Anexa nr.

10
Model 2016 ITL 010
Nr. de nregistrare .............................../.........................

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE FIZICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL
D-le./D-n DIRECTOR,

Subsemnatul
(a)
..............................................................................................................
domiciliat()
n .............................................................., strada ....................................................., nr. ........................, bl. ..........,
sc. ..........., et. ..........., ap. ........, n calitate de proprietar/coproprietar/mandatat/executor 1)/motenitor2) n baza
act ........................... legitimat () prin B.I./C.I./A.I./Paaport Seria ....... nr. ....................., C.N.P. .....................................,
adresa de e-mail .. solicit eliberarea unui certificat 3) privind situaia obligaiilor de plat la bugetul
local, pentru rolul nominal unic nr.4) ..
fiindu-mi necesar pentru:
a) nstrinare bunuri
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
.............................................................................................................................................................. ......
..........................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
....................................................................................................................................................... ......
..............................................................................................................................................................
b) Alte destinaii.............................. in legatura cu bunurile
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
.............................................................................................................................................................. ......
..........................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
.......................................................................................................................................................
c) Alte destinaii
.....................................................................................................................................................................
....
.................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Not: n cazul unor bunuri aflate n coproprietate, coproprietarul poate solicita distinct situa ia fiscal doar pentru cota de
proprietate sau pentru ntreg bunul cu evidenierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obliga iilor de plat aferente bunului
respectiv.

Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute doar informa iile de natur fiscal care privesc doar cota
parte aflat n proprietatea mea.
Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute toate informa iile de natur fiscal care privesc bunurile
aflate n coproprietate.
Semntura .............................................
Data .....................................
_________________________________

1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoreti/bancari.

2) Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3) Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organul fiscal.
4) Dac se cunoate.