GLOMERULONEFRITA ACUTA SI RAPID PROGRESIVA

Glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA poststreptococica)

Este forma cea mai frecvent i tipic de GNA.
Etiologie: cel mai frecvent este produs de streptococi beta hemolitici grupa A.
Streptococii din grupul C produc rareori GNA.
Patogenia:
sunt incriminate mecanisme imune n relaie cu infecia streptococic n care
mecanismele imunitii umorale joac rolul principal implicnd formarea complexelor
imune i sistemului complementar.
Se incrimineaz urmtorii antigeni:
- endostreptozimul,
- proteinaza cationica,
- zymogenul si
- gliceraldehid fosfat dehidrogenaza
Se pot forma complexe imune circulante (CIC), care se depun la nivelul
glomerulilor i/sau complexe imune (CI) in situ.
Imunitatea celular intervine i ea n patogenia GNA: infiltratul inflamator
glomerular conine polimorfonucleare (PMN) care lezeaz glomerulul prin intermediul
enzimelor lisozomiale; mai particip monocite i limfocite.
Fenomenele autoimune: sunt prezeni: anticorpi anticolagen, antilaminin,
antiheparan sulfat. Este prezent factorul reumatoid.
Limfocitele prezint o reactivitate crescut fa de antigenele streptococice ca
i fa de antigenele glomerulare alterate.
Exist o predispoziie pentru GNA: prezena bolii la mai muli membri din
familie.
Tabloul clinic: mai frecvent la copil i adolescen, rar la adult, foarte rar
peste 50 de ani. Predomin la sexul masculin.
GNA trece prin 3 perioade: perioada de infecie, de laten i de stare.
Infecia faringoamigdalian este cea mai frecvent: mai rar infecie cutanat,
abces dentar. Poate fi manifest clinic, slab exprimar sau neobservat.
Perioada de laten: stare general relativ bun, dureaz 2 3 sptmni.
Perioada de stare
- sindrom edematos, instalat uneori brusc: edem facial i la nivelul membrelor
inferioare, moi, albe, pufoase, las godeu uneori edeme generalizare, chiar
anasarc.
- Oligurie rar anurie.
- HTA moderat nevisceralizata nu este prezent la toi bolnavii
- Urinile: tulburi datorit proteinuriei, roietice datorit hematuriei
- Durerile lombare sunt absente sau surde, bilaterale.
- Examenele de laborator: exudatul faringian evideniaz streptococul beta
hemolitic, uneori streptococul este prezent pe probe recoltate din alte
localizri ale infeciei: tegumente , focar supurativ.

Titrul ASLO crete la 2 3 sptmni de la infecie, revine la normal la 6

luni. Poate fi normal: tratament antibiotic precoce, tulpini de streptococ care
nu produc streptalizine, GNA produs de infecii nestreptococice.
- Testul antistreptozim pune n eviden reacia de rspuns a organismului fa
de mai multe antigene ale streptococului.
- Sindrom biologic inflamator nespecific : VSH crescut, fibrinogen crescut,
- proteinurie uneori crescut.
- Sindrom imunologic: CIC de regul crescute, valori sczute ale activitii
hemolitice 50 % a serului. Scderea fraciei C3 la 90% din bolnavi, tinde s se
normalizeze cu evoluia favorabil a bolii. Mai pot fi prezente n ser
crioglobuline crescute, factorul reumatoid, valori crescute ale produilor de
degradare ai fibrinei.
- Sindromul anemic discret mai mult n relaie cu hemodiluia.
- Examenul de urin:
- hematuria poate fi macroscopic sau microscopic, rareori absent;
- proteinuria: frecvent n jur de 2 g, rareori depete 3,5 g/24 h cnd ia
aspectul unui sindrom nefrotic. Uneori mai mic de 0,5 g/24 ore.
- cilindrii pot fi semnalai cilindrii hematici sau hialini.
- Probele funcionale renale: clearancele cu creatinin poate fi sczut. Fluxul
plasmatic e normal.De aceea fracia de filtrare e sczut. IRA apare la un numr redus de
bolnavi.
- Ecografia renal: ambii rinichi mrii de volum, cu creterea indicelui
parenchimatos n raport cu zona sinusal.
Urografie : ambii rinichi mrii de volum.
- Examen morfopatologic - macroscopic ambii rinichi mrii de volum,
suprafee neregulate.
Microscopic:prolifereaz celulele mezangiale i endoteliale realiznd o
glomerulonefrit proliferativ difuz. Uneori infiltrat cu PNM, monocite: glomerulit
exudativ; interstiiul poate prezenta edem i discret infiltrat cu celule mononucleare
tubii: leziuni de degenerescen focal.
Microscopia electronic: depozite extramembranoase care au form de ridicturi
sau humpsuri. Crete numrul de celule mezangiale i matricea mezangial.
Imunofluorescena depozite granulare de imunoglobuline i C3.
Diagnosticul pozitiv al GNA poststreptococice criterii:
1. Prezena unui sindrom nefritic acut
2. n antecedente absena istoricului unei nefropatii glomerulare
3. Debut acut
4. Prezena unei infecii faringo-amigdaliene mai rar cutanate sau cu alt
localizare care precede cu un interval de 10 12 zile apariia sindromului
nefritic acut
5. Evidenierea infeciei streptococice: exudat faringian sau culturi recoltate de la
nivelul altui focar infecios. Titrul ASLO crescut. Testul antistreptozim
pozitiv.
6. Sindrom inflamator nespecific: VSH crescut, fibrinogen crescut
7. Modificri imunitare serice: scderea C3,creterea CIC
8. Scderea filtrrii glomerulare

9. Ecografic i radiologic: ambii rinichi mrii de volum

10. Sunt absente semnele unei boli sistemice sau generale
11. Examenul bioptic util n diagnosticul pozitiv cnd elementele de mai sus au
fost suficiente, i n diagnosticul diferenial.
Diagnosticul diferenial cu:
1. puseul de acutizare al GNC
2. GNC cu depozite de IgA
3. GN segmental i focal
4. GN rapid progresiv
5. GNA din cadrul lupoeritematovisceritei
6. GNA din sindromul Henoch-Schonlein
7. GNA din cadrul endocarditei bacteriene
8. GN din vasculite
9. Proteinurii din cadrul strilor febrile.
Formele clinice:
- forma comun tabloul clinic i biologic este complet,
- forme monosimptomatice:
-hipertensiv,
-forma edematoas,
-forma hematuric.
- GNA cu simptome extrarenale proteinuria i hematuria sunt absente n timp
ce celelalte elemente ale tabloului clinico-biologic sunt prezente.
- GNA form frust: elementele clinice i biologice dispar n cteva sptmni;
- GNA cu sindrom nefrotic,
- GNA cu IRA,
- GNA cu evoluie prelungit.
Complicaii:
- renale: IRA
- cardiovasculare : edem pulmonar, insuficiena cardiac, encefalopatie
hipertensiv, hemoragii cerebrale;
- infecioase: infecii urinare, infecii respiratorii
Evoluie i prognostic: n general bune, n special la copil.
Vindecarea se face n 3 6 luni, mai rar pn la 1 an de zile sau mai mult.
Evoluia spre cronicizare e rar: se poate face cu persistena semnelor clinice i biologice.
Tratament:
Tratamentul profilactic al tuturor focarelor infecioase care ar putea fi produse de
o infecie streptococic de preferin cu penicilin sau eritromicin.
Regimul igieno-dietetic: normocaloric, hipoproteic n caz de retenie azotat,
hiposodat datorit sindromului edematos i al hipertensiunii arteriale. Pe perioada de

activitate a bolii evitarea eforturilor fizice, interzicndu-se practicarea activitilor

sportive.
Tratamentul curativ se adreseaz asanrii focarului infecios.
La persoanele care prezint tendin de reactivare a procesului infecios se aplic
penicilin retard moldamin pe o perioad de 6 12 luni impiedicndu-se reactivarea
bolii.
Tratamentul cu imunosupresoare se poate utiliza n caz c GNA prezint la
examenul bioptic o proliferare extracapilar. Se asociaz de obicei cu corticoterapie,
aplicndu-se iniial corticoterapie n pulse therapy.
Vaccinrile se interzic pe perioada bolii i 2 ani dup vindecarea bolii (Zosin C).
Tratamentul simptomatic: tratamentul edemelor se face cu diuretice de ans de
tipul furosemidului, torasemidului sau acidului etacrinic. Se evit diureticele care
economisesc potasiul. Un rol important revine regimului desodat.
Tratamentul HTA:
Tratamentul IRA: regim igieno-dietetic: hipoproteic , cu diuretice de ans
(furosemid) eventual tratamentul prin hemodializ. In caz de hiperpotasemie regim
alimentar n care se pot evita alimentele bogate n potasiu, tratament cu furosemid,
eventual hemodializ.
Tratamentul prin ultrafiltrare se aplic n caz de edeme refractare la tratamentul
medicamentos.
Nu se recomand asanarea focarului amigdalian prin amigdalectomie n cursul activitii
bolii ci dup dispariia semnelor de activitate. Se impune de necesitate cnd focarul nu
este stpnit medicamentos.

GNA difuze nestreptococice

GNA din cursul lupoeritematovisceritei prezint un tablou clinico-.biologic
de sindrom nefritic acut la care se adaug cele ale LED.
GNA din sindromul Henoch-Schonlein la sindromul acut se adaug un puseu
faringian infecios, erupie purpuric localizat la extremiti, dureri abdominale,
artralgii, melen.
GNA din endocardita bacterian subacut la tabloul clinico-biologic al
endocarditei bacteriene se adaug microhematurie, proteinurie discret. Poate dezvolta un
sindrom nefritic acut complet.
GN din cursul infeciilor bacteriene cu ali germeni dect streptococul beta
hemolitic se nsoete de tabloul infecios realizat de ctre acetia.La fel n cursul
infeciilor virale, cu protozoare sau infeciilor cu helmini.

Glomerulonefrita rapid progresiv

Sinonime : GN proliferativ extracapilar, GN cu semilune, GN malign
- GN rapid progresiv definete un sindrom clinic manifestat prin:
- Etiologie variat
- Debut frecvent lent progresiv,mai rar acut
- semne clinice i biologice de inflamaie glomerular ce realizeaz un tablou
clinico-biologic sever, nsoit adesea de oligurie i anurie;
- evoluie rapid spre insuficien renal ntr-o perioad de la cteva zile la
cteva luni;
- morfopatologic leziunea predominant dar nu exclusiv o reprezint
glomerulita extracapilar, realiznd semilune epiteliale care se pot asocia cu
proliferarea endocapilar i cu alte leziuni;
- necesit tratament complex, utiliznd corticoterapie, imunosupresoare, uneori
epurare extrarenal i plasmaferez.
Clasificarea GNRP
GNRP se clasific etiologic n primar i secundar.
GNRP se clasific, dup Glassock i Cohen n funcie de patogenie i datele biologice n
5 tipuri:
I.
GNRP sociat cu anticorpi anti MB glomerular (cu sau fr
hemoragie pulmonar)
II.

GNRP prin depunere de CI (cu sau fr boal sistemic)

III.

GNRP srac imunologic pauci imun (obinuit asociat cu

anticorpi circulani fa de citoplasma neutrofilului)

IV.

Combinare ntre tipul I i III

V.

Tipul III fr asocierea cu anticorpi fa de citoplasma neutrofilului

(Glassock i Cohen).

Patogenia GNRP
GNRP are o patogenie complex ntruct variate mecanisme patogenice realizeaz
leziuni renale asemntoare.
Pe prim plan se afl proliferarea celular care afecteaz cu precdere spaiul de
filtrare. In acelai timp are loc i o proliferare glomerular n zona mezangial, ct i n
zona endotelial.
GNRP mediat prin intermediul anticorpilor anti MB glomerular: acetia pot fi
pui n eviden n circulaie, imunofluorescena evideniaz depozite liniare de
imunoglobuline de-a lungul MB glomerulare. Nu se constat valori sczute ale
complementului seric. Antigenii care intr n structura MB sunt sechestrai n mod

obinuit, dar din motive necunoscute, devin evideni n unele situaii. Anticorpii cu care
reacioneaz poart numele de anticorpi anti MB. Anticorpii anti MB reacioneaz cu
antigene din structura colagenului IV al MB.
Se constat uneori depunerea anticorpilor anti MB la nivelul MB tubulare.
Anticorpii care afecteaz i MB pulmonar pot apare n unele GNRP secundare,
respectiv n GNRP din sindromul Goodpasture. Ei sunt abseni n GNRP primitive.
GNRP mediat prin intermediul complexelor imune . Ele pot fi crescute n
circulaie. Imunofluorescena evideniaz depozite glomerulare granulare de
imunoglobuline i complement.
Se pot constata valori sczute ale complementului seric.
GNRP n care se evideniaz depozite reduse de imunoglobuline i complement
sau acestea sunt absente, definesc GNRP srac n depozite imune (pauci-imun). La
din bolnavi se evideniaz anticorpi circulani fa de citoplasma polimorfonuclearului
neutrofil sau a monocitului, cunoscut sub numele de ANCA, definindu-se dou tipuri de
GNRP cu depozite srace de imunoglobuline: unele ANCA pozitive i altele ANCA
negative.

Figura 3 . Glomerulonefrita cu semilune

Anticorpii de tip ANCA sunt ntlnii foarte frecvent n GNRP din cursul
vasculitelor de natur imun.
GNRP se manifest prin prezena de adevrate guri la nivelul peretelui capilar,
prin intermediul crora n spaiul extracapilar ptrunde o cantitate variabil de proteine,
ntre care i fibrinogenul. Aceaste guri sunt consecina aciunii enzimelor proteolitice
eliberate de ctre PMN i monocitele care au aderat prin intermediul moleculelor de
adeziune.

Prezena de proteine n spaiul de filtrare determin o proliferare a celulelor

epiteliale de la nivelul capsulei Bowman. In acelai timp are loc i o migrare de monocite
prin gurile realizate n spaiul Bowman.
Celulele epiteliale proliferate i n special macrofagele aflate n spaiul Bowman
dispuse alturat, realizeaz morfologic un aspect de semilune. Intre ele se afl o mic
cantitate de fibrin. Semilunele pot suferi un proces de rezoluie fie evolutiv care s duc
la organizarea lor.
Procesul evolutiv const n producerea de ctre celulele epiteliale a colagenului.
Prin leziuni la nivelul capsulei Bowman pot ptrunde din interstiiu fibroblatii. Se
realizeaz semilune fibrocelulere. In interstiiu se evideniaz n principal limfocite T,
alturi de limfocite B, monocite.
Tabloul clinico-biologic
GNRP primitiv idiopatic mediat prin anticorpi anti MB glomerular
tipul I debutul poate fi acut. Poate fi precedat de o infecie a cilor aeriene superioare
sau de o expunere la hidrocarburi. Cel mai frecvent debutul este lent, progresiv.
Tabloul clinic: stare general alterat, sindrom febril, uneori dureri articulare i
mialgii, greuri, vrsturi.
Sindromul edematos e de tip renal, uneori puin exprimat.
HTA este frecvent, moderat, rareori sever.
Absena hemoragiei pulmonare difereniaz afeciunea de sindromul Goodpasture.
Tabloul biologic:
- sindrom biologic inflamator nespecific : VSH crescut, fibrinogen crescut,
proteina C reactiv crescut;
- anemie moderat, uneori macroangiopatic;
- trombocitopenie rar;
- valori crescute ale anticorpilor anti MB glomerular n ser;
- scdere moderat a lui C3, uneori valori normale, CH50, C1q, valori normale;
- crioglobulinele, CIC i anticorpii antinucleari sunt abseni n ser;
- nu se evideniaz semne de infecie streptococic: streptococ hemolitic absent,
ASLO normal, mai rar crescut;
- produii de degradare ai fibrinei sunt produi n cantitate crescut, cu valori
mari n snge i urin;
- proteinurie 1 2 g/24 ore de tip neselectiv, n cazuri rare sindrom nefrotic;
- hematurie microscopic, mai rar macroscopic, testul dismorfismului
eritrocitar e pozitiv.
Probele renale se altereaz progresiv:
- scderea clearance-ului cu creatinin;
- ureea sanguin, creatinina i acidul uric seric pot prezenta o tendin de
cretere progresiv.
Examenul morfopatologic: imunofluorescena relev depozite liniare de
imunoglobuline predominant IgG i de C3.

GNRP mediat prin complexe imune/ tipul II

Tabloul clinic: este comun cu cel din GNRP mediat prin anticorpi anti MB
glomerular.
Tabloul biologic:
- CIC sunt prezente n cantitate crescut;
- Crioglobulinele pot fi prezente;
- C3 seric poate fi sczut;
- Anticorpii anti MB sunt abseni
- ANCA sunt abseni.
Examenul morfopatologic: imunofluorescena relev depozite granulare de
imunoglobuline i complement.
GNRP tipul III este cea mai frecvent form de GNRP primitiv, se
semnaleaz cu precdere la aduli i la persoanele mai n vrst.
Tabloul clinic : este asemntor cu tipul I i II. In plus la unii bolnavi se constat
sindrom febril, artralgii, dureri abdominale, simptome absente i n cursul vasculitelor
imune.
Tabloul biologic:
- CIC sunt absente;
- Anticorpii anti MB glomerular sunt absenti;
- Sunt prezeni anticorpii de tip ANCA
Examenul morfopatologic : imunofluorescena nu relev depozite de Ig sau C3,
sau sunt prezente n cantitate foarte redus.
GNRP tipul IV sunt prezeni ANCA, anticorpi anti MB prezeni concomitent
sau succesiv, evoluia este mai sever ca cea din tipurile I i III.
GNRP tipul V: ANCA abseni, anticorpi anti MB glomerular abseni, CIC valori
normale. Examenul morfologic: - depozite imune n imunofluorescen sunt srace sau
absente.
Tipurile IV i V sunt foarte rar ntlnite n practic.
GNRP secundar sau asociat altor boli
A fost semnalat mai frecvent n cursul sindromului Goodpasture, care se
manifest i prin hemoragii pulmonare.
LED prezint uneori leziuni renale de tipul GNRP care evolueaz sever.
S-a mai evideniat GNRP asociat unor boli infecioase, vasculitelor imune,
crioglobulinemiei, policondritei recidivante, neoplasmelor. In toate aceste boli prezena
leziunilor de GNRP le imprim o evoluie sever.
S-au semnalat cazuri izolate de GNRP asociate cu administrarea unor
medicamente: rifampicina, allopurinolul, hidralazina (Glassock i colab.).
Evoluia este n general sever spre IR terminal. Unele cazuri, n special GNRP
mediat prin CIC are o evoluie mai puin sever.
Tratamentul
Se aplic msuri de tratament igieno-dietetic sever, cu regim hiposodat i
hipoproteic. Focarele de infecie se trateaz cu antibiotice.

Corticoterapia efect antiinflamator. Se aplic iniial methyl-prednisolon 1 g/zi ,

3 zile i.v. (sau 10 20 mg/kg corp/zi) urmat de prednison per os 1 mg/kg corp/zi 6 luni,
reducndu-se treptat doza la 0,2 g/kg corp/zi, tratamentul durnd nc 6 luni.
Ciclofosfamida se administreaz 2 mg/kg corp/zi per os, 6 12 luni. Ea se mai
poate administra i.v. 500 700 mg/m2 o dat pe lun pe o perioad de 6 12 luni.
Se mai poate administra azathioprina 2 mg /kg corp/ zi.
Mycophenolat mofetil indicat n GNRP din LED.
Schimburi plasmatice.
Metodele de epurare extrarenal : hemodializa se aplic n tratamentul IR cu
retenie azotat care nu poate fi controlat prin alte manifestri terapeutice.
Se mai utilizeaz medicaia hipotensoare i diuretic.