Sindromul leziunii neuronului motor

periferic
Deficit motor partial, limitat la
grupul muscular
corespunzator segmentului
neuronal interesat
Troficitate afectata atrofii
precoce
ROT, reflexe cutanate diminuate sau abolite
Fasciculatii contractii ale
unei/mai multor unitati motorii

Plexul brahial

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial

Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
Miscari din articulatia umarului
Flexia antebratului pe brat

Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)

Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului
supinator, care primeste fibre din C6

Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)

Aspect de paralizie medio-cubitala
Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

Paralizie radiculara totala de plex brahial

Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari
trofice

Leziunile plexului brahial

Evaluarea corecta a disabilitatii si predictia rezultatelor
tratamentului
Nivel
extindere

Reducerea gradului disabilitatii prin fizioterapie si a alte

abordari

Promovarea reinervarii
Ameliorare functionala prin transferuri musculare, alte modalitati
de reconstructie

Reluarea activitatii anterioare, a activitatii anterioare

adaptate disabilitatii sau a unei alte activitati potrivite,
pentru ca pacientul sa isi poata relua activitatea sociala
Ortezare
Tratamentul durerii

Indicatia chirurgicala
Prognosticul pacientilor cu pastrarea functiei la
nivel C8 si T1 este mult mai bun decat al celor cu
leziuni totale, cu conditia reinervarii promte a
trunchiurilor nervoase afectate, fie prin grefa, fie
prin transferuri nervoase
Transferuri nervoase utile:

Reinervarea m. mare dintat cu un nerv intercostal

Reinervarea m. suprascapular din n. accesor
Reinervarea bicepsului cu fascicule din cubital

Temporizarea interventiei scade beneficiile

Primele 3 saptamani (20% rezultate proaste -> 60%

rezultate proaste pentru cei operati peste 6 luni)

 Terapie intensa, cu durata scurta timp scurt de reluare a

activitatii
Combaterea deformarilor, dezvoltarea fortei si coordonarii
Fizioterapia se poate incepe la 6 saptamani dupa interventiile de
plastie nervoasa, si inainte si dupa interventiile de transfer
muscular sau tendinos
Bandaje compresive

Pacientii sunt invatati programul individual de exercitii si

sunt consiliati asupra mentinerii mobilitatii pasive
Combaterea tendintei de lucru doar in spital este
esentiala continuarea programului recuperator la
domiciliu

 Tratarea consecintelor altor leziuni ale membrelor

fracturi, luxatii
TENS, alte terapii pentru durere
Neinvaziva, simpla, ieftina, eficiente
gate theory
Adaugarea unui impuls senzitiv la nivelul unei alte radacini va
diminua efectul dureros al deaferentarii
Cresterea cantitatii de informatii la nivelul cordonului posterior,
care sustine inhibitia transmiterii informatiilor dureroase din
cornul posterior
Stimulare cu intensitate mare si frecventa mica utila in durerea
de tip smulgere
Stimulare cu intensitate mica si frecventa mare durerea
nevralgica
Inutila in hiperesetezie
Efect temporar

 Mentinerea mobilitatii articulare

A. glenohumerala tendinta la rotatie interna
A interfalangiene tendinta la extensie

Exercitii pentru mentinerea functionalitatii

muschilor neafectati, ca si a celor recuperati
Protectia impotriva frigului tulburari trofice,
tulburari de sensibilitate leziuni datorate
aplicarii de corpuri calde

 Trecerea de la exercitii pasive la exercitii active

Cu sustinerea partiala a greutatii pe o suprafata de sprijin, in
mediu acvatic (apa este utila initial prin sustinerea partiala a
greutatii, ulterior rezistenta opusa miscarilor)
Tehnici de facilitare neuromusculara
Actiunea unor muschi poate fi sustinuta prin combinarea altor
miscari biceps deficitar combinatie de adductie, flexie si
rotatie interna

Dupa ce deficitul motor permite sustinerea greutatii se

pot introduce exercitii efectuate impotriva unor rezistente
Kinetoterapeut
Dispozitive izokinetice
Conditia fizica efect favorabil psihologic

 Biofeedback inregistrarea contractiei

muschilor vizati
Cazurile in care apare co-contractia
agonist/antagonist

Terapia ocupationala
Continua reeducarea functionala
Evalueaza necesitatea unor instrumente sau
adaptari speciale
Orteze

Psihologi

Reeducare si ortezare
functionala
Proteza pentru umar
utila in absenta
controlului umarului (C5,
C6)
Proteza in manseta
pierdere importanta a
functiei antebratului si
mainii (C7, C8, T1)
Leziuni complete suport
al intregului membru
superior
Posibilitatea de atasare a
unor dispozitive carlig cu
posibilitate de prindere

Folosirea temporara a unei

orteze ajuta pacientul in timpul
perioadei de recuperare
Imbunatatirea functionala pe
care o aduce o orteza permite
distragerea pacientului de la
acuzele dureroase
Motivatie pentru continuarea
reabilitarii

Importanta momentului nu
inainte ca bolnavul sa
constientizeze disabilitatea,
dar inainte ca acesta sa se
adapteze functional la folosirea
exclusiva a unui singur brat

Nervul radial

Nervul radial

Radacinile C6-C8, trunchiul

secundar posterior
Coboara de la nivelul axilei,
avand un traseu in jurul
humerusului, gutiera bicipitala
externa. La nivelul capului
radiusului se imparte in doua
ramuri.
motor: Extensie si supinatie
(muschii regiunii posteroexterne
la antebrat si tricepsul la brat)
Senzitiv: treimea mijlocie a fetei
posterioare a antebratului,
portiunea laterala a fetei dorsale
a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial
Lezat in: fracturi humerale, compresiune
prelungita (paralizia de sambata seara,
compresiunea prin carja), injectii
intramusculare, lipom, fibrom sau
neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie
cu plumb)

Nervul radial

Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea

extensiei cotului (triceps),
flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul
supinator),
supinatia antebratului,
extensia degetelor si pumnului,
extensia si abductia policelui in planul mainii

Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar
extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada
fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

Amiotrofii
Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,
atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si
pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)
Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea
salutului militar sau juramantului, semnul vipustii (imposibilitatea de a
aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Nervul median

Nervul median repere

Se formeaza din
anatomice radacinile C5 - C7,

din trunchiul lateral

al plexului brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul medial)
Actiune motorie:
Flexia primelor 3
degete
Pronator al mainii
Opozitie police

Teste pentru
evaluare

Mana de predicator
Testul gratajului
Pensa mediana

Teritorii senzitive
Tulburari trofice
cauzalgie

Manevre de testare a functiei

nervului median

Patologia nervului median

Leziuni in axila compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

anterioara a umarului
Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere
sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu
tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)
cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a
humerusuluio, la copii afecteaza teritoriul nervului interosos anterior;
epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,
Sindromul nervului interosos anterior fracturile portiunii mijlocii a diafizei
radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare,
benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)
Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor
leziuni ale nervului median
Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

Neuropatia mediana la nivelul antebratului

Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei
brahiale,
fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia
chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian

Cauze

Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse

constitutiv ale tunelului carpal , activitatea
manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la
mana dominanta
Spatiu redus in interiorul tunelului carpal tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau
supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti,
dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni,
tofi gutosi, hematom)
Susceptibilitate nervoasa la presiune
vulnerabilitate ereditara la paraliziile de
presiune, neuropatie diabetica, insuficienta
renala, alte polineuropatii
tulburari sistemice sarcina (se rezolva
frecvent dupa nastere), endocrine
(hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu,
amiloidoza
Ereditare sindrom de tunel carpian cu
transmitere dominanta (debut in a doua
decada, durere la nivelul degetelor laterale),
amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze
Acute fracturi ale pumnului, dislocatii (osul
lunat, hiperextensie), hematoame, infectii,
tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut),
munca manuala excesiva\
Ramul palmar cutanat incizii transversale in
cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale
muschiului palmar lung

Manifestari clinice

Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years

Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare
bilateral
Durerea intermitenta; initial mai accentuata in
timpul noptii, ulterior si in timpul zilei;

Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv

Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul

policelui

Electrodiagnostic

Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba

durerea
Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a
degetelor 2 si 3, varfurile degetelor

timp de conducere crescut la nivelul ligamentului

transvers al carpului
Afectare in primul rand senzitiva
modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii,
denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale
de actiune de amplitudine redusa

Tratament:

Ortezare
Injectii locale cu corticosteroizi
Decompresiune chirurgicala sectionarea completa
a ligamentului transvers al carpului

Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel

carpal
Se evita in sarcina

Nervul cubital

Nervul cubital repere

anatomice

Format de radacinile C8 si T1 C7 ->

trunchiul inferior -> santul cubital la
nivelul cotului -> canalul cubital sub
flexorul ulnar al carpului -> canalul lui
Guyon intre osul pisiform si hamat
Ramuri: toate dupa ce trece de cot
Actiune:
Flexor al mainii si al degetelor
Usoara adductie a mainii
Teritoriu cutanat

Teste de evaluare

Grifa cubitala
Slabirea pensei mediocubitale
Adductia policelui
Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)

Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase

tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale,
schwanom)
Clinic: afectarea musculaturii antebratului
Lezarea simultana a medianului si cubitalului

Cot

Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant

cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau
secundara fracturii epicondiliene), boala Paget),
traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul
epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic
Clinic:

Durere - maxima la nivelul cotului

Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului
Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special
primul interosos
Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a

Antebrat
nervului cubital
Traumatism

Hematom in muschii antebratului: hemophilici

Sunt pentru dializa: ischemie

Pumn si mana
4 locatii posibile
Canalul lui Guyon
Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor
muscilor inervati de cubital
Compresiune prin mase tisulare (ganglion,
lipom, chist sinovial), presiune externa

Distal de canalul lui Guyon

Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara
afectare senzitiva
Datorat compresiunii externe, compresiunii prin
ligamente, tumori

Carligul osului hamat

Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de
sensibilitate
Compresiune externa, compresiune prin
ligamente, ganglioni

Ramul superficial terminal

Doar tulburari de sensibilitate
Fractura osului hamat, anevrism de artera
cubitala

Paralizia de cubital

Tonusul muscular

Fusul neuro
muscular

Corp fusiform care contine 3-10 fibre

musculare subtiri inconjuratede o capsula
de tesut conjunctiv
Inervatie senzitiva (aferenta)

Fibre de tip Ia (groase, mielinice) se

termina prin ramificatiile elicoidale
(terminatii anulo-spinale)
Fibre de tip II (mielinice mai subtiri
terminatii in eflorescenta

Inervatie motorie (eferenta)

Fibre subtiri provenind de la neuronii

gamma
Se termina pe extremitatile fibrelor
intrafusale
Activarea motoneuronilor gamma duce la
cresterea tensiunii in portiunea receptoare
a fusului, cu cresterea frecventei
potentialelor de actiune transmise prin
fibrele de tip Ia

Fusul neuro
muscular

Celulele tip sac nuclear

Senzitiv:
Fibre nervoase de tip Ia (groase, mielinice) se termina prin ramificatiile
elicoidale (terminatii anulo-spinale)
Semnalizeaza rata de modificare a lungimii musculare

Motor:
Motoneuroni gama dinamici mentinerea sensibilitatii fusului neuromuscular

Celule tip lant nuclear

Senzitiv:
Fibre de tip II (mielinice mai subtiri terminatii in eflorescenta
Semnalizeaza doar modificarea lungimii musculare

Motor:
Neuroni gama statici mentinerea lungimii fusului neuromuscular

Bucla gamma

Elongarea pasiva a muschiului duce la stimularea fusurilor neuromusculare

declansarea reflexului osteotendinos
Stimularea supraspinala a neuronilor gamma duce la contractie
musculara/cresterea tonusului muscular
Stimularea supraspinala a neuronilor alfa este insotita de stimularea neuronilor
gamma scurtarea activa a muschiului este insotita de scurtarea
corespunzatoare a fusului neuromuscular coactivare alfa-gamma

Circuitul Renshaw

Colaterala subtire recurenta a

axonului neuronului alfa
Stimuleaza neuronul Renshaw
Inhibitia neuronului alfa de la care a
plecat colaterala
Actiune inhibitoare asupra activitatii
tonigene

 Organul tendinos Golgi

Fibre groase, mielinizate de tip Ib spre maduva

Activarea unor interneuroni inhibitori din cornul anterior
Reactioneaza la tensiuni mai mari decat fusurile
neuromusculare

Reflex osteo tendinos

(miotactic)
Inhibitia reciproca

Un grup muscular este

stimulat in timp ce
antagonistii sunt inhibati
(interneuroni inhibitori
glicinergici)

Inhibitia autogena

Organul tendinos Golgi

raspunde la tensiuni mari,
ducand la inhibarea
neuronilor motori alfa de
origine ai contractiei
musculare

Sindromul leziunii neuronului motor

central

Modificari de tonus
Hipertonie
Piramidala (elastica)
Extrapiramidala (plastica)

Hipotonie
Leziuni musculare
Leziunile neuronului motor periferic
Leziuni extrapiramidale cerebeloase,
sindrom hipoton hiperkinetic

Spasticitatea

Poate fi factorul principal care impiedica mobilitatea functionala si un

impediment major al procesului de reabilitare
Clinic forme diferite, in relatie cu sediul, localizarea si varsta leziunii
Cel mai frecvent asociat cu leziuni ale neuronului motor central
Asociat cu deficit motor, interferente cu succesiunea contractie/relaxare,
inabilitate datorata asinergiei dintre agonisti si antagonisti

Clinic miscarea pasiva a unui membru induce activarea involuntara a

muschiului elongat
Raspuns dependent de viteza
Declansarea de spasme coactivare involuntara a agonistilor si
antagonistilor (la nivelul unui membru sau a mai multora, cu implicarea
frecventa a centurilor si musculaturii trunchiului)
Declansare de stimuli tegumentari blocarea aferentelor cutanate

La muschii extensori hipertonia in lama de briceag initial raspunsul la

elongarea muscului este dependent de viteza, dar odata cu atingerea unei
anumite lungimi orice rezistenta dispare

Fenomenul lamei de
briceag
Initial activare dependenta de viteza, atat timp cat
muschiul ramane relativ scurt
Activitatea receptorilor in eflorescenta este proportionala
cu gradul de alungire al fusului neuromuscular -> odata
cu cresterea lungimii creste gradul de semnalizare prin
fibrele de tip II -> inhibitia neuronilor extensori si
facilitarea flexorilor

 Existenta raspunsului la elongarea pasiva nu

este predictiva pentru o reactie de antagonizare
a miscarii voluntare de catre muschiul respectiv
Raspunsul variaza in functie de numerosi factori
Metodele terapeutice cu eficienta asupra raspunsului
la elongare pasiva nu garanteaza diminuarea
rezistentei in cadrul miscarilor active!

Spasticitatea

Hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa

Neuronii gamma sunt activati corespunzator cu gradul de activare al
neuronilor alfa
Exista posibilitatea ca in unele situatii motoneuronii gamma sa fie mai
reactivi decat cei alfa, dat acest lucru nu a fost demonstrat la om!

Reducerea activitatii neuronilor alfa

Reducerea activitatii fusurilor neuromusculare

Lipsa activarii voluntare
Blocarea periferica a impulsului cu anestezice locale sau agenti
neurolitici
Potentarea inhibitiei presinaptice (baclofen)

Studiul EMG a demonstrat ca la unii subiecti activarea voluntara a

unui muschi spastic poate fi imbunatatita in prezenta medicatiei
antispastice

 Modificarea excitabilitatii cailor aferente

dupa stimularea continua (la animal!)
Elongarea pasiva a unor grupe musculare a
fost urmata de reducere a excitabilitatii la unii
bolnavi cu leziuni medulare
raspuns impredictibil la om

Stimularea electrica a cordoanelor posterioare

sau a suprafetei superioare a cerebelului
diminuarea spasticitatii pe durata de ore sau
zile

Managementul spasticitatii
Stabilirea unor obiective functionale
Identificarea grupelor musculare afectate si a
modului in care acestea interfera cu activitatea

Ameliorarea functionala mobilitate, postura,

spasticitate, activitati curente
Prevenirea complicatiilor contracturi musculare,
redori articulare, escare, managementul cateterului,
deglutitie
Inlaturarea fenomenelor dureroase

Posibil beneficii legate de prezenta unui grad de

spasticitate
Efecte adverse ale medicatiei

Tratamentul factorilor
agravanti

Mai ales la persoanele incapabile sa identifice

aceste probleme comatosi, tulburari cognitive
si de sensibilitate

Distensia/infectiile vezicale/intestinale
Tulburarile cutanate escare, unghii incarnate
Stimuli nefavorabili proveniti de la cauze externe
orteze inadecvate, punga cu urina, haine/incaltaminte
nepotrivite
Fracturi
Pozitionare necorespunzatoare

Metode de tratament pozitionarea

Prevenirea imobilizarii membrelor in pozitia dictata de tiparul de spasticitate

Mobilizarea fiecarei articulatii de cateva ori/zi
Evitarea pozitionarilor care potenteaza spasticitatea

Elongarea muschilor spastici si facilitarea folosirii antagonistilor

Pozitia in clinostatism dorsal poate exacerba spasticitatea extensorilor prin facilitarea

reflexului tonic labirintin
Reflex tonic asimetric al gatului pozitionare asimetrica a pelvisului cu un sold flectat si in
abductie si rotatie externa si celalalt in adductie si rotatie interna
Clinostatismul ventral poate duce la accentuarea spasticitatii flexorilor

Nu exista date stiintifice care sa permita o standardizare a tehnicilor/duratelor de

pozitionare
Medical Disability Society (1988) ghid pentru managementul leziunilor cerebrale
traumatice

Clinostatismul ventral cu membrele inferioare in adductie timp de 20-30 min poate duce la o
diminuare a spasticitatii la membrele inferioare pentru 6-8 ore

Elongatie timp de 2 ore zilnic

Pozitionarea atenta si meticuloasa, eventual ortostatiunea si elongatiile grupelor

musculare aplicate precoc pot preveni instalarea si complicatiile spasticitatii

Metode de tratament pozitia

asezat
Mentinerea corpului intr-o pozitie echilibrata,
simetrica, stabila, care sa fie comfortabila si sa
permita maximizarea performantelor functionale
Distribuirea greutatii pe o suprafata cat mai mare si in
mod uniform
Pozitionarea bazinului pentru a facilita o pozitie
fiziologica a coloanei vertebrale

Metode de sustinere a diferitelor segmente ale

corpului care sa permita mentinerea posturilor in
pofida spasticitatii

Metode de tratament fizioterapie

Pacienti relativ mobili, cu afectarea mersului in cadrul
spasticitatii Bobath, facilitarea neuromusculara,
Brunnstrom
Racirea
aplicarea unor pungi reci asupra muschiului spastic pentru 15-20
minute a dus la cresterea amplitudinii miscarii; durata redusa a
efectului
Probabil prin inhibare reflexa datorita racirii tesuturilor
superficiale

Cresterea temperaturii
Aplicarea locala de caldura, parafina, hidroterapia
Ultrasunet
Efecte locale si de scurta durata

Metode de tratament fizioterapie

Stimularea electrica
Stimularea in zona antagonistului (diminuarea
spasticitatii prin inhibitie reciproca)
Stimularea deasupra muschiului spastic
inhibarea sau obosirea muschiului
TENS
Lipsa unor efecte deosebite la care sa nu se
poata ajunge si pe cai mai simple

Ortezare
Cel mai probabil au doar rol mecanic, fara o
reducere a spasticitatii per se
Cel mai potrivit design, durata de aplicare?
Statice/dinamice
Daca un membru spastic poate fi asezat
comfortabil si sigur in interiorul unui dispozitiv
ortotic se pot obtine beneficii functionale, chiar
daca nu este redusa spasticitatea
Ex: orteza glezna-picior

Medicatie orala
Baclofen antagonist al receptorilor GABA B, cu posibil
efect inhibitor presinaptic asupra eliberarii de
neurotransmitatori (glutamat, aspartat, substanta P)
Actioneaza la nivelul maduvei prin inhibarea reflexelor spinale
polisinaptice
Nu exista dovezi clare in ceea ce priveste eficienta in leziuni
cerebrale
Oboseala, ameteala, deficit motor doza dependente
Efectul dureaza 3-5 ore
Ocazional intreruperea brusca poate duce la simptomatologie de
abstinenta halucinatii si convulsii

Blocaje nervoase

Cu fenol sau cu alcool

Necesitratea repetarii dupa 2-6 luni
De preferat blocajul ramurilor motorii

Toxina botulinica inhiba eliberarea acetilcolinei

in jonctiunea neuromusculara

Eficienta confirmata in studii controlate

Fara efecte adverse semnificative
Copii cu paralizie cerebrala
Asociat cu kinetoterapie
Efectul dureaza aproximativ 3 luni

Proceduri neurochirurgicale si
ortopedice

Injectare intratecala de baclofen (pompe)

Distrugerea radacinilor cu fenol
Rizotomie anterioara si posterioara
Tehnici selective (DREZ-otomie)
Rizotomia percutana prin radiofrecventa eficienta
buna, risc redus de incontinenta si tulburari de
sensibilitate, dar risc destul de mare de recurenta a
spasticitatii

Stimularea maduvei sau a cerebelului

Eficienta limitata in timp