c transferina circulant este
sczut, posibil prin catabolizarea la nivelul focarului inflamator.
Feritina seric
Feritina este normal sau crescut, fcnd diagnosticul diferenial cu anemia
feripriv n care feritina este sczut.
BETA-TALASEMIA
Talasemiile sunt un grup de hemoglobinopatii transmise autosomal recesiv,
caracterizate prin deficitul de sintez al lanurilor alfa sau beta ale Hb. Forma cu impact
medical i social important este beta-talasemia major sau anemia Cooley.
Deficitul de sintez a lanurilor beta duce la scderea Hb A1, care reprezint 97% din
Hb dup primul an de via. Deficitul de Hb A1 este suplinit prin creterea sintezei de Hb F
(fetal). Acesta nu este suficient i apare un sindrom anemic sever, de 2-6 g/dL, care necesit
transfuzii periodice. n timp, transfuziile suprancarc organismului copilului cu fier care
satureaz macrofagele i apoi se depune n organe i esuturi, producnd hemosideroz
secundar i n final moartea.
Lanurile alfa rmn n exces n hematii i precipit sub form de corpi Heinz.
Hematiile cu corpi Heinz sunt lizate rapid n splin.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia este hipocrom microcitar. Frotiul arat:
Marcat anizocitoz i poikilocitoz
Hematii n int
Umbre eritrocitare (membrane de hematii lizate care nu mai conin Hb)
Elemente nucleate ale seriei roii n periferie.
Hematii cu corpi Heinz (laniri alfa precipitate)
Reticulocitele i mduva hematogen
Reticulocitele sunt uor crescute, dar insuficient pentru a compensa anemia.
Mduva prezint hiperplazia liniei roii.
Depozitele de Fe sunt crescute din cauza transfuziilor repetate care
suprancarc organismul cu Fe.
Sideremia, saturatia transferinei i CTLF
Sideremia este crescut din cauza transfuziilor repetate.
Transferina este aproape complet saturat cu Fe.
CTLF este sczut.

Feritina seric
Feritina are valori foarte mari.
Electroforeza Hb
Electroforeza Hb este un element de baz pentru diagnosticul tipului de talasemie.
Aspectul electroforezei este:
Hb A1 = scazuta
Hb F = crescuta
HbA2 = crescuta
n forma beta-talasemia majora (boala COOLEY) forma severa, exist o slab
sintez de lanuri beta. Aspectul electroforezei este:
Hb A1 = 10-37 %
Hb F = 60-90 %
Hb A2 = 1-3 %
Alte modificri
Durata de via a hematiilor este sczut prin hemoliz.
Hipersplenismul care se instaleaz n timp produce neutropenie i
trombocitopenie.
ANEMIILE MACROCITARE NORMOCROME - MEGALOBLASTICE
Acest grup de anemii apare prin deficitul de vitamin B12 sau de acid folic.
Caracteristicile hematologice sunt:
Pancitopenia.
Transformarea megaloblastic a mduvei.
Mielopoieza ineficient, adic distrugerea n mduv a elementelor imature din
cauza defectelor structurale.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia este normocrom. Hematiile care ies din mduv sunt macrocite (VEM =
100-120 fl) care sunt distruse rapid n circulaie.
Frotiul are modificri caracteristice:
Macroovalocite cu diametrul de 12-14 microni.
Celule bine colorate, fr zona cental mai deschis.
Reticulocitele i mduva hematogen
Reticulocitele au valori sczute.
n mduv seria roie este hiperplazic. Indicele G/E devine 1:1.
Toate liniile medulare au modificri megaloblastice.
Alte modificri
Leucopenie cu neutropenie. Crete proporia neutrofilelor hipersegmentate.
Trombocitopenie moderat ntre 50000-100000/mm3.
-

VITAMINA B12 I ACIDUL FOLIC

a. Dozarea vitaminei B12
VALORI NORMALE: 175 725 g/ml (n funcie de laborator i metodele folosite)
b. Dozarea acidului folic

VALORI NORMALE: 6-15 ng/ml

c. Testul Schilling este folosit pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemie
pernicioas. Permite identificarea unui nivel sczut sau absent al factorului intrinsec Castle n
sucul gastric.
Testul Schilling msoar capacitatea individual de absorbie a ciancobalaminei
administrat oral.
Testul se efectueaz astfel:
se administreaz pacientului pe cale oral 1 g de ciancobalamin marcat radioactiv
cu Co58;
concomitent se injecteaz i.m. a 1000 g ciancobalamin neradioactiv (pentru
saturarea proteinelor plasmatice transportoare, ceeac ce are drept consecin excreia
unei proporii crescute de ciancobalamin radioactiv n urin)
se determin n urina din 24 de ore cantitatea de vitamin B12 marcat.
Normal se excret peste 8-10% din doza radioactiv administrat.
n caz de absorbie deficitar excreia este mai mic de 8% din doza administrat. n
anemia Biermer excreia urinar este de obicei sub 5%.
Dac testul este anormal se efectueaz o a doua etap. Se administreaz oral factor
intrinsec i vitamin B12 marcat radioactiv.
dac excreia urinar a vitaminei B12 marcate radioactiv rmne n continuare
anormal exist o afectare a ileonului terminal sau o proliferare bacterian crescut;
dac excreia se normalizeaz se pune diagnosticul de anemie pernioas.
Testele specifice pentru deficitul de vitamin B12
Nivelul seric al vitaminei B12 se determin radioizotopic. El este normal de
150-450 pg/mL (110-330 pmol/L). Anemia devine manifest cnd vitamina B12 scade sub
100 pg/mL.
Testul Schilling determin absorbia vitamine B12. Se administreaz oral 0,5-1
microCi de vitamin B12 marcat radioactiv cu 58Co, dup ce s-a administrat parenteral o
doz mare de vitamina B12 neradioactiv pentru a satisface nevoile organismului i se
urmrete eliminarea urinar a vitaminei B12 marcate. Normal n 24 h se elimin peste 7%
din vitamina B12 marcat. Dac eliminarea este sczut, se presupune c vitamina nu s-a
absorbit digestiv, printr-un deficit de factor intrinsec sau de absorbie n ileon. Dup cteva
zile se administreaz vitamina B12 marcat mpreun cu factor intrinsec. Dac adugarea de
factor intrinsec corecteaz eliminarea, nseamn c exist un deficit de secreie gastric de
factor intrinsec (ex. anemia Biermer). Dac eliminarea nu se corecteaz, este vorba de un
deficit de absorbie ilelal (rezecie chirurgical, deficit de receptori specifici, boala Crohn).
Testele specifice pentru deficitul de acid folic
Nivelul seric al acidului folic este rar folosit. Valorile normale sunt de 5-10
microg/L. Este patologic o valoare a folailor serici sub 3 microg/L.
Testul de excreie FiGlu are o tehnic mai simpl, dar este mai puin specific.
El presupune determinarea eliminrii urinare de acid forminoglutamic dup administrarea
oral de histidin. Histidina este metabolizat n acid glutamic cu ajutorul acidului folic. n
deficitul de folai catabolizarea histidinei se blocheaz la stadiul produsului intermediar acid
forminoglutamic care se elimin urinar. Valorile normale n urin sunt de 100 microg/mL. n
deficitul de acid folic valorile urinare ale FiGlu cresc mult, pn la 3000 microg/mL urin.

ANEMIILE APLASTICE
Aplaziile medulare au diverse cauze, dar toate se caracterizeaz prin pancitopenie.
Indicii eritrocitari
De obicei anemia este norocrom normocitar.
Reticulocitele i mduva hematogen
Reticulocitele sunt mult sczute. Multe reticulocite au aspect imatur datorit
diabazei precoce.
Mduva are celularitate sczut. Caracteristic este faptul c celulele normale
hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos.
Cinetica fierului
Sideremia i saturaia transferinei sunt crescute.
Leucocitele
Leucopenia se produce mai ales prin neutropenie.
PMN sub 500/mm3 semnific aplazie sever.
PMN sub 200/mm3 semnific risc vital prin sensibilitate la infecii.
-

Trombocitele
Trombocitopenia este constant. Valorile pot s scad n zonele de pericol vital, de
20000-30000/mm3.
Anemia posthemoragic acut
Anemia posthemoragic acut se instaleaz n urma scderii rapide i importante a
masei sanguine produs printr-o hemoragie intern sau extern. n cazul sngerrilor mici i
repetate se ajunge la anemie feripriv.
Severitatea hemoragiei nu poate fi evaluat n primele ore n funcie de valorile Hb,
Ht i NE pentru c iniial organismul compenseaz pierderea prin mobilizarea sngelui din
organele de depozit. Sngele din depozitele splenice, hepatice i cutanate este concentrat
astfel c hemograma primelor minute dup hemoragie poate s arate valori mari care scad
dup aceea prin hemodiluie. Compensarea hipovolemiei se face n principal prin atragerea
intravascular a apei din interstiiu. Acesta este un proces lent care dureaz 24-48 h, deci
evaluarea corect a pierderii sanguine se face dup acest interval, cnd Hb, Ht i NE se
stabilizeaz la valori n funcie de severitatea hemoragiei.
Evident c atunci cnd starea bolnavului o impune hipovolemia, se corecteaz prin
transfuzii i determinrile legate de seria roie se modific n consecin.
Evoluia hemogramei
Dup o hemoragie acut netratat, hemograma se modific ntr-o anumit secven:
- Trombocitele cresc din prima or a hemoragiei. Ajung la valori de 10 6 /mm3 i apoi
revin lent la normal.
- Leucocitele cresc la 2-6 ore dup hemoragie pn la valori de 10-30000/mm3.
Creterea se face prin mobilizarea rezervelor de granulocite adulte.
- Reticulocitele ncep s creasc sub influena eritropoietinei din ziua 3-5.
Intervalul este necesar pentru proliferarea i maturizarea precursorilor medulari.
Reticulocitele ating valoarea maxim n ziua 7-10. Valoarea se menine cteva sptmni i
scade lent odat cu recuperarea anemiei.

Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor

n lipsa altor patologii asociate, anemia este normocrom normocitar.
Pe frotiu odat cu reticulocitoza apar macrocitoz i policromatofilie, pentru c
reticulocitele sunt ceva mai mari dect hematiile adulte i conin resturi de acizi nucleici. n
anemiile foarte severe pot apare eritroblati (elemente nucleate) n periferie.
Mduva hematogen
Dup 3-5 zile de la hemoragie apare hiperplazie eritroid.
Sferocitoza ereditar
Sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic prin defect de membran cu
transmitere autosomal dominant. Ea se caracterizeaz prin hemoliz extravascular crescut
din cauza formei sferice a hematiilor i prin scderea rezistenei osmotice a hematiilor.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia este normocitar normocrom.
Frotiul furnizeaz diagnosticul prin prezena sferocitelor care reprezint 2025% (uneori 50%) din totalul hematiilor. Sferocitele apar la microscopul optic cu diametrul
mai mic i cu centrul hipercrom prin dispariia depresiunii centrale.
Reticulocitele
Reticulocitele sunt crescute n funcie de intensitatea hemolizei.
Testul rezistenei globulare
Introduse n soluii hipotone, hematiile se hiperhidrateaz i n final hemolizeaz.
Hemoliza normal ncepe n soluia de NaCl de 0,45% i este total la 0,35%.
n sferocitoz hematiile au rezistena globular sczut: hemoliza ncepe n
soluia de NaCl de 0,8% (apropiat de serul fiziologic) i este total la 0,4%.
Testul de autohemoliz
Hematiile meninute n plasma proprie la 37C timp de 24 h hemolizeaz mai intens
dect hematiile normale.
Normal autohemoliza este de 4%.
n sferocitoz autohemoliza este de 10-50%.
SICLEMIA SAU DREPANOCITOZA
Siclemia este o hemoglobinopatie cu transmitere autosomal recesiv n care acidul
glutamic din poziia 6 a lanului beta este nlocuit cu valina. Rezult Hb S care este o Hb
instabil pentru c n stare redus (deoxigenat) este de 50 de ori mai puin solubil dect Hb
A redus.
n condiii de hipoxie Hb S precipit deformnd hematiile, care iau diverse forme,
dintre care cea mai cunoscut este forma de secer. Hematiile deformate i rigide sunt
hemolizate n splin i produc ocluzii vasculare.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia are valori de 5-11 g/dL. Hematiile sunt normocrome normocitare. Pe frotiu
apar hematii n form de secer (drepanocite), cu coluri, schizocite, hematii n int.
Reticulocitele i mduva hematogen

Anemia este regenerativ, cu reticulocitoz ntre 5-25%.

Mduva prezint hiperplazia seriei roii cu inversarea raportului G/E.

Electroforeza Hb
La pH alcalin Hb S migreaz mai lent dect Hb A i ocup o poziie intermediar
ntre Hb A i Hb A2.
La homozigoi Hb S reprezint peste 80%.
La heterozigoi Hb S reprezint 20-40%.
Testul de siclizare
Hematiile intacte sunt suspendate ntr-un mediu srac n O2 i se remarc fenomenul
de siclizare.
Anemiile prin traumatizarea hematiilor
Acestea reprezint un grup de anemii hemolitice extracorpusculare produse prin
fragmentarea intravascular a hematiilor n caz de CIVD, valvulopatii (stenoza aortic),
proteze valvulare, hemoglobinuria de mar.
Indicii eritrocitari i morfologia hematiilor
Anemia este normocitar normocrom.
Frotiul prezint schizocite care orienteaz diagnosticul. Ele apar ca fragmente
mici de hematii, cu 2-3 prelungiri ascuite dispuse asimetric.
Reticulocitele i mduva hematogen
Reticulocitele sunt crescute.
Mduva prezint hipercelularitatea liniei roii.
Alte modificri
n caz de CIVD apare trombocitopenie i se modific testele de hemostaz.
Semne de hemoliz: cresc pigmenii biliari, scade haptoglobina, eventual
hemoglobinurie.
ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)
Acest grup de anemii hemolitice extracorpusculare prezint scderea duratei de via
a hematiilor circulante produs de un rspuns imun ndreptat contra hematiilor autologe.
AHAI prezint caracterele comune ale anemiilor hemolitice:
Hematiile sunt normocrome normocitare
Reticulocitele sunt crescute
Bilirubina crescut cu predominana formei neconjugate
Diagnosticul se face prin testul Coombs direct sau indirect:
Testul Coombs direct pune n contact hematii de la pacient acoperite cu IgG cu
ser care conine Ac anti-IgG sau IgM umane. Testul este pozitiv dac se produce aglutinarea.
Testul Coombs indirect depisteaz prezena Ac antihematii n serul pacientului.
Mai nti se pune n contact serul de cercetat cu hematii de berbec. Dac el conine Ig
antihematie, acestea se ataeaz pe hematii. n a doua etap se pun n contact hematiile
acoperite cu Ac cu ser care conine Ac anti-Ig umane. Testul este pozitiv dac hematiile
aglutineaz.
AHAI la cald

Sunt produse IgG antihematie care acioneaz optim la 37C.

n cazuri rare AHAI la cald se asociaz cu o trombocitopenie, producnd sindromul
Evans.
AHAI la rece
Sunt produse de IgM antihematie care acioneaz optim la 20-25C.
Pe frotiu apar agregate de hematii caracteristice produse prin autoaglutinarea de ctre
IgM. Aglutinarea este stimulat prin rcirea sngelui.
EXPLORAREA POLICITEMIILOR
Termenul de policitemie se folosete cnd Ht depete la brbat 52% i la femeie
47%, asociat cu creteri corespunztoare ale Hb i NE.
Mult mai frecvente n practica medical, policitemiile relative se produc prin
hemoconcentraie.
Policitemiile reale sunt confirmate prin determinarea masei totale eritrocitare care se
face prin marcarea cu 51Cr i volumului plasmatic cu albumin marcat cu 125I. Policitemiile
reale sunt:
Primitive Policitemia vera. Aceasta este o neoplazie din grupul
mieloproliferrilor. Crete predominant producia de eritrocite la care se asociaz n grade
variate o producie crescut de granulocite i trombocite.
Secundare produse printr-o cretere a secreiei de eritropoietin datorat
hipoxiei renale (altitudine, boli pulmonare sau cardiace care produc hipoxie tisular) sau n
cadrul unui sindrom paraneoplazic.
Probele de laborator n Policitemia vera:
Seria roie
NE este cuprins cel mai frecvent ntre 7-12*106/mm3.
Ht este cuprins cel mai frecvent ntre 60-92%.
Hb este cuprins cel mai frecvent ntre 18-24 g/dL.
Frotiul arat uoar anizocitoz, poikilocitoz i policromatofilie.
Reticulocitele sunt normale.
VSH este sczut la 1-2 mm/h.
Masa eritrocitar este crescut peste 32 mL/kgc la femeie i peste 36 mL/kgc
la brbat.
Leucocitele
Leucocitoza apare la 80% din cazuri, cu valori ntre 12-25*10 3/mm3 pn la
3
50-100*10 /mm3.
Sunt crescute predominent neutrofilele i mai puin eozinofilele, bazofilele i
monocitele.
n periferie apar granulocite imature.
Fosfataza alcalin leucocitar este crescut.
Trombocitele
Trombocitoza ntre 450-1000*103/mm3 apare la peste jumtate din pacieni.
Pe frotiu apar macrotrombocite cu forme bizare i fragmente de megakariocite.
Trombocitele au deficite funcionale.
Mduva hematogen

Mduva are aspect de panmieloz (proliferarea tuturor elementelor celulare).

Predomin hiperplazia eritroblastic.
Numrul de megakariocite este crescut

Alte modificri
Volemia crete pn la 8-10 L. Hipervolemia apare datorit volumului
eritrocitar crescut.
Vscozitatea sngelui crete de 5-8 ori i predispune la ocluzii vasculare.
Saturaia sngelui arterial este normal (peste 92%) spre deosebire de
poliglobuliile secundare n care este sczut.
Nivelul vitaminei B12 serice i capacitatea serului de legare a vitaminei B12
sunt crescute pentru c este crescut nivelul transcobalaminei III sintetizat.