CAZ CLINIC

BOTNARI I.
anul naterii 1954 ( 52 ani )
r. Criuleni, s. Stecani
inv. gr. III
studii medii, colegiu croitorie
activitate profesional fabrica de
confecii, 2 ani, n ultimul timp a activat n
calitate de buctar la grdinia de copii

Caz clinic SAP i C

Acuze

Accese de pierdere a contiinei i ortostaiunii,

traumatizante, neasociate cu convulsii, care survin
aproape zilnic si pot dura de la 15 20 minute pn la 12
24 ore, interpretate de pacient si rude drept perioade
de somn profund, timp n care tentativele de trezire
euiaz. Sunt precedate de senzaie de fierbineal n cap
ce dureaz de la cteva secunde pn la un minut, fapt cei permite pacientei sa se aeze sau s se culce pentru
durata accesului. Are amnezia total a acestor stri.
Acuz cefalee pulsatil n perioada postictal
Perioade de 2-5 minute de comportament automat, fr
sens
Accese nocturne de vertij sistemic, asociate cu cderi, cu
durata de aproximativ o or, ce se cupeaz spontan
Fragmentarea somnului nocturn
Tulburri de memorie

Istoricul maladiei
11.10.2005. Colporafia posterioar cu levatoroplastic dup
Mancester. 12:30 13:10 ) cu anestezie general i/v si respiraie
spontan. i revine parial din starea de anestezie pentru cteva
secunde apoi doarme 24 ore.
12.10.2005 Consultaia neurologului: Diagnostic: Distonie
neuro-circulatorie cu crize simpatoadrenale.
07.04.2006 15.04.2006 - Spitalizare CPNN.
Diagnostic: Disfuncie vegetativa suprasegmentar mixt
(psihogen, postcastraional) cu crize sincopale i lipotimice
frecvente, accese vegetative polimorfe, desfurate, frecvente,
sindrom anxios.
Diagnostic diferenial cu sindrom epileptic
Tratament: tab. Clonazepam 3 mg /zi
15.05.2006 20.05.2006 - Spitalizare CPNN
Diagnostic: Accese complexe, frecvente de narcolepsie i
kataplexie, survenite postoperator (10.2005 prolaps uterin gr.
III )
Tratament: tab. Melipramin 25mg de 2 ori/zi; tab. Clonazepam
1 mg seara.

 ANTECEDENTE PATOLOGICE
1976 - Climacteriu patologic dup operaie
cezarian
11.10.2005. Colporafia posterioar cu
levatoroplastic dup Mancester.
17.03.2006 Oncolog: Diagnostic:
Fibroadenomatoz difuz bilateral a gl.mamare
REACII ADVERSE LA MEDICAMENTE
Lamictal
Orfiril
Clonazepam

Droguri administrate:
Preoperator

Postoperator

promedol
dimedrol
droperidol
atropin
diazepam
fentanil
ketamin
morfin

analgin
dimedrol
lincomicin
aspirin
trihopol
cerucal
prozerin
dexametazon
kofein
eufilin

Investigatii
RMN cerebral ()
EEG
Oftalmolog
MMS

Caz clinic SAP i C

MEDICAMENTE
PROCONVULSIVANTE:
Psihotrope:
Maprotilin
Amitriptilin
Imipramin
Nortriptilin
Desipramin
Doxepin
Protriptilin
Srurile de litiu
Haloperidol
Fenotiazine
Barbiturice (sevraj)
Benzodiazepine (sevraj)
Meprobomat (sevraj)
Fluoxetin

Antiepileptice
Fenitoin
Carbamazepin
Vigabatrin
Anestezice i analgezice
Meperidine
Propofol
Gamma-OH
Lidocaine
Etomidate
Enflurane
Naloxone
Ketamin

MEDICAMENTE
PROCONVULSIVANTE:
Produse de contrast iodate
Antibiotice
Penicilina
Izoniazid
Norfloxacin
Ciprofloxacin

Medicamente ale aparatului respirator

Teofilina i derivatele ei
Vasoconstrictoare nazle cu coninutde
phenilprpanolamin
Medicaente cardio-vasculare
Betablocante

Antivirale
Aciclovir
Zidovudin

Alcool
Sevraj alcoolic
Intoxicaie alcoolic

Antineoplazice i imunosupresive
Cyclosporine
Busulfan
Chlorambucil

Stupefiante
Cocain
Amfetamine
Heroin
Codein (doze ari)

Diagnostic diferenial
Narcolepsie i alte hipersomnii
Drop attack
Sincope vasovagale (inclusiv sincope
convulsivante)
Sincope cardioplegice
Crize pseudo-epileptice
Simulare
Alte situaii diagnostice hipoglicemie
funcional sau organic
Caz clinic SAP i C

NARCOLEPSIE
Debut in decada a II-a de viata cu SDE
Necesitate imperioasa de somn sleep attacks in situatii
normal provocatoare de somn, dar si in situatii inoportune,
cu durata sec.-peste 1 ora
Pacienii pot fi trezii oricnd, somnul este restorativ
Cataplexie pierdere de tous , secunde minute, cu
prabusire, uneori cu usoara tulburare de constiinta,
declansate de rs, furie, surprize, poate aparea intr-un
interval de 20 ani de la apariia atacurilor de somnolen
imperioas
Paralizii in somn incapacitate de miscare sau vorbire
Halucinaii hipnagogice
Fragmentarea somnului nocturn
Comportament automat continuarea activitatii motorii
si verbale in semisomn (atacuri crepusculare)
Diagnostic pozitiv: instalare brusca a somnului REM la
inregistrarea poligrafica; asociere cu HLA DQB1*0602

HIPERSOMNIA IDIOPATIC
Debut progresiv la vrsta de 15-30 ani
Somnolenta diurna excesiva
Somn diurn prelungit, nonrestorativ, ntrerupt
de perioade scurte de veghe
Somn nocturn prelungit, neperturbat
Trezire matinal dificil, urmat de
comportament automat, cu amnezia actelor
svrite, agresivitate verbal i fizic la trezire
forat
Agravare a simptomelor odat cu naintarea n
vrst
Diagnostic pozitiv prin excluderea altor cauze de
SDE
HLA Cw2

HIPERSOMNIA RECURENT
Debut tipic la vrsta adolescenei
Afectare preponderent a sexului masculin
Perioade de somnolena diurn i nocturn cu
durata de zile pn la sptmni, ce se repet
de cteva ori n an
Megafagie in fazele vigile
Tulburari de comportament izolare social,
negativism
Hipersexualitate
Perioade de remisie de pn la cteva luni

DROP ATTACK
Etiologia frecvent neclara
Rareori tulburari de perfuzie n sistemul
vertebro-bazilar
Uneori declansare de ntoarcerea sau aplecarea
capului ( Doppler stenoz funcional a a.
Vertebrale)
Cadere fara avertizare
Fara pierdere de constiinta sau lacune amnezice

SINCOPE VASOVAGALE
(vazoplegic) (I)
- Persoana tanara, neurotica
- Factori provocatori: durere, vederea
sangelui, ambianta calduroasa
- Pozitia ortostatiune
- Prodrom: vertij, fosfene, scaderea
eficienei intelectuale, pierderea graduala a
perceperii mediului nconjurtor
- Durata cteva secunde-minute

SINCOPE VASOVAGALE
(vazoplegic) (II)
- Simptome asociate vegetative paloare, hipersudoraie,
hipersalivaie, grea
- Cderea non-traumatic
Mecanisme cderea TA cu pierderea progresiv a
contienei, bradicardie
EEG dispariia activitii de fond, activitate teta difuz,
apoi activitate delta-monomorf de amplitudine mare
Obiectiv bradicardie inconstant
Teste de provocare de compresie ocular (copii), tilt-test
(adolesceni i aduli)

SINCOPE VASOVAGALE
(vazoplegic) (III)
SINCOP CONVULSIVANT
n cazul durate mai plrelu ngite a sincopei pierderea de urine i ncordare tonic a muchilor
axiali cu cteva clonii neregulate (mai puin de 6)
cu amplitudine descrescnd, uneori mucare a
limbii (sincop convulsivant)
Mecanismul posibil - axono-ischemic al
structurilor subcorticale
ntoarcerea la starea de contien spontan sau
sub influena decubitului dorsal

SINCOPE CARDIOPLEGICE
persoane n vrst
Antecedente evocatoare tulburri de ritm cardiac, boal
coronarian, insuficienp cardiac
Fr factori provocatori
Lipsete prodromul sau este scurt (cap vid, durere
toracic i palpitaii)
Mecanism ineficacitate circulatorie primitiv cu pierdere
de contien imediat, atonie brutal i cdere
traumatizant
Este posibil varianta convulsivant
Revenire spontan sai dac nu este resuscitare
cardiorespiratorie cu masaj cardiac extren
Este necesat examen EKG i monitorizare Holter
Riscul morii subite

CRIZE PSEUDO-EPILEPTICE
manifestrile motorii se instaleaz progresiv, sunt
incoordonate, polimorfe, anarhice, implicnd cele 4
membre asincron
se pot asocia micri de aruncare a bazinului, oscilaii
ritmice ale capului, opistotonus, cu strigte, plns sau rs
contrasteaz cu faza postcritic scurt sau absent
cderi netraumatizante
mucarea limbii i emisia de urine rare
episodul de pierdere de contien este prea lung sau prea
scurt comparativ cu crizele epileptice generalizate
convulsive
pacientul i poate aminti manifestrile crizei
pot fi prezente beneficiile secundare
unele crize pstreaz paternul crizelor epileptice vzute la
cineva
teste de provocare video-EEG cu hiperventilaie sau
injecie de placebo

SIMULARE
sindromul Munchhausen epileptic
(pacientul se supune unui numr mare de
explrri eventual prechirurgicale, are stri
de ru recurente rebele la orice terapie)
sunt prezente beneficiile secundare
se poate reflecta asupra copilului, dac
mama sufer de sindromul Munchhausen
epileptic

ALTE SITUAII DIAGNOSTICE

(I)

Hipoglicemie funcional sau organic

paloere
durere epigastric,
senzaie de foame
transpiraie
semnele dispar la administrarea glucozei
dac hipoglicemia este profund - pot aprea i convulsivii
La apariia simptomelor sensitive sau afazice, este necesar de
exclus
AIT
Migrena cu aur

ALTE SITUAII DIAGNOSTICE

(II)
PATOLOGIA SOMNULUI

- Somnambulism
- Pavor nocurn
- Bruxism
- Sindromul distoniei paroxistice nocturne (reg.
infero.intern a lob. frontal)
Sindrom amnezie-automatisme (dup sevrajul
benzodiezepimelor cu perioad de njumtire
scurt)

CRIZA ATONICA
De obicei numite drop attacks
Debut brusc, cu pierdere de tonus muscular si
caderi traumatizante
Fr fenomene preictale sau precedate si asociate
de mioclonii scurte
Pierderea contiinei deobicei dureaz 1-2 sec
Confuzia postictala e scurta.
Crizele indelungate cauzeaz pareze flasce cu o
durata de cteva secunde
Deobicei debuteaza n copilrie sau adolescen
Debutul la vrsta adult este rar

CRIZA TONICA
Dureaz n mediu 10 secunde, dar poate persista si
peste 1 minut
Debutul este gradual sau abrupt
Initial survin cteva contracii mioclonice, apoi
contracia generalizat tonic
Contracia poate cuprinde doar musculatura axiala
criz tonic axial
Contracia poate cuprinde si muchii proximali ai
membrelor - criz tonic axorizomelic
Contracia poate cuprinde si muchii proximali si
distali ai membrelor - criz tonic global
Criza tonic poate cauza cdere si deci poate fi
confundat cu criza atonic

EPILEPSIA REZISTENT LA
TRATAMENT
este epilepsia care nu poate fi controlat cu dou
sau trei DAE administrate n doze adecvate i
suficient timp. Se
ntlnete la cca 15-20%
din pacieni.

Cauze posibile ale rezistenei:

Diagnostic greit
Leziuni evolutive cerebrale
Persistena factorilor precipitani
Medicaie inadecvat tipurilor de crize sau
sindroamelor
Administrare greit a drogurilor (doze, fracionri)

Diagnostic clinic

Epilepsie simptomatic (postanestezic) cu

crize comiiale zilnice polimorfe atonice,
tonice axiale i pariale complexe de lob
temporal, cu confuzie postictal prelungit
(12-24 ore), rezistent la monoterapie.

Caz clinic SAP i C