PATOLOGIA NOU-NSCUTULUI (2)

4.Encefalopatia hipoxic - ischemic perinatal

(EHIP)
Definiie: leziunile neurologice produse nou-nscutului ca
urmare a hipoxiei i ischemiei cerebrale secundare
suferinei fetale acute
Frecvena: 2-4/100 nn
15-20% deces
25-30% sechele
neurologice permanente

Etiologie EHIP
= cauzele suferinei fetale
- afeciuni materne: HTA (toxemia gravidic), hemoragii
(placenta praevia, dezlipire prematur placent), boli
infecioase, traumatisme, toxice
- evenimente intranatale: prezentaii patologice,
procidena de cordon, extracia dificil, anestezia
- patologia fetal: prematuritate, gemeleritate,
polihidramnios, MCC, izoimunizare.

Patogenie: tulburri la nivel celular

Hipoxia/ischemia
nlocuirea metabolismului oxidativ cu cel anaerob neasigurarea aportului energetic
elaborare de aminoacizi excitatori (glutamat) la
nivelul terminaiilor axonice, cu efect neurotoxic
distrugerea componentelor structurale/moartea
celular

Patogenie: leziunile tisulare

- necroza neuronal selectiv
- starea marmorat a ganglionilor bazali
- leziunea cerebral parasagital
- necroza cerebral ischemic focal/multifocal
- leucomalacia periventricular

4.1.Diagnostic EHIP
Anamneza: elemente care sugereaz suferina fetal
- intrapartum: l.a.meconial, micri fetale slabe,
bradicardie
- perinatal: protruzie de cordon, pH scalp <7,20,
msuri de resuscitare
- postnatal: Apgar <5 la 5 i 10 min, dificulti de
alimentaie, semne vegetative
Corelaie cu eventuale elemente patologice materne

Examen fizic: aprecierea semnelor clinice dup

sistemul Sarnat
- Sarnat gr.I (uor): manifestri trectoare (24-48 ore)
de agitaie, scurtarea timpului de somn, hiperexcitabilitate,
tremor, supt i deglutiie dificile, pupile midriatice; prognostic
bun
- Sarnat gr.II (mediu): apatie, hipotonie, hiporeflexie,
absena reflexului de supt, convulsii, mioz; fenomenele
dispar n 3-14 zile, formele prelungite pot mbrca tablou
grav.

- Sarnat gr.III (grav): encefalopatie grav, com, areflexie,

hipotonie, imposibilitatea alimentaiei, tulburri respiratorii,
convulsii (stare de ru, conv., multifocale), postura de
decerebrare, pupile asimetrice, areactive; prognostic ru,
simptomele se atenueaz dup sptmni.
- Laborator: de monitorizat hemograma, coagulograma,
electroliii, enzimele hepatice, creatinina, bilirubina, gazele s.,
diureza.
Imagistic, ex.instrumentale
- EEG: normal n gr.I, traseu plat sau activitate
epileptiform n gr.II, activitate izoelectric sau traseu
patologic n gr.III

- echo transfontanelar: comprimarea ventriculilor (edem cer.),

echogenitate crescut, importana examinrilor tardive
- CT, RMN: aprecierea modificrilor morfologice
- alte: Rgr. torace, EKG, examen neurologic inclusiv la
externare i ulterior.

4.2.Tratamentul EHIP
Strategia general
- gr.I: se supravegheaz pe secie, nu necesit
intervenii specifice dar necesit echo transfontanelar n
primele 5 zile i la 1 lun, urmrirea NPI
- gr.II i gr.III: ngrijire n servicii specializate, necesit
intervenii specifice, la externare echo, CT, RMN, bilan
neurologic, la nevoie ncepe imediat recuperarea

Intervenii terapeutice specifice n EHIP

terapie suportiv:
- asigurarea echilibrului hidroelectrolitic: aport lichidian
redus 50-70 ml/kg/zi, hiponatremie (exces ADH) se
echilibreaz
prin
restricie
de
lichide;
corectarea
hipo/hiperpotasemiei
- corectarea acidozei: numai n formele grave de acidoz
metabolic (pH<6,9)
- asigurarea aport energetic: perfuzie gluc.
- tulb.coagul.: plasma proaspt (10-15 ml/kg), concentrat
trombocitar.
- asigurarea perfuziei tisulare: Dopamin i/sau Dobutamin
8g/kg/min.
- asigurarea respiraiei: metoda aplicat n funcie de
gazele s.

tratamentul convulsiilor
- fenobarbital (doza de ncrcare 25 mg/kg/zi, doza de
ntreinere 5 mg/kg/zi; la nevoie se combin cu diazepam,
clonazepam
- monitorizare EEG, nivel s., medicamentos (barbiturice
20-40 mg/ml)
tratamentul edemului cerebral
- diuretice (furosemid 1-2 mg/kg/zi, glicerol 1g/kg/doz la
6 ore po sau rectal, manitolul poate produce modificri
osmotice drastice, cu risc de hemoragie cer.)
- oxigen (PaO2100 mmHg), hiperventilaie (PaO2 <40
mmHg)
- echilibru termic, poziionarea capului.

alte intervenii (pe plan experimental):

- inhibitorii canal Ca
- antagoniti ai glutamatului
- refrigerare creier
4.3.Prognostic: sever, deseori apare paralizia spastic,
retard mintal, tulburri senzoriale (10-20% n formele medii,
50% n formele grave); mortalitate n formele grave 10-20%.

5.Icterul hemolitic neonatal prin izoimunizare Rh

Definiie: hemoliz fetal/neonatal aprut n urma
conflictului imunologic ntre hematiile fetale Rh pozitive i
sistemul imun al mamei Rh negativ
Frecvena: 5-10% din incompatibilitile feto-materne
Etiopatogenie: trecerea hematiilor fetale Rh poz. n
circulaie maternlimfocitele materne produc anticorpi
antiDanticorpii traverseaz placentahemoliz imun
fetal.

Diagnostic
Manifestri clinice:
- avort sau moartea ftului n uter
- naterea unui ft viu cu anasarc fetoplacentar: edeme gen., hepatosplenomegalie, insuficien
card., deces imediat
- icter hemolitic: debuteaz n primele 24 ore,
se intensific rapid +paloare, hepatosplenomegalie, sindrom
hemoragic (trombocitopenie imun)
- anemie (fr icter)

Examene paraclinice:
- mama Rh negativ, copil Rh pozitiv
- hiperbilirubinemie indirect cu creterea
rapid (peste 0,5 mg% pe or)
- anemie, reticulocitoz
- t.Coombs pozitiv
Alte: atc.anti Rh n timpul sarcinii (>1/16), determinri
din snge cordon (Hb<14 mg%, bilirubin.>4 mg%)
Diagnostic diferenial: vezi ictere nn

Icter
neonatal
Bilirubinemie
BD (colestaz)

BI
anemie
reticulocitoz

FA, transaminaze, US, TP

BOLI CI
BILIARE

BOLI
PARENCH.
HEP

da (hemoliz)
t.Coombs.
poz.

HEMOLIZE
IMUNE

nu
BI FR
HEMOLIZ

neg.
HEMOLIZE

NEIMUNE

6.Icterul fiziologic neonatal

- aprox.50% dintre nn la termen, 95% dintre prematuri
- cauza: imaturitatea funciei hepatice (glucuronoconjugarea) component hemolitic
- debuteaz n zilele 2-4 i dureaz 3-10 zile
- este izolat, nu influeneaz starea general, bilirubina nu
depete 10-12 mg%
- tratament numai n formele intense sau prelungite:
fenobarbital 5-10 mg/kg/zi fototerapie

Tratament
- scop: prevenirea neurotoxicitii bilirubinei
- metode:
-fototerapia
-exsanguinotransfuzia:dac
bilirubinemia crete la nivele critice (snge proaspt, Rh
negativ, compatibil ABO, 160 ml/kg)
- medicamente: fenobarbital 5-8 mg/kg/zi,
imunoglobuline iv
- natere nainte de termen prin operaie
cezarian
Profilaxie: imunoglobulin anti-D

7.Boala hemoragic a nou nscutului (BH)

Mecanism: nivel sczut ai factorilor de coagulare dependeni
de vit.K (factori II, VII, IX, X): disfuncie hepatocelular,
deficiena tranzitorie a factorilor vit.K dependente.
Factori favorizani: alimentaia natural (laptele matern srac
n vitamina K), alimentaia parenteral a prematurului,
imaturitatea funciei hepatice la prematuri, tratamentul
anticonvulsivant, tuberculostatic i anticoagulant al mamei,
boli hepatobiliare, antibioterapie prelungit, sindrom de
malabsorbie.

Manifestri clinice BH:

- forma precoce (primele 24 ore): sngerri ombilicale,
cefalhematom, melena, hemoragii intracraniene; n general
nou-nscutul are aspect sntos; boala apare de regul la
mamele tratate cu anticonvulsivante.
- forma clasic (apare la 2-7 zile): domin hemoragiile
gastrointestinale.
- forma tardiv (apare la 2-8 sptmni de via):
hemoragii intracraniene, cutanate, gastrointestinale i
urogenitale; deseori se asociaz cu boal hepatic
necunoscut sau sindrom de malabsorbie.

Laborator n BH: T protrombina i timpul parial de

tromboplastin
prelungite;
trombocite
normale;
determinarea hemogramei pentru aprecierea anemiei;
fibrinogen normal.
Diagnostic
diferenial:
matern,aloimun), boli
necunoscute.

trombocitopeniile
(imun
hepatocelulare, coagulopatii

Profilaxie: sistarea terapiei materne anticonvulsivante,

anticoagulante i administrare de vit K 5 mg/zi n timpul
sarcinii; la nou nscutul peste 32 de sptmni de gestaie
se administreaz vitamina K 0,5-1 mg/zi im/iv; sub 32 de
sptmni 0,4 mg/kg im/iv (max.1 mg); dac dispunem de
preparat po acesta se administreaz la nou nscut
sntos, alimentat natural, n doz de 2 mg la prima
alimentaie apoi la 1,4,8 sptmni.
Tratament: vitamina K 1 mg iv, se repet la 8 ore dac este
necesar; plasm proaspt 10 ml/kg/zi; tratament topic
(fibrin, trombin local).