NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA IN ONCOLOGIE

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

una din cele mai vechi forme de ingrijire

medicala
in anii 60 recunoscuta oficial disciplina
de ingrijiri paliative, care readuce in
atentie latura psiho-emotionala si
spirituala pe langa aspectele fizice, ca
parte integranta a tratamentului.

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

OMS

Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror

boala nu mai raspunde la tratamentul curativ.
Controlul durerii si al simptomelor, asistenta
psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii
vietii pacientului si familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

Adulti

cancer in faze avansate

unele boli neurologice
SIDA
insuficiente de organ
geriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

Copii

cancer
malformatii congenitale
distrofii neuromusculare progresive
insuficiente de organ
SIDA
fibroza chistica

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

alinarea suferintei fizice, psihice si

spirituale
inlaturarea durerii
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului
terminal
suportul acordat familiei inainte si dupa
decesul celui drag

PRINCIPII DE INGRIJIRE
PALIATIVA

Tratament paliativ- cat mai devreme

atitudini
ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei

Calitatea vietii
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara, consecventa,
coordonata, continua

PRINCIPII

Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient

consideratii culturale, etnice
respectarea dorintei pacientului
ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi
doreste

Calitatea vietii

satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de

individ
echilibru intre asteptari si realitate

ECHIPA

Pacientul si familia
Medicul
Asistentul medical
Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
Asistentul social
Psihologul
Preotul
Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul
prin joc
Dieteticianul
Farmacistul
Voluntarul

DUREREA

DUREREA

30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic

65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut
simptome
Definitie = experienta senzoriala si
emotionala neplacuta insotita de leziuni
tisulare actuale / potentiale sau descrisa in
astfel de termeni.

International association for the Study of Pain, 1992

DUREREA

Este prin definitie subiectiva. Este

ceea ce pacientul spune ca este.
Durere totala

simptome fizice +
psihologic-emotionale +
social +
cultural +
spiritual.

Durerea in cancer
Etiologie (1)

Invazie tumorala (70%)

Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala

Durerea in cancer
Etiologie (2)

Asociata tratamentului (20%)

Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau
vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)

Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta

Cronica

Debut
Cauza
Management
Administrare

bine definit
determinabila
tratament
parenterala

insidios
indeterminabila
preventie
oral/transdermal

Efecte adverse

acceptabile

inacceptabile

Durerea in cancer
Fiziopatologie

Durere nociceptiva: excitarea

nociceptorilor

Durere somatica
Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului

nervos

DUREREA
Evaluare
La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
Daca este cauzata de cancer sau de o alta
patologie
Constituie un sindrom neoplazic specific
Este nociceptiva, neuropatica sau mixta
Este sau nu insotita de elemente de suferinta
psihologica
Are impact negativ asupra apartinatorilor

DUREREA
Evaluare

Principii de evaluare:
Pacientul trebuie crezut intotdeauna
Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza
separat
Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca
pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente
ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale
(gemete, suspine), expresii faciale sau posturi,
modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o
doza test de analgetic
Anamneza
trebuie
detaliata
urmarind
toate
caracteristicile durerii (PQRST):

DUREREA
Evaluare

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate

caracteristicile durerii (PQRST):
Factori care calmeaza sau accentueaza
durerea, inclusiv antialgice utilizate
Caracteristica durerii, cum e resimtita
Iradierea
Severitatea, intensitatea
Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si
evolutia ei in timp

DUREREA
Evaluare

Durerea unui pacient se masoara subiectiv,

conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de
catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi
unidimensionale (scara verbala, numerica, analog
vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau
multidimensionale (care evalueaza si calitatea
durerii).
Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des
cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca
tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu
intensitatea durerii.

DUREREA
Evaluare

DUREREA
Evaluare

DUREREA
Evaluare

0 4 = durere usoara

4 7 = durere medie

7 10 = durere severa

DUREREA
Principii de abordare

plan multidisciplinar (durerea totala)

tratament adecvat stadiului bolii
consecventa in tratament
toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate
in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente
locale, fizioterapie, psihoterapie)
tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac
investigatiile
obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea
= si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul
miscarii, al activitatii)
reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie

Durerea nociceptiva
Tratament

Etiologic

Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie

Simptomatic

Durerea nociceptiva

Tratament simptomatic

Medicamentos:

Analgetic
adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive

Fizioterapie/ relaxare

Durerea nociceptiva
Treptele OMS

Durerea nociceptiva
Treptele OMS

DUREREA
Principii de tratament

per os de cate ori este posibil

la intervale regulate (legate de durata de actiune a
medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei
durerii
respectand scara OMS
doze individualizate, adecvate
cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea
acutizarilor break trough)
schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;
pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor
adverse probabile

DUREREA
Scara OMS de terapia durerii

treapta I pana la VAS 4 durere usoara;

tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/adjuvante
treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se
poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se
inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/adjuvante

Durerea nociceptiva
Analgetice

Non-opioide:
Paracetamol
Acid acetil-salicilic
Opioide minore:
Codeina
Tramadol
Opioide majore:
Morfina
Methadona
Fentanyl

Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide
Produs

Cale
de
adm

Doza
max
(mg)

Durata
(ore)

Paracetamol O/IV/R

4000

Acid
O/IV
acetil-salicilic

4000

Efecte adverse

rare
ulceratii GI
sangerare GI
Salicylism

Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs

Cale

Doza
max
(mg)

Durata
(ore)

Efecte adverse

Codeina

O/IV

600

4-6

SR codeine

600

12

Tramadol

O/IV/R

400

4-6

Constipatie
G/V
Constipatie
G/V
Constipatie
G

Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs

cale

Morfina

O/R
SC/IV
Topic
O/R

SR morfina

Doza
echianalgetica
(mg)
30-60
10

Durata
(ore)

30-60

4-6
4-6
24
8-12

Methadone

O
IV

20
10

4-6
4-6

Fentanyl

TD
O

0.1
0.8

72
2

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Frecvente
constipatia
greata si varsaturile
sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional
mioclonii
xerostoma
colici biliare
retentie acuta de urina
transpiratii
prurit
depresie respiratorie.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Strategii de reducere a efectelor adverse:

supraveghere pana la aparitia tolerantei la
efectul secundar respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte
medicatii sau tratament non-farmacologic

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la

reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane
alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara,
sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la
intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
La
apogeu apar greturi, varsaturi, crampe
abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la
intrerupere.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Dependenta psihologica = sindrom

psihologic si comportamental caracterizat
prin dorinta necontrolata de a avea un
opioid pentru inducerea unui efect psihic
cum
este
cel
euforizant
cat
si
comportamentul
aberant
legat
de
medicament:
cautarea
nestapanita
a
acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea
lui in ciuda unor efecte negative.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Toleranta = pierderea efectului

farmacologic in utilizare indelungata
(cresterea progresiva a dozelor pentru
obtinerea aceluiasi efect). In cancer
dozele de morfina cresc de obicei
datorita progresiei bolii. Poate fi un
efect pozitiv de adaptare la efectele
adverse.

Durerea nociceptiva
Opioide majore

Mituri:

Depresia respiratorie
Addictie
Toleranta
Moarte

Durerea nociceptiva

Coanalgezice = medicamente cu alta

indicatie primara decat tratamentul durerii
dar care in anumite situatii au efect
analgetic; la pacientii la care se asociaza cu
un opioid pentru analgezie mai buna sau
pentru reducerea dozei (efectelor secundare)
de opioid.

Durerea nociceptiva
Coanalgezice

antidepresive,
anticonvulsivante,
corticosteroizi,
anestezice locale,
relaxante musculare,
neuroleptice,
psihostimulante,
antibiotice,
analgezice topice,
bifosfonati, etc.

Durerea nociceptiva
Corticosteroizi

Actiune:

Inhibarea prostaglandinelor (edem)

Indicatii:

Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie

medulara sau nervoasa
Metastaze osoase
Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
Infiltrarea tesuturilor moi
Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

Durerea nociceptiva
Corticosteroizi

Medicamente:
Dexamethazona
Metilprednisolon
Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere
musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,
hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare
vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

Durerea nociceptiva
AINS

Actiune:

Indicatii:

Inhibarea sintezei de prostaglandine

Durere osoasa si de parti moi
Febra de boala

Medicamente:

inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,

oxicami
inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva
AINS

Efecte adverse:
Gastrointestinale:
iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare,
eroziuni
Hemostaza:
Inhibita functiilor plachetare
Renale:
retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
Hipersensitivitate:
reactii alergice
Cutanate:
Rash
Hematologice:
Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive

Bloc neurolitic:

Periferic
Plex
Maduva
Cerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropatica
Fiziopatologie

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul

neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii
lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea
neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
Senzatie de durere in loc de atingere

Durerea neuropatica
Tratament

Etiologic

Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie

Simptomatic

Durerea neuropatica
Tratament simptomatic

Analgetice
Co-analgetice:

Anticonvulsante
Antidepresive triciclice
Stabilizatori de membrane

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Actiune:

Indicatii:

Inhiba descarcarile neuronale spontane si

hiperexcitabilitatea neuronala
Durerea neuropatica cu caracter lancinat

Medicamente:

Carbamazepina
valproat de sodiu
Clonazepam
Gabapentin

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Efecte adverse:

Greata si varsaturi
Sedare
Ataxie si confuzie

Durerea neuropatica
Antidepresive

Actiune:

Indicatii:

Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei

Durerea neuropatica cu caracter de arsura

Medicamente:

Antidepresive triciclice: amitriptilina

Durerea neuropatica
Antidepresive
Efecte adverse:

Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice
Hipotensiune ortostatica
Ameteli
Ataxie

Durerea in cancer: concluzii

Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri

conform treptelor OMS
Durerea trebuie tratata in echipa
multidisciplinara

CONCLUZII

Sa nu spui niciodata nu mai e nimic de

facut pentru ca INTOTDEAUNA SE
MAI POATE FACE CEVA
Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA
SA FII TRATAT TU INSUTI
Daca fiecare medic si asistenta
medicala ar aplica principiile ingrijirii
paliative nu ar mai fi nevoie de
serviciile paliative specializate ???