EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES

Regional Teaching Course, Odessa, Ukraine, April 25-27, 2013

Injectarea toxinei botulinice

cu ghidaj ultrasonografic
Prezint: Cristina Marcoci
Autor: Prof. Jrg Wissel, MD, FRCP
Neurological Rehabilitation and Physical Therapy
Department of Neurology with Stroke Unit
Vivantes Hospital Spandau, Berlin
University of Potsdam, Germany

Tratamentul cu toxin botulinic: Abordarea echipei multidisciplinare

Instruire n
Terapia
Ocupaional,
Kinetoterapie

Specialist n
Neurotoxin
Botulinic
Medic n
Neurorecuperare
Patient

Selectarea
Specialistului

Asistente
medicale i
ngrijitori

Stabilirea obiectivelor va mbunti comunicarea i

colaborarea dintre pacieni,
ngrijitori i membrii echipei multidisciplinare.

Botulinumtoxina A blocheaz placa motorie pentru > 12 spt.

Injectarea BoNT A
n muchi:
Reducerea tonusului
Latena: 4-7 zile
Durata: 2-4 luni

Metode pentru Ghidajul Injectrii toxinei botulinice

Tehnici de localizarea anatomic

Repere anatomice, de inspecie i palpare

Tehnica Buchtal

Tehnici neurofiziologice

Ghidaj - EMG
Ghidaj - Electro-stimulare

Tehnici imagistice

Metode radiografice standard

CT / IRM
Ghidaj Ultrasonografic

Traductor de ultrasunete
Traductor liniar

Noiuni de baz: ghidaj ultrasonografic

Ultrasonografie
Sond-liniar (4-12 cm)
LL 5 - 7.5 MHz
Potrivit pentru muchii profunzi

UL 7 -12.5 MHz
Potrivit pentru muchii superficiali

Monitor / Ecran
Partea stng = medial /
ulnar / cranial / proximal
Partea dreapt = lateral /
radial / caudal / distal
Imagini identice din ambele
pri: stng i dreapt

Metode de a identifica structurile

nconjurnd fasciile creaz
un pattern vizual

Fat de 5 ani

12 year old boy

Brbat de 45 ani

Structurile vecine

Micare Pasiv/Activ

Pattern vizual

M. Iliopsoas
Abordare Distal (pars iliacus)

Muchii = slab echogenici, cu fibroze mai echogenice

Fascii = echogenice, Oase = puternic echogenice (umbr)
Vase sangvine = slab echogenice (se utilizaz Doppler pentru
a identifica)Nervii = echogenici (teaca mielinic) n centru slab
echogenici Acul de injectare = echogenic, se mic acul uor
n sus i n jos de-a lungul axei sale longitudinale pentru al
identifica

Metode pentru Ghidajul Injectrii toxinei botulinice

Tehnici de localizarea anatomic

Repere anatomice, de inspecie i palpare
Tehnica Buchtal
Tehnici neurofiziologice
Ghidaj - EMG
Ghidaj - Electro-stimulare
Tehnici imagistice
Metode radiografice standard
CT / IRM
Ghidaj Ultrasonografic

Compararea exactitii: Manuale vs E-stimulare

Gastroc-soleus

78 %

204/261
Chin et al. 2005

Pes Equinus: Ultrasonografie

M. gastrocnemius mediale
M. gastrocnemius laterale
M. soleus

Deshpande et al. 2006, Campenhout & Molenaers 2010

Tehnica Buchtal i Electro-stimularea

Gastroc-soleus
Tibialis Posterior

78 %
12 %

204/261
2/18
Chin et al. 2005

Pes Varus: Ultrasonografie

Diferite nivele: muchiul tibial
posterior dou locuri de injectare

1/3

Pes Varus: Ultrasonografie

M. tibialis posterior

copii

aduli

membrana interossei

Pattern Spastic

Flexia cotului

M. biceps brachii
M. brachioradialis
M. brachialis

Flexia cotului

M. biceps brachii
M. brachioradialis

M. brachialis
M. flexor carpi radialis
M. pronator teres
Wissel, Fheodoroff & Huber 2002: Blue Book Spasticity

Flexia cotului

Mm. biceps brachii, brachialis, brachioradialis

Fietzek, Berweck, Wissel, Heinen 2008: Sonos Anatomy

Pattern Spastic

Flexia ncheieturii minii

M. flexor carpi radialis
M. flexor carpi ulnaris

Flexia i pronaia ncheieturii minii

FCR

FCU

PRT

Fietzek, Berweck, Wissel, Heinen 2008: Sonos Anatomy

Compararea exactitii: Manuale vs E-stimulare

Exactitatea localizrii muchilor fr

ghidaj electro-stimulare
(standardul de aur: electro-stimularea)
Pronator teres

22 %

Flexor Carpi Ulnaris

16 %

Flexor Carpi Radialis

12 %

Chin et al. 2005

Injectarea muchiului
Flexor Carpi Radialis

Pattern Spastic

Pronaia

M. pronator teres
M. pronator quadratus

Injectarea muchilor
Pronator Teres i
Flexor carpi ulnaris

Pronaia

diferite nivele

palmar

Pronator Quadratus
Fietzek et al. 2008

Finger-Flexion
3-D Reconstrucie:
Antebra
FDS

FDS

FDP

Micri pasive/active

Fasciile nconjurtoare i structurile nvecinate

Compararea exactitii: Manuale vs Ultrasonografie

Dup ce au fost luate msurile manuale, cel mai potrivit punct pentru
injectare a fost determinat cu ajutorul Ultrasonografiei (12-MHz Traductor liniar)
Tehnici de localizare de suprafa:
- Delagi et al
FCR, FPL and Pronator teres
- Bickerton et al
four muscle bellies of FDS
Pronator teres

Calcularea diferentelor: Diferente semnificative dintre suprafa i US

pentru cel mai potrivit punct pentru injectare n coordonatele
proximal-distal/lateral

Concluzie: US poate mbunti exactitatea plasrii toxinului i ajuta la

ocolirea structurilor vasculare i nervoase, aceasta poate fi considerat n
Henzel et al. 2010
spasticitatea la nivelul membrelor superioare

Direcionarea precis a injectrii cu BoNT

Concluzie: Nu exist dovezi pentru a sprijini superioritatea uneia dintre
tehnici de injectare deasupra ac-localizrii folosind suprafaa
anatomic

Lipsa studiilor de control: Studii cu un numr mic de pacieni, lipsa consecvene

tehnicilor de injectare i a diferitelor scale de evaluare.

Intuitiv, anumite tehnici snt mai potrivite pentru injectarea unor muchi specifici
sau condiii, de ex:
- p-m EMG or US
cervical dystonia
- a-m EMG
strabismus injections
- a-m EMG or endoscopy
spasmodic dysphonia
- e-stim or US
forearm muscles
(or a combination of both)
US: ultrasonografie, a-m: active-monitoring, p-m: passive-monitoring Lim et al 2011

Publicaii selectate n Ghidajul Ultrasonografic

Kirchmair, Entner, Wissel et al.

Anesth Analg.

2001

Berweck et al.

Neuropediatrics

2002

Westhoff et al.

Dev Med Child Neurol

2003

Berweck et al.

Lancet Letter

2004

Berweck & Wissel

Adv Neurosc & Rehab 2004
( http://www.acnr.co.uk/pdfs/volume4issue5/v4i5rehab.pdf )
Schrder et al.

Neurotox Res

2006

Van Coelln et al.

Mov Disord

2008

Yang et al.

Arch Phys Med Rehabil 2009

Fietzek et al.

Mov Disord

2010

www.munichultrasoundcourse.com
i-pad app-store: MUC (Munich Ultrasound Course)

MULUMESC
PENTRU
ATENIE!!!